FIÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES

mel et quelques autres autorités, qu’une céphalalgie ou hémicrânie vive, que des douleurs articulaires, un ictère survenu brusquement, et un exhanthème cutané , ne suffisent pas pour imprimer à la fièvre intermittente un caractère pernicieux.

Marche. Quelle que soit la forme sous laquelle la fièvre pernicieuse se montre , nous avons vu que les symptômes graves commencent avec l’accès ou bien dans le deuxième ou troisième stade. Tantôt le caractère pernicieux se révèle dès le début de la fièvre ; tantôt clle-ci , bénigne dans les deux premiers accès , devient tout-à-coup pernicieuse dans le troisième; d’autres fois enfin elle passe au type continu comme Lancisi l’a vu à Rome en 1695, et Richar à Turin en 1720. La fièvre pernicieuse se montre rarement sous d’autres types que les types tierce et double tierce. Plus souvent le paroxysme est caractérisé par les trois stades ; mais souvent aussi un ou deux stades peuvent manquer ou être moins marqués que d’habitude.

Nous avons vu que la marche de cette affection était très rapide, et que le péril augmentait avec le nombre des accès. Il arrive fréquemment aussi que ceux-ci sont d’autant plus longs qu’ils se renouvellent plus souvent, et parfois même ils deviennent subintrants. Suivant M. Maillot, les quotidiennes deviennent pernicieuses du troisième au sixième accès , et les tierces du troisième au quatrième. Lorsqu’on ne fait rien pour prévenir la fièvre, presque tous les malades succombent au troisième ou quatrième accès; rarement la vie se prolonge jusqu’au cinquième , et beaucoup meurent dès le second ou même Je premier. Les fièvres pernicieuses offrent encore ceci de particulier, qu’elles peuvent se transformer les unes dans les autres , et quelquefois deux ou trois symptômes peuvent y prédominer au même degré.

Les fièvres pernicieuses sont très meurtrières, surtout quand elles sont épidémiques. Bailly dit, en effet, qu’à l’hôpital Saint-Esprit de Rome la mortalité est de 1 sur 2 1/4. M. Nepple l’a dit être dans la Bresse de 1 sur 2; M. Maillot estime qu’elle n’est que d’un 5e dans l’Algérie.

Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté toutes les fois que les accès sont dessinés et les symptômes graves ; mais il arrive parfois que les trois stades du paroxysme passent inaperçus, parce que l’attention des assistants et du médecin lui-même a été alors détournée par le symptôme grave, convulsion, coma, délire, douleur, etc., qui caractérise l’état pernicieux. Cependant, toutes les fois qu’on verra survenir brusquement chez un individu un symptôme grave quelconque , qui, après avoir persisté quelques heures , se sera ensuite dissipé spontament et laissera l’individu dans un état de santé parfaite ou presque parfaite , il faudra alors, comme le conseille C. Medicus, soupçonner une affection périodique et diriger le traitement d’après cette idée; car il

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est rare de voir une affection grave se développer et se terminer en un court espace de temps, si cette maladie n’est pas pernicieuse. Cette considération aura d’autant plus de valeur qu’on observe dans un pays marécageux et dans une constitution ou régnent beaucoup de fièvres pernicieuses. Les auteurs anciens signalent aussi le sédiment briqueté des urines à la fin de l’accès; mais c’est un signe qui ne paraît pas avoir l’importance qu’on lui avait jadis attribuée.

En règle générale, il faut se méfier de toutes les fièvres intermittentes qui présentent une intensité croissante dans les accès, surtout lorsqu’on observe quelque symptôme insolite, telle qu’une altération des traits et une faiblesse inaccoutumée , une douleur vive , une évacuation insolite ou un sommeil prolongé , même lorsqu’il paraît naturel , ainsi que le prouve un fait très remarquable rapporté par Werlhof.

Pronostic. — Le pronostic est extrêmement fâcheux; les formes algide, comateuse, syncopale et cholérique sont les plus graves. Si on n’est appelé qu’après le deuxième accès, le péril est prochain. La tendance de la maladie au type continu aggrave également le pronostic. Le refroidissement du corps , la décomposition des traits , l’immobilité du corps , la disparition du pouls , sont les avant-coureurs d’une mort prochaine.

Etiologie . — Il est rare de voir des fièvres pernicieuses ailleurs que dans les pays marécageux , elle sévit surtout dans ceux qui sont le plus insalubres. A Paris on en observe rarement, nous en avons pourtant reconnu cinq à six exemples. D’ailleurs, les accès pernicieux ne semblent si rares à Paris que parce qu’ils passent souvent inaperçus ; beaucoup de malades succombent alors sans qu’on soupçonne même la nature de l’affection.

Traitement. — D’après ce que je viens de décrire, on comprend combien il est urgent de combattre les fièvres pernicieuses par le sulfate de quinine. Quel que soit leur type, on devra toujours donner le médicament au déclin de l’accès pendant lequel on a distingué ou seulement soupçonné le péril (Chomel). Au lieu de fractionner les doses du remède , on devra , au contraire , se bâter de donner à la fois une grande quantité de quinine et on en rapprochera les doses le plus i possible. Le médicament devra être introduit à la fois par toutes les voies par lesquelles il peut être absorbé ; c’est-à-dire qu’il faudra l’administrer concurremment par la bouche, en lavement et par la méthode endermique. Ainsi il faut d’abord se hâter de faire avaler au malade 1 à 2 grammes de sulfate de quinine , et d’injecter dans le rectum, préalablement vidé des matières fécales , une quantité double du médicament. En même temps on dénudera, avec la pommade ammoniacale, une portion plus ou moins considérable de la peau du ventre, et ou la recouvrira avec le sulfate de quinine. On pourra enfin incorporer 2 ou 3 grammes du médi-

cament dans de l’axonge , puis on appliquera cette pommade dans les aines ou les creux axillaires, où l’absorption est assez active. Je le redis encore , le péril est si grand et si prochain, qu’il n’y a aucun moment à perdre, et pour le conjurer il faut agir le plus promptement et le plus énergiquement possible.

Lorsqu’on observe le malade pendant l’accès pernicieux, il est, en outre, quelques moyens qu’on doit employer. Ainsi, s’il existe une douleur vive qui brise les forces et épuise la sensibilité; comme dans la fièvre cardialgique ou gastralgique , il faut tâcher de la calmer par l’administration de l’opium ; et si le malade tombait consécutivement dans la prostration, on le ranimerait par quelques cordiaux. Ceux-ci conviennent également dans les fièvres algide et diaphonique , comme l’opium est indiqué dans les formes cholérique et dysentérique. Dans les fièvres pernicieuses caractérisées par un trouble du système nerveux , on aura recours aux révulsifs cutanés (sinapisme, vésicatoire, urtication); et s’il existait quelque signe de congestion céphalique, on pratiquerait une saignée générale ou locale suivant l’indication que le pouls fournirait. Cependant il ne faut pas prodiguer ce moyen , qui peut être dangereux ; je dirai même qu’il faut y avoir recours rarement , car on doit être bien convaincu que les douleurs vives , et que les troubles extrêmes des fonctions organiques qui caractérisent les fièvres pernicieuses, ne se lient point à une inflammation. Si j’insiste sur ce point, c’est qu’un médecin distingué , M. le docteur Maillot , me paraît avoir trop prodigué les évacuations sanguines , et a vu des accidents pernicieux survenir après leur emploi, tandis qu’il les eût prévenus sûrement en administrant plus tôt le sulfate de quinine. Ce médicament sera continué longtemps pour prévenir les récidives.

Nature. — La nature de ces fièvres est aussi inconnue que celle des autres intermittentes. C’est à elles surtout qu’on doit rapporter ce que j’ai dit à la fin du précédent article sur la valeur des altérations cadavériques qu’on trouve chez ceux qui sont emportés par les fièvres d’accès. Ma critique porte surtout sur les observations de M Maillot, qui sont les plus récentes et les plus complètes. A la suite des fièvres pernicieuses, on ne trouve d’autres lésions constantes qu’une augmentation dans le volume de la rate, qui est en outre ramollie, diflluente. On a vu plusieurs fois pendant la vie ce viscère se rompre pendant l’accès , et les malades succomber promptement avec les signes d’une hémorrhagie interne ou d’une péritonite suraiguë.

Les fièvres intermittentes anomales sont celles qui se présentent sous des formes différentes de celles qui appartiennent aux fièvres intermit- 1. 10

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tentes régulières dont j’ai parlé précédemment. Nous distinguerons avec JV1. Chomel quatre espèces principales de fièvres anomales. La première espèce comprend celles dont les accès n’offrent qu’un ou deux des trois stades ordinaires ; 011 les nomme fièvres incomplètes. Ainsi, on a vu de ces fièvres n’être caractérisées que par un frisson périodique ( Morgagni, Wolf); dans d’autres, au contraire, il 11’y a qu’une augmentation de la chaleur sans froid initial ni sueur (T. Bartholin) ; enfin, dans des cas qui ne sont pas rares, les accès ne sont marqués que par des sueurs (Piquer). Le second groupe des fièvres anomales comprend celles dont les trois stades sont confondus ou renversés. Ainsi, comme 31. Chomel l’a vu une fois, on peut observer simultanément sur le même sujet le rigor du premier stade, Y élévation de la chaleur du deuxième et une sueur abondante comme au troisième. D’autres fois les accès sont renversés , c’est-à-dire qu’une chaleur brûlante constitue le premier stade, tandis que le frisson lui succède (épidémie de Varsovie de 1700). La troisième variété des fièvres anomales comprend celles dans lesquelles les phénomènes fébriles, frissons, chaleur, sueurs sont bornés à une partie du corps ( fièvre topique). Enfin, dans un quatrième groupe 011 range les fièvres dites larvées ou masquées , dont les accès ne sont marqués par aucun des trois stades des fièvres régulières , mais seulement par un symptôme plus ou moins grave , qui se reproduit à des intervalles déterminés. C’est ainsi qu’on voit des douleurs dans diverses parties du corps, des symptômes d’apoplexie, d’épilepsie , de catalepsie , de chorée, ou bien une insomnie, un coma , un cauchemar, une cardialgie , de la soif, de la toux , des vomissements , des hémorrhagies , etc. , se montrer périodiquement et avec le type propre aux fièvres intermittentes. Lorsque l’on voit ainsi apparaître un phénomène grave , tel que coma, cardialgie, etc. , la maladie est appelée fièvre pernicieuse larvée. Ces affections périodiques ne devraient pourtant pas être appelées fièvres , parce que , dans la plupart des cas, nul phénomène pyrétique 11c les accompagne; cependant l’usage a prévalu de leur donner le nom qu’elles portent, et nous 11e voyons aucun avantage à le changer aujourd’hui.

Quelque différence d’ailleurs qu’ii y ait en apparence entre les fièvres régulières et les divers phénomènes que nous avons réunis sous le titre commun de fièvres anomales , nous croyons pourtant qu’il existe entre elles, non seulement de l’analogie, mais encore une complète identité. En effet , les fièvres anomales régnent dans les mêmes saisons , dans les mêmes lieux que les fièvres intermittentes régulières. Elles n’existent jamais simultanément chez le même individu , mais elles se succèdent quelquefois. Les unes et les autres ont la même marche ; elles ont , en effet, des accès bien caractérisés, séparés par des intermittences égales et revenant à des intervalles réguliers. Lorsque les fièvres anomales se prolongent pendant un certain temps , elles donnent lieu aux mêmes

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accidents secondaires que les fièvres régulières. Elles récidivent aussi facilement que celles-ci. On peut voir une fièvre intermittente régulière devenir anomale, et réciproquement; C. Médicus rapporte plusieurs faits qui le prouvent. Enfin, le quinquina est également efficace contre les unes et contre les autres.

Toutes ces circonstances nous paraissent , comme à M. Chomel , plus que suffisantes pour justifier, sinon la réunion, du moins le rapprochement des fièvres intermittentes régulières et des affections décrites sous le nom de fièvres intermittentes anomales. C’est d’ailleurs ce qui avait été établi depuis longtemps par les praticiens les plus éminents, tels que Morton, Sydenham, Van-Swiéten, Senac, Itosen, Iluxham, üehaën, Lautter, et C. Médicus, qui a écrit sur ces affections un traité généralement estimé.