PREMIER GENRE DE SÉCRÉTIONS MORRIDES

DES HÉMORRHAGIES.

On entend par hémorrhagie tout écoulement de sang hors des vaisseaux qui sont destinés à le contenir, soit que ce liquide se répande sur «me surface libre , soit qu’il s’épanche dans l’épaisseur d’un organe ou

d’un tissu. Dans ce dernier cas , on donne souvent à l’hémorrhagie le nom d 'apoplexie.

Historique. — Les auteurs anciens ont connu les principales espèces d’hémorrhagies. Hippocrate en a parlé dans plusieurs de ses ouvrages, et il ne les a guère considérées que sous le point de vue pratique ; mais ses successeurs n’imitèrent point sa réserve. Quittant la voie de l’observation, tous voulurent expliquer, à l’aide des théories régnantes , la cause prochaine des hémorrhagies et le mécanisme de leur production. Préoccupés de leurs vaines fictions, presque tous, à l’exception peut-être de StahletdeF. Hoffmann, négligèrent tout ce qui était positif dans l’histoire des hémorrhagies. On peut se convaincre par la lecture des ouvrages de Latour et de Lordat, publiés au commencement de ce siècle, combien même à cette époque l’histoire des différentes espèces d’hémorrhagies offrait d’incertitude. Mais depuis lors les recherches cadavériques nombreuses et une meilleure direction dans l’étude des phénomènes morbides ont beaucoup éclairé l’étude de cette classe importante de maladies. A l’occasion de chaque hémorrhagie en particulier, nous dirons les noms des médecins qui, par leurs travaux , en ont le mieux perfectionné l’histoire ; mais je dois d’abord signaler ici, comme pouvant être consulté avec fruit , le résumé bien fait que M. Chomel a tracé sur les hémorrhagies en général, dans le tome XV du Dictionnaire de médecine (ann. 1837), ainsi que l’article du Compendium de médecine.

Divisions. — Les hémorrhagies qui sont du domaine de la pathologie médicale ont été appelées spontanées , par opposition aux hémorrhagies traumatiques qui appartiennent à la chirurgie, parce que les causes qui produisent les premières sont toujours obscures et souvent même toutà-fait inconnues. Les hémorrhagies spontanées ont été distinguées en sxjmptomaliques et en essentielles. Les premières se rattachent à l’existence d’une maladie antérieure , elles constituent un de ses symptômes ; au contraire les hémorrhagies essentielles ne sont le symptôme d’aucune affection antérieure appréciable; ici l’hémorrhagie forme alors à elle seule tout l’état morbide. Les auteurs ont encore distingué les hémorrhagies en actives ou sthéniques , en passives ou asthéniques , en constitutionnelles , accidentelles , succédanées , critiques , en internes et en externes , expressions dont nous fixerons plus tard la valeur. Enfin j’ai dit plus haut que les hémorrhagies étaient tantôt interstitielles , et que tantôt elles se formaient sur des surfaces libres ; c’est à ces dernières seulement que s’appliquent les généralités que nous allons présenter.

Anatomie pathologique. — Lorsqu’on examine sur le cadavre un organe qui , pendant la vie, a été le siège d’une hémorrhagie essentielle, on ne trouve aucune modification appréciable dans sa structure; les anciens avaient donc eu tort de supposer que , dans ces cas , il existait toujours quelque érosion manifeste des vaisseaux artériels et veineux , opinion

d’ailleurs qui fut victorieusement réfutée par les recherches nécroscopiques de Morgagni , et surtout de Bichat. L’organe ou le tissu à la surface duquel l’hémorrhagie s’est faite est le plus souvent pâle , décoloré ; d’autres fois il est plus rouge, plus humide , ecchymosé ; en le pressant, on en exprime du sang ou de la sérosité rougeâtre ; enfin , les vaisseaux sanguins sont gorgés jusqu’à une certaine distance ; il y a , en un mot, tous les caractères d’une congestion très .vive. Dans l’absence de toute érosion appréciable des tissus, il faut admettre que les hémorrhagies essentielles et la plupart de celles qui sont symptomatiques d’une altération des solides et des liquides constituent une véritable sécrétion morbide, et que , dans ces cas, le sang est exhalé suivant le même mécanisme que le mucus, la sérosité et le fluide perspiratoire. Mais il nous est absolument impossible de déterminer la cause intime d’un pareil phénomène, et tout ce qu’on a dit à ce sujet ne mérite pas même d’être discuté par des esprits sérieux. Lorsque la mort a été produite par l’abondance de l’hémorrhagie, on trouve le système circulatoire presque vide, le sang qu’il contient est pâle, séreux; le cœur est revenu sur lui-même et tous les organes sont décolorés.

Symptômes. — Les symptômes des hémorrhagies diffèrent beaucoup, suivant l’organe par où elles ont lieu , et suivant que l’écoulement sanguin est plus ou moins considérable. Beaucoup d’hémorrhagies sont précédées par des signes d’une congestion plus ou moins forte vers l’organe qui doit être le siège de l’exhalation sanguine. C’est l’ensemble des phénomènes qu’on observe alors qui caractérise ce qu’on nomme le molimen hémorrhagicum ou Y effort hémorrhagique des auteurs. Le sang s’échappe à l’extérieur peu après avoir été exhalé (hémorrhagie externe ); d’autres fois il s’épanche et séjourne dans une cavité ( hémorrhagie interne). Dans l’un et l’autre cas , ou observe des symptômes dont la gravité est en rapport avec la quantité de sang perdue. Si l’hémorrhagie se fait avec rapidité, et si elle est abondante , les malades sont pris d’horripilations ; la face et toute l’habitude du corps pâlissent, les extrémités se refroidissent; il y a de la tendance aux lipothymies; le pouls se déprime et s’accélère. A un degré plus considérable encore, on observe des efforts de vomissements, des évacuations alvines involontaires, des mouvements convulsifs, une sorte de délire ou de coma vigil (Marshall, Hall ), et des syncopes qui ont pour effet d’arrêter ou de modérer l’hémorrhagie. Enfin , quand la perte est excessive , la mort peut avoir lieu en quelques instants. Lorsque l’hémorrhagie est externe, le sang qui s’échappe est rouge ou noir, fluide ou en caillots, pur ou mêlé à diverses substances solides , liquides ou gazeuses. Sa quantité varie depuis quelques gouttes jusqu’à 6 ou 8 kilogrammes. Lorsque l’hémorrhagie a été abondante, lorsque les malades frappés de syncope viennent à reprendre connaissance, on voit se développer plus ou moins

rapidement un état de réaction qui a été bien décrit par un excellent observateur, Je docteur Marshall Hall de Londres. Celte réaction est caractérisée par la chaleur de la peau, par le développement du pouls, qui devient souvent ample , dur et dicrote ; en même temps, l’impulsion ilu cœur est forte, cet organe est le siège d’un bruit de souffle ou de râpe; la respiration est fréquente; il y a de la soif; les urines sont rouges et rares. Ces phénomènes d’excitation cèdent généralement après douze ou trente-six heures ; ils durent rarement plus de deux jours. Lorsque l’hémorrhagie ne se reproduit pas , les malades entrent en convalescence; mais les forces reviennent toujours très lentement. Si, au contraire, l’hémorrhagie a été peu abondante, il y a à peine de convalescence , souvent même la perte de sang est suivie aussitôt d’un grand état de bien-être; c’est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas où l’hémorrhagie est produite par la pléthore.

Marche , durée. — La marche des hémorrhagies varie beaucoup. Tantôt elles apparaissent brusquement, et cèdent après quelques minutes de durée. D’autres fois , elles persistent sans interruption pendant plusieurs jours, plusieurs semaines ou même plusieurs mois. Enfin , le plus souvent, elles se renouvellent après un temps d’arrêt plus ou moins considérable. Lorsque les hémorrhagies se reproduisent ainsi pendant un grand nombre de fois , les sujets deviennent anémiques et éprouvent tous les accidents que nous avons décrits précédemment (voir page 186). Leur sang est remarquable par la diminution des globules : c’est la première et souvent la seule lésion que ce liquide présente; mais si l’hémorrhagie continue , ou a été d’abord excessive , la fibrine et les matériaux solides du sérum diminuent à leur tour; c’est ce qu’a parfaitement établi M. Andral dans ses recherches d'hématologie.

Variétés. — Les auteurs admettent plusieurs espèces d’hémorrhagies, en ayant égard aux conditions dans lesquelles elles se déclarent et aux symptômes généraux qui les accompagnent. Ainsi , on dit que l’hémorrhagie est active lorsque, survenant chez un sujet fort, pléthorique, elle est annoncée par les phénomènes propres au molimen hemorrhagicum , et qu’elle s’accompagne d’un état de réaction presque fébrile, qui cesse avec l’écoulement sanguin. Le sang qui s’échappe alors est rouge vermeil, concrescible. Cette espèce d’hémorrhagie est en quelque sorte son remède à elle-même; elle cesse par le seul fait de l’écoulement d’une certaine quantité de sang (Chomel).

Les hémorrhagies passives sont celles, au contraire, qui affectent les sujets cachectiques et affaiblis par une cause quelconque ; elles n’ont point de prodromes, ne s’accompagnent d’aucune réaction; le sang qui s’échappe est séreux , noirâtre, et se coagule difficilement.

On a vu que les hémorrhagies étaient très sujettes à récidiver. Il est des individus chez lesquels elles se reproduisent ainsi à des intervalles

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plus ou moins rapprochés , et parfois réguliers. Leur non - apparition aux époques où elles ont coutume de paraître entraîne parfois des accidents plus ou moins graves. On voit donc ici que l’hémorrhagie constitue alors un besoin de l’économie; c’est une espèce de fonction supplémentaire qu’il faut respecter. On nomme ces hémorrhagies, constitutionnel * les ; elles ont l’importance du flux menstruel. On les observe souvent chez les individus d’une même famille , mais parfois de constitution très différente; elles se rapprochent beaucoup des hémorrhagies actives. Lorsqu’elles sont périodiques , elles ont lieü presque toujours par le même organe. D’autres fois , elles se font par un organe différent ; on dit alors que l’hémorrhagie est déviée , ou qu’elle est supplémentaire ou succédanée. Enfin , l’hémorrhagie peut être critique lorsque , survenant dans le cours d’une maladie, elle est suivie d’un changement avantageux dans l’état du malade.

Diagnostic. — Galien, Solano de Lucques, Fouquet, Bordeu, etc. , prétendaient qu’on pouvait prédire la manifestation prochaine d’une hémorrhagie d’après les caractères du pouls; mais il est inutile aujourd’hui de discuter une opinion à laquelle les faits les mieux observés ont donné un démenti formel. Il n’y a d’autres signes pouvant faire soupçonner l’imminence d’une hémorrhagie que ceux que nous avons indiqués précédemment comme caractérisant une hypérémie locale. Lorsque l’hémorrhagie est produite , si elle est externe, il n’y a aucune difficulté d’en constater l’existence; seulement, si le sang exhalé dans un organe profond n’arrive à l’extérieur qu’après avoir traversé de longs conduits, il pourra être difficile de préciser quel a été son point de départ. Si l’hémorrhagie est interne et si elle offre quelque abondance , elle sera diagnostiquée par les frissons, la décoloration, la perte de chaleur, les bâillements, les lipothymies, et celte série de symptômes que nous avons précédemment notés dans les pertes de sang un peu considérables. Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic des hémorrhagies consiste à déterminer si celles-ci sont essentielles ou bien symptomatiques : c’est ce que je m’efforcerai de préciser en parlant de chaque hémorrhagie en particulier. Qu’il me suffise seulement de dire ici d’une manière générale, avec M. le professeur Chomel, qu’à l’exception de l’épistaxis et du flux hémorrhoïdal , toutes les autres hémorrhagies qui ont lieu par les membranes muqueuses sont presque toujours symptomatiques.

Pronostic. — La gravité du pronostic sera surtout calculée d’après le siège de l’hémorrhagie , son abondance , ses récidives , et suivant que la maladie est essentielle ou symptomatique.

Etiologie. — Il n’est guère de tissu dans l’économie qui ne puisse devenir le siège d’une hémorrhagie. Mais cette maladie se remarque surtout dans les organes et les tissus les plus vasculaires , qui ont une ^

trame molle et une texture délicate : c’est là probablement ce qui explique la disposition spéciale qu’ont les membranes muqueuses à être affectées d’hémorrhagies. Celles-ci surviennent à tous lés âges; mais l’adolescence et l’âge mûr sont les périodes auxquelles les perles de sang Sont le plus fréquentes; d’ailleurs, ainsi que nous le verrons , l’âge a la plus grande influence sur la détermination du siège des hémorrhagies. Celles-ci sont en général plus communes chez les femmes que chez les hommes, et chez les premières, elles ne sont souvent que supplémentaires du flux menstruel. Les tempéraments sanguins , pléthoriques, les sujets nerveux , irritables , sont ceux qui sont le plus prédisposés aux hémorrhagies essentielles. L’hérédité est encore une cause puissante. Il est , en outre , des individus tellement prédisposés aux flux sanguins , qu’ils en éprouvent pour la moindre cause : la plus légère solution de continuité, telle qu’une piqûre de sangsue , donne quelquefois lieu chez eux à un écoulement de sang considérable. D’autres fois ces hémorrhagies ont lieu spontanément par un ou par plusieurs points à la fois. On a vainement cherché jusqu’à ce jour à saisir la condition organique qui fait que, chez certains individus , le sang transsude ainsi avec autant de facilité. Dirons-nous que chez eux le système capillaire, frappé d’atonie, n’a plus la force de retenir le sang? Ce ne serait là qu’une hypothèse qu’on ne peut vérifier. Ou bien accuserons-nous le sang d’être altéré dans sa composition ? La chose me paraîtrait plus probable. Mais en quoi consiste celte altération ? Y a-t-il modification dans la texture même des globules, comme tendrait à le faire croire un fait publié il y a peu d’années par M. Tardieu; ou bien doit-on supposer que c’est la fibrine qui existe alors en proportion moins considérable? Nous l’ignorons encore. Il est pourtant incontestable, ainsi que M. Andral l’a démontré , que la défibrination du sang devient , dans un grand nombre de cas , la cause ou la lésion concomitante de beaucoup d’écoulements sanguins ayant un caractère passif : ainsi c’est dans les maladies où l’on observe surtout la destruction de la fibrine qu’on remarque le plus grand nombre d’hémorrhagies passives. C’est ce que nous avons vu précédemment dans les pyrexies, surtout dans la fièvre typhoïde et la fièvre jaune, dans la variole et la scarlatine; c’est ce que nous retrouvons à un plus haut degré encore dans le scorbut.

L’influence de la défibrination du sang sur la production des hémorrhagies a d’ailleurs été démontrée expérimentalement par M. Magendie. Toutes les substances virulentes, putrides, miasmatiques ou autres, qui , introduites dans le sang , ont pour effet de le rendre moins coagulable, de le liquéfier, sont donc des causes puissantes d’hémorrhagies. Les perturbations profondes du système nerveux peuvent peut-être produire le même effet ; mais il n’v a encore à ce sujet rien de bien établi. L’état opposé , c’est-à-dire un sang riche en globules, tel qu’on le trouve

dans la pléthore , est aussi une cause d’hémorrhagie , mais ayant toujours alors le caractère sthénique. La plupart des hémorrhagies constitutionnelles coïncident probablement avec cet étal du sang; mais on commettrait une grave erreur de croire que toutes les hémorrhagies actives tiennent à l’augmentation des globules, car il en est beaucoup où celte altération n’existe pas ou n’est pas probable : telles sont , par exemple , les hémorrhagies qui surviennent par suite de l’impulsion trop vive imprimée à la circulation par un cœur hypertrophié, ou bien encore celles qui résultent de l'exposition à un froid trop intense ou à une chaleur trop vive, ou bien à des variations brusques dans la température et la pression atmosphérique. Ce sont des conditions générales climatériques qui expliquent pourquoi de temps en temps certaines hémorrhagies régnent épidémiquement , comme on le vit en 1699 à Breslaw, ou même endémiquement , comme cela paraît être pour l’hématurie dans notre ancienne colonie de l’île de France. La défibrination et l’état de liquéfaction du sang ne peuvent pourtant rendre compte non plus de toutes les hémorrhagies passives; beaucoup d’entre elles , en etfet , tiennent à des causes toutes locales : telles sont , par exemple, celles qui sont produites par un obstacle à la circulation, que cet obstacle réside dans le cœur, dans les artères, et surtout dans les veines ; telles sont encore ces hémorrhagies foudroyantes survenant après l’accouchement, lorsque l’utérus, frappé d’atonie, laisse béantes les ouvertures des vaisseaux, etc. Reconnaissons enfin qu’il y a des hémorrhagies du caractère de celles qu’on nomme symptomatiques, produites manifestement par la lésion matérielle d’un solide , sans qu’on puisse déterminer comment celle-ci agit pour provoquer l’hémorrhagie. C’est ainsi qu’il est impossible de démontrer comment quelques tubercules crus dans les poumons , ou im squirrhe très limité de l’estomac ou de l’utérus, agissent pour produire des hémorrhagies très abondantes, et qui deviennent parfois très opiniâtres. Supposer qu’il y a ici rupture d’un vaisseau, c’est émettre une opinion qui est contredite par l’anatomie pathologique. Je ne veux parler que de la première période des lésions organiques ; car plus tard , lorsque les produits accidentels se sont ramollis et ulcérés, on trouve quelquefois dans la destruction d’un vaisseau la cause matérielle des hémorrhagies qu’on a observées pendant la vie.

Traitement. — Le traitement des hémorrhagies varie beaucoup suivant leur nature , leur siège et les causes qui les ont provoquées. Si l’hémorrhagie est active et peu abondante , il faudra se borner à prescrire le repos du corps et de l’esprit, le séjour dans une température douce; enfin on éloignera toutes les causes capables de faire affluer le sang vers l’organe par lequel l’hémorrhagie a lieu. Cependant, lorsque l’écoulement se fait par un organe important, lorsqu’il existe en même

! temps tous les signes d’un état pléthorique ou d’une forte hypérémie I locale , ou bien encore lorsque l’hémorrhagie est très abondante, qu’elle I affaiblit les malades, et qu’elle menace de se prolonger longtemps en- [ core, il est alors indiqué de pratiquer une ou plusieurs saignées géné- ' raies; on soumettra les malades à la diète, on prescrira des boissons tempérantes , fraîches ou glacées. La phlébotomie est généralement préférable aux saignées locales , dont les effets sont plus lents. On a encore conseillé, dans les cas dont je parle , l’emploi de la digitale , dans le but de modérer les battements du cœur , l’usage des purgatifs et des révulsifs cutanés et de quelques diurétiques pour opérer une dérivation dans l’état fluxionnaire, si d’ailleurs il n’existe aucune contre-indication ; l’emploi de ces moyens m’a paru généralement utile. Afin de modérer l’afflux du sang qui se porte vers un organe, on a encore conseillé les ligatures aux membres et la compression des artères. Enfin lorsque l’hémorrhagie se prolonge , on aura recours à l’application locale du froid , et si l’état des parties le permet , à la compression et au tamponnement. Dans les hémorrhagies très rebelles et qui s’accompagnent d’une grande débilité , comme dans celles qui sont primitivement passives , on devra en outre recourir à l’emploi des médicaments auxquels on a reconnu des propriétés hémostatiques; tels sont en particulier les astringents, soit qu’on les applique sur l’organe d’où vient l’hémorrhagie, soit qu’on les administre à l’intérieur. On aura principalement recours, dans ces cas, à l’usage de la limonade sulfurique, à la décoction de noix de galle , d’écorce de chêne , de grenade , de cachou, aux préparations de fer, de cuivre , de plomb , à la poudre du sang-dragon , et surtout à l’extrait de ratanhia. Les médecins italiens ont beaucoup précononisé l’ergot de seigle , non seulement dans les métrorrhagies , mais encore dans toutes les autres hémorrhagies ; ils l’ont regardé comme un puissant hémostatique, et ont conseillé de l’administrer même dans les cas d’hémorrhagies actives. Mais la pratique ne justifie pas cette opinion. Enfin , lorsque , nonobstant les moyens précédents , les hémorrhagies se prolongent, il est souvent utile d’établir un point d’irritation permanent à l’aide d’un vésicatoire ou d’un cautère qu’on place dans un point plus ou moins éloigné.

Lorsqu’une syncope survient dans le cours d’une hémorrhagie grave, il est souvent utile de la respecter; car l’hémorrhagie cesse fréquemment pendant sa durée, et beaucoup de blessés abandonnés sur les champs de bataille lui ont dû leur salut.

Dans l’intervalle des hémorrhagies passives, on prescrira un régime tonique et l’usage des ferrugineux , qui sont les moyens les plus puissants pour en prévenir le retour. Une hémorrhagie constitutionnelle doit être respectée; cependant, quand elle est trop abondante, il faut la modérer. Si elle a lieu par un organe important, on tâchera de la

déplacer , en produisant périodiquement vers un autre point un mouvement fluxionnaire. Enfin, lorsque l’hémorrhagie est supplémentaire, il y aura presque toujours avantage à rappeler l’ancienne hémorrhagie.

II est presque inutile de dire que , dans les hémorrhagies, il peut se présenter souvent diverses indications qu’il est utile de remplir. Ainsi, y a-t-il embarras gastrique et intestinal, on administrera les évacuants ; car il a souvent suffi de remplir celte indication pour voir cesser des hémorrhagies rebelles; on a supposé alors que celles-ci devaient être symptomatiques du trouble des organes digestifs. De même, si l’hémorrhagie coïncide avec une fièvre intermittente, ou bien si elle se renouvelle d’une manière périodique , et constitue ainsi une forme de la fièvre larvée, on administrera les antipériodiques. Enfin , lorsque l’hémorrhagie a été tellement abondante que les malades n’ont plus dans leurs vaisseaux la quantité de sang nécessaire pour entretenir la vie, lorsque la syncope se prolonge, et que les malades sont sur le point d’expirer, je crois qu’on ne doit pas hésiter à pratiquer la transfusion. En agissant ainsi, on s’expose à faire une opération inutile dans un cas désespéré , et l’on a la chance , bien faible il est vrai , de rappeler quelques individus à la vie. Je crois que les faits favorables à la transfusion, rapportés par quelques médecins anglais , nos contemporains , et spéciaraent par Blundell et Brown, nous autorisent, et je dirai presque nous ordonnent de ne pas la différer dans les cas où , tous les autres moyens ayant échoué , la mort est devenue imminente.

de l’épistaxis.

Synoüymie. — Saignement de nez, hémorrhagie nasale, rhinorrhagie ; stillici/lium ou slillatio snnguinis il nnribus , etc.

On nomme épistaxis l’hémorrhagie qui se fait à la surface de la membrane pituitaire.

Symptômes , marche , durée , terminaisons. — Les épistaxis sont souvent annoncées par des prodromes tels que céphalalgie , pesanteur de tête , rougeur de la face , sentiment de tension , de sécheresse et de prurit dans le nez, parfois malaise général. Après avoir duré quelques heures, et même un , deux ou trois jours , l’hémorrhagie apparaît ; elle a rarement lieu par les deux narines à la fois. Le sang sort par gouttes qui se succèdent plus ou moins vite; dans quelques cas même ce liquide s’échappe par jet ou par un petit fdet continu. En renversant la tête en arrière, on dit qu’on découvre souvent le point delà pituitaire qui fournit l’hémorrhagie, mais la chose me paraît à peu près impossible, et on le devine facilement. Le sang est, en général, rouge et très concrescible : si le malade est assis, le liquide s’écoule par les narines antérieures ; s’il est couché, il fluepar les narines postérieures, sur la paroi correspondante

DE L’ÉPISTAXIS.

du pharynx; puis une partie est rejetée par cxpuition, tandis que l’autre est avalée et portée dans l’estomac. Lorsque l’hémorrhagie est très abondante, le sang peut s’écouler à la fois par les narines antérieure et postérieure. La durée de l’hémorrhagie varie depuis quelques minutes jusqu’à vingt-quatre heures, et la quantité de sang perdue, qui n’est le plus souvent que de 30 à 60 grammes, a pu s’élever en trentesix heures à 9 kilogrammes (Rhodius). En général, l’hémorrhagie cesse peu à peu; à mesure que l’écoulement se ralentit, le sang se concrète dans la narine ; le caillot , comprimant alors souvent la portion de muqueuse qui fournit l’hémorrhagie, devient ainsi un moyen hémostatique : aussi suffit-il souvent de détacher ou de déplacer le caillot par le toucher, ou bien lorsque les malades se mouchent ou éternuent, pour reproduire l’hémorrhagie , qui récidive, d’ailleurs, spontanément avec la plus grande facilité. Les retours de l’épistaxis ont lieu très irrégulièrement; parfois ils sont périodiques, et peuvent constituer de véritables accès de fièvre larvée (Bottex, Monneret et Fleury). En général, l’épistaxis a pour effet immédiat la cessation de la pesanteur de tète et de tous les troubles qui existaient pendant les prodromes. Lorsqu’elles sont copieuses ou trop fréquentes , elles peuvent produire , comme toutes les hémorrhagies , un état anémique ; mais cela a rarement lieu.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’épistaxis ne présente quelque difficulté que dans les cas où le sang exhalé en petite quantité s’échappe par les narines postérieures ; car, rejeté ensuite par expuilion, il pourrait faire croire à une hémoptysie; ou bien, porté dans l’estomac et expulsé plus tard par les vomissements ou par les .selles , il pourrait donner lieu à supposer qu’il a été fourni par quelques points des organes digestifs : c’est ce que je discuterai plus tard.

Pronostic. — Le pronostic n’est grave que lorsque l’épistaxis est très abondante , ou qu’elle survient chez des sujets déjà très débilités. Cette hémorrhagie est souvent critique; elle est parfois supplémentaire, etdans l’un et l’autre cas il convient de la respecter, si elle n’est pas trop fore.

Etiologie. — Les épistaxis affectent surtout les enfants , à dater de leur dixième année, ainsi que les adolescents. Les sujets du sexe masculin y sont certainement plus prédisposés; la pléthore, un tempérament sanguin ou sanguin-lymphatique, les variations atmosphériques , les températures extrêmes , mais surtout la chaleur, une disposition héréditaire, y prédisposent; elles succèdent souvent à une contusion du nez, à une irritation de la pituitaire par un corps étranger. Les efforts, les éternuments violents, les quintes de coqueluche , ont le même résultat. Les épistaxis peuvent encore être symptomatiques de diverses altérations des fosses nasales , telles que les ulcérations , les polypes ; on a dit aussi , mais sans le prouver, qu’elles étaient communes dans les maladies encéphaliques et les engorgements des organes viscéraux. On

o9à DES SÉCRÉTIONS MORBIDES.

les observe fréquemment au début des fièvres éruptives et dans la première période des fièvres typhoïdes; enfin elles affectent souvent les sujets épuisés, cachectiques; elles sont alors symptomatiques d’une altération du sang.

Traitement. — La plupart des épistaxis s’arrêtent par le repos. Si elles sont assez graves pour exiger un traitement, on se conformera aux préceptes que j’ai précédemment tracés ; je ne dois indiquer ici que ce qui est spécial à cette hémorrhagie. Lorsqu’on reconnaît la nécessité d’arrêter promptement l’épistaxis, il suffira parfois , si le sang provient d’un point voisin de la narine antérieure , d’introduire le doigt ou un bourdonne! de charpie pour suspendre aussitôt l’hémorrhagie. On applique des linges froids autour delà tête ; mais il est plus utile encore de mettre les corps froids sur des parties où leur contact produit un ébranlement de tout l’organisme, ce qui a souvent pour effet la suspension immédiate de l’hémorrhagie. C’est ainsi qu’agissentles applications froides faites dans le dos, sur les bourses (Fernel), les lavements froids (Sydenham). En général , il sera utile de surprendre les malades et de leur appliquer le froid au moment même où ils s’y attendent le moins. Si ces moyens sont inutiles, on injectera un liquide styptique dans les fosses nasales, ou bien on portera dans ces cavités des tentes, des bourdonnets imbibés des mêmes liquides ; ceux-ci consisteront en une solution de sulfate de cuivre, de zinc, d’acétate de plomb , ou bien ce sera une décoction de tannin ou de noix de galle; enfin, lorsque tous ces remèdes échouent, on a recours au double tamponnement des fosses nasales. Cependant , avant de faire tout ce que je viens d’indiquer, il est convenable d’essayer du moyen fort simple proposé par le docteur Négrier, et qui consiste à élever brusquement le bras correspondant à la narine d’où le sang s’écoule. Celte manœuvre aurait constamment suffi à l’habile médecin d’Angers pour arrêter toutes les hémorrhagies nasales qu’il a observées depuis plusieurs années.

11 est des épistaxis chroniques qui se renouvellent à de courts intervalles et qui semblent 11e récidiver si souvent que par une sorte d’habitude morbide de la pituitaire, dont les capillaires ont pris parfois un développement presque variqueux. Il faut dans ces cas essayer de modifier la surface de cette membrane en faisant priser au malade une poudre astringente telle que de l’alun mêlé à portion égale de magnésie, ou bien la poudre de bistorte ; on a encore conseillé souvent avec avantage dans ces cas l’usage du tabac.

DE L’HÉMOPTYSIE

DE L’HÉMOPTYSIE

Synonymie. — Crachemonl de sang, pneumonorrhagic , bronclio-kcnioriliagic : sanguinls sputum (de otîfia, sang, et «tuw, cracher).

Le mot hémoptysie sert à désigner les hémorrhagies de la membrane muqueuse des voies aériennes depuis le larynx jusque dans les dernières ramifications des bronches.

L’hémoptysie est une des hémorrhagies qu’on a le plus fréquemment occasion d’observer. On peut établir pour celte maladie toutes les divisions que nous avons admises précédemment dans les hémorrhagies en général. Cependant il nous importe de dire tout d’abord la rareté extrême des hémoptysies essentielles , rareté telle que quelques auteurs en ont même contesté l’existence. Cette opinion est sans contredit trop exclusive ; néanmoins il est incontestable que dans la presque totalité des cas, les hémoptysies, celles du moins qui offrent une certaine abondance, sont symptomatiques d’une maladie organique du poumon ou d’un organe voisin tel que l’aorte ou le cœur.

Anatomie pathologique. — D’après ce que je viens de dire, il est évident qu’à l’autopsie des sujets morts pendant la durée d’une hémoptysie, on trouvera une ou plusieurs des diverses lésions organiques dont l’hémorrhagie est le symptôme ordinaire. Dans quelques cas on reconnaît que l’hémoptysie a succédé à l’ouverture d’un vaisseau plus ou moins volumineux tel que l’aorte anévrismatique , et plus souvent encore d’un vaisseau du poumon lui-même, lorsque, situé autour de tubercules ou d’une gangrène , il est envahi par la maladie sans s’être préalablement oblitéré. Pour découvrir la perforation dans ce cas, il est souvent nécessaire de pousser une injection et d’examiner le poumon sous l’eau ; mais ces faits sont excessivement rares , car les vaisseaux qui avoisinent les tubercules , les cavernes ou les points gangréneux , s’oblitèrent presque toujours par suite d’une inflammation adhésive : aussi on peut établir que dans toutes les hémoptysies essentielles et dans la presque totalité de celles qui sont symptomatiques , le sang est simplement exhalé par la membrane muqueuse. On trouve parfois celle-ci partiellement injectée ou ecchymosée; d’autres fois, au contraire, elle est pâle et décolorée. L’inspection cadavérique prouve en outre que dans la plupart des cas l’exhalation sanguine n’a lieu que dans un seul poumon.

Symptômes. — La plupart des hémoptysies sont précédées d’un état de malaise général, avec sentiment d’oppression, de chaleur dans la poitrine. Il y a de la dyspnée , une toux sèche , des palpitations , une saveur salée ou un goût de sang , des horripilations , et un refroidissement sensible des pieds et des mains. Ces accidents peuvent précéder Phémor-

rhagie de quelques heures ou de plusieurs jours. Cependant il n’est pas très rare de voir la maladie débuter brusquement et sans être annoncée par aucun trouble. Dans ces cas , les individus , obéissant au besoin de tousser , rejettent avec étonnement et souvent avec effroi , une plus ou moins grande quantité de sang. Le plus souvent c’est à cause de la toux qu’il provoque que le sang exhalé dans les bronches en est expulsé suivant le même mécanisme que les mucosités. Mais si le liquide est tout-à-coup exhalé en plus grande abondance , il s’oppose au passage de l’air , produit la plus grande anxiété : aussi voit-on alors par une sorte d’instinct de conservation les muscles expirateurs se contracter avec force , et , comprimant le poumon de toutes parts , forcer le sang à s’échapper au-dehors , par flot , et simultanément par la bouche et les narines. Dans quelques uns de ces cas , le chatouillement que le sang provoque en traversant le pharynx excite des efforts de vomissement ; quelquefois même le vomissement a lieu, et les matières contenues dans l’estomac sortent mêlées au sang. Enfin , lorsque le liquide est exhalé très lentement , et qu’il est en quantité peu considérable , il arrive peu à peu dans le pharynx sans exciter la toux, et il est ensuite rejeté par un simple mouvement d’expuition. Le sang provenant ainsi de la poitrine est presque toujours d’un rouge vermeil, écumeux , à cause de son mélange intime avec l’air. Cependant , lorsqu’il séjourne pendant plusieurs heures dans les bronches avant d’être rendu, il prend souvent une couleur d’un noir foncé. La quantité de sang rejetée par les malades varie beaucoup : elle est communément de 96 à 125 grammes; toutefois il en est qui ne rendent que deux ou trois crachais de sang, tantôt pur, tantôt mêlé à du mucus ; d’autres , au contraire , perdent jusqu’à plusieurs kilogrammes de sang en quelques heures. Ainsi Laënnec a vu un jeune homme en rejeter 5 kilogrammes dans l’espace de quarante-huit heures, et J. Frank a cité des cas où la perte de sang fut de 6 et même de lù kilogrammes en trois heures seulement. Mais ces cas, presque toujours mortels, sont heureusement très rares.

Chez les sujets atteints d’hémoptysie simple , la poitrine reste aussi sonore que de coutume ; mais l’auscultation révèle parfois moins de pureté et d’ampleur dans le bruit respiratoire ; plus souvent encore on distingue dans les deux temps de la respiration un râle muqueux à bulles très humides et très grosses , ayant son maximum d’abondance à la racine des bronches , mais pouvant exister sur une très grande surface. L’hémoptysie , lorsqu’elle est grave , s’accompagne en outre des symptômes généraux qu’on remarque dans toutes les hémorrhagies un peu abondantes. Cependant on rencontre assez souvent des individus qui , n’ayant rejeté que deux ou trois crachats sanglants , sont pris néanmoins de frissons , de pâleur , de refroidissement, d’un grand accablement , et même de perte de connaissance. Mais ces accidents ne sont

DE l’hémoptysie. 597

I guère que l’effet de la frayeur que la vue du sang inspire à beaucoup ; de malades , surtout quand ce liquide paraît provenir de la poitrine.

Marche , durée , terminaisons. — L’hémoptysie a une marche extrêj mement variable : ainsi on voit des individus éprouver tout -à -coup une hémoptysie très abondante , et qui cesse définitivement peu d’heures I après. Chez d’autres, l’hémorrhagie se reproduit à quelques jours d’in- ! tervalle , et peut ainsi se prolonger avec ces mêmes intermittences pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Enfin, dans la plupart des cas , le crachement de sang , après avoir été plus ou moins abondant pendant quelques heures seulement , diminue ensuite spontanément ; le sang rejeté finit par être tout-à-fait noirâtre , et au bout de deux ou trois jours , les malades ne rendent plus que quelques crachats entièrement muqueux. Toutefois, malgré la cessation de l’hémorrhagie, on voit souvent la dyspnée , la toux , la chaleur de poitrine persister encore pendant longtemps.

L’hémorrhagie pulmonaire peut tuer en quelques instants ; et cette terminaison , qui d’ailleurs est fort rare , a lieu bien moins par suite de la perte du sang que parce que ce liquide , se trouvant en grande quantité dans les bronches , les obstrue , s’oppose à l’entrée de l’air , et produit ainsi la mort par asphyxie. Il est rare qu’une hémoptysie ne récidive pas après un temps plus on moins long , le plus souvent irrégulier , à moins qu’elle ne soit supplémentaire du flux menstruel. Dans ces cas , elle revient assez périodiquement. Beaucoup d’individus se rétablissent complètement ; un grand nombre gardent une santé chancelante , surtout quand l’hémoptysie se reproduit de temps en temps; enfin presque tous finissent tôt ou tard par mourir phthisiques.

Formes. — L’hémoptysie peut être active ou passive. On a décrit aussi des hémoptysies constitutionnelles ; mais la plupart des faits de ce genre me semblent devoir être considérés comme des exemples de phthisies lentes ou de phthisies guéries. Les exemples d’hémoptysies succédanées sont, au contraire, bien avérés. Les deux faits les plus remarquables sont ceux rapportés par Brieude , dans Y Encyclopédie méthodique , et par Pinel. Le premier parle d’une femme âgée de soixante ans, qui n’avait eu qu’une seule fois ses règles par les voies ordinaires ; une hémoptysie les avait constamment remplacées. Pinel a également vu à la Salpêtrière une femme chez laquelle les règles, s’étant brusquement supprimées, furent remplacées pendant quarante-deux ans par une hémoptysie très abondante, précédée elle-même de tous les prodromes de l’éruption menstruelle. L’hémoptvsie a paru aussi , dans quelques cas très rares , être une forme de fièvre larvée , et a cédé aux antipériodiques ; d’autres fois elle était manifestement sous l’influence d’un état bilieux. Ainsi , Stoll, pendant les constitutions de 1777 et 1778 , et Finke, dans l’épidémie du Mecklembourg , ont vu des hémoptysies qui se compliquaient

de l’appareil symptomatique de l’embarras gastrique, el il leur a suffi alors d’administrer les évacuants pour triompher à la fois et de l’hémorrhagie et des troubles digestifs.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l’hémoptysie , il s’agit de déterminer : 1° si le sang rejeté est réellement fourni par les voies aériennes ; 2° quel est le point de la muqueuse respiratoire où il a été exhalé; 3° enfin, si l’hémorrhagie est essentielle ou symptomatique.

Le sang rendu par la bouche peut provenir de celte cavité même , ou bien de l’estomac, 'de la poitrine ou des fosses nasales. Nous dirons bientôt les signes à l’aide desquels on pourra distinguer l’une de l’autre l’hémoptysie et l’hématémèse. La simple inspection des parties fera reconnaître facilement lorsque le sang est fourni par les gencives; ce liquide d’ailleurs est alors noirâtre, et si parfois il est rouge , il n’a pas du moins la couleur vermeille, et n’est pas spumeux comme le sang qui est exhalé par les poumons. Enfin, dans les épistaxis peu abondantes, lorsque le sang ne s’échappe que par les narines postérieures, et lorsque, arrivé dans le pharynx , il est ensuite rejeté par expuition , on pourrait croire souvent à l’existence d’une hémoptysie. Mais , dans le cas que je suppose ici , le sang est noirâtre , non aéré ; il n’existe du côté du thorax aucun des signes propres aux hémoptysies, et l’inspection de la gorge fait reconnaître sur le pharynx quelques caillots noirâtres. Enfin , dans la plupart des cas, l’examen des narines antérieures permet de constater dans ces parties des taches de sang , ou bien les malades , en se mouchant, rendent des caillots semblables à ceux qu’ils rejettent par expuilion. Toutes ces circonstances réunies fixeront suffisamment le diagnostic. Quant à déterminer quel est le point de la muqueuse aérienne qui a exhalé le sang, la chose me semble à p:u près impossible à préciser : aussi la distinction qu’on a faite des hémoptysies en laryngée , trachéale et bronchique, ne me paraît nullement fondée d’après l’observation. Un des points les plus importants du diagnostic est d’établir si l’hémoptysie est idiopathique ou symptomatique; on v parviendra par une exploration attentive des organes thoraciques et par l’état général du sujet. Lorsque l’hémoptysie résulte de la rupture d’un anévrisme, le diagnostic devient à peu près inutile , parce que la mort est presque instantanée. Si l’hémorrhagie se lie à la présence des tubercules, ceux-ci seront tantôt ramollis , et, dans ce cas, le diagnostic ne peut présenter aucune difficulté, ou bien ils sont simplement à l’état miliaire, et alors on ne peut avoir que des présomptions; c’est aux commémoratifs , et surtout aux phénomènes ultérieurs, à fixer définitivement l’opinion du médecin.

Pronostic. — L’hémoptysie est une maladie toujours grave , moins par elle-même que parce qu’elle est le plus souvent le symptôme d’affections organiques incurables. Une hémoptysie succédanée, celle qui

DE L’HÉMOPTYSIE

i survient sous l’influence d’une violence extérieure; celle qui , beaucoup plus rare, forme la crise d’une maladie grave , n’offre généralement aucun danger. Mais ces faits sont exceptionnels , et nous croyons que l’exisience d’une hémoptysie doit toujours exciter au plus haut degré la sollicitude du médecin ; car presque tous les sujets qui ont eu cet accident meurent 1 tôt ou tard phthisiques: non, comme on l’a cru pendant long-temps, que l’hémoptysie soit la cause des tubercules, mais bien parce que l’hé- ! morrhagie ne survient qu’en raison de la présence de ces produits morbides. Lorsque l’hémoptysie se renouvelle fréquemment, et qu’elle ; paraît être constitutionnelle , il ne faudrait pas être complètement ras- ; suré sur la cause qui la produit ; car on voit souvent ces individus engendrer des enfants qui tous deviennent phthisiques, et eux- mêmes, mourant à un âge avancé d’une maladie étrangère aux poumons, présentent néanmoins presque toujours dans ces organes des tubercules crétacés. C’est un fait que j’ai déjà constaté plusieurs fois.

Etiologie. — On ne possède aucun exemple d’hémoptysie chez les très jeunes enfants ; cela dépend peut-être de ce qu’ils n’expectorent pas, et qu’ils avalent leurs crachats. Cette hémorrhagie est surtout commune de quinze à trente-cinq ans. Elle affecte aussi les femmes un peu plus que les hommes. Le tempérament sanguin , une constitution faible , irritable, une disposition héréditaire, y prédisposent. Toutes les professions qui forcent ceux qui les exercent à tenir la poitrine inclinée sur le ventre , et à exercer une compression qui gêne la circulation , tels que les tailleurs , les cordonniers , les rémouleurs, ont été regardées, et cela sans preuve suffisante, comme des circonstances prédisposantes de l’hémoptysie. Parmi les causes occasionnelles, nous citerons, comme étant les plus fréquentes, les efforts violents, la fatigue des organes de la respiration , comme dans l’action de crier, de chanter ou de jouer des instruments à vent, les contusions du thorax et les plaies pénétrantes, l’inspiration de vapeurs irritantes, une diminution considérable et subite dans la pression atmosphérique. Enfin j’ai cité plus loin les maladies du cœur et des gros vaisseaux , et surtout des tubercules pulmonaires qui sont les causes de presque toutes les hémoptysies qu’on observe. Des auteurs, commeStoll, Zimmermann, ont aussi prétendu que l’hémorrhagie pulmonaire pouvait être symptomatique de diverses lésions abdominales , ou de la présence d’entozoaires dans le tube digestif ; mais les faits rapportés par ces auteurs ne sont point concluants , et personne après eux n’en a rapporté aucun qui puisse justifier leur opinion.

Traitement. — Lorsqu’on est appelé près d’un individu qui crache du sang , il faut d’abord calmer son moral , le rassurer sur l’issue de sa maladie. On lui fait prendre une position demi-assise , on lui enlève tous les vêtements qui pourraient comprimer le thorax ; on l’engage à rester immobile , à observer le silence le plus absolu et à résister le plus pos-

sible au besoin de tousser. Pour peu que l’hémorrhagie soit forte , il convient d’ouvrir la veine une ou même plusieurs fois. Il est encore indiqué de tirer du sang , alors même que Ja face est décolorée , que les extrémités sont froides, que le pouls est petit, lorsque d’ailleurs le sujet est vigoureux ou que la quantité de sang perdue n’a pas encore été excessive. Si le malade était débile , on remplacerait la phlébotomie par (juelques sangsues appliquées à l’anus. Dans tous les cas , il faut promener des cataplasmes sinapisés sur les membres inférieurs ; des ventouses sèches sur ces mêmes parties, sur l’abdomen et même à la base du thorax; on pourra aussi entourer les membres de ligatures. A ces moyens , on joindra l’usage de boissons fraîches. Lorsque , malgré tout cela, l’hémoptysie se prolonge, on doit appliquer de la glace sur la poitrine ; on donnera à l’intérieur des boissons acidulés glacées ; on pourra même, d’après le conseil de Mertens, mettre un large vésicatoire entre les épaules; enfin on' aura recours aux astringents , et surtout à l’extrait de ratanhia, à la dose de l\ , 8 ou 12 grammes, en poudre, en pilules, ou mieux encore suspendu dans une potion gommeuse. Ce remède me semble bien préférable à l’alun , à la gomme kino , à l’acétate de plomb , au sulfate de fer, à l’extrait de monésia (1 gramme par jour) et même au tannin, qu’un habile médecin, M. Am. Latour, a récemment préconisé contre l’hémoptysie (tannin 10 centigrammes, gomme arabique ZiO centigrammes pour l\ pilules à prendre de trois en trois heures). On a aussi vanté le nitrate de potasse et la digitale , soit comme diurétique , soit comme sédatif, sans que l’efficacité de ces agents ait été suffisamment constatée. J’ai , d’après Sydenham , souvent donné des purgatifs; mais ces moyens ne m’ont paru être ni utiles ni nuisibles. Enfin les préparations d’opium, sans effet contre l’hémorrhagie, seront néanmoins administrées avec avantage pour modérer ou empêcher les quintes de toux. Tout ce que je viens de dire s’applique aussi bien aux hémoptysies idiopathiques qu’à celles qui sont symptomatiques. Pour les premières, il est quelques circonstances qui doivent modifier le traitement : tel est le cas où l’hémoptysie étant succédanée des règles, il faut provoquer une fluxion vers l’utérus; ou bien celui où l’hémorrhagie, s’accompagnant de symptômes bilieux , il faut, d’après le conseil de Stoll et de Finke, se hâter de donner un vomitif.

DE LA STOMATORRHAGIE.

La stomatorrhagie est l’hémorrhagie qui a sa source dans un point de la bouche ou de l’arrière-bouche. Cette maladie est très rarement primitive, essentielle; quand elle a ce caractère, on ne l’observe guère qu’à titre d’hémorrhagie supplémentaire chez des femmes au moment de leurs règles ou après la suppression du flux menstruel. Mais presque

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L’HÉMATÉMÈSE.

toujours la stomatorrhagie est une affection symptomatique d’une défibrination du sang, de l’état fongueux des gencives, de la blessure de la muqueuse buccale , de l’évulsion d’une dent ou d’un carcinome de la langue. La stomatorrhagie , excepté celle qui provient de ces deux dernières causes , et qui , par son abondance , a plusieurs fois compromis la vie des malades, est une affection bénigne et qui ne produit qu’un faible écoulement de sang. Celui-ci tombe souvent dans le pharynx et l’estomac lorsqu’il est exhalé lentement dans l’arrière-bouche et quand le malade garde habituellement le décubitus dorsal. Rendu dans ces cas par le vomissement et dans les selles, ou bien par les secousses de toux qu’il excite , il pourrait faire croire à une hémoptysie ou à une hématémèse; mais l’inspection de la bouche , préalablement nettoyée par des gargarismes, permettra toujours de découvrir le siège de l’hémorrhagie, et le plus souvent la cause organique qui la produit. Dans tous les cas, on peut s’assurer aisément que le sang provient de l’intérieur de la bouche lorsque , par l’inclinaison de la tête en avant , la toux et le vomissement cessent quoique le flux sanguin continue (P. Frank). Le sang de la stomatorrhagie est rendu par expuition ; il est généralement rouge , non écumeux; il est pur, ou du moins il n’est pas mêlé intimement ni à de la salive ni à du mucus. On opposera à cette hémorrhagie les collutoires froids et astringents; dans quelques cas d’hémorrhagie survenant par érosion d’un vaisseau , la] cautérisation par le fer rouge peut être indiquée. Si le sang, provenant d’une alvéole, ne cessait de fluer malgré l’emploi des styptiques, on devrait exercer une compression directe avec le doigt , ou mieux encore en introduisant dans la cavité alvéolaire une boulette de papier mâché enduite d’alun ou de colophane , etc.

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE l’hÉMATÈMESE.

Synonymie.-— Vomissement de sang, gaslvo-hémorrhagie ; vomilus cmenlus, mœlena , etc.

Le mot hématémèse , qui, pris dans un sens rigoureux , signifie vomissement de sang , sert à désigner, dans le langage de la plupart des pathologistes , l’hémorrhagie qui se fait à la surface interne de l’estomac , maladie à laquelle pourtant le mot de gastrorrhagie convient beaucoup mieux.

Anatomie pathologique. — L’estomac contient une quantité de sang plus ou moins considérable ; j’ai vu ce viscère énormément distendu par un seul caillot noir. Mais le plus souvent on ne trouve que des grumeaux noirâtres, ou bien c’est un sang noir, dissous, mêlé à du mucus et à des aliments; il en existe aussi plus ou moins dans le reste du tube digestif. La membrane muqueuse est généralement intacte, ou elle offre l’aspect, la coloration, l’injection que nous avons précédemment observés chez les sujets emportés dans le cours d’une hémoptysie. La gastrorrhagie étant

presque toujours symptomatique, on trouve communément à l’ouverture des cadavres diverses lésions organiques telles que des anévrismes de l’aorte , du tronc cœliaque , etc. , qui se sont rompus dans l’estomac; d'autres fois ce sont des ulcérations qui intéressent à la fois la muqueuse et le tronc ou une des principales ramifications des artères coronaires stomachiques. Le plus souvent l’estomac est le siège d’une tumeur squirrheuse ou d’un cancer ulcéré; d’autres fois ce sont des lésions organiques semblables qui siègent dans le foie , la rate et les poumons , comme Bang , Morgagni , J. -P. Frank en rapportent des exemples , et comme nou s-même en avons observé plusieurs.

Symptômes , marche, terminaisons. — Chez la plupart des malades la gastrorrhagie est précédée par un état de malaise et par un dérangement dans les fonctions de l’estomac. De la chaleur ou une douleur à l’épigastre avec sensation de brûlure , des tiraillements lombaires , de l’étouffement, un refroidissement du corps, la pâleur de la face, et des lipothymies annoncent que l’hémorrhagie s’effectue. Bientôt des envies de vomir se font sentir, et le sang est rejeté par la bouche au milieu d’une anxiété et d’un malaise inexprimables; on dit alors qu’il y a hémalémèse. Souvent, après ce vomissement, les malades se sentent soulagés; cependant ils conservent encore de la pesanteur épigastrique , une soif vive , une saveur désagréable; le pouls est fréquent, et les malades sont d’une faiblesse extrême et nullement proportionnée à la quantité de sang qu’ils ont perdue. Ce liquide n’a pas toujours le même aspect. Lorsqu’il est rejeté peu après avoir été exhalé, il est d’un rouge plus ou moins artériel , tantôt fluide , tantôt réuni en caillots volumineux. Si , au contraire , il a séjourné pendant quelque temps dans l’estomac, il est d’un noir plus ou moins foncé ; dans ce dernier cas, ii exhale souvent une odeur aigrelette. Il est rare que les malades rejettent moins de 312 à 375 grammes de sang; assez souvent sa quantité s’élève à plus d’un kilogramme et demi; il est alors rendu par flots, tandis que , lorsqu’il est moins abondant , il n’arrive dans la bouche que par régurgitation. Dans l’un et l’autre cas, il est vomi pur ou plus ou moins mélangé avec du mucus, des boissons et divers aliments. Lorsque l’hémorrhagie est très considérable, indépendammentdes symptômes généraux qui accompagnent toute perlede sang un peu forte , on observe , surtout avant que l’hématémèse ait lieu , une tension considérable de l’épigastre , souvent avec matité. Ou a prétendu également que quelquefois la rate et le foie étaient augmentés de volume, et que cette tuméfaction cessait après le vomissement; mais nous n’avons pu encore vérifier la justesse de celle assertion. Il est rare qu’il n’y ait qu’un seul vomissement ; dans la plupart des cas, l'hémorrhagie, après avoir paru s’arrêter pendant plusieurs heures , recommence, et de nouveaux vomissements s’effectuent. Ces alternatives peuvent avoir lieu pendant plusieurs jours ; la maladie diminue alors peu à peu , laissant

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L’HÉMATÉMÈSE.

après elle une faiblesse extrême. Cependant tout le sang exhalé dans l’estomac n’est pas vomi , mais une portion de ce liquide franchit le pylore : aussi, lorsqu’on examine les" selles des malades six, douze, vingtquatre , trente-six ou au plus tard quarante-huit heures après le début de la gaslrorrhagie, on trouve qu’elles sont formées en grande partie par une matière pultacée noirâtre que l’on reconnaît facilement pour être du sang altéré. Les selles noires , qui sont rendues tantôt sans souffrance, tantôt après avoir excité des coliques et un peu de ballonnement du ventre, sont un symptôme que je crois presque constant ; il manque, en effet, bien plus rarement que le vomissement lui-même. Dans les cas de gastrorrhagie sans hématémèse, on observe comme précédemment les mêmes douleurs, la même chaleur à l’épigastre, de la soif, des frissons et des lipothymies, phénomènes qui devront faire soupçonner la nature de l’affection , surtout si le malade a déjà eu antérieurement des hématémèses ; mais on n’acquiert de certitude à cet égard que le lendemain, lorsque du sang est trouvé dans les selles.

L’hémorrhagie de l’estomac peut tuer rapidement après un ou plusieurs vomissements. Quelquefois la mort arrive inopinément , et sans qu’on puisse en soupçonner la cause; mais, à l’autopsie , on trouve pour l’expliquer que l’organe est énormément distendu par un caillot sanguin. J’ai observé un fait de ce genre; P. Frank en a également rapporté un exemple , et on en trouve un troisième dans les Bulletins de la Société anatomique (année 1833).

Dans la plupart des cas , pourtant , les malades se rétablissent ; mais leur convalescence est longue ; car l’hématémèse est , comme je l’ai déjà dit, de toutes les hémorrhagies celle qui brise le plus les forces. Ajoutez en outre que le trouble des organes digestifs , qui leur succède fréquemment, tend à prolonger la faiblesse en empêchant l’alimentation. Je suppose ici que l’hémorrhagie est idiopathique; mais lorsqu’elle est symptomatique , le rétablissement des malades n’a pas lieu quand l’affection qui a produit l’hémorrhagie est incurable. Dans ce cas, on voit souvent celle-ci se renouveler de temps en temps; elle suit alors une marche chronique. C’est à cette forme qu’il faut rapporter ce que les anciens appelaient morbus niger ou melœna , accident que je ferai connaître plus complètement quand je traiterai du cancer de l’estomac.

Diagnostic. — La gastrorrhagie dans laquelle le sang n’est pas vomi pourrait être facilement méconnue ; cependant, dans la plupart des cas , à mesure que l’exhalation sanguine s’effectue, on observe la pâleur de la face, les refroidissements, le malaise, et les lipothymies, qui indiquent qu’une hémorrhagie se produit quelque part. Si, en interrogeant alors les malades, on apprend que ces accidents coïncident avec de la chaleur , de la douleur, de la pesanteur à l’épigastre, il sera rationnel de soupçonner que c’est dans l’estomac que l’hémorrhagie s’est faite. L’inspec-

tion des selles mélaniques peut seule, à défaut des vomissements, faire établir le diagnostic d’une manière précise.

L’hématémèse peut être confondue avec une hémoptysie. J’ai dit, en effet, précédemment, en parlant de cette dernière, que le sang , en arrivant dans le pharynx , excitait parfois des efforts de vomissement , de manière à faire croire que le sang provenait de l’estomac lui-même. Ce qui souvent vient encore augmenter l’incertitude, c’est qu’une certaine quantité de sang ayant été avalée , est ensuite rendue noire et altérée , soit par les vomissements , soit par les selles , comme dans une véritable gastrorrhagie. Dans ces cas, on fixera le diagnostic d’après l’étude et la comparaison des symptômes de l’hémoptysie et de l’hématémèse : ainsi, dans la première , les malades accusent de la chaleur dans la poitrine , des douleurs dans le dos, de la dyspnée, et dans la plupart des cas, le sang n’est rejeté qu’après des efforts de toux, tandis que dans l’hématémèse c’est à l’épigastre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur; enfin il n’y a pas de toux. L’aspect du sang diffère aussi dans les deux maladies : dans l’hémoptysie, il est rouge, vermeil, rutilant , fluide ; dans l’hématémèse , il est moins rouge , souvent d’un noir foncé, et en grande partie coagulé ; enfin la quantité de sang rejetée est plus considérable dans l’hématcmèse que dans l’hémoptysie, et dans celle-ci l’auscultation fournit souvent des phénomènes qui manquent dans l’autre. Du sang exhalé par les muqueuses buccale et pituitaire pourrait être porté dans l’estomac pendant le sommeil et à l’insu des malades , puis être rejeté par les vomissements et par les selles , et faire croire qu’il a été exhalé dans l’estomac; mais , dans ces cas , le peu d’abondance du sang , l’âge du sujet , l’examen de la bouche , du pharynx et des fosses nasales , la présence sur ces parties de quelques caillots, sont tout autant de circonstances qui, avec l’absence des signes locaux propres aux hématémèses, permettront de porter un jugement. Un point capital dans le diagnostic est de déterminer si l’hématémèse est essentielle ou symptomatique. On soupçonne que l'hémorrhagie est essentielle lorsqu’elle se déclare brusquement au milieu d’une santé parfaite , lorsque surtout elle est succédanée de quelque hémorrhagie constitutionnelle, et lorsqu’enfin on voit les malades se rétablir complètement et d’une manière durable. Mais une hématémèse qui a été précédée depuis un temps plus ou moins long par de l’anorexie, par des digestions difficiles, et surtout par de l'amaigrissement, devra inspirer des inquiétudes, et faire craindre une lésion organique de l’estomac, surtout si l’individu est arrivé à cette période de la vie où ces maladies se déclarent. Quant à déterminer la nature et le siège de la lésion dont l’hématémèse est un symptôme , c’est par un examen attentif de tous les organes abdominaux et par la nature des troubles fonctionnels qu’on y parviendra.

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L’HÉMATÉMÈSE. 605

Pour compléter le diagnostic différentiel, je devrais parler de l’héma- | témèse simulée , c’est-à-dire de ces fripons qui avalant du sang de quel- ! que animal ou du sang humain , le rejettent ensuite en provoquant artii ficiellement le vomissement ; mais un médecin attentif découvrira aisément la supercherie , par l’absence des symptômes propres aux hémaléinèses, et par un interrogatoire habilement dirigé.

Pronostic. — M. Chomel a dit avec juste raison qu’il y avait bien peu de cas où une gastrorrhagie ne fût pas une maladie grave , et qu’il | en était bien moins encore où elle pût être regardée comme salutaire, j Les cas les moins fâcheux sont ceux où la maladie est idiopathique et supplémentaireo Cependant, même alors, elle récidive souvent, affaiblit beaucoup les sujets , produit un grand trouble dans les fonctions digestives , et doit , à cause de cela , être regardée comme fâcheuse. Enfin la gravité du pronostic sera proportionnée à la quantité de sang exhalée et au plus ou moins d’incurabilité d>e l’affection de laquelle l’hématémèse est symptomatique.

Etiologie. — Les causes de la gastrorrhagie idiopathique sont très obscures ; ce sont d’ailleurs toutes celles qui président au développement de la pléthore et des hémorrhagies actives en général. Dans la plupart des cas, cette espèce de gastrorrhagie est supplémentaire, et se remarque par conséquent chez la femme et dans l’âge moyen de la vie. Une induration squirrheuse ou une dégénérescence cancéreuse sont la cause la plus ordinaire des gastrorrhagies symptomatiques. Viennent ensuite les tumeurs qui siègent dans la rate, le foie et le pancréas, et qui sont une cause efficace d’hémorrhagie, probablement par suite de la gêne qu’elles apportent dans la circulation abdominale. Après ces lésions, je classe les maladies des vaisseaux extérieurs ou propres à l’estomac , soit que , frappés d’anévrisme , iis viennent à se rompre dans ce viscère , soit qu’ils se perforent par un travail ulcératif, qui commence par la muqueuse. La gastrorrhagie est aussi un accident de l’empoisonnement par les corrosifs, soit immédiatement après l’ingestion du poison , et par suite de la vive inflammation qui en résulte , soit plus tard lorsque les escarres formées se détachent. Enfin l’hémorrhagie de l’estomac peut être symptomatique d’une maladie générale ; telle est celle qui arrive si constamment dans le cours de la fièvre jaune et dans quelques cas de scorbut et de purpura. Quelle que soit sa cause, la maladie se déclare le plus souvent spontanément ; d’autres fois elle survient à l’occasion d’un coup , d’une émotion morale , d’une indigestion, d’un excès alcoolique, d’un refroidissement, etc.

Traitement. — Les règles du traitement que j’ai précédemment exposées pour les hémorrhagies actives, passives et supplémentaires, s’appliquent, pour la plupart, à la gastrorrhagie; toutefois, il y a quelques indications qui sont spéciales à cette dernière : ce sont les seules sur les-

quelles j’insisterai. L’hémorrhagie s’étant faite et le malade vomissant, il faut tacher de modérer et de suspendre l’exhalation sanguine. Dans ce but , le malade sera saigné si l’état du pouls le permet ; mais , dans tous les cas, on mettra des révulsifs en permanence sur les membres, et on les entourera de ligatures. On administrera des boissons acidulées, telles que de l’eau de groseilles ou de citron glacée ; on donnera celleci en petite quantité , par cuillerée seulement , et à environ dix minutes de distance. Si l’hémorrhagie continue, il ne faut pas hésiter à appliquer sur l’épigastre et sur les hypochondres une vessie remplie de glace , et à administrer la limonade sulfurique. Il faut que le malade garde une position horizontale et l’immobilité la plus absolue. Si une défaillance survenait, il faudrait examiner par la vue ou le toucher l’étal du pharynx ; car il peut arriver alors que le sang , remontant dans la gorge, produise l’asphyxie, soit que ce liquide s’introduise dans les voies aériennes , soit que, réuni en caillot, il vienne obturer l’orifice supérieur du larynx. Un fait, rapporté par P. Frank, justifie le conseil que je donne actuellement. Les mêmes moyens seront continués pendant plusieurs jours , et même quelque temps après la cessation de l’hémorrhagie. Les malades seront tenus à une diète rigoureuse ; l’alimentation ne sera commencée que plusieurs jours après que l’hémorrhagie a entièrement cessé. On commencera par faire prendre des bouillons émollients, du lait de poule, plus tard du bouillon ordinaire. U convient de donner ces boissons froides et en petite quantité à la fois. On permettra ensuite l’usage de gelées végétales et animales; on reviendra après, lentement, aux aliments ordinaires, en commençant par ceux dont la digestion est le plus facile , et qui , sous un petit volume , contiennent beaucoup de principes nutritifs. S’il reste du côté de l’estomac quelques indices d’une congestion persistante, il convient , si l’état des forces ne s’v oppose pas , d’appliquer quelques sangsues à l’anus plutôt encore qu’à l’épigastre, et de prescrire des révulsifs sur les hypochondres. Il faut aussi tenir le ventre libre à l’aide de lavements.

L’individu qui a éprouvé une gastrorrhagie devra être soumis pendant longtemps à un régime sévère, à cause de la fréquence des récidives.

DES HEMORRHAGIES INTESTINALES.

Sous les noms d 'hémorrhagie intestinale, d’ entérorrhagie et d’entèro-hémorrhagie , je comprends toutes les hémorrhagies qui se font parla muqueuse intestinale, depuis le duodénum jusqu’au rectum. Cependant, à l’exemple de tous les auteurs, j’étudierai séparément sous les noms d ' hémorrlioïdes et de flux hèmorrlioidal certaines hémorrhagies qui ont lieu par la dernière portion du gros intestin , et qui coin-

DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES.

cidcnt ordinairement avec des tumeurs qui se forment dans cette région. Les hémorrhagies intestinales , beaucoup plus rares que toutes celles que nous avons étudiées jusqu’à présent, sont susceptibles des mêmes divisions, c’est-à-dire qu’elles peuvent être actives ou passives, essentielles ou symptomatiques.

Anatomie pathologique. — Dans les hémorrhagies essentielles ou dans celles qui sont symptomatiques d’une lésion siégeant ailleurs que dans le tube digestif, on trouve parfois la portion de la muqueuse par laquelle le sang s’est exhalé, gonflée, boursouflée, d’un rouge foncé , piquetée, injectée, ecchymosée; mais il suffit alors de la presser entre les doigts et de la laver sous un fdet d’eau pour lui rendre sa couleur , son épaisseur et sa consistance normales. Plus souvent, au lieu d’être ainsi fortement congestionnée , la muqueuse est au contraire tout-à-fait décolorée, comme exsangue; en outre, lorsque l’hémorrhagie a été symptomatique , on trouve des altérations diverses résidant , tantôt dans les intestins , ce sont les ulcérations et les dégénérescences squirrheuses ; tantôt dans des organes plus ou moins éloignés , et spécialement dans le foie , dans la rate ; ou bien enfin on constate l’existence de diverses lésions ayant produit le rétrécissement ou l’oblitération de quelques vaisseaux abdominaux, et surtout de quelque tronc veineux.

Symptômes , marche. — Quelques malades éprouvent pendant un ou plusieurs jours un sentiment de gêne ou bien des douleurs, des picotements dans le ventre ou les lombes, parfois un peu de ballonnement. Dans la plupart des cas, pourtant , il n’y a aucun prodrome ; les malades ressentent tout-à-coup une douleur obtuse à l’ombilic, bientôt suivie de tous les accidents qui accompagnent les hémorrhagies internes. On a ainsi vu quelques individus être pour ainsi dire foudroyés, tomber rapidement dans un état de syncope, et la mort survenir sans que le sang ait été évacué. Le plus ordinairement pourtant les syncopes et les lipothymies n’ont qu’une durée assez courte ; mais elles reparaissent quelquefois à de courts intervalles , ce qui dépend souvent des mouvements qu’on imprime aux malades; mais quand elles sont tout-à-fait spontanées, elles indiquent plutôt qu’une nouvelle hémorrhagie s’effectue. Cependant, peu après avoir repris leurs sens , beaucoup de malades sentent un besoin impérieux , irrésistible , d’aller à la selle , et rendent , après quelques matières fécales solides, une quantité plus ou moins considérable de. sang fluide ou en caillots, pur ou mêlé aux matières intestinales et plus ou moins altéré , suivant le point où il a été exhalé et suivant la longueur du séjour qu*il a fait dans le tube digestif. En général le sang est excrété peu après son extravasation , pourvu qu’il ait été exhalé en très grande abondance , ou bien lorsque l’exhalation , quoique peu considérable , s’est faite dans un point voisin du rectum. Dans les cas contraires, le sang n’est excrété que douze ou vingt-quatre heures après ; il

est souvent alors méconnaissable , et si, en raison du peu d’abondance de l’hémorrhagie , les symptômes généraux ont fait défaut , la maladie peut passer inaperçue.

Durée , terminaisons. — L’hémorrhagie intestinale a une durée généralement courte; elle est tantôt éphémère , c’est-à-dire que l’exhalation s’étant faite brusquement, elle ne se reproduit pas. Mais dans la plupart des cas, il y a plusieurs hémorrhagies successives, variables en abondance; ou bien , une hémorrhagie forte ayant eu lieu d’abord, il n’existe plus ensuite qu’une sorte de suintement. Dans ces cas, les malades rendent du sang pendant plusieurs jours , et souvent durant une semaine ou même plus longtemps encore. On peut évaluer à deux ou trois verres la quantité moyenne de sang que les malades perdent dans les entérorrhagies. Cependant cette quantité peut être moindre ; elle est aussi souvent dépassée. Nous avons vu, en effet, des individus perdre en quelques heures jusqu’à U ou 5 kilogrammes de sang, et expirer par la persistance de l’hémorrhagie.

Les hémorrhagies intestinales entraînent après elles tous les accidents que nous avons notés après les autres pertes de sang. Lorsqu’elles sont idiopathiques , les malades se rétablissent généralement avec assez de promptitude, sans être plus sujets que d’autres à des dérangements des fonctions digestives; mais la maladie se reproduit souvent chez eux avec une extrême facilité.

Diagnostic. — Dans le diagnostic des hémorrhagies intestinales , il s’agit de déterminer : 1° si l’hémorrhagie existe ; 2° sur quel point de l’intestin le sang est exhalé; 3° quelle est la cause de l’hémorrhagie.

Tant que le sang n’est pas excrété , il est impossible d’affirmer , d’après les symptômes généraux, qu’il y a eu hémorrhagie, et que celle-ci s’est faite dans le tube digestif. Le doute cesse lorsque le sang a été éva- ■ cué. Cependant il faut bien se garder de prendre alors pour des selles hémorrhagiques des matières fécales qui sont seulement noirâtres.

Cette confusion n’est possible que lorsque l’hémorrhagie , ayant été très faible, le sang est intimement combiné avec les fèces. Dans le cas contraire, on trouvera toujours au fond du vase du sang peu altéré sous forme de grumeaux noirâtres ; d’autres fois c’est une sorte de poudre brune ou noire comme du tabac ou du marc de café , qu’on remarque également disséminée à la surface et dans l’épaisseur des matières fécales. Lorsqu’on a ainsi constaté l’existence du sang dans les selles , il reste à déterminer si ce fluide a été réellement exhalé dans l’intestin , ou si , au contraire , il ne provient pas de l’estomac , des fosses nasales , ou de l’intérieur de la bouche. Des symptômes de congestion à l’épigastre , mais surtout des vomissements de sang , ayant précédé de quelques heures , d’un ou même plusieurs jours les selles sanguinolentes , devront faire admettre qu’il y a eu gastrorrhagie, quoiqu’à la rigueur il ne fût pas ab-

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solument impossible que du sang exhalé dans la première courbure du duodénum refluât dans l’estomac, comme le fait la bile. Cependant, l’hémorrhagie du duodénum est tellement rare qu’on peut l’exclure , pour ainsi dire , quand il s’agit du diagnostic. Lorsque la gastrorrhagie se fait sans produire presque aucun symptôme local , lorsqu’il n’existe pas de vomissement et que tout le sang est évacué par les selles , il n’y a aucun moyen pour ne pas confondre entre elles la gastrorrhagie et l’entérorrhagie. Quant à la supposition que le sang pourrait provenir d’une épistaxis ou d’une stomatorrhagie , je crois qu’on ne peut jamais commettre une pareille méprise. D’ailleurs le diagnostic différentiel s’établira ici sur les mêmes données que quand il s’agit de déterminer si le sang d’une hématémèse a été exhalé par l’estomac , ou par la pituitaire, ou par la muqueuse buccale (voir plus haut). Quand on s’est assuré que le sang a été exhalé par la membrane muqueuse intestinale , il faudra essayer de préciser le point de l’intestin où cette sécrétion s’est faite , d’après les résultats fournis par l’inspection , la palpation la percussion du ventre , et d’après le temps plus ou moins long qui s’est écoulé entre les symptômes de l’hémorrhagie et les premières selles sanguinolentes. Toutefois il est rarement possible de pouvoir donner une pareille précision au diagnostic. On ne devra d’ailleurs jamais se dispenser de pratiquer alors le toucher rectal, afin de s’assurer que le sang n’est pas fourni par des hémorrhoïdes internes , ou que l’hémorrhagie n’est symptomatique ni d’une lésion organique ni d’un état fongueux de la muqueuse du rectum. Pour compléter le diagnostic, il faut rechercher si l’hémorrhagie est idiopathique ou symptomatique. J’ai déjà dit, à l’article Gastrorrhagie , comment on pouvait y parvenir : les principes seront ici les mêmes. Si , maintenant , nous recherchons quelle peut être la valeur séméiotique des hémorrhagies intestinales, nous voyons que celles-ci diffèrent suivant qu’elles surviennent dans un état de santé parfaite, dans le cours d’une affection chronique ou d’une maladie aiguë fébrile. Dans le premier cas, elles sont probablement idiopathiques; dans le deuxième, elles sont presque toujours le symptôme d’une lésion organique, comme un cancer, et dans le troisième , elles sont presque caractéristiques de la lésion des plaques de Peyer.

Pronostic . — L’hémorrhagie intestinale , à moins qu’elle ne soit sup- | plémentaire , constitue toujours un accident grave. Son pronostic, d’ailleurs, sera fondé sur les mêmes éléments que celui de la gastrorrhagie.

Etiologie. — Nous ne savons encore rien de précis sur les causes prédisposantes et efficientes des entérorrhagies idiopathiques. Toutes celles que j’ai observées ont affecté des sujets sobres, ayant un bon régime, âgés de \ingt à quarante ans; tous avaient un tempérament lymphatique et étaient très irritables; dans un cas l’hémorrhagie fut succédanée des règles et se montra extrêmement opiniâtre. L’entérorrhagic i. 39

peut être produite par des causes directes, déterminant une phlogosevive et subite du tube digestif: tels sont les poisons corrosifs, les purgatifs drastiques et surtout la coloquinte et l’aloès. La plupart des hémorrhagies symptomatiques dépendent d’une lésion matérielle des tuniques intestinales; ce sont tantôt des ulcérations comme dans la dysenterie et surtout dans la fièvre typhoïde , beaucoup plus rarement dans la phthisie ; plus souvent c’est une dégénérescence squirrheuse et encéphaloïde des intestins; toutefois il m’a semblé que l’hémorrhagie intestinale manquait bien plus souvent dans le cancer de l’intestin que la gastrorihagie dans celui de l’estomac. Toutes les lésions qui ont pour effet de gêner la circulation de la veine porte, telles que la compression de cette veine ou de ses principales branches par une tumeur ou par le développement insolite du foie, de la rate et du pancréas, sont des causes toutes puissantes pour la production des hémorrhagies intestinales. C’est encore par une gêne dans la circulation hépatique qu’il faut expliquer le développement de ces entérorrhagies passives qui, au rapport de Billard, se montreraient assez souvent chez les enfants âgés d'un à dix-huit jours ; toutefois nous manquons encore à ce sujet de renseignements précis. Enfin les hémorrhagies intestinales sont quelquefois symptomatiques d’une défibrination du sang : c’est ce qu’on a observé en 1803 chez les ouvriers des mines d’Anzin ; c’est ce qu’on a remarqué aussi dans quelques autres maladies telles que la purpura hemorrhagica, le scorbut, la fièvre jaune, le typhus et les fièvres pestilentielles. Enfin le sang contenu dans l’intestin pourrait provenir de la rupture d’une tumeur anévrismale de l’aorte; mais ces faits sont excessivement rares.

Traitement. — Tout ce que j’ai dit précédemment du traitement prophylactique et curatif de la gastrorrhagie convient exactement aux hé- ’J morrhagies intestinales. Quant à ces entérorrhagies qu’on observe chez les nouveaux-nés, et qui dépendent d’une congestion passive dans les vaisseaux mésaraïques , Billard conseille d’appliquer deux sangsues à l’anus ou de faire saigner le cordon.

nu FLUX HÉMORRHOÏDAL ET DES HEMORRHOÏDBS.

Le mot hémorrhoïde (de «r/x a, sang etpî<o,/e coule) d’abord employé comme synonyme d’hémorrhagie, sert à désigner aujourd’hui certaines tumeurs sanguines qui se forment à la partie inférieure du rectum, ou bien un flux sanguin qui a lieu par le même point, et qu’il est plus convenable cependant de désigner sous les noms de flux hémorrhoïdal.

Historique. — Les hémorrhoïdes ont joué un rôle bien important dans la pathologie ; il est peu d’auteurs qui n’en aient parlé dans leurs