ANGINE PSEUDO -MEMBRANEUSE

Synonymie. —Ulcère syrinque ; angine couenneuse, gangreneuse, diphtliéritiqne , maligne.

L’angine pseudo-membraneuse est une inflammation occupant communément les amygdales , le voile du palais et ses piliers , se propageant presque toujours au pharynx, souvent dans l’œsophage et à la partie supérieure des tuyaux aériens, et qui est caractérisée, par la formation sur les parties malades, d’une fausse membrane généralement grisâtre, ayant beaucoup de tendance à envahir les parties environnantes; s’accompagnant de la tuméfaction des ganglions sous-maxillaires et d’un appareil de symptômes généraux plus ou moins graves.

Historique. — Sous les noms d’angine maligne, d’ulcère syriaque ou égyptiac , Arétée paraît avoir décrit la maladie dont nous allons traiter, i Ses successeurs, cependant, en firent à peine mention, et ce 11e fut guère qu’au commencement du xvii* siècle (1618) que Nola , M. An. Severin, et d’autres médecins espagnols et italiens , la décrivirent de nouveau. Mais les travaux les plus remarquables sont ceux qui furent • entrepris, vers le milieu et h la fin du dernier siècle , par Malouin , par Astrucet Chomel, et surtout par Sam. Bard, de New-York, dont les opinions ont été reproduites et commentées avec un grand talent par le 1. 16

DES INFLAMMATIONS

docteur Bretonneau, qui, de tous nos contemporains, est celui qui a le plus éclairé l’histoire de l’angine diphthéritique. C’est peut-être avec raison que le célèbre médecin de Tours a essayé de rapporter à cette maladie tout ce que les anciens avaient dit des angines gangréneuses. Toutefois on aurait tort de contester absolument l’existence de ces dernières; elles sont seulement excessivement rares, et constituent d’ailleurs une affection tout-à-fait distincte de celle dont nous allons parler. (Voir la classe des gangrènes. )

Anatomie pathologique. — Comme nous l’avons déjà dit , l’angine couenneuse est anatomiquement caractérisée par une concrétion grisâtre ou blanchâtre , prenant une teinte noirâtre lorsque du sang est exhalé et la pénètre. Elle adhère plus ou moins fortement au corps muqueux , elle est par conséquent subjacente à l’épiderme ; mais sur le cadavre on trouve toujours que celui-ci est détruit et que la fausse membrane est en contact immédiat avec l’air. Elle est disposée par plaques irrégulières formant partout une couche à peu près uniforme, d’une épaisseur variable de 1 à 2 millimètres et plus ; quelques unes sont composées de plusieurs feuillets superposés, d’autres sont tellement minces qu’elles reflètent la couleur de la muqueuse et passeraient inaperçues si on n’examinait la gorge avec attention. La muqueuse qui la sécrète est rouge, ecchymosée, parfois excoriée, mais jamais mortifiée ni ulcérée. Il existe pourtant des points déprimés et qui simulent des ulcérations; mais cela tient uniquement tantôt au boursouflement de la muqueuse tout autour de la plaque, tantôt au degré d’adhérence de la fausse membrane qui peut produire l’affaissement , le ratatinement de la partie sur laquelle elle se développe ; c’est ce qu’on observe notamment sur le voile du palais et les amygdales, qui subissent parfois une véritable atrophie. Dans la plupart des cas qui se terminent par la mort, la fausse membrane a envahi le larynx et souvent encore les fosses nasales ; les ganglions sous-maxillaires sont toujours augmentés de volume, rouges, ramollis ou friables, quelquefois suppurés.

MM. Rilliet et Barthez ont encore décrit une forme d’angine pseudomembraneuse qui, survenant dans le cours d’autres maladies graves , se présenterait avec des caractères particuliers : ainsi la muqueuse serait érodée, ulcérée. Mais je ne vois dans cette angine rien de spécifique; les fausses membranes n’ont aucune tendance à s’étendre et ne ressemblent pas à celles que nous avons vues dans l’angine diphthéritique ordinaire. Rien ne prouve non plus le caractère contagieux de l’affection.

Symptômes. — En général la maladie débute comme une angine ordinaire, sauf pourtant que la douleur est presque toujours moins vive, la déglutition moins gênée et souvent la fièvre moins intense; dans quelques cas pourtant le contraire a lieu. Cette première période est fort courte , car bientôt apparaissent sur les amygdales, sur le voile du palais,

DE l’angine pseudo-membraneuse. 243

scs piliers et le pharynx des concrétions grisâtres ou d’un blanc jaunâtre , assez luisantes , irrégulièrement circonscrites et dont la formation est précédée de quelque temps par l’augmentation de volume des ganglions sous-maxillaires, qui deviennent douloureux; d’autres fois l’engorgement ganglionnaire a lieu simultanément avec la formation des plaques. On a vu encore , dans quelques cas rares , des oreillons survenir (S. Bardet Bourgeoise). L’état des ganglions est en rapport avec le nombre et l’étendue des concrétions; celles-ci, qui, en quelques heures, peuvent recouvrir toute l’arrière-bouche, sont généralement circonscrites par un cercle rougeâtre ou violacé ; elles semblent plus minces à leur circonférence qu’à leur centre, où elles paraissent comme bombées. On en trouve qui sont à demi flottantes , et leur décollement s’opère souvent alors par une exsudation sanguine qui les colore en noir et qui contribue à donner à la bouche et à i’iialeine l’odeur fétide et nauséeuse qui, pendant plusieurs siècles, a fait croire à l’existence d’une gangrène. Ces plaques , ainsi détachées , peuvent être remplacées par d’autres qui sont communément plus blanches et plus minces que les premières. L’existence de concrétions aussi étendues s’accompagne d’une vive douleur; quelquefois celle-ci continue à être peu intense, mais la déglutition est extrêmement pénible. Indépendamment des symptômes précédents , on en observe encore d’autres qui indiquent la propagation des fausses membranes dans des parties inaccessibles à la vue. Ainsi , lorsque les fosses nasales, et surtout les cornets, sont envahis par les concrétions, les malades ont des épistaxis et un suintement séro-sanguinolent et très féde par le nez ; de même , lorsque les voies aériennes sont prises , on observe d’abord quelques quintes de toux, une respiration sifflante, une douleur au niveau du larynx et bientôt l’aphonie, etc. , enfin les accidents tide suffocation qui caractérisent le croup. Les symptômes généraux et sympathiques qui surviennent bientôt dénotent une maladie grave : ainsi la figure exprime l’abattement et la souffrance; le pouls est fréquent, petit, dépressible ; les forces sont prostrées ; il y a de la constipation ou une diarrhée fétide et des vomissements bilieux. Enfin, des productions diphthéritiques se forment souvent sur diverses parties du corps, comme dans la conque ou derrière l’oreille, au pourtour du nez, sur le mamelon, les lèvres, à la marge de l’anus, à la vulve et sur les points de la peau qui ont été préalablement excorié? ou ulcérés.

Marche , durée , terminaisons. — L’angine couenneuse a une marche toujours rapide; elle peut avoir une issue funeste dès le troisième ou quatrième jour ; mais communément elle ne se termine pas avant la fin du premier ou du deuxième septénaire, et se prolonge quelquefois jusqu’au vingt-cinquième jour. La mort est produite presque toujours par l’extension de la fausse membrane dans le larynx, plus rarement par une pneumonie intercurrente. Lorsque la guérison survient , les symptômes

généraux diminuent d’intensité; en même temps les plaques se détachent par lambeaux où bien elles subissent une sorte de ramollissement, et sont alors expulsées par des efforts de toux sous forme, d’une bouillie brunâtre et fétide. Le plus souvent elles ne se reproduisent pas, et si elles reparaissent sur quelques points, elles sont moins épaisses et plus blanches que celles de première formation; d’autres fois les fausses membranes , loin de se détacher , deviennent au contraire plus adhérentes , puis elles disparaissent peu à peu soit par une sorte d’usure, soit par absorption. L’engorgement ganglionnaire se résout en même temps ; cependant, si l’inflammation a duré quelque temps , il’n’est pas rare que quelques unes de ces tumeurs suppurent; elles constituent alors de véritables bubons.

Diagnostic. — La fausse membrane différencie suffisamment l’angine couenneuse de l’angine et de l’amygdalite simples. Cependant, nous avons dit que dans ces dernières on voyait quelquefois se former de petites concrétions membraniformes; mais elles diffèrent de celles qui surviennent dans l’angine couenneuse , en ce qu’elles sont toujours circonscrites , et qu’elles n’ont aucune tendance à s’étendre. Enfin , les ganglions sous-maxillaires ne sont point ou sont peu développés. Nous croyons inutile d’établir le diagnostic différentiel de l’angine couenneuse d’avec l’angine dite de Folhergil! , ou mal de gorge de Iluxham , car ces deux affections me semblent identiques : seulement l’angine de Fothergill et de Huxham semble s’être rarement propagée au larynx , et elle coïncidait toujours avec une éruption scarlatineuse anomale.

Pronostic. — L’angine couenneuse est une maladie très grave , surtout à l’état épidémique. La prostration des forces, et surtout les signes indiquant l’extension de la maladie aux voies aériennes , sont du plus fâcheux augure, et annoncent un péril prochain. La maladie est d’autant plus grave que le sujet est plus jeune.

Etiologie. — L’angine couenneuse ne respecte aucun âge ; mais elle sévit surtout dans l’enfance ; les femmes y semblent plus sujettes; un tempérament lymphatique, une constitution affaiblie, y prédisposent. Commune dans tous les pays, elle y règne de temps en temps d’une manière épidémique. Elle est plus fréquente pendant les saisons humides, et dans les lieux bas et mal aérés ; ces dernières conditions expliquent quelquefois le développement en apparence spontané de la maladie dans des couvents, dans des pensionnats , où elle affecte ordinairement un grand nombre d’individus. Cependant il ne faut pas toujours expliquer l’extension de la maladie à un grand nombre de personnes seulement par l’infection des lieux, mais aussi par un effet contagieux , comme le démontrent d’ailleurs des observations nombreuses recueillies par MM. Bretonneau, Ribes, Trousseau, Bourgeoise, Guersant, etc. La contagion est surtout active dans les temps d’épidémie.

DE L’OESOPHAGITE. 245

Traitement. — Les révulsifs cutanés, les purgatifs, les boissons douces, les gargarismes et les émissions sanguines, que nous avons conseillés dans l’angine simple , ne constituent , dans la forme couenneuse, que des moyens adjuvants d’une efficacité douteuse. Cependant la saignée peut être utile , et on doit la pratiquer toutes les fois que la réaction fébrile est vive et que l’état du pouls le permet; mais il faut toujours procéder avec prudence , en raison des symptômes adynamiques qui surviennent à une période même peu avancée de la maladie. Peut-être, en raison de cela, devrait-on s’abstenir communément de la saignée générale , et donner la préférence aux saignées locales. Les émélo-cathartiques seront surtout indiqués, car ils sont utiles à la fois et par leur effet révulsif et parce qu’ils provoquent l’expulsion des fausses membranes. Cependant, il n’y a d’autre moyen d’empêcher ces dernières de s’étendre qu’en modifiant l’état des surfaces par la cautérisation. Celle-ci sera pratiquée avec une solution concentrée de nitrate d’argent , ou bien avec l’acide chlorhydrique pur ou mêlé à un tiers ou à un quart de miel rosat. On peut également opérer la cautérisation avec un crayon de nitrate d’argent solidement fixé, ou bien encore on insufflera de l’alun pulvérisé. Ces cautérisations et ces applications seront plus ou moins fréquentes , suivant le plus ou moins de tendance qu’a la maladie à s’étendre. Après chacune d’elles, et dans leur intervalle , on fera gargariser les malades avec des liquides mucilagineux ou légèrement détersifs, afin de diminuer l'irritation des parties. C’est souvent alors qu’il convient d’administrer les éméto-cathartiques. Si la maladie s’accompagne d’accidents typhoïdes , avec prostration et tendance aux hémorrhagies , on soutiendra les forces par les toniques , parmi lesquels le quinquina tient le premier rang. Si les fausses membranes exhalent une odeur fétide , et si , comme il en existe d’ailleurs un exemple dans l’ouvrage même de M. Bretonneau , il survenait de la gangrène , on toucherait les parties avec un mélange de décoction de quinquina , de miel rosat et de chlorure de chaux.

Nature. — L’angine couenneuse doit être considérée comme une i inflammation de nature spécifique. La nature , la marche des accidents et ! le caractère contagieux de la maladie le prouvent.

DE LŒSOPHAGITE OU INFLAMMATION DE L’üESOPHAGE.

Caractères anatomiques. — L’inflammation produit dans l’œsophage des altérations tout-à-fait identiques à celles que nous avons rencontrées dans la bouche et le pharynx. C’est ainsi qu’il existe une œsophagite simple, caractérisée par la rougeur, l’épaississement, le ramollissement, l’ulcération de la membrane muqueuse. Le tissu cellulaire subjacent peut être lui-même induré et suppuré. D’autres fois, les follicules s’en-

246 des inflammations.

flannnent isolément ( aphthes ) , ou bien l'inflammation est surtout caractérisée par une exhalation morbide comme celle du muguet (œsophagite crémeuse) , ou delà diphthérite (œsophagitej9sewdo-»icmbraneuse). Dans ces cas, les lésions de l’œsophage sont presque toujours consécutives à celles de la bouche et du pharynx. Enfin , l’œsophagile peut exister à l’état chronique ; mais sous ce nom on a trop souvent confondu des lésions organiques très diverses : aussi est-il impossible , dans l’état actuel de la science , de tracer ses caractères anatomiques et de préciser les symptômes qui peuvent la faire distinguer.

Symptômes , marche , terminaison. — L’histoire symptomatique de l’œsophagite aiguë est encore très incomplète : cependaut voici quels sont , d’après la plupart des auteurs , les principaux phénomènes qui peuvent aidera la faire reconnaître.

Les malades accusent constamment une douleur plus ou moins vive, qui est rapportée à la partie inférieure du pharynx , parfois vers l’épigastre, ou bien au milieu du dos, entre les deux épaules; elle semble occuper parfois toute la longueur de l’œsophage. D’ailleurs le siège de la douleur n’indique pas toujours exactement celui de la lésion. Cette douleur, plus ou moins vive, augmente par la déglutition, et peut devenir intolérable lorsque les aliments ou les boissons sont en contact avec la partie phlogosée. Souvent alors l’œsophage se contracte convulsivement sur eux , et après quelques efforts de vomissement ou plutôt de régurgitation , ces substances sont rejetées par la bouche ou les narines. C’est encore d’après le même mécanisme que la plupart des malades expulsent une certaine quantité de matières glaireuses ou de fausses membranes sécrétées par les surfaces enflammées. L’inflammation ayant souvent pour effet de diminuer notablement le calibre de l’œsophage, il s’ensuit que les aliments subissent souvent à ce niveau un temps d’arrêt dont les malades ont la conscience. Si le rétrécissement est très considérable , les aliments cessent de pouvoir le franchir; ils s’accumulent au-dessus de ce point , et sont rejetés peu de temps après avoir été avalés. Toutefois, de pareils accidents sont excessivement rares dans l’œsophagite aiguë ; on ne les observe guère que dans la forme chronique, et plus encore dans les rétrécissements organiques. Quelques malades atteints d’œsophagite ont aussi accusé la sensation d’une boule qui, remontant de l’épigastre, s’arrêtait au niveau du larynx; d’autres , en plus grand nombre , sont tourmentés par des hoquets. En général , nul symptôme de réaction ou sympathique n’accompagne l’œsophagite.

Cette maladie paraît se terminer presque toujours par résolution , rarement par suppuration , presque jamais par gangrène , quelquefois enfin par ulcération ou par induration ; on dit alors que la maladie a passé à l’état chronique. Lorsqu’un abcès se forme dans l’œsophage , le pus est évacué par la bouche , ou bien , descendant dans l’estomac , il se

DE l’oesophagite. 247

mêle aux matières qui y sont contenues , et est entraîné dans les selles. Les symptômes pouvant indiquer une ulcération de l'oesophage sont encore très incertains. On a cité une douleur plus vive que dans l’œsophagite aiguë, quelquefois de la dysphagie et la régurgitation de matières glaireuses et sanguinolentes. Mais ces accidents, communs à plusieurs maladies de l’œsophage , sont insuffisants , suivant nous , pour indiquer l’existence d’une ulcération et surtout sa nature.

Diagnostic. — Une douleur plus ou moins vive sur le trajet connu de l’œsophage , augmentant par l’ingestion des aliments et des boissons; la difficulté , ou même l’impossibilité que ceux-ci éprouvent pour arriver dans l’estomac , l’expulsion de fausses membranes par des efforts de régurgitation ou de vomissement, et surtout le rejet d’aliments peu altérés presque aussitôt leur ingestion , doivent faire croire à une inflammation de l’œsophage. Mais il est bien rare que la maladie se révèle jamais par des symptômes aussi tranchés : aussi l’œsophagite est-elle presque toujours d’un diagnostic obscur. Il est , par exemple , à peu près impossible d’assigner les symptômes qui , dans le muguet ou l’angine couenneuse , doivent faire présumer l’extension de l’altération dans l’œsophage.

Pronostic. — Le pronostic n’est grave que lorsque l’œsophagite est générale, ou bien lorsqu’elle est phlegmoneuse et qu’elle produit un rétrécissement considérable du conduit , ou bien encore si la maladie se termine par suppuration ou par induration.

Etiologie. — L’œsophagite reconnaît toujours des causes directes , telles que l’ingestion de substances irritantes , corrosives , de boissons bouillantes ou glacées , de corps étrangers à surface inégale ; enfin le plus ordinairement la maladie est consécutive à l’inflammation de la muqueuse du pharynx, et elle revêt alors la même forme anatomique que celle de cette dernière.

Traitement. — Si l’œsophagite est peu intense , le traitement doit j consister spécialement dans l’emploi de boissons douces mucilagineuses , et dans l’abstinence d’aliments solides. On administrera quelques bains lièdes ; enfin on opérera une révulsion sur les extrémités, à l’aide de pédiluves irritants , et surtout avec des lavements purgatifs. Dans la plupart des cas , il convient aussi de tirer du sang. La fièvre est rarement assez intense pour nécessiter la saignée générale ; mais des sangsues ou mieux des ventouses seront appliquées utilement sur le trajet de l’œsophage, spécialement au niveau de la douleur. Plus tard, on aura recours aux révulsifs puissants , comme les sinapismes , les frictions ammoniacales , et la vésication le long de la colonne vertébrale *ou à la partie inférieure du cou. Ces derniers moyens seront surtout indiqués quand la phlegmasie est devenue chronique. Dans ce dernier cas , on devra même recourir à des révulsifs plus énergiques , tels que cautères ou moxas.

DES INFLAMMATIONS

On désigne sous le nom de gastrite l’inflammation aiguë ou chronique de l’estomac.

Historique et fréquence. — La gastrite est une maladie qui a été signalée dès l’enfance de l’art , et qu’on a regardée comme étant plus ou moins fréquente, suivant le rôle plus ou moins actif que les théories physiologiques de l’époque faisaient jouer à l’estomac. Mais nulle part et dans aucun temps, on n’a exagéré la fréquence de la gastrite, comme nous l’avons vu en France sous le règne éphémère de la doctrine physiologique. On vit alors la gastrite dominer toute la pathologie , puisqu’on lui rapportait non seulement toutes les maladies de l’estomac, mais encore on faisait de l’inflammation de cet organe le point de départ de toutes les autres affections. C’est-à-dire , en un mot , qu’on prétendait rapporter à un travail phlegmasique de la muqueuse stomacale toutes les altérations de circulation , de sécrétion , de nutrition et d’innervation dont l’estomac pouvait être le siège, et même les effets sympathiques si nombreux qu’on observe du côté des voies digestives dans la plupart des maladies. Mais une observation attentive a depuis longtemps fait justice de ces idées, et elle a en outre démontré que cette gastrite aiguë ou chronique, qu’on disait si vulgaire, était une des maladies les plus rares, une de celles dont il était le plus difficile de tracer l’histoire. On sera même peu surpris d’apprendre que les travaux sortis de l’école de Broussais ne sont d’aucune espèce d’utilité pour l’étude que nous allons faire, puisque le mot de gastrite n’a été , dans le langage de ces systématiques, qu’une de ces expressions vagues, indéfinies , par laquelle ils ont confondu les maladies les plus disparates. Ce sera surtout dans les écrits de MM. Louis , CruveiHiier et Andral que nous trouverons les notions les plus exactes sur la gastrite considérée surtout sous le point de vue anatomique. Mais , je le répète, dans l’état actuel de la science , l’inflammation de l’estomac , en tant qu’affection spontanée , est excessivement rare , et personne encore n’a pu en tracer une histoire satisfaisante.

Divisions. — La gastrite est divisée , quant à sa marche , en aiguë et en chronique ; quant à son étendue, en générale et en partielle. Enfin , relativement à ses causes , on distingue toujours celle qui est spontanée , et celle qui est l’effet de l’introduction d’un poison. Cette dernière sera étudiée à l’occasion des causes qui la produisent. (Voir les empoisonnements. )

Caralëres anatomiques de la gastrite aiguë. — Dans la gastrite aiguë générale , on observe communément une diminution plus ou moins considérable dans la capacité de l’estomac. La membrane interne de ce

viscère offre une coloration qui varie depuis le rouge clair jusqu’au brun foncé , et qui est produite par une injection uniforme ou bien disposée par arborisations, par plaques, ou par un pointillé très fin ; quelquefois enfin le sang est extravasé entre les tuniques et forme de petites ecchymoses. Mais ces diverses nuances, lors même qu’elles résistent à une macération prolongée, ne sauraient dans aucun cas caractériser à elles seules un travail inflammatoire, puisqu’il est prouvé qu’un* obstacle mécanique à la circulation, la pesanteur, le travail de la digestion ou l’abstinence , ou même le simple contact de l’air atmosphérique , peuvent produire le même effet. Ainsi donc, pour déterminer l’existence d’une gastrite sur le cadavre, il faut nécessairement que la membrane muqueuse ait subi certaines modifications dans sa nutrition. C’est ainsi que dans la gastrite réelle on la trouve épaissie, d’autres fois amincie, mais toujours plus friable; plus souvent encore elle est ramollie. Ce ramollissement varie depuis la simple diminution de consistance, différant peu de l’état physiologique, jusqu’à cet état où la muqueuse s’enlève sous forme de bouillie rougeâtre. Les ramollissements rouges sont les seuls qu’on puisse raisonnablement rapporter à l’inflammation ; peut-être aussi doit-on rattacher à la même origine ces ramollissements incolores , mais entourés de toutes parts par une injection vive. Quant aux ramollissements pulpeux, gélatiniformes , et absolument incolores , qui surviennent dans une foule de circonstances , nous croyons qu’ils ne sauraient caractériser une gastrite , et nous les décrirons plus tard comme constituant une affection distincte. Enfin tout porte également à croire que les ramollissements de la muqueuse gastro-intestinale , qui , d’après les belles recherches de M. Louis , surviennent si fréquemment à la suite ; de tous les états fébriles un peu prolongés, ne reconnaissent point pour cause immédiate un travail inflammatoire (1). Les ulcérations sont une terminaison fort rare de la gastrite aiguë ; lorsqu’elles existent, elles sont généralement petites et peu nombreuses. Enfin , pour terminer, nous

(1) Afin de bien apprécier les lésions cadavériques, il importe de savoir que la muqueuse de l'estomac n’offre pas partout ni la même consistance ni la même I épaisseur. On jugera de la consistance de la membrane par la longueur des lam- I beaux qu’elle fournira. Ainsi , lorsqu’après l’avoir incisée avec le scalpel , on la | saisit avec les doigts ou les mors d’une pince, de manière à la détacher, on ! obtiendra des lambeaux de 3 à 6 centimètres de longueur sur la petite courbure,

! de 1 centimètre 1/2 à 3 centimètres sur la grande courbure ; ils seront d’un 1/2 j centimètre à la région pylorique, et de 2 à 9 millimètres à la région splénique.

M.- Louis, qui a fixé les mesures précédentes, a également apprécié d’une manière ; rigoureuse l’épaisseur de la muqueuse dans les divers points de l’estomac: ainsi il a trouvé que le long de la grande courbure la muqueuse a une épaisseur de ! 3/4 de millimètre à 1 millimètre; de 1/3 à 3/4 de millimètre le long de la j petite; de 1/4 à 3/5 seulement dans le grand cul-de-sac. Le maximum d’éi paisseur de la muqueuse est dans la région pylorique. Nous estimons que dans ce point elle est de 1 à 1 millimètre 1/2.

DES INFLAMMATIONS

dirons que dans la gastrite , la sécrétion de la membrane muqueuse est modifiée; c’est ainsi qu’on trouve communément les parties phlogosées, tapissées par un mucus consistant, albumineux et souvent rougeâtre. D’autres fois il existe des concrétions crémeuses comme dans le muguet , ou des pseudo-membranes comme dans la diphthérite ; mais il est rare que celles-ci s’étendent de la gorge jusque dans l’estomac; presque toujours en effet ces fausses membranes sont consécutives aux gastrites qui succèdent aux empoisonnements par les acides concentrés. (Voir ce mot. ) Le tissu cellulaire subjacent à la muqueuse enflammée est quelquefois infiltré de sérosité ; plus rarement on y trouve du pus qu’on y a même vu réuni en foyer. Dans ce cas , d’ailleurs excessivement rare, les abcès ont toujours un très petit volume. Telles sont les altérations propres à la gastrite aiguë spontanée. Il existe bien encore quelques autres lésions de nature inflammatoire , mais comme on ne les observe qu’après l’action de certains poisons , nous en renvoyons l’examen à l’article des Empoisonnements.

Symptômes y marche. — La gastrite peut débuter brusquement, ou bien être précédée des prodromes ordinaires aux maladies aiguës. Lorsque l’affection est bien caractérisée, les malades accusent une douleur parfois obtuse, mais ordinairement vive , lancinante , siégeant au creux épigastrique, augmentant par la pression, par les mouvements du tronc et souvent par l’ingestion des liquides. U y a une inappétence complète; les malades sont tourmentés par une soif vive; la langue est couverte d’un enduit blanc ou jaunâtre; elle est parfois collante et sèche, et souvent rouge à la pointe et à ses bords. Il y a des nausées et des vomissements difficiles, douloureux; ceux-ci sont spontanés, mais l’ingestion de la boisson la plus douce suffit aussi pour les provoquer. Ils sont composés de matières aqueuses, bilieuses, jaunâtres et quelquefois sanguinolentes. En même temps la chaleur du corps s’élève, le pouls est accéléré; il y a de la céphalalgie, de l’insomnie, delà dyspnée et une grande anxiété : mais ces deux derniers symptômes n’existent guère que dans les cas où la gastrite s’accompagne d’une douleur très vive.

La description précédente se rapporte à la gastrite intense , mais survenant en dehors de l’empoisonnement par des substances irritantes. Cependant, dans le plus grand nombre des cas, la maladie offre moins d’intensité ; amsi , la douleur est seulement obtuse , la soif est moins vive , l’appétit n’est pas complètement perdu. Les malades peuvent prendre quelques aliments , mais ils sont rarement digérés ; presque toujours ils réveillent des douleurs et finissent par être rejetés par le vomissement , après avoir provoqué des rapports nidoreux. C’est la gastrite sub-aiguë légère ou érythémateuse des auteurs.

Comme on vient de le voir, dans la gastrite qui ne dépend pas d’une cause toxique, les symptômes peuvent avoir une certaine intensité;

mais on n’observe pas ces accidents formidables d’adynamie ou d’ataxie, de délire ou de coma , qui , d’après tes auteurs de la doctrine physiologique , accompagneraient fréquemment la gastrite intense ou sur-aiguë et spécialement celle qu’on a nommée phlegmoneuse , en raison de la propagation de la phlegmasie au tissu cellulaire subjacent. Mais cette forme de la maladie est si rare qu’on en rencontre à peine quelques cas dans le cours de la pratique la plus longue et la plus occupée.

Terminaisons. — Presque toujours la gastrite a une heureuse issue. La résolution est sa terminaison la plus ordinaire. Lorsque celle-ci a lieu , les symptômes déclinent, s’amendent peu à peu ; cependant, même après leur cessation complète, l’estomac conserve souvent pendant encore longtemps une grande susceptibilité ; les digestions sont douloureuses et difficiles. Quelquefois enfin ce n’est qu’après plusieurs recrudescences de l’état aigu que l’estomac reprend définitivement ses fonctions. Souvent aussi, le malaise se prolongeant indéfiniment, la gastrite passe à l’état chronique. La maladie ne se termine par la mort qu’autant que la phlegmasie a eu pour effet de ramollir et de détruire une grande partie de la muqueuse stomacale, et d’apporter ainsi un obstacle à la nutrition. On conçoit aussi que la mort puisse dépendre d’un péritonite sur-aiguë, par suite de la perforation de l’estomac ; mais cette lésion n’est presque jamais l’effet d’une gastrite aiguë simple. Il en est de même de la gangrène, qui reconnaît presque toujours une cause spécifique (pustule maligne, poisons, caustiques, etc.).

Durée. — La gastrite a une durée variable ; pour peu qu’elle ait de l’intensité , il est rare que les malades soient rétablis avant la fin du second septénaire , et souvent la convalescence se prolonge pendant un temps fort long et tout-à-fait indéterminé.

Diagnostic. — La gastrite aiguë doit surtout être distinguée du ramollissement atonique de l’estomac , de l’embarras gastrique , delà gastralgie, des vomissements nerveux, de l’hépatite; j’établirai ce diagnostic différentiel , lorsque je traiterai , en particulier, de chacune de ces maladies. Mais on peut résumer ainsi les caractères distinctifs de la gastrite , en disant que dans cette affection il existe une douleur vive à l’épigastre, augmentant par la pression et s’accompagnant d’une soif vive , de nausées, de vomissements et de la non-tolérance des aliments et des boissons. La rougeur de la langue est un phénomène exceptionnel, et qui, d’ailleurs, n’a par lui-même aucune valeur.

Pronostic. — La gastrite spontanée est généralement une maladie peu grave.

Causes. — La plus grande incertitude règne encore sur les causes de la gastrite aiguë. Tout ce qu’on a dit de l’influence du sexe masculin , de l’âge adulte, des climats chauds, de l’alimentation , des excès alcooliques , des émotions morales , etc. , comme favorisant la manifes-

DES INFLAMMATIONS

tation de la maladie , est loin d’être encore démontré. Dans quelques cas, l’inflammation de l’estomac a succédé à une cause traumatique, comme une plaie, un coup sur l’épigastre, l’introduction d’un corps étranger , ou de substances irritantes et corrosives.

Traitement. — Pour peu que la gastrite soit intense, on devra recourir à une ou plusieurs émissions sanguines; il suffira presque toujours d’appliquer un plus ou moins grand nombre de sangsues à l’épigastre ; en même temps on recouvrira cette partie de cataplasmes émollients. Les malades seront plongés dans des bains tièdes très prolongés; on administrera des boissons douces, mucilagineuses, acidulés; celles-ci seront prises en très petite quantité à la fois; on les donnera tièdes ou fraîches , ou même tout-5-fait froides, si on parvenait par là à modérer les vomissements. On devrait également ne pas hésiter à prescrire une petite quantité d’opium , si les douleurs étaient trop vives ou si les malades étaient tourmentés par l’insomnie. On ne commencera l’alimentation que lorsque tous les accidents aigus auront été calmés. On débutera toujours par les substances les plus douces, comme le lait, le bouillon de poulet , etc. , puis on augmentera en raison directe de la tolérance de l’estomac et des forces digestives. Quelquefois celles-ci sont engourdies ; il faut alors les ranimer doucement par l’emploi des eaux gazeuses, des boissons amères et des révulsifs externes, tels que les vésicatoires , les pommades émétisées sur l’épigastre, etc.

Caractères anatomiques. — Comme la gastrite aiguë, la gastrite chronique est caractérisée par des changements dans la coloration et la nutrition de la membrane muqueuse. C’est aussi dans la gastrite chronique qu’on voit l’estomac être réduit à un très petit volume, et comparable parfois à celui du gros intestin. La membrane muqueuse est rarement colorée en rouge ; le plus souvent elle est grisâtre ardoisée ou brune. Ces colorations sont uniformes, ou bien disposées par zones, par plaques , plus rarement par pointillés, etc. ; mais , quelle que soit leur 'disposition et quelle que soit la nuance de la teinte , on ne peut jamais, d’après ce seul caractère, établir l’existence de la gastrite chronique, car ces colorations se rencontrent fréquemment chez des sujets qui ne présentent aucun trouble du côté des fonctions digestives. D’ailleurs, comme cela résulte surtout des recherches de M. Louis , les diverses colorations de la membrane muqueuse indiquent bien moins une phlegmasie actuelle que l’existence d’une inflammation ancienne. Dans la gastrite chronique , indépendamment de ces altérations de couleur, on trouve la membrane muqueuse épaissie , plus consistante , ou bien ramollie, et ce ramollissement coexiste souvent avec un amincissement du

tissu. D’ailleurs l’épaississement, l’atrophie ou l’hypertrophie de la muqueuse, ne peuvent jamais à eux seuls caractériser l'inflammation; car ces lésions peuvent survenir sous l’influence d’une simple altération de nutrition encore inconnue dans son essence, mais que rien ne démontre avoir son point de départ dans un travail inflammatoire. Il en est de même des tissus subjacents à la muqueuse, et surtout des tuniques celluleuse et musculaire , qu’on a trouvées quelquefois isolément ou simultanément hypertrophiées avec la membrane muqueuse, et dans une étendue plus ou moins considérable. Sans contester que la gastrite chronique puisse produire un pareil effet, il ne faudrait pas néanmoins, en présence d’une semblable altération , et en n’ayant qu’elle comme élément de diagnostic , conclure à l’existence d’une phlegmasie. Il est encore une variété d’hypertrophie de la membrane muqueuse connue sous le nom d’état mamelonné , que M. Louis, qui le premier l’a bien décrite, considère comme étant aussi un résultat de l’inflammation. Dans les points où cette lésion existe, la membrane muqueuse présente une foule de saillies plus ou moins arrondies, de 5 à 7 millimètres de diamètre, assez semblables aux bourgeons charnus, mais un peu décolorés, des plaies en suppuration, et séparés les uns des autres par des sillons étroits dans lesquels la muqueuse est légèrement amincie. Cette lésion, rarement générale, occupe surtout la région pylorique et le voisinage de la grande courbure. Je ne crois pas qu’on puisse être encore bien fixé sur sa nature : il est possible que cette altération se développe exclusivement par suite d’un travail inflammatoire ; mais il faut reconnaître alors que la lésion peut persister encore longtemps après que la phlegmasie est éteinte ; car tous les | jours nous ouvrons des cadavres chez lesquels cet état mamelonné existe au plus haut degré, bien que pendant la vie on n’ait observé aucun trouble appréciable du côté de l’estomac. J’en conclus donc que l’état mamelonné , coexistant même avec une coloration ardoisée, ne saurait caractériser sûrement une gastrite chronique actuelle ; mais ces deux altérations sont l’indice ou le vestige d’un travail pathologique antérieur. Indépendamment de cet état mamelonné, la muqueuse stomacale peut présenter encore différentes saillies ou végétations à base large, ou pédiculées, non friables , comme les végétations cancéreuses , et dans lesquelles on reconnaît la texture de la membrane muqueuse hypertrophiée ou devenue fongueuse; ailleurs c’est l’appareil folliculaire qui, plus développé que de coutume, forme de petites tumeurs arrondies, blanchâtres. Mais ces divers états, qu’on rencontre fréquemment sur des estomacs sains, me paraissent être tout-à-fait indépendants de l’inflammation.

Les ulcérations de l’estomac qui ne sont ni cancéreuses ni tuberculeuses sont extrêmement rares ; elles ont alors presque toujours une origine inflammatoire. Rares dans la gastrite aiguë , elles caractérisent plutôt l’état chronique. On les observe spécialement vers les courbures

DES INFLAMMATIONS

et à la région pylorique. Ces ulcères , simples ou multiples , que M. Cruveilhier a surtout étudiés avec soin , ont des bords durs , saillants , un fond grisâtre, mais n’ont aucune ressemblance avec l’ulcère cancéreux; d’autres ont une surface égale, des bords lisses, déprimés , ou bien plus ou moins décollés. Ils peuvent être bornés à un très petit espace ou occuper une étendue de plusieurs centimètres ; ils n’intéressent parfois que la tunique interne, et produisent l’hypertrophie des couches subjacentes; d’autres fois le travail ulcératif envahissant toutes les membranes, une perforation a lieu. Enfin si une artère considérable et encore perméable est comprise dans la perte de substance , on trouve le vaisseau encore béant, et l’estomac distendu par une grande quantité de sang coagulé. Ces ulcérations peuvent se cicatriser. Quand la perte de substance est peu considérable , la cicatrice est marquée par une simple dépression lisse ou blanchâtre , et au bout d’un certain temps le tissu de nouvelle formation se met de niveau avec les parties voisines, dont il ne peut plus être distingué. Mais si l’estomac a subi une perte de substance considérable, il se forme alors une cicatrice inégale, froncée, irrégulière , fibreuse dans quelques points , dont les éléments sont fournis par toutes les tuniques intestinales à la fois. On a vu enfin , comme dans les ulcérations cancéreuses, après la destruction des trois tuniques , la perforation être bouchée par des viscères voisins ( comme le foie, le pancréas, le duodénum ou le colon) : c’est alors aux dépens de ces organes que la cicatrisation se forme. Mais , quel que soit le mode de cicatrisation , il en résulte toujours un rétrécissement plus ou moins considérable du viscère , ce qui offre surtout de graves inconvénients s’il siège aux extrémités cardiaque ou pylorique. Enfin ces cicatrices peuvent être consécutivement le point de départ de diverses transformations organiques , ou bien elles se déchirent parfois , lorsque l’estomac subit une distension trop considérable.

Symptômes , marche. — L’inflammation chronique de l’estomac est presque toujours primitive; plus rarement elle succède à l’état aigu. Dans le premier cas , les digestions commencent à être pénibles ; elles s’accompagnent de malaise , de douleurs épigastriques et de céphalalgie. Il y a des renvois acides , et souvent des vomissements. Ces accidents diminuent ou cessent lorsque les malades s’astreignent à un régime sévère , lorsqu’ils s’abstiennent de certains aliments. Cependant , la difficulté des digestions finit par être permanente ; chez presque tous les sujets, il existe une douleur épigastrique, tantôt faible , compressive , d’autres fois forte et lancinante, diffuse, ou bornée à un grand espace, s’irradiant quelquefois jusque dans le dos ou à la base du thorax. Elle augmente constamment après l’ingestion des aliments et des boissons stimulantes; quelquefois nulle, quand l’estomac est vide , elle ne se réveille que par la pression extérieure ou pendant la digestion , quelle que

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soit d’ailleurs la nature des substances ingérées. C’est surtout alors que la douleur plus vive , et présentant les caractères d’une crampe , s’accompagne d’un sentiment d’angoisse. Elle ne cesse souvent que lorsque les malades ont vomi. L’appétit est très variable; rarement il est conservé ou absolument éteint , mais presque toujours il est sensiblement diminué. On n’observe peut-être jamais dans la gastrite chronique le pica et la boulimie , qui sont au contraire des symptômes très communs dans les névroses de l’estomac. La soif est le plus souvent nulle ou peu vive , excepté pendant la digestion. Les vomissements qu’on observe dans la gastrite chronique n’ont presque jamais lieu à jeun , mais seulement pendant le travail de la digestion : ils sont formés par des liquides âcres , brûlants, amers, par des aliments plus ou moins digérés, et quelquefois par du sang pur ou altéré , et semblable h de la suie ou à du marc de café. Cependant, ces derniers vomissements ( mélaniques ) sont tellement rares dans la gastrite chronique simple que, lorsqu’on les observe , ils indiquent presque sûrement une lésion organique de l’estomac dont ils sont un des caractères les plus constants. Indépendamment de ces matières liquides , beaucoup de malades expulsent des gaz inodores ou ayant la fétidité de l’hydrogène sulfuré. Parmi ces individus, les uns n’éprouvent aucune saveur , d’autres ont toujours un goût amer , acide ou poivré dans la bouche. La langue est presque toujours naturelle, et on observe bien rarement cette rougeur de la pointe et des bords , et le développement des papilles que quelques auteurs ont signalé comme un symptôme à peu près constant de la maladie. Enfin, presque toujours il existe une constipation opiniâtre, ou bien il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. Cependant , les fonctions de l’estomac ne peuvent être | perverties longtemps sans que la nutrition en souffre d’une manière no- I table : aussi presque tous les malades pâlissent et maigrissent. La plupart 1 n’ont jamais de fièvre ; cependant , il en est un grand nombre chez lesquels on constate , durant le travail pénible de la digestion , de l’accélé- | ration du pouls , de la chaleur à la peau , de la soif , et du malaise. Enfin, on en a vu qui présentaient encore tous les symptômes de la fièvre hectique et qui finissaient par succomber dans un état de marasme.

Durée , terminaison . — La gastrite chronique est une maladie d’une durée toujours longue , rarement moindre de deux à trois mois. Elle guérit , le plus souvent , après avoir présenté de nombreuses exacerbai tions ; d’autres fois , elle a une issue funeste. Cependant , il est très rare J que la gastrite soit la seule cause de la mort ; celle-ci s’explique , le plus I souvent, par quelque maladie intercurrente ou par un accident de la gastrite elle-même, comme une hématémèse ou une perforation qui produit une péritonite sur-aiguë. Il est prouvé aujourd’hui que le cancer de l’estomac n’est ni une variété, ni un effet de la gastrite ; cependant , il est incontestable que, chez des individus prédisposés, un cancer peut

DES INFLAMMATIONS

se développer dans l’estomac à la suite d’une inflammation, de même qu’on voit quelquefois le cancer de la mamelle succéder à une phlegmasie traumatique de cet organe. D’ailleurs , il existe dans la science quelques faits qui démontrent qu’un cancer a envahi les parois de l’estomac à la suite d’une violente phlegmasie, développée par l’ingestion, dans ce viscère , d’une certaine quantité d’acide sulfurique ou nitrique. Mais évidemment ici , l’inflammation joue le rôle d’une cause déterminante ordinaire et qui n’agit qu’en vertu d’une prédisposition antérieure du sujet. Beaucoup d’individus atteints de gastrite chronique deviennent hypochondriaques.

Diagnostic. — Nous verrons plus tard les nombreux points de contact de la gastrite chronique avec les névroses et le cancer de l’ectomac. Nous dirons combien il est souvent difficile de la distinguer de cette dernière affection. Quoi qu’il en soit , la gastrite chronique une fois établie, nous ne croyons pas possible de déterminer si elle est générale ou partielle , et dans ce dernier cas , dans quelle région elle est circonscrite. Tout ce qu’on a dit à ce sujet n’est fondé que sur des idées hypothétiques. Nous ne croyons pas, non plus, qu’il soit actuellement possible de diagnostiquer la nature des altérations. Par exemple, nous ne pensons pas qu’on puisse annoncer, pendant la vie, l’existence d’une ulcération, attendu que cette lésion ne produit pas d’autres symptômes généraux ou locaux que la plupart des autres altérations caractéristiques de l’état chronique.

Pronostic. — La gastrite chronique n’est pas généralement une affection très grave , à moins qu’elle ne se prolonge longtemps et qu’elle empêche la nutrition de se faire.

Etiologie. — Les causes de la gastrite chronique sont plus obscures encore que celles de la gastrite aiguë; et il est impossible, dans l’état actuel de la science, d’émettre sur ce point aucune opinion certaine. Cependant on sait que la maladie, rare dans l’enfance, est plus commune dans la période de vingt à cinquante ans; tout porte à penser qu’elle est fréquemment le résultat d’écarts de régime, d’une nourriture trop excitante ou insuffisante ; cependant ces propositions ne pourraient encore s’appuyer sur aucune série de faits bien observés : ce sont là de simples suppositions que l’observation pourrait bien démentir.

Traitement. — Lorsque la douleur est vive, continue, il convient de commencer le traitement par une ou plusieurs applications de sangsues à l’épigastre , et d’administrer en même temps des boissons douces. La diète absolue est rarement nécessaire; elle serait même nuisible. Il faudra donc alimenter doucement les malades; le lait, le bouillon , les gelées végétales et animales, les fécules, les fruits cuits seront d’abord employés; puis on permettra l’usage d’aliments solides, en ayant soin de choisir ceux qui, par leur nature ou par l’idiosyncrasie des sujets, seront mieux supportés. On administrera aussi , avec quelque avantage ,

certaines eaux minérales, et spécialement les eaux de Cauterets, d’Ems, de Bussang , de Vichy , etc. ; ces dernières seront surtout utiles lorsque les malades sont tourmentés par des aigreurs. Si les douleurs sont très vives, il faut chercher à les calmer par l’usage de l’opium à l’intérieur; on pourra même administrer ce médicament avant ou après le repas, sans craindre de ralentir le travail de la digestion. Dans ces cas , l’opium nous paraît plus utile et d’un effet plus constant que le sous-nitrate de bismuth qu’on a également conseillé, et qu’on peut donner à la dose de 30 à 75 centigrammes au commencement des repas. Les malades seront en outre soumis, sous tous les rapports, à une bonne hygiène. Ils seront couverts de flanelle, et on cherchera, par des frictions, par le massage et quelques bains sulfureux, à exciter les fonctions de la peau. Si la maladie résiste, il faudra ne pas hésiter à recourir à une médication révulsive locale: ainsi on appliquera un vésicatoire à l’épigastre , et s’il ne soulage pas , on le remplacera par un ou deux cautères, ou même par un séton. Cependant il arrive une époque où , bien que l’état phlegmasique soit éteint , l’estomac néanmoins ne reprend point i ses fonctions ; il semble alors que ce viscère soit frappé d’atonie. C’est ! dans ces conditions qu’il convient de prescrire une nourriture légèrement stimulante ; on donnera les préparations de kina , et les ferrugineux, etc. ; mais on ne devra jamais employer ces moyens qu’avec prudence et comme à tâtons, jusqu’à ce qu’une amélioration évidente ayant | suivi leur emploi, on puisse les prescrire avec plus de confiance. Je ne dirai rien ici des solutions arsenicales, ni du nitrate d’argent et du sulfate de fer que les médecins anglais préconisent dans les cas de gastrite | chronique ulcéreuse; car ces moyens sont irrationnels^ et on conçoit I qu’ils puissent produire de graves accidents. C’est une raison de s’en | abstenir jusqu’à ce qu’il soit démontré qu’ils peuvent être utiles.

Le mot entérite semblerait devoir exprimer toute inflammation siéi géant dans un point quelconque de la membrane muqueuse du tube in- ; testinal ; mais l’usage l’a surtout consacré pour désigner la phlegmasie de i l’intestin grêle, et surtout celle qui occupe le jéjunum et l’iléon. L’inflammation du duodénum a reçu le nom spécial de Duodénite , comme l celle du gros intestin prend les noms de Colite ou de Redite , suivant que la maladie occupe le colon ou le rectum. Il n’est pas jusqu’à l’inflammation du cæcum qu’on n’ait désignée par un nom spécial, celui de Typhlite.

L’entérite est caractérisée par des douleurs de ventre plus ou moins | vives, et ordinairement mobiles, s’accompagnant de selles liquides, muqueuses ou bilieuses, en nombre plus ou moins considérable, i. 17

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Divisions. — Parmi les nombreuses divisions qui ont été établies dans l’histoire de l’entérite , nous croyons qu’on ne doit conserver que celles qui font distinguer la maladie en bénigne et en grave , en aiguë et en chronique ; enfin il est une espèce d’entéro-colite qui , en raison des lésions qui l’accompagnent, et des symptômes qui la caractérisent pendant la vie, et de sa nature probablement spécifique , constitue une maladie très distincte de l’entérite proprement dite : je veux parler de la dysenterie.

Caractères anatomiques de V ëntéro-colite. — Les caratères anatomiques de l’inflammation sont les mêmes dans l’intestin que dans l’estomac; on y retrouve, en effet, les mêmes modes d’injection , de coloration et les mêmes altérations de nutrition : ainsi , pour peu que l’entérite ait une certaine durée et une certaine intensité, la membrane muqueuse est non seulement rouge , mais elle est encore boursouflée , épaissie ou amincie, friable ou ramollie (1). Ces diverses altérations sont presque toujours partielles: elles sont le plus souvent bornées aux quatre ou sept derniers décimètres de l’intestin grêle ; le duodénum est le plus rarement affecté ; on ne retrouve guère la muqueuse altérée dans toute son étendue que lorsque l’entérite est produite par une substance toxique ; dans ce cas seulement il existe des escarres , des ulcérations , et parfois même des perforations. Mais dans l’entérite simple, il n’y a ni développement ni ulcération des follicules intestinaux ; la membrane muqueuse ellemême n’est presque jamais ulcérée ; il est plus rare encore qu’on trouve des concrétions, comme dans le muguet et l’angine couenneuse. Enfin la suppuration du tissu cellulaire sous-muqueux est un phénomène encore plus rare dans l’entérite que dans la gastrite. C’est dans ces cas seulement que l’entérite peut être appelée yhlegmoneuse. Ce que je viens de dire de l’intestin grêle s’applique à tous égards au gros intestin. Il nous a paru , pourtant , que dans l’inflammation de ce dernier le ramollissement était plus considérable ; il n’est pas rare même de ne plus trouver la membrane muqueuse dans une grande étendue ; tes matières fécales sont alors en contact avec la tunique celluleuse épaissie. Les ulcérations et les suppurations interstitielles sont aussi rares dans la colite que dans l’entérite et la gastrite. Pour terminer, nous dirons encore que dans la phlegmasie de l’intestin on ne trouve pas les ganglions abdominaux engorgés ; que la rate et le foie ne sont également

pour bien apprécier ces alléralions, il faut se rappeler que la muqueuse intes’inale est naturellement blanche , que son épaisseur est un peu plus considérable dans le jéjunum que dans l’iléon; on peut la comparer à celle d’une feuille de papier jo^eph ( Louis ). A l’état sain , la muqueuse peut fournir des lambeaux de 1 1 à 23 millimètres (5 à 10 lignes), lorsqu’après l’avoir incisé, ou la détache en la saisissant avec une pince ou avec le bout des ongles. La muqueuse du gros intestin est plus ténue, et fournit des lambeaux plus longs.

qu’accidentellement malades, et peut-être ils le deviennent indépendamment de la lésion intestinale , avec laquelle ils n’ont aucun rapport.

Symptômes. — L’entérite simple est rarement précédée de frissons et de fièvre. Presque toujours les phénomènes prodromiques n’existent que du côté de l’abdomen , qui est comme gonflé , endolori ; l’appétit est perdu ou diminué. Bientôt les malades ressentent des coliques sourdes, conlusives , ou bien aiguës, vives lancinantes avec pincements, exacerbantes, se faisant surtout sentir au niveau de l’ombilic, où elles semblent bornées ; elles s’irradient d’autres fois vers les autres points du ventre. La diarrhée accompagne ces souffrances ; les selles sont plus ou moins nombreuses; elles sont en général annoncées par un redoublement dans les coliques; les matières évacuées sont jaunes, muqueuses, plus ou moins homogènes ; elles sont verdâtres et mêlées à des grumeaux blancs formés par le caséum chez les enfa,. ., qu’on allaite. Lorsque les selles se renouvellent trop souvent , elles produisent un sentiment de cuisson et de brûlure à l’anus. Presque toujours les coliques se calment après chaque évacuation , et dans leur intervalle les malades éprouvent des grognements et des gargouillements. Le ventre exploré, on constate qu’il est souvent légèrement rétracté, ou bien il est un peu tendu , plus sonore, et même météorisé: c’est ce qu’on voit surtout chez les jeunes enfants. La pression est douloureuse dans un ou plusieurs points ; il n’est même pas rare , surtout si l’inflammation occupe le gros intestin , de I constater une sensibilité excessive, comparable à celle de la péritonite,

! sans pourtant que le péritoine soit lui-même atteint. Lors même qu’elle n’existe qu’à un faible degré, l’inflammation des intestins s’accompagne I d’inappétence, de soif, et d’un état de faiblesse qui est proportionné au nombre des évacuations alvines et à la violence des coliques. Cependant, pour peu que la phlegmasie ait une certaine intensité, il existe un mou- ! veinent fébrile plus ou moins fort, avec de la céphalalgie, et souvent des i nausées et des vomissements. Ces derniers sont le plus souvent sympai thiques , mais quelquefois ils sont l’effet d’une phlegmasie concomitante de l’estomac , qui se révèle d’ailleurs par tous les symptômes que nous avons déjà énumérés. On dit alors qu’il existe une gastro-entérite , mot dont on a étrangement abusé pendant quinze ans, puisqu’il a servi à dénommer très improprement la fièvre typhoïde elle-même.

Variétés de siège. La plupart des médecins admettent que les symptômes et la marche de l’entérite offrent de nombreuses différences , suivant le siège de la phlegmasie. Ainsi, on a prétendu que lorsque le duodénum est enflammé, il existe une douleur vive et profonde audessous du foie, vers la région ombilicale , s’irradiant vers les flancs ou 1 les lombes; que les souffrances, continues ou non, jse réveillent toujours deux ou trois heures après le repas, c’est-à-dire lorsque, la digestion

stomacale étant finie, les aliments arrivent dans le duodénum. On a cru

DES INFLAMMATIONS

surtout que la duodénite pouvait déterminer un flux bilieux ou pancréatique , en vertu de cette loi qui fait qu’une irritation existant à l’extrémité d’un canal excréteur active la sécrétion de la glande à laquelle il aboutit. On a dit aussi qu’elle s’accompagnait fréquemment d’ictère, et on expliquait celui-ci par l’oblitération de l’orifice intestinal du canal cholédoque , qu’on supposait devoir être produite par le boursouflement de la muqueuse duodénale. Mais ce sont là des idées purement théoriques , et qui n’ont point été sanctionnées par l’observation. La duodénite, dont nous ne contestons nullement l’existence, est d’ailleurs une affection excessivement rare, presque impossible à diagnostiquer, et qui ne joue pas, à coup sûr, dans la production des maladies des organes biliaires, le rôle que l’école de Broussais lui a gratuitement départi.

L’inflammation du colon et celle du rectum ont des signes plus positifs. Dans la première, en effet, il y a, indépendamment de la diarrhée , une douleur superficielle , et qui dessine souvent fort exactement le trajet connu de l’intestin malade. Mais il est rare que la colite existe seule ; dans la presque totalité des cas, en effet, l’inflammation atteint simultanément la fin de l’intestin grêle ( iléo-colite ou entéro-colite) Enfin , lorsque le rectum est enflammé , les malades accusent une douleur profonde dans le bassin ; il y a souvent du ténesme et une pesanteur incommode à l’anus.

On insistait beaucoup autrefois sur une forme d’entérite qu’on nommait phlegmoneuse, dans laquelle toutes les tuniques intestinales, et jusqu’au tissu cellulaire sous-péritonéal, participeraient à l’inflammation. Mais en consultant les faits rapportés par les auteurs, on se convaincra que sous ce titre on a compris des affections très différentes, et particulièrement diverses espèces d’iléus, ou bien des phlegmons développés au pourtour des intestins et spécialement du cæcum. Nous croyons également qu’il faut rapporter aux phlegmons iliaques la plupart des faits qu’on a décrits en Allemagne sous le nom de lyphiite (inflammation du cæcum). D’ailleurs les travaux publiés à ce sujet offrent généralement fort peu de précision. Cependant il y a un point curieux dans l’histoire des phlcgmasies du cæcum , c’est la possibilité d’une inflammation limitée à l’appendice vermiforme, inflammation pouvant bien certainement être primitive , comme le prouvent un certain nombre de faits observés surtout en France, mais presque toujours la phlegmasie est consécutive à l’introduction dans la cavité vermiculaire de corps étrangers, tels que des fèces endurcies, des calculs, des concrétions, des noyaux ou des pépins de fruits , etc. Dans l’un et l’autre cas on observe des douleurs violentes dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque, des vomissements, de la diarrhée, et plus souvent encore de la constipation. La mort arrive en général promptement avec les symptômes d’étranglement ou

d’une péritonite suraiguë, et à l’autopsie on trouve le péritoine en- ! flammé, et l’appendice vermiforme ramolli et gangrené. Les faits les plus curieux de ce genre ont été réunis, il y a quelques années, par un médecin allemand (Fréd. Merling), dans une petite monographie qu’il a publiée sur les maladies du cæcum.

Marche , durée , terminaison. — L’entérite a presque toujours une marche régulière, c’est-à-dire que les symptômes, après s’être accrus pendant quelque temps, diminuent peu à peu et finissent par cesser complètement et d’une manière définitive. Cependant il n’est pas très rare de *oir la maladie présenter des exacerbations à époques fixes, ou bien après avoir cessé , se reproduire ensuite à certains intervalles, à la manière des affections périodiques. Mais il est rare que l’entérite dépende de la cause spécifique qui produit ces dernières, et dans l’immense majorité des cas on reconnaît, comme d’ailleurs nous l’avons déjà dit précédemment, que les exacerbations ou les retours périodiques des coliques et de la diarrhée dépendent uniquement de quelque écart de ! régime ou de l’heure à laquelle les malades ont pris des aliments. On j conçoit, en effet, que lorsque l’entérite est limitée à un petit espace, on n’observe souvent aucun phénomène morbide ; mais si les malades | mangent, on verra les accidents de l’inflammation intestinale survenir à une époque plus ou moins éloignée du repas , lorsque les aliments I arriveront au niveau de la portion d’intestin malade. On conçoit aussi i facilement pourquoi dans ces cas les accidents pourront se reproduire ; d’une manière continue ou périodique , suivant que les malades persisteront à manger ou se mettront de temps en temps au régime. Dans | la grande majorité des cas , l’entérite a une durée qui dépasse rarement un septénaire. Sa terminaison est presque toujours heureuse, du moins chez l’adulte. La maladie peut cependant avoir une issue funeste; la mort résulte alors de l’étendue et de l’intensité de la phlegmasie , qui , i dans ce cas , envahit communément une partie assez étendue du tube j intestinal et détruit rapidement la membrane muqueuse. On conçoit | qu’en pareille circonstance il puisse exister une fièvre intense, du délire, du coma, et des symptômes adynamiques fort graves; mais cet appareil symptomatique , fort rare dans notre pays , ne se remarque guère que dans les climats chauds. Chez nous , dans la forme la plus grave de l’entérite , on ne constate qu’un mouvement fébrile , médiocre , et presque jamais de symptômes cérébraux; la langue reste humide, mais les douleurs de ventre sont vives et brûlantes; les selles sont abondantes et plus ou moins sanguinolentes; la prostration est en rapport avec l’intensité de ces deux derniers symptômes. L’entérite passe souvent à l’état chronique par suite du traitement peu rationnel qu’on lui oppose, ou des écarts de régime et des autres mauvaises conditions hygiéniques auxquelles les malades sont exposés.

DES INFLAMMATIONS

L’âge des malades influe d’une manière remarquable sur la physionomie de l’entérite et sur la marche qu’elle suit. Chez les enfants , en effet, l’entérite et l’entéro-colite revêtent souvent une gravité qu’elles ne présentent presque jamais chez l’adulte. Ainsi, chez les enfants h la mamelle, on la voit souvent s’accompagner d’une réaction fébrile très inlense avec développement du ventre et sensibilité vive à la pression; les selles sont muqueuses, jaunâtres, parfois sanguinolentes, plus souvent verdâtres et très nombreuses. On remarque aussi fréquemment au début des vomissements abondants et qui, souvent, ne s’expliquent par aucune lésion de l’estomac ; c’est dans ces circonstances qu’on voit survenir dans la bouche du plus grand nombre de ces petits malades des points de muguet. Dans ces cas, l’amaigrissement fait des progrès rapides ; en vingt-quatre heures, ces petits êtres deviennent presque méconnaissables ; presque tons succombent. Chez les enfants plus âgés, c’est-à-dire de deux à cinq ans, l’entérite, comme l’ont prouvé MM. Barthez et Rillet , peut se montrer également sous une forme très grave, de manière même à simuler une affection typhoïde. C’est ainsi que la langue se sèche et brunit et que les dents s’encroûtent ; le ventre se ballonne, se tend, et il peut y avoir du délire et du coma. Disons cependant que c’est là une forme heureusement très rare de l’entérite du jeune âge. La plupart de ceux qui sont ainsi affectés succombent en deux septénaires.

Diagnostic. — La diarrhée et les coliques, avec les caractères pré- | cédemment indiqués, feront toujours distinguer très aisément l’entérite de la dysenterie , de la colique de plomb , des coliques nerveuses de l’iléus, de la péritonite et des rhumatismes des parois abdominales- : Il n’existe pas le moindre rapport chez l’adulte , entre l’entérite et la fièvre typhoïde; car, eu égard à la gravité, la première tue très rarement , tandis que la seconde emporte un grand nombre des individus ' qu’elle atteint. Dans l’entérite, il n’existe communément que peu do fièvre ; le ventre est douloureux, mais sans météorisme, sans gargouillement dans la fosse iliaque; la rate n’est pas développée; il n’v a pas de râle sibilant dans la poitrine ; on n’observe point de symptômes cérébraux; les malades ne sont pas tourmentés par l’insomnie; la faiblesse est médiocre et généralement proportionnée à l’intensité de la diarrhée; tandis que nous savons que, dans la fièvre typhoïde , l’accablement des forces n’est pas en rapport avec le nombre et l’abondance des évacuations, Chez les enfants de deux à cinq ans, il n’en est pas absolument de même; car nous avons vu que, quelquefois à cet âge, l’entérite, par l’abondance de la diarrhée, par le développement du ventre, par la sécheresse ou l’état fuligineux de la langue, et sa complication avec les accidents cérébraux, pouvait être confondue avec la fièvre typhoïde. Cependant , la marche de la maladie , et surtout l’absence de quelques

signes importants , tels que le développement de la rate , les râles dans la poitrine et les taches à la peau, permettront, le plus souvent, d’établir le diagnostic différentiel, qui^, nous en convenons pourtant, peut, dans quelques cas fort rares, rester obscur, incertain jusqu’à la mort.

L’existence de l’entérite une fois établie , nous avons vu qu’on pouvait quelquefois en déterminer exactement le siège dans telle ou telle partie de l’intestin. Mais, nous avons reconnu également que, dans le plus grand nombre des cas , cette localisation était absolument impossible , surtout pour les trois divisions de l’intestin grêle , et même pour déterminer si celui-ci est seul affecté ou bien s’il l’est simultanément avec le gros intestin. Tout ce qu’on a dit depuis Broussais sur la manière de distinguer entre elles l’inflammation de la muqueuse de l’intestin grêle de celle du colon, est entièrement controuvé. Je crois que ceux qui sont habitués àj observer les malades avec soin partageront mon opinion, qui est également celle de M. Louis , dont personne assurément 11e contestera supériorité dans l’art du diagnostic.

Pronostic. — Chez l’adulte, et dans notre climat, l’entérite (toujours en excluant celle qui est toxique) est une affection ordinairement bénigne et qu’on 11e voit pas, une fois sur cent, se terminer par la mort. Mais il n’en est pas absolument de même chez les vieillards, chez les enfants à la mamelle, surtout chez ceux qui peuplent les hospices , et qui , promptement épuisés par les douleurs et la diarrhée , succombent en grand nombre. En parlant de la bénignité de l’entérite des adultes , je n’ai entendu désigner que l’entérite primitive, car il 11’en est plus de même de celle qui est secondaire. C’est ainsi que nous avons vu, précédemment, cette affection faire périr beaucoup d’individus ayant d’abord échappé aux dangers de la variole et de la rougeole.

Etiologie. — L’entérite est une affection commune à tous les âges; mais il 11’ existe encore aucun relevé exact d’après lequel on puisse fixer approximativement quelle est la fréquence de cette maladie aux différentes périodes de la vie, et dans l’un et l’autre sexe. Plus commune dans les saisons et les climats chauds , l’inflammation des intestins survient t surtout après l’impression du froid , lorsque le corps est échauffé , ou bien après des écarts de régime , ou enfin après l’ingestion de substances âcres, irritantes, de purgatifs violents. L’entérite est une affection souvent épidémique. Chez les enfants 5 la mamelle, la’ maladie reconnaît souvent pour cause une nourriture trop abondante , la den- I tilion , un sevrage prématuré , etc.

Traitement. — Dans la grande majorité des cas , l’entérite cède à un traitement très simple, comme l’emploi de boissons douces et mucilaj gineuses, de demi-lavements adoucissants et calmants, et de cataplasmes émollients sur le ventre. Mais le principal moyen de traitement est dans i le régime. Ainsi , dans l’entérite très bénigne , les malades s’abstiendront

DES INFLAMMATIONS

de toute alimentation solide ; si la maladie est plus intense , la diète sera de rigueur. La réaction fébrile, la force du pouls, indiquent l’emploi d’une ou plusieurs saignées générales. Si les douleurs abdominales sont très vives, ilsera également utile d’appliquer des sangsues, que les uns posent à l’anus, dans le but de dégorger plus facilement l’iu test in; mais nous croyons qu’il est préférable de les mettre sur le ventre , car les malades sont toujours plus complètement et plus rapidement soulagés. Dans ces cas, on retirera de bons effets des bains tièdes et suffisamment prolongés. Enfin, nonobstant ces moyens, si les coliques sont très vives, ou si l’entérite atteint un sujet très irritable, on devra de prime-abord administrer une certaine quantité d’opium, afin de modérer les douleurs. D’ailleurs , les préparations opiacées sont encore indiquées à une époque plus éloignée , lorsque les symptômes de réaction étant éteints , la diarrhée seule persiste. Dans ces cas, l’opium modifie presque toujours avantageusement la sécrétion intestinale. L’entéro-colite peut aussi se compliquer d’un état bilieux que l’on peut combattre par l’emploi d’un vomitif; seulement on devra préférer i’ipécacuanha à l’émétique, parce que le premier borne à peu près toute son action à l’estomac, tandis que l’autre médicament agit le plus souvent à la fois comme émétique et comme purgatif. Il est inutile d’insister pour prouver combien on doit surveiller le régime des malades si on veut éviter des rechutes continuelles , et en définitive , le passage de la maladie à l’état chronique.

Les règles de traitement sont à peu près les mêmes pour l’enfant à la mamelle : on devra lui donner à téter un peu moins souvent , on réglera scs repas, on remplacera en partie le lait de la mère par quelques boissons douces , comme l’eau de gomme ou de gruau. Si le dévoiement est abondant, on administre un lavement avec 2 à 4 gouttes de laudanum. Enfin, si le ventre est tendu et la fièvre intense, l’application de 2 sangsues sur le ventre serait avantageuse. Si l’entérite survient après un sevrage prématuré , on doit redonner une nourrice à l’enfant , et ne pas lui permettre d’autre nourriture que le lait , ce qui n’exclut pas d’ailleurs l’emploi <!es émollients , des mucilagineux et des opiacés. ( Voir comme complément l’article Ramollissement de la muqueuse digestive. )