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qui a été donnée par Sénac, que, sur les autres points du trajet circulatoire, les courbures des artères ne se redressent point au moment de la poussée du sang, mais qu'elles ont, au contraire, de la tendance à s'exagérer. L'objection est très-juste pour les artères dont la courbure est comprise entre deux points fixes. Mais ici les conditions sont autres Le cœur, appendu aux gros vaisseaux, est libre du cAté de sa pointe. Le phénomène mécanique en vertu duquel le cœur est soulevé au moment où le sang s'engage dans les courbures aorliques est tout à fût analogue à celui qui se produit dans le petit appareil suivant. Supposons un tube de caoutchouc fixé horizontalement à l'extrémité iuférieure d'un corps de pompe muni d'un piston. Si le tube de caoutchouc est

GHÂP. IIL CIRCULATION. 223

d'une certaine longuear, son extrémité obéit à la pesanteur, elle s'incline par en bas, en se coudant* A l'aide du piston, faites sortir le' liquide par le tube de caoutchouc, celui-ci tend à se redresser. Il efTace sa courbure, se redresse' et devient rectiligne, si la pression est suffisante. Dans le battement du cœur, les artères aorte et pulmonaire représentent notre tube de caoutchouc, et le cœur le corps de pompe. Il est vrai que c'est le cœur qui est libre, et non les artères; mais cela ne change rien au phénomène envisagé en lui-môme (en mécanique, l'action et la réaction sont égales), et le mouvement se produit là où il peut se produire.

M. O'Brian et M. Gutbrod ont émis, relativement an choc du cœur contre les parois thoraciques, une doctrine dernièrement rééditée par M. Fatou et par M. Hiifelsheim, et qui nous parait inacceptable. M. Hiffelsheim a résumé cette théorie en une formule assez originale : le ccBur bat parce qu'il recule.

Chacun sait qu'au moment de l'explosion des armes à feu, la pression qui s'exerce dans la chambre de combustion de l'arme n'étant pas exactement équilibrée dans le sens du départ de la balle ou du boulet, le fusil ou le canon éprouvent un mouvement en sens opposé, dit mou^-' vement de recul. Chacun sait que le petit instrument de physique ap-* > pelé tourniquet hydraulique se dirige en sens opposé de l'écoulement du liquide, parce que la pression fait défaut aux orifices de sortie, tandis qu'elle s'exerce sur la portion de paroi opposée à Torifice de sortie.

Au moment où la systole ventriculaire fait pénétrer le sang dans l'aorte et l'artère pulmonaire, le cœur doit être projeté, suivant les expérimentateurs dont nous parlons, en sens contraire de la direction des orifices aortiques, et la projection a lieu suivant une ligne oblique représentant la diagonale du parallélogramme des forces (les côtés inégaux de ce parallélogramme représenteraient la force du ventricule gauche et la force du ventricule droit, forces inégales, comme nous le verrons).

M. Hiffelsheim opère sur des poches de caoutchouc distendues de liquide et suspendues : la poche est repoussée en sens opposé de l'écoulement du liquide, aussitôt que l'orifice d'écoulement est ouvert. Le phénomène du tourniquet hydraulique se produit ici, ainsi qu'il était aisé deje prévoir.

Mais dajis l'appareil circulatoire les choses ne se passent pas de la même manière. Dans cet appareil l'orifice d'écoulement n'est jamais libre, il existe dans le système artériel, et par conséquent dans l'aorte, une tension permanenteyiemion équivalente à une colonne de 15 centi mètres de mercure (Yoy. § 94). Cette tension existe à tous les moments, aussi bien pendant l'état de repos du cœur que pendant la contraction des ventricules. Lorsque cette contraction arrive et que le sang pressé par elle abaisse les valvules sigmoides et s'introduit dans l'aorte, la ca-

Yité du ventricule communique avec la cavité artérielle, et la pression statique augmente aussitôt dans les artères dans la même mesure que dans le cœur.

Tandis que le cœur s'applique avec force contre les parois de la poi* trine, au moment de la systole des ventricules, et détermine le choc précordial, il éprouve encore un déplacement de masse^ en vertu du* quel il s'abaisse légèrement. M. Bamberger a noté ce léger mouvement d'abaissement sur son blessé, et M. Frickhôffer a également remarqué ce mouvement sur un enfant dont le thorax était mal conformé. MM. Bamberger et KôUiker, ainsi que M. Donders, ont pareillement constaté ce mouvement sur des lapins dont ils avaient dénudé les espaces intercostaux, et chez lesquels on pouvait observer directement le cœur par la transparence de la plèvre restée intacte. Ils avaient d'ailleurs eu soin d'endormir ces animaux à l'aide de la teinture d'opium, et ils avaient ralenti à dessein les mouvements de la respiration et le chiffre des battements du cœur par l'administration du chloroforme, pour la facilité de Tobservation.

Ce léger mouvement du cœur, par en bas, au moment de la systole ventriculaire, est évidemment déterminé par l'allongement élastique des gros vaisseaux au moment où la tension sanguine augmente dans leur intérieur.

C'est, sans doute, ce léger mouvement d'abaissement du cœur, au moment de la systole ventriculaire, qui a fait croire à quelques observateurs (entre autres MM. Pennock et Moore) que le cœur s'allongeait au moment de la contraction des ventricules. Des expériences précises ont démontré que la contraction des ventricules est accompagnée, ainsi que nous l'avons dit, par le raccourcissement de tous leurs diamètres.

MouTeineiit de torsion da eœur autour de son axe longltudlual. —

Tandis que le cœur est projeté en avant à chaque systole ventriculaire, non-seulement il s'abaisse légèrement par en bas, mais encore, et en même temps, il exécute un léger mouvement de torsion autour de son axe longitudinal. Ce mouvement de torsion devient de moins en moins visible, à mesure que les mouvements du cœur perdent leur énergie. Pour le saisir dans toute son étendue, il faut l'examiner après 'l'ouverture de la poitrine. Dans ces conditions, on constate que le ventricule gauche devient plus visible à chaque systole ventriculaire. Au moment de la contraction des ventricules, le cœur tourne donc légèrement sur son axe, de gauche à droite. Pendant la diastole ventriculaire, le cœur reprend sa position première ; par conséquent, le mouvement de torsion s'exécute en sens contraire.

Ce mouvement de torsion peut être mieux observé encore sur des animaux auxquels on a enlevé les parties molles qui garnissent les espaces intercostaux et chez lesquels on examine le cœur au travers de la trans-

CHAP. m. CIRCULATION, «25

parence de la pl&yre pariétale restée intacte. Ce mouvement a été pareillement constaté par plusieurs physiologistes sur des enfants mal conformés, dont la yie s'est prolongée quelques heures après la naissance^ bien qu'ils eussent le cœur à nu hors de la poitrine.

C'est sans doute au mouvement de torsion du cœur autour de son axe longitudinal, qu'il faut rattacher la disposition striée en travers que présentent parfois les exsudations de la péricardite.

Le mouvement de torsion du cœur sur son axe est simultané avec la projection du cœur en avant. Ce mouvement de torsion est dû à la contraction ventriculaire elle-même. Les fibres charnues du cœur, groupées autour des orifices auriculo-ventriculaires et aortiques, prennent, au moment de la contraction, leur point fixe sur les zones fibreuses qui garnissent^ à la manière d'anneaux, ces ouvertures. Or, les plans charnus communs aux deux ventricules sont obliquement étendus sur les faces du cœur. Les antérieurs partent des anneaux auriculo-ventriculaires et aortiques, et descendent de droite à gauche ; les postérieurs partent des mêmes anneaux (en arriéré] et descendent de gauche à droite. Tous ces plans, en prenant leur point fixe aux anneaux auriculo-ventriculaires et aortiques, agissent de concert, au moment de la contraction, pour faire tourner le cœur de gauche à droite. La torsion du cœur ne s'étend pas à la totalité du cœur : les oreillettes n'y prennent point part. La torsion commence à la base des ventricules, oii elle est sensiblement nulle : c'est à la pointe qu'elle est le plus prononcée.

La torsion du cœur est accompagnée d'un léger redressement de la pointe du cœur en avant. Ce redressement de la pointe, qui reconnaît la même cause que la torsion, c'est-à-dire la contraction propre des ventricules, ne doit pas être confondu avec la projection en avant de la masse dn cœur contre les parois de la poitrine. La projection d'oii résulte le battement du cœur tient à une autre cause que nous avons précé* demment indiquée. Dans le battement du cœur, ce n'est pas seulement la pointe du cœur qui frappe les parois thoraciques, mais c'est le tiers inférieur de la face antérieure du cœur, ainsi qu'on peut le constater sur l'animal vivant. Le redressement de la pointe du cœur, dont il est ici question, est très-circonscrit ; il persiste quelque temps (comme, d'ailleurs, les contractions du cœur elles-mêmes) sur un cœur arraché de la poitrine d'un animal et placé à plat sur une table,

RlbjtliBi« des contractions da c«ear. — Durée de la diastole et de la ■yatole des oreillettes et deo irentrlcalee. — Le sang qui arrive au

cœur est lancé dans les artères par la contraction successive des oreillettes et celle des ventricules. Les deux oreillettes se contractent ensemble; puis les deux Yentricules se contractent ensemble. Le synchronisme des mou« vements des deux oreillettes, ainsi que celui des mouvements des deux ventricules, est parfait. Le cardiographe le démontre, ainsi qu'on devait

B#CL.MiD, C édition. 15

s'y attendre. Le cardiographe montre également» ce qu'on savait déjà que la contraction du ventricule gauche est plus énergique que la contraction du ventricule droit ^.

Lorsqu'on examine le cœur de l'animal vivant, il semble que la contraction des ventricules suit immédiatement la contraction des oreillettes. A l'aide du cardiographe on constate (notion que la vue et le toucher étaient impuissants à nous fournir) que sur le cheval il s'écoule environ l/IO de seconde entre ces deux mouvements. Chez l'homme, dont le cœur bat plus vite que chez le cheval, il est probable que cet intervalle est plus petit encore.

La durée de la contraction des oreillettes est presque instantanée (1/10 de seconde environ). La contraction des ventricules n'est pas seulement plus énergique que celle des oreillettes, elle est aussi beaocoup plus longue, car elle a une durée équivalente au quart de la durée totale d'une révolution du cœur. Le choc précordial a sensiblement la môme durée que la contraction ventriculaire.

Après la contraction des ventricules survient le repos du cœur. Pendant cet intervalle le cœur tout entier est dans le repos. Les oreillettes avaient déjà commencé à recevoir le sang pendant la systole des ventricules; aussitôt que cette dernière a cessé, le cœur tout entier reçoit librement du sang et dans les oreillettes et dans les ventricules. Lorsque le cœur est rempli d'une certaine quantité de sang, le repos de l'organe fait place à l'action ; Içs oreillettes se contractent et le flot liquide qu'elles chassent dans les ventricules distend ceux-ci, car le flot est poussé par une contraction musculaire. La distension ventriculaire se trouve, en vertu de la force active des oreillettes, poussée à ses dernières limites. Alors survient immédiatement la contraction ventriculaire, et ainsi de suite.

Une contraction complète du cœur comprend la durée pendant laquelle chaque section du cœur (section auriculaire et section ventricnlaire) a été une fois à l'état de systole et une fois à l'état de diastole. La durée d'une contraction complète du cœur ou d'une révolution dn cœur peut être estimée par les battements du cœur contre les parois thoraciques, ces battements se reproduisant régulièrement à chaque systole ventriculaire.

On répète, dans beaucoup d'ouvrages de médecine, qu'une révolution complète du cœur ayant une durée représentée par exemple par 3 unités, la contraction des oreillettes peut être évaluée àl, la contraction des ventricules à i , et l'intervalle de repos également à 1 ; en sorte que le rhylhme des mouvements du cœur pourrait être approximativement comparé à une mesure à trois temps. Ceci est tout à fait inexact. Les expériences cardiographiques prouvent que ces divers temps sont au contraire très-inégaux en durée. En comparant, eu égard à leur durée relative, les mouvements du cœur de l'homme aux mouve-

* Voyez, § 94, la même démonstration obtenue par l'étude des différences de tensiw du sang dans Taorle et dans Tartére pulmonaire.

CHàP. m: CIRCULATION. 227

ments du cœur du cheval, vbici comment on peut établir la durée respective de ces trois périodes : en divisant en 40 unités de temps une révolution du cœur, la contraction des oreillettes durerait i, la contraction des ventricules 4, le repos de l'organe 5 *.

Marciie du %o,n$ daiA« ie« caTités du cœnr. — Le cœur, placé au centre du système fermé de la circulation, communiquant, d'une part, avec les artères, et, d'autre part, avec les veines, aurait, en se contractant, une tendance à peu près égale à chasser le sang, aussi bien du côté des veines que du côté des artères, s'il n'y avait dans l'intérieur du cœur un appareil valvulaîre. Cet^ppareil valvulaire, ou système de soupapes membraneuses, détermine la direction du courant.

L'appareil valvulaire est aussi complet que possible pour les ventricules. La valvule tricuspide intercepte, en effet, à un certain moment, toute communication entre le ventricule droit et l'oreillette droite ; et la valvule mitrale joue exactement le même rôle dans le cœur gauche. Les valvules sigmoldes, placées aux orifices artériels des deux ventricules, peuvent aussi, dans un autre moment, interrompre la continuité du ventricule gauche avec l'aorte et du ventricule droit avec l'artère pulmonaire.

L'appareil valvulaire des oreillettes est moins complet : leur communication avec les ventricules peut être suspendue par les valvules auriculo-ventriculaires (valvules tricuspide et mitr|ile) ; mais l'orifice des veines dans les oreillettes n'est point pourvu de valvules analogues à celles des orifices artériels des ventricules. La valvule d'Ëustache et la valvule coronaire ne ferment qu'incomplètement les veines caves et coronaires, et les veines pulmonaires sont dépourvues de valvules. Mais, en analysant la marche du sang dans le cœur, il est facile de se convaincre que les soupapes complètes dont sont pourvus les ventricules suffisent à déterminer la direction du courant. C'est ce que les développements dans lesquels nous allons entrer feront aisément comprendre.

Le sang afflue dans l'intérieur de l'oreillette droite par la voie des veines caves supérieure et inférieure, et par la voie des veines coronaires. Il afflue dans l'oreillette gauche par la voie des veines pulmonaires (Voy. fig. 33). Cet afflux a lieu en vertu des lois qui président au cours du sang dans l'arbre veineux (Voy. § 404). L'afflux du sang dans les oreillettes commence aussitôt après que leur contraction a cessé : il commence, par conséquent, au moment de la systole ventriculaire ; il continue encore après la systole ventriculaire et pendant l'intervalle de repos du cœur. Lorsque les oreillettes sont remplies par le sang, les parois de ces cavités réagissent, et la systole auriculaire survient ; le

t £d sapposant que le cœur batte 80 fois par minute, chez l'homme, une révolution du cœur dure O'J. Dans une révolution du cœur qui dure 7 dixièmes de seconde, la durée de la contraction de Toreillette serait de 7 centièmes de seconde, la durée de la contraction da ventricule de 28 centièmes, la durée du repos de 35 centièmes de seconde.

sang, pressé par l'oreillette contraclée, tend à s'écbapper par les diverses \ ouvertures qu'elle présente. Du côté des orifices auriculo-ventriculaires, le sang ne trouve point d'obstacle : il abaisse les parois venlricolaires des valvules auriculo-ventriculaires, et s'introduit librement dans le» ventricules, en ce moment à l'état de repos. Le sang trouve, au coq- / traire, des obstacles de plusieurs

I sortes, qui empêchent son reQui

par les orifices veineux des oreillettes : en premier lieu, le mode de contraction de l'oreil- ' lette elle-même. La conlraction

de l'oreillette, en effet, n'est pas uniforme et ne s'opère pas en l même temps dans toutél^ masse.

Elle est en quelque sorte successive, pé ri stal tique ou vemùculaire. Elle s'opère d'abonl du côté des orifices veineux, et '*' "' se propage dans la direction de

ccto. (I( piroi .nWrieure «1 enl«T*cj. i, -„ ■ , , ■ , ■

a jtMtieale aaetH. l oriflea de 1» «ine «•« I OFlfice aunCUlO-ventriCUlairC :

b, lŒirieulo dreii. inKriture. de telle sorte qu'elle cbasse dei, orciUeiM dtoiie. otite. ''ant elle le sang, à peu près de C, »rtêr« loric. o, •ciDcipuimoa.ftBuchH. \g même manière que le bol alih, leia» MTC inrérjcûre. r, oriocii de> 'kai* pui- mentaîre est poussé daus l'iof- .d» C.T. .upéri«ur<. «««.lira droii«. teslio. Ajoutons que Ics fibres

c, «rifles da 11 icuu cm », dfiBch dei tcid« pul- ■* ^

fupMenrc. mouii'ei gauehn. musculaires des parois de l'o-

reillette qui entourent les orifices veineux tendent, au moment de la contraction, à diminuer et à obturer ces orifices. En second lieu (à supposer que le mode de codtraction de l'oreillette ne suffise pas à empêcher le retour du sang daDs les veines), la colonne sanguine que les veines amènent incessanameal aux oreilletlea est animée d'une certaine quantité de mouvement ; d'oii il suit que le flot sanguin qui tendrait à s'engager, par voie de retour, dans les orifices veineux, au moment de la contraction de l'oreillette, rencontre un flot contraire qui fait résistance.

Aussitôt que le sang chassé par la contraction des oreillettes a distendu les ventricules, survient la systole ventriculaire. Le sang, pressé par U contraction des ventricules, tend à s'échapper par tes ouvertures de la cavité. Ces ouvertures sont au nombre de deux dans chaque ventricule : l'orifice a uri cul 0 -ventriculaire et l'orifice artériel. La valvule tricuspide et la valvule mitrale se redressent sous la pression sanguine et interceptent toute communication avec les oreillettes. Les valvules sigmoîdes, placées aux orifices de l'artère aorte et de l'arlère pulmonaire, au contraire, s'ouvrent du côté des artères, et livrent passage il l'ondée sanguine.

Au moment où te sang pénètre, sous l'influence de la contraction au-

riculaire, dans les ventricules à l'état de repos, comment se fait-il que ce flot sanguin ne s'engage pas, du même coup, dans les orifices artériels des ventricules? Le voici. En ce moment (diastole ventriculaire), les valvules sigmo!des closent complètement les orifices artériels des ventricules. La colonne de sang, chassée dans les artères par la systole ven triculaire précédente, avait distendu l'arbre artériel. Celui-ci, en vertu de ^n élasticité, est revenu sur lui-même aussitôt que Teffort qui avait fait pénétrer le sang dans son intérieur a cessé. Le sang, pressé dans l'arbre artériel par l'élasticité des parois artérielles, a repoussé les valvules sigmoTdes, et intercepté toute communication entre les ventricules et les arlères aorte etpuhnonaire.

Au moment où survient la systole ventriculaire, celle-ci doit, par conséquent, vaincre la résistance des valvules sigmoîdes qui supportent la colonne sanguine artérielle. La résistance de la colonne sanguine est vaincue facilement par la contraction ventriculaire. La force avec la- ^quelle se contractent les ventricules l'emporte sur l'élasticité artérielle, «t cette élasticité se manifestera tout à l'heure par un mouvement de retrait des parois artérielles, proportionné à la distension des artères déterminée par la contraction ventriculaire elle-même.

La contraction des ventricules chasse donc le sang dans les artères. Le mode vermiculaire ou successif de la contraction est moins marqué dans les ventricules que dans les oreillettes : il y est aussi moins nécessaire. Cependant, en observant le cœur avec attention, on peut remarquer que la contraction se fait de la pointe vers la base, c'est-à-dire du cul-de-sac du cœur vers ses orifices, de manière qu'il tend à se débarrasser aussi complètement que possible du liquide qu'il renferme. Au moment de la contraction ventriculaire, le sang trouve, avonsnous dit, dans les valvules auriculo-ventriculaires, un obstacle à son retour dans les oreillettes. L'obstacle opposé par ces valvules est efficace, grâce à leur disposition. Ces voiles membraneux, fixés au pourtour des orifices auriculo-ventriculaires, ne sont pas flottants, car, s'ils avaient pu être renversés tantôt par en bas et tantôt par en haut par la poussée du liquide, ils eussent été inutiles. Leurs bords sont fixés par en bas aux parois des ventricules par des cordages musculofibreux. De cette manière, ils ne peuvent se renverser par en haut au moment de la 4^ntraction ventriculaire. De plus, ces attaches ne leur permettent pas non plus d'obturer l'orifice auriculo-ventriculaire, en se redressant Âorizontaiement sous la poussée liquide des ventricules. Au moment de la contraction des ventricules, les valvules auriculo-ventriculaires con- -senrent la forme d'un entonnoir membraneux, dont le sommet, dirigé par en bas, se trouve fermé par la pression duliquide. De cette manière, le liquide des ventricules n'est pas refoulé dans les oreillettes. Si les Taivules se redressaient horizontalement, on conçoit que toute la colonne sanguine mesurée par la longueur de ces valvules serait, à chaque systole ventriculaire, repoussée dans l'oreillette, et viendrait porter obsta-

de h la circulation, en la ralentissant. S'il y a, à chaque contraction du ventricule, une portion du sang renvoyée dans l'oreillette, au moment du rapprochement des parties libres des valvules auriculo-ventriculaires, cette quantité doit être très-petite.

Lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire n'est pas régulièrement obturé, à chaque contraction ventriculaire, par le jeu des valvules auriculo-ventriculaires (cela a lieu dans un certain nombre de cas pathologiques), une certaine quantité de sang est refoulé dans les oreillettes. Ce reflux est encore augmenté quand un obstacle quelconque empêche le sang de passer par les artères pulmonaires. L'énergie de la contraction ventriculaire est assez puissante pour vaincre la résistance de la colonne sanguine, qui arrive pendant ce temps dans les oreillettes; elle arrête par conséquent, pour un instant, le cours du sang dans les veines voisines du cœur. Les veines étant dilatables, augmentent momontanément de diamètre. De là le pouls dit veineux, lequel s'observe quelquefois sur les veines du cou, au moment de la systole ventriculaire; il indique ordinairement qu'il y a un obstade quelconque au cours du sang dans les poumons. Le pouls veineux ne s'étend pas loin. Les parois des veines étant très-dilatables (Yoy. § 102), il s'ensuit qu'il n'y a que la partie du système veineux la plus voisine du cœur qui se trouve modifiée en ce moment.

La systole ventriculaire, en faisant pénétrer le sang dans les artères, soulève les valvules sigmoïdes, pousse devant elle la colonne liquide contenue dans le calibre artériel, et distend les parois élastiques de ce système. Aussitôt que la systole ventriculaire a cessé, le système artériel revient ^ur lui-même ; le sang contenu dans son intérieur abaisse les valvules sigmoïdes ; la communication entre les artères et les ventricules se trouve de nouveau interrompue. Il n'y a communication entre les ventricules et les artères qu'au moment de la systole ventriculaire, c'est-àdire au moment précis où, pour faire pénétrer l'ondée sanguine dans le système des artères, la contraction des ventricules surmonte la tension permanente exercée par la colonne sanguine artérielle sur les valvules sigmoïdes.

Les valvules sigmoïdes opposent donc un obstacle au retour du sang des artères dans le cœur, à tous les moments de la circulation, moins le moment de la systole ventriculaire. Les valvules sigmoïdes ne sont pas non plus des membranes flottantes, mais de véritables goussets demi-circulaires, dont l'ouverture regarde du côté des vaisseaux artériels. Ces goussets, au nombre de trois, tiennent appliquées les unes contre les autres les parties voisines de leur bord libre, en vertu de la tension permanente de la colonne sanguine artérielle. Nous ayons in* sisté ailleurs sur ce mécanisme (Yoy. § 80). La partie moyenne du bord libre de chaque valvule sigmoïde est pourvue d'un petit renflement (globules d'Arentius), qui a sans doute pour efl'et de rendre Tocciusion plus parfaite. Ces renflements, du reste, ne paraissent pas nécessaires à

cette occlusion, car ils manquent chez beaucoup d'animaux à double

circulation.

Braito du cœvr. — Loi*squ'on applique l'oreille sur la poitrine de l'homme, dans la région précordiale, on entend deux bruits qui se succèdent presque sans intervalle ; puis survient un intervalle ou un moment de silence; puis, de nouveau, les deux bruits, et ainsi de suite. Le premier bruit est sourd, profond; le second bruit est plus clair, il dure un peu moins longtemps que le premier. Ces deux bruits s'entendent surtout dans la région préoordiale ; mais on peut les entendre encore dans les autres points de la poitrine, surtout pendant l'inspiration. Us perdent de leur intensité à mesure qu'on s'éloigne du cœur.

Les deux bruits n'ont pas leur maximum d'intensité aux mômes points. Le premier bruit a son maximum d'intensité vers le cinquième espace intercostal, un peu au-dessous et en dehors du mamelon. Le second bruit a son maximum d'intensité dans le troisième espace intercostal, près du bord gauche du sternum. Le maximum d'intensité du premier bniit est donc situé plus bas que le maximum d'intensité du second.

Le premier bruit du cœur coïncide avec le pouls, c'est-à-dire avec la dilatation artérielle, c'est-à-dire, par conséquent (Voy. §§ 90 et 93), avec ' la systole ventriculaire. Si l'on ouvre un animal vivant, dont on entretient artificiellement la respiration, on s'assure directement que le premier brait du cœur est simultané avec la systole ventriculaire.

Le second bruit du cœur succède au premier bruit ; il suit, par conséquent, la systole ventriculaire. Mais comme à la systole ventriculaire succède, ainsi que nous l'avons vu (§§ 86 et 89), le repos du cœur, le second bruit coïncide, par conséquent, avec le début du moment de repos *.

Le rhythme des bruits du cœur (qu'il ne faut pas confondre avec le rhythme des mouvements) peut être assimilé, avec assez de vérité, à une mesure à trois temps. Le premier bruit correspondrait à un premier temps ; le second bruit, à un second temps ; le troisième temps serait remplacé par un silence. Il est vrai que chacun de ces temps n'est pas rigoureusement égal dans la mesure. Ainsi, le premier temps est sensiblement plus long que le second, et, le second étant très-court, le silence se trouve un peu augmenté. Mais, ces réserves faites, il n'en est pas moins vrai que cette image d'une mesure à trois temps, proposée par M. Beau, laisse dans l'esprit une notion suffisamment exacte du phénomène.

Il n'y a donc point entre le rhythme des mouvements du cœur et le rhythme des bruits la moindre similitude (Yoy. § 89). D'un autre côté, si nous établissons un parallèle entre le moment des contractions du cœur et les bruits du cœur, nous trouvons que le premier bruit correspond à la systole des ventricules ; le second bruit, au repos du cœur ;

1 Dans ce moment de repos, Toreillette et le ventricule sont à Fétat de relftchement «a de diastole.

enfin^ le moment de silence correspond à la fois an repos du cœur et à la systole des oreillettes.

Des deux bruits du cœur, il en est un (le second) qui se passe au moment du repos du cœur. En outre, le silence du cœur a lieu en partie pendant la contraction des oreillettes. Il est donc naturel de penser que les bruits ne sont pas déterminés par les contractions du cœur, et qu'il faut en chercher ailleurs la signification.

Il est vrai que le premier bruit a lieu au moment de la systole ventriculairCy et qu'en ce moment les fibres musculaires du ventricule sont en contraction. Mais la contraction musculaire peut-elle déterminer un semblable bruit? Non. Il est vrai que l'oreille, appliquée sur un muscle qui se contracte, perçoit un frémissement fibrillaire. Mais les muscles les plus considérables, lorsqu'ils se contractent, ne donnent à l'oreille qu'un murmure oscillatoire^ qui n'a aucun rapport avec le timbre sourd et énergique du premier bruit du cœur.

On a aussi voulu faire intervenir le frottement du sang contre les parois du ventricule pour expliquer le premier bruit du cœur. Mais cette explication suppose que le premier bruit a lieu au moment où le sang arrive dans le ventricule, c'est-à-dire au moment de la diastole ventriculaire, ce qui n'est pas.

Au moment de la systole ventriculaire, le cœur est projeté en avant contre les parois de la poitrine (Voy. § 87). Est-ce cette projection on ce choc du cœur contre les parois pectorales qui détermine le premier bruit? Beaucoup l'ont soutenu. Mais le stéthoscope, appliqué sur le cœur d'un animal dont on a ouvert la poitrine et enlevé les côtes, donne encore manifestement les deux bruits. Le battement du cœur contre la poitrine n'est donc pas non plus la cause essentielle du premier bruit du cœur. Gomme le choc du cœur est simultané avec le premier bruit, il est probable cependant qu'il contribue à le renforcer, surtout quand le cœur bat avec force.

La doctrine des bruits du cœur qui nous parait avoir pour elle les probabilités les plus grandes, est celle qui consiste à en placer le point de départ dans le jeu des valvules. Cette doctrine, émise pour la première fois par M. Rouannet, et parfaitement développée par lui, a aujourd'hui conquis l'assentiment de la plupart des physiologistes.

L'expérience prouve que dans les colonnes liquides en mouvement, alors même qu'elles circulent dans des canaux à parois rigides, les frottements ne donnent naissance qu'à de faibles bruits de souffle, tandis que, au contraire, des bruits énergiques et éclatants se manifestent aussitôt que des obstacles viennent se tendre brusquement en travers.

Toutes les machines dans lesquelles le cours des liquides est réglé par des soupapes ou des clapets donnent à l'oreille appliquée sur elles la sensation de bruits qui ont avec ceux du cœur une frappante analogie.

M. Valentin a fait, à ce sujet, une expérience bien simple, et facile à répéter. Il prend une anse d'intestin, la remplit d'eau, et applique une

ligature à chaqae extrémité. Il a soin d'appliquer ces ligatures sous Veau, de manière que l'intestin ne soit rempli que d'une quantité médiocre de liquide, tout en ne contenant pas d'air. Puis il tire au dehors cette anse d'intestin ainsi liée, la pose sur une table, applique l'oreille par l'intermédiaire d'un stéthoscope, tandis qu'un aide, qui tient une extrémité de cette anse entre ses doigts, refoule rapidement le liquide d'une extrémité vers l'autre. On entend alors très-nettement un bruit qui a la plus grande analogie avec le premier bruit du cœur. L'extrémité contre laquelle vient frapper le liquide peut être assimilée à un plan valvulaire.

Les bruits du cœur sont donc très -vraisemblablement déterminés par le choc du sang contre les valvules. Le premier bruit, coïncidant avec la systole ventriculaire, a lieu au moment de la tension subite des valvules auriculo-ventriculaires déterminée par l'ondée sanguine, qui tend à s'échapper par l'orifice auriculo-ventriculaire. Le second bruit qui a lieu après le premier, et pendant le moment de repos du cœur, coïncide parfaitement avec le moment où les valvules sigmoîdes, un instant appliquées contre les parois artérielles, pour laisser passer l'ondée chassée par la contraction du ventricule, reviennent fermer l'orifice artériel, soos la pression en retour de la colonne sanguine. Le premier bruit est sourd, parce que les valvules auriculo-ventriculaires sont fixées à défi anneaux profonds, entourés de toutes parts de parois charnues, épaisses; le second bruit est plus clair, parce que les valvules sigmoîdes sont fixées aux tuniques artériellcb, c'est-à-dire à des parois membraneuses libres. Le maximum du premier bruit s'entend plus bas que le second, et plus en dehors, parce que les valvules tricuspide et mitrale se prolongent dans la direction de l'axe du cœur, et, par en bas, en entonnoir, dans l'intérieur même des ventricules. Le maximum du second bruit s'entend plus haut et plus en dedans, c'est-à-dire au point où correspond précisément l'insertion des valvules sigmoîdes dans les artères aorte et pulmonaire.

11 est diflicile d'instituer des expériences pour démontrer directement que le premier bruit est causé par le redressement des valvules auriculoventriculaires. Il faut, pour cela, faire subir au cœur de l'animal des mutilations qui troublent le phénomène, et ne permettent guère d'en tirer des résultats concluants.

Mais les difficultés ne sont pas les mêmes pour le second bruit. On peut suspendre à volonté ce bruit sur l'animal vivant; on peut aussi le reproduire sur le cadavre, sans diviser le cœur. M. Hope met à nu le cœur d'un animal : il comprime, dans un point voisin de leur origine, les artères aorte et pulmonaire, et le second bruit du cœur disparaît avec le jeu des valvules sigmoîdes. Le second bruit du cœur disparait égale « ment quand» à l'aide de petites érignes métalliques, on fixe les valvules sigmoîdes contre les parois artérielles : il reparaît quand on détruit ces adhérences artificielles. D'un autre côté, si l'on injecte un liquide dans

l'aorte thoracique d'un cadavre, en dirigeant le jet du liquide vers le cœur, on entend, au moment de la poussée, un bruit qui rappelle tout à fait le second bruit du cœur. Dans cette expérience, on imite le choc en retour de l'ondée artérielle, et on ferme ainsi brusquement l'orifice aorlique du cœur par le rapprochement instantané des valvules sigmoîdes.

Bruits anormaux. — Dans l'état normal, on n'entend que les deux bruits dont nous avons parlé. Dans l'état pathologique, ces bruits sont quelquefois altérés dans leur timbre, et il vient souvent s'y joindre des bruits accessoires.

Lorsque le péricarde est rempli par un épanchement, les bruits du cœur sont moins distincts, ils paraissent plus éloignés; on les entend encore cependant avec leurs caractères différentiels. Dans le cas dont noos parlons, le liquide qui distend le péricarde ne permet plus au cœur de se mouvoir librement dans la séreuse à chaque contraction ventriculaire, comme il le fait dans l'état normal. Cependant, comme le premier bruit du cœur persiste aussi bien que le second, c'est encore une nouvelle preuve que ce bruit n'a pas son origine dans la projection du cœur contre la cage pectorale.

Lorsque l'exsudation plastique s'est transformée en conrétions fibrineuses sur les parois de la séreuse péricardique, et qu'en môme temps répanchement est médiocre, ou qu'il a disparu, on entend souvent alors, au moment de la contraction ventriculaire^ un bruit anormal causé par le frottement du cœur contre la surface rugueuse du péricarde. C'est à ce bruit de frolteinent qu'on a souvent donné le nom de brait de râpe, bruit de cuir neuf, etc. Ce bruit, on le conçoit, varie de timbre et d'énergie.

Les bruits anormaux, dont le siège est dans le cœur lui-même, sont déterminés par des lésions qui altèrent le jeu normal des valvules. Dans l'état physiologique, les deux valvules auriculo-ventriculaires interceptent au même moment la communication entre les ventricules et les oreillettes : le jeu simultané de ces deux valvules ne produit qu'un seul son, d'où résulte le premier bruit du cœur. De môme, l'abaissement des valvules sigmoïdes de l'artère aorte est simultané avec celui des valvules sigmoïdes de l'artère pulmonaire, et le jeu de ces valvules ne produit qu'un seul son, d'où résulte le second bruit du cœur. Supposons maintenant que, par une cause quelconque (incrustations calcaireS; adhérences anormales, destruction plus ou moins étendue, etc.). Tune des valvules auriculo-ventriculaires ne ferme plus complètement la communication du ventricule avec l'oreillette au moment où le ventricule s6 contracte, tandis que l'autre valvule auriculo-ventriculaire remplit complètement sa fonction ; il en résultera qu'on entendra, en môme temps que le bruit normal, un autre bruit beaucoup plus faible. Ce bruit particulier est déterminé par le passage du sang au travers de l'ouverture anormale et par son arrivée dans une cavité où la pression

est en ce moment moindre. Le bruit de souffle qui se produit dans ces conditions est caractéristique d'une insuffisance valvulaire de l'un des orifices auriculo-yentriculaires. Il faut remarquer que le bruit anormal qui se produit simultanément avec le premier bruit du cœur se prolonge un peu plus que le bruit normal, et relie immédiatement le premier bruit du cœur au second bruit. Le bruit normal, en effet, est déterminé par un choc à peu près instantané de la colonne sanguine contre les yalvules, tandis qu'il faut un certain temps à l'ondée sanguine pour traverser en retour l'orifice auriculo-ventriculaire incomplètement fermé. Le siège du bruit anormal dont nous parlons peut être déterminé à l'aide du stéUioscope, en recherchant le lieu précis de son maximum d'intensité ; on peut ainsi déterminer si la lésion valvulaire intéresse le cœur droit ou le cœur gauche.

Si les deux valvules auriculo-ventriculaires remplissent incomplètement leurs fonctions, en un mot si elles sont toutes les deux insuffisantesy le premier bruit du cœur se trouve modifié ; le bruit normal a disparu. Les bruits de souffle qui se manifestent simultanément peuvent varier de timbre, comme l'étendue de l'altération elle-même, et rendre l'observation assez compliquée.

Lorsque ce sont les valvules sigmoïdes de l'artère aorte ou de l'artère pulmonaire qui sont insuffisantes, le bruit anormal est déterminé par le retour dans le ventricule relâché d'une partie du sang engagé dans l'artère. Le bruit anormal s'entend alors simultanément avec le second bruit du cœur : ce bruit de souffle se prolonge aussi plus longtemps que le bruit normal, pour les raisons précédemment indiquées; on l'entend d'autant mieux qu'au second bruit du cœur succède l'intervalle de silence.

Lorsque TinsufAsance valvulaire porte à la fois sur les valvules sigmoïdes de l'artère aorte et sur celles de l'artère pulmonaire, on n'en tend presque plus le bruit normal produit par le rapprochement incomplet des goussets sigmoïdes. Le bruit de souffle domine et masque en grande partie le second bruit du cœur.

Nous venons de parler des bruits de souffle déterminés par les insuffisances valvulaires ; mais ces bruits peuvent aussi se produire dans d'autres conditions. Supposons que les oriûces auriculo-ventriculaires ainsi que les orifices artériels sont garnis de valvules qui remplissent bien leurs fonctions; mais ces oriûces sont anormalement rétrécis: qu'arivera- t-il ? Il arrivera que, quand l'oreillette se contractera pour faire passer du sang dans le ventricule, le passage difficile de l'ondée sanguine dans la cavité ventriculaire diastolique donnera naissance à un brait. Il en sera de même au moment de la contraction du ventricule, lorsque l'orifice artériel (aorte ou artère pulmonaire) sera assez rétréci pour que le sang ne le traverse qu'avec difficulté. Dans le premier cas {rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire) le bruit de souffle précède le premier bruit du cœur. Dans le second cas {rétrécissement

de Torifice aortique ou pulmonaire) le bruit de souffle se produit simultanément avec le premier bruit du cœur.

D'après ce que nous venons de dire, on voit que le bruit de soufOe dû à un rétrécissement des orifices artériels se produit dans le même f^mps que celui qui est déterminé par Vinsuffisance des valvules auriculo-ventriculaires ; pour distinguer l'un de l'autre ces deux bruits, il faut chercber à l'aide du stéthoscope le lieu de leur maximum d'intensité. Ce maximum est pour le bruit dû à rinsuitisance des valvules auriculoventriculaires situés plus bas que pour le bruit dû au rétrécissement des orifices artériels *.

Ajoutons enfin comme signe général, qui peut conduire à distinguer les divers bruits de souffie les uns des autres, que ceux qui sont isochrones avec la contraction ventriculaire, c'est-à-dire avec le premier bruit normal du cœur, sont aussi les plus énergiques parce qu'ils sont déterminés par une force plus grande que celle qui engendre les autres.

ARTICLE II