DU CROUP OU LARYNGITE PSEUDO-MEMRRANEUSE

Synonymie. — Angina suffocalnria , polyposn , membranacea , trnclielis infanlum , cyn anche trachealis ; angiue laryngée membraneuse , diphthérite Iraclicale.

Le mot croup est une expression écossaise que F. Home a introduite dans la science , et qui , depuis lui , a été adoptée par la généralité des médecins de tous les pays pour désigner une maladie aiguë très grave , à marche rapide, et anatomiquement caractérisée par la formation d’une fausse membrane dans le larynx et la trachée.

Historique. — Le croup est une maladie qui, sans être probablement nouvelle, a été néanmoins inconnue des Grecs, des Latins et des Arabes. Ce fut Baillou qui, dans la constitution de 1576, indiqua le premier ses symptômes principaux et peut-être son caractère anatomique ; mais celui-ci fut positivement bien tracé par Ghisi, dans sa relation sur l’épidémie qui régna à Crémone en 17A7 et A8. Ce fut dix-sept ans plus tard que Home publia la première monographie sur le croup : aussi est-il regardé avec juste raison comme étant le premier historien de la maladie. Depuis cette époque , b croup a été l’objet de recherches nombreuses dans tous les pays , mais surtout en France , où l’on vit, à l’occasion d’un concours mémorable ouvert en 1807 par Napoléon , les ouvrages de Jurine (1), d’Albers, de Vieusseux, de Caillau et de Double. Enfin, à une époque plus rapprochée de nous, parurent les ouvrages de Louis Valentin et de Blaud, ceux de Desruelles et de Bricheteau , enfin les recherches importantes de MM. Guersant, Trousseau, et avant tout celles de M. Bretonneau , qui, dans son remarquable Traité de la diphthérite , a éclairé bien des points obscurs, et montré d’une manière positive la liaison du croup avec l’angine couenneuse.

Caractères anatomiques. — Nous avons dit que le croup était anatomiquement caractérisé par la présence d’une fausse membrane dans les voies aériennes. Cette concrétion morbide ne dépasse pas, dans les trois quarts des cas , le larynx et la trachée ; elle peut même n’occuper que l’épiglotte ou les bords delà glotte; mais, sur le tiers des cadavres, on trouve qu’elle se propage également dans les bronches et dans quelques unes de leurs ramifications. Elles ne consistent parfois qu’en quelques lambeaux disséminés ; mais dans le plus grand nombre des cas elles sont répandues uniformément sur une surface plus ou moins étendue. La plupart sont d’un gris blanchâtre ou complètement blanches , parfois rougeâtres ou noirâtres , à cause de leur combinaison avec une certaine

(i) L’ouvrage de Jurine n’a pas é é publié; il n’est connu que par les extraits qu’en a donnés Royer-Collard dans le très remarquable rapport qu’il a fa t sur les ouvrages envoyés au concours de 1807. Ce rapport est presque le meilleur traité que nous ayons sur le croup.

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quantité de sang. Elles sont tantôt molles et presque diffluentes, d’autres ont de la consistance; les unes ne sont guère plus épaisses que la pellicule extérieure de l’œuf, tandis que d’autres ont jusqu’à 5 millimètres d’épaisseur. On peut dire, en général, que l’épaisseur et la consistance des fausses membranes sont en rapport avec leur ancienneté. Examinées à une époque peu éloignée de leur formation, ces concrétions de nature dlbumino-fibrineuse ne présentent aucune trace d’organisation ; mais il est certain qu’au bout d’un temps plus ou moins long , et très variable d’ailleurs , de petits vaisseaux s’y développent. Elles adhèrent plus ou moins intimement à la membrane muqueuse; parfois elles en sont séparées dans plusieurs points par une couche liquide ; enfin , il n’est pas rare de voir une portion plus ou moins considérable de la concrétion rester libre et flottante. Il n’existe pas toujours de rapport direct entre le degré de l’adhérence et l’ancienneté de la fausse membrane, puisque quelquefois on trouve celle-ci unie intimement à la muqueuse , quoique sa formation date à peine de quinze ou vingt-quatre heures. C’est d’ailleurs une circonstance fort remarquable que la rapidité avec laquelle se forment ces concrétions morbides, puisqu’il suffit souvent de six ou huit heures pour les voir occuper la plus grande partie du larynx et de la trachée. Au-dessous d’elles la membrane muqueuse est d’un rouge foncé, livide ; elle est parfois ecchymosée. Enfin il n’est pas rare qu’elle ne présente aucune espèce d’altération dans sa couleur, son épaisseur et sa consistance. Dans le croup on trouve encore, dans l’intérieur du larynx, une quantité plus ou moins considérable d’un liquide muqueux, séreux ou puriforme; le calibre du larynx, de la trachée et des bronches est plus ou moins rétréci, suivant l’épaisseur de la fausse membrane. Cette obstruction explique ordinairement la mort et les symptômes d’asphyxie qu’on a observés ; cependant on a vu tous ces accidents avoir lieu , quoique la concrétion fût très peu considérable , et qu’elle ne parût pas avoir apporté beaucoup d’obstacle à l’entrée de l’air dans les poumons: aussi les auteurs ont-ils supposé que, dans ce cas , il avait dû y avoir un état spasmodique de la glotte.

Les voies aériennes ne sont pas toujours les seules parties dans lesquelles on trouve les concrétions pseudo-membraneuses : celles-ci tapissent, en effet, très souvent le pharynx et l’arrière-bouche , plus rarement les fosses nasales , le conduit auditif , et même les surfaces de la peau qui ont été accidentellement dénudées. Enfin , chez les sujets qui sont emportés par le croup, on trouve encore diverses autres altérations qui ne sont qu’accidentelles; telles sont surtout les pneumonies lobulaires et les congestions des poumons.

Symptômes. — On peut diviser le croup en trois périodes. Dafts la première , les malades accusent du malaise , des frissons, de la courbature , de la fièvre , un engorgement des ganglions sous-maxillaires , avec

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une douleur plus ou moins vive de la gorge. L’inspection du pharynx, qu’on ne doit jamais négliger de faire en pareil cas, démontre une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse , une tuméfaction de la luette et des amygdales ; bientôt on aperçoit sur ces parties les plaques diphlhéritiques caractérisant l’angine couenncuse. Celle-ci précéderait , d’après M. Bretonneau, le développement du croup épidémique ; M. Guersant affirme qu’on l’observe aussi, dans les cinq sixièmes des cas où la maladie est sporadique. Cette particularité est commune au croup de l’enfance , comme à celui qui survient chez l’adulte. Cela résulte des observations de M. Louis. Cette première période de la maladie peut durer quelques heures ou bien se prolonger pendant huit jours.

Cependant le larynx finit bientôi par être affecté ; on en est averti par une toux sèche qui revient par quinte, par l’aphonie et des signes de suffocation; ces accidents marquent la seconde période du croup. Le malade est réveillé brusquement, au milieu de la nuit, dans un état d’anxiété extrême; souvent il se précipite au bas de son lit comme terrifié ; il a la sensation d’un corps étranger qui remplit le larynx et s’oppose à l’entrée de l’air; la toux et la voix offrent un timbre et des caractères particuliers; on les a comparées au cri du coq, du chien , du canard , etc. ; mais ces comparaisons ne sauraient donner une idée bien exacte du phénomène. Qu’il nous suffise de dire que dans le croup la toux est rauque , sourde , comme étouffée ; bientôt elle est tout-à-fait insonore; elle est suivie d’une inspiration courte, brusque, sifflante , comme si l’air traversait un tuyau sec et métallique ; la voix est enrouée et bientôt éteinte ; elle offre aussi un timbre un peu métallique , comme la toux. En même temps que ces signes caractéristiques ont lieu , la respiration est accélérée, courte, haletante ; le murmure vésiculaire est affaibli dans toute l’étendue du thorax , à cause du petit volume de la colonne d’air et des respirations incomplètes que les malades font ; l’expiration est prolongée , et égale souvent l’inspiration en raison de la difficulté que l’air éprouve à sortir de ses conduits. Appliquésur le larynx lui-même, le stéthoscope fait entendre des ronch us sibilants et humides, ou même un bruit de gargouillement ou de raclement, comme s’il existait un corps étranger en mouvement. Ces phénomènes cessent, ou du moins diminuent après l’expulsion de fragments membraneux. Tout indique chez les malades une gêne extrême dans les fonctions respiratoires; la face est bouffie, bleuâtre; les yeux sont hagards, les jugulaires gonflées; le pouls est petit, faible, irrégulier ; le malade, assis à son séant, s’agite, porte parfois avec fureur la main à la gorge, comme pour enlever l’obstacle qui le suffoque. Les quintes de toux s’accompagnent souvent d’épistaxis, de vomissements aqueux , bilieux , de l’expulsion de mucosités filantes ou de lambeaux membraneux. Cependant les malades, épuisés, tombent bientôt dans l’abattement et la somnolence ; ils se plaignent d’une douleur dans le la-

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rynx et la trachée ; la respiration est toujours gênée, et l’air qui pénètre à chaque inspiration fait entendre un sifflement qu’on perçoit à distance, et qui est assez fort pour masquer plus ou moins complètement le murmure vésiculaire. Cependant il arrive fréquemment , surtout alors que quelque fausse membrane a été expulsée , que la dyspnée cesse jusqu’à ce que de nouveaux accès surviennent. La maladie est alors arrivée à sa troisième période. Dans ces cas, les accès se rapprochent et s’aggravent; à chacun d’eux, l’imminence d’une asphyxie augmente ; enfin les malades succombent , les uns violemment et comme suffoqués , les autres paisiblement et avec les symptômes d’une asphyxie lente. La fièvre du début persiste intense jusqu’à la fin; il est rare qu’on observe du délire ou des convulsions. La mort est la terminaison presque constante de la troisième période.

Marche , durée, terminaisons. — Le croup a une marche extrêmement aiguë: on l’a vu emporter des malades en six ou douze heures (croup foudroyant). Dans la plupart des cas, la mort n’a lieu qu’après quatre , cinq ou six jours. Il est rare que la vie se prolonge au-delà d’un septénaire. Si la maladie doit avoir une heureuse issue, c’est presque toujours dans la seconde période ; dans ce cas, les quintes s’éloignent, la toux est humide , et les malades rejettent en quantité plus ou moins considérable des mucosités opaques, des crachats visqueux et des lambeaux membraneux , irréguliers ou tubulés. Il n’est pas certain que dans les cas qui se terminent heureusement, toute la fausse membrane soit complètement expulsée. Il est possible , en effet, qu’une partie de cette production persiste et disparaisse ensuite par usure ou par absorption au bout d’un temps plus ou moins long. La convalescence est toujours rapide. On ne peut établir encore de rapports entre les guérisons et les morts, attendu que trop souvent on a confondu les croups et les pseudocroups, et l’on sait que ceux-ci ont presque toujours une heureuse issue. 11 est douteux qu’on ait jamais vu un croup véritable récidiver.

Variétés. — Dans la description précédente je n’ai eu en vue que le croup des enfants; mais des différences assez importantes cependant distinguent le croup des adultes, variété qui a été parfaitement décrite par M. Louis. Chez ces derniers, en effet, les symptômes locaux, tels que la douleur de gorge et du larynx, la déglutition pénible, existent dès le début; ils éprouvent de la dyspnée; leur voix est altérée; ils rejettent des pseudo- membranes; mais on n’observe pas, ainsi que M. Charcellay l’a encore vérifié récemment , ces accès de suffocation qui sont constants chez les enfants. Les altérations de la toux et delà voix, quoique marquées, sont aussi moins caractéristiques. Enfin, la marche est moins rapide, et bien que les lésions soient à peu près les mêmes, l’appareil symptomatique est cependant moins effrayant, ce qui lient probablement à ce que la maladie ne survient guère que chez des indi-

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vidus plus ou moins affaiblis ou épuisés. Il n’existe pas de croup chronique ni de croup intermittent , quoique quelques auteurs aient prétendu le contraire.

Diagnostic. — La laryngite striduleuse est la maladie qui offre le plus de ressemblance avec le croup. On sait, en effet, que ces deux affections ont été longtemps et sont encore confondues. Cependant il importe beaucoup pour le pronostic et la thérapeutique de pouvoir les distinguer l’une de l’autre. On se rappellera donc que dans la laryngite striduleuse la voix est enrouée, mais non éteinte; la toux est éclatante , sonore , tandis qu’elle est sourde et étouffée dans le croup. Les malades ne rejettent jamais de concrétions membraneuses. 11 y a dans les deux maladies que je compare des accès de suffocation; mais dans la laryngite striduleuse, ces accès sont suivis d’une rémission à peu près complète, puisque beaucoup d’enfants, dans l’intervalle des crises, reprennent tout-à-fait leurs jeux; il n’en est plus de même du croup. Enfin la laryngite striduleuse débute brusquement ou n’est précédée que par un peu d’enrouement , tandis que presque toujours le croup est consécutif à l’angine couenneuse. Enfin la première est rarement mortelle, tandis que dans le croup la guérison n’a lieu que dans le plus petit nombre des cas. Un corps étranger brusquement introduit par la glotte pourrait encore simuler un croup, en raison des accès de suffocation et des quintes de toux ; mais celles-ci ne présentent jamais, non plus que la voix, le caractère croupal. L’auscultation du larynx apprend souvent qu’il existe un corps mobile dans cette cavité ; enfin , presque toujours on pourra connaître par le malade lui-même ou par les assistants la véritable cause des accidents qu’on observe. Pour compléter le diagnostic différentiel, il me resterait à comparer le croup avec la bronchite suffocante ou l’œdème delà glotte; c’est ce que je ferai en traitant de ces affections. Je devrais peut-être aussi rechercher en quoi le croup diffère des maladies décrites sous les noms d’asthme thymique ou de Kopp , d’asthme aigu de Millar, d’asthme spasmodique ou de spasme de la glotte; mais ces affections, à supposer qu’elles existent réellement, n’ont pas encore été suffisamment étudiées , et tout porte à croire que les dénominations précédentes se rapportent à la bronchite capillaire et surtout à la laryngite striduleuse. (Voir, dans le tome il , Hypertrophie du thymus. )

Pronostic. — Le croup est une des affections les plus graves. L’aphonie, la toux sourde, insonore, la dyspnée extrême, la petitesse et l’irrégularité du pouls, sont des symptômes qui indiquent un danger prochain. Dans la troisième période , il ne reste presque plus aucune chance de salut. Toutes les complications ajoutent au danger. On a dit pourtant que la coqueluche, et surtout qu’une bronchite intercurrente, étaient utiles comme favorisant, par les quintes de toux et la sécrétion muqueuse , la dissolution et l’expulsion des fausses membranes qui con-

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slituent tout le danger de la maladie ; mais celte opinion est loin d’être ; encore démontrée.

Etiologie. — On peut observer le croup à tous les âges de la vie, en l’a même vu affecter plusieurs fois des vieillards ; mais cette maladie est spéciale à l’enfance. Rare avant sept mois et après douze ans , elle a son maximum de fréquence entre deux et sept ans. De nombreux relevés statistiques ont prouvé que , chez les enfants, plus encore que chez les adultes, la maladie était plus commune chez les individus du sexe masculin, puisque, en effet, chez les premiers le nombre des garçons atteints est supérieur de plus du quart à celui des filles.

On ignore l’influence exercée par la constitution et les tempéraments. Quelques faits semblent prouver que le croup peut se développer par suite d’une prédisposition héréditaire. La maladie existe presque dans I toutes les latitudes ; cependant elle est probablement plus fréquente dans j le nord et les régions centrales de i’Lurope. Il paraît aussi que la maladie sévit surtout dans les pays montagneux, humides, boisés , chez les sujets mal nourris , habitant des lieux malsains ou qui vivent entassés ! dans des espaces trop étroits; c’est ce qui explique la fréquence plus grande du croup dans la classe pauvre de la société.

Chez les adultes le croup survient ordinairement dans le cours de i maladies longues qui ont plus ou moins profondément débilité la constitution. Il en est de même chez les enfants; mais chez eux le croup est plus souvent consécutif aux affections catarrhales , et surtout à l’an- ! gine couenneuse et aux lièvres érupives, comme on le voit dans l’cxceli lente relation d’épidémie que M. L. Boudet a insérée dans les Archives de médecine de 1842. Le croup survient presque toujours sans qu’on puisse saisir l’action d’aucune cause déterminante; quelquefois pourtant i celle maladie a paru être produite par l’action du froid ou de l’humidité. Les auteurs sont partagés sur la question de la contagion ; les uns l’admettent (Rosen, Wichmann , Goelis) , d’autres la repoussent I (Home, J urine, Albers, Valentin, Royer-Collard). Cependant les faits | rapportés par Lobstein, par MM. Bretonneau et Guersant, démontrent la possibilité d’une contagion immédiate et médiate. D’ailleurs la conta- ! gion étant parfaitement établie pour l’angine couenneuse , elle doit né- ! cessairement exister pour le croup; car c’est en définitive dans les deux I cas la même maladie spécifique , ne différant que par le siège et coexis- I tant souvent chez le même sujet. Le croup règne souvent épidémij queinent; la constitution épidémique dont la cause, d’ailleurs, est tou t- , à-fait insaisissable, est presque toujours circonscrite à unepetite localité, comme une ville , un quartier, ou même un établissement.

Traitement. — Le traitement à opposer au croup doit être essen- ! bellement actif. Lorsque le malade commence par avoir une angine pharyngée couenneuse, il faut se hâter de cautériser les parties recou- I. 20

vertes par les plaques avec l’acide chlorhydrique, ou mieux encore avec une solution concentrée de nitrate d’argent. Il faut dans ces cas cautériser largement et profondément jusqu’à l’épiglotte; il vaut mieux alors faire plus que moins. Mais lorsque l’exsudation couennëUse commence par le larynx ou la trachée , la méditation topique lie peut plus être employée, et l’on est réduit 5 l’usagé de moyens gëriéfatix d’üii effet beaucoup plus incertain. Quoi qu’il en soit, il y a alors dehx indications capitales à remplir, qui sont de borner la phlegmasie et dé favoriser l’expulsion des faüsses membraîles. On a essayé de limiter là phlegmasie à l’aide de saignées générales et IbcaleS; mais malhehreusëmertt ces moyens, qui sont si puissants contre les phlegmasieS brdinaires, sont à peu près sans effet contre la laryngite couenneuse. Cependant , chez les enfants pléthoriques , là saignée est utile; elle peut être également avantageuse pour diminuer les accidents asphyxiques et favoriser ainsi l’hématose en combattant la congestion pulmonaire; mais il faut bien prendre garde d’abUser de ce moyen , et on doit toujours s’eii abstenir chez les sujets faibles. Four obéir à l’indicatioii dbnt je parle, on a aussi proposé divers médicaments et surtout le merfcure. MM. Guersant et Bretonneau ont observé un certain nombre de faits qui démontreraient l’utilité de ce remède, qu’on administre à l’intérieur, et en frictions de manière à exciter la salivation le plus tôt possible. Mais en même temps qu’on cherche à borner l’inflammation , il faut essayer de décoller et d’expulser les fausses membranes à l’aide des expectorants, ët surtout au moyen de l’émétique et de l’ipécacuanha. L’émétique est un médicament qui mérite la plus grande confiance, et qu’il faut prescrire dès le début à la dose de 5 centigrammes dans les trois premières années; à la dose de 10 centigrammes, de trois à six ans. Il ne faut pas craindre d’en répéter l’emploi plusieurs jours de suite, et même plusieurs fois par jour, comme le conseillent deux médecins habiles, MM. Delarroque et Marrotte , qui donnent les vomitifs coup sur coup. Cette pratique est excellente. Il résulte, en effet, d’un relevé fait par M. Valleix dans le précieux recueil que cet excellent observateur publie sous le titre de Guide du médecin praticien , que sur trente et un malades chez lesquels l’émétique et l’ipéca furent la médication principale , on a compté quinze guérisons , tandis que sur vingt-deux individus chez lesquels les vomitifs ne furent donnés qu’avec parcimonie, un seul survécut. C’est dans le but aussi de favoriser l’expulsion des fausses membranes que quelques auteurs ont vanté les sternutatoires , que d’autres ont conseillé le bain froid avec affusion afin d’exciter une réaction vive. Mais ce moyen , dont l’efficacité est plus que douteuse, peut en outre être fort dangereux. Les révulsifs cutanés , les purgatifs , les sudoiifiqüés et les antipasmodiques , que quelques personnes ont précohisés, ne sont qilè des moyens très accessoires qui peuvent soulager, mais qiii {Irobableilieiit

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n’ont jamais guéri personne ; il en est de même du polygala et des car- ! bonates alcalins doiihés en vue de théories chimiques. Enfin le sulfure de potasse et le sulfate de cuivre, qu’on a regardés longtemps comme deux spécifiques, n’agissent guère que par leurs propriétés émétiques. Ces remèdes, d’ailleurs; sont dangereux , et ne doivent être prescrits qu’avec une excessive réserve. Ainsi on donnera le sulfate de Cuivre à la dose de 10 ou 15 centigrammes iiiêlé à un peu de sucre; on peut aussi le prescrire à doses réfractées cohime 1 ou 2 centigrammes, tous les quarts d’heiire; le sulfure de potasse est prescrit à la dosé de 60 à90centigr. dans iin loocli, à prendre par cuillerées dans les vingt-tjuatré heures. On a | supposé a ces médicaments , au dèhiiër surtoiit, une vertu altérante ou j dissolvante ; mais rien n’est moins démontré , et bous croyons plus prudent, dansleScasde croup, de fécoütfrâ une rtiédicaiiôfi moins incertaine. Lorsque le croup, résistant aux saignées , aiifc niefcuriaux et aux vo- * rnilifs, est arrivé à la troisième période, on n’a plus d’autre espoir pour | conserver les malades que de pratiquer la tracliéotmilie. Mais pour que celte opération , qui par elle-même rië présente aucune gravité , offre encore quelque chance de salut, on ne doit pas la faire trop tard et lorsque l’asphyxie est déjà avancée , ou bien lorsque les forces sont très prostrées. La trachée une fois ouverte, MM. Bretonneau et Trousseau conseillent de recourir à deux nouvelles opérations , qui sont Xècouvillonnement et la cautérisation. L’écouvillonnement se pratique à l’aide de deux instruments consistant, l’un en une baleine, mince, flexible, terminée par une éponge; l’autre est une tige au bout de j laquelle est une petite brosse , semblable à celle dont on se sert pour nettoyer les bouteilles. M. Trousseau , après avoir tenu les lèvres de la plaie béantes à l’aide d’un dilatateur, conseille d’injecter une demi-cuillerée d’eau par la canule, puis on enfonce Técouvillon à 15 ou 18 centimètres de profondeur; il ramone ainsi la trachée pendant deux ou trois secondes, et répète cette opération dix, vingt et jusqu’à quarante fois. Il j espère par là séparer les fausses membranes, les entraîner au-dehors et modifier la surface exhalante. Cependant ces manœuvres, que quelques succès d’ailleurs semblent justifier, ont effrayé plusieurs personnes, et notamment les auteurs du Compendium. Il en est de même de la cautérisation par la solution de nitrate d’argent qu’on instille dans le larynx et la trachée (20 centigrammes pour A grammes d’eau . Mais il est préférable de porter le caustique sur les parties malades à l’aide d’un écouvillon d’éponge qui en est imbibé (1 gramme de nitrate d’argent par A d’eau). Enfin M. trousseau termine par instiller quelques gouttes d’eau tiède , afin de dissoudre , de ramollir le mucus et les fausses membranes. On parvient, en général, après toutes ces manœuvres, à provoquer l’expulsioii de quelques concrétions. On place alors dans la trachée une canule appropriée et dont l’orifice a au moins le calibre

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normal de la glotte ; on la retient en place à l’aide de deux cordonnets, et on veille à ce qu’elle ne se dérange ni ne s’obstrue. Dans ce dernier cas, on la retire, on la nettoie, et on ne la replace qu’après avoir de nouveau pratiqué l’écouvillonnement. Dès que l’opération est faite , il faut soutenir les forces et commencer par alimenter légèrement les malades. La canule ne sera retirée que lorsque les fausses membranes auront été complètement expulsées et que l’air s’introduira librement par l’ouverture de la glotte. C’est en suivant ces principes que M. Trousseau est parvenu à sauver 25 malades sur 119 qu’il a opérés dans ces dernières années. Le chiffre des guérisons est vraiment énorme , quand on considère que , lorsque l’opération a été faite , les malades étaient presque voués à une mort certaine.

Nature. — D’après les résultats nécroscopiques, on ne peut douter que dans le croup il n’existe une inflammation de la muqueuse laryngotrachéale ; mais cette phlegmasie ne ressemble point par sa marche et par ses produits aux inflammations ordinaires. Nous croyons donc , avec M. Bretonneau, qu’on doit la regarder comme étant d’une nature spécifique.