DE L HEMORRHAGIE OU APOPLEXIE CEREBRALE

Synonymie. — Apoplexie, he'mato-eiicéphalie ; apoplexis , apoplexin , sideralio , allônitus morbus, etc.

On donne le nom d’ hémorrhagie.ou d 'apoplexie cérébrale à un épanchement plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau , et qui est caractérisé pendant la vie par la suspension subite et plus ou moins complète de l’intelligence , du sentiment et du mouvement dans une ou plusieurs parties du corps.

Historique. — L’histoire de cette affection remonte aux premiers temps de la médecine. Les médecins de l’antiquité avaient décrit plus ou moins exactement ses symptômes et sa marche ; mais, privés des lumières de l’anatomie pathologique , ils en ignoraient la nature et les causes: aussi l’avaient-ils confondue facilement avec plusieurs autres maladies des centres nerveux. Ce n’est seulement que depuis les travaux de F. Hoffmann, de Wepfer, de Valsalvaet de Morgagni que nous avons quelques connaissances positives sur les hémorrhagies des centres nerveux. Morgagni surtout a non seulement mieux précisé le siège de cet épanchement sanguin , mais ce fut lui qui le premier démontra les ^ rapports qui existaient entre les lésions cadavériques et les symptômes observés pendant la vie. Depuis ce grand médecin, les hémorrhagies cérébrales ont été l’objet de travaux remarquables parmi lesquels nous mentionnerons ceux de MM. Moulin, Itiobé, Andral, Cruveilhier, Rostan , Gendrin , et la monographie bien faite du docteur Rochoux.

Anatomie pathologique. — La présence d’une quantité plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau est le caractère anatomique de l’hémorrhagie cérébrale. Celle-ci ne se rencontre pas avec une égale fréquence dans toutes les parties de l’organe : ainsi MM. Rochoux et Andral ont démontré par des relevés statistiques que les corps striés et les couches optiques sont le siège le plus ordinaire des épanchements ; viennent ensuite la portion des hémisphères située au-dessus du centre ovale de Vieussens , les lobes latéraux du cervelet , les lobes antérieurs du cerveau , etc. D’ailleurs la maladie ne paraît pas être sensiblement plus fréquente dans l’hémisphère droit que dans l’hémisphère

DK L’APOPLEXIE CÉRÉBRALE. 039

opposé. Les parties blanches centrales, toutes celles qui renferment beaucoup de substance médullaire et peu de substance grise, sont celles qui sont le moins sujettes aux épanchements sanguins. Ceux-ci ne sont pas très rares dans la substance corticale des circonvolutions.

Lorsqu’on ouvre le crâne d’un individu qui a succombé à une hémorrhagie cérébrale , on ne trouve en général rien de remarquable à la superficie du cerveau ; cependant, si l’épanchement est considérable et voisin de la surface, les circonvolutions seront aplaties, et souvent en pressant sur le cerveau on pourra percevoir plus ou moins distinctement le phénomènede la fluctuation. Lorsqu’après la section des couches saines du cerveau , qui souvent sont plus ou moins hypérémiées , on est parvenu à mettre à découvert le foyer sanguin , on constate des désordres qui varient suivant le temps plus ou moins long qui s’est écoulé depuis le début des premiers accidents jusqu’au moment de la mort. Si celle-ci arrive dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, on trouve le sang épanché sous la forme d’un caillot noirâtre, mou, presque diflluent et mêlé à des fragments de tissu cérébral ramolli ; son poids varie; il est rarement moindre de 4 grammes, il s’élève le plus souvent à 16 , 32 et 64 grammes. Les cas où il existe 187 et 218 grammes ne sont pas très rares ; on a même vu le foyer occupant un hémisphère entier contenir plus de 250 grammes de sang. Entre le sixième et le huitième jour, le caillot diminue de volume; il est plus résistant, d’un noir moins foncé; la sérosité qu’il contient est résorbée ou s’infiltre dans le tissu cérébral. Vers le quinzième jour , il a déjà une texture fibrineuse ; après un mois, il est revenu sur lui-même, il est dense, rougeâtre, parfois presque décoloré ou jaunâtre; il est alors immédiatement appliqué contre les parois du foyer, ou bien il nage dans une quantité plus ou moins considérable de sérosité citrine ou rougeâtre. Enfin le caillot peut finir par disparaître au bout d’un temps indéterminé et qui varie suivant les individus. La rapidité de l’absorption est d’ailleurs d’autant plus grande que la personne est plus jeune et que l’épanchement a été moins considérable. Dans quelques cas, autour des caillots fibrineux, existe encore une couche plus ou moins épaisse de sang noir, fluide, tel qu’on le rencontre dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie. Celte disposition indique qu’une double hémorrhagie a eu lieu : la première, à une époque déjà éloignée, est représentée par le caillot fibrineux, tandis que la seconde, caractérisée parles caillots noirâtres, n’a dû se faire qu’à un moment assez voisin de la mort.

Des changements non moins remarquables ont lieu dans le foyer apoplectique. Lorsque celui-ci ést récent, ses parois sont déchirées, inégales et imprégnées de sang; en les examinant sous l’eau , on voit flotter des lambeaux de substance cérébrale à peine adhérents. Ces parois offrent en outre un aspect tomenteux formé en grande partie par l’extrémité

des vaisseaux déchirés ; tel est l’état de toute caverne récente. Du sang ne peut s’épancher dans le cerveau sans en déchirer les fibres , et il serait oiseux de réfuter ici l’opinion de quelques auteurs qui prétendent que certains foyers apoplectiques peuvent être constitués par un simple écartement des fibres de l’organe. L’étendue du foyer est en rapport avec le volume du caillot; sa cavité, généralement sphérique, est plus ou moins anfractueuse ; le plus souvent isolée , elle peut , comme nous l’avons déjà dit, communiquer avec les ventricules et avec le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Les parois qui circonscrivent le foversanguinsont généralement injectées, rougeâtres et ramollies à une profondeur de 2 à 7 millimètres. A la couleur rouge succède vers le troisième jour une coloration d’un jaune serin pâle, qui augmente jusqu’au quinzième jour ; c’est là une véritable ecchymose du cerveau, qui indique déjà un commencement d’absorption. Cependant la cavité devient bientôt moins irrégugulière , et ses parois perdent peu à peu leurs inégalités. Vers le vingtième jour, tantôt plus tôt, tantôt plus tard , on peut constater l’existence d’une sorte de membrane couenneuse rougeâtre et molle, très vasculaire , qui finit au bout d’un temps plus ou moins long par révêiir les caractères du tissu séreux, duquel elle diffère pourtant par plus d’épaisseur (elle peut avoir 2 millimètres) et de densité : on la sépare plus ou moins facilement du tissu cérébral. Cette poche est baignée par une sérosité citrine ou rougeâtre qu’elle a exhalée en grande partie, et qui en ramollissant et dissolvant le caillot en favorise ainsi la résorption. La capacité du kyste diminue progressivement ; ses parois se rapprochent peu à peu ; elles peuvent finir par s’accoler, par adhérer entre elles et former une cicatrice linéaire, au niveau de laquelle le tissu cérébral est plus ferme et conserve une coloration jaunâtre, grise ou brun foncé. Cependant une guérison aussi parfaite est tellement rare, qu’Abercrombie ne l’a jamais observée. Dans la plupart des cas, en effet, les parois du kyste sont rapprochées, mais n’adhèrent pas immédiatement entre elles. On voit alors tantôt des filaments celluleux ou fibreux , qui vont d’une paroi à l’autre et forment une sorte de tissu à mailles plus ou moins serrées et infiltrées d’un liquide séreux ou gélatiniforme; plus souvent encore c’est un petit kyste séreux , une sorte de ventricule supplémentaire qui persiste toute la vie. Lu général , la cicatrice du foyer n’amène aucun changement dans la configuration du cerveau; cependant, lorsque la perte de substance a été très considérable , il existe un ratatinement de l’organe qui cesse alors de remplir entièrement la boîte crânienne, et l’espace qu’il laisse est comblé par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

En général, on ne trouve qu’un seul foyer; cependant dans quelques cas il en existe plusieurs, on en a compté jusqu’à seize. Mais il est très rare que tous aient été produits en une seule fois; presque toujours,

DE L’APOPLEXIE CÉRÉBRALE. 6/ll

au contraire, ils marquent le nombre exact d’attaques qui ont eu lieu, et d’après l’état qu’ils présentent on peut parfois déterminer leur degré d’ancienneté relative.

Les foyers apoplectiques varient peu entre eux, quelles que soient les parties de l’encéphale dans lesquelles on les observe. Ainsi, dans les apoplexies du cervelet, le caillot et la fausse membrane présentent les mômes dispositions que dans les épanchements sanguins qui siègent dans les hémisphères cérébraux. Les foyers du mésocéphalc seuls offrent quelques différences : ainsi, ils sont presque toujours très peu considérables ; parfois le sang n’est qu’infiltré entre les plans nerveux qui constituent le mésolobe (llowship et Abr rcrombie). Enfin , si l’épanchement est abondant, il peut fuser à travers un des pédoncules cérébraux jusque dans une couche optique (Rochoux) , ou bien le foyer communique avec le quatrième ventricule (Ollivier et Gendrin).

A l’autopsie des sujets morts d’hémorrhagie cérébrale on trouve souvent des ossifications dans les artères du cerveau, et surtout dans les vaisseaux qui rampent à la base de l’organe ou qui pénètrent dans les corps striés et les couches optiques. Cette altération , et à son défaut la structure des artères encéphaliques , l’extrême ténuité de leurs parois , qui sont presque dépourvues de tunique celluleuse, expliquent la fréquence des hémorrhagies interstitielles. Mais cependant il est rare qu’on puisse démontrer par la simple inspection anatomique ou meme par les injections, la rupture du vaisseau. Nous n’avons pu jamais en découvrir.

Symptômes. — La plupart des apoplexies cérébrales débutent brusquement; mais un dixième environ des individus présentent quelques prodromes : ce sont le plus souvent un peu de pesanteur de tête , de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements , une tendance insolite au sommeil , une obtusion de l’intelligence ou des sens , des fourmillements, etc. Les symptômes propres à l’hémorrhagie cérébrale diffèrent ] suivant le siège et l’abondance de l’épanchement. Lorsque celui-ci est I considérable et qu’il occupe les parties centrales , les malades tombent subitement comme foudroyés ; ils sont aussitôt privés de connaissance , de mouvement, et souvent de sensibilité; leur respiration est rare ou fréquente, embarrassée et stertoreusc; souvent il y a des évacuations involontaires ; on dit alors que l’apoplexie est foudroyante. 11 est rare dans ces cas que la mort soit instantanée; la plupart des malades vivent encore un jour, ou tout au moins trois ou quatre heures, et succombent sans qu’on observe aucune diminution dans les symptômes. Cependant l’hémorrhagie cérébrale ne débute pas communément avec autant d’intensité : alors l’épanchement est moins abondant ; les malades tombent , | comme tout-à-l’heur£, privés de mouvement, de sensibilité et d’intelligence ; la respiration est lente ; le pouls , large, est le plus souvent d’une i. U\

lenteur remarquable ; quelquefois pourtant il est plus ou moins aceéléré. La plupart n’offrent point une résolution de tous les membres, mais seulement une paralysie qui n’occupe qu’une moitié du corps ; souvent la sensibilité n’est qu’obtuse; parfois même elle est intacte. Enfin la perte de connaissance n’est que momentanée , c’est-à-dire qu’après quelques heures et au plus tard deux ou trois jours d’un état comateux , les individus reprennent en partie l’usage des sens et de leur intelligence. Il est encore des malades qui , au moment de l’attaque , n’éprôtivent qu’une sorte d’étourdissement ou de vertige qui les fait tomber * s’ils Sont debout; mais ils conservent la plénitude de leur raison, et quand on les relève, on constate qu’ils sont hémiplégiques , c’est-à-dire paralysés d’une moitié du corps. Dans quelques cas , cette paralysie est incomplète, ou bien elle est bornée au membre supérieur ou inférieur; ou bien il n’y a qu’un peu de déviation de la face et un peu d’embarras de la parole. Enfin il est des individus qui , étant frappés d’hémorrhagie cérébrale pendant le sommeil , ne sont pas réveillés ; ils continuent à dormir paisiblement, et à leur réveil , qui se fait comme de coutume , et souvent au moment où ils font effort pour sortir de leur lit, ils s’aperçoivent qu’ils sont paralysés d’une moitié du corps.

En somme, quel que soit le degré de l’épanchement, celui-ci a pour effet constant d’abolir, ou du moins d’affaiblir la motilité, et presque toujours aussi la sensibilité dans une partie du corps. Ce sont là, à proprement parler, les seuls symptômes qui soient constants. Les troubles de la motilité consistent dans la paralysie complète ou incomplète des muscles de toute une moitié du corps ; les membres ne peuvent plusse mouvoir : si on les soulève et qu’on les abandonne ensuite à leur propre poids, ils retombent comme des masses inertes. En général, la paralysie est plus complète dans le membre supérieur que dans le membre inférieur, qui exéuute souvent quelques légers mouvements, tandis que le bras reste dans l’immobilité la plus absolue. La commissure labiale est souvent tirée du côté sain , par suite de l’affaiblissement des muscles du côté opposé correspondant à la paralysie. Ce symptôme 11e devient souvent évident que lorsque le malade parle , rit ou grimace. Il est d’ailleurs très irrégulier; il peut être très marqué dans les hémorrhagies légères , et manquer toul-à-fait dans celles qui sont graves. 11 en est de même de la paralysie de la langue, qui se révèle tantôt uniquement par un embarras dans la parole , et plus rarement par une déviation de l’organe. Celui-ci , en effet, étant tiré hors de la bouche, on voit parfois sa pointe s’incliner vers le côté du corps correspondant à la paralysie des membres, phénomène qu’on peut expliquer en supposant, avec M. Lallemand, que le génio-glosse du côté de la paralysie étant lui-même plus ou moins paralysé, la langue n’est tirée de la bouche que par la contraction du génio-glosse opposé. Celui-ci n’ayant point d’anta-

goniste, attire fortement de son côté la base de la langue , et ce mouvement a pour effet nécessaire de dévier la pointe du côté opposé. Quoi qu’il en soit, la déviation de la langue est un phénomène, sinon rare, du moins peu ordinaire ; la paralysie des paupières et des muscles moteurs du globe oculaire est un phénomène plus rare encore. Enfin les muscles du larynx sont encore moins souvent affectés que les précédents ; leur paralysie se traduit par une aphonie plus ou moins complète. La paralysie peut affecter aussi les muscles de la vie organique : c’est ainsi que dans les apoplexies fortes il y a dysphagie. Mais le plus souvent la paralysie n’affecte que le rectum et la vessie, et il en résulte, soit une rétention d’urine, soit la sortie involontaire de ce liquide et des matières fécales.

Les lésions de la sensibilité sont bornées le plus souvent aux membres paralysés, qui sont le siège de fourmillements, d’engourdissements, ou bien la peau est insensible ou moins sensible que de coutume aux irritations ou aux excitations extérieures. D;.ns quelques cas fort rares, on a vu pourtant la paralysie du sentiment être plus étendue que celle du mouvement. Quoi qu’il en soit, la perte de sensibilité peut être telle que lorsque la peau de ces parties devient le siège d’une affection inflammatoire, comme un érysipèle, les malades peuvent n’éprouver aucune douleur , même lorsqu’on exerce une pression assez forte. Les sens peuvent être plus ou moins altérés : ainsi quelques malades perdent entièrement la vue ; mais cela n’a lieu que dans les hémorrhagies très graves; plus souvent la cécité est bornée à un seul œil ; elle affecte tantôt l’œil situé du même côté que l’épanchement , tantôt l’œil du côté opposé, variations qui s’expliquent par la raison que les nerfs optiques sont tantôt entrecroisés, tantôt simplement accolés. Enfin. on voit beaucoup d’apoplectiques dont une des narines cesse d’être impressionnée J par les odeurs ; la muqueuse de Schneider, comme la muqueuse oculaire,

J peut aussi être privée de sa sensibilité tactile, et devenir insi lisible à l’action des corps extérieurs. D’autres perdent l’ouïe , et quelques uns enfin ont une moitié de la langue qui ne perçoit plus les saveurs. Tels sont les symptômes qui sont immédiatement liés à la présence d’un épanchement sanguin dans le cerveau.

Pour terminer le tableau de la maladie , nous dirons que chez la plupart des malades la respiration est lente , facile; le pouls, large, a une i fréquence médiocre , à moins de complication. Il y a une constipation plus ou moins opiniâtre ; la face porte une empreinte de stupeur ; elle I est souvent rouge, injectée, vultueuse; parfois, au contraire, elle est pâle.

Les symptômes précédents offrent, comme on a vu , un degré d’inten- ! sité variable, suivant que l’hémorrhagie est faible, moyenne ou grande ; et généralement il y a un rapport direct entre la gravité des symptômes

et l’étendue des lésions. Mais on a prétendu aussi qu’il existait de,s signes spéciaux, suivant que l’hémorrhagie avait lieu dans le cerveau, dans le cervelet ou le mésocéphale. Cette opinion ne nous semble pas jusqu’à présent être justifiée par des faits nombreux, et les auteurs qui ont prétendu trouver quelques signes diagnostiques n’ont jamais invoqué que quelques faits isolés , ou se sont appuyés sur des données physiologiques insuffisantes : c’est ce que nous démontrerons au diagnostic différentiel.

Marche , durée , terminaison. — INous n’avons plus à nous occuper ici des cas assez rares où l’hémorrhagie cérébrale produit la mort presque instantanément, ou bien au bout d’une ou quelques heures seulement. Lorsque la maladie a une marche moins rapide, sa terminaison peut être favorable ou funeste. Dans le premier cas , on voit tantôt la maladie, parvenue d’emblée à son apogée, ne faire aucun progrès; d’autres fois, au contraire, il y a pendant quelques jours une période d’augment. Ainsi tel malade qui, au début, n’éprouvait qu’un peu d’affaiblissement ou d’engourdissement d’une moitié du corps, finit par avoir une paralysie complète ; et celle ci s’établit tantôt progressivement, tantôt, au contraire , les parties qui étaient seulement affaiblies tombent brusquement dans la résolution. Lorsque l’apoplexie s’accompagne de l’abolition des facultés intellectuelle^, on voit , comme premier signe d’amélioration , les malades sortir de l’état comateux dans lequel ils étaient plongés, et commencer à se mettre en rapport avec le monde extérieur. Lorsque la maladie doit avoir une heureuse issue, il est rare que la perle de connaissance dure plus de deux à quatre jours. Le pouls revient alors à son rhythme , et l’appétit renaît. Quand l’hémorrhagie a été assez abondante, ces signes d’amélioration sont les seuls qu’on observe pendant une ou plusieurs semaines, et ce n’est qu’au bout d’un temps assez long qu’on voit diminuer les symptômes de paralysie; la sensibilité , si elle a été abolie ou diminuée, renaît avant la motilité. La parole devient plus libre , la face est moins déviée; bientôt les membres sont le siège de fourmillements; le mouvement renaît d’abord dans le membre inférieur , et plus tard dans le membre supérieur, le retour de la sensibilité suit la même marche. L’amélioration se fait toujours fort lentement. Si la paralysie a été complète, il est rare que les individus soient guéris avant cinq ou six mois; cela, d’ailleurs, n’a guère lieu que chez les jeunes sujets. Les membres reprennent alors toute leur motilité et leur sensibilité ordinaires. O11 cite quelques cas d’hémiplégiques chez lesquels le mouvement se serait rétabli complètement , tandis qu’ils auraient conservé toute leur vie une paralysie de sentiment. Mais ces faits sont extrêmement rares , et le contraire est plus souvent observé. Après quarante ans, les individus restent plus ou moins infirmes : ainsi, n’ayant recouvré qu’incomplètement l’usage des membres inférieurs , ils marchent en fauchant, et avec

plus ou moius de difficulté. Le membre supérieur est plus impotent encore ; l’avant-bras reste dans une demi-flexion , les doigts sont fortement fléchis dans la paume de la main; le membre s’atrophie , s’œdématie , sa température diminue , et prend une couleur violacée, phénomènes qui dépendent de la langueur de la nutrition ; enfin les articulations sans cesse immobiles finissent même par s’ankyloser. Les facultés intellectuelles sont rarement aussi complètes qu’avant l’attaque. Chez la plupart des malades la mémoire est affaiblie ; d’autres se rappellent les choses passées , tandis que les événements présents sont de suite oubliés. Il en est qui perdent l’usage de telle ou telle partie du discours, comme les substantifs , les adjectifs ou les verbes. Enfin beaucoup tombent dans l’enfance , ils pleurent , rient sans motifs , présentent tous les symptômes d’une démence sénile, et succombent à une nouvelle attaque, à un ramollissement consécutif, ou à quelque complication étrangère au cerveau. Lorsque l’hémorrhagie a une issue funeste, beaucoup d’individus succombent du troisième au huitième jour sans recouvrer connaissance; d’autres reprennent leurs sens, mais ce n’est que pour un temps fort court , et ne tardent pas à retomber dans l’état comateux. La paralysie alors persiste, devient plus complète et s’étend; les yeux sont fermés, les pupilles sont immobiles, la respiration est gênée et stertoreuse ; à chaque mouvement d’expiration , les joues sont gonflées , et l’air, en sortant, repousse la lèvre supérieure, comme dans l’action de fumer. Le pouls s’accélère, devient petit, irrégulier; la face est pâle, les lèvres s’encroûtent de fuliginosités, la déglutition ne se fait plus à cause de la paralysie du pharynx et de l’œsophage , les urines et les matières fécales s’échappent involontairement , enfin la mort arrive.

Récidives. — L’hémorrhagie cérébrale est une des maladies qui récidivent le plus souvent; presque tous les individus qui ont échappé à une première hémorrhagie finissent par succomber à une nouvelle attaque. Ces récidives ont lieu à une époque plus ou moins rapprochée : ainsi quelquefois une nouvelle hémorrhagie frappe le malade lorsque les principaux symptômes du premier épanchement ont à peine commencé à diminuer. En général , il se passe plusieurs mois ou plusieurs années entre chaque récidive. Les hémorrhagies qui ont ainsi lieu successivement se forment le plus souvent dans le même hémisphère, et fréquemment dans le voisinage du premier foyer. Cepcndanl.il n’est pas rare de voir l’épanchement se faire dans un point éloigné , ou même dans l’hémisphère opposé.

Complications. — L’épanchement sanguin du cerveau peut donner naissance' à plusieurs complications qui viennent modifier d’une manière importante les symptômes de la maladie principale. La complication la plus fréquente est le ramollissement des parois du foyer sanguin. Cette lésion survient, le plus souvent, dans le premier septénaire ; elle est

caractérisée par une céphalalgie vive ou obtuse , et bornée en général à un point assez circonscrit. On constate aussi de la roideur, des mouvements convulsifs et de la contracture dans les membres paralysés, avec ou sans douleurs vives, phénomènes qui alternent souvent avec une résolution complète de ces mêmes parties. En même temps le pouls s’accélère, il y a une chaleur fébrile, les malades tombent dans le coma et succombent. Toutefois, la complication dont je parle est loin d’être toujours mortelle. Chez d’autres malades, un épanchement séreux se forme dans les ventricules et dans le tissu sous-arachnoïdien , lésion qui coïncide généralement avec des signes d’une compression cérébrale. Une arachnitis peut encore survenir ; cette complication est une des plus rares. Enfin, un grand nombre d’affections étrangères au cerveau peuvent se développer. Je citerai en particulier la diarrhée, qui épuise les forces; la pneumonie, dont le développement s’explique par la faiblesse et le décubitus; enfin , des escarres au sacrum et au trochanter, dont la chute est suivie d’une abondante suppuration qui épuise les malades.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale il faut, 1° distinguer l’affection de toutes les maladies avec lesquelles elle a quelque rapport ; 2° déterminer son siège ; 3° indiquer les complications. Parmi les affections cérébrales il n’v a guère que le ramollissement, la congestion et l’hémorrhagie méningée qui puissent être confondues avec l’apoplexie. Nous dirons plus tard à quels signes on distinguera celle-ci du ramollissement primitif. Quant à la congestion, nous avons vu qu’elle s’accompagne fréquemment de tous les symptômes des hémorrhagies : aussi ne peut-on arriver au diagnostic différentiel qu’en comparant la marche des accidents dans l’une et dans l’autre. Ainsi , dans la première , les symptômes graves qui semblaient menacer la vie diminuent ou cessent complètement au bout de quelques minutes , ou de quelques heures , ou, au plus tard, de quelques jours , tandis que, dans tous les cas d’hémorrhagie , nous avons vu que la marche était infiniment plus lente et que la guérison n’était presque jamais complète. Si l’hémorrhagie méningée est tout-à-coup abondante, elle produira des symptômes de compression brusque, qui ne différeront pas de ceux que détermine l’épanchement inlra-cérébral : aussi le diagnostic différentiel est-il alors , le plus souvent, à peu près impossible. Cependant M. Boudet pense qu’on pourra distinguer les deux maladies, la comparaison d’un grand nombre d’observations lui ayant appris que l’épanchement de sang dans les membranes du cerveau déterminait aussitôt de la contracture , tandis que dans l’hémorrhagie cérébrale ce symptôme ne survenait qu’après le développement du ramollissement consécutif autour du foyer apoplectique. Mais c’est là un caractère sur la valeur duquel. je ne suis pas encore suffisamment édifié. Si, au lieu d’être brusque , l’hémorrhagie méningée se fait lentement , la paralysie et les

de l’apoplexie cérébrale. 647

autres symptômes de compression suivront la même marche ; d’ailleurs la paralysie , comme le coma , offre des intermittences. La considéra- ! lion de ces circonstances suffira pour distinguer les deux maladies que je compare actuellement. Il y a des apoplexies nerveuses ou sine matériel, et qui produisent tous les symptômes des hémorrhagies cérébrales. J’ai observé , avec M. Chomel , un fait de ce genre, et je conviens qu’il n’y a aucun moyen pour éviter l’erreur ; mais ces cas sont tellement rares qu’on pourra en faire de suite abstraction , lorsqu’il s’agit d’établir le diagnostic de l’hémorrhagie cérébrale. Enfin des maladies plus ou moins étrangères au cerveau peuvent simuler une hémorrhagie encéphalique; ce sont surtout : l’ivresse , la syncope, l’asphyxie et la rupture d’une tumeur anévrismale. (Voir ces affections.)

Une fois fixé sur l’existence d’une hémorrhagie, le médecin cherchera à préciser le siège de l’épanchement; il y parviendra d’après le siège même de h paralysie. Ainsi , des faits innombrables ont prouvé que l’épanchement cérébral occupait l’hémisphère opposé au côté paralysé ; c’est-à-dire que pour une hémorrhagie de l’hémisphère droit, il y a une paralysie du côté gauche. Cette action croisée s’explique par l’entrecroisement des pyramides; on sait, en effet, que les fibres de droite vont dans l’hémisphère gauche du cerveau, et vice versa. Cependant cette explication , qui est bonne pour la paralysie des membres, est défectueuse pour celle de la face. Il faudrait, en effet, d’après celte théorie, que la face fut paralysée du même côté que l’épanchement, puisque les nerfs de cette partie naissent au-elessus de l'entrecroisement. Quoiqu’il en soit de l’explication , le fait n’en subsiste pas moins. Cependant il ex'ste dans la science quelques observations authentiques dans lesquelles la paralysie a eu lieu du côté même de l’épanchement; mais ces faits sont trop exceptionnels pour nous empêcher, dans un cas donné d’hémiplégie, d’affinner que l’épanchement siège dans l’hémisphère du côté opposé. Mais nous est-il possible de localiser encore mieux la maladie? peut-on, par exemple, affirmer que l’épanchement occupe le lobe moyen ou antérieur, le corps strié ou la couche optique, la corne d’Ammon ou les circonvolutions, etc., d’après le siège et les limites de la paralysie? Je regarde cette localisation comme impossible dans l’état actuel de la science. Les faits qu’on a invoqués en leur faveur sont en trop petit nombre, et sont contredits par des observations beaucoup plus nombreuses , comme on peut s’en convaincre par les relevés de M. Andral, ainsi que par l’opuscule du docteur Finck, publié, en 1830, à Fribourg-Brisgaw, et dans lequel les prétentions des localisateurs sont jugées par une statistique faite sur une très grande échelle. Non seulement on ne peut localiser l’épanchement dans telle ou telle partie du cerveau, mais il n’existe même aucun groupe de symptômes à l’aide desquels on puisse déterminer sûrement si l'épanchement est situé dans

G/l 8 DES SÉCRÉTIONS MORBIDES,

le cerveau , le cervelet ou la protubérance. En effet , l’amaurose , le coma , la paralysie du sentiment avec conservation du mouvement, l’impulsion invincible à marcher ou à tourner dans un sens ; enfin, l’excitation des organes génitaux chez l’homme ont été tour à tour considérés comme des signes d’une hémorrhagie cérébelleuse. Mais , je le répète, rien n’est encore démontré à ce sujet. D’ailleurs l’hémorrhagie du cervelet, quand elle siège dans le lobe médian , produit l’hémiplégie ou une paralysie générale , et elle tue assez rapidement , jirobablement à cause de la compression de la moelle. Lorsque l’épanchement siège dans un des lobes latéraux , il y a , en général , hémiplégie dans le côté opposé du corps; cependant il n’est pas très rare d’observer la paralysie directe , ce qu’on a expliqué par le non-entrecroisement des cordons postérieurs de la moelle qui vont s’épanouir dans le cervelet. Une paralysie générale et subite, et parfois précédée de mouvements convulsifs, l’immobilité complète , des symptômes asphyxiques et une mort rapide , doivent faire supposer que l’hémorrhagie a son siège dans la protubérance. Je dis supposer , car les mêmes accidents se retrouvent dans les apoplexies graves du cerveau et du cervelet. D’autres fois, l’hémorrhagie de la protubérance , exactement circonscrite dans une de ses moitiés, n’a produit qu’une hémiplégie ordinaire ; chez d’autres, on a observé une contracture des membres , comme dans les hémorrhagies méningées. D’où nous concluons, avec les auteurs du Compendium de médecine , que , les symptômes pris isolément ou dans leur ensemble, il n’en existe aucun qui puisse faire distinguer l’hémorrhagie du mésocéphale des autres espèces d’hémorrhagies.

Pronostic. — L’hémorrhagie encéphalique est une maladie toujours grave ; elle tue en effet , dès la première attaque , le tiers ou le quart de ceux qu’elle frappe , et la plupart des individus qui échappent une première fois restent infirmes, impotents, jusqu’à ce qu’une nouvelle hémorrhagie ou un ramollissement consécutif les emporte. En général, le pronostic devient plus grave à mesure que les hémorrhagies se répètent. Ainsi, quoiqu’on cite des individus qui ont eu quinze ou seize attaques, cependant il importe de dire que ces cas sont infiniment rares, et que la plupart de ceux qui sont frappés trois ou quatre fois n’en reviennent point. D’ailleurs le pronostic de la maladie variera suivant la nature des symptômes, les complications, l’âge et la constitution des sujets : ainsi, le coma profond, la résolution des membres, une respiration entrecoupée, stertoreuse, l’impossibilité de la déglutition, la décomposition des traits , l’accélération fébrile du pouls , sont les symptômes du plus fâcheux angure. Lorsque la perte de connaissance se prolonge audelà de trois ou quatre jours , il est probable que la maladie aura une issue funeste. L’accélération du pouls , la chaleur de la peau , sont aussi des signes fâcheux ; ils coïncident en général avec le développement de

la contracture et se lient presque toujours à un ramollissement du foyer. Toutes choses égales d’ailleurs , la gravité de la rhaladie augmente avec le nombre des années: ainsi, sur trente et un apoplectiques dont parle M. Rochoux, et qui avaient plus de soixante-dix ans, tous ont succombé. Le petit nombre de vieillards qui résistent à la première attaque, restent infirmes et tombent dans l’enfance; quelques rares exceptions ne sauraient détruire la règle générale que je viens d’établir. L’apoplexie cérébrale offre aussi plus de gravité chez les sujets sanguins, pléthoriques, en raison de la facilité plus grande avec laquelle la maladie récidive chez eux.

Etiologie. — Les causes de l’hémorrhagie sont nombreuses. Quoique cette maladie puisse affecter les individus peu de jours après la naissance (Billard, Scstier, Vernois, Gazai is) , on peut dire pourtant qu’elle est rare avant l’âge de trente ans ; elle devient au contraire assez commune entre cinquante et soixante, mais elle paraît avoir son maximum de fréquence de soixante à soixante-dix ans (Rochoux ). Les opinions les plus contradictoires ont été émises sur l’influence du sexe ; mais il résulte des relevés de M. Falret que l’hémorrhagie cérébrale est presque trois fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Quoique la maladie sévisse chez les sujets de toute constitution , quoique les individus d’un tempérament sec et nerveux deviennent souvent apoplectiques, il est cependant reconnu que les personnes replètes, grasses, pléthoriques, qui ont une tète grosse , un cou court , la face très injectée , sont plus spécialement exposées à l’hémorrhagie : aussi dit-on souvent que les individus qui présentent l’ensemble de caractères que je viens d’indiquer ont une constitution apoplectique. On a également reconnu que plusieurs de nos organes peuvent agir quelquefois sympathiquement sur le cerveau : ainsi il est certain que le travail de la digestion produit chez beaucoup d’individus un état de congestion vers le cerveau qui favorise la production des épanchements sanguins. Il en est de même d’une constipation prolongée; mais il ne me paraît pas aussi bien prouvé, ainsi qu’on le croit depuis Legallois, que l’hypertrophie du ventricule gauche constitue une prédisposition active au développement de l’hémorrhagie cérébrale. Rien ne démontre non plus que l’accomplissement des actes génitaux soit , comme on l’a dit , une cause prédisposante. Il n’est pas de même du sommeil, et surtout du sommeil trop prolongé ; car M. Gendrin a calculé que , sur cent soixante-seize cas d’hémorrhagies du cerveau , il y en avait quatre-vingt-dix-sept dont l’invasion s’est faite pendant le sommeil , et parmi ces derniers l’attaque est survenue quatre-vingt-quatre fois pendant le sommeil de la nuit. L’hémorrhagie paraît être une affection souvent héréditaire. Quant à l’influence qu’on a attribuée à la grossesse, elle est nulle; il est également très contestable que les travaux intellectuels prédisposent beaucoup à la maladie ,

tandis que l’influence des émotions morales et surtout des passions tristes est mieux démontrée. L’apoplexie paraît être plus commune pendant l’hiver et le printemps (Falret) ; des variations brusques de température ou dans la pression atmosphérique y prédisposent , et c’est ce qui explique pourquoi on a pu la voir quelquefois régner en quelque sorte épidémiquement (Baglivi, Lancisi , à Rome; Malouin , à Paris). Une nourriture substantielle , l’usage des stimulants et des alcooliques , des vêtements serrant le cou et faisant stagner le sang dans la tète, sont les causes prédisposantes extérieures qui sont le moins contestables. Presque toutes les hémorrhagies cérébrales ont lieu spontanément ; cependant il n’est pas rare de les voir succéder à l’action évidente de quelque cause déterminante, telle que l’ébriété, une violente secousse morale, des efforts, et surtout ceux pour aller à la selle lorsque les matières fécales sont dures et volumineuses. Chez d’autres elle est survenue pendant l’acte du coït. Une insolation prolongée, le passage brusque d’une température basse à une température élevée, et réciproquement, un bain trop chaud ou trop froid, la suspension d’une hémorrhagie constitutionnelle, etc., ont eu souvent le même effet.

Traitement. — L’apoplexie cérébrale exclut la médecine expectante. Le traitement qu’on oppose à cette maladie a pour but de combattre les accidents d’hypérémie et de compression qui existent, puis de favoriser la résorption du caillot et la cicatrisation du foyer. On obéit à la première indication par l’emploi de la saignée générale , qui sera plus ou moins copieuse, et qu’on réitérera une ou plusieurs fois, suivant la force du sujet , son âge , sa constitution , suivant l’état du pouls : il nous est impossible de rien préciser à cet égard. Il faut communément donner la préférence à la saignée du bras, comme étant la plus facile, et celle par laquelle on peut obtenir le plus aisément une suffisante quantité de sang : voilà pourquoi nous n’approuvons ni les saignées du pied ni celles des jugulaires , que quelques uns ont proposées , ni même la section des artères temporales , à cause de la compression qu’on est obligé d’exercer sur la tête pendant plusieurs jours après. Les saignées locales seront le plus souvent associées avec avantage aux saignées générales. Les premières devront être faites spécialement au voisinage de la tête : c’est ainsi que des sangsues seront appliquées le long du cou ou derrière les apophyses masloïdes; on pourra remplacer les sangsues par des ventouses scarifiées à l’occiput et à la nuque , régions dont les vaisseaux ont des communications plus ou moins directes avec les canaux veineux de l’intérieur du crâne. Dans les cas où la congestion encéphalique est très forte , très rebelle, ou lorsqu’il y a imminence que des accidents inflammatoires se développent, on entretiendra un écoulement sanguin continu pendant plusieurs heures , ou même pendant une journée entière , par l’application successive d’un petit nombre de sang-

sues, qu’on remplace à fur et mesure qu’elles tombent, ou lorsque l’écoulement sanguin se suspend. La plupart des médecins préfèrent (et c’est à tort, suivant nous) appliquer les sangsues sur un point éloigné du cerveau , comme aux malléoles, et surtout à l’anus ; mais l’effet dérivatif qu’on se propose d’obtenir est le plus souvent nul. Il n’y a réellement avantage à suivre cette pratique que lorsqu’on veut rappeler une hémorrhagie constitutionnelle dont la suppression paraît avoir occasionné le développement de l’apoplexie cérébrale. En règle générale , les saignées sont d’autant plus utiles qu’on les fait à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Quoiqu’il soit fort rare de voir des apoplexies cérébrales dans lesquelles l’usage de toute émission sanguine soit contre-indiquée, cependant des cas de ce genre existent, et il importe de bien les connaître , car une saignée intempestive pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. Ainsi, dans ces apoplexies foudroyantes qui s’accompagnent d’une résolution générale, celles dans lesquelles le pouls est irrégulier, petit, misérable, lorsqu’enfm la peau est froide , il faut, au lieu de tirer du sang ,

; réveiller la sensibilité, soutenir les forces prêtes à s’éteindre par des ! frictions sèches, excitantes, sur la peau, par l’application de sinapismes i ou de vésicatoires, et par l’administration d’une boisson aromatique et ; cordiale. Si l’on est assez heureux pour développer la chaleur et donner i une certaine résistance au pouls, on devra aLrs recourir aux émissions | sanguines; mais on les fera plus prudemment. D’autres fois les caractères du pouls sont tels que , sans contre-indiquer précisément l’emploi de la saignée, ils n’engagent pas pourtant le médecin à y recourir. Que faire alors? Nous pensons que, dans ces cas surtout, si les malades sont | encore à une époque voisine du début , on devra faire une saignée exploratrice , et d’après les effets immédiats qu’on obtiendra, on insistera sur I ce moyen, ou bien on l’abandonnera tout-à fait.

Aussitôt après les saignées, on devra recourir à l’emploi des dérivatifs sur la peau et le tube digestif : ainsi des cataplasmes sinapisés seront promenés sur les extrémités inférieures, et l’on administrera des laxatifs parla bouche et en lavements, Ceux-ci auront le double avantage de produire une dérivation , et de combattre l’amas des matières stercorales que nous avons signalé comme exerçant une fâcheuse influence sur le cerveau. Quelques médecins préfèrent les drastiques aux simples laxatifs ; mais celle pratique paraît avoir eu parfois des inconvénients graves ; il en est de même des vomitifs , dont les anciens ont souvent abusé dans le traitement de l’hémorrhagie cérébrale, et dont l’emploi peut avoir des suites fâcheuses. On conçoit , en effet , que les efforts qui accompagnent les vomissements, en augmentant l’hypérémie cérébrale, favorisent la production d’un nouvel épanchement. Cependant il est des cas où l’émétique nous paraît indiqué , c’est lorsque l’apoplexie survenant peu

652 DES SÉCRÉTIONS MORBIDtS.

après les repas , l’estomac se trouve distendu par des aliments, condition qui, comme nous l’avons vu, favorise la congestion cérébrale. On a dit, il est vrai , qu’on pouvait même dans ces cas se dispenser de donner l’émétique, et qu’en pratiquant une saignée copieuse, on provoquait presque toujours le rejet des matières contenues dans l’estomac. Mais , outre que cet effet n’a pas nécessairement lieu, il est reconnu que le vomissement qui est excité par la perte du sang s’accompagne d’un état de malaise plus grand ; souvent il nécessite des efforts plus considérables : aussi , pour ces motifs , doit-on , quand l’estomac contient des aliments , faire précéder la saignée de l’administration de 10 ou 15 centigrammes d’émétique. Enfin , indépendamment de la circonstance dont je parle , l’emploi du vomitif peut être indiqué par suite d’une complication saburrale. Il est inutile de dire qu’avec les moyens que je viens d’énumérer les malades seront soumis à une diète sévère , à l’usage d’une boisson acidulé, tempérante et laxative. On prescrira le repos le plus absolu; on éloignera toutes les causes d’excitation ; la température de la chambre sera fraîche; la tête, découverte, ou du moins légèrement couverte, sera maintenue élevée et appuyée sur un oreiller de crin ou de balles d'avoine; enfin on évitera qu’aucun vêtement ne comprime la poitrine et le cou. En supposant que ces moyens thérapeutiques produisent une amélioration rapide, on devra néanmoins ne passe départir, pendant les sept ou huit premiers jours, du régime sévère qu’on a prescrit, car c’est à cette époque que se développent souvent les complications du côté du cerveau.

Dès qu’on constate les signes du ramollissement inflammatoire , on reviendra à l’usage des émissions sanguines; on insistera aussi sur les dérivatifs intestinaux et cutanés : c’est dans ces cas qu’on a conseillé les révulsifs plus énergiques, tels que des vésicatoires ou des cautères sur les membres, mais surtout un large séton à la nuque, dont l’utilité m’a paru bien mieux démontrée. On a encore conseillé des frictions mercurielles sur les tempes et le cuir chevelu , ainsi que l’administration du calomel à l’intérieur et à doses fractionnées, afin d’exciter la salivation. C’est là un moyen qu’on ne devra pas négliger dans les cas graves, sans que cependant son efficacité ou même son utilité soit encore bien démontrée.

Il est des apoplectiques qui sont tourmentés par l’insomnie , qui s’agitent et se plaignent sans cesse. On calme parfois ces accidents par l’administration d’un bain tiède donné avec beaucoup de précautions; mais on triomphe plus sûrement encore de ces accidents en donnant l’opium à la dose de 2 à 5 centigrammes. C’est à tort que quelques médecins craignent d’administrer ce médicament dans les affections cérébrales , car l’expérience nous prouve tous les jours combien ces craintes sont peu légitimes.

DE L'HÉMÀTOMYÉLIE. 653

Dans la convalescence , on évitera tout ce qui pourrait favoriser une nouvelle attaque. Je renvoie , pour l’indication du régime et des soins hygiéniques à prescrire, à ce que j’ai dit précédemment pour la conj gestion cérébrale. D’ailleurs, les moyens 5 conseiller varient beaucoup : ainsi il est des individus pléthoriques chez lesquels le régime débilitant ! devra être continué pendant longtemps, tandis que, chez les personnes débiles ou les vieillards, on insistera sur les toniques, les analeptiques.

! C’est chez eux aussi qu’on pourra employer les eaux minérales, alcalines ! ou sulfureuses. Cependant , chez les individus replets , pléthoriques ,

! chez lesquels les congestions encéphaliques se font facilement, les eaux , minérales, dont l’action est toujours plus ou moins stimulante, ont souvent les effets les plus désastreux, en provoquant des récidives.

Divers moyens sont employés généralement pour combattre les para- * lysies qui persistent indéfiniment après les hémorrhagies cérébrales ; mais ; ces médications sont inutiles pour la plupart, et beaucoup d’entre elles sont dangereuses : ainsi, les frictions sèches, aromatiques ou rubéfiantes sur les membres paralysés, l’application de vésicatoires volants, les douches, ne m’ont pas paru avoir une action bien évidente. 11 en est de même de l’électricité , du galvanisme , des bains de vapeur , ainsi que de l’emploi de la noix vomique et de la strychnine à l’intérieur, ou par la I méthode endermique. Ces derniers agents ne sont pas seulement d’une utilité douteuse, mais ils sont souvent dangereux par l’excitation et les congestions cérébrales qu’ils provoquent.

DE LIIÉMORRHAGIE DE LA MOELLE EPINIERE OU HÉYIATOMYÉLIE.

Les hémorrhagies de la moelle épinière sont très rares. Jusqu’à présent on n’en connaît guère que six ou sept exemples, dont un a été recueilli et publié par nous dans le Journal hebdomadaire (année 1836).

Anatomie pathologique. — Il y a parfois plusieurs foyers sanguins , et toujours ils occupent le centre de l’organe , c’est-à-dire la substance grise. Dans quelques cas, le sang, ayant déchiré la substance médullaire elle-même , on l’a trouvé épanché sous les méninges ou dans la cavité rachidienne. L’épanchement est tantôt circonscrit à une moitié latérale de la moelle; mais le plus souvent il occupe toute l’épaisseur de l’organe. La moelle est plus ou moins ramollie autour du foyer ; celui-ci suit la la même marche et subit les mêmes transformations que les cavernes du cerveau.

Symptômes. — Dans la plupart des cas, l’hémorrhagie spinale offre un début brusque, sans prodromes ; d’autres fois, elle est précédée de douleurs vives dans un point du rachis, de fourmillements et de faiblesses dans les membres. L’épanchement sanguin a pour effet de produire instantanément la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de lui : ainsi,

lorsque l’hémorrhagie siège dans le renflement lombaire , la paralysie porte sur les membres pelviens , sur le rectum et la vessie. Les membres thoraciques sont en outre paralysés, lorsque la lésion se trouve dans le renflement cervical. Bientôt alors les muscles destinés à mouvoir les parois thoraciques cessent de se contracter , la dilatation de la poitrine ne se fait plus alors que par l’abaissement du diaphragme. Au milieu de ces désordres , l’intelligence se conserve intacte. Enfin , l’hémorrhagie du bulbe rachidien produit généralement une mort instantanée par suite de la suspension de la respiration , le nerf phrénique étant lui-même paralysé. Nous avons vu que l’épanchement pouvait n’occuper qu’une moitié de la moelle : dans ce cas, il n’existe qu’une paralysie d’une moitié du corps ; elle peut même être bornée à un seul membre. La paralysie est toujours directe ; mais pour peu que la maladie se prolonge , la paralysie ne tarde pas à s’étendre aux membres qui avaient été d’abord épargnés.

Marche y durée , terminaisons. — L’hémorrhagie spinale a une marche en général rapide. Un seul malade a vécu quarante jours ; la plupart succombent au bout de quelques jours par la suspension de la respiration ; chez d’autres, la mort est accélérée ou produite par le développement d’escarres sur les points qui supportent le poids du corps. Cependant l’hémorrhagie spinale n’est pas une affection nécessairement mortelle, comme le prouve un fait de guérison rapporté par M. Cruveilhier, et qui est le seul qu’on connaisse encore.

Diagnostic. — Nous verrons plus tard comment on pourra distinguer l’hémorrhagie spinale du ramollissement de la moelle , seule maladie avec laquelle on pourrait la confondre. La paraplégie, qu’on observe rarement dans l’hémorrhagie cérébrale , et la conservation des facultés intellectuelles, feront distinguer l’apoplexie de la moelle de celle du cerveau. Le diagnostic pourtant offrirait quelques difficultés dans le cas où la paralysie serait limitée à la moitié du corps. Toutefois, si on considère que la paralysie n’affecte ni la face ni la langue, que l’intelligence n’a jamais été altérée, que la paralysie n’a pas été précédée de phénomènes qui indiquent une congestion crânienne, on sera alors autorisé à rattacher les accidents qu’on observe à une lésion de la moelle épinière.

Pronostic. — Le pronostic de l’affection est, comme on le voit, extrêmement grave.

Etiologie. — Les causes de l’hémorrhagie de la moelle sont inconnues.

Le traitement repose sur les mêmes bases que celui de l’hémorrhagie cérébrale; on devra surtout appliquer un grand nombre de ventouses sur le trajet du rachis , afin de dégorger directement les vaisseaux de la moelle. Il faudra aussi., par des soins hygiéniques convenables,

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE

tâcher de prévenir la formation des escarres au sacrum , qu’on voit survenir très rapidement à la suite de toutes les maladies de la moelle épinière.

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE

Les poumons peuvent devenir spontanément le siège d'épanchements sanguins qui offrent une grande analogie avec ceux du cerveau. On a donné à cette affection le nom d 'apoplexie; et cette expression est justifiée , non seulement par les lésions anatomiques , mais encore par le mode d’invasion de la maladie, qui est souvent brusque , instantanée, ainsique par sa marche rapide, toutes circonstances qui doivent la rapprocher de l’apoplexie du cerveau.

L’apoplexie pulmonaire était une maladie à peu près inconnue avant Laënnec; ce fut ce grand médecin qui, le premier, en a donné une description exacte , à laquelle ses successeurs ont peu ajouté.

Caractères anatomiques . — L’apoplexie pulmonaire est anatomiquement caractérisée par une induration plus ou moins circonscrite du poumon. A ce niveau , le tissu de l’organe offre une coloration noirâtre plus ou moins foncée. La partie indurée a un aspect homogène; on n’y reconnaît plus de la texture du poumon que les bronches et les gros vaisseaux , dont les tuniques sont elles mêmes imbibées de sang. La surface des incisions est grenue comme elle l’est dans le deuxième degré de la pneumonie. Si on la racle avec le scalpel ou si on la presse entre les doigts, on en fait suinter un peu de sang noir, en partie coagulé. Dans quelques cas fort rares, le centre de l’induration offre une petite ! cayité qui est remplie par un caillot noirâtre ; alors , le noyau , au lieu d’être dur extérieurement, est plus ou moins fluctuant. Celle altération occupe rarement d’une manière uniforme la totalité ou la plus grande i partie d’un lobe; mais le plus ordinairement elle est disséminée sous forme de noyaux, dont le nombre varie de 1 à 30 , et qui ont, les uns le volume d’une noisette ou d’une noix; les autres, celui d’une pomme ! d’api ou d’un œuf. Ils sont en général assez voisins de la surface ; ils | occupent le plus souvent le lobe inférieur , et existent en général simultanément dans les deux poumons. Ces noyaux d’induration, qu’on distingue par leur couleur noirâtre quand ils sont superficiels, et qu’on sent quand ils sont profonds, en pressant les poumons entre les doigts, sont toujours exactement circonscrits. L’induration qui les caractérise est aussi marquée h la périphérie qu’au centre ; et le tissu pulmonaire qui les entoure est mou , crépitant , et en général sans aucune altération de texture. Parfois pourtant on trouve celui-ci infiltré d’nne sérosité plus ou moins sanguinolente. Dans quelques cas rares , on a vu le sang, après avoir déchiré le poumon dans une plus ou moins grande

étendue , finir par rompre la plèvre elle-même, et s’épancher alors dans la cavité] de cette séreuse en quantité plus ou moins considérable. Des faits de ce genre ont été observés par Corvisart, par MM. Bayle, Brichcteau , Andral , Gendrin , etc. Enfin , les veines qui entourent les noyaux indurés contiennent souvent du sang fortement concrélé et à demi sec (Laënnec, Bouiliaud).

La lésion dont je viens de tracer les caractères est évidemment due à une extravasation de sang dans les vésicules et dans le tissu cellulaire inter-vésiculaire. Les granulations qu’on remarque à la surface des incisions ne sont autres, en effet, que les vésicules elles-mêmes dont la cavité est remplie et distendue par un petit caillot. Dans l’apoplexie pulmonaire il paraît que le sang ne provient pas d’un vaisseau rompu : ce liquide n’est probablement qu’exhalé ; tout porte à penser qu’il est fourni par des veines pulmonaires. D’après la description précédente, on voit que l’apoplexie du poumon diffère de celle du cerveau: dans celle-ci il y a une cavité plus ou moins spacieuse remplie par un caillot; dans la première, au contraire, il est rare qu’une excavation soit produite. Le sang est plutôt infiltré qu’épanché, ce qui s’explique par la résistance que le tissu pulmonaire oppose, taudis que la pulpe cérébrale molle et friable cède facilement à l’impulsion du sang.

Nous ne savons encore rien de bien précis sur les modifications successives qu’éprouve l’induraiion apoplectique des poumons, lorsque, l’engorgement vient à se terminer par résolution. Il paraît pourtant que la partie indurée passe successivement du rouge noir au brun , et au rouge pâle , et à mesure que la couleur pâlit on voit reparaître la texture celluleuse propre à l’organe. Enfin on a vu une fausse membrane épaisse, grisâtre , circonscrire de toutes parts en manière de kyste le foyer apoplectique (Bouiliaud). Quelques personnes ont prétendu même que les noyaux sanguins pouvaient se ramollir, suppurer, être ensuite évacués et laisser à leur place une excavation qui finissait par se cicatriser; mais jusqu’à présent je ne connais aucun fait qui justifie cette opinion.

Symptômes, marche , terminaisons. — Les symptômes de l’apoplexie pulmonaire varient beaucoup. Dans un grand nombre de cas la maladie est tout-5-fait latente. C’est ainsi qu’il arrive souvent que chez des sujets emportés par des maladies étrangères aux poumons , on trouve dans ces organes un ou plusieurs noyaux apoplectiques dont la formation et la présence ne se sont révélés pendant la vie par aucun phénomène morbide. Cependant pour peu que l’altération pulmonaire ait une certaine étendue, les malades se plaignent d’oppression, d’étouffement, de dyspnée , et parfois de douleurs assez vives dans la poitrine ; ils toussent et rejettent du sang. Laënnec a signalé l’hémoptysie comme étant le symptôme le plus constant et le plus grave; il l’indique comme

DE i/afoplexie PCLMC^^E. 657

! étant ordinairement abondante, comme revenant par intervalle avec toux quinteuse, oppression, anxiété; quelquefois même le sang est rejeté ! en si grande quantité qu’il semble être vomi , et sort à la fois par la bouche et les narines. Ces graves hémorrhagies n’ont guère lieu que lors- ! que le poumon est désorganisé dans une grande étendue. Dans ces cas la maladie débute en général brusquement; les malades vomissent des flots de sang et succombent en quelques instants dans un état asphyxi- | que : on dit alors que l’apoplexie est foudroyante ; mais les faits de ce j genre sont heureusement fort rares. Il résulte en outre de l’analyse de nos observations , que l’hémoptysie est un symptôme beaucoup moins ; fréquent que Laënnec n’a prétendu : elle n’existe, en effet, suivant nous, que sur le cinquième ou le sixième des individus, et nous ne l’avons jamais vue très abondante, même lorsque l’altération avait envahi ! tout un lobe. Mes résultats sont conformes à ceux de M. Louis, qui , ayant observé fréquemment l’apoplexie pulmonaire pendant l’épidémie de fièvre jaune qui régnait à Gibraltar en 1828, 11e constata néan- I moins pendant la vie aucun cas d’hémoptysie. Chez tous mes malades , le sang rejeté après des quintes de toux plus ou moins prolongées était noir, parfois très foncé, et jamais nous ne l’avons vu rouge ruti- I lant comme dans les hémoptysies essentielles ou symptomatiques : la quantité rejetée dans les vingt-quatre heures n’était guère que de 16 à 100 grammes. Enfin l’hémorrhagie continuait avec les mêmes caractères pendant plusieurs jours, et même pendant plus d’une semaine.

L’exploration de la poitrine ne fournit généralement que des résuli tats négatifs; c’est ce que M. Cruveilhier a aussi reconnu. Lorsqu’en j effet ( et ce sont les cas les plus ordinaines) il n’existe que quelques noyaux disséminés dans les deux poumons et à une profondeur plus ou moins considérable, la percussion , de quelque manière qu’elle soit faite, ne saurait circonscrire l’altération: l’auscultation est tout aussi impuissante. Laënnec a pourtant prétendu que , dans l’engorgement hémoptoïque, il y avait absence du bruit respiratoire dans une partie peu étendue du poumon , tandis que tout autour de cet espace on percevait du râle crépitant. Mais il est certain que Laënnec a raisonné ici à 'priori et nullement d’après les faits, car il est incontestable que lorsque les noyaux apoplectiques ont, par exemple, le volume d’une grosse noix, fussent-ils même tout-à-fait h la surface des poumons, ils ne sauraient être diagnostiqués par l’auscultation, car les parties voisines étant bien i perméables à l’air, empêchent qu’on puisse circonscrire avec l’oreille l’altération pulmonaire. Dans ces cas pourtant on distingue communément diverses espèces de râles, tels que des râles sibilant, ronflant, et plus souvent encore un râle sous-crépitant plus ou moins nombreux , ce j qui se rattache plutôt à une lésion des dernières ramifications bronchiques qu’à la présence des noyaux d’apoplexie. Lorsque, au contraire , I. ‘ U2

l’induration pulmonaire occupe une certaine surface , c’est-à-dire lorsqu’elle a une étendue de 6 ou 9 centimètres pour le moins, la percussion donnera alors un son complètement mat , et l’auscultation faite dans le même point fera reconnaître l’absence de tout bruit; quelquefois pourtant il existe un peu de souffle à l’expiration avec bronchophonie, et un râle muqueux et sous-crépilant disséminés dans tqiUe l’étendue de la matité. En même temps que ces accidents ont lieu , l’oppression continue et augmente : il n’y a pas généralement de fièvre ; d’ailleurs les symptômes généraux varient suivant la quantité de sang rejeté. Si celle-ci est considérable, on observe tous les accidents qui accompagnent les hémorrhagies graves : la mort même peut en être le résultat , et celle-ci a lieu tantôt par syncope, tantôt par asphyxie lorsque le sang ayant fait irruption dans les bronches s’oppose à l’entrée de l’air dans les poumons. Lorsque la maladie a une heureuse issue, la quantité de sang excrétée diminue tous les jours, et finit par disparaître au bout d’un temps variable. Dans quelques cas on voit vers le sixième ou huitième jour les crachats prendre une teinte rouillée, la fièvre s’allumer, et on constate les signes ordinaires d’une pneumonie au premier ou au deuxième degré, tantôt au niveau de l’engorgement apoplectique, d’autres fois au pourtour. Cependant, à en juger par les faits que j’ai recueillis, la pneumonie me paraît devoir être une suite fort rare de l’apoplexie pulmonaire. Enfin, dans les cas où le sang s’est épanché dans la plèvre , on peut voir se produire une pleurésie aiguë avec les signes d’un hydro-pneumothorax , ainsi que M. Gendrin paraît en avoir observé un exemple. Il est impossible de dire actuellement combien il faut de temps pour que le sang épanché dans le poumon se résorbe , et pour que ce viscère reprenne toute sa perméabilité.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’apoplexie pulmonaire est extrêmement difficile , ou plutôt il est impossible lorsque les noyaux étant petits et disséminés , il n’y a d’autres symptômes de la maladie que l’oppression , la toux et le crachement de sang. Mais si , indépendemment de l’expectoration d’un sang noirâtre, et qui se prolonge pendant plusieurs jours , on constate , dans un ou plusieurs points circonscrits de la poitrine, de la matité et du râle muqueux ou sous-crépitant , il sera rationnel de rattacher ces phénomènes à l’existence de noyaux apoplectiques. Suivant Billard, l’oppression, l’étouffement, la suffocation avec une matité plus ou moins étendue , et l’expulsion de mucosités sanguinolentes sont les symptômes qui, lorsqu’ils existant chez les nouveaunés, devraient faire soupçonner l’existence d’une apoplexie pulmonaire. Enfin on soupçonne quelc sang a déchiré largement le poumon, et qu’il s’est épanché dans la plèvre lorsque, dans le cours d’une hémoptysie, on voit survenir brusquement une matité plus ou moins étendue dans un côté du thorax, avec absence du bruit respiratoire, et lorsqu’on ob-

DE L’APOPLEXIE PULMONAIRE

serve en même temps les signes qui accompagnent les hémorrhagies graves et qui le plus souvent ne pourraient être expliqués par la petite quantité de sang expectoré par les malades. Enfin il peut arriver qu’en même temps que des signes d’épanchement existent à la base de la poitrine, on constate à la partie supérieure de cette cavité un son tympanique avec affaiblissement, du murmure vésiculaire , dépendant d’une extravasation d’air dans la plèvre, par suite de la déchirure du poumon. Par tout ce que nous venons dire , il est évident que l’apoplexie pulmonaire ne saurait jamais être confondue avec la pneumonie, les tubercules et les épanchements pleurétiques.

Pronostic. — L’apoplexie pulmonaire est une affection toujours grave; on a vu qu’elle pouvait produire une mort presque subite. La gravité du pronostic sera en rapport avec l’abondance de l’hémorrhagie , que celle-ci soit externe ou interne. La rupture de la plèvre avec épanchement de sang dans cette séreuse est un accident des plus graves; la mort a presque toujours lieu en peu d’instants; un des malades a survécu plusieurs jours à ces désordres ; on cite un seul cas de guérison ; il a été rapporté par M. Gendrin.

Ktiologie. — La pléthore, l’impression du froid, la suppression des hémorrhagies, sont regardées comme les causes ordinaires des apoplexies pulmonaires; mais, plus souvent, cette maladie est symptomatique d’un obstacle au cours du sang, obstacle qui réside dans le cœur. C’est ainsi que tous les cas d’apoplexie pulmonaire que j’ai observés au nombre ! de plus de vingt, ont été vus chez des sujets ayant diverses maladies organiques du cœur , et spécialement un rétrécissement des orifices des | cavités gauches. On a supposé que l’hypertrophie du ventricule droit ! était une cause très active d’apoplexie pulmonaire , en raison de la violence avec laquelle le sang était projeté du côté des poumons. Mais c’est à tort, car sur vingt-sept cas d’hypertrophie avec dilatation du ventricule droit dont M. Louis a recueilli l’histoire, il n’y eut jamais d’apoplexie pulmonaire , quoique chez six il existât une hypertrophie avec dilatation de l’artère pulmonaire et de ses divisions principales,

| preuve que le sang avait été projeté avec une certaine violence. Ainsi l’apoplexie symptomatique d’une maladie du cœur n’est pas produite activement par suite de l’impulsion i.isolite du sang, mais elle a lieu passivement , et lorsqu’un obstacle existant du côté des orifices gauches, le sang stagne dans l’organe , et consécutivement dans les poumons.

Traitement. — L’apoplexie phlmonaire sera combattue par les moyens qu’on oppose ordinairement aux hémoptysies graves. On insistera surtout sur les saignées générales , sur les révulsifs , tels que les purgatifs énergiques, les ventouses sèches et les sinapismes, moyens auxquels on associera les diurétiques, et notamment le nitrate de potasse. Chez le nouveau-né il y a aussi indication à tirer du sang; on le

fait en appliquant une ou deux sangsues dans chaque aisselle , où les plexus veineux qui s’y trouvent communiquent largement avec les vaisseaux de la cavité thoracique. L’enfant ne sera pas serré par un maillot, car, en gênant la dilatation du thorax, on pourrait augmenter la congestion pulmonaire. Chez l’adulte, l’administration du tartre slibié à haute dose, qui a été plusieurs fois tentée, n’a produit aucun résultat avantageux et qui puisse nous décider à y recourir. Enfin , lorsque l’hémorrhagie se prolonge, on a donné parfois avec avantage des affusions froides, moyen perturbateur dont l’emploi ne peut être justifié que par le danger dans lequel les malades se trouvent, et parce que les moyens plus rationnels ont complètement échoué.