DE L’HÉPATITE

l’ouvrage d’Annesley , qui d’ailleurs ne mérite pas à tous égards la réputation qu’on lui a faite.

Caractères anatomiques. — Il n’est peut-être aucun organe de l’économie dont l’inflammation soit aussi difficile à caractériser anatomiquement que celle du foie. La plupart des auteurs, surtout les modernes , ont eu le tort grave de vouloir trop souvent établir l’exis- | tence d’une inflammation d’après un ou deux caractères tout -à -fait I insuffisants. C’est ainsi qu’on a parlé d’une congestion active pou- I vant être parfois assez intense pour produire des hémorrhagies inter-

Istilielles, ou une exhalation de sang dans le péritoine, et qui constituerait le premier degré de la phlegmasie. Le foie contenant alors plus de sang que de coutume, offre dans toute son étendue, ou dans un point plus ou moins circonscrit, une coloration d’un rouge plus ou moins foncé, uniforme ou finement ponctué , et s’accompagnant souvent d’une augmentation dans le volume de l’organe, ce qui s’explique par la grande quantité de sang que celui-ci renferme, plutôt que par une sorte d’hypertrophie ou d’excès de nutrition que son tissu aurait subie. Je suis loin de contester que l’inflammation ne puisse tout-à-fait à son début produire dans le foie les deux altérations que je viens de désigner ; mais comme celles-ci se développent le plus fréquemment indépendamment de tout travail inflammatoire et sous l’influence seulement d’un obstacle à la circulation ; comme rien d’ailleurs ne peut faire distinguer l’une de l’autre la congestion mécanique et celle qui est vitale, il s’ensuit que l’injection du foie avec ou sans augmentation dans le volume de l’organe, ne saurait jamais être regardée comme l’indice d’une hépatite commençante. Ce que je dis de la congestion s’applique aussi à certaines altérations de nutrition qu’on remarque souvent dans le tissu du foie. Celui-ci, en effet, est tantôt sec et friable, plus souvent il est ramolli ; il se laisse aisément pénétrer par le doigt. Ces lésions existent isolément , ou bien elles coïncident avec l’injection du tissu; mais dans l’un comme dans l’autre cas, nous pensons, avec M. Louis, qu’on ne saurait considérer encore ces diverses altérations comme une preuve certaine d’hépatite, à moins qu’il n’existe en même temps une certaine quantité de pus, ou bien encore à moins qu’on n’eût observé pendant la vie tous les symptômes qui caractérisent une inflammation aiguë de l’organe. Ainsi donc la présence du pus dans le foie peut seule caractériser un hépatite. Ce liquide n’est presque jamais infiltré, mais il est réuni le plus souvent en un ou plusieurs foyers de forme et de dimensions variables. Les uns sont superficiels, les autres occupent le centre de l’organe ; l’un d’eux peut envahir tout un lobe ( le droit surtout) ; on a même vu le foie , réduit à ses membranes d’enveloppe , être converti en une vaste poche purulente (Bontius). Le pus est presque toujours blanc, phlegmoneux; plus rarement il est verdâtre , ou bien il offre une coloration rouge lie de

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vin ou brune chocolat , à cause de son mélange avec du sang et avec le détritus de la substance du foie. Dans ce dernier cas, le liquide ressemble davantage à de la Iavure de chair. Sa quantité varie beaucoup; elle n’est communément que de 50 à 60 grammes. Nous l’avons vue s’élever une fois à plus de 1,500 grammes, et on a même cité des cas où le foie contenait jusqu’à U ou même 5 kilogr. 1/2 de pus. Beaucoup de ces «abcès, même lorsqu’ils sont très récents, sont enkystés; dans d’autres, le pus baigne immédiatement le tissu du foie qui est rouge, ramolli, friable; plus rarement celui-ci est intact autour de la collection purulente; il semble alors être seulement refoulé , comprimé par le liquide épanché.

La cavité des abcès est libre , ou bien elle est sillonnée par des cloisons incomplètes, par des détritus flottants, et qui indiquent qu’il y a eu primitivement plusieurs petites collections purulentes qui se sont confondues en une seule. Les abcès du foie, s’ils occupent la superficie, I peuvent contracter des adhérences avec les organes voisins; néanmoins cela n’a lieu qu’au bout d’un temps assez long, ce qui s’explique par la capsule fibreuse de Glisson , qui s’oppose pendant longtemps à ce que la phlegmasie se propage à la membrane péritonéale. Les anciens ont beaucoup parlé de la gangrène du foie; cependant cette lésion est I excessivement rare: ainsi M. Andral n]en a vu qu’un seul exemple; dans ! le cas qu’il cite, l’escarre s était formée autour d’un abcès.

Lorsque l’hépatite est partielle, la bile offre à peu près ses qualités normales; dans quelques cas, pourtant, elle est séreuse, jaunâtre, sanguinolente, cependant nous manquons encore sur ce point de renseignements j précis. Les altérations consécutives des organes digestifs (injections, ra- 1 mollissements ) ne sont pas plus communes dans l’hépatite que dans le cours des autres affections aiguës ou chroniques, du moins dans notre climat.

Symptômes et marche. — Comme toutes les maladies aiguës, l’hépatite débute, tantôt brusquement, tantôt elle a quelques prodromes. Les symptômes qui la caractérisent sont les uns locaux, les autres gé- 1 néraux. L’un des plus importants parmi les premiers est une douleur, en général, obtuse, quelquefois vive et lancinante, surtout si l’hépatite est superficielle. Cette douleur occupe tout l’hypochondre , ou bien elle est circonscrite à l’épigastre , vers le rebord des fausses côtes , et à un point quelconque de l’hypochondre droit. Elle s’irradie plus ou moins loin, spécialement en arrière, le long du rachis, et retentit parfois jusque dans l’épaule droite, ou le long du cou , ce qu’on explique par le nerf diaphragmatique , qui a quelques rapports avec le ligament coronaire du foie. Cette douleur est continue, exacerbante ; la pression l’exaspère , surtout si l’hépatite occupe la convexité ; il en est de même de l’inspiration, de la toux , des mouvements du tronc. Ceux-ci sont rendus difficiles , et il est beaucoup de malades

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qui, ne pouvant se tenir dans une position verticale , marchent en tenant leur tronc dans un état permanent de flexion ; la plupart aussi , lorsqu’ils sont couchés, restent en supination ou un peu inclinés sur le côté droit. On constate bientôt que l’organe a acquis un volume plu? considérable. L’hypochondre droit est en effet dilaté ; la percussion fait reconnaître une augmentation plus ou moins considérable dans le diamètre vertical du foie, qui dépasse plus ou moins le rebord costal , comme il est facile de le constater aussi à l’aide de la palpation. Cependant il n’est pas très rare de voir des foies qui , quoique ayant acquis un volume considérable , ne font pourtant aucune saillie audessous de rebord des fausses côtes. Dans ces cas , le développement de l’organe s’opère de bas en haut , aux dépens du côté droit de la poitrine,, et c’est.alors par la percussion seule , ou aidée de l’auscultation, qu’on déterminera le degré de saillie qu’il forme dans cette cavité. D’ailleurs cette augmentation de volume peut être partielle ou générale; elle explique les sentiments de pesanteur que la plupart des malades ressentent indépendamment de la douleur, et qu’ils rapportent au sternum, à l’épigastre et aux attaches du diaphragme. La sécrétion bilieuse est très fréquemment modifiée; c’est ainsi qu’on observe assez souvent des vomissements bilieux , une teinte ictérique générale ou bornée aux sclérotiques. Toutes choses égales d’ailleurs , ces accidents sont plus communs dans les pays chauds que dans nos climats tempérés. Indépendamment de ces troubles , la langue est sale , blanchâtre ; il y a une saveur amère , la soif est variable ; il y a des nausées , des hoquets , des vomissements, de la constipation ou de la diarrhée ; les matières alvines sont tantôt décolorées , tantôt , au contraire , fortement teintes par la bile ; dans quelques cas elles sont noirâtres et sanguinolentes. L’urine, moins abondante, est d’une couleur plus foncée. Beaucoup de malades toussent ; ils se plaignent de dyspnée , d’oppression , accidents qui s’expliquent le plus ordinairement par le refoulement du diaphragme, la compression du poumon et la dilatation incomplète du côté droit du thorax dans son diamètre vertical. Au début, le pouls peut conserver sa fréquence ; mais presque toujours il s’accélère et acquiert de la force et de l’ampleur ; rarement on le trouve déprimé , irrégulier. La fièvre, plus o.u moins intense, est continue; elle affecte quelquefois la forme d’accès, et peut simuler alors une fièvre intermittente ou rémittente. Enfin le système nerveux est lui-même plus ou moins influencé , comme le prouvent la céphalalgie , les courbatures , la perte des forces. Dans quelques cas même on observe du délire , de l’agitation , de l’insomnie et des symptômes adynamiques.

Telle est la physionomie générale de l’hépatite ; cependant le siège de la maladie , et quelques autres circonstances souvent difficiles à apprécier déterminent la manifestation ou la prédominance de quelques sym-

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ptômes. C’est ainsi que lorsque l’inflammation occupe la face convexe du foie , la douleur et les troubles respiratoires prédominent; il y a plus souvent des hoquets, tandis que les symptômes gastriques sont peu marqués. Le contraire arrive dans l’hépatite de la concavité, qui est remarquable par la tension épigastrique, la teinte ictérique, les nausées et les vomissements. L’hépatite centrale , c’est-à-dire celle qui est bornée au centre d’un lobe , ne produit que des symptômes locaux peu marqués, ou même nuis; la maladie est alors véritablement latente, tandis que si la phlegmasie occupe la surface ( hépatite érysipélateuse des anciens) ; elle se propage le plus souvent au feuillet correspondant du péritoine, et l’on observe alors tous les symptômes d’une péritonite circonscrite, et qui peuvent masquer ceux qui appartiennent à l’hépatite elle -même. Enfin , dans les pays chauds , l’hépatite s’accompagne plus souvent que dans nos climats de symptômes ataxiques ou adynamiques, ce qui dépend peut-être de ce que dans les premiers la maladie se complique plus souvent que chez nous de dysenterie et d’autres lésions graves du côté des organes digestifs.

Marche , durée. — Les circonstances précédentes influent non seulement sur la physionomie de la maladie, mais encore sur sa marche et sa durée; c’est ainsi que, dans les climats chauds, l’hépatite suit une marche plus aiguë ; il en est de même quand la maladie occupe la face concave de l’organe.

Terminaisons. — L’hépatite se termine par résolution, par suppuration , par gangrène ou bien elle passe à l'état chronique. La terminaison par résolution a communément lieu du septième au quinzième jour. Elle commence par la diminution progressive de tous les symptômes. On a dit qu’elle était souvent marquée par quelques phénomènes critiques, tels que des épistaxis, des selles bilieuses, des urines ou des sueurs abondantes , et, d’après Sœmmering , par un léger gonflement douloureux de la rate; mais il n’v a encore à ce sujet rien de bien démontré. La guérison est presque toujours complète; néanmoins quelques malades conservent encore pendant longtemps un peu de gêne et des tiraillements lorsqu’ils veulent redresser le tronc, ce qui dépend ordinairement d’adhérences établies entre les deux feuillets opposés du péritoine, lorsque, l’hépatite ayant été très superficielle, l’inflammation s’est propagée 5 la membrane séreuse. La gangrène, comme nous l'avons déjà dit, est une terminaison fort rare, et l’on s’accorde généralement à regarder comme devant l’annoncer la prostration subite des forces, l’accélération et la petitesse du pouls ; la mort alors serait presque inévitable, et elle surviendrait rapidement au milieu de tout l’appareil des symptômes adynamiques et ataxiques. La suppuration paraît être, au contraire , une terminaison très fréquente de l’hépatite. Lorsque le pus se forme , la douleur diminue ou cesse , la fièvre toipbe , les ma-

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lades accusent une simple pesanteur dans l’hypochondre , qui est un peu j tendu et empâté. Il y a souvent des frissons erratiques, quelques sueurs nocturnes, et des redoublements fébriles irréguliers. Quelques malades alors se rétablissent incomplètement, c’est-à-dire que la fièvre cesse tout-à-fait, l’appétit renaît; mais la faiblesse n’en persiste pas moins, et souvent même les malades continuent à maigrir. On constate d’ailleurs que le foie est resté plus volumineux , et quelquefois on reconnaît alors l’existence d’une tumeur fluctuante faisant saillie sous le rebord costal. Il est douteux que les abcès du foie puissent jamais se terminer par résorption. Lorsqu’en effet la vie se prolonge suffisamment, le pus finit toujours par se frayer une issue au-dehors. On a dit que lorsque des | canaux biliaires un peu considérables siégeaient dans le voisinage de l’abcès, le pus pouvait finir par y pénétrer, et être alors évacué par l’inte.s- ! tin, suivant le même mécanisme que la bile (Saunders). Cependant , dans presque tous les cas, les abcès du foie se terminent par ouverture. Celleci peut s’opérer dans le péritoine, et provoquer alors une péritonite ; suraiguë et mortelle en quelques heures; le plus ordinairement , l’abcès I s’ouvre dans un organe voisin , après avoir préalablement contracté des adhérences avec lui. C’est ainsi qu’on voit les abcès du foie s’ouvrir dans | l’estomac, dans la seconde courbure du duodénum , dans le colon trans- I verse ou dans la partie supérieure du colon ascendant ; ou bien, se portant vers la poitrine, jls s’épanchent dans le péricarde , dans la plèvre, et plus i souvent encore ils se vident dans les bronches après l’ulcération des poui mons. Situés près des veines cave et porte , ils peuvent aussi , ulcérant ' les parois de ces vaisseaux, s’ouvrir dans leur cavité ; le pus alors se mêlant au sang produit des accidents de résorption très rapidement mortels; quelquefois la mort paraît avoir été presque instantanée. Enfin , la suppuration peut se frayer une issue à travers la paroi de l’hypochondre droit, ou bien le pus, fusant plus loin, va former des abcès symptomatiques à l’ombilic, au pli de l’aine, dans le dos et jusque dans l’aisselle. Le point vers lequel le pus se dirige est surtout déterminé par le siège de l’abcès et la disposition des parties voisines. Les symptômes qui précèdent, annoncent ou accompagnent la rupture d’un abcès du foie , varient beaucoup suivant les points où celle-ci s’opère. Ainsi , l’abcès devenu superficiel contracte-t-il des adhérences avec la plèvre ou le péritoine , on constate souvent les signes d’une pleurésie ou d’une péritonite circonscrite ; souvent aussi il existe des symptômes de compression du côté de l’organe avec lequel l’abcès contracte des adhérences. C’est ainsi qu’on observe des vomissements quand l’abcès appuie sur l’estomac; nous avons vu la compression du colon produite par la cause dont je parle , déterminer tous les signes d’un iléus. Enfin , quand le pus se porte vers les poumons , le son s’obscurcit , le bruit respiratoire diminue à la base du thorax , puis un râle crépitant est perçu ;

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celui-ci devient de plus en plus gros et humide; il se rapproche de l’oreille; enfin, on finit par constater un véritable gargouillement quand l’excavation qui s’est creusée dans le foie et le poumon communique avec lçs bronches (1).

La rupture de l’abcès dans un organe creux est, en général , brusque. Comme elle se fait communément par une ouverture large ou qui, du moins, s’agrandit très vite, il s’ensuit qu’elle coïncide ordinairement avec l’affaissement de la tumeur, phénomène qu’on constate aisément toutes les fois que l’abcès fait saillie au-dehors. Bientôt après surviennent des accidents variables suivant l’organe où le pus s’est épanché. Ce liquide est-il dans l’estomac, il est rejeté souvent par le vomissement; est-il versé dans l’intestin, il est évacué par les selles; enfin, s’est-il frayé une route à travers les poumons, il excite la toux et il est rejeté à flot par la bouche. Souvent alors, en auscultant les malades, on constate dans la région du foie les signes physiques d’une vaste excavation (gargouillement, souffle caverneux, amphorique, tintement métallique). Les malades éprouvent toujours, aussitôt après, un grand soulagement. Il en est chez lesquels la suppuration, après avoir persisté quelques jours, se tarit peu à peu , et bientôt la convalescence se déclare. Mais dans la plupart des cas , surtout si l’abcès a une grande étendue , on voit les accidents momentanément suspendus continuer à s’accroître, et la mort survenir rapidement au milieu des symptômes adyuamiques ou ataxiques des résorptions purulentes, ou bien lentement et avec l’appareil symptomatique des fièvres hectiques ( phthisis hepalica des anciens).

Complication. — L’hépatite qui règne dans les climats chauds est rarement une maladie simple; on dit que presque toujours, en effet, elle s’y complique de gastro-duodénite , de dysenterie , de péritonite , de fièvre intermittente , plus rarement de pneumonie ou de pleurésie.

Diagnostic. — L’hépatite de la convexité a souvent été confondue avec la pneumonie ; en effet , la douleur de côté , la toux , l’anxiété , la fièvre et l’ictère sont des accidents communs à l’une et à l’autre ; ajoutons que, dans l’hépatite, le foie, en se développant vers la poitrine, peut produire de la matité et affaiblir ou même suspendre le murmure vésiculeux dans une certaine étendue. 31ais dans le cas de pneumonie , on constatera des crachats rouillés, de la crépitation et du souffle tubaire; de même l’existence du souffle de l’égophonie et la possibilité de faire varier la matité et les symptômes d’auscultation communs à la pleurésie et à l’hépatite permettent de distinguer ces deux affections, indépendamment des lumières qui seront fournies par les autres symptômes et l’état général. La gastrite sur-aiguë diffère de l’hépatite par la vivacité de la douleur siégeant à l’épigastre , par l’intensité de la soif et

(1) Voir mon Trailé pratique delà Pneumonie , p. 366 et suiv.