DE LA MEN0RRHAG1E

constater aucune augmentation dans le volume de l’organe. La seule modification que nous ayons pu apprécier alors est une dilatation de l’orifice utérin, parfois assez considérable pour permettre l’introduction de la pulpe de l’indicateur. Pendant la durée de l’hémorrhagie, les femmes accusent de la céphalalgie, variable par son siège et son intensité ; elles ont du malaise, l’appétit est perdu. Les symptômes généraux varient suivant que la métrorrhagie est active ou passive et suivant la quantité de sang qui est perdu. Il me suffit de l’indiquer.

Marche , durée , terminaison. — Les pertes utérines ne cessent jamais brusquement; mais on voit l’écoulement, continu d’abord, se suspendre de temps en temps, puis décroître ; enfin , après une durée dont la moyenne est d’environ un septénaire, l’hémorrhagie cesse tout-h- fait. Il est rare qu’elle se prolonge pendant plusieurs semaines, et h plus forte raison plusieurs mois; ceci n’a guère lieu que chez les femmes qui ne veulent point se condamner au repos , ou bien chez celles dont l’hémorrhagie est symptomatique d’une lésion organique, ou lorsqu’elle se rattache à la présence d’un corps étranger, comme un polype. Quoiqu’il en soil, le sang rendu cesse souvent alors d’être coagulable, et parfois même les malades épuisées ne rendent plus qu’un fluide séreuxh peine sanguinolent. . La quantité de sang perdue dans le cours d’une hémorrhagie peut être difficilement calculée. Il est rare, d’ailleurs , de voir l’hémorrhagie idiopathique survenant dans l’état de vacuité être suivie des symptômes d’anémie qui succèdent h toutes les hémorrhagies excessives. Cependant, je ne parle ici que des femmes d’une bonne constitution ; mais lorsque la métrorrhagie survient chez une fille impubère (chose fort rare d’ailleurs), elle produit une débilité très grande, quoique dans la plupart des cas elle n’ait qu’une durée de deux a trois jours , et que l’écoulement sanguin soit peu considérable. Ce que je dis ici s’applique également aux filles chlorotiques, chez lesquelles les règles se transforment parfois en véritables pertes, h la suite desquelles on voit s’aggraver toujours les accidents nerveux et anémiques de la chlorose. Ces hémorrhagies peuvent même être assez abondantes et assez rebelles pour occasionner la mort, ainsi que M. Requin en a récemment observé un exemple. En général, les douleurs et l’état de souffrance du côté de l’utérus, qui accompagnent la plupart des métrorrhagies , diminuent et cessent avec l’écoulement sani guin ; cependant il n’est pas très rare de les voir continuer après. Cette | persistance se lie à un état permanent de congestion vers l’utérus, et : rend imminente une récidive de l’hémorrhagie. Ces retours des pertes ; utérines se font à des intervalles plus ou moins rapprochés. Le plus sou- ! vent ils sont liés aux époques menstruelles; c’est ainsi qu’on ren- ! contre fréquemment, dans la pratique, des femmes chez lesquelles, pendant plusieurs années , les règles se transforment chaque mois en une 1 véritable métrorrhagie. Cela se remarque vers l’âge critique ; mais, h i. AU

cette époque , peut-être voit-on plus souvent encore les hémorrhagies alterner avec la suspension des règles.

Les hémorrhagies utérines à marche chronique sont, comme je l’ai déjà dit, le plus souvent symptomatiques. Elles ont lieu tantôt d’une manière continue ; le plus souvent le suintement cesse de temps en temps , puis l’hémorrhagie revient plus forte ; ces exacerbations coïncident le plus souvent avec les périodes menstruelles.

Diagnostic. — La menstruation présentant de grandes différences, non seulement d’individu à individu , mais aussi chez la même personne , il s’ensuit qu’il est souvent fort difficile de déterminer le point où l’écoulement sanguin cesse d’appartenir à la menstruation , et mérite le nom de métrorrhagie. On a dit d’avoir égard à la quantité de sang perdu , mais cette appréciation ne présente aucune certitude. Nous croyons qu’on doit plutôt rechercher l’influence que l’hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. Ce précepte nous sera utile pour déterminer si un écoulement sanguin qui s’établit chez une jeune fille impubère doit être considéré comme des règles précoces ou comme une hémorrhagie. Presque toujours alors la question sera résolue Tdans le second sens, à cause de l’affaiblissement que déterminent dans la constitution ces pertes de sang, même quand elles sont très peu considérables. Quelques personnes croient distinguer l’hémorrhagie menstruelle de celle qui est morbide, en disant que dans la première le sang est toujours fluide ', tandis que dans la seconde il se forme le plus souvent des caillots. Ce fait est généralement vrai ; cependant nous avons vu beaucoup de femmes qui , à chaque époque menstruelle , rendent des caillots volumineux pendant un à deux jours, sans pourtant qu’on soit autorisé à admettre qu’il y a une véritable perte.

Si maintenant nous nous demandons quelle doit être la valeur séméiotique d’une métrorrhagie , nous dirons qu’il est très vrai que les hémorrhagies essentielles sont moins rares par l’utérus que par tout autre organe; cependant l’observation apprend qu’il n’en faut pas moins se méfier de toutes les métrorrhagies un peu considérables, car, dans la plupart des cas, elles sont symptomatiques. Ainsi une hémorrhagie utérine abondante, avec caillots, s’accompagnant de douleurs expultrices, dénote presque toujours qu’un avortement se prépare ou s’effectue. C’est par suite d’une fausse couche que surviennent presque toutes les métrorrhagies qu’on observe si souvent chez les jeune filles, chez les jeunes femmes et chez un grand nombre de prostituées Ailleurs la métrorrhagie dépend d’un engorgement chronique de l’utérus, d’une affection granulée du col, et surtout de la présence d’un polype ou d’une dégénérescence squirrheuse, affections que le toucher ou l’exploration par le spéculum feront découvrir le plus souvent. Pour terminer, nous dirons que chez les femmes âgées qui ont cessé de voir ,

DE LA MÉNORRHAGIE.

et qui, au bout de plusieurs années, ont de nouveau leurs règles, on devra soupçonner une lésion organique, même lorsque l’écoulement simule, par sa périodicité parfaite, une époque menstruelle. Enfin il faut se méfier des règles qui apparaissent deux fois par mois, car un pareil écoulement, rarement compatible avec la santé, est souvent symptomatique.

Pronostic . — Il est inutile de dire ici que la gravité du pronostic varie suivant l’abondance de l’hémorrhagie , l’influence qu’elle exerce sur la constitution , et suivant qu’elle est essentielle ou symptomatique. Quelle que soit d’ailleurs la cause de la métrorrhagie , du moment qu’elle persiste pendant longtemps, elle constitue une affection grave, car elle prédispose aux avortements, ou rend une nouvelle fécondation impossible. La métrorrhagie qui affecte les filles impubères et chlorotiques est plus fâcheuse que celle qui atteint la femme adulte. Enfin, pour ce qui est du pronostic des métrorrhagies symptomatiques, je crois, toutes choses égales d’ailleurs, que celles qui dépendent de la présence d’un polype ou d’un cancer sont les plus graves, à cause de leur abondance et de leur opiniâtreté.

Etiologie. — Rares avant la puberté, les métrorrhagies sont d’autant plus fréquentes que la femme approche davantage de l’âge critique. Les ménorrhagics actives se remarquent surtout chez les jeunes femmes pléthoriques ou d’une constitution nerveuse, qui vivent dans l’oisiveté, dont la nourriture est succulente , qui ont habituellement des règles abondantes. La prédisposition hémorrhagique est héréditaire dans certaines familles. Au rapport de Kluinenbach et de Bonlius , l’habitation d’un climat chaud constituerait une prédisposition très grande aux hémorrhagies utérines ; une chaleur artificielle trop forte produirait les même effets , d’après Boërhaave et Morgagni. Les métrorrhagies surviennent souvent à la suite d’une violente secousse morale , ou après une vive excitation utérine produite par le coït , par l’onanisme ou par des désirs non satisfaits. Les exercices violents , tels que la danse , la course et l’équitation ; la chute sur les reins et sur les fesses , l’administration des emménagogues et des drastiques, la cautérisation du col, l’application de | sangsues sur cette partie , etc. , sont des causes très actives de métrorrhagie. Enfin , on vu parfois cette maladie survenir sous l’influence d’une constitution médicale spéciale; c’est ce que Stoll a noté en 1778, et ce ‘ que les médecins de Breslaw avaient observé déjà en 1699. On a vu précédemment de quelles maladies de l’utérus les métrorrhagies sont le plus souvent symptomatiques. Ellês peuvent aussi survenir quelquefois sous l’influence d’un état général plus ou moins grave de l’économie, tel que ! le scorbut, les fièvres éruptives et surtout la variole, les fièvres pestilentielles, certaines fièvres bilieuses. Enfin si l’appauvrissement du sang a le plus souvent pour résultat de diminuer la quantité des règles , ou même de les suspendre lout-à-fait , nous avons vu que quelquefois il

produisait un résultat contraire; c’est ainsi que nous avons signalé la fréquence de la métrorrhagie chez les filles chlorotiques, et cet accident est tellement lié à la chlorose, qu’on le voit cesser dès qu’on est parvenu à reconstituer dans le sang un plus grand nombre de globules. De toutes les hémorrhagies que nous avons étudiées jusqu’à présent, les épistaxis peut-être exceptées, les métrorrhagies sont celles qui sont le plus souvent critiques.

Traitement. — La première indication est de soustraire les malades à l’influence des causes qui ont produit la métrorrhagie. On conseillera le repos absolu , une position horizontale sur un lit dur , le bassin étant sur un plan un peu plus élevé que le reste du corps ; on vide le rectum à l’aide de lavements à peine tièdes ou même frais; on prescrit l’usage d’une boisson froide, tempérante, et on ne permet que peu d’aliments. Celte médication si simple suffit pourtant pour enrayer et guérir la plupart des métrorrhagies essentielles. Cependant , si la maladie résistait à ces moyens , si malgré sa persistance le pouls conservait de la force et de l’ampleur, on devrait recourir à une saignée générale. Dans les cas où des douleurs vives vers les lombes, le sacrum , l’hypogaslre et les cuisses indiquent une congestion plus forte , ou tout au moins une surexcitation dans la sensibilité utérine , il convient d’appliquer quelques ventouses scarifiées au pourtour du bassin. En même temps on tâchera d’opérer une révulsion sur des points plus ou moins éloignés : ainsi, on donnera des manuluves irritants; on appliquera des cataplasmes sinapisés aux avant-bras, aux épaules; on couvrira la poitrine de larges ventouses sèches. Si , nonobstant ces moyens , la perte continue , on fera des applications froides sur l’hypogastre et le sacrum; on donnera des lavements froids; on pourra injecter dans le vagin lui-même une liqueur styptique ou simplement froide ; enfin , on prescrira des bains froids. Si la faiblesse des malades est extrême , on se contentera d’une simple immersion dans l’eau , et on retirera les malades après une ou deux minutes; dans le cas contraire, le bain pourra être prolongé pendant un quart d’heure ou une demi-heure. Enfin , si l’hémorrhagie mettait la vie en péril , il faudrait tamponner le vagin.

Un grand nombre de médicaments ont été préconisés contre les métrorrhagies qui sont devenues passives. Je ne dirai rien des amers , des astringents, et surtout de l’extrait de ratanhia et du tannin , des ferrugineux et des acides minéraux dont nous avons parlé précédemment à l’occasion des autres hémorrhagies, et qui conviennent également dans celle-ci; je ne veux mentionner ici que l’emploi de la poudre de cannelle et du seigle ergoté. Depuis Van-Swiéten , un grand nombre de médecins ont préconisé l’écorce de cannelle et les préparations dont elle forme la base, comme étant presque spécifiques dans le traitement des métrorrhagies qui s’accompagnent d’une grande débilité. On devra choisir de

DE LA MÉNOKRHAG1E.

préférence la poudre de cannelle , que l’on donnera à la dose de l\ ou 8 grammes par jour, en 3 ou U prises. La sabine, que quelques uns ont conseillée , me paraît être d’un usage dangereux, en raison de l’action stimulante toute spéciale qu’elle exerce sur l’utérus, et qui peut avoir pour effet d’augmenter et de prolonger la métrorrhagie. Quant au seigle ergoté, il nous inspire peu de confiance, car j’ai rarement vu l’hémorrhagie éprouver quelque influence par suite de son administration. Cedant MM. Trousseau et Maisonneuve ont publié, il y a environ dix ans, une série d’observations entièrement favorables à l’administration de ce médicament, qu’ils donnent même dans les cas de métrorrhagies sym ptomatiques de carcinome utérin. M. Trousseau veut qu’on prescrive l’ergot de seigle à doses fractionnées et à des intervalles égaux , et qu’on commence par des doses un peu fortes , comme U grammes dans les vingt-quatre heures, quantité qu’on peut augmenter les jours suivants. On peut administrer ce remède sans aucun danger pendant un ou deux septénaires. Certains symptômes prédominants peuvent exiger aussi une médication spéciale : ainsi , contre la métrorrhagie qui affecte les filles chlorotiques, on emploiera les préparations ferrugineuses à haute dose et un régime substantiel. S’il existe des signes d’un embarras gastrique, on devra , à l’exemple de Sloll , de Finke et de beaucoup d’autres, administrer un vomitif, sans redouter que les secousses des vomissements puissent augmenter l’hémorrhagie. La constipation sera combattue par des lavements, ou même encore par de légers laxatifs. Enfin les antispasmodiques. mais surtout l’opium , sont souvent utiles, et seront administrés chez les femmes irritables qui éprouvent de vives douleurs utérines, et dont tout le système nerveux est dans un grand état d’excitation. L’opium peut être donné par la bouche ou en lavements. Ce dernier moyen m’a paru préférable , lorsqu’on administre le médicament pour remédier surtout aux douleurs dont l’utérus, les lombes et le sacrum sont le siège. L’opium , donné dans ces conditions, produit non seulement un effet sédatif, mais souvent il modère l’hémorrhagie elle-même.

Lorsqu’on s’est rendu maître delà métrorrhagie, il faudra insister pendant quelque temps encore sur les remèdes; il faudra éloigner toutes les causes qui pourraient favoriser le retour de la maladie: ainsi, la femme marchera peu ; elle couchera sur la paille ou le crin ; pendant le jour, elle gardera le plus possible la position horizontale, ne fera pas d’efforts ; elle aura une nourriture douce; elle évitera lesémotions et toutes les causes d’excitation utérine. Si elle est anémique, les toniques, les ferrugineux , une nourriture analeptique , seront conseillés.

DES HÉMORRHAGIES DES MEMBRANES SEREUSES.

Les membranes séreuses peuvent être le siège d’hémorrhagies. Ces épanchements surviennent presque toujours sans rupture ni érosion des parties , c’est-à-dire que , comme nous l’avons vu pour les membranes muqueuses, le sang est simplement exhalé. Ces hémorrhagies peuvent se produire dans toutes les membranes séreuses du corps; mais l’arachnoïde cérébrale est celle qui en est le siège le plus commun. Viennent ensuite, dans l’ordre de fréquence : la plèvre, le péritoine, la tunique vaginale du testicule , le péricarde, et l’arachnoïde rachidienne. Un épanchement plus ou moins considérable de sang dans une cavité séreuse est la seule lésion qui caractérise anatomiquement la maladie. Ce sang est le plus souvent coagulé , sinon en totalité , du moins en partie. On a eu tort de dire que, dans les hémorrhagies des séreuses, le sang était toujours liquide : il est mêlé parfois à de fausses membranes récentes ou anciennes , qui tantôt ont précédé et tantôt suivi la manifestation de l’hémorrhagie. La quantité de sang épanché est quelquefois très grande : ainsi M. Chomel a vu dans un cas le péricarde en contenir une pinte et demie. Dans le péritoine, l’épanchement peut être plus considérable encore. Le sang épanché subit ensuite diverses modifications avant d’être résorbé. Le plus souvent il s’isole et s’enkyste , comme cela arrive pour la plupart des corps étrangers. D’autres fois , étendu en nappe sur une plus ou moins grande surface , il se transforme en un tissu fibreux ; parfois il se rapproche davantage , par son aspect , de la structure musculaire. Composé souvent de plusieurs couches distinctes, il subit ordinairement , surtout à sa surface libre, la transformation cartilagineuse ou osseuse. Enfin , les épanchements sanguins dont je parle s’organisent parfois en fausses membranes, dont la texture est identiquement la même que celle des séreuses avec lesquelles elles sont en contact.

Les hémorrhagies des membranes séreuses ont des signes bien obscurs , et dans la plupart des cas , elles ne sont reconnues qu’à l’ouverture des cadavres. Les principaux troubles qu’elles déterminent sont ceux qui résultent de la compression d’un organe important. Ainsi, l’hémorrhagie a-t-elle lieu dans la plèvre , il y a de l’oppressiou , un son mat, avec faiblesse ou absence du bruit respiratoire. Le péricarde est-il le siège de l’épanchement , comme dans le fait rapporté par 31. Chomel, le malade a de l’orthopnée, le pouls devient irrégulier, les battements du cœur sont obscurs , il y a des défaillances et de l’œdème. Des signes de compression existent aussi du côté du cerveau dans l’hémorrhagie méningée, comme je l’exposerai bientôt avec plus de détails. En général , répanchement de sang dans les membranes séreuses ne réveille aucune

DES HÉM0RHHAG1ES DES MEMBRANES SEREUSES. G31

douleur vive. C’est du moins ce qu’on voit communément pour l’arachnoïde, pour le péricarde et la plèvre. Il n’en est peut-être pas de même pour le péritoine. Broussais parle, en effet, dans le tome III de scs Pldegmasies chroniques , de trois malades qui , ayant succombé rapidement après avoir éprouvé des douleurs abdominales violentes, avec sentiment de déchirement , n’offrirent à l’autopsie d’autres désordres pour expliquer ces symptômes qu’un épanchement considérable de sang exhalé dans | le péritoine. Lorsque les accidents locaux sont aussi intenses, les malades sont dans une extrême agitation; leurs traits s’altèrent, leur pouls faiblit, et ils peuvent succomber au bout de quelques heures seulement. On conçoit aussi que si l’hémorrhagie était très grave, on observerait celte série de phénomènes qui accompagnent toutes les grandes pertes de sang; mais ceci n’a guère lieu que dans les hémorrhagies par rupture, lorsque, par exemple, un anévrisme ou un organe vasculaire , comme le poumon , la rate , le foie , viennent à se rompre par suite d’une violence extérieure ou par l’effort expansif d’une hémorrhagie interstitielle. Enfin , dans beaucoup de cas, l’effort hémorrhagique se faisant sur plusieurs surfaces à la fois, on voit l’hémorrhagie de la membrane séreuse coïncider avec celle de quelque muqueuse voisine : ainsi M. Choinel a observé que, dans presque toutes les hémorrhagies de la plèvre et du péricarde, il y avait eu hémoptysie simultanée. En somme , on voit combien est difficile , dans la plupart des cas , le diagnostic des hémorrhagies des membranes séreuses. Jusqu’à présent, il n’existe même aucun signe certain pour reconnaître les exhalations sanguines qui se font dans la plèvre , dans le péricarde et le péritoine. On pourra les deviner quelquefois ; mais avec les données incomplètes que la science nous fournit maintenant , on ne saurait établir un diagnostic motivé.

Les hémorrhagies des membranes séreuses sont des affections généralement graves.

Les causes sous l’influence desquelles du sang est exhalé à la surface des séreuses sont fort obscures , ou plutôt elles sont absolument inconnues.

Dans les considérations que je viens de présenter sur les hémorrhagies des membranes séreuses par exhalation , je n’ai pas compris les membranes synoviales; cependant je les crois également susceptibles de devenir Je siège d’une exhalation sanguine. Il est vrai qu’aucune ouverture de cadavres n’est venue mettre ce fait hors de doute; cependant ou a vu des individus ayant une diathèse hémorrhagique éprouver tout-àcoup une douleur vive dans une ou plusieurs articulations à la fois, avec gonflement, et les signes d’un épanchement dans la capsule. Au bout de quelques jours , on remarquait de larges ecchymoses autour de la jointure; enfin les parties reprenaient leur état normal après sept ou quinze jours. J'ai rencontré moi-même un de ces individus chez le-

quel la diathèse hémorrhagique semblait se manifester surtout par des épanchements sanguins articulaires et de larges ecchymoses à la surface de la peau.

DES HÉMORRHAGIES MENINGEES.

On nomme hémorrhagie ou apoplexie méningée un épanchement de sang qui se forme dans la grande cavité de l’arachnoïde, ou dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , ou bien enfin dans les ventricules cérébraux.

Historique. — Cette maladie , signalée par Morgagni , Wepfer , etc. , n’a été complètement décrite que par les médecins modernes. Je citerai spécialement ici les travaux de MM. Serres, Rostan, Calmeil, Méniere, Cruveilhier, Rochoux, Littré, Andral , Longet, et surtout ceux de MM. Baillarger (thèse de 1837) et E. Boudet (Journ. des conn. méd.chirurg . , de 1839). Enfin, plus récemment, MM. Rilliet et Barthez dans leur ouvrage , et M. Legendre dans le journal la Revue (1842 et 1843), ont étudié l’hémorrhagie méningée dans la période de l’enfance.

Anatomie pathologique. — On a cru pendant longtemps qu’un épanchement sanguin pouvait se faire entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde ; mais M. le docteur Baillarger a le premier réfuté cette opinion , et a démontré que la grande cavité de l’arachnoïde était le siège le plus fréquent des hémorrhagies méningées. L’épanchement peut être circonscrit, mais le plus souvent il est diffus; il comprend les deux hémisphères , et siège ordinairement sur leur convexité. La quantité de liquide épanché varie depuis 40 grammes jusqu’à 1 kilogramme, mais le plus souvent elle oscille entre 125 et 187 grammes (Boudet) ; le sang est fluide ou en caillot suivant que la mort a été prompte ou lente. Lorsque les individus survivent quatre à cinq jours à l’hémorrhagie , on trouve le sang entièrement concrété, et le caillot circonscrit par une fausse membrane dont mon ami Baillarger a parfaitement décrit les caractères. Cette fausse membrane enveloppe le caillot ; elle a donc h disposition d’une séreuse, c’est-à-dire qu’elle représente un sac sans ouverture, adhérant presque toujours au feuillet pariétal de V arachnoïde, et se continuant sur les limites du foyer avec cette séreuse. C’est celte disposition si remarquable qui, avant M. Baillarger, en avait imposé à tout le monde et avait fait croire à la possibilité d’un épanchement entre la dure-mère et l’arachnoïde , épanchement qui me paraît être à peu près impossible. Cette fausse membrane peut, en vieillissant, acquérir plusde 2 millimètres d’épaisseur; sa face interne devient rugueuse, un appareil vasculaire s’y organise (Boudet) ; c’est par elle que s’opère progressivement l’absorption du caillot ; mais quelquefois, devenant le siège d’un nouveau travail morbide , elle exhale de la sérosité ou même

DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 633

du sang. C’est ce qui explique pourquoi dans le même kyste arachnoïdien on trouve parfois des caillots fibrineux, des caillots noirs, et du sang tout-à-fait fluide évidemmen t exhalé depuis peu. Enfin , à un degré plus avancé , le sang et la sérosité elle-même finissent par être absorbés , et il ne reste plus qu’une fausse membrane d’aspect séreux. L’hémorrhagie arachnoïdienne est presque toujours le produit d’une exhalation morbide, car on ne trouve aucune rupture vasculaire, quoique de graves autorités aient soutenu l’opinion contraire. Il y a pourtant une forme de la maladie dans laquelle l’épanchement succède à la déchirure d’une veine, d’un sinus (les sinus latéraux surtout) , et plus souvent encore à la rupture d’une des artères de la base du crâne ; c’est ici une hémorrhagie secondaire ou symptomatique. Quelle que soit la cause de l’épanchement , celui-ci exerce sur le cerveau une compression proportionnée à son abondance; dans tous les cas, les circonvolutions sont très aplaties, parfois même on voit le cerveau présenter un enfoncement de plus de 3 centimètres au niveau du foyer sanguin. Celte disposition manque souvent chez les jeunes enfants ; car , ainsi que l’a noté M. Legendrè , lorsque l’ossification du crâne n’est pas encore complète, le cerveau n’est pas déprimé, tandis que la voûte crânienne, cédant à l’effort du liquide, se dilate comme dans l’hydrocéphalie.

Je ne parlerai pas en détail des cas où le sang s’est infiltré ou épanché dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , les faits de ce genre ayant été jusqu’à ce jour peu observés ou non décrits. Je dirai pourtant qu’il est rare que l’hémorrhagie se fasse primitivement dans ce point; presque toujours, en effet, l’épanchement du tissu sous-arachnoïdien est consécutif à la déchirure de la surface du cerveau par une apoplexie interstitielle. Ce que je dis ici s’applique également aux hémorrhagies des ventricules. Quoique du sang puisse être exhalé à leur surface, comme quelques faits semblent le prouver , cependant, dans la plupart des cas, l’épanchement ventriculaire est produit par le plexus choroïdien. Parfois on a pu constater des ruptures dans les vaisseaux qui forment ce réseau , mais plus souvent encore l’hémorrhagie des ventricules provient d’un foyer cérébral qui s’est fait jour dans les cavités. Quel que soit d’ailleurs le mode de formation des épanchenients intra-ventriculaires , on voit le plus souvent l’hémorrhagie occuper les ventricules latéraux ; le septum étant détruit , ces deux cavités se trouvent réunies; le trigone lui -même est souvent déchiré. Dans quelques cas, enfin, on a vu le sang s’extravaser dans le tissu cellulaire sous- arachnoïdien de la moelle et du cerveau par l’orifice des cavités encéphaliques ( trou de Magendie). Un fait rapporté par Abercrombie d’après Aitkin prouve qu’une hémorrhagie peut aussi se faire isolément dans le troisième et le quatrième ventricule. Dans ces épanchements , les parois ventriculaires sont tantôt intactes, tantôt ramollies et désorganisées; le sang

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est fluide ou en caillots; il peut finir par être entièrement résorbé.

Je ne dirai rien de l’hémorrhagie de l’arachnoïde rachidienne, maladie encore peu connue, mais à laquelle on peut appliquer tout ce que je viens de dire pour l’hémorrhagie de l’arachnoïde cérébrale.

Symptômes , marche. — Il résulte des observations de VI. Boudet que dans près de la moitié des cas (18 fois sur fri) il existe des signes précurseurs, tels que céphalalgie, assoupissement, engourdissement, vertiges, etc. L’invasion de la maladie a lieu presque toujours d’une manière subite (26 fois sur 33) ; le plus ou moins de rapidité de l’invasion est en rapport avec la rapidité et l’abondance de l’hémorrhagie. Si la maladie débute lentement, il y a de la céphalalgie, avec pesanteur de tête, tendance à l’assoupissement et au coma, ou bien agitation et délire; les sens deviennent obtus , les membres sont faibles et contracturés : cette faiblesse peut être bornée à une partie du corps. Puis le coma devient plus profond ; la paralysie du sentiment et du mouvement est plus générale ; enfin la mort arrive. Dans le cas où l’invasion est subite, les accidents peuvent être portés brusquement à leur summum d’intensité. Quoi qu’il en soit , les symptômes n’ont pas toujours une marche progressive : ainsi il est des malades chez lesquels les phénomènes de compression diminuent pendant quelques heures pour s’aggraver bientôt après ; cette recrudescence dépend le plus souvent de ce qu’une nouvelle exhalation sanguine s’est faite.

Durée , terminaisons. — La maladie a une durée variable : elle peut être mortelle au bout de quelques minutes seulement; le plus souvent les malades survivent pendant quatre à cinq jours, rarement au-delà; cependant il est des individus qui ne succombent qu’au bout de plusieurs mois; enfin, dans quelques cas exceptionnels , les malades se rétablissent. En général , la gravité des symptômes , et leur marche plus ou moins rapide , est proportionnée à la quantité de sang épanché et au siège qu’il occupe.

En résumé, on voit que dans l’hémorrhagie méningée, celle du moins qui affecte l’adulte ou le vieillard , il existe fréquemment une paralysie plus ou moins étendue. Ce fait mérite d’autant mieux d’être constaté qu’un savant médecin , VI. Serres , en avait autrefois nié la possibilité. Cependant, il est juste de convenir que , dans l’apoplexie méningée, la paralysie est un symptôme , sinon moins fréquent, du moins plus tardif que dans l’hémorrhagie cérébrale : ce qui tient sans^doute au peu d’épaisseur qu’a la couche sanguine dans les premiers temps de la maladie. Un épanchement comprenant un seul hémisphère peut paralyser les deux côtés du corps; mais on ne voit jamais la paralysie limitée à un seul membre ou à une moitié de la face (Boudet).

Variétés. — L’hémorrhagie méningée paraît avoir une physionomie différente chez les jeunes enfants. A cet âge , la maladie peut suivre

DES HÉMORRHAGIES MENINGEES.

une marche aiguë ou chronique. Dans le premier cas , on observerait , d’après M. Legendre , un appareil fébrile continu, s’accompagnant , dès le début, d’accidents convulsifs légers vers les yeux, à la suite desquels reste du strabisme. Il n’y a pas de constipation , et peu ou point de vomissements; mais bientôt apparaissent de la contracture aux pieds et aux mains, et des accès convulsifs cloniques, devenant d’autant plus violents qu’on approche davantage du terme fatal. Les malades sont assoupis ; la sensibilité cutanée est un peu émoussée dans les derniers temps; mais, contrairement à ce qu’on voit chez l’adulte , il n’existe pas de paralysie. La maladie suit une marche rapide, mais la terminaison fatale est souvent provoquée par l’apparition d’une affection intercurrente , et surtout d’une pneumonie. Ailleurs , la maladie passe à l’état chronique, et alors ses symptômes sont à peu près ceux que nous décrirons plus tard en traitant de l’hydrocéphalie ventriculaire.

Diagnostic. — L’hémorrhagie méningée est une affection d’un diagnostic difficile. Lorsqu’elle survient brusquement , et qu’elle suit une marche toujours croissante, il sera impossible de la distinguer d’un épanchement cérébral ou d’une forte congestion. Nous rechercherons plus tard comment on pourra la différencier du ramollissement. Quoi qu’il en soit, l’existence de la contracture dès le début de la maladie, la marche irrégulière des principaux symptômes , tels que la diminution et l’aggravation subite du coma et de la paralysie , enfin l’augmentation graduelle des accidents, sont les circonstances principales à l’aide desquelles on pourra établir le diagnostic différentiel de la maladie. Quant au diagnostic du siège précis de l’épanchement, nous verrons, en parlant de l’hémorrhagie cérébrale , s’il est possible de l’établir.

L’hémorrhagie méningée rachidienne , qui est souvent précédée de signes de congestion cérébrale , est généralement marquée par une violente douleur occipito-vertébrale , avec renversement de la tête en arrière, douleurs dans les mouvements du cou, du dos, des lombes, mais sans exaltation de la sensibilité des membres , qui est conservée, tandis qu’il existe une paralysie plus ou moins complète du mouvement. Il ne faudrait pas pourtant considérer cette réunion de symptômes comme pathognomonique , car on ne l’a pas encore observée un nombre de fois suffisant pour être bien fixé sur sa valeur.

Pronostic. — L’hémorrhagie méningée est une maladie des plus graves. On doit la considérer comme étant plus fâcheuse encore que l’apoplexie cérébrale elle-même.

Etiologie. — L’hémorrhagie méningée , fréquente chez les aliénés , surtout chez les démens paralytiques , affecte l’homme à tous les âges de la vie. Elle n’est pas rare chez le nouveau-né , et elle paraît être une des causes qui produisent ce qu’on nomme Yasphyxie des nouveauxnés. 11 résulte des recherches de M. Boudet que l’hémorrhagie ménin-

gée est plus commune chez l’adulte, et surtout chez les vieillards, chez l’homme que chez la femme , au printemps que dans les autres saisons. La fréquence des congestions y prédispose; mais dans la plupart des cas, elle survient sans cause déterminante appréciable.

Traitement. — Il est le même que celui que nous exposerons bientôt pour l’hémorrhagie cérébrale.

DES SUEURS DE SANG OU DE l’hÉMATIDROSE.

Il existe dans la science un certain nombre d’observations authentiques qui démontrent que du sang a quelquefois été exhalé par la peau, et probablement par les mêmes voies que la sueur. Ces hémorrhagies ont rarement lieu par toute la surface du corps;’ mais dans la plupart des cas , elles ne sont que partielles. On les observe surtout dans les points dont la peau est blanche, fine, et souvent baignée de sueurs: tels sont la pulpe des doigts, les aisselles , les orteils , le cou , les côtés du nez , etc. ; quelquefois enfin les sueurs de sang se font à la surface d’une ancienne cicatrice.

Symptômes , marche. — Cette hémorrhagie a lieu parfois sans prodromes; du sang suinte par gouttelettes plus ou moins nombreuses et serrées sur un point du corps; en l’essuyant, on ne constate le plus souvent aucune modification dans l’aspect ou la texture de la peau ; d’autres fois l’hémorrhagie est précédée, dans les parties par où elle doit s’effectuer, de rougeur, de gonflement et de douleur, phénomènes qui disparaissent après l’hémorrhagie. Celle-ci n’a généralement qu’une durée tout-à-fait éphémère , comme quelques heures par exemple; elle est presque toujours peu considérable , et , à moins qu’elle ne soit générale , elle n’est jamais suivie d’anémie.

Cette espèce d’hémorrhagie est très sujette à récidiver , soit que l’exhalation sanguine se fasse toujours dans le même point, soit qu’elle ait lieu successivement sur différentes parties du corps. Celte maladie étant fréquemment liée à l’aménorrhée, il s’ensuit qu’elle se montre tous les mois d’une manière périodique; elle semble alors être supplémentaire des règles.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut offrir aucune difficulté. Il est inutile de dire que certains topiques , comme la verveine , peuvent colorer la sueur en rouge ; mais, pour peu qu’on soit attentif, il est impossible qu’on commette une méprise.

Pronostic. — Le pronostic n’est jamais fâcheux, à moins que l’hémorrhagie n’occupe toute la surface du corps, et ne se lie à quelque condition grave de l’économie.

Etiologie. — Les sueurs de sang ont été vues, pour la plupart, chez les femmes jeunes , ou dans la période moyenne de la vie , et elles ont