DU FLUX HÊMORRHOÏDAL ET DES HÉMORRHOÏDES

écrits ; mais si l’on excepte Hippocrate et Galien , qui ont consacré le mot hémorrhoïdes pour exprimer un écoulement de sang par les veines de l’intestin rectum, tous les autres en ont étendu la signification, puisqu’ils ont décrit des hémorrhoïdes de la vessie, de la bouche, de l’utérus, etc. Cette confusion , introduite dans la science par Aristote, s’est perpétuée jusqu’à nos jours, comme on peut s’en convaincre par la lecture même du Traité de Monlègre. Cependant aujourd’hui le sens du mot hémorrhoïde est définitivement fixé. Ce point de la science a été l’objet d’un grand nombre de recherches : nous citerons surtout la dissertation d’Alberti , l’un des élèves de Stahl; les thèses inaugurales de M. Récamier (1800), de Al. Jobert (1828); le Traité de M. de Larroque et celui de Montègre , travaux qui ont été supérieurement analysés par deux savants médecins, MM. Raige-Delorme et Pierre Bérard, dans le t. XIII du Dictionnaire de médecine.

Anatomiq pathologique.— Dans cette forme de l’affection hémorrhoïdale , qui n’est constituée que par un flux sanguin , on ignore dans quel état se trouve la membrane muqueuse ; toutefois elle ne doit présenter que les modifications de coloration et d’injection qui existent dans l’entérorrhagie idiopathique. Cependant l’affection hémorrohïdale est ordinairement caractérisée par la présence de certaines tumeurs. Cellesci sont violacées et plus ou moins hémisphériques ; les unes sont pédiculées , d’autres ont une base large , elles sont peu distinctes les unes des autres, et à peine aperçoit-on entre elles un sillon peu profond. Leur surface est tantôt unie, tantôt elle est inégale; elles ont un volume qui varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’un œuf d’oie j (P. Frank) ; elles sont plus ou moins flasques et affaissées. Les unes | siègent à la marge de l’anus, on les nomme hémorrhoïdes externes ;

les autres sont dites internes , parce qu’elles sont situées dans l’intestin | même , et elles s’y insèrent au-dessus du sphincter interne. Rarement j elles se prolongent dans le rectum à une profondeur de 6 à 8 centimètres; cependant on en a vu plusieurs dans PS iliaque (J.-L. Petit). Les : auteurs qui ont étudié la structure des tumeurs hémorrhoïdales ont pour la plupart émis des opinions exclusives : ainsi , les uns les ont considérées comme des varices ; d’autres les croient formées par des hémorrhagies interstitielles, ou par un tissu érectile de nouvelle formation. Mais la divergence qui règne à ce sujet provient de ce que les auteurs ont disséqué des hémorrhoïdes à différentes époques de leur évolution , et lorsqu’elles avaient été déjà le siège de plusieurs lésions consécutives.

Après m’être livré à quelques dissections attentives , j’ai adopté l’opinion de ceux qui croient que la tumeur hémorrhoïdale, dans son état de simplicité, est uniquement formée par la dilatation d’une veine. Si, en effet , à l’exemple de Brodie et de Smith , on injecte la veine porte

ou la veine mésentérique inférieure , on voit la matière à injection arriver librement dans la tumeur; et si on incise celle-ci , il est facile de se convaincre qu’il y a continuité de tissu et identité de structure entre elle et la veine. Mais lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes , lorsqu’elles ont été le siège de congestions et d’inflammations répétées, la disposition précédente est moins évidente , et souvent même on ne peut plus la constater. Les parois des tumeurs hémorrhoïdales se sont alors épaissies, hypertrophiées; d’autres se sont amincies, ramollies et perforées. Le sang s’est extravasé dans le tissu cellulaire ambiant , et c’est là ce qui a porté quelques personnes à regarder les hémorrhoïdes comme essentiellement constituées par une hémorrhagie interstitielle ; mais on voit que celle-ci n’est qu’une lésion secondaire. D’autres fois, plusieurs tumeurs se réunissent ; leurs parois s’accolent , se confondent , se perforent ; si on les incise alors, on reconnaît un tissu aréoîaire. Quelquefois i’hémorrhoïde a une dureté considérable ; on la dirait formée par une tumeur solide ; ceci dépend tantôt de ce que le sang contenu dans la tumeur s’est concrété , tantôt parce que le tissu cellulaire , chroniquement enflammé , forme une sorte d’enveloppe ou de coque à la veine dilatée. Eulin , les inflammations répétées du tissu cellulaire , le développement insolite du réseau capillaire , les épanchements sanguins, donnent à certaines parties , lorsqu’on les incise , l’aspect d’un tissu caverneux, et c’est cette disposition qui a porté quelques auteurs à considérer les tumeurs hémorrhoïdales comme étant un tissu érectile de nouvelle formation. Des dissections faites avec soin ont encore prouvé que sur les tumeurs hémorrhoïdales il existait souvent une expansion des fibres, des sphincters, dont les unes sont amincies, les autres hypertrophiées; on y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nerveux. Lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes, on rencontre un lacis veineux très développé tout autour de l’orifice anal, et souvent, en incisant le rectum , on voit que les troncs veineux qui en partent , et qui rampent sous la muqueuse , présentent , dans l’étendue de 21 à 2U centimètres , un calibre assez grand.

Pour nous résumer, nous dirons , avec MM. Bérardet Raige-Delorme, que dans l’immense majorité des cas, les tumeurs hémorrhoïdales sont constituées à leur début par une dilatation veineuse; que les changements anatomiques qui s’opèrent par suite des progrès de la maladie ont la plus grande analogie avec ceux que les mêmes causes développent dans les tumeurs variqueuses des jambes. En somme, les hémorrhoïdes ne sont autre chose que des varices des veines de l’extrémité inférieure du rectum : aussi avions- nous songé à ranger les hémorrhoïdes dans une autre classe ; mais comme nous ne pouvions guère les séparer du flux sanguin sans tumeurs , comme celles-ci ne sont souvent qu’une lésion consécutive de la congestion , j’ai cru convenable, à l’exemple de

DU FLUX HÉJV10RRH0ÏDAL ET DES HÉMORRHOÏDES. 613 M. Andral , de parler des hémorrhoïdes à l’occasion des autres hémorrhagies intestinales.

Symptômes. — Chez la plupart des individus , l’apparition des tumeurs hémorrhoïdales est précédée par un état de congestion ou de fluxion vers l’extrémité inférieure du rectum. Ces personnes éprouvent une douleur gravative vers le sacrum , de la chaleur et du prurit vers l’anus; les selles sont difficiles, douloureuses; souvent il y a un petit suintement séreux , blanchâtre ou muqueux. Ces symptômes s’accompagnent souvent de lumbago, dedysurie, de douleurs abdominales, de perte d’appétit, de nausées et d’un état de malaise. Ces accidents peuvent persister plusieurs heures; en général, ils durent d’un à trois jours; quelquefois ils se prolongent pendant plus d’un septénaire. lisse jugent tantôt par un suintement sanguin ; d’autres fois , ils cessent sans qu’il y ait eu aucune évacuation. Enfin , dans beaucoup de cas, ce sont les prodromes des tumeurs hémorrhoïdales ; celles-ci ne se forment souvent qu’après des congestions répétées ; d’autres fois , au contraire , elles se développent lentement , d’une manière obscure , et semblent préexister manifestement à la fluxion sanguine qu’elles provoquent ou qu’elles activent.

Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont le siège d’une congestion , elles forment au pourtour de l’anus une ou plusieurs saillies ayant les caractères précédemment décrits; elles sont en outre douloureuses, pulsatives, rénitentes; d’autres, plus molles, s’affaissent quand on les comprime. L’anus est rouge , injecté ; il y a des envies continuelles d’aller à la selle ; le malade se plaint de tiraillements dans les lombes et le ventre. Ces symptômes augmentent dans la station et la position verticale; la marche est pénible, douloureuse, souvent empêchée. Le nombre de ces tumeurs varie ; quelquefois il n’y en a qu’une ; d’autres fois elles sont multiples ; souvent enfin elles forment un bourrelet inégal tout autour de l’anus. Si on pratique le toucher rectal, ce qui est toujours très douloureux, et souvent impossible , on reconnaît que des tumeurs semblables existent fréquemment dans l’intestin; d’autres fois, il n’y a pas même de tumeurs extérieures, toutes sont situées dans le rectum. Dans ce cas , le malade éprouve un sentiment de plénitude et de distension; les coliques, les douleurs de reins, la dysurie, sont plus fortes, parfois même il y a rétention d’urine ; les envies d’aller à la selle sont incessantes ; l’excrétion des matières fécales est devenue souvent impossible par l’oblitération de l’intestin ; alors le malaise est plus grand ; ii y a du météorisme , des nausées et souvent des vomissements. Si les malades vont à la selle, ce n’est qu’avec les plus vives souffrances, et après des efforts considérables , pendant lesquels les tumeurs et une portion de la muqueuse sont entraînées au-dehors.

Marche , durée , terminaisons. — Après avoir persisté pendant un

temps qui varie entre un ou deux jours et plusieurs semaines , on voit les tumeurs s’affaisser , se flétrir et souvent disparaître sans qu’on observe aucun suintement sanguin ; on dit alors que les hémorrhoïdes sont sèches ou non fluentes. Mais, dans la plupart des cas, l’affaissement des tumeurs est précédé par un écoulement plus ou moins considérable de sang {hem. flnentes) qui , le plus souvent, est l’effet d’une simple exhalation, qui, d’autres fois, est produit par la rupture des varices, rupture déterminée soit par une distension excessive des tumeurs, soit par la pression qu’exercent sur elles les sphincters contractés et les matières stercorales pendant l’acte de la défécation. L’écoulement fini, il est rare que les tumeurs disparaissent tout-à-fait ; dans presque tous les cas, en effet, elles continuent à former au pourtour de l’anus de petites saillies flasques, indolores, et qui augmenteront plus tard lorsqu’une nouvelle congestion aura lieu. Ces fluxions se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés , le plus souvent irréguliers, quelquefois périodiques. Chez quelques individus , les hémorrhoïdes se montrent au renouvellement de certaines saisons; elles peuvent persister ainsi toute la vie, d’autres fois les attaques s’éloignent à mesure qu’on vieillit. Enfin, chez beaucoup de personnes, elles cessent spontanément de se reproduire, et les malades peuvent alors conserver au pourtour de l’anus de petites tumeurs dures semblables à un repli cutané ; on leur donne le nom de marisques . Ce ne sont autres que des hémorrhoïdes guéries par la formation d’un caillot ou l’adhésion des parois veineuses; d’autres fois il ne reste aucun vestige de la maladie ancienne.

Complications. — Les tumeurs hémorrhoïdales peuvent présenter différentes complications et occasionner divers accidents plus ou moins fâcheux. Ainsi les hémorrhoïdes internes qui sont entraînées au-dehors, avec une portion de la muqueuse, pendant l’acte de la défécation, peuvent devenir irréductibles et s’étrangler par suite de la compression que le sphincter, spasmodiquement contracté, exerce sur elles. Dans ce cas, le volume, la tension des tumeurs augmentant, celles-ci prennent une couleur violacée ; les malades éprouvent la plupart des symptômes des étranglements herniaires; enfin ces tumeurs peuvent être frappées de gangrène. D’autres fois l’inflammation qui attaque les varices hémorrhoïdales, se propageant au tissu cellulaire, produit des suppurations diffuses à la marge de l’anus, des abcès slercoraux, des décollements de l’intestin et plus tard des fistules. Enfin les fissures à l’anus, le prolapsus de la membrane muqueuse, le rétrécissement de l’intestin , un écoulement muqueux ou purulent habituel , la dégénérescence cancéreuse du rectum , des douleurs de nature névralgique et une difficulté habituelle dans l’acte de la défécation , sont tout autant d’accidents ou de maladies qui peuvent être la suite des hémorrhoïdes. On voit encore des malades qui conservent pendant plusieurs années un

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suintement sanguin habituel; il en résulte alors un affaiblissement graduel, de l’amaigrissement, et un trouble plus ou moins profond des fonctions digestives. C’est cet état fâcheux de l’économie, que plusieurs auteurs ont désigné sous le nom de phthisie hémorrhoidale.

Diagnostic. — Lorsque les tumeurs hémorrhoïdales sont congestionnées, elles ne peuvent être confondues avec aucune autre maladie. Dans leur état de flaccidité, au contraire , elles pourraient l’être avec un polype, et mieux encore, avec certaines excroissances syphilitiques, et spécialement avec les condylomes et les crêtes de coq. Mais ces végétations ont une forme aplatie : elles offren: à leur bord libre des découpures transversales et coïncident avec d’autres symptômes consécutifs de syphilis. Enfin elles sc sont développées lentement, augmentant peu à peu de volume, et n’offrant jamais ces alternatives de congestion et d’affaissement qu’on remarque pour les tumeurs hémorrhoïdales. Il en est de même pour les polypes du rectum , qui sont généralement pédicules , mous , comme spongieux ou fongueux , et semblent souvent formes de plusieurs lobes. Il faudra aussi ne pas confondre le flux hémorrhoïdal avec les autres écoulements sanguins qui ont lieu par l’anus. Pour éclairer le diagnostic , dans ces cas , on analysera avec soin les symptômes, et on explorera attentivement le rectum par le toucher, et même , si c’est nécessaire , avec le spéculum.

Pronostic. — Les anciens médecins, surtout ceux de l’école stahlienne, et même la plupart de nos contemporains regardent l’affection hémorrhoïdale comme un bienfait de la nature, comme une fonction accessoire qu’il faut toujours respecter ; mais cette opinion est exagérée Nul doute que quelques individus n’aient vu des sympômes plus ou moins graves cesser après l’établissement des hémorrhoïdes. Chez beaucoup d’hémorrhoïdaires, on voit en effet des accidents de pléthore se juger par l’apparition du flux hémorrhoïdal, et même d’une simple congestion; mais ces faits sont exceptionnels , et pour peu qu’on veuille étudier la question que je soulève ici , on se convaincra facilement que les hémorrhoïdes 11e constituent presque toujours qu’une affection incommode , et qu’il y aurait certainement avantage à ne pas avoir. Cependant, lorsque l’économie est habituée depuis longtemps à un flux hémorrhoïdal, il y aurait danger à le supprimer brusquement ainsi que toute autre habitude morbide , surtout s’il survenait périodiquement. Ce que je dis de l’écoulement sanguin s’applique à la simple congestion.

Etiologie. — Les hémorrhoïdes ont été vues depuis la première année de l’existence jusqu’à la plus extrême vieillesse ; mais le plus grand nombre débute dans la période moyenne de la vie, c’est-à-dire entre trente et quarante ans. Il est incontestable que les hémorrhoïdes sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme. L’influence de l’hérédité n’est pas encore démontrée; on ne sait rien non plus sur l’in-

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fluence réciproque des divers tempéraments. La maladie paraît être inégalement fréquente dans les différents pays : ce qui dépend peut-être moins du climat lui-même que des habitudes, des coutumes, et surtout du régime. En effet , une alimentation animale , l’habitude de l’équitation , toutes les professions qui forcent à rester assis , les voyages en voiture , la constipation , les efforts de défécation , les tumeurs du bassin , et spécialement l’état de grossesse , sont les causes dont l’effet est le moins incertain ; plusieurs d’entre elles agissent d’une manière toute mécanique , en gênant la circulation dans les veines hémorrhoïdales. A ces causes , il faut joindre toutes celles qui agissent en provoquant des fluxions actives vers le rectum , comme l’application des sangsues à l’anus, les purgatifs drastiques, et surtout l’aloès, la présence des oxyures, etc.

Traitement. — Le traitement est palliatif, curatif, ou prophylactique. Dès que le malade éprouve les symptômes indiquant une congestion des vaisseaux hémorrhoïdaux , et à plus forte raison , dès que des tumeurs se dessinent , il faudra se hâter de donner un lavement pour vider le rectum des matières fécales qu’il contient , ou bien on administre un laxatif très doux. On conseille ensuite au malade de garder une position horizontale , de faire des lotions froides ou des applications permanentes de compresses froides sur la tumeur , le périnée et le sacrum. Enfin , des demi-lavements et des bains de siège froids sont avantageux , car ils calment les élancements , diminuent le volume des tumeurs , et hâtent leur résolution. Cependant , lorsque celles-ci sont très douloureuses et très tendues, lorsqu’elles sont le siège manifeste d’une inflammation qui gagne déjà le tissu cellulaire ambiant , on a proposé de les couvrir de topiques émollients sédatifs et même de sangsues. D’autres veulent qu’on place celles-ci dans les parties voisines , comme par exemple sur les fesses et la région sacrée. Mais ces moyens ne m’ont pas paru produire des résultats avantageux , et j’ai vu rarement les tumeurs se dégorger, même quand on les recouvrait de nombreuses sangsues. Je préfère , dans ces cas , inciser largement les tumeurs , et plonger ensuite les malades dans un bain tiède pour faciliter encore le dégorgement des parties. Ces larges débridementssont bien préférables aux mouchetures et aux scarifications superficielles que quelques personnes ont conseillées , et qui augmentent la congestion plutôt qu’elles ne la diminuent. Lorsque les tumeurs sont étranglées par la contraction spasmodique du sphincter, il faut se hâter de les faire rentrer dans le rectum, à l’aide d’une pression méthodique , et une fois réduites , on les empêche de sortir de nouveau, en plaçant sur l’anus un tampon qu’on maintient par un bandage en T. Si la réduction est impossible , il faut obtenir le dégorgement des tumeurs par les moyens précédemment indiqués.

Il est des tumeurs hémorrhoïdales qui sont très douloureuses, sans