DE L’OEDÈME DES POUMONS

toux» une expectoration aqueuse, le rejet d’une pituite incolore, très aérée , et semblable à une légère solution albumineuse. Cependant ces signes n’ont aucune valeur , car ils sont communs à plusieurs autres maladies, et manquent d’ailleurs fort souvent dans l’œdème. Lorsque l’infiltration des poumons est considérable , la percussion de la poitrine faite à ce niveau peut donner un son obscur. L’auscultation fera également découvrir dans le même point une diminution dans l’intensitédu murmure respiratoire; on entendra de plus un râle sous-crépitant dont les bulles sont humides et plus ou moins nombreuses. La plupart des médecins attribuent trop de valeur à ce râle sous-crépitant, qui existe communément à la partie postérieure et inférieure de l’un et l’autre poumon. Cependant la présence de ce râle ne saurait jamais caractériser l’œdème ; il ne peut signifier autre chose, si ce n’est qu’un fluide plus ou moins visqueux est épanché dans les cellules pulmonaires ; mais cette exhalation peut dépendre aussi bien de l’œdème que d’une bronchite capillaire, et même d’une pneumonie. Cependant , lorsque les phénomènes morbides fournis par la percussion et par l’auscultation existent dans les parties les plus déclives des deux poumons , lorsqu’ils persistent pendant longtemps dans le même point, il sera rationnel de supposer l’existence d’un œdème pulmonaire. Toutefois on ne pourra avoir à ce sujet aucune certitude. O11 conçoit enfin que, lorsque l’œdème est considérable, lorsque, par exemple, l’infiltration séreuse est telle que le poumon offre un aspect gélatiniforme , la percussion doit fournir une matité plus ou moins complète et le murmure vésiculaire doit cesser; mais il ne paraît pas qu’on entende ni souffle bronchique ni bronchophonie. L’œdème ne s’accompagne pas de fièvre ; il a une marche généralement longue et à peu près indéterminée. Cependant M. Andral admet une forme d’œdème pulmonaire dont le début serait brusque , et qui acquerrait rapidement une assez grande intensité pour amener la mort au milieu d’un état de suffocation comparable à celle que détermine l’œdème de la glotte. Dans d’autres cas , la marche de la maladie serait un peu moins rapide; l’œdème pourrait se prolonger pendant plusieurs jours, mais la mort surviendrait encore au milieu du même appareil de symptômes que précédemment. Je suis bien loin de nier la possibilité de pareils accidents lorsque l’œdème se développe rapidement , et qu’il envahit la plus grande partie des poumons; mais je n’ai encore observé aucun fait de ce genre, et je n’ai pu en trouver aucune relation authentique dans les auteurs : aussi l’existence d’un œdème idiopathique et aigu dans sa marche ne me paraît pas être encore démontrée.

Diagnostic. — L’absence de point de côté, de fièvre, de crachats rouilles, la persistance du râle sous-crépitant dans le même point sans qu’il y soit remplacé par le souffle tubaire , empêcheront toujours de confondre le premier degré de la pneumonie avec l’œdème. Celui-ci, au con-

traire, diffère à peine par ses symptômes et par sa marche de la congestion passive , avec laquelle d’ailleurs il coexiste très souvent. Si l’oedème était assez intense pour obscurcir le son et rendre le bruit respiratoire .presque nul, il serait difiicüe de le distinguer d’un épanchement pleurétique léger et circonscrit. Cependant l’impossibilité de faire changer par la position les résultats de percussion et d’auscultation rendra plus probable l’existence d’un œdème pulmonaire. Le râle sous-crépitant confirmera ce diagnostic sans le rendre néanmoins certain , car on a vu ce râle se produire quelquefois dans des cas d’infiltration séreuse des fausses membranes celluleuses de la plèvre sans œdème du poumon. Un des laits les plus curieux qu’on connaisse et qui offre toutes les garanties possibles d’exactitude a été observé par le professeur Walsh , de Londres, et publié dans un petit mais excellent livre dans lequel cet habile médecin a résumé avec clarté tout ce qui a rapport au diagnostic des maladies des poumons ( Thephysical diagnosis of diseascs of the lungs , London , 18 A3).

Pronostic. — Si la forme aiguë de l’œdème existait , son pronostic serait très grave. Quant à la forme chronique , il ne m’a pas paru qu’elle rapprochât notablement le terme fatal des maladies dans le cours desquelles elle survient.

Etiologie. — L’œdème des poumons est une affection rarement primitive; elle se déclare presque toujours consécutivement à divers états morbides. Les vieillards , les sujets affaiblis , les convalescents en sont souvent atteints. L’infiltration séreuse des poumons reconnaît d’ailleurs les mêmes causes que les autres hvdropisies, qu’elle précède souvent et qu’elle accompagne presque toujours. L’œdème des poumons est surtout une complication presque constante des maladies organiques du cœur. Laënnec avait prétendu que presque toutes les pneumonies en résolution s’accompagnaient d’œdème pendant un temps plus ou moins long; mais j’ai prouvé dans mon Traité pratique de la pneumonie que celte opinion n’était nullement démontrée.

Traitement. — L’œdème pulmonaire étant presque toujours symptomatique, son traitement est subordonné à l’affection qu’elle vient compliquer. Ainsi, existe-t-il en même temps qu’une affection organique du cœur, une saignée pratiquée peut le diminuer ou le faire cesser en atténuant la gêne de la circulation et de la respiration. Le sujet est-il faible, anémique, les ferrugineux, les toniques, les analeptiques seront indiqués. Dans tous les cas , dans ceux surtout où il n’existe aucune indication prédominante, on devra insister sur les purgatifs, sur les diurétiques et sur les révulsifs cutanés. Si les malades sont contraints de garder le lit habituellement, on variera souvent leur position afin d’empêcher la formation de congestions passives qui auraient pour effet nécessaire de produire ou d’augmenter l’infiltration séreuse.

DE L’hï DROTHOKAX

DE LHYDROTHORAX OU HYDROPISIE DES PLEVRES.

V hydrothorax est l’accumulation de sérosité dans l’une des plèvres ou dans les deux à la fois. C’est à tort que quelques auteurs ont confondu sous cette dénomination presque tous les épanchements des plèvres, ceux qui sont séreux comme ceux qui sont purulents. Il importe bien, pour le pronostic comme pour le traitement, de ne pas commettre une pareille confusion. L’hydrothorax , tel que nous l’avons défini , est une maladie vulgairement appelée hydropisie de poitrine ; elle est très fréquente, mais elle n’est peut-être jamais primitive ou idiopathique ; dans presque tous les cas, en effet, sinon dans tous, elle est symptomatique de quelque affection préexistante. Un épanchement plus ou moins considérable de sérosité, variant de ()0 à 100 grammes, se rencontre dans les plèvres à l’ouverture de plus du tiers des cadavres. Ces épanchements , à peu près constants sur les individus qui succombent à une maladie du cœur, et surtout à une néphrite albumineuse , manquent plus souvent chez les phthisiques, chez lesquels M. Louis ne les a remarqués que chez la dixième partie des sujets. Cette différence tient à ce que, chez les tuberculeux, il existe communément des adhérences plus ou moins étendues et souvent générales entre les poumons et les plèvres, disposition qui, comme on le conçoit, empêche l’épanchement de se produire. La plupart de ces épanchements séreux se forment pendant l’agonie, et sont alors l’effet du trouble profond que la respiration et la circulation éprouvent dans les derniers instants de la vie; les collections séreuses qui surviennent dans ces conditions dépassent rarement 120 grammes. Lorsqu’au contraire l hydrothorax est symptomatique d’une maladie organique du cœur, d’une néphrite albumineuse et de toutes les lésions des solides et des liquides qui peuvent produire la diathèse séreuse, on voit l’épanchement se déclarer à une époque plus ou moins éloignée de la mort; il se révèle alors par des signes spéciaux , et constitue une complication plus ou moins grave qui peut accélérer le terme fatal. En résumé, je crois que l’hydrothorax ne survient guère que comme affection secondaire ou consécutive ; on peut toujours en trouver la cause dans une gêne de la circulation cardiaque ou pulmonaire , ou dans une altération du sang. Je suis donc porté à nier absolument l’hydrothorax idiopathique; aucun fait authentique n’en a du moins encore démontré l’existence, et tous ceux qu’on rapporte ne sont autre chose que des pleurésies aiguës ou chroniques, maladies qu’il n’est plus permis aujourd’hui de confondre avec les épanchements simplement séreux des plèvres.

Symptômes , marche , diagnostic , pronostic. — L’hydrothorax ne détermine jamais de douleur ni de fièvre. S’il est considérable ou s’il

existe dans les deux plèvres , il produit de la dyspnée , de l’oppression ; on constate en outre tous les signes physiques caractérisant les épanchements pleurétiques (voir Pleurésie). Ainsi, dans les points où la collection séreuse existe , il y a matité , absence de respiration , quelquefois souffle tubaire , égophonie ; et ce dernier phénomène éprouve les mêmes alternatives que lorsqu’il se rattache à l’existence d’un épanchement inflammatoire. Dans l’hydrolhoraxjlest plus facile de faire varier les phénomène^ de percussion et d’auscultation d’après les positions qu’on donne au malade que dans les cas de pleurésie , parce que dans les premiers il ne se forme pas d’adhérence au pourtour de l’épanchement ; cependant celui-ci pourrait être à la rigueur circonscrit par des brides dont la formation remonterait aune époque éloignée. Il est inutile de dire que lorsqu’un côté de la poitrine est rempli en totalité ou presque entièrement, on ne modifie jamais par les différentes inclinaisons du tronc les résultats d’auscultation et de percussion. Il est rare que dans l’hydrothorax la matité occupe plus des deux tiers de la poitrine, et l’épanchement est rarement assez considérable pour dilater cette cavité. En ayant égard à toutes ces différences, et surtout aux antécédents, aux maladies concomitantes, aux symptômes généraux, à l’absence de fièvre et de douleur, on pourra distinguer l’hydrothorax de la pleurésie, soit aiguë, soit chronique.

La marche de l’hydrothorax est subordonnée à la marche même de la maladie dont il est le symptôme ; il est très commun aussi d’observer du jour au lendemain une augmentation ou une diminution considérable de l’épanchement , quoique souvent il ne soit survenu du côté de la maladie principale aucun phénomène qui explique ces changements.

L’hydrothorax est toujours une complication fâcheuse qui augmente es souffrances des malades en produisant de la gêne dans la respiration ou en l’augmentant, lorsque déjà elle existe. Enfin, si l’hydrothorax se faisait rapidement et dans les deux côtés du thorax à la fois , il pourrait déterminer la mort ou l’accélérer beaucoup

Traitement. — On insistera sur l’usage des purgatifs , des diurétiques, lorsque rien ne s’oppose à leur emploi; on promènera des vésicatoires sur la poitrine. Enfin , si l’épanchement était trop considérable et qu’il menaçât de produire l’asphyxie, il faudrait l’évacuer à l’aide d’une simple ponction faite avec un trois-quarts , comme pour l’opération de la paracentèse. Si Y hyiirolhorax n’était pas toujours symptomatique d’une maladie incurable, on devrait espérer de meilleurs résultats delà thoracenlèse faite pour cette maladie que pour la pleurésie chronique , en raison de l’intégrité de la plèvre et parce que le poumon , n’éfart point bridé par des fausses membranes, peut se laisser dilater plus facilement par l’air. Quoi qu’il en soit, on devra évacuer le liquide toutes les fois que , par son accumulation trop grande , il détermine des acci-

de l’hydropéricarde. 711

dents de suffocation , ou lorsque sa résorption tarde trop à se faire. Des faits assez nombreux, dont un grand nombre ont été analysés dans le tome V du Compendium de médecine , démontrent que la thoracenlèse peut être un moyen curatif. C’est donc une ressource qu’il ne faut pas négliger, et il convient de revenir des préventions que la généralité des médecins ont encore contre la thoracenlèse, qui est un moyen le plus souvent inutile, mais jamais dangereux par lui-même.

DE l’ HYDROPÉRICARDE.

Chez la plupart des individus qui succombent à une maladie aiguë ou chronique , on trouve dans le péricarde une , deux ou trois cuillerées à bouche de sérosité citrine ou légèrement sanguinolente, épanchement qui, comme celui des plèvres, paraît s’effectuer pendant l’agonie, et reconnaît les mêmes causes que ce dernier. Lorsque l’épanchement du péricarde dépasse 125 grammes, il ne nous semble plus devoir être considéré comme cadavérique : c’est donc là le terme qu’il me paraît convenable de fixer pour marquer le point où commence l’hydropéricarde.

La plupart des auteurs divisent l’hydropéricardc en idiopathique ou essentielle et en symptomatique; mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tantôt de l’hydrolhorax , savoir, que ces épanchements sont toujours symptomatiques d’une des nombreuses affections qui produisent les autres espèces d’hydropisies. On retrouve surtout l'épanchement séreux du péricarde dans lecours delà maladie de Bright, puisqu’on l’observe alors dans le quart des cas , et il se montre presque toujours consécutivement aux épanchements séreux du péritoine , de la plèvre et du tissu cellulaire.

II n’existe encore dans la science aucun fait authentique qui démontre qu’une hydropéricarde se soit développée primitivement et uniquement par suite d’une supersécrétion active de la séreuse. Dans les cas qu’on a rapportés comme tels , il a existé manifestement une péricardite plus ou moins étendue : le péricarde contient alors une plus ou moins grande quantité de flocons albumineux, tels qu’on en trouve dans l'inflammation de toutes les membranes séreuses.

Caractères anatomiques. — La sérosité citrine ou sanguinolente varie depuis 125 grammes jusqu’à l\ kilogrammes, comme Corvisart l’a observé une fois. Lorsque l’épanchement est aussi considérable, le péricarde est distendu , le cœur est refoulé en arrière ; le tissu de cet organe est parfois plus pâle, et le péricarde offre aussi dans quelques cas une couleur lactescente ou d’un blanc mal. Enfin les poumons, le diaphragme, l’estomac, le foie et la rate, peuvent être refoulés , comme nous l’avons vu dans certaines péricardites chroniques.

Symptômes. — Les signes locaux de l’hvdropéricarde sont les mêmes que ceux de la péricardite aiguë ou chronique avec épanchement considérable. Comme pour celle-ci , il existe une voussure de la région précordiale, une matité s’étendant sur une surface plus ou moins large, et pouvant varier plus ou moins dans un sens ou dans un autre, suivant les positions qu’on donne au malade. A l’auscultation, les bruits du cœur sont obscurs , lointains , et parfois même on ne les perçoit plus. Corvisart a dit qu’on pouvait d’un moment à l’autre sentir les battements de l’organe tantôt à droite , tantôt à gauche, ce qui s’expliquerait par ce que le péricarde, dilaté par le liquide, permet au cœur de se déplacer assez facilement. Mais ce signe, observé par Corvisart, ne paraît avoir été vérifié par personne, si ce n’est peut-être par le docteur Pigeaux. Sénac a prétendu aussi avoir vu le flot du liquide dans l’intervalle des troisième, quatrième et cinquième côtes, et Corvisart croit avoir également senti une fois la fluctuation; mais personne jusqu’à présent n’a pu constater les mêmes phénomènes , qui , s’ils existaient, seraient tout-àfait caractéristiques.

Dans l’hydrothorax , il n’y a point de douleur, mais seulement un sentiment de pesanteur, d’oppression et parfois de l’orthopnée ; la face est violaçée, le pouls est petit, fréquent, et si l'oedème des extrémités inférieures n’existe déjà parle fait d’une maladie antérieure , il peut se développer sous l’influence de l’épanchement du péricarde. Mais pour que ces phénomènes aient lieu , il faut que la sérosité épanchée, soit très considérable ; car si elle n’est qu’en quantité médiocre, les fonctions du cœur ne sont point ou sont à peine troublées, ce qu’il faut attribuer à ce que l’épanchement s’est produit peu à peu ; mais lorsqu’il se fait avec rapidité , il peut même, en étant peu considérable, produire un grand désordre dans les contractions cardiaques. Comme pour l’hydrothorax, on voit l’hydropéricarde rester quelque temps stationnaire, ou bien augmenter ou diminuer en peu de temps. Sa durée est indéterminée.

l es signes précédemment indiqués feront découvrir la présence du liquide dans le péricarde , même lorsque cet épanchement est médiocre ; car nous n’admettons pas, avec Laënnec , que les moyens physiques d’exploration dont nous disposons ne nous permettent de reconnaître que les hydropéricardes très 'considérables, c’est-à-dire celles qui contiennent au moins 500 grammes de sérosité Mais pour déterminer quelle est sa cause, il faudra avoir égard aux antécédents, à la marche de la maladie, et aux affections concomitantes.

La gravité du pronostic est proportionnée à l’abondance de l’épanchement; cependant on ne peut encore rien établir de précis à ce sujet.

Traitement. — Je ne dirai rien des moyens généraux qui convien nent à tous les cas d’hydropisie , et qui par conséquent sont applicables à l’hydropéricarde. Depuis Sénac , les auteurs ont proposé de donner

DE 1/ ASCITE. 713

issue , au moyen d’une opération chirurgicale , au liquide épanché. Les uns ont conseillé la simple ponction ( Sénac) , d’autres l’incision entre les cartilages de la sixième et de la septième côte (Desault), ou bien l’incision après avoir préalablement trépané le sternum (Laënnec) ; enlin on a même proposé , après avoir vidé complètement la sérosité, d’injecter à sa place un liquide irritant, afin de provoquer, comme dans les hydrocèles, une inflammation adhésive. Mais l’expérience n’a pas encore prononcé sur la valeur de ces divers modes de traitement. Quanta l’idée de pousser dans le péricarde une injection irritante, c’est une pratique que les hommes les plus éminents recommandent; mais il lui manque encore la sanction de l’expérience. Dans tous les cas, c’est un moyen que je crois fort dangereux et dont je ne voudrais pas actuellement prendre la responsabilité.

I)E l’ascite.

L’accumulation de sérosité dans la cavité du péritoine a reçu le nom à' ascite. Quelques auteurs ont aussi appliqué la même dénomination à l’infiltration des parois du ventre (ascite sous-cutanée), à l’épanchement de sérosité dans la gaine des muscles droits ( ascite, vaginale ), ou bien dans un kyste développé dans le péritoine (enkystée péritonéale) , ou dans un des viscères abdominaux (ascite viscérale). Mais ces maladies diffèrent trop de l’ascite proprement dite, pour pouvoir être décrites ensemble et confondues sous un nom commun.

Historique. — L’ascite, qui est après l’œdème la forme la plus commune des hydropisies, a été connue dès la plus haute antiquité. Le mot qui sert à la désigner lui a été probablement donné à cause de la ressemblance qui existe effectivement entre le ventre rempli de sérosité et une outre (à^tte?) également distendue par un liquide. Les anciens, quoique considérant l’ascite comme étant presque toujours une maladie essentielle, idiopathique, ont pourtant essayé, à différentes époques, de la rattacher à l’existence de quelque lésion matérielle , et spécialement à une altération du foie (Galien) , ou aux diverses lésions organiques des principaux viscères de l’abdomen ( F. Hoffmann). Les recherches d’anatomie pathologique, poursuivies avec tant de zèle depuis Morgagni, ont eu pour effet de restreindre de plus en plus le nombre des ascites idiopathiques , en même temps que des moyens d’exploration plus précis permettaient de ne plus confondre les hydropisies de l’abdomen avec les maladies nombreuses qui ont avec elles plusieurs points de ressemblance. C’est surtout aux travaux de MM. Andral, Bouillaud , Dugès, Fiorrv, Reynaud , Rostan , etc., que nous sommes redevables de la précision avec laquelle nous pouvons établir aujourd’hui le diagnostic de la maladie et sa nature.

71 k DES SÉCRÉTIONS MORBIDES.

Etiologie — Il est certain qu’il existe une ascite idiopathique quant à son origine, et affectant presque toujours la forme sthénique On l’observe à peu près uniquement chez les sujets jeunes, robustes; elle succède à la suppression d’une hémorrhagie, et, plus souvent, à l’impression du froid, telle que l’ingestion d’une boisson glacée pendant que le corps est en sueur. D’autres fois, une excitation trop forte des organes abdominaux , telle que celle que détermine l’usage ou plutôt l’abus des purgatifs drastiques, a quelquefois été suivie d’un épanchement séreux dans le ventre ; c’est ce que nous avons vu plusieurs fois après le traitement de la colique saturnine par la méthode de la Charité. Dans ces cas, on ne peut saisir nulle part aucune lésion matérielle capable d’expliquer l’hvdropisie; il semble alors que celle-ci survient seulement sous l’influence d’une excitation particulière du péritoine , qui a pour effet de produire une supersécrétion. Mais presque toujours l’ascite est symptomatique; celte maladie peut survenir sous l’influence de toutes les causes qui président au développement de toutes les autres hydropisies, et qu’il est inutile d’énumérer de nouveau. La plupart de ces causer ne déterminent l’ascite qu’après avoir déjà produit quelque autre hydropisie , et spécialement l’œdème de quelques parties du corps. Mais, parmi ces lésions, il en est quelques unes qui semblent être plus spécialement des causes d’ascite, puisque , lorsqu’elles amènent la diathèse séreuse , ce n’est qu’après avoir préalablement produit un épanchement péritonéal: tels sont l’hypertrophie de la rate et du foie , l’atrophie de ce dernier viscère et son altération connue sous le nom de cirrhose, le rétrécissement de la veine porte, la péritonite tuberculeuse. Enfin, dans les cancers utérins, lorsque la dégénérescence, s’étendant vers le bas-fond de la vessie, gagne l’orifice des uretères , on voit souvent se former une ascite qui disparaît ensuite lorsque le tissu malade venant à se ramollir et à s’ulcérer, l’urine peut affluer plus librement dans la vessie. D’après la multiplicité des causes de l’ascite, on conçoit que cette affection doit être très commune; on l’observe, en effet , à tous les âges; elle peut même se développer dans le cours de la vie intra-utérine; le volume que le ventre acquiert alors peut devenir une cause de dystocie.

Anatomie pathologique. — D’après ce qui précède , on cônçoit combien sont nombreuses et variées les altérations qu’on trouve à l’ouverture des cadavres. Quant à l’épanchement lui-même , il est plus ou moins abondant. Il est rare que l’abdomen contienne moins d’un kilogramme de liquide; assez souvent sa quantité s’élève à 30, 50 et 50 litres; on dit même avoir tiré jusqu’à 50 kilogrammes de sérosité. Ce liquide est parfois ou peu lactescent ou rougeâtre; il peut contenir quelques rares flocons albumineux ; le plus souvent il est d’un jaune citrin ou verdâtre, inodore, très rarement d’une odeur nauséeuse ou fétide; il a parfois au toucher une légère consistance oléagineuse , et . contraire-

DE L’ASCITE. 715

ment à ce qu’on dit généralement , M.Andral ne l’a pas trouvé plus al- | bumineux que celui provenant de toutes les autres hydropisies que nous I avons étudiées jusqu’à présent. Assez récemment un médecin fort dislin- 1 gué, i\I. le docteur de la Harpe, a annoncé avoir trouvé dans la sérosité dequclques ascitiques une certaine proportion de fibrine qui, à l’instar de celle du sang, se coagulerait spontanément et formerait un caillot. Suivant l’habile médecin de l’hôpital de Lausanne , ce principe ne se retrouverait guère que dans les ascites sthéniques , dans celles qui ,

| pour me servir des expressions de M. delà Harpe, seraient intermé- | diaires entre la simple exhalation de sérosité et la péritonite, avec pro- | duction de fausses membranes. Disons toutefois que les observations de | ce médecin ne sont pas encore concluantes; nous croyons surtout que la présence de la fibrine n’a pas été établie par lui d’après des caractères suffisants. Lorsque l’épanchement ascitique a été considérable et que les parois du ventre ont été très distendues, on trouve la plupart des muscles qui les forment, et surtout les muscles droits, pâles, amincis, comme I atrophiés ; il en est de même des intestins, qui sont refoulés vers la partie supérieure du ventre; enfin le péritoine pariétal et viscéral offre souvent une couleur opaline, une teinte laiteuse qui résulte probablement de la macération de cette membrane par le fluide épanché.

Symptômes. — Lorsque la sérosité s’épanche dans le péritoine, le ventre augmente peu à peu de volume. Les malades se plaignent d’abord | d’être serrés par leurs vêtements , et cette gêne augmente encore après i les repas , lorsque l’estomac est distendu par les aliments. Si on examine ! alors le ventre, on le trouve plus ou moins déformé; si le malade est ! debout ou assis , l’hypogastre et les régions iliaques forment une saillie plus ou moins considérable; s’il est couché horizontalement, les flancs semblent élargis; enfin , si on fait incliner le malade sur un des côtés, j la saillie du ventre se dessine dans le point qui est devenu ie plus déclive. Cependant, à mesure, que l’épanchement devient plus abondant, î on voit augmenter la tension du ventre, dont la circonférence peut être | double ou triple de l’état normal. Il arrive assez fréquemment alors que la cicatrice ombilicale est soulevée , et firme une petite tumeur molle ,

| fluctuante, transparente, qui se tend toutes les fois que les malades | toussent ou font des efforts. La percussion du ventre fait entendre un j son tout-à-fait mat dans tous les points que le liquide occupe ; la | matité est d’autant plus complète et la résistance au doigt d’autant s plus forte que la couche du liquide offre plus d’épaisseur. Ces phéno- ! mènes ont donc leur maximum d’intensité à l’hypogastrc et vers les flancs; ils diminuent en se rapprochant de la partie supérieure ; enfin , i on arrive à un point plus ou moins rapproché de l’ombilic où la matité est moins complète et où il existe déjà un peu d’élasticité, c’est ce qui marque | la ligne de niveau du liquide. Au-dessus de ce point on constate une

sonorité tympanique produite par les intestins , qui , en raison des gaz qu’ils contiennent, ont une pesanteur spécifique peu considérable, et surnagent au-dessus de l’épanchement. Pour constater ces phénomènes, il convient de percuter d’abord légèrement , afin de ne pas déplacer le liquide. Cependant, pour découvrir l’état des parties profondes, pour mesurer l’épaisseur de la couche liquide , et pour s’assurer qu’aucune anse intestinale n’est maintenue au centre de l’épanchement par quelque ancienne adhérence , on devra déprimer la paroi abdominale , et percuter à fur et mesure qu’on se rapproche davantage de la colonne vertébrale. Dans cette exploration , il y aura avantage à se servir de la plaque d’ivoire de M. Piorry. Dans l’ascite on produit ordinairement le phénomène de la fluctuation ; celle-ci est, en général, d’autant plus manifeste , que la quantité de sérosité est plus considérable , que les parois du ventre sont plus distendues, et qu’il y a moins d’infiltration dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour sentir la fluctuation, il suffit de placer une main sur un côté du ventre, et de frapper légèrement avec l’autre sur le côté opposé, afin que la première reçoive la sensation d’un choc ou d’une ondulation. Pourtant ce n’est pas toujours d’un côté à l’autre du ventre qu’il faut chercher à produire la fluctuation , caron n’y réussirait pas, dans les cas surtout où l’épanchement n’est pas assez considérable pour distendre le ventre. On doit, en pareille circonstance, rechercher le phénomène dans le point le plus déclive , et dans un petit espace; pour cela on percute avec l’indicateur d’une main à 6 ou 9 centimètres de celle qu’on tient appliquée, on obtient alors ce qu’on nomme la fluctuation périphérique. Ce mode d’exploration a été parfaitement décrit par M. le docteur Tairai. Dans les cas ordinaires, il convient , en général , d’appliquer la main à la partie inférieure du ventre là où la couche du liquide offre le plus d’épaisseur. Pour percevoir la fluctuation, il faut tantôt ne faire que poser la main, d’autres fois on doit déprimer assez fortement les parois du ventre. La fluctuation est rarement perçue dans toute l’étendue de la matité ; elle n’existe parfois manifestement qu’à l’hy pogastre ou vers les flancs.

Lorsque l’ascite est devenue considérable , la peau du ventre est lisse, tendue; bientôt le tissu cellulaire subjacent s’infiltre; enfin, il n’est pas rare de voir le derme lui-même se pénétrer de sérosité. Dans ce cas , il suffit de promener très légèrement l’ongle sur la surface du ventre pour tracer un sillon plus ou moins profond , qui ne tarde pas à disparaître. Enfin l’infiltration finit par gagner le reste du corps, et surtout les membres inférieurs.

Les viscères abdominaux , les organes digestifs surtout , éprouvent un trouble plus ou moins marqué dans leurs fonctions et qui est proportionné au degré de compression que le fluide épanché exerce sur eux. Ainsi, les digestions sont laborieuses, pénibles ; il y a parfois des vomissements

DE L’ASCITE. 717

j et une constipation opiniâtre ; souvent le tube intestinal et surtout l’estomac sont le siège d’une exhalation abondante de gaz qui rend l’anxiété plus pénible; l’ingestion des aliments et des boissons augmente également la gêne et la tension du ventre. Il paraît aussi que la compression à laquelle les reins et les uretères sont soumis diminue souvent la sécrétion urinaire ; celle-ci reprend communément toute son activité dès qu’on a évacué le liquide par la paracentèse. C’est en grande partie par la compression que subissent les veines abdominales qu’il faut expliquer l'oedème des membres inférieurs et le développement in- | solile que prennent souvent les veines sous-cutanées abdominales et même celles des parois latérales de la poitrine jusque dans le creux axillaire, vaisseaux par lesquels s’établit une circulation supplémentaire. Ce qui le prouve , c’est qu’après la paracentèse , lorsque la cause de | compression a été enlevée , on voit diminuer et parfois disparaître l’œdème des membres inférieurs , et les veines des parois thoraciques et abdominales reprennent leur calibre, à moins pourtant qu’il n’existe un obstacle permanent dans la veine porte ou la veine cave inférieure, obstacle qui alors aura été le point de départ de tous les accidents. Enfin, les viscères thoraciques sont également troublés dans leurs fonctions à cause du refoulement en haut du diaphragme et par suite du rétrécissement que la cavité thoracique subit dans son diamètre vertical. C’est ce qui explique la dyspnée des malades, toujours proportionnée à la distension du ventre, l’oppression et les palpitations, et parfois l’hémoptysie, comme Stoll paraît l’avoir observé. Ces accidents sont surtout portés à leur summum d’intensité lorsque l’ascite existe en même temps qu’une grossesse; alors les femmes éprouvent une anxiété continuelle et sont dans un état de suffocation imminente. Ces symptômes prennent surtout un caractère effrayant à dater du sixième mois de la gestation, c’est-àdire à l’époque où le fond de l’utérus s’élève à 6 centimètres au-dessus de l’ombilic.

Les sujets qui ont une ascite ont généralement la face pâle, altérée, bouffie ou amaigrie; les muqueuses sont décolorées, la peau est sèche, aride, rugueuse; l’urine est rare , la soif variable ; la faiblesse et l’amaigrissement vont toujours en augmentant ; dans la station et la progression , les malades sont obligés de renverser le tronc en arrière afin de pouvoir rétablir l’équilibre. Enfin, il existe plusieurs autres symptômes généraux et locaux variables suivant la maladie dont l’ascite n’est qu’un des symptômes.

Dans les cas rares où l’ascite est sthénique et idiopathique , l’accumulation de la sérosité dans le péritoine se fait plus rapidement que dans les cas précédents; mais elle est communément mins abondante, et elle est précédée et accompagnée d’un état inflammatoire : ainsi, la peau est chaude, halitueuse ; le pouls est large, durer d’une fréquence médiocre.

Marche, durée. — L’ascite a une marche qui varie suivant la cause qui la produit: ainsi elle est tantôt primitive; d’autres fois, au contraire, elle n’arrive que consécutivement à d’autres hydropisies telles que l’œdème des extrémités inférieures, comme dans les maladies du cœur, ou bien elle est précédée de l’œdématie de la face , comme cela a lieu communément dans la maladie de Bright. L’épanchement s’accroît avec plus ou moins de rapidité; il offre souvent , et sans cause appréciable , des alternatives; sa durée est toujours longue ; il est rare qu’il se termine avant un ou deux mois, et souvent il persiste pendant six mois, une ou plusieurs années. Le professeur Graves a cité un casde guérison après huit années; on dit même avoir vu l’ascite persister pendant trente ou quarante ans. Mais ces faits, en apparence extraordinaires, ont été presque tous observés chez la femme, et sont plutôt des exemples d’hvdropisie enkystée de l’ovaire, ce qui, sans être commun , est pourtant moins extraordinaire.

Terminaisons. — L’ascite peut se terminer par la guérison; celle-ci a communément lieu peu à peu par suite de la résorption lente du liquide ou bien plus rapidement, et dans ce cas on observe ordinairement un flux par l’intestin, par les voies urinaires ou par la peau. Dans des cas plus rares encore, la peau de l’ombilic s’étant ulcérée, le liquide abdominal s’est écouié par cette voie ; chez des sujets atteints de hernie scrotale, on a encore vu la sérosité s’échapper par une fistule du scrotum consécutive à une escarre gangréneuse pénétrant jusque dans la tunique vaginale. Enfin on dit même avoir vu le liquide se faire jour à travers l’intestin. Quoi qu’il en soit , l’ascite ne guérit presque jamais lorsqu’elle dépend d’une lésion matérielle des organes; si quelquefois elle cesse toul-à-fait , ce n’est presque toujours que d’une manière momentanée; car elle ne tarde pas à récidiver bientôt.

Si on se rappelle les causes qui produisent le plus fréquemment l’ascite , on comprendra pourquoi cette maladie se termine le plus souvent d’une manière funeste. En général , alors, l’anxiété et l’oppression augmentent, l’hydropisie s’étend à tout le corps; il y a des défaillances, des syncopes, des escarres, et la mort survient peu à peu ou tout àcoup.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois points: 1° reconnaître l’ascite; 2° la distinguer des maladies qui ont quelque ressemblance avec elle; 3° déterminer la cause qui l’a produite. La tuméfaction uniforme du ventre, la matité et la fluctuation sont les trois caractères à l’aide desquels on diagnostique Ja présence d’un épanchement liquide dans l’abdomen. On déterminera que le liquide est libre dans le péritoine par la facilité avec laquelle on peut le déplacer en variant les positions : c’est ainsi qu’en faisant coucher le malade sur un des côtés , le liquide obéissant aux lois de la pesanteur s’accumulera dans la partie la plus déclive;

bE l’ascite. 719

la percussion pratiquée à ce niveau donnera un son complètement mat, tandis que , dans le point correspondant du côté opposé, le son sera plus ou moins tympanique. Si enfin on fait coucher le malade sur ce dernier côté, on obtiendra des résultats semblables aux précédents, mais en sens inverse. En variant ainsi les positions des malades, on pourra, comme M. Piorry l’a démontré le premier, arriver à reconnaître des épanchements peu considérables et qui ne déterminent encore ni matité ni fluctuation. Mais comme le liquide s’accumule alors spécialement dans la cavité pelvienne, il importe de soulever le bassin et d’incliner le malade sur un des côtés: c’est en réunissant ainsi toute la sérosité dans un seul point qu’on pourra obtenir un son mat et déterminer le phénomène de la fluctuation. Cependant il peut se faire que d’anciennes adhérences s’opposent au déplacement de la sérosité. J’ai dit précédem-

Bment comment on pouvait produire la fluctuation; je ne reviendrai point sur ce phénomène. Mais il importe ici de prévenir nos jeunes confrères de ne pas prendre pour de la fluctuation la vibration ou le fré-

Imissement qu’éprouvent les parois abdominales distendues lorsqu’on les percute brusquement. La sensation qu’on éprouve dans ces cas diffère pourtant de celle que donne la fluctuation : c’est l’habitude seule qui peut apprendre à distinguer les deux phénomènes.

Différentes tumeurs ou maladies du ventre peuvent simuler l’ascite , et ont, en effet, souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic : ce sont la tympanile, les tumeurs enkystées, la distension de la vessie par l’urine et toutes les tumeurs formées par le développement de l’utérus. Dans la tympanite , le ventre est plus ou moins distendu comme dans l’ascite; mais il y a cette différence entre les deux affections, que dans la première le ventre offre dans toute son étendue une sonorité tympanique exagérée, tandis que dans l’ascite cette sonorité n’existe qu’à la partie supérieure, là où les intestins ont été refoulés, tandis que partout ailleurs le .son est plus ou moins mat. Si la vessie distendue par l’urine fait saillir la paroi abdominale antérieure, le son est mat à son niveau, et on peut produire la fluctuation comme dans l’ascite; mais dans le cas de rétention d’urine, la fluctuation est plus profonde , plus obscure; le palper de l’abdomen fait reconnaître une tumeur ovalaire ou pyriforme située sur la ligne médiane ; on peut à peine déplacer la matité par les différentes positions qu’on donne au malade ; souvent, en pressant sur la tumeur, on excite l’envie d’uriner. Enfin , le cathétérisme, en donnant issue à l’urine, détruit tous les doutes qu’on pouvait avoir. Il est impossible de confondre l’ascite avec une grossesse avancée, car dans celle-ci le ventre est occupé par une tumeur pyriforme dure, située sur la ligne médiane et un peu inclinée à droite , mate, non fluctuante. Si on l’ausculte , on entend Je souille placentaire et les doubles battements du cœur du fœtus. Enfin le toucher fera recon-

naître un raccourcissement plus ou moins considérable du col et le phénomène du ballottement. Il sera tout aussi facile de distinguer l’ascite de l’hvdromètre , de la pneumatose utérine , des tumeurs enkystées des ovaires, ainsi que de l’affection vicieusement nommée hvdropisie de l’estomac : c’est ce que j’exposerai avec détails quand je traiterai de chacune de ces maladies. Il est une affection assez rare et qu’il était presque impossible de distinguer de l’ascite lorsque la science n’était pas encore dotée des moyens d’exploration que nous possédons aujourd’hui : je veux parler de ces tumeurs enkystées des parois abdominales (hydropisies enkystées du péritoine) dont Morgagni a parlé dans sa trente-huitième Lettre, et qu’on a vues s’étendre de l’épigastre au pubis et de l’un à l’autre hypochondre. Dans ces cas le ventre e^t développé; il est mat et fluctuant: mais la percussion pourra à elle seule faire reconnaître la nature de la maladie. Elle montrera, en effet, qu’on ne peut déplacer la matité par les positions qu’ou donne aux malades, que le son mat existe également sur toute l’étendue de la tumeur. Enfin, en déprimant fortement avec le plessimètre la paroi abdominale dans les parties les plus déclives, comme à l’hypogastre, et en percutant fortement, on se convaincra, par le son un peu clair qu’on obtiendra et par l’élasticité dont les doigts auront la conscience, que les intestins existent à ce niveau , et qu'ils nont pas été déplacés , circonstance capitale, puisque nous avons vu que constamment dans l’ascite ils étaient refoulés au-dessus de l’épanchement. Comme complément du diagnostic, on apprendra que la maladie a commencé par une tumeur circonscrite qui a envahi peu à peu le reste du ventre en s’étendant souvent de haut en bas; enfin, ou verra manquer les symptômes des maladies qui produisent le plus souvent l’ascite.

L’ascite une fois reconnue , il faut déterminer la cause qui l’a produite. On y parviendra le plus souvent en étudiant les antécédents des malades , la marche que l’ascite a suivie , et les accidents morbides qui l’accompagnent. Ainsi l’épanchement péritonéal qui survient consécutivement à l’œdème des extrémités inférieures peut bien dépendre d’un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure ; mais presque toujours elle est l’indice d’une affection organique du cœur. L’ascite qui se montre chez des sujets dont la face est pâle, bouffie, et qui ont eu déjà de l’œdème sur plusieurs autres points du corps , devra faire soupçonner une maladie de* Bright , et portera à examiner les qualités de l’urine. Lorsque l’ascite est primitive, lorsqu’un sujet qui présente la diathèse séreuse au plus haut degré nous apprend que l’hvdropisie a commencé par le ventre , et n’a gagné les autres parties du corps que consécutivement, il faudra rechercher dans l’abdomen lui-même la cause de la maladie. La palpation et la percussion feront alors reconnaître dans cette cavité quelque tumeur plus ou moins volumineuse, et si l’exploration la

dè l’ascite. 1H

plus attentivene fait constater l’existenced’aucune tumeur, on soupçonnera quelque obstacle dans la veine porte , et avant tout une cirrhose du foie ; car cette lésion est la cause la plus fréquente des ascites primitives. Enfin l’ascite qui a été précédée de douleur de ventre, d’un grand amaigrissement, et qui s’accompagne de beaucoup de dureté des parois abdominales , se rattache toujours à une péritonite chronique.

Nous ne saurions terminer ce sujet sans redire encore combien les ascites idiopathiques sont rares. On ne doit donc jamais manquer , dans les cas d’épanchements péritonéaux, d’interroger tous les organes, toutes j les fonctions et d’analyser tous les fluides qui pourraient nous éclairer sur la cause de la maladie. Il ne faut pas oublier surtout que des ascites en apparence spontanées, survenant rapidement et sans douleur chez des sujets jeunes, et au milieu des apparences de la santé , se lient souvent à une grave lésion du péritoine , à la présence de tubercules miliaires. Nonobstant cette altération , quelques malades se rétablissent momentanément, et sont emportés plus lard par une récidive ou une autre affec-» tion tenant à la diathèse elle-même. C’est ainsi qu’il y a quelques années , j’envoyai dans les salles de M. Chomel une jeune fille forte en apparence , qui avait été prise, sans cause connue, d’une ascite remontant alors à quelques semaines. La manière dont l’affection avait débuté, sa marche , et l’état actuel de la malade , la facilité avec laquelle la guérison s’opéra , donnaient h penser que l’ascite était essentielle. Cependant, à peine quelques semaines s’étaient écoulées que cette jeune fille rentrait de nouveau à l’ Hôtel-Dieu avec une méningite granulée à laquelle elle succomba; et à l’autopsie, on trouva, indépendamment des

8 ( lésions cérébrales, un grand nombre de granulations miliaires dans le péritoine, qui présentait, en outre, quelques fausses membranes et un peu d’épanchement liquide.

Pronostic. — L’ascite est une maladie toujours grave : cette gravité ne lient point à l’épanchement lui-même , mais presque uniquement aux lésions dont elle est presque toujours symptomatique.

Traitement. — Le traitement à opposer à l’ascite est le même que celui des autres hydropisics; nous n’v reviendrons pas. Nous dirons seulement que , pour, bien juger de l’effet des remèdes , il importe de mesurer de temps en temps la circonférence du \ entre à l’aide d’un lien. Il : convient aussi de marquer avec de l’encre ou du nitrate d’argent la hauteur de l’épanchement.

Lorsque les moyens ordinaires restent sans effet , lorsque la distension du ventre est telle que les malades éprouvent beaucoup de dyspnée \ et d’anxiété , il faudra donner issue au liquide par la paracentèse. Dans la plupart des cas, on tarde trop de pratiquer cette petite opération qui soulage toujours. En l’éloignant comme on fait, on laisse dis- < tendre outre mesure et affaiblir les parois abdominales, ce qui permet à I. 46

l’épanchement de se reproduire avec beaucoup plus de facilité. Ce n’est point ici le lieu de décriielc manuel opératoire de la paracentèse. Nous dirons seulement qu’il convient de ponctionner le ventre dans le flanc. Cependant , si l’ascite coexiste avec une grossesse , le liquide ayant été refoulé en grande partie vers les hypochondres , comme la matité et la fluctuation le démontrent, on a conseillé de ponctionner dans ce point (Scarpa et Cruch de Pavie). Mais il nous paraît préférable, avec M. 01livier (d’Angers) de donner issue au liquide à travers l’ombilic ou par un point de la ligne blanche. L’opération de la paracentèse paraît , dans ces cas , hâter l’époque de l’accouchement. Quel que soit le point du ventre qu’on ponctionne et de quelque manière qu’on opère, il convient, avant d’enfoncer l’instrument, de percuter le ventre à ce niveau , et de s’assurer, en pratiquant une percussion superficielle et profonde, qu’il n’y a aucune anse intestinale. Nous conseillons de vider le ventre en une seule fois, à moins pourtant que l’ascite ne soit trop considérable, cas dans lequel on devrait faire plusieurs ponctions successives , et ne permettre à chacune d’elles que l’écoulement d’une partie du liquide, afin de faciliter le retrait des parois sur elles-mêmes. Quoi qu’il en soit, l’épanchement évacué on devra, dans les jours qui suivront, établir une forte dérivation vers les reins, la peau et sur tout le tube digestif; on exercera en même temps une compression méthodique sur tout le ventre. Ces moyens ont quelquefois amené la guérison de quelques ascites, ou du moins ont retardé leur récidive; c’est ce qui résulte surtout d’un travail publié par M. Bricheteau , dans le Journal les Archives , pour Tannée 1832. Nous ne citerons que pour les blâmer certaines tentatives plus qu’imprudentes qui ont été faites pour produire la guérison radicale delà maladie, telles que des injections astringentes et irritantes , ou l’introduction de vapeurs vineuses dans l’intérieur du péritoine. Après les accidents funestes dont de pareilles tentatives ont été suivies, ce serait un crime que de les répéter encore.