ARTICLE II. — CONCRÉTIONS CALCULEUSES
Les concrétions calculeuses peuvent se former dans la plupart des canaux d'excrétion aux dépens des liquides qui les traversent ; les plus communes sont celles des voies biliaires et des voies urinaires; viennent ensuite les calculs salaires. Leur composition et leur mode de développement diffèrent assez notablement pour qu'il soit nécessaire de les étudier séparément.
§ 1. — Concrétions biliaires (1).
Les concrétions biliaires sont ordinairement formées surtout de cbolestérine qui s'accumule autour d'un noyau brun on noirâtrecelui-ci est le plus souvent constitué par un mélange de cbaux et de cholépyrrhine, exceptionnellement par un corps étranger que vient! recouvrir une craie formée elle-même, soit par du carbonate de chaux, soit par un mélange de chaux et de cholépyrrhine.
La détermination de la cause qui amène la précipitation de la cholestérine est un des problèmes les plus délicats de la physiologie pathologique; nous ne pouvons qu'exposer les hypothèses les plusf vraisemblables, sans formuler une solution positive.
La cholestérine est maintenue en dissolution dans la bile par les sels alcalins qu'elle renferme; on peut concevoir qu'elle se précipite: 4° quand ses proportions augmentent; 2° quand les sels de la bile s'altèrent.
La choleslérine paraît être formée par le foie, en partie aux dépens des graisses d'alimentation, en partie aux dépens des graisses de l'organisme dont elle représente un des produits de désassimilation ; on a trouvé qu'elle était contenue en plus grande quantité dans le sang des veines jugulaires que dans celui des autres veines; il s'en produit donc dans l'extrémité céphalique, sans doute aux dépens de la substance cérébrale.
Ces faits conduisent à penser qu'un excès de cholestérine peut se former: 4° quand une trop grande quantité de graisse est introduite dans l'organisme ; 2° quand le mouvement de désassimilation des
(I) Fauconneau-Uufrcsno, La bile et ses maladies. Paris, 1847, et Traité de l'affection ealciifeii.se du foie. Paris, 183). — Frerichs, Traité des mal. du foie, 3' édition. Paris, 1877. I — E. Besnier, article Hue du Dictionnaire encyclopédique. — .laccoud, article BitB, du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. l'nris, 18flf>, tome V, et Traité de pathologie.
«caisses est trop actif, 3° quand ces substances ne sont pas suffisamment brûlées.
D'une autre part, on peut admettre que l'alcalinité de la bile est susceptible de diminuer dans certaines conditions ; il semble que l'inflammation des voies biliaires, et plus particulièrement celle de la vésicule, puisse, en décomposant les sels, avoir ce résultat et précipiter ainsi la cbolestérine.
Il en est de même des dyscrasies acides qui résultent d'une production exagérée des acides organiques ou de leur combustion insuffisante. Boucbard signale aussi la présence de chaux en quantité exagérée dans la bile comme susceptible d'amener la précipitation de la cholestérine et la formation de calculs en s'emparant des acides gras pour donner naissance à des savons insolubles et en se combinant avec les acides biliaires.
On conçoit enfin que la stagnation de la bile dans la vésicule doive favoriser la formation des calculs ; cette cause peut expliquer en partie leur fréquence dans le cours et à la suite de la grossesse (1). Il faut tenir compte aussi des modifications que subit la nutrition générale chez la femme enceinte et de la dyscrasie qui en résulte. M. Bouchard admet en effet que la lithiase biliaire se développe seulement chez les individus dont la nutrition est ralentie, chez ceux qui sont atteints de ce vice nutritif dont l'une des conséquences est d'empêcher la des-' Iruclion des acides, de permettre leur accumulation dans l'organisme, de diminuer l'alcalinité des humeurs, de soustraire la chaux aux éléments anatomiques et de la livrer aux liquides d'excrétion; la bile devient moins alcaline, les savons et les sels biliaires sont décomposés par la chaux, et la cholestérine se dépose. C'est, d'après lui, en retardant la nutrition que la vie sexuelle de la femme et la vieillesse causent fréquemment la lithiase biliaire.
A côté des calculs formés de cholestérine, on en trouve qui sont composés presque exclusivement de matière colorante.
§ 2. — Concrétions urinai res.
L'urine, conservée dans un vase après son émission, laisse déposer des sédiments composés, d'abord d'acide urique, puis d'oxalate de' chaux et enfin de phosphates calcaires et ammoniaco-magnésiens.
La formation des sédiments uriques est la première en date ; elle est le résultat de la fermentation acide qui se produit rapidement après l'émission du liquide ; l'acide urique, chassé de sa combinaison
1) Hallopeau, Société clinique, 1880.-- Hi Huchaid, Uition médicale^ 1883. Hallopeau, -\c édition. 28
avec la soude par les acides acétique et lactique, se dépose sous forme de cristaux et de granulations amorphes : en l'absence môme de fermentation, le phosphate acide de soude décompose les urates pour leur prendre leur base et se transformer en phosphate neutre ; il en résulte un dépôt d'acide in ique, car ce corps esl insoluble dans l'eaijM non chauffée ; celte transformation des phosphates acides en phos- ] phates neutres a en outre pour conséquence la précipitation de l'oxalale de chaux qui était maintenu en dissolution par le phosphate I acide.
Au bout d'un laps de temps variable, la fermentation acide fait j place, sous l'influence d'un ferment, à la fermentation alcaline; ce l ferment est le plus souvent un agent figuré, tantôt une torulacée ] (Pasteur et Van Tieghem) (1), tantôt un bacille qui peut acquérir un grand développement et constituer des chaînes de 10 à 20 articles j (Bouchard).
L'urée se transforme en carbonate d'ammoniaque, et il se forme des cristaux de phosphate ammoniaco- magnésien et de phosphate j de chaux.
Ces mêmes cristaux, isolés ou combinés, constituent la presque totalité des calculs urinaires, car les concrétions de cystine et de xanthine I ne se rencontrent qu'exceptionnellement. Il eu est pour lesquels les j choses se passent le plus souvent comme dans le verre à expériences : 1 ce sont les concrétions de phosphate ammoniaco-magnésien et de j phosphate de chaux; elles sont ordinairement le résultat d'une fer-j mentation ammoniacale qu'a provoquée la présence de l'un des ferments signalés plus haut; ils sont d'habitude introduits par le calhétérisme; Bouchard admet aussi que les éléments jeunes des bacilles ] peuvent, par leurs mouvements propres, s'introduire dans l'urèthre et pénétrer dans la vessie. D'autres fois, l'urine devient alcaline et ammoniacale sous l'influence d'une maladie générale ou d'un vice d'alimentation. L'abus des eaux alcalines peut augmenter l'alcalinité du sang, communiquer cette réaction à l'urine et y provoquer des dépôts phosphatiques, caries phosphates acides seuls sont solubles; de même, dans les cas où la vessie esl enflammée, le plasma sanguin alcalin fournit sur les points où l'urine arrive à son contact un précipité phosphatique (Bouchard).
Souvent l'inflammation est provoquée par la présence de calculs d'acide urique ; c'est alors à leur surface que se font les dépôts formés, tantôt de phosphate de chaux, tantôt de phosphate ammoniaco-magnésien.
(1) Pasteur, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 18G0. — Van Tieghem, Note sur les forment» ammoniacaux de l'urine (Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 1864).
CONCRÉTIONS; 43o
Les calculs pkosphatiques sont donc presque toujours secondaires; on trouve le plus souvent dans leur partie centrale un noyau urique ou oxalique.
L'origine des gravelles urique et oxalique est plus difficile à déterminer. M. Galippe (1) a trouvé, au milieu de calculs, des champignons qu'il a considérés comme le point de départ de leur formation.
La présence d'acide urique dans les tubes urinifères est fréquente chez les nouveau-nés, à l'état d'urate d'ammoniaque ou de soude, et Vircuow la considérait comme physiologique. Parrot a montré que ces concrétions se forment dans les cas de troubles graves de la digestion, lorsque la quantité d'eau contenue dans l'organisme devient insuffisante. On conçoit qu'elles puissent, en s'éliminant, devenir le point de départ de calculs; c'est peut-être une des causes qui rendent si fréquente chez les enfants la formation de pierres dans la vessie.
La lithiase urique de l'adulte paraît liée à un trouble de la nutrition générale; elle a d'incontestables rapports étiologiques avec la goutte, et le problème est le même que pour cette maladie. L'abus des aliments azotés et l'insuffisance des combustions qui résulte du défaut d'exercice contribuent certainement à la produire.
L'urine concentrée et chargée de phosphates acides dissout moins bien l'acide urique; l'excès d'acidité de ce produit dérive, d'après Bouchard, de l'insuffisance des mulations nutritives, et il se trouve ainsi conduit à rattacher également la gravelle urique au retard de la nutrition.
L'étiologie de la lithiase oxalique est encore plus obscure ; rien ne prouve qu'elle soit due, comme on l'a dit, à une alimentation trop riche en acide oxalique; ce corps n'augmente pas dans l'urine chez les sujets atteints de cette forme de gravelle (Furbringer) (2). Elle reconnaît pour cause un trouble de la nutrition ; on l'observe dans les cas où les aliments ne peuvent arriver dans l'organisme au terme normal des oxydations.
§ 3. — Concrétions salivaires.
Nous avons vu qu'il peut se former des concrétions aux dépens de la salive; on eu a rencontré dans Jes conduits des glandes qui la Sécrètent; ce liquide renferme une proportion considérable de matériaux peu solubles. Waldeyer et Klebs pensent que les microcoques et les bactéries qui pullulent dans la cavité buccale contribuent a les précipiter.
(I ) Galippe, Société de bioloijic, 1880.
(2) Purbçinger, Veutsches ÀrcUio far Ulin. Med., 1874.
PROCESSUS MOKHIUES.
t; 4. — Action pathogénique des concrétions calculeuses.
Quelles que soient la nature et l'origine des calculs, ils donnent lieu à des accidents tout à fait comparables.
Quand ils siègent dans les canalicules glandulaires, ils peuvent être tolérés si les canaux qu'ils obstruent sont trop peu volumineux pour qu'il y ait arrêt de l'excrétion; parfois cependant ils sont l'origine de formations kystiques et de phlegmasies localisées ; c'est ainsi qu'il se produit une angiocholite calculeuse.
Leur présence dans les conduits d'excrétion se traduit par des phénomènes douloureux qui doivent être rapportés, d'une part à l'irritation de la muqueuse par les aspérités que présente la surface du calcul, d'autre part aux contractions réflexes qui se produisent dans le conduit, contractions qui ont pour but l'expulsion de la pierre et sont par conséquent un acte de défense : telles sont les causes prochaines des coliques néphrétiques et hépatiques.
Si l'obstruction du conduit est complète, il y a en outre rétention du produit, d'où l'ictère dans la colique hépatique et la diminution ou la suppression de la sécrétion urinaire dans la colique néphrétique. Les calculs urinaires n'occupent d'habitude qu'un seul des uretères; l'excrétion urinaire semblerait donc devoir toujours continuer à se faire par le conduit demeuré libre ; cependant il n'en est pas nécessairement ainsi; c'est que la présence du calcul paraît provoquer un trouble dans l'acte même de la sécrétion et exercer sur elle une action d'arrêt, soit directement, soit par l'intermédiaire des vasoconstricteurs.
Dans les cas où l'oblitération persiste, l'accumulation du liquide en amont de l'obstacle amène nécessairement la dilatation des conduits sus-jacents ainsi que de leurs ramifications dans la glande et ultérieurement leur phlegmasie ; M. Gharcot a pu ainsi provoquer par la ligature de l'uretère une véritable cirrhose rénale qu'il a rapportée à une irritation de l'épithélium.
La présence de calculs dans les réservoirs (vessie, vésicule biliaire; peut donner lieu également a de la douleur, mais elle est beaucoup moins intense que dans le cas précédent et ne revêt pas les mêmes caractères Ces calculs deviennent beaucoup plus volumineux que ceux des conduits, car leur accroissement n'a d'autre limite que la résistance des parois du réservoir. Leur action pathogénique se traduit surtout par des phénomènes de phlegmasie consécutifs à l'irritation de la muqueuse et ultérieurement par des hémorrhagies, des ulcérations des perforations et quelquefois des phénomènes d infection lies
TROUBLES DE PIGMENTATION- 437 à la résorption des liquides septiques ou du produit d'excrétion (infeclion mineuse).
