DU FLUX HÉMORRHOÏDAL ET DES HÉMORRHOÏDES

que cet excès de sensibilité puisse s’expliquer par l’état inflammatoire. Il convient dans ces cas de les oindre avec une pommade calmante , et on choisit communément alors l’onguent populéum, dont le malade barbouillera toutes les surfaces malades ; il essaiera aussi d’en introduire dans le rectum à l’aide du doigt indicateur. Quelquefois ces douleurs excessives sont occasionnées par de petites érosions ou ulcérations de la surface des hémorrhoïdes. Quand on constate cette lésion , il faut, au lieu de narcotiques, qui ont ici peu d’utilité, toucher les parties avec le nitrate d'argent. Les moyens précédents seront aidés dans leur action par un régime convenable. S’il y avait de la fièvre, la diète et quelquefois même la saignée générale pourraient être indiquées ; mais dans la plupart des cas, il suffit de diminuer la quantité des aliments, de les choisir parmi ceux qui ne sont point échauffants, et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, fournissent peu de résidu. Les malades prendront une boisson émolliente, tempérante; ils entretiendront la liberté du ventre à l’aide de lavements ou de quelques doux laxatifs, il est rare que le flux sanguin soit assez considérable pour exiger un traitement spécial. Si cependant ce cas se présentait , on insisterait sur les boissons , les lotions froides , et même sur les lavements à la glace. Parfois on rencontre des malades qui ont un suintement sanguin interminable qui les épuise : cela tient souvent à l’ulcération des tumeurs et à leur volume ; on ne peut guère y remédier que par leur excision. Mais je n’ai point à m’occuper ici de ces accidents, pas plus que des décollements, des fissures, des fistules, des chutes du rectum, du rétrécissement de l’intestin et de toutes les maladies consécutives, qui réclament un traitement chirurgical. Quant aux leucorrhées anales chroniques , on les combat avec le copahu , les astringents , par les douches ascendantes, et surtout parla cautérisation avec l’azotate d’argent.

Le traitement curatif des hémorrhoïdes est entièrement chirurgical. Le procédé qu’on emploie le plus souvent consiste dans Pexcision des tumeurs; mais, quelle que soit la méthode qu’on préfère, elle constitue toujours une opération des plus graves, et qui a déjà fait de nombreuses victimes. Il est donc de notre devoir de n’opérer jamais par complaisance. Toutes les fois que les hémorrhoïdes ne seront qu’incommodes , il faut que les malades s’y habituent ; si , au contraire , leur volume est tel que les individus ne puissent se livrer à leurs occupations, si les douleurs dont elles sont le siège , les écoulements sanguins , muqueux et purulents qu’elles entretiennent, épuisent la constitution, il faudra, mais seulement alors, en débarrasser les malades.

Les hémorrhoïdes une fois supprimées, il importe , si l’économie paraissait s’y être habituée , de les remplacer par quelque autre évacuation. Lorsqu’au contraire on veut, chez des individus sujets aux congestions cérébrales, établir ou rappeler un flux hémonhoïdal supprimé, on dé-

terminera périodiquement des fluxions sanguines vers le rectum par l’application de deux ou quatre sangsues, qu’on réitérera pendant plusieurs jours. On place ensuite les malades sur un vase d’où se dégage de la vapeur; on pourra même l’introduire jusque dans le rectum à l’aide d’un tube. On administre aussi l’aloès, qui, comme on sait, exerce son action purgative et congestive surtout sur le rectum. Enfin, M. Trousseau conseille de mettre pendant un , deux ou trois jours un suppositoire fait avec h grammes de beurre de cacao , auquel on incorpore de 15 à 30 centigrammes d’émétique.

Pour prévenir le retour des hémorrhoïdes , le malade suivra un régime doux; les viandes blanches, les légumes herbacés et les fruits seront préférés. Il évitera de faire des efforts , surtout pour aller à la selle ; il tâchera de remplir cette fonction tous les jours , et pour en faciliter l’accomplissement il prendra un lavement à l’eau ou à la graine de lin. Matin et soir il lotionnera l’anus avec de l’eau froide , prendra un ou deux bains par semaine , ne montera pas à cheval ; il couchera sur le crin ou sur la paille , et restera le moins possible sur le dos. S’il a des habitudes sédentaires , il choisira un siège élastique et légèrement convexe, afin de soutenir la région anale.

DE L HEMATURIE.

Synonymie. — Pissement de sang; miclus cruenlus. sanguin eus.

On réserve le mot hématurie pour désigner l’excrétion du sang par le canal de l’urètre, s’opérant, comme celle de l’urine, par la contraction de la vessie. D’après celte définition , il est évident qu’on ne comprend pas dans l’hématurie les exhalations sanguines qui se font dans l’urètre , hémorrhagies qu’il convient en effet d’étudier à part.

Divisions. — Indépendamment de la distinction des hématuries en essentielle, symptomatique, active et passive, qui leur est applicable comme à toutes les autres hémorrhagies, on les a encore distinguées en rénale , urétérique et vésicale , suivant que le sang excrété a été exhalé dans les reins , les uretères ou la vessie. Cette distinction est certainement fondée ; mais il est le plus souvent impossible d’en faire l’application au lit du malade.

Anatomie pathologique. — Dans l’hématurie idiopathique, il n’y a aucune lésion de texture dans la muqueuse des voies urinaires. Si l’hématurie est symptomatique, on trouvera des lésions très variables dans les reins, les uretères ou la vessie : ce sont le plus souvent des calculs et des carcinomes, parfois des inflammations aiguës ou chroniques. L’hémorrhagie a parfois été produite par de véritables tumeurs variqueuses situées surtout au pourtour du col vésical.

DE L HEMATURIE.

Symptômes , marche . — L’hématurie est presque toujours précédée de quelques phénomènes précurseurs; les uns généraux, les autres locaux. Ces derniers varient suivant le point des voies urinaires dans lequel se fait l’exhalation sanguine. Si c’est dans les reins , les malades éprouvent une douleur obtuse , contusive ou de la chaleur dans les lombes; si , au contraire , l’hémorrhagie doit se faire dans la vessie, l’hypogastre est le siège d’une douleur profonde. II y a un sentiment de pesanteur vers l’anus et le périnée , ou bien une douleur pongitive, surtout à l’extrémité de la verge. Lorsque l’hématurie est l’effet de l’absorption des cantharides, elle est précédée d’une ardeur très vive dans toutes les voies urinaires et d’un priapisme violent. A ces symptômes se joignent un état de malaise et des frissons irréguliers. Bientôt les malades sont pris d’envie d’uriner, ils rendent alors une quantité plus ou moins considérable de sang. Cette excrétion se fait librement par un jet continu , et sans souffrance ; d’autres fois ce n’est qu’après beaucoup d’efforts, d’épreintes, que le liquide est expulsé peu à peu, et souvent goutte à goutte. Quelquefois il y a rétention d’urine , ce qui dépend le plus souvent de ce que le caillot est venu boucher le col vésical. L’aspect du sang varie: ce liquide sort quelquefois pur , presque sans mélange d’urine , mais ce cas est rare , et n’est guère observé que dans les plaies des reins. En général , le sang est mélangé avec beaucoup d’urine, qu’il colore en rouge ou en noir ; on distingue en outre de petits caillots noirs ou fibrineux , et un grand nombre de globules. Enfin parfois la quantité de sang est si peu considérable, que l’urine ne présente lors de son émission qu’une couleur rosée , et ne dépose point de caillots fibrineux. Cependant, si on examine le liquide au microscope, on ne tarde pas à y découvrir des globules sanguins, c’est-à-dire des corpuscules d’un 1 20e de millim. environ , lenticulaires, jaunâtres, paraissant avoir un noyau central , insolubles dans l’eau et l’acide nitrique , et solubles dans l’acide acétique. L’urine sanguinolente se coagule en outre par la chaleur , et précipite abondamment par l’acide nitrique. La quantité de sang varie beaucoup non seulement aux différentes époques de la maladie, mais encore dans les diverses émissions d’urine qui se. font dans une même journée. Ainsi , on a vu parfois, dans des hémorrhagies rénales , l’urine devenir brusquement incolore, ce qui dépend souvent de ce que l’uretère du rein malade étant obstrué par un caillot ou un calcul, l’urine vient alors uniquement du rein du côté opposé (Rayer). Si l’hématurie est symptomatique , elle s’accompagne encore de plusieurs autres phénomènes locaux , variables suivant la nature des altérations organiques. Les symptômes généraux diffèrent également surtout suivant l’abondance de l’hémorrhagie; cependant celle-ci est rarement assez forte pour produire les accidents qui suivent les hémorrhagies excessives.

Durée j terminaisons. — La durée de l’hématurie peut n’êtrc que

d’un ou deux jours; parfois même elle n’est que de quelques heures; c’est ce qui arrive quand la maladie est idiopathique. Si, au contraire, elle est symptomatique , elle pourra persister à divers degrés pendant plusieurs mois. Quoi qu’il en soit , la présence du sang dans l’urine pendant quelques jours de suite n’indique pas nécessairement que plusieurs exhalations se sont faites successivement, mais elle peut tenir à ce qu’un caillot s’étant organisé dans la vessie, est ensuite dissous et entraîné peu à peu par l’urine , qu’il colore en noir.

L’hématurie idiopathique ou symptomatique peut être assez abondante pour amener la mort ; M. Rayer en cite un exemple , mais ces faits sont excessivement rares. L’hématurie récidive comme toutes les autres hémorrhagies; elle apparaît alors à des intervalles plus ou moins rapprochés ; lorsqu’elle est supplémentaire (chose fort rare) , elle affecte des retours assez périodiques.

Accidents consécutifs. — L’exhalation du sang dans les voies urinaires peut devenir la cause de plusieurs accidents; c’est ainsi que nous avons déjà vu qu’un caillot, en bouchant le col vésical, pouvait produire une rétention d’urine. D’autres fois, le sang se concrétant dans l’uretère, ét ayant rendu ce conduit imperméable, le sang et l’urine s’accumulent dans le bassinet; le rein ainsi distendu peut alors former une tumeur volumineuse , faisant saillie dans les lombes et dans le flanc, mais ces faits sont rares. Quand un uretère est obstrué , ce n’est que momentanément. Cette obstruction peut produire différents accidents, et notamment des accès de coliques néphrétiques; mais ces symptômes cessent bientôt, et l’on voit alors les malades expulser avec ou sans douleur une plus ou moins grande quantité de morceaux de fibrine décolorés, allongés, ayant souvent la forme et le volume d’un strongle ou d’un lombric; ce qui a quelquefois donné lieu à des erreurs grossières. Ces concrétions fibrineuses sont souvent creuses ou canaliculées. Enfin il n’est pas rare de voir un caillot sanguin devenir le noyau d’un calcul.

Variété. — Pour compléter l’histoire symptomatique de la maladie, je dois faire connaître une forme d’hématurie qui , d’après M. Rayer, est endémique à l’île Maurice et au Brésil. Cette hématurie , qui est essentielle, affecte spécialement l’enfance; elle est parfois tellement légère, que les enfants n’en sont point incommodés; mais, d’autres fois , elle est plus grave. Cependant il est rare que les pertes de sang soient assez fortes pour altérer profondément la constitution. Dans cette espèce d’hématurie, l’urine dépose, indépendamment des globules sanguins, une grande quantité d’acide urique, cristallisé; parfois même ce sont de véritables graviers. Dans une autre forme de la maladie , l’apparence de l’urine est des plus remarquables. En effet, dans l’espace de vingtquatre heures, les enfants rendent deux sortes d’urines, l’une sanguinolente; l’autre, en général , formée quelques heures après la digestion,

DE L’HÉMATURIE.

est d’un rouge pâle; abandonnée à elle-même, elle se sépare en deux couches, une inférieure et sanguinolente; l’autre, supérieure, est louche, laiteuse ou opaque ( urine chyleuse). Cette dernière matière, sur la nature de laquelle 01141’est pas fixé, offre d’ailleurs beaucoup de ressemblance avec le chyle. L’hématurie endémique de l’Ile de France est une affection chronique. Après avoir cessé quelques jours ou quelques semaines , elle se reproduit , et persiste souvent jusqu’à la puberté, et parfois au-delà. Il est même des individus chez lesquels elle devient constitutionnelle, et qui la conservent encore après un séjour de plusieurs années en Europe. Cependant la plupart guérissent pendant la traversée ; mais souvent la maladie récidive après leur retour dans leur patrie. Cette hématurie paraît être rarement suivie de la mort; on ignore d’ailleurs les lésions cadavériques qui l’accompagnent.

Diagnostic. — Dans le diagnostic, il s’agit 1° de savoir bien distinguer les urines sanguinolentes; leur aspect et la nature du dépôt suffisent souvent pour les caractériser : mais dans les cas douteux 011 aura recours à l’inspection microscropique , qui fera reconnaître la présence des globules sanguins qu’on ne peut confondre avec rien autre. 2° Il faut rechercher si le sang a été exhalé dans les reins , les uretères ou la vessie; mais le plus souvent on 11e peut avoir à ce sujet que des présomptions. On soupçonnera que le sang vient des reins lorsque les malades ont éprouvé delà douleur, de la pesanteur dans les lombes, ou lorsqu’une cause traumatique a agi sur eux, ou bien enfin lorsque les malades rendent des filaments fibrineux, ramifiés, qui ont dû évidemment se former dans la substance tubuleuse. Aucun signe 11e peut faire reconnaître si le sang vient des uretères. O11 soupçonne que le liquide a été exhalé dans la vessie lorsque tous les phénomènes locaux ont été concentrés vers cet organe ; le sang est alors mêlé moins intirne-

Îment à l’urine que lorsqu’il vient des reins : d’ailleurs il y a bien peu d’exemples d’hématuries vésicales essentielles; presque toujours elles sont symptomatiques de lésions faciles à découvrir et qui amènent des troubles plus ou moins graves avant d’avoir produit une hémorrhagie. 3° On recherchera si l’hématurie est essentielle ou symptomatique , et l’on se décidera pour l’une ou pour l’autre suivant qu’il y a ou non les signes de quelque affection des voies urinaines , suivant enfin que les malades se rétablissent ou restent languissants.

Pronostic. — L’hématurie 11e constitue une maladie grave que lorsqu’elle est abondante , qu’elle persiste pendant longtemps, et lorsqu’elle est l’effet d’une lésion grave de texture ou de la présence d’un calcul. L’hématurie qui survient dans le cours d’une maladie aiguë grave telle que les fièvres pestilentielles et éruptives , et spécialement dans la variole, indiquent presque toujours que l’affection aura prochainement une issue funeste.

Etiologie. — Nous ne savons presque rien sur les causes prédisposantes et efficientes des hématuries essentielles. On a dit qu’elles étaient plus communes chez l’homme , dans la jeunesse , et chez les sujets à tempérament sanguin : l’état sédentaire, la bonne chère, des excès alcooliques et vénériens ont été regardés comme tout autant de causes prédisposantes ou déterminantes, mais aucune d’elles n’est démontrée. De toutes les causes qu’on a invoquées, le climat est la seule dont l’action soit bien constatée. L’hématurie est en effet une maladie des pays chauds; ainsi nous la voyons régner endémiquement chez les jeunes sujets de l’Ile de France; elle a fréquemment atteint nos soldats pendant 1^ campagne d’Egypte (Renoult), tandis que dans les pays tempérés où nous vivons, c’est une affection excessivement rare. Je ne parle cependant ici que des hématuries essentielles : mais il n’en est plus de même de celles qui sont symptomatiques. Celles-ci peuvent être produites par une lésion traumatique, par l’inflammation, l’ulcération des voies urinaires , par ia présence d’un calcul, d’un fongus, de varices ou d’un cancer. Enfin elles peuvent être symptomatiques d’un état général grave de l’économie, comme dans les fièvres pestilentielles, les varioles malignes, les scarlatines et le scorbut.

Les hématuries idiopathiques surviennent le plus souvent d’une manière spontanée ; d’autres fois elles se déclarent à la suite de fatigues , après une équitation prolongée, par l’emploi de purgatifs drastiques et surtout de l’aloès, ou après l’absorption des cantharides; enfin elles peuvent succéder à la suppression d’une autre hémorrhagie , et surtout à la suppression des règles ou des hémorrhoïdes ; elles sont alors supplémentaires. Enfin on a vu l’hématurie, survenant par suite d’un effort critique, juger une maladie plus ou moins grave.

Traitement. — L’hématurie, suivant qu’elle est active ou passive, réclame la série de moyens dont nous avons déjà parlé à l’occasion des autres hémorrhagies, et sur lesquels il est inutile de revenir : cependant l’hématurie réclame quelques soins particuliers. Ainsi nous avons vu que la coagulation du sang dans la vessie produisait souvent de la dysurie, du ténesme et des rétentions d’urine; on devrait dans ces cas faciliter l’expulsion des caillots en introduisant dans la vessie une sonde d’argent avec laquelle le caillot sera divisé, écrasé; on injectera ensuite une grande quantité d’eau. Dans le même but on conseillera au malade de boire le plus possible d’une tisane émolliente: c’est surtout par l’in— jestion d’une grande quantité de boissons douces émulsives, auxquelles on ajoutera l’usage de quelques pilules de camphre et d’opium , qu’il convient de traiter les hématuries produites par l’absorption des cantharides.

L’hématurie endémique de l’ile de France réclame rarement, même à son début, l’emploi d’une médication active. Lorsqu’elle se prolonge

nu l’ l rétrorrh agi e. 623

et qu’elle a affaibli la constitution , elle indique l’usage des ferrugineux. Quand elle s’accompagne d’un dépôt d’acide urique , les malades devront prendre des boissons alcalines; si l’urine est devenue chyleuse, albumineuse, graisseuse, on essaiera l’administration à l’intérieur de la teinture de cantharides qui paraît avoir été parfois utile dans les cas dont je parle; les balsamiques ont aussi réussi quelquefois; enfin, lorsque la maladie résiste , il faut conseiller l’émigration

DE l’urÉTRORRIIAGIE OU DE l’urÉTRO-HEMORRHAGIE.

L’hémorrhagie qui se fait par la membrane muqueuse de l’urètre se nomme urétrorrhagie.

Cette maladie , qui est à peu près exclusive à l’homme , est souvent annoncée par une douleur gravative régnant sur le trajet de l’urètre et s’irradiant au périnée et jusque vers les lombes. Le canal est le siège de douleur, de brûlure; l’excrétion de l’urine provoque de la cuisson, et souvent elle est gênée et incomplète. Le sang s’échappe communément goutte à goutte par le méat urinaire ; il est pur, non mêlé à l’urine : si l’exhalation se fait vers la portion prostatique de l’urètre, une portion du liquide peut refluer dans la vessie , où il se mélange avec l’urine et est ensuite excrété avec elle par les contractions vésicales ; cependant ce fait est assez rare. L’urétrorrhagie n’est jamais considérable, elle n’a généralement qu’une durée de quelques instants ou de quelques heures au plus ; plus rarement elle persiste deux ou trois jours.

On voit d’après ce qui précède que l’ urétrorrhagie se distinguera aisément de l’hématurie en ce que dans la première le sang s’échappe spontanément par les seules lois de la pesanteur et sans le secours des contractions vésicales.

Le pronostic n’est jamais grave. L’urétro-hémorrhagie est presque toujours consécutive à la blennorrhagie , à quelque violence exercée sur l’urètre, telle qu’une contusion ou une déchirure produite par l’introduction d’une sonde, etc.

L’urétrorrhagie est généralement produite par une cause traumatique; plus rarement elle est due à une congestion spontanée de la membrane muqueuse.

Pour traiter cette légère affection, on entourera la verge de topiques résolutifs; l’organe sera maintenu perpendiculairement sur le ventre; le malade gardera le repos dans une position horizontale, et évitera toutes les causes d’excitation. L’hémorrhagie qui survient dans le cours d’une violente blennorrhagie cédera aux moyens antiphlogistiques qu’on emploiera contre la maladie principale.

DE LA MÉTRORRHAGIE.

Synonymie. — Hémorrhagie utérine, ménorrhagie, pertes de sang ou pertes utérines.

Il faut définir la métrorrhagie , tout écoulement de sang se faisant à la surface interne de l’utérus hors le temps des règles, ou bien aux époques menstruelles, mais en quantité plus grande qu’il ne convient.

Les divisions que nous avons admises pour toutes les hémorrhagies qui précèdent , actives , passives , idiopathiques , symptomatiques, etc. , sont également applicables à la métrorrhagie. De plus, celle-ci pouvant survenir dans l’état de vacuité de l’utérus ou pendant la grossesse , ou bien encore peu après l’accouchement , et la maladie, dans ces cas, n’offrant ni la meme marche ni la même gravité, reconnaissant des causes très différentes et exigeant souvent une thérapeutique spéciale , on doit en faire des affections presque distinctes qu’il faut étudier à part. Je ne m’occuperai ici que des flux sanguins de la première espèce , renvoyant , pour toutes les hémorrhagies de la femme grosse et accouchée, aux livres d’obstrétrique , et particulièrement à l’ouvrage remarquable de notre excellent ami Jacquemier, où ce sujet est comme tout le reste supérieurement traité.

Symptômes. — Il est rare qu’une métrorrhagie arrive sans prodromes; cela n’a guère lieu que lorsqu’une cause violente ayant agi, la maladie se manifeste simultanément ou du moins immédiatement après. Les prodromes des métrorrhagies sont , en général, tous ceux qui précèdent l’éruption menstruelle; iis offrent seulement un peu plus d’intensité et persistent même à un certain degré pendant les deux ou trois premiers jours de l’hémorrhagie. L’écoulement sanguin qui caractérise celle-ci s’établit peu à peu, ou bien tout-à-coup; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend et se renouvelle à de courts intervalles; en général il est continu , et redouble par instants. Les malades expulsent alors une certaine quantité de caillots. Ceux-ci s’échappent surtout pendant les efforts de défécation ou dans la station; ils viennent du vagin, et ils s’y forment toutes les fois que les femmes gardent une position horizontale. L’origine de ces caillots explique pourquoi leur expulsion n’est ni précédée ni accompagnée de ces douleurs vives dont l’utérus est le siège, lorsqu’il fait effort pour chasser au-dehors un corps étranger renfermé dans sa cavité. Lorsque l’hémorrhagie est simple, idiopathique, aucun caillot ne se formant dans l’utérus, il est rare que les malades se plaignent de douleurs expultrices; elles n’accusent alors que des douleurs lancinantes ou contusives à l’hypogastre, aux lombes, et souvent aux aines et dans la partie supérieure des cuisses. L’exploration de l’utérus à l’aide du doigt qu’on porte dans le vagin, et la palpation hypogastrique, ne font