DE LA FIÈVRE INFLAMMATOIRE

Synonymie. — Fièvre ardente (Quarin) ; — continente inflammatoire (Selle); — sanguine (Sennert); — septénaire (Plater) ; — irritative (Hufeland); — angéioténique (Pinel) ; — inflammatoire (Jos. Franck, Chomel, etc.)

On donne le nom de fièvre inflammatoire à toute fièvre continue caractérisée par la force et la fréquence du pouls, par l’injection et la turgescence des yeux, de la face et de toute la peau du corps, ne s’accompagnant d’aucune inflammation locale appréciable , et ayant quelque tendance à se juger par des sueurs copieuses ou par quelque hémorrhagie.

Nécroscopie. — .le viens de dire que la fièvre inflammatoire ne s’accompagnait d’aucune lésion appréciable dans nos organes. M. Bouillaud a cependant prétendu, après Jos. Franck, que cette pyrexie consistait essentiellement en une inflammation du cœur et des gros vaisseaux. Mais cette opinion n’a jamais été adoptée par personne, parce qu’elle ne s’appuyait que sur des faits mal interprétés. On avait en effet regardé comme étant de nature inflammatoire des rougeurs formées après la mort, et produites seulement par l’imbihition des tissus.

t)Ë LA FIÈVRE INFLAMMATOIRE. 13

Symptômes. — La fièvre inflammatoire est souvent précédée pendant un ou plusieurs jours et quelquefois pendant une ou plusieurs semaines, par de la céphalalgie, des vertiges, des tintements d’oreilles, des éblouissements, de la somnolence, un état de torpeur, la perte d’appétit et tous les accidents qui accompagnent la pléthore.

Le début de la fièvre est quelquefois indiqué par un frisson qui peut être violent, mais dont la durée est courte. Une chaleur forte, mais douce et halitueuse, lui succède ; le pouls, fréquent , est remarquable par sa dureté et par son ampleur; la face est animée; les yeux sont rouges et larmoyants; toute la peau offre une couleur rosée; les veines qui rampent au-dessous d’elle sont tendues et plus saillantes; tout le corps semble augmenté de volume. Cet état d’intumescence est surtout remarquable à la face, aux paupières et aux mains. Le malade est fatigué, accablé; ses mouvements sont difficiles ; il se plaint de céphalalgie , de vertiges et de douleurs continues dans les membres et les lombes; il est assoupi ou tourmenté par un état d’insomnie complète; sa respiration est un peu accélérée; l’appétit est nul, la soif vive, la langue blanche, la bouche pâteuse; il y a de la constipation ; les urines sont rares, très acides et foncées en couleur. Le sang qu’on retire par la phlébotomie se concrète en un caillot dense, le plus souvent dépourvu de couenne à sa surface. MM. Andral et Gavarret, ayant analysé d’après leur procédé le sang d’un individu atteint de fièvre inflammatoire, ont trouvé que la proportion de fibrine n’avait pas augmenté , tandis que le nombre des globules était devenu beaucoup plus considérable. Mais ce fait encore unique a besoin d’être vérifié par de nouvelles observations.

Marche , durée , terminaison. — La fièvre inflammatoire a une marche continue sans paroxysmes évidents; cependant, comme dans la plupart des autres maladies aiguës, on peut observer un peu d’exacerbation le soir et pendant la nuit. En général , l’intensité de la fièvre s’accroît pendant deux ou trois jours ; puis , après être restée stationnaire pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, elle décroît peu à peu, et finit par cesser; enfin il y a des malades chez lesquels la fièvre est brusquement arrêtée dans sa marche ascendante par l’apparition de quelque crise, et spécialement par une hémorrhagie. Si le sujet est jeune, le flux sanguin se fait par le nez; chez les individus plus âgés, le sang est exhalé par les vaisseaux hémorrhoïdaux ; enfin , chez la femme , l’effort hémorrhagique a lieu préférablement du côté des organes génitaux. La fièvre inflammatoire peut aussi se juger par des sueurs ou des selles copieuses, ou par des urines sédimenteuses ; mais ces crises semblent un peu moins fréquentes ici que dans la fièvre éphémère. D’ailleurs la fièvre inflammatoire peut se terminer sans qu’on observe de phénomène critique ; ce cas est peut-être même le plus commun.

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Lorsque la fièvre inflammatoire est simple, sa durée est courte; elle se prolonge rarement au-delà de cinq à sept jours. Lorsque, au contraire , la fièvre continue au delà de ce terme , on devra rechercher avec le plus grand soin si la maladie ne serait pas une fièvre typhoïde revêtant la forme inflammatoire, méprise qui a été souvent commise par les médecins des derniers siècles , et même par beaucoup de nos contemporains. Enfin, lorsqu’une fièvre inflammatoire se prolonge, il faut encore rechercher si le mouvement fébrile ne serait pas entretenu par une phlegmasie latente développée consécutivement; car il ne faut jamais oublier que la fièvre est par elle-même la cause d’une foule d’altérations. Un mouvement fébrile peut naître et persister plusieurs jours, indépendamment de tout travail inflammatoire local ; mais pour peu qu’il se prolonge, on verra naître diverses phlegmasies, suivant les prédispositions organiques des sujets. On voit donc de quelle importance il est d’explorer tous les jours les principaux organes. C’est, en effet, dans ces phlegmasies consécutives que réside tout le danger de la maladie; car la fièvre inflammatoire, dénuée de toute complication , n’est jamais suivie d’une terminaison fâcheuse. 1

Diagnostic. — Pour établir le diagnostic différentiel, on recherchera si le mouvement fébrile qu’on observe est essentiel , ou s’il se rattache à quelque phlegmasie locale. On distinguera la fièvre inflammatoire de celle qui précède l’éruption de la variole , de la rougeole et de la scarlatine, en ce que dans les prodromes de ces exanthèmes, indépendamment de la fièvre , il est quelques autres signes spéciaux que nous ferons connaître plus tard.

Pronostic. — Le pronostic est toujours bénin , hormis les cas de complication.

Causes. — La fièvre inflammatoire attaque de préférence les hommes jeunes, vigoureux, d’un tempérament sanguin , qui usent d’une nourriture succulente , et qui vivent dans la mollesse et l’inaction ; en un mot , elle a à peu près les mêmes causes que la pléthore. Elle débute souvent à l’occasion d’un excès de table, ou d’une fatigue ou par la suppression brusque d’une hémorrhagie constitutionnelle. On l’a vue quelquefois régner épidémiquement, surtout dans les lieux secs et élevés , et pendant la saison du printemps.

Traitement. — La plupart des fièvres inflammatoires simples cèdent au repos, à la diète et à l’usage des boissons délayantes; cependant il est généralement utile et souvent indispensable de tirer du sang. On préférera la phlébotomie à l’application de sangsues , à moins qu’on ne veuille rappeler une hémorrhagie supprimée. Il est quelques uns des symptômes qui réclament des moyens particuliers : ainsi ou calmera souvent la céphalalgie par la position demi-assise , eu faisant respirer au malade un air frais , en lui appliquant sur le front des compresses trem-

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pées dans l’oxycrat froid; enfin on donnera dans le même but un ou deux pédiluves sinapisés. La constipation cède en général à l’usage de lavements simples ; s’ils étaient insuffisants , on aurait recours à l’administration de quelque laxatif doux. Si la fièvre inflammatoire était consécutive à la suppression d’une hémorrhagie constitutionnelle, on tâcherait de la rappeler, ou on y suppléerait par une émission sanguine. Si enfin la fièvre survient chez une jeune fille non encore menstruée , et chez laquelle pourtant la présence de douleurs dans les lombes, les aines et l’hypogastre annonce l’existence d’un travail hémorrhagique , on favorisera celui-ci par l’application de sangsues à la vulve , par des lavements d’armoise chauds , par des fumigations vers les parties sexuelles , ou en recouvrant celles-ci de cataplasmes chauds.

D’après l’indication que j’ai faite des causes qui produisent la fièvre inflammatoire , il est inutile que je dise ici quel doit être le traitement prophylactique.

Nature. — On a beaucoup discuté sur la nature de la fièvre inflammatoire ; mais cette nature nous est inconnue. Nous avons prouvé contre l’école physiologique que la maladie ne se rattachait à aucune phlegmasie locale. En trouverait-on la raison dans quelque condition du sang , comme Boerhaave, Baumes et beaucoup d’autres l’ont supposé? C’est ce que nous ignorons. D’ailleurs , les expériences de MM. Andral et Gavarret sembleraient favorables à cette manière de voir.

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SYNONYMIE. — Phrénitis (Grecs et Latins). Fièvre pestilente , maligne , putride , bilieuse, muqueuse ou grave (de la plupart des auteurs) ; — lente , nerveuse (Willis et Huxham) ; — adynamiquc et ataxique (Pinel). Eutéro-mésentérique (Petit et Serres). Dothinenterie (Bretonneau). Gastro-eute'rite (Broussais). Fièvre ou affection typhoïde (Louis, Chomel, Andral). Entérite folliculeuse ( Andral , Cruveilhier, Fofget). Ente'ro-mésentérite typhoïde (Bouillaud).f Entérite tjphoémique et typhoémie entérique ( Piorry ).

Définition. — La fièvre ou affection typhoïde est une maladie aiguë , anatomiquement caractérisée par le gonflement et une altération spéciale des follicules intestinaux, ainsi que par l’augmentation de volume, l’injection , le ramollissement, et parfois même la suppuration des ganglions mésentériques correspondants. Ces lésions s’accompagnent généralement pendant la vie d’une fièvre intense, de dévoiement, de météorisme, de sensibilité et de gargouillement dans la fosse iliaque droite, de délire , d’un état de stupeur et de prostration , et de l’éruption sur la peau de taches rosées, lenticulaires, et de sudamina.

Parmi tous les noms qui ont été donnés à l’affection que nous allons décrire , nous préférons ceux de fièvre ou d’affection typhoïde , comme ayant l’avantage de ne rien préjuger sur sa nature.

Historique et bibliographie. — Nul doute que la fièvre typhoïde n’ait

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existé de tout temps ; c’est ce dont on peut se convaincre en lisant les nombreuses descriptions que les auteurs les plus anciens nous ont laissées sur les fièvres graves. Etrangers aux recherches d’anatomie pathologique, ne s’en rapportant qu’à l’état symptomatique, c’est-à-dire aux phénomènes extérieurs, pour caractériser les maladies, ils ont souvent confondu sous la même dénomination des affections essentiellement distinctes quant à leur siège et à leur nature; d’autres fois, d’une même maladie , ils ont créé autant de maladies spéciales que les caractères extérieurs pouvaient revêtir de physionomies diverses. C’est ce qu’on remarque en particulier pour la fièvre typhoïde, qui était appelée inflammatoire , maligne ou putride par les uns , bilieuse ou muqueuse par les autres , suivant la prédominance de tel ou tel appareil de symptômes, et sans que la lésion locale fût différente. Mais les médecins dont je parle n’avaient pas su la découvrir. Si de temps en temps quelques uns d’entre eux, tels que Baillou et Baglivi, ont essayé timidement de localiser les fièvres essentielles; si plusieurs autres ont trouvé des altérations de nature inflammatoire dans les intestins des sujets qui succombaient à ces maladies, il ne faudrait pas s’autoriser de ces vagues indications pour faire remonter la connaissance des lésions propres à la lièvre typhoïde, je ne dirai pas aux temps les plus reculés, mais même à une époque assez voisine de nous. Toutefois, Chirac avait positivement annoncé, il y a déjà plus d’un siècle, que dans toutes les fièvres malignes, la muqueuse gastro-intestinale était, ainsi que le sang, profondément altérée et il donne ces altérations comme le caractère anatomique de la maladie. Cependant Chirac ne fit point de prosélytes, parce que, bien qu’ayant énoncé des propositions exactes, il n’avait pourtant pas su les démontrer et convaincre. lien a été de même de Baglivi, de Spigel , de Stoll et de beaucoup d’autres , qui tous observèrent des lésions intestinales. Ces renseignements étaient d’ailleurs tellement incomplets qu’ils passèrent, pour la plupart, tout-à-fait inaperçus. Le livre de Rœderer et de AVagler, qui ne mérite pas sa réputation, et dans lequel sont mentionnées quelques unes des lésions intestinales de la fièvre typhoïde , 11e modifia pas non plus les idées généralement reçues , car les auteurs crurent voir une maladie spéciale distincte des autres fièvres continues. Il en fut de même de MM. Petit et Serres, qui , en 1813 , tracèrent , pour la première fois, avec exactitude, le caractère anatomique de la maladie qui, sous le nom de fièvr e entcro-mésentérique , prit place dans le cadre nosologique, sans rien changer aux doctrines pyrétologiques de l’école de Pinel. Sous ce rapport, Petit et Serres furent bien inférieurs à Prost, qui, neuf ans auparavant, avait proclamé la constance des altérations intestinales chez tous les sujets succombant aux fièvres graves (muqueuses, gastriques, adynamiques, ataxiques) (1) ; mais cette idée

(1) La médecine éclairée par /’ observation et par l’ouverluré des corps, Paris, 1804.

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lumineuse ne fit aucune sensation , et passa tout-à-fait inaperçue. Heureusement. en 1829, M. Louis retrouva et agrandit la meme proposition , et dans l’immortel ouvrage qu’il publia à cette époque, il retraça non seulement avec une exactitude que nul n’a surpassée les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde, mais il eut surtout le mérite de réduire à cette unité presque toute la pyrétologie, en démontrant l’identité de presque toutes les formes de fièvres essentielles admises jusqu’à lui, et en prouvant que ces fièvres avaient dans l’intestin une lésion matérielle, constante. Les résultats de M. Louis ont été vérifiés depuis, dans tous les pays, par un nombre immense de médecins, et acceptés partout comme des vérités incontestables; car M. Louis les avait établis en s’aidant de cette méthode rigoureuse d’observation , dite méthode analytique et numérique, que ce médecin a pour ainsi dire créée, et dont les recherches sur la fièvre typhoïde peuvent être considérées comme étant la plus belle application.

La fièvre typhoïde a été l’objet d’une foule de travaux importants. J’ai déjà cité les ouvrages de Petit et Serres, et celui de M. Louis; je dois mentionner aussi d’une manière spéciale les recherches de M. Andral , dans le tome Ier de sa Clinique ; celles de M. Bretonneau , publiées par plusieurs de ses élèves et notamment par M. Trousseau , qui donnèrent une description exacte des lésions anatomiques et les suivirent dans leurs phases successives. Chacun connaît l’ouvrage si éminemment classique de MM. Chomel et Genest, où l’histoire générale de la fièvre typhoïde est traitée d’une manière si parfaite, et dans lequel aussi les idées de M. Louis se trouvent presque toutes vérifiées. Un autre ouvrage important est celui du professeur Forget de Strasbourg , qui a enrichi notre littérature d’un excellent livre , savamment et judicieusement écrit. Nous mentionnerons encore les recherches thérapeutiques de MM. Delarroque, Beau et Piedagnel. Enfin, la fièvre typhoïde, étudiée d’abord exclusivement chez l’adulte , l’a été aussi depuis quelques années chez les enfants, ce qui nous a valu plusieurs travaux, dont les plus importants sont : celui de M. Taupin , dans le Journal des connaissances médicochirurgicales (années 1839 et 18Ù0), et ceux que MM. Barrier, Rilliet et Barthez ont insérés dans leurs traités des maladies de l’enfance.

Anatomie pathologique. — Parmi les lésions qu’on découvre à l’ouverture des cadavres des sujets morts de fièvre typhoïde , il eu est quelques unes qui existent dans tous les cas, et qui, en raison de cette constance , forment le caractère anatomique de la maladie. Il en est M’autres, au contraire, qui ne sont pas constantes; elles ne sont rencontrées que chez un certain nombre de sujets , et sont par conséquent moins nécessairement liées à la lièvre typhoïde.

Les lésions anatomiques qui sont constantes occupent les follicules intestinaux et les ganglions mésentériques.

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1° Lésions des follicules intestinaux. — Les altérations des follicules intestinaux varient suivant l’époque à laquelle les malades ont succombé. Il est impossible de déterminer Je moment précis où l’altération des follicules commence, car il est rare de voir les malades périr avant la fin du premier septénaire, j’ai pourtant examiné avec M. Chomel le cadavre d’un individu mort à la fin du cinquième jour de la maladie. Or, voici quel est l’état de l’intestin chez les sujets qui sont emportés du cinquième au huitième jour, à dater du début des premiers accidents. A l’extérieur de l’intestin, on aperçoit souvent des plaques ou des points rouges, bleus, noirs, parfois recouverts de fausses membranes , et correspondant aux follicules malades. Si on presse l’intestin entre deux doigts, on sent dans le même point des duretés et des inégalités. Si on examine la face interne de l’organe après l’avoir incisé le long de l’insertion du mésentère , on aperçoit deux ordres de tumeurs formées par le développement des follicules; les unes, coniques et arrondies, ressemblent par leur forme et leur volume à de grosses pustules; elles sont disséminées dans tout le pourtour de l’intestin et occupent les follicules de Brunner. Les autres , beaucoup plus volumineuses que les précédentes, siègent dans les glandes de Peyer; elles n’eiistent que sur le bord convexe de l’intestin , à l’opposite de l’insertion du mésentère; elles ont de 3 à 9 centimètres de long sur 2 ou 3 de large; parfois, exactement arrondies, elles font dans l’intestin une saillie de 1 à 9 millimètres. Ces plaques sont tantôt pales, d’un blanc mat ou rosé, et ont généralement une coloration qui diffère de celle de la muqueuse voisine. L’altération peut exister dans l’espace de 7 à 26 décimètres (Louis); elle se présente sous deux formes distinctes et faciles à reconnaître.

Première forme, ou plaques molles deM . Louis. — Elles forment peu de saillie, offrent peu de résistance au toucher; leur surface est presque lisse ou bien elle est grenue et comme mamelonée. Si on les incise, on reconnaît que la muqueuse et le tissu cellulaire sous-jacent sont humides, injectés et épaissis , et que c’est à ce double épaississement qu’il faut rapporter la saillie de la plaque. Dans quelques cas , les tumeurs dont je parle ont l’aspect d’un réseau à mailles régulières. Leur tissu ressemble assez au parenchyme de la cerise ou de la prune , et la membrane muqueuse qui les revêt est plus ou moins ramollie et se détache par le plus léger frottement. JM. Chomel a donné à ces plaques le nom de plaques réticulées ; elles ne constituent qu’une variété des plaques molles.

Deuxieme forme. Plaques gaufrées, ou plaques dures deM. Louis. — Ces plaques forment une saillie plus considérable que les précédentes; elles sont dures et offrent au toucher uue résistance élastique. Si on les incise dans toute leur épaisseur, on reconnaît que le tissu cellulaire sousmuqueux, au lieu d’être simplement enflammé ou hypertrophié comme

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dans la première variété , se trouve ici transformé dans toute ou presque toute la longueur de la plaque en un matière homogène, d’un blanc jaunâtre, ferme, cassante, friable, lisse, brillante à la coupe, et ayant de U à 7 millimètres d’épaisseur. La muqueuse offre les mômes altérations que dans les plaques molles. Les plaques dures se rencontrent sur le tiers à peu près des indhidus qui succombent et constituent une lésion plus grave que les plaques molles. Les follicules de Brunner présentent les mêmes altérations que les glandes de Peyer ; seulement, dans les premiers, la matière jaune élastique , lorsqu’elle existe, a la forme d’un cône. Il arrive fréquemmentqu’on rencontre des plaques elliptiques formant peu de relief, sans dureté aucune, mais remarquables à leur surface par un piqueté bleu lout-à-fait comparable à celui d’une barbe récemment faite. Ce pointillé noir est regardé par quelques auteurs, et en particulier par le savant professeur Forget, comme un état pathologique, comme une forme de l’altération typhoïde ; mais des faits nombreux nous ont appris que cette disposition ne constituait qu’une variété anatomique des plaques , et qu’on l’observait indistinctement chez les sujets emportés par toute espèce de maladie aiguë ou chronique.

Ulcérations . — C’est du neuvième au douzième jour qu’on commence à observer l’ulcération des follicules malades. Cette altération se forme de deux manières différentes : tantôt elle commence par la muqueuse et s’étend consécutivement à la plaque, qu’elle détruit peu à peu; d’autres fois, au contraire , un travail de ramollissement ou de gangrène frappe d’abord la matière jaune de la plaque, et s’étend consécutivement à la membrane muqueuse qui se détache par lambeaux avec la substance de la plaque. Dans quelques cas , la mortification des follicules est tellement prompte, le travail d’élimination est tellement rapide, que la membrane muqueuse qui les recouvre reste intacte tantôt en totalité , le plus souvent partiellement , et forme alors des brides qui retiennent plus ou moins longtemps la matière jaune ou les escarres prêtes à se détacher. Les deux modes d’ulcération que je viens d’indiquer peuvent se rencontrer sur le même individu, et sont communs aux deux ordres de follicules.

Les ulcérations qui succèdent à la destruction des follicules varient beaucoup entre elles. Celles qui siègent sur les plaques de Peyer sont ovalaires ou elliptiques, et peuvent avoir de 7 à 9 centimètres de longueur; celles, au contraire, qui sont formées aux dépens des follicules isolés sont beaucoup plus petites; elles sont circulaires, et semblent souvent avoir été produites par un emporte-pièce. En général elles représentent exactement la forme des follicules auxquels elles succèdent ; quelquefois pourtant elles en diffèrent, ce qui fait supposer que le travail ulcératif s’est propagé au-delà des limites du follicule, il est des ulcérations dont les bords sont durs, épais et saillants; dans d’autres, ils sont extrême-

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ment amincis ; la muqueuse est tantôt décollée dans tout leur pourtour et à une distance de 5 ou 7 millimètres; tantôt, au contraire, les bords sont adhérents. Le fond de l’ulcère, rouge, brunâtre ou d’un gris ardoisé, est plus ou moins granuleux ou lisse. On y distingue souvent la tunique musculeuse hypertrophiée; d’autres fois, celle-ci ayant été détruite, le fond de l’ulcère n’est formé que par le péritoine ; enfin sur un douzième environ des sujets qui succombent à la fièvre typhoïde , on trouve le péritoine lui-même perforé , soit par l’extension à celte membrane du travail ulcératif , soit par suite de la formation et de la chute d’une escarre. Dans l’un et l’autre cas, on trouve des matières stercorales épanchées dans le ventre , et l’on constate les altérations caractéristiques d’une péritonite partielle ou générale. Ces perforations intestinales correspondent en général à une petite ulcération ; elles sont simples ou multiples; elles ont rarement plus de 7 millimètres de diamètre, siègent communément dans les 3 ou U derniers décimètres de l’intestin grêle, se forment presque toujours du douzième au quarantième jour de la maladie, et se rencontrent peut-être plus souvent dans les cas où les plaques altérées sont peu nombreuses , comme si l’affection gagnait alors en profondeur ce qu’elle perd en étendue.

Le nombre des plaques malades varie de 1 à 30 ou £0. En général , on trouve chez le même sujet la plupart des altérations que je viens de décrire. L’examen cadavérique a démontré que les plaques les plus voisine;; de la valvule iléo-cœcale sont celles qui sont les premières affectées : aussi est-ce dans ces points qu’on rencontre les altérations les plus graves et les plus avancées ; celles-ci, au contraire, diminuent progressivement du cæcum vers le duodénum. L’altération des follicules isolés n’exis'e en général que dans les deux derniers pieds de l’intestin grêle. La membrane muqueuse située entre les follicules malades, parfois intacte , est plus ou moins ramollie et injectée dons les quatre cinquièmes des cas. Chez les sujets qui sont emportés après le vingtième jour, il est commun de lui trouver une coloration simplement grise ou ardoisée.

Lorsqu’on examine l’intestin grêle des sujets qui ont succombé après six semaines ou deux mois de maladie, on trouve les bords des ulcérations affaissés , amincis; le fond est gris ardoisé, déprimé, brillant, poli, revêtu d’une pellicule mince, lisse, sans villosités , et d’aspect séreux : c’est une véritable cicatrice. Mais au bout de quelques mois, ce tissu de nouvelle formation a subi tout-à-fait la transformation muqueuse, et ne peut plus être distingué des parties voisines. Les plaques qui n’ont point été ulcérées se sont affaissées; elles sont d’un gris bleuâtre et assez consistantes, parfois froncées et comme ratatinées. Suivant M. Chomel, les plaques dures seraient seules susceptibles de résolution. Nous croyons aussi que les plaques molles peuvent présenter ce mode de terminaison

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encore plus fréquemment, à l’exception pourtant de la variété que nous avons appelée réticulée , et dans laquelle il semble déjà y avoir une destruction de tissu.

Les matières contenues dans l’intestin grêle sont presque toujours fluides, jaunâtres, parfois mêlées de sang. On peut y trouver aussi divers entozoaires, tels que des lombrics et des tricocéphales. Ces derniers, qui habitent le cæcum, se sont rencontrés chez tous ceux qui succombèrent dans l’épidémie de Gœltingue. M. Ghomel croit qu’ori lestrouv' également assez fréquemment à Paris.

2° Ganglions mésentériques. — Les ganglions mésentériques sont toujours malades dans la fièvre typhoïde. L’affection ganglionnaire varie suivant l’époque à laquelle les malades ont succombé : ainsi , du cinquième au quinzième jour, on trouve les ganglions plus volumineux (gros comme une aveline) ; ils sont d’un rose tendre ou d’un rouge foncé , ramollis et friables. Du quinzième au vingtième jour , cette altération est encore plus marquée, et il n’est pas rare alors, lorsqu’on les incise, de trouver des points jaunâtres de suppuration, disséminés dans leur tissu; mais il n’arrive presque jamais de voir le pus réuni en foyer; M. Louis n’en cite qu’un seul cas. Du vingtième au trentième jour, on voit en général le volume des ganglions diminuer; ils prennent une teinte brunâtre ou violacée. Après le trentième jour , ils deviennent grisâtres, ardoisés, et acquièrent plus de consistance. L’altération des ganglions est en rapport avec celle de l’intestin ; c’est ce qui explique pourquoi les ganglions les plus malades sont ceux qui sont les plus voisins du cæcum.

Les ganglions mésocoliques sont eux-mêmes souvent altérés ; mais ils ne le sont pas nécessairement, comme les ganglions mésentériques. Les premiers, en effet, n’ont été trouvés malades que chez les trois quarts des sujets environ , et dans tous les cas leur altération de volume , de consistance et de couleur était beaucoup moindre que dans les glandes du mésentère.

Les lésions qui nous restent à étudier maintenant sont toutes celles qui ne se rencontrent que dans un certain nombre de cas , elles n’ont point par conséquent la valeur des précédentes.

1° Organes digestifs. — Le pharynx et l’œsophage n’offrent rien autre à noter que quelques fausses membranes ou une infiltration purulente du tissu sous-muqueux , ainsi que quelques petites ulcérations superficielles peu nombreuses qu’on rencontre dans le sixième des cas, à la partie inférieure de ces deux conduits (Louis). Ces ulcérations sont plus rares dans l’estomac (un douzième) , dont la membrane muqueuse est plus ou moins ramollie et amincie, chez la cinquième partie des sujets (Louis). Chez la plupart des individus emportés par la fièvre typhoïde, on rencontre aussi quelque lésion dans le gros intestin : c’est ainsi que dans les

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trois quarts des cas M. Louis note un ramollissement de la muqueuse , du cæcum et du colon , avec ou sans injection et épaississement. Sur un cinquième des cadavres existent encore des cryptes isolés, lenticulaires, les uns aplatis et blanchâtres, les autres rouges, ulcérés. Les ulcérations du gros intestin ne siègent pas exclusivement sur les follicules ; mais un grand nombre existent dans l’intervalle de ceux-ci et sont uniquement formées par l’érosion de la muqueuse. Ces ulcères sont rarement cicatrisés, même quand les malades succombent à une époque éloignée ; ce qui prouve qu’ils se développent longtemps après ceux de l’intestin grêle. Pour terminer, nous dirons que MM. Chomel et Genest ont parfois rencontré une infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-muqueux chez des sujets qui avaient eu une hémorrhagie intestinale dans les derniers jours de la vie. Je n’ai jamais constaté cette altération dans des cas semblables.

2° Rate. — La rate est altérée dans presque tous les cas. Chez les sujets emportés du cinquième au vingtième ou vingt- cinquième jour , on a trouvé cet organe doublé , triplé ou quadruplé de volume. En même temps, son tissu, couleur lie de vin foncé, est ramolli, et. parfois même il suffit de la plus légère pression pour le réduire en bouillie. Nous rencontrerons ces lésions de la rate dans quelques autres maladies fébriles, mais si on en excepte peut-être les fièvres pernicieuses , on ne les retrouve nulle part ni aussi fréquemment ni aussi marquées.

3° Foie. — Le foie n’offre rien à noter, si ce n’est un certain degré de ramollissement chez la moitié des sujets. La bile est généralement très fluide.

U° Les organes génito-urinaires sont généralement sains , à part un peu de ramollissement du tissu rénal.

5° Organes respiratoires. — Les poumons sont plus ou moins altérés dans la grande majorité des cas (ou les deux tiers environ) ; ils sont parfois seulement engoués ; ou bien on y remarque les lésions caractéristiques de la pneumonie au premier ou au deuxième degré. L’induration envahit tantôt un ou plusieurs lobes uniformément ; d’autres fois elle est disséminée sous forme de noyaux (pneumonie lobulaire) ; mais la lésion la plus commune est celle que nous étudierons plus tard (article Pneumonie) sous le nom de splénisation , lésion que quelques personnes ont à tort considérée comme spéciale à la fièvre typhoïde ; car on la rencontre presque dans la même proportion chez les sujets emportés par les autres maladies aiguës. Indépendamment des lésions pulmonaires, M. Louis a rencontré quelquefois des ulcérations à l’épiglotte et au larynx ; mais elles y sont moins fréquentes que celles du pharynx et de l’œsophage.

6° Organes circulatoires. — Chez beaucoup de sujets ( au moins la moitié) , on trouve le cœur plus ou moins ramolli et décoloré, surtout

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lorsque la mort a eu lieu à une époque peu éloignée du début. Ces altérations d’ailleurs ne se remarquent pas dans les muscles de la vie de relation, qui conservent leur couleur et leur consistance normales. Si la surface interne, du cœur et des gros vaisseaux est souvent colorée en rouge foncé, il faut en rapporter la cause non pas à l’inflammation, mais à une simple imbibition cadavérique qui est d’autant plus facile ici que le sang est dans un grand nombre de cas tout-à-fait fluide, ou en caillots noirâtres et mous.

7* Centres nerveux. — Les centres nerveux sont rarement affectés d’une manière profonde. On ne note le plus souvent qu’un peu de piqueté et une diminution de consistance du cerveau; enfin , il y a communément une infiltration sous-arachnoïdienne dont l’abondance est en rapport avec la longueur de l’agonie (Louis).

État du sang pendant la vie. — Les médecins humoristes admettaient pour la plupart que le sang était profondément altéré dans la fièvre typhoïde; mais les recherches des auteurs modernes, celles surtout, si nombreuses et si exactes, qui ont été faites par MM. Andral , Louis, Chomel , Genest et Forget, ont prouvé depuis longtemps que nous ne connaissons encore aucune altération du sang qui soit spéciale à la fièvre typhoïde. Il est vrai que dans cette dernière affection le liquide n’offre pas, en général, l’aspect qu’il présente dans quelques autres maladies, comme la pneumonie, et surtout le rhumatisme. Dans la fièvre typhoïde, en effet, le caillot est moins dense, la couenne, quand elle se forme, est moins épaisse et moins consistante, et se lie peut-être toujours à une complication phlegmasique , comme tendent à le démontrer les recherches de MM. Amiral et Gavarret. [Mais l’absence des caractères franchement inflammatoires ne présente rien de caractéristique , et qu’on ne retrouve en même temps au même degré et aussi fréquemment dans plusieurs autres états morbides. Nous dirons même que la diffluence du sang, que son état caillebolté ou sirupeux, que M. Bouillaud (le seul peut-être aujourd’hui) regarde encore comme caractéristique de la fièvre typhoïde , et ne pouvant être observé dans aucune autre maladie, a été, au contraire, rencontré par tout le monde dans la plupart des affections que l’on traite par la saignée, et cela presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde elle- même. Ge que je dis ici s’applique à toutes les périodes de la maladie : ainsi , il n’est pas vrai de dire que dans le troisième degré le sang est toujours diffluent, puisque nous avons vu qu’il n’était pas tel sur tous les cadavres; d’ailleurs, M. Forget, qui, comme M. Bouillaud, saigne à toutes les périodes de la maladie, a trouvé que sur vingt-huit saignées faites dans le troisième septénaire et au-delà , le sang n’avait été ramolli que dans un septième des cas. Non seulement l’altération appréciable du sang dans les différentes

DES FIÈVRES

périodes de la fièvre typhoïde n’est pas le fait le plus général ; non seulement, lorsque cette altération existe, elle n’a rien de spécial ou de caractérisiique, mais encore elle n’est pas nécessairement proportionnée à la gravité des accidents , et n’est pas toujours en rapport avec les périodes ‘de la maladie.

Je ne prétends pas cependant que le sang n’est point altéré dans la fièvre typhoïde , mais je veux seulement dire que cette altération doit être recherchée ailleurs que dans les simples apparences extérieures ; or, même en soumettant ce liquide aux expériences chimiques , ainsi que l’ont fait récemment MM. Andralet Gavarret (1),on ne trouve autre chose que l’altération qui existe dans toutes les autres pyrexies, c’est-àdire la conservation de la fibrine dans les proportions normales , ou la diminution de ce principe.

Cette diminution de la fibrine du sang coïncide toujours, comme nous l’avons déjà dit précédemment (page 7), avec l’apparition de symptômes graves. C’est alors aussi que le sang retiré de la veine se présente dans cet état de diffluence dont nous avons parlé. Le caillot est large, et son volume est en rapport inverse avec sa densité, ce qui tient à ce qu’une portion du sérum n’a pu être exprimée; cela dépend aussi de la grande proportion des globules qu’il contient, surtout dans les premiers temps de la maladie; car, ainsi que l’a vu M. x\ndral, ceux-ci ne diminuent pas comme la fibrine; loin de là , ils peuvent être plus abondants. Celte surabondance des globules n’est pas un caractère de la maladie, mais dépend de ce que la fièvre typhoïde atteint très fréquemment des individus qui , par leur âge et leur constitution , sont dans un état de pléthore plus ou moins considérable , état qui , comme nous le verrons plus tard , est surtout caractérisé par l’augmentation des globules du sang. Lorsque la fièvre typhoïde se complique de quelque phlegmasie grave, comme une pneumonie, la quantité de fibrine augmente alors, comme cela a toujours lieu dans toutes les inflammations ; mais cette augmentation , ainsi que nous le dirons plus tard (voir Inflammation en général, état du sang), est moins considérable que si la phlegmasie était primitive.

Valeur des altérations dans la fièvre typhoïde. — Euxésumé, dans les nombreuses altérations que nous venons d’énumérer, il en est deux, celles des plaques et celles des ganglions, qui sont constantes, et qui forment le caractère anatomique de la fièvre typhoïde. La lésion des follicules isolés et agminés est surtout remarquable, en ce qu’on ne la rencontre jamais avec les caractères que nous lui avons assignés dans aucune des maladies aiguës ou chroniques actuellement connues. On a dit pourtant que dans la scarlatine . le choléra et la phthisie, les folli-

(1) Journal l’ Expérience , année 1840, et Essai d'hématologie patliol . , p. 61* Paris 1843.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 25

cules présentaient des altérations analogues à celles de la fièvre typhoïde; mais , comme on le verra plus tard aux articles consacrés à ces maladies, la ressemblance est tellement grossière , qu’elle ne pourrait en imposer qu’aux personnes qui sont presque étrangères aux recherches d’anatomie pathologique. Ainsi la lésiou dis follicules intestinaux est propre à la fièvre typhoïde. 11 n’en est pas de meme de celle des ganglions mésentériques, qu’on a trouvés altérés au même degré dans la peste et dans la dysenterie, etc. Cependant nous dirons que, si la lésion des ganglions n’est pas aussi pathognomonique de la fièvre typhoïde que l’altération des plaques , elle n’en constitue pas moins un caractère anatomique précieux, en raison de sa constance dans tous les cas de fièvres graves. Il en est presque de môme des altérations de la rate , qui , quoique ne se montrant point constamment ni exclusivement dans la maladie typhoïde, ne se retrouvent pourtant dans aucune autre affection ni aussi fréquentes ni aussi marquées. Les ulcérations que nous avons notées assez souvent du côté du pharynx , de l’œsophage , de l’estomac et de l’épiglotte, offrent encore jusqu'à un certain point quelque chose de propre à l’affection typhoïde , puisque M. Louis a prouvé que de pareilles lésions se rencontrent à peine dans le cours des autres maladies aiguës. D’où on peut conclure que, dans la fièvre typhoïde, les tissus membraneux ont de la tendance à s’ulcérer.

Quant aux ramollissements du cœur, des parenchymes et des muqueuses, ce sont des lésions secondaires, et qu’on observe presque dans la même proportion chez les sujets emportés par les autres maladies aiguës. Nous avons prouvé précédemment qu’elles dépendent de l’appareil fébrile, et qu’elles sont proportionnées à sa durée et à son intensité.

Les résultats fournis par l’anatomie pathologique diffèrent peu chez l’adulte et dans le jeune âge. Il résulte, en effet, des recherches de MM. Rilliet, Barthez et Taupin , que chez l’enfant la fièvre typhoïde a les mêmes caractères anatomiques que chez l’adulte, et que chez l’un comme chez l’autre les lésions secondaires sont également fréquentes; il paraîtrait seulement , d’après les deux premiers auteurs , que les ulcérations des follicules sont moins nombreuses , moins larges et moins profondes, et qu’elles se forment plus tardivement chez l’enfant que chez l’adulte ; enfin , que les tissus membraneux ont aussi moins de tendance à s’ulcérer chez le premier que chez le second.

Nature des altérations. — Parmi les lésions anatomiques que nous avons énumérées, il en est qui sont le résultat de l’inflammation ; il en est d’autres qui en paraissent indépendantes. Au nombre des premières sont, sans contredit, l’altération des follicules intestinaux et des ganglions mésentériques, les ulcérations de toutes les membranes muqueuses , les fausses membranes et les suppurations sous-muqueuses. Les

DES FIÈVRES

altérations que je regarde comme indépendantes de tout travail inflammatoire sont: le ramollissement du foie, des reins, du cœur, du cerveau , et même celui de la muqueuse de l’estomac et de l’intestin , la rougeur du cœur et de l’aorte , ainsi que les diverses altérations dont la rate est le siège. Néanmoins, je ne puis m’empêcher de faire remarquer que, quoiqu’étant certainement de nature inflammatoire, les lésions caractéristiques de l’affection typhoïde, quand elles existeut seules, n’ont pas le pouvoir de produire dans le sang l’augmentation de fibrine que toutes les phlegmasies déterminent; c’est là une exception fort remarquable.

Invasion. — Dans les deux tiers des cas environ , la fièvre typhoïde débute brusquement au milieu des apparences de la santé la plus parfaite. Chez le tiers des malades, au contraire, on observe différents phénomènes précurseurs. Ainsi, on voit ces individus perdre l’appétit et les forces, devenir tristes, abattus, peu aptes aux travaux intellectueles ou manuels; ils ont des inquiétudes dans les membres , éprouvent des frissons, et parfois un peu de diarrhée ; cet état maladif peut persister d’un à quinze jours. Cependant les phénomènes d’invasion apparaissent bientôt. Les plus constants sont une céphalalgie frontale vive , des frissons plus ou moins intenses et répétés, une faiblesse telle, que les malades sont obligés de cesser à l’instant tout travail; il faut encore joindre à ces symptômes des épistaxis, et surtout des coliques et la diarrhée, qu’on remarque dans la plupart des cas dès les vingt-quatre premières heures. Tels sont les phénomènes qui indiquent généralement l’invasion de la

maladie. Mais bientôt de nouveaux accidents surviennent. Pour en suivre

exactement le développement et la marche , il convient , à l’exemple de j M. Chomel , de partager la maladie en trois périodes distinctes , ayant une durée variable , mais dont chacune d’elles peut cependant être évaluée à sept jours.

Première période. — Dans cette première période, les malades accusent une céphalalgie généralement vive , tensive, lancinante ou contusive; leur physionomie altérée exprime l’abattement} leur intelligence est plus ou moins obtuse; les réponses sont lentes, pénibles; il y a parfois, dès le début , un peu de divagation dans les idées, ou même un délire complet , maniaque , avec une agitation extrême. Ce dernier cas néanmoins est assez rare. Les forces sont prostrées; les malades sont le plus souvent couchés sur le dos et immobiles; ils ne peuvent même se tenir debout sans être soutenus; leur démarche est chancelante, inégale, et ressemble à celle des individus ivres. Ils se plaignent en même temps de vertiges , d’éblouissements , de tintement et de bourdonnement d’o-

Symptômes de la fièvre typhoïde.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. ,27

reilles; parfois, l’ouïe est déjà moins parfaite. La plupart des malades ont des épistaxis, en général peu abondantes, mais quelquefois assez graves pour nécessiter le tamponnement; enfin, dans quelques cas, il n’y a qu’un très léger suintement. Si alors les malades restent dans leur lit, le sang s’écoule dans le pharynx, où on peut le reconnaître par l’inspection de l’arrière-gorge , il finit par être rejeté par expectoration sous forme de crachats pelotonnés et noirâtres. La bouche est pâteuse, amère; la langue est blanchâtre, peu humide; elle colle aux doigts; la soif est vive, l’appétit nul ; il y a souvent des nausées et des vomissements formés surtout de matières verdâtres amères. Le ventre, un peu plus sonore que d’habitude , est le siège de coliques ; la pression est souvent douloureuse à l’ombilic, mais surtout dans la fosse iliaque droite , où ,

| en pressant avec la paume de la main , on détermine du gargouillement ; il y a des selles liquides jaunâtres plus ou moins nombreuses. La rate est augmentée de volume , ce qu’on constate par la percussion de l’hvpochondre gauche, qui donne un son mat dans une grande étendue; souvent l’organe dépassant le rebord costal , on peut le sentir à travers les parois abdominales. La peau est chaude et sèche; le pouls donne généralement plus de 100 pulsations par minute, il est mou ou dépressible, souvent ample , résistant et dicrote. Il y a communément un peu de toux ; les malades rejettent quelques crachats grisâtres , qui se détachent difficilement en raison de leur extrême viscosité. Dans presque tous les cas, l’auscultation de la poitrine fait découvrir un râle sibilant et ronflant, inégalement disséminé ou bien existant des deux côtés et dans ' toute la hauteur des poumons, sans qu’on observe une dyspnée proportionnée à l’intensité et à l’étendue des bruits morbides. Le sommeil est nul, ou bien les malades sont assoupis et sont tourmentés par des visions et des rêves pénibles. Enfin , c’est à la fin de cette première période que commence souvent à se faire l’éruption typhoïde.

Cette éruption consiste dans l’apparition d’un nombre plus ou moins considérables de taches rosées de 1 à 5 millimètres de diamètre, arrondies , ne formant pas ou à peine de saillie , disparaissant par la pression, comme la rougeur de l’érythème, existant communément sur la peau du ventre, parfois sur celle de la poitrine, très rarement sur les membres. Plusieurs éruptions successives peuvent avoir lieu ; chacune d’elles dure deux ou quatre jours; les taches pâlissent et disparaissent peu à peu sans laisser aucune trace. Je ne crois pas qu’on ait jamais noté l’éruption typî oïde avant le cinquième jour ; elle a lieu communément du septième au douzième, et on ne l’a plus vue après le trente-cinquième. Ce symptôme manque assez rarement ; quoiqu’on puisse l’observer dans le cours d’autres maladies aiguës , ii est néanmoins plus spécial à l’affection typhoïde.

Deuxieme période . — A la fin du premier septénaire , la céphalalgie

28 DES FliiVRES.

a diminué, ou même complètement cessé ; mais tous les autres symptômes se sont aggravés, et de nouveaux accidents ont apparu, surtout du côté du système nerveux. Ainsi la stupeur est plus profonde , les traits sont immobiles, la prostration a augmenté, les malades sont devenus tout-à-fait sourds, les membres sont agités par des soubresauts, parfois même de véritables ifiouvements convulsifs ont lieu ; il y a de la raideur et de la carphologie. Le délire, s’il n’existe déjà, se déclare tantôt léger, n’ayant lieu que pendant la nuit, tantôt continu, mais calme, ou bien agité et furieux, ce qui force à fixer les malades dans leur lit avec le gilet de force. D’autres fois les individus tombent dans un état de somnolence et de coma vigil. Ces différents trouble < du côté du système nerveux , qu’on nomme communément les symptômes ataxiques de la maladie, peuvent se rencontrer sur le même individu , et alternent souvent les uns avec les autres.

Dans cette seconde période de la maladie , la langue est tremblante, et tout-à-fait sèche. Elle est le plus souvent recouverte, ainsi que les lèvres et les dents, par un enduit d’abord gris, puis brun , puis noir et brillant, auquel on a donné le nom de fuliginosité. Beaucoup de personnes regardent cet enduit comme formé par du sang qui a été exhalé par la muqueuse buccale , mais il dépend plutôt de la dessiccation de la salive et du mucus. Lorsque la langue est complètement recouverte par cet enduit, elle est petite, rapetissée, sèche et dure comme un morceau de liège ou de bois; sur la face supérieure on voit des crevasses que quelques auteurs graves regardent comme étant des ulcérations; mais l’examen attentif de l’organe nous a convaincu depuis longtemps que ces fentes n’intéressent pas le tissu de la langue , mais seulement la couche concrète qui la tapisse.

Dans cette période, la soif est généralement moins vive; la déglutition des liquides est quelquefois difficile, tantôt par suite de la paralysie des muscles du pharynx et de l’œsophage; tantôt la dysphagie est symptomatique d’une altération de la gorge ou de l’épiglotte. Le météorisme a beaucoup augmenté; la percussion donne partout une résonnance tympanique; la distension des intestins est parfois tellement considérable que le diaphragme est refoulé vers la poitrine, ce qui gêne la respiration et augmente l’anxiété des malades. La diarrhée continue ; les selles sont souvent involontaires; chez beaucoup de sujets aussi, la vessie paralysée se laisse distendre par l’urine ; ce liquide est rarement altéré. Les urines bourbeuses, noires, fétides, que les anciens signalaient comme fréquentes, sont au contraires un des accidents les plus rares. iM. Rayer a également démontré (1) , contre l’assertion de quelques auteurs modernes, que, dans la fièvre typhoïde , l’urine n’était

(1) Traité des maladies des reins, t. 1 , p. 111.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

presque jamais alcaline, même dans les périodes et les formes les plus graves de la maladie. Le pouls, petit, faible, dépressible, parfois inégal, continue à être accéléré, quelquefois au contraire il tombe au-dessous de sa fréquence normale. La peau, d’une chaleur en général aride et âcre au toucher, peut quelquefois aussi présenter une température moiifë élevée que de coutume. Enfin des accidents particuliers ont lieu du côté de la peau; car, indépendamment de l’éruption typhoïde dont j’ai déjà parlé, on observe encore des sudamina, des pétéchies et surtout des escarres.

Les sudamina sont de petitesvésicules semi-hémisphériques, transparentes, d’un 1/2 millimètre à 1 millimètre de diamètre, confluentes, existant, en général, en grand nombre. On les observe surtout au voisinage des aines, des aisselles, sur les parties latérales du cou , quelquefois sur tout le tronc, et même aux membres. Cette éruption passe souvent inaperçue , car elle n’est ordinairement bien visible que lorsqu’on examine obliquement la surface sur laquelle elle a lieu , ou bien lorsqu’on promène légèrement sur elle la pulpe du doigt, qui a alors la sensation de petites inégalités qu’il écrase facilement, et qui l’humectent. Au bout de quelques jours, le liquide contenu dans ces petites vésicules devient louche ou opaque , l’épiderme se ride et une exfoliation finit par avoir lieu. Les pétéchies peuvent apparaître à la même époque ; mais ce symptôme est infiniment plus rare que les sudamina et les taches rosées lenticulaires.

De toutes les maladies aiguës, la fièvre typhoïde est encore celle dans laquelle on observe le plus souvent des ulcérations et des escarres aux téguments. Cette complication survient chez un cinquième ou un sixième des individus. Ces escarres se forment surtout sur les parties qui supportent le poids du corps , telles que le sacrum , les fesses , surtout dans les rainures qui les séparent des cuisses, les trochanters, les talons, les coudes et l’occiput. Ou bien la désorganisation frappe les surfaces des plaies artificielles, telles que vésicatoires, piqûres de sangsues; ou bien encore, les points qui ont été momentanément irrités par des cataplasmes sinapisés. Enfin , quelquefois la mortification des parties extérieures arrive spontanément , sans cause appréciable ; c’est ainsi que j’ai vu survenir le sphacèle de la peau de la cuisse , du scrotum , du pied et de la lèvre inférieure.

Troisième période. — Les symptômes varient suivant le mode de terminaison de la maladie. Si celle-ci doit avoir une issue funeste , tous les accidents s’aggravent, les traits s’altèrent de plus en plus, la face devient hippocratique , la parole est tremblante , la respiration s’embarrasse , la peau se couvre de sueurs visqueuses ; les malades tombent dans un état comateux et succombent. Si, au contraire, la fièvre typhoïde se termine par le retour à la santé, on remarque d’abord une dimi-

DES FIÈVRES

nution dans la stupeur ; le malade , longtemps indifférent , semble s’intéresser à ce qui l’entoure; un sommeil calme succède au délire ou au coma , la bouche se nettoie , la langue s’humecte , le météorisme diminue, les selles cessent d’être involontaires, le pouls perd sa fréquence , la peau sa chaleur , l’appétit renaît , et un travail éliminatoire sépare les escarres. Il est rare que l’amélioration coïncide avec l’apparition de quelque phénomène critique. MM. Chomel et Genest ont également prouvé que la doctrine hippocratique des jours cri-, tiques , appliquée à l’étude des fièvres coninues, n’avait aucun fondement.

Fièvre typhoïde de l’enfance. la fièvre typhoïde de l’enfance présente les mêmes caractères que chez l’adulte; toutefois, quelques uns des symptômes principaux n’ont pas le même degré de fréquence dans les deux cas : ainsi, les vomissements que M. Louis a notés assez rarement au début, se montrent à cette époque chez la moitié des enfants, d’après M. Taupin. Il paraît aussi, d’après M>I. Rilliet et Barthez , que la tuméfaction de la rate ne se rencontre que chez le tiers ou le quart des malades; ce résultat, toutefois, est en opposition avec celui de M. Taupin, qui signale l’augmentation de volume de la rate comme un phénomène à peu près constant. Chez les enfants, la langue, quoique sèche comme chez les adultes, offre néanmoins beaucoup plus rarement que chez ces derniers le racornissement et l’état fendillé; la rétention d’urine est également un accident assez rare; il en est de même du délire, du moins tout-à-fait au début; et il est rare que ce symptôme se présente à aucune époque de la maladie avec une violence telle , qu’on soit obligé de fixer les malades dans leur lit avec le gilet de force. Enfin, les taches rosées et les signes de catarrhe, quoique ordinaires dans la fièvre typhoïde de l’enfance, sont néanmoins moins constants que chez l’adulte. Nous en dirons autant des épistaxis; il paraît aussi en être de même pour les bourdonnements et les vertiges; toutefois, la rareté de ces symptômes n’est peut-être qu’apparente , et dépend de la difficulté qu’on éprouve souvent à les constater dans le jeune âge. Enfin , nous verrons plus tard que la fièvre typhoïde des enfants diffère encore de celle des adultes par la fréquence moins grande chez les premiers de quelques unes des complications les plus graves , telles que la gangrène , les perforations et les hémorrhagies intestinales.

Formes de la fièvre typhoïde. — Les divers symptômes de la fièvre typhoïde que j’ai précédemment énumérés se groupent de différentes manières, d’après certaines conditions individuelles ou extérieures difficiles à apprécier. Ainsi on voit certains ordres de phénomènes prédominer et imprimer à la maladie une physionomie spéciale, et c’est d’après cette considération qu’ont été établies les diverses formes ou va-

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 31

riétés de la maladie. Les principales sont : les formes inflammatoire, bilieuse, muqueuse, adynamique, ataxiqu? et latente.

1° 1b orme inflammatoire. — Dans la {orme inflammatoire, le pouls offre la force et la plénitude qu’on observe dans les phlegmasies franches ; la chaleur est vive , les téguments sont injectés ; l’urine est rouge, rare, la soif intense. Cet état n’est, en général , que momentané, et il est commun de le voir remplacé , après quelques jours de durée, par l’appareil symptomatique que nous verrons bientôt caractériser les formes adynamique et ataxique.

2° t orme bilieuse ou gastrique. — Elle est plus rare que la précédente; elle est caractérisée par la prédominance des symptômes bilieux, tels que bouche amère, langue jaunâtre , nausées , vomissements, teint jaune , chaleur vive de la peau et dureté du pouls. On dit que cette forme règne surtout en automne et pendant l’été. Les fièvres typhoïdes que Tissot observa à Lausanne pendant l’épidémie de 1755 avaient la forme bilieuse , qui était aussi le caractère de la constitution régnante. La forme bilieuse offre les mêmes transformations que la forme inflammatoire.

S° Forme muqueuse. — On la rencontre, dit-on, chez les sujets affaiblis par une mauvaise alimentation ou habitant des lieux humides et malsains. Dans cette variété de la maladie , la face est pâle et bouffie , la langue est blanche, la bouche pâteuse; les selles sont glaireuses ; des signes de catarrhe ont lieu du côté de plusieurs muqueuses. Dans l’épidémie de Gœttingue , décrite par Rœderer et Wagler , cette forme muqueuse paraît avoir existé dans la plupart des cas. La forme adynamique lui succède fréquemment.

U° Forme adynamique ou 'putride. — C’est la forme la plus fréquente qu’on observe à Paris. Dans un tiers des cas, elle est primitive (Chomel); d’autres fois elle est consécutive aux formes précédentes; elle est caractérisée par l’hébétude de la face , la prostration extrême des forces , le coma , la petitesse , la lenteur du pouls , le refroidissement du corps, les déjections fétides, les fuliginosités de la bouche, les hémorrhagies passives et les escarres.

5° Forme ataxique , nerveuse , maligne ou cérébrale. — Dans celte variété de la maladie , on voit surtout prédominer les troubles du côté du système nerveux , tels que délire , soubresauts des tendons , carpho- | logie, convulsion, roideur, perversion des sens. Il faut rapport: r à la | forme ataxique, la fièvre lente nerveuse décrite par Huxham, ainsi ; nommé par ce médecin pour exprimer la lenteur apparente et la fausse | bénignité de la maladie.

Les cinq formes de fièvres typhoïdes que je viens d’énumérer com- 1 prennent à peu près les différentes espèces de fièvres continues graves admises par les anciens pathologistes. Cependant je me hâte de dire qu’il

DKS FIÈVRES.

est rare de voir ces différentes formes avoir des caractères aussi distincts, aussi tranchés qu’on pourrait le croire d’après les descriptions que j’ai données de chacune d’elles. Ces variétés dont j’ai parlé se combinent communément entre elles, et dans beaucoup de cas il est difficile de se prononcer sur la forme delà maladie, lorsqu’on voit , par exemple, des symptômes inflammatoires, bilieux, ataxiques et adynamiques coexister ensemble et prédominer à peu près au même degré. Quoi qu’il en soit , on peut dire avec M. le professeur Forget que les formes adynamique et ataxique sont les plus fréquentes de toutes , parce qu’elles sont l’aboutissant commun de toutes les autres, parce qu’elles caractérisent toute fièvre typhoïde confirmée, parce que bien peu de malades succombent sans les avoir offertes (1).

Formes latentes. — Eu égard à leur plus ou moins de gravité, on a divisé les fièvres typhoïdes en graves , moyennes et bénignes. Ces dernières peuvent être aussi bien caractérisées que la forme la plus grave, mais tous les symptômes ont une bénignité extrême. D’autres fois, non seulement les principaux symptômes sont remarquables par leur peu d’intensité, mais il en est beaucoup qui manquent ou qui ne sont qu’éphémères. C’est ainsi qu’on voit des malades chez lesquels un appareil fébrile continu, de médiocre intensité, et la perte d’appétit sont à peu près les seuls symptômes qui fixent l’attention du médecin ; car s’il y a eu de la céphalalgie au début, elle n’a été que passagère; le dévoiement est peu intense , la prostration peu forte. Ce sont ces cas qui se présentent fréquemment dans la pratique qu’on a désignés sous le nom de fièvres typhoïdes latentes , cas qui guérissent presque toujours avant que le diagnostic ait pu être établi sûrement , mais qui , cependant , peuvent avoir une issue funeste par suite d’une aggravation subite dans les symptômes, et bien plutôt encore par l’apparition de quelque accident nouveau , comme une hémorrhagie et une perforation intestinales •qui viennent donner au diagnostic jusqu’alors douteux une grande certitude.

Marche de la maladie. — O11 a vu par la description que j’ai faite des symptômes, quelle était lu marche ordinaire de la fièvre typhoïde.

On a pu se convaincre que , comme la plupart des autres affections, elle avait une marche assez régulière, soit que, s’aggravant sans cesse, elle eût une issue funeste, soit que, parvenue k sa période d’état, elle dé- ! clinât ensuite progressivement. Cependant il est des cas où la maladie n’a point une marche aussi simple; ainsi quelquefois on la voit, surtout pendant la deuxième période, présenter alternativement des exacerbations et des améliorations subites, mais passagères, qui rendent le pronostic encore plus incertain. La fièvre , dans l’affection typhoïde, est essentiel-

le T r ailé de l’Entérite fvlliculeuse, p. 267.

DE LA FlkVRE TYPHOÏDE.

lement continente, pouvant néanmoins offrir, comme dans la plupart des maladies aiguës, des exacerbations qui ont ordinairement lieu vers le soir. Dans quelques cas, on a vu ces exacerbations survenir régulièrement, être précédées d’un frisson , et suivies de sueurs, comme dans les accès fébriles rémittents ; mais cette périodicité est généralement peu marquée, et lorsqu’elle existe manifestement, elle est de courte durée.

Convalescence. — La convalescence a généralement une durée proportionnée à la gravité de la maladie; elle est d’autant plus longue, que les forces ont été plus anéanties par l’affection et par les accidents qui sont venus la compliquer.

Les individus qui relèvent de la fièvre typhoïde sont, pour la plupart, extrêmement amaigris ; l’appétit renaît très vite , et la faim se fait souvent sentir d’une manière impérieuse. Un œdème souvent douloureux des extrémités inférieures , envahissant quelquefois , chez les enfants , toute la périphérie du corps (anasarque) , la chute des cheveux , également plus fréquente dans le jeune âge , sont des phénomènes qu’on observe chez quelques convalescents; mais l’accident le plus remarquable, est un dérangement des facultés intellectuelles, une sorte de folie qui se dissipe en général spontanément, à mesure que les forces reviennent. Chez beaucoup de malades , l’ouïe revient lentement ; c’est ce qu’on observe surtout chez ceux qui ont eu un écoulement purulent par l’oreille. Cet accident arrive peut-être, sur un vingtième des sujets, à une époque assez avancée de la maladie , c’est-à-dire du vingtième au quarantième jour; il s’accompagne quelquefois de la perforation de la membrane du tympan , comme M. le docteur Ménière me l’a fait remarquer plusieurs fois. Dans ces cas, les malades conservent l’ouïe plus ou moins dure.

Il paraît démontré aujourd’hui que la fièvre typhoïde, semblable en cela à la variole , à la rougeole et à la scarlatine , n’affecte qu’une seule

Ifois le même individu. Je 11e crois pas que, jusqu’à présent, on ait observé un seul cas de récidive. Les rechutes au contraire ne sont pas rares, et sont, pour la plupart, provoquées par des écarts de régime.

Durée. — La marche de l’affection typhoïde s’éloigne aussi de celle de la plupart des maladies aiguës fébriles, par sa durée presque toujours considérable, quelque bénins que soient les symptômes. Si quelquefois des malades ont paru entrer en convalescence dès le huitième jour, ces faits ne sauraient être considérés que comme des cas exceptionnels ; car, même lorsque la maladie est très bénigne, la convalescence n’a communément lieu que vers la fin du second septénaire. Dans les cas graves, la durée moyenne est de vingt-huit à trente-deux jours. Je crois que les deux termes extrêmes dans lesquels la convalescence peut être observée sont douze et quatre-vingts jours. Toutes choses égales d’ailleurs, I. 3

de toutes les variétés de la fièvre typhoïde , la forme adynamique est celle dont la durée est la plus considérable (Chomel et Genest).

Si la fièvre typhoïde a une issue funeste, la mort arrive rarement avant le septième jour; mais c’est surtout pendant la deuxième et la troisième période, c’est-à-dire dans le deuxième et le troisième septénaire, que la plupart des malades succombent.

Complications. — La fièvre typhoïde peut se compliquer de plusieurs accidents dont les plus ccmmussont : la péritonite consécutive à la perforation de l’intestin, les hémorrhagies intestinales , les inflammations des voies aériennes, l’érysipèle de la face, l’otite, les parotides et les esçarres.

1° Péritonite par perforation. — La perforation intestinale est l’accident le plus grave qui puisse survenir dans le cours de la fièvre typhoïde; il a pour effet constant la production d’une péritonite. Lorsque des adhérences protectrices ne se sont pas faites avant que ja perforation soit complète , les gaz et les matières fécales s’épanchent dans le péritoine, et produisent une péritonite suraiguë que M. Louis a parfaitement décrite. Au moment même de l’accident, les malades éprouvent une douleur subite, souvent assez vive pour arracher des cris , et qui , commençant dans le point même où la perforation s’est opérée , s’irradie ensuite dans tout le ventre. Cependant lorsque les malades sont très affaiblis et que la sensibilité est très obtuse, la douleur peut manquer plus ou moins complètement. Dans les cas où elle existe , elle augmente par la pression, et s’accompagne de frissons, de refroidissement du corps, d’une altération profonde des traits , de vomissements et de suppression des selles. La mort a le plus communément lieu au bout de six à quarante heures. Un malade de M. Louis n’a succombé pourtant qu’après sept jours. La perforation intestinale est un accident qui survient sans prodromes au moment où l’on s’v attend le moins, dans les cas graves, comme dans les plus bénins, et lorsque le diagnostic offre la plus grande J incertitude. Un météorisme trop considérable, une pression immodéré dans la fosse iliaque pour déterminer le phénomène du gargouillement , peuvent favoriser ou provoquer la perforation ; mais en général cet accident formidable survient sans cause appréciable, et d’une manière toutà -fait imprévue. 11 est beaucoup moins commun chez les enfants que chez les adultes , on l’observe chez ces derniers environ une fois sur cinquante ou soixante.

2° Les hémorrhagies intestinales sont produites, tantôt par l’érosion d’un vaisseau , d’autres fois d’une manière passive et par simple exhalation. Le sang est quelquefois très abondant; il est alors rendu pur, liquide, ou en caillots noirâtres ; ou bien il est en petite quantité , et dans ce cas il est intimement combiné avec les matières fécales, et peut être difficilement reconnu. Lorsque la perte de sang est abondante, on observe tous les signes des hémorrhagies internes que je ferai connaître

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

plus tard. L’hémorrhagie intestinale est un symptôme grave pouvant produire la mort, et qui presque toujours augmente la faiblesse : il est douteux qu’elle ait jamais été critique. Cette complication , fréquente chez l’adulte, est au contraire très rare dans la fièvre typhoïde du jeune âge, où elle se montre peut-être à peine une fois sur cent , c’est-à-dire huit ou dix fois moins souvent que chez l’adulte.

3° V entérite, complication tout-à-fait secondaire chez l’adulte, paraît, au contraire, dans la fièvre typhoïde du jeune âge, jouer un rôle important. L’inflammation et le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin a été rencontrée, par MM. Rilliet et Barthez, dixsept fois sur vingt-sept cas. Cette lésion paraît déterminer une augmentation des douleurs abdominales, de la diarrhée et du météorisme. Cette grave complication est d’autant plus commune que les enfants sont plus jeunes.

U° Inflammation des voies aériennes. — La pneumonie est une des complications les plus communes de la fièvre typhoïde; je l’ai observée sur le septième des individus. M. Louis l’a vue chez un sixième , et cette proportion est à peu près celle qu’on observe pour les enfants. Quant aux signes auxquels on pourra reconnaître cette complication , je les ferai connaître plus tard. (Voir Pneumonie.)

5° L'érysipèle de la face sc rencontre chez un vingtième ou un trentième à peu près des individus ; il est généralement peu intense , est souvent partiel , et s’accompagne de peu de gonflement. Cependant il a pour effet de prostrer beaucoup les malades ; près de la moitié succombe.

6° Otite et parotides. —L’otite paraît être un accident moins commun chez l’adulte que chez l’enfant , où on l’a noté sur un dixième environ des sujets. Elle ne s’accompagne ordinairement d’aucune douleur et n’est guère caractérisée que par l’écoulement puriforme et par la surdité. C’est donc à tort que presque tous les médecins rapportent constamment ce dernier symptôme, si commun dans la lièvre typhoïde à un trouble purement nerveux, tandis que dans beaucoup de cas (j’ignore encore leur proportion), il se lie à l’inflammation de l’oreille interne ou du conduit auditif externe. Les parotides sont des complications rares à tous les âges, et qu’on ne peut considérer comme des mouvements critiques que dans la très minime partie des cas.

7° Escarres. — J’ai parlé précédemment des escarres, symptôme fâcheux , en ce qu’il indique une grande perturbation dans l’économie. En outre, la gangrène peut devenir par elle-même une cause de mort, car lorsque les escarres se séparent , beaucoup de malades succombent par suite de l’abondance de la suppuration, ou parce que l’organisme affaibli ne peut faire les frais de la cicatrisation. Ce grave accident se rencontre préside deux fois plus souvent chez l’adulte que chez l’enfaut , qui n’en est guère atteint qu’une fois sur dix-huit.

DES FIÈVRES

Diagnostic différentiel. — Parmi les nombreux symptômes qu’on observe dans la fièvre typhoïde, il n’y en a aucun qui soit pathognomonique ; de sorte que , pour arriver au diagnostic de la maladie , il faut la réunion ou 1 ensemble d’un certain nombre de symptômes généraux et locaux; il y a surtout quelques phénomènes qui ont une grande importance , parce qu’on les observe rarement dans le cours des autres maladies aiguës , et que , lorsqu’ils se montrent dans celles-ci , ils sont beaucoup moins marqués que dans la fièvre typhoïde : tels sont les épistaxis, les taches rosées lenticulaires, les sudamina, les escarres, le météorisme , les hémorrhagies intestinales , l’augmentation de volume de la rate , la stupeur , le délire , l’assoupissement ou l’insomnie, la débilité extrême, qui n’est point en rapport avec les autres symptômes, la contracture et les soubresauts , phénomènes dont la réunion ou l’existence en plus ou moins grand nombre chez le même individu révèle nécessairement une fièvre typhoïde.

Cependant le diagnostic présente plus ou moins de dilïicultés dans un grand nombre de cas : ainsi dès le début de l’affection , lorsqu’il n’y a que de la céphalalgie , de la fièvre, de l’anorexie, de la soif , de la diarrhée et de la faiblesse , il est impossible de dire si c’est une fièvre typhoïde qui commence plutôt qu’une autre maladie aiguë.

Il est en effet plusieurs affections qui présentent beaucoup de ressemblance avec la fièvre typhoïde , tels sont , en particulier , les prodromes des fièvres éruptives, et surtout ceux de la variole , l’embarras gastrique avec fièvre, les affections catarrhales peu intenses, la fièvre inflammatoire, enfin beaucoup de phlegmasies viscérales; de sorte que, pour préciser le diagnostic , on est souvent obligé d’attendre la manifestation d’autres symptômes, tels que le météorisme, le gonflement de la rate, les taches, etc. Cependant si dans ces cas douteux, la faiblesse est déjà très grande, s’il y a de l’insomnie, des bourdonnements d’oreille et des vertiges, on devra plutôt incliner vers l’existence d’une fièvre typhoïde.

Après le premier septénaire , il est rare que le diagnostic soit encore incertain ; car si on n’avait ni les taches , ni le météorisme , ni la stupeur, ni les épistaxis, ni les hémorrhagies intestinales, on devrait néanmoins, en considération seule de la durée de la fièvre , présumer qu’on a affaire à l’affection typhoïde. En effet , comme M. Chomel l’a observé avec beaucoup de raison (1) , une fièvre aiguë qui persiste audelà du huitième jour, et qui jusqu’à cette époque, après des explorations méthodiques et répétées, n’a présenté aucun signe local d’une phlegmasie assez intense pour l’expliquer, doit être rapportée à la maladie typhoïde , du moins dans notre climat et dans le cours accoutumé

(l) Pathologie générale , 3e édit., p. 612.

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 37

de notre état sanitaire. L’examen du sang peut en outre aider à déterminer la cause du mouvement fébrile; si en effet celui-ci est symptomatique de quelque phlegmasie , on observe aussitôt une augmentation considérable de la fibrine, tandis que nous avons vu, que dans les pyrexies simples, ce principe ri augmente jamais , reste souvent en quantité normale, et souvent aussi diminue. (Andral).

L’âge des malades est encore un élément précieux de diagnostic. Nous verrons bientôt que la fièvre typhoïde n’affecte jamais les vieillards; lors donc que chez des sujets âgés, c’est-à-dire ayant plus de cinquante-cinq ans, on observe un appareil symptomatique pouvant indiquer l’affection des plaques de Peyer, on exclura aussitôt l’idée de cette lésion , et l’on recherchera dans la souffrance de quelque organe profond, et surtout dans la poitrine, la cause de l’état typhoïde qu’on observe. Quel que soit d’ailleurs l’âge des sujets, il est impossible, pour peu qu’on soit attentif et instruit, de confondre pendant longtemps l’état typhoïde , tenant à l’altération des plaques de l’intestin , et celui qui est symptomatique de quelque phlegmasie viscérale ; car, grâces aux progrès qu’a faits dans ce siècle le diagnostic des affections locales , on ne peut pas rester longtemps incertain sur la cause des symptômes adynamiques qu’on observe. Les maladies qui simulent le mieux la forme adynamique de la fièvre typhoïde sont : les phlegmasies thoraciques, la péritonite, surtout celle qui affecte les femmes en couche, la phlébite, la morve aiguë, les maladies des voies urinaires, la période de réaction du choléra asiatique. Mais on verra à la description que je ferai de chacune de ces maladies, comment, en ayant égard à l’âge des sujets, aux circonstances dans lesquelles on observe, et surtout aux phénomènes fournis par l’exploration des organes, ou évitera à peu près sûrement de se tromper sur la nature de la maladie.

Dans la fièvre typhoïde , ataxique , lorsque surtout les malades ont un délire violent, un grand nombre de personnes méconnaissent l’affection et admettent l’existence d’une phlegmasie des méninges et du cerveau. Mais cette erreur, qui peut avoir les plus funestes résultats, ne pourra être commise que dans les cas fort rares où on n’aurait aucune espèce de renseignements sur les antécédents des malades, et lorsque la plupart des symptômes de la fièvre typhoïde manquent. Mais presque toujours on pourra établir le diagnostic différentiel par la comparaison des symptômes et la marche différente de la fièvre typhoïde et des phlegmasies encéphaliques; c’est ce que je ferai plus tard.

Nous montrerons aussi ailleurs qu’il est impossible de confondre la fièvre typhoïde avec l’entérite, du moins chez l’adulte; tandis que dans le jeune âge l’entérite intense offre quelquefois tant de ressemblance I avec la forme grave de la fièvre typhoïde, qu’il peut devenir difficile d’établir le diagnostic différentiel des deux affections. Nous reviendrons

DES FIÈVRES

d’ailleurs sur ce sujet quand nous traiterons de l’inflammation des intestins.

Pronostic. — Le pronostic de la fièvre typhoïde est toujours grave. Quelque bénigne que soit la maladie, tl est impossible d’affirmer quelle sera son issue; car on ne doit jamais oublier que dans les cas les plus simples et les plus bénins , et tandis que tout fait supposer une heureuse terminaison, une perforation intestinale peut avoir lieu, et emporter rapidement les malades. Cet accident formidable , que rien ne peut nous faire prévenir Ou prévoir , empêchera toujours un médecin prudent d’établir sans restriction un pronostic favorable , même dans les cas où les symptômes généraux et locaux sembleraient y autoriser. Mais, indépèndamment du caractère propre de la maladie , il existe encore quelques circonstances particulières, telles que des conditions d’âge ou certains symptômes qui doivent aussi modifier le pronostic.

Si le sMe n’exerce aucune influence sur l’issue de la maladie , il n’en est pas de même de l’âge des sujets. Ainsi , des faits nombreux ont aujourd’hui démontré que la fièvre typhoïde est très meurtrière dans l’enfance , puisque , à cet âge , elle emporte quelquefois , soit par elle , soit par ses complications, plus du quart des sujets (Hillietct Barthez). M. Barrier pourtant n’indique qu’une mortalité d’un dixième. Quoiqu’il en soit , l’affection est surtout grave dans les cinq premières années de la vie. De quinze h vingt ans, elle paraît faire beaucoup moins de victimes qu’à tous les autres âges. De vingt à quarante ans, le degré de mortalité, quoique un peu plus considérable que précédemment, ne varie pas beaucoup, tandis qu’au dessus de cet âge la proportion des morts semble augmenter. — Les sujets débilités par une nourriture insuffisante ou par des chagrins prolongés, les hommes d’une constitution débile, sont ceux chez lesquels la maladie offre généralement le plus de gravité.

L’influence des saisons sur la mortalité n’est pas encore bien établie. D’après M. Chorrtel , la lenteur de l'invasion serait une circonstance défavorable.

Parmi les symptômes qui donnent le plus de gravité au pronostic, il faut citer l’hémorrhagie intestinale, puisque l’on voit succomber plus de la moitié des malades qui ont présenté cet accident. Un météorisme considérable et des selles involontaires sont également des signes graves , mais à un moindre degré que le précédent et que la dysphagie , surtout lorsqu’elle dépend d’une paralysie du pharynx. — Le délire est toujours une circonstance aggravante , mais il constitue surtout un signe fâcheux lorsqu’il survient dès le début de la maladie, et qu’il est assez violent pour nécessiter l’usage de la camisole de force. Le coma, lorsqu’il est permanent, et les soubresauts des tendons sont un des symptômes les plus fâcheux ; mais quelque graves qu’ils soient, ils n’in-

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

diquent pas une mort à peu près certaine , comme le font les convulsions, la roideur tétanique des membres et le faciès hippocratique . La surdité , même complète , n’est pas un signe aussi funeste qu’on le croit généralement. D’autres ont considéré l’otorrhéc comme d’un favorable augure , mais c’est une opinion très contestable. La fréquence extrême du : pouls, ou bien son ralentissement , succédant tout-à-coup à une grande fréquence, et coïncidant avec l’exaspération des autres symptômes , est un signe du plus fâcheux augure.

Toutes les formes de la maladie sont dangereuses , mais les formes adynamique et ataxique , et celte dernière surtout , sont celles qui comportent le plus de gravité.

Toutes les complications ajoutent nécessairement à la gravité de la maladie. Ainsi, presque tous ceux qui sont affectés de pneumonie intercurrente succombent promptement. Lorsque des signes de perforation intestinale ont lieu , il faut à peu près désespérer du salut des malades. La formation d’escarres, surtout au sacrum, et l’érisypèle à la face sont encore des accidents qui doivent le plus préoccuper les médecins.

Enfin, d’après la remarque de M. Chomel, lorsqu’après une courte rémission des symptômes on voit reparaître les accidents avec plus d’intensité qu’auparavant , le pronostic est très fâcheux; car, dans ce cas,, la maladie a presque toujours une issue fatale.

Etiologie de la fièvre typhoïde. — La recherche des causes prédisposantes et occasionnelles de la maladie a été faite dans ces derniers temps avec beaucoup de soin , et voici les résultats principaux qu’on a obtenus.

1° Age. — La fièvre typhoïde ne paraît jamais attaquer les vieillards. Ainsi il résulte des faits consignés dans lus ouvrages de MM. Louis et Chomel que la maladie a son maximum de fréquence de dix-huit à trente ans; qu’elle est rare au-dessus de quarante, et qu’on ne l’a peut-être jamais vue après cinquante-cinq ans. Dans l’enfance , la fièvre typhoïde est commune, comme l’ont prouvé les recherches de3IM. Barrier, Taupin, Rilliet et Barthez. On voit en effet, par les travaux de ces auteurs, que l’affection dont nous traitons est surtout fréquente de neuf à quatorze ans; qu’elle l’est moins de cinq à huit, et qu’elle est tout-à-fait rare dans les premières années de la vie. Cependant on en a observé des exemples dès les premiers mois de l’existence; et un fait communiqué par notre ami le professeur Charcellay à la Société de médecine d’Indre-et-Loire, prouve que la lièvre typhoïde pourrait même atteindre l’enfant encore renfermé dans le sein maternel.

2° Sexe , constitution et professions. — On ne sait rien de positif sur la prédisposition exercée par le sexe, les constitutions et les professions , etc. Cependant on a dit que dans l’enfance la maladie sévissait davantage sur les garçons que sur les filles, et atteignait ceux qui étaient

40 DES FIÈVRES

le mieux développés et avec les apparences de la meilleure constitution (Rilliet et Barthez). Ajoutons que , contrairement à la plupart des autres maladies, la fièvre typhoïde survient presque toujours primitivement, et que chez l’adulte, comme dans le jeune âge, on ne la voit presque jamais atteindre les convalescences.

3° Changement d’habitudes , acclimatement . — AIM. Petit et Serres, Louis et Chomel, ont démontré que le plus grand nombre de fièvres typhoïdes qu’on observait à Paris , sévissait sur des sujets arrivés des province^, et non encore acclimatés : ce qui porterait à penser que le changement d’habitude , de climats , de nourriture , constitue une prédisposition puissante pour la production de la maladie. Peut-être aussi, comme le croit M. Piorry, l’encombrement est-il une circonstance qui peut développer l’affection ; mais, en tout cas, c’est une condition fâcheuse qui l’aggrave toujours.

l\° Climats. — Nous ne savons rien de précis sur l’influence des climats , si ce n’est que la maladie règne dans tous les pays d’Europe , et qu’elle est même assez commune dans l’Amérique du Nord, sans l’être cependant autant qu’à Paris. Elle se présente partout avec les mêmes phénomènes symptomatiques, partout aussi elle est caractérisée par les mêmes lésions anatomiques, et reconnaît la plupart des causes prédisposantes dont nous avons reconnu l’influence à Paris.

5° Causes occasionnelles. — On a pendant longtemps accusé le froid , les privations , la misère , toutes les causes débilitantes , comme ayant la plus grande part dans la production de la maladie; cependant , les recherches de MM. Chomel et Louis ont prouvé que toutes ces causes avaient été admises assez gratuitement ; et si on voit parfois la maladie succéder immédiatement à quelque cause occasionnelle, dans la grande majorité des cas elle survient d’une manière tout-à-fait spontanée, c’est-à-dire que la cause qui l’engendre nous échappe entièrement.

6° Contagion. — La généralité des médecins , surtout à Paris , pensent que la fièvre typhoïde n’est pas contagieuse. Ils fondent leur opinion : 1° sur le grand nombre d’individus qui s’exposent impunément à la contagion ; 2° sur ce que dans nos hôpitaux on ne voit pas l’affection se transmettre aux autres malades , quoique beaucoup d’entre eux couchent dans des lits voisins de ceux qu’occupent des individus atteints de fièvre typhoïde.

Ces objections ne sont que spécieuses : si , en effet, beaucoup de personnes peuvent soigner des fièvres typhoïdes sans en être affectés , cela prouve que la contagion de cette maladie n’atteint pas nécessairement tous ceux qui s’v exposent. Si dans les hôpitaux on ne voit pas la maladie se propager de lit en lit , cela n’a rien de si extraordinaire , puisque nous voyons qu’il en est à peu près de même pour plusieurs maladies

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

manifestement contagieuses , comme la rougeole , par exemple , qui se propage rarement clans nos hôpitaux d’adultes , probablement parce que la plupart des individus ont eu la maladie dans le jeune âge, et qu’il en est très probablement de même pour la fièvre typhoïde , que nous savons très commune chez les enfants. D’ailleurs, il n’est pas sans exemple que des individus entrant dans un hôpital pour une affection quelconque y soient consécutivement atteints de fièvre typhoïde. Des faits semblables ont été vus non seulement par moi-même, mais aussi par MM. Louis, Chomel, Genest, et plusieurs autres encore. Mais que peuvent prouver des faits négatifs lorsque la science possède déjà un si grand nombre d’observations qui démontrent la réalité de la contagion ? ainsi M. le docteur Bretonneau , le premier en France , a rapporté beaucoup de faits recueillis dans des villages ou de petites villes , et qui démontrent sans réplique la transmission de la maladie par contagion l). Les résultats obtenus pendant l’épidémie qui régna à l’École de La Flèche en 1826 méritent surtout d’être connus et médités. La fièvre typhoïde régnait à La Flèche et dans le collège ; quatre pensionnaires ayant succombé et les caractères anatomiques de la maladie ayant été constatés avec soin , l’École fut évacuée. Parmi les élèves qui furent renvoyés chez leurs parents , il y en eut vingt-neuf qui furent gravement affectés de la même maladie , et huit la communiquèrent à plusieurs des personnes qui les soignèrent. On cite surtout un de ces élèves qui , à Versailles, transmit la maladie à sa sœur, celle-ci à sa femme de chambre , cette dernière à une amie qui vint la visiter. Cependant il fut bien constaté que la fièvre typhoïde ne régnait pas à Versailles avant l’arrivée des pensionnaires de La Flèche. Un grand nombre d’autres exemples de transmission de fièvre typhoïde par contagion ont été vus par MM. Leuret à Nancy, Mistler et Ruef dans le département du Bas-Rhin, par M. Putegnat à Lunéville, par le professeur Forget à Strasbourg, etc. Mais les observations les plus concluantes en faveur de la contagion ! ont été faites par le docteur Gendron , du Château-du-Loir. Ce médecin a prouvé, dans son beau travail sur les épidémies des petites localités (2), que la fièvre typhoïde pouvait être transmise directement ou par le contact immédiat des malades , soit par le séjour dans leur atmosphère ; indirectement ou à la suite de rapports médiats avec les individus qui approchent les malades , ou pour avoir touché aux effets qui ont servi à ces derniers. Le même auteur a prouvé que ces quatre modes de contagion étaient , quant à leur fréquence , dans une proportion successivement décroissante ; que la contagion agit en raison de la fréquence des communications et du nombre des malades, indépendamment de l’in-

j) Archives de Médecine, vol. xxi , page ô7. Notice lue. le 7 juillet 1829, a l’Académie royale de médecine.

'2) Journ. des Cotinaiss. mèdico-chirnrg lre et V années.

h 2 DES FlkVRES.

salubrité des lieux et de la misère des habitants; que la maladie, rarement transmissible dans les quinze premiers jours , le devient surtout dans le troisième et le quatrième septénaire, jusque dans la convalescence ; qu’il y a une période d’incubation qui peut n’être que de vingtquatre heures, que d’autres fois elle se prolonge pendant quinze jours; mais dans la plupart des cas elle ne dépasse pas huit jours. Enfin M. Gendron a démontré d’une manière incontestable l’immunité qu’acquéraient les individus qui avaient été atteints une première fois de la maladie.

Ces faits sont importants ; ils ont été observés par un homme aussi consciencieux qu’habile, et méritent par conséquent toute notre confiance. Il n’est donc plus permis aujourd’hui de révoquer en doute la transmission de la fièvre typhoïde par contagion. Celle-ci, il est vrai, n’est pas aussi évidente à Paris qu’en province : parce que dans cette métropole , comme dans toutes les grandes villes , il est difficile de suivre les traces de la contagion. Ne voyons-nous pas, en effet, tous les jours des individus être pris de variole, de rougeole ou de scarlatine, sans que nous puissions dire où et comment ils les ont contractées? et cependant ces maladies n’ont pu survenir que par le fait de la contagion. Ainsi donc la question de la contagion ne peut être étudiée que dans les petites localités, où tout le monde se connaît , où le même médecin , voyant tous les malades à plusieurs lieues à la ronde , peut suivre pas à pas le début et le mode de propagation des maladies.

Il résulte de ce qui précède que la fièvre typhoïde est contagieuse : aussi la prudence veut que lorsque la maladie éclate dans une famille, on éloigne du foyer d’infection les individus qui , ne l’ayant pas encore eue, seraient, par leur âge, plus particulièrement prédisposés à la contracter. Mais tout en reconnaissant que la fièvre typhoïde est contagieuse , il faut aussi admettre qu’elle l’est à un moindre degré que beaucoup d’autres maladies, telles que les fièvres éruptives, par exemple. Nous croyons en outre que, contrairement à ce qui a lieu pour ces dernières, le développement de la fièvre typhoïde est beaucoup plus souvent spontané que l’effet de la contagion, proposition que M. Gendron semble contester. Nous sommes également convaincu que ce médecin exagère les effets de la contagion , lorsqu’il avance que celle-ci est la cause principale des épidémies de fièvre typhoïde, qui nous paraissent, au contraire, résulter plutôt des causes, encore inconnues, qui développent toutes les autres affections épidémiques.

Traitement. — Si on a lu avec quelque attention l’histoire que j’ai tracée précédemment de la maladie , on aura de la peine à comprendre qu’on ait pu conseiller un mode uniforme de traitement applicable à tous les cas, à toutes les formes et à toutes les périodes de l’affection ; qu’on ait pu , par exemple , prescrire exclusivement les toniques et les stiniu -

DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

lants, les antispasmodiques et les saignées chez des individusdont la faiblesse était extrOmd, le pouls petit etdépressible, comme chez ceux dont les forces étaient moins prostrées, et dont le pouls était large et résistant ; c’est cependant ce qui a eu lieu. Beaucoup de médecins ne voyant en effet , dans la fièvre typhoïde, qu’une maladie spécifique , ont voulu lui opposer une médication également spécifique, ou du moins une thérapeutique qui fût en rapport avec la nature vraie ou supposée de la maladie : c’est qu’on va voir par les détails suivants.

Médication antiphlogistique. — 3t. Forgct, de Strasbourg, dont la vaste érudition égale l’habileté, a prouvé, dans son excellent ouvrage, que presque tous les anciens médecins avaient employé les saignées, plus ou moins largement, dans le traitement de la fièvre typhoïde ; la méthode antiphlogistique fut môme usitée par quelques uns dans les formes adynamique et ataxique. Je citerai particulièrement Baillou, Botal, Sydenham, Dehaen, Stoll lui-meme, mais surtout Chirac, qui, faisant des saignées de quatre à cinq palettes , les répétait toutes les treize heures jusqu’à ce que la violence du pouls fût tombée. De nos jours, la plupart des médecins dont la pratique mérite de faire autorité , n’emploient les antiphlogistiques qu’avec prudence et mesure ; je puis surtout citer ici MM. Andral, Chomcl, Cruveilhier et Louis, qui ne font le plus souvent qu’une ou deux saignées générales ou locales au début de la maladie. 31. Forget saigne généralement un peu plus que ces messieurs, puisque, dans les cas graves, il a retiré, en moyenne par les saignées générales et locales , 1 kilogr. 93 grammes de sang, et qu’on peut évaluer à 8fi3 grammes la quantité moyenne de sang extraite à chacun de ses malades. Mais quoique 31. Forget admette que les saignées doivent faire la base du traitement des fièvres typhoïdes, il exige cependant qu’elles soient proportionnées à la violence de la maladie , à ses phases, à ses complications. Quoi qu’il en soit, il ne ressort pas des résultats obtenus par 31. Forget, que la saignée employée comme il le fait ait de l’utilité , puisque la mortalité générale a été d’environ un sur quatre ; qu’elle a été un peu moindre de un sur trois chez ceux qui furent saignés , quoique dans beaucoup plus que la moitié des cas (70 contre 52) la maladie fût légère ou de moyenne intensité.

31. Bouillaud est, parmi les médecins modernes, celui qui use le plus largement delà saignée, puisqu’il retire quelquefois jusqu’à 2 kilogr. 1/2 de sang à ses malades. On sait aussi qu’a l’imitation de Chirac , il est dans l’habitude de faire les saignées à de courts intervalles qu’il détermine d’avance. Mais aujourd’hui le temps a fait justice de cette méthode , qui d’ailleurs n’a jamais trouvé que des incrédules et presque pas d’imitateurs. Les prétentions de 31. Bouillaud ont été d’ailleurs justement appréciées par 31. Louis dans la deuxièmé édition de ses Recherches sur la fièvre typhoïde. Ce médecin a prouvé , en effet , que loin dé ne perdre qu’un

llh DES FIÈVRES.

neuvième de ses malades , M. Bouillaud a , dans la fièvre typhoïde , une mortalité d’un sixième, résultat qui prouve d’ailleurs que si les saignées coup sur coup n’ont pas les avantages que leur avait assignés leur auteur, elles n’ont pas non plus la funeste influence qu’on serait tenté de leur attribuer de prime abord. M. Louis a en outre démontré d*une manière rigoureuse l’avantage des saignées médiocres ; il a prouvé , en effet, que la saignée faite dans les dix premiers jours de la maladie, à la dose de 360 grammes, et répétée deux fois dans les cas graves, diminuait la mortalité et abrégeait la durée de la maladie. Cependant il faut bien se persuader que la saignée n’est pas indispensable; et qu’avant de la pratiquer il faut que l’état du pouls n’y mette point obstacle. La forme inflammatoire est celle qui permet d’employer le plus largement la méthode antiphlogistique. D’ailleurs , aucune des autres formes de la maladie ne contre-indique l’usage de la saignée , si l’état du pouls ne s’y oppose pas.

Il est généralement préférable de tirer le sang par une veine du bras ; cependant , si le ventre , et surtout si la fosse iliaque était le siège d’une douleur vive , il serait convenable de faire une application de sangsues.

Nous ne voyons aucune utillité de mettre celles-ci à l’anus; cette pratique aurait meme des inconvénients dans beaucoup de cas. On a vu souvent, en effet, les piqûres de sangsues, irritées sans cesse par le contact des matières fécales et de l’urine lorsque les évacuations sont involontaires, s’irriter, se transformer en pustules douloureuses, puis s’ulcérer ou se gangrener.

Les émissions sanguines ne seront donc pratiquées que pour obéir à une indication précise. On devra toujours user de ce moyen avec prudence et réserve. Il est rare que l’état des forces permette de faire plus de deux saignées de 360 à A50 grammes chaque ; il vaudrait beaucoup mieux, dans la fièvre typhoïde , tirer moins de sang qu’il 11e convient, *! que de pécher par un excès contraire ; cette excessive réserve est surtout commandée pour les enfants, chez lesquels il est très rare d’obtenir quelques bons effets de la saignée, qui paraît, au contraire, d’après les travaux de MM. Rilliet, Barthez et Taupin, avoir l’inconvénient d’aggraver les symptômes nerveux , de favoriser les complications en débilitant les malades. On devra donc s’abstenir généralement de ce moyen chez les enfants, n’v recourir que chez ceux qui sont robustes et dont la maladie n’a pas encore dépassé le dixième jour ; on les emploiera surtout pour combattre le délire et la violence des coliques. Dans le premier cas, on mettra des sangsues derrière les apophyses mastoïdes; dans le second, on les placera sur le ventre. Leur nombre ne dépassera pas h ou 6 pour les enfants âgés de moins de cinq ans; on en posera de 6 à 15 chez les plus âgés. Enfin , 011 surveillera l’écoulement sanguin , dont la durée ne devra pas dépasser une heure.

DE LA FJÈVRE TYPHOÏDE

Les malades devront boire la plus grande quantité possible de boissons douces et tempérantes , telles que des solutions de sirop de gomme, de guimauve, de capillaire, de groseilles, de cerises, de framboises , de la limonade , de l’orangeade , etc. ; une décoction d’orge , de chiendent, de mauve, etc. , diversement édulcorée. Ces boissons seront données tièdes ou fraîches , suivant l’intensité de la soif. On joint avec avantage aux moyens précédents les fomentations ou mieux les cataplasmes émollients sur le ventre , les lavements de guimauve , et les bains tièdes. On retire surtout des effets avantageux de ces derniers quand la fièvre est violente et la chaleur vive et sèche ; ils ont souvent pour effet immédiat d’assouplir la peau et de diminuer sa température.

Médication contre - stimulante. — Dans l’histoire que je viens de tracer de la médication antiphlogistique , je n’ai rien dit , à dessein , de la méthode contre-stimulante par le tartre émétique, conseillée par Rasori , et dont il paraît avoir fait un heureux emploi pendant la fièvre pétéchiale de Gênes. Mais il est impossible de juger cette méthode d’après les vagues indications qu’on trouve dans l’ouvrage de Rasori , et personne après lui n’a, que je sache, suivi les mêmes errements. Je ne dirai rien non plus du sulfate de quinine , préconisé dans ces derniers temps, et qui, donné à haute dose, c’est-à-dire 2, U et même 6 grammes par jour, agit, ainsi que l’a prouvé Giacomini , comme un véritable contre-stimulant. Mais les faits publiés, tout en ré- | vêlant certaines circonstances curieuses sous le point de vue physiologique, n’ont pas démontré que le remède fût certainement utile, et i plusieurs fois il a paru , au contraire, être nuisible. Toutefois, il est | quelques cas rares où le sulfate de quinine doit être administré , non à i titre de contre-stimulant, mais seulement comme antipériodique, lorsque, par exemple , il y a des exacerbations régulières; car alors le sulfate de i quinine , donné à faible dose , comme 50 à 60 centigrammes , fait justice de la complication , mais sans entraver la marche de la maladie.

1° Médication antiputride . antiseptique. — Les médecins qui crurent que l’essence de la fièvre typhoïde consistait dans la putridité dos | humeurs, ceux qui, à l’exemple de Petit, regardaient la maladie comme î étant essentiellement et primitivement adynamique , conseillaient à i toutes les périodes une méthode de traitement tonique. Us choisissaient | toutes les substances auxquelles on attribue des vertus antiputrides:

I ainsi le quinquina , le camphre , le musc , les plantes aromatiques , le ! vin , l’alcool , les acides minéraux donnés à l’intérieur ou appliqués sous | forme topique , furent les médicaments qui ont joui à cet égard de la I plus grande faveur. Cette méthode , qui fut généralement suivie en France sous le règne de la nosographie philosophique , compte encore de nombreux prosélytes en Angleterre, en Italie et surtout en Allemagne,

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US

mais elle ne mérite aucune espèce de confiance. Ainsi, sur quarante malades dont 31. Andral a recueilli l’histoire et qui furent soumis au traitement dont je parle , il y en a vingt-six qui succombèrent. Quant aux quatorze individus qui guérirent, il n’y en a que trois chez lesquels les toniques ont été manifestement utiles , puisque l’amendement suivit de très près la médication; chez tous les autres, au contraire, on peut conserver quelques doutes sur l’efficacité du traitement , puisque l’amélioration a été lente et telle qu’elle eût été obtenue par la méthode simplement expectante (1). De pareils résultats doivent faire condamner à jamais la médication tonique , employée du moins comme méthode exclusicc , dans le traitement delà fièvre typhoïde. Cependant on rencontre dans la pratique des cas assez nombreux dans lesquels les toniques sont utiles; mais il importe de bien préciser les circonstances qui sont favorables à leur action et celles qui eu contre-indiquent l’emploi.

Les toniques et les excitants sont généralement nuisibles pendant les premières périodes de la maladie , lorsque la réaction fébrile est très forte , lorsque le pouls est fréquent et que la chaleur de la peau est âcre et sèche. S’il arrive que, dans des cas pareils, on administre les vins généreux ou le quinquina pour remédier aune adynamie profonde, il est rare qu’on en obtienne d’heureux effets; le plus souvent, les accidents continuent à s’aggraver, et si par extraordinaire une amélioration a lieu, elle est généralement si lente qu’on peut se demander s’il faut la rapporter à la médication tonique ou l’attribuer aux efforts de la nature.

Les circonstances qui sont les plus favorables à l’emploi des toniques sont, d’après MM. Chomel et Louis, une chaleur peu élevée de la peau, un pouls peu fréquent ou même lent , une diarrhée légère et pas de météorisme. Quand ces conditions existent, dit 31. Louis, la faiblesse semble d’aulaut plus facile à surmonter qu’elle est plus considérable. Je n’ai rien à ajouter à ces remarques dont j’ai bien souvent vérifié toute la justesse. Les toniques les plus usités sont les vins généreux et le quinquina. Lorsque l’adynamie est médiocre ou qu’il y a du délire, on donnera de préférence les vins froids, tels que ceux de Bourgogne et de Bordeaux, mêlés aux boissons par quart , par tiers , par demi. Si l’advnamie est extrême, on y joindra l’usage des vins du Midi, tels que ceux de 3Jadère , de 31alaga, d’Alicante, de Bagnols, qu’on donne le plus souvent purs à la dose de 125 à 250 grammes. Le quinquina est un des toniques les plus puissants et dont ou relire le plus d’avantage; on le prescrit communément, sous la forme d’extrait sec ou mou , à la dose de 1 à 8 grammes, et qu’on porte quelquefois jusqu’à 30 ou 60 grammes en potion et en lavement. D’autres fois le quinquina est prescrit en

(tj Clinique médic., t. i, p. G(»S, 4* édit. Paris, 1839.

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infusion, décoction, on mieux encore en macération aqueuse qu’on édulcore avec le sirop de limon. On y joint souvent les lotions et fomentations vineuses ou ayec l’eau-de-vie camphrée. Si la prostration était extrême, la peau froide, la vie près de s’éteindre, il faudrait alors ranimer le principe vital par des agents dont l’action est presque instantanée ; tels sont les préparations éthérées et le café. Dans tous les cas où l’emploi des toniques est indiqué , il faut procéder avec prudence et bien étudier leur action immédiate sur la circulation , la calorification et le tube digestif. Employés dans les circonstances que j’ai précisées et delà manière que j’ai dite, les toniques produisent souvent de véritables résurrections et ramènent à la vie des malades qui étaient auparavant dans un état désespéré.

Il faut encore classer dans la médication antiputride l’emploi des chlorures alcalins employés depuis la dose de quelques gouttes, jusqu’à celle de 8 ou 10 grammes dans les potions et les tisanes, ainsi qu’en lavements , en lotions ou en bains , et dans ce cas ils sont donnés à la dose de 60 à 120 grammes. On peut aussi entretenir une atmosphère de chlore autour du malade , en laissant sous le lit des chlorures ou en faisant des fumigations. Ce moyen , qui parut momentanément avoir quelque utilité dans les mains de M. Chomel, n’a pas justifié la confiance qu’il semblait d’abord mériter. Il est aujourd’hui à peu près généralement abandonné.

Médication évacuante. — Les anciens médecins ont , tour à tour , adopté et proscrit l’emploi des évacuants dans le traitement des fièvres continues , suivant les théories qu’ils sc formaient sur la nature de la maladie. Quoique partisans des saignées, la plupart voulaient pourtant qu’on évacuât de temps en temps le tube digestif, pour le débarrasser des matières âcres et septiques qu’il contenait. Cette pratique fut généralement abandonnée sous le règne de la médecine physiologique, et même encore longtemps après. MM. Bretonneau et Lerminier, à Paris, qui, presque seuls, avaient conservé les anciennes traditions, n’avaient pu rassurer les médecins contre les dangers qu’on* attribuait aux substances purgatives mises en contact avec les surfaces ulcérées des intestins. Mais dans ces derniers temps , M. Delarroque, médecin à l’hôpital Necker, a de nouveau préconisé l’emploi des évacuants ; il les donne dans toutes les formes et à toutes les périodes de la fièvre typhoïde, dans tout son cours, et jusqu’à complète convalescence. En général, M. Delarroque commence le traitement par un éméto -cathartique; mais nous ne le croyons utile qu’autant qu’il existe des symptômes d’embarras gastrique. Les malades prennent tous les jours une bouteille d’eau de Sedlitz, ou 30 grammes d’huile de ricin, de crème de tartre, ou 2 grammes de calomel. Les douleurs de ventre, les coliques, la diarrhée, le météorisme, loin de conlre-ir.diquer l’usage des

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purgatifs, doivent , au contraire, engager à y recourir. Si, par extraordinaire, les purgatifs augmentaient les coliques, ou produisaient des superpurgations , on conseille d’en suspendre l’emploi pendant vingtquatre heures. M. Delarroque joint à ces moyens l’usage de boissons douces , de cataplasmes sur le ventre et des toniques dès que la fièvre s’est amendée. En suivant le traitement dont je parle, M. Delarroque n’a perdu qu’un dixième de ses malades. Les faits rapportés par cet honorable médecin méritent toute confiance : aussi sa méthode a-t elle été essayée par beaucoup de praticiens à Paris, particulièrement par MM. Honoré, Gueneau de Mussy, Bricheteau, Beau, Piédagnel, Jadioux, Andral , Louis , etc. , et tous ont reconnu les bons effets de la médication évacuante. M. Louis . après avoir analysé les principaux modes de traitement suivis dans la fièvre typhoïde, est porté à regarder ces agents comme supérieurs aux autres moyens thérapeutiques. Non seulement, en effet, ils diminuent la mortalité, mais ils ont aussi pour résultat d’abréger la durée de la maladie. L’observation clinique m’a conduit aux mêmes résultats. Ainsi la fièvre typhoïde, non épidémique , traitée comme le conseille M. Delarroque , ne m’a donné dans ces quatre dernières années qu’une mortalité de près d’un septième, résultat bien favorable, si je le compare à la méthode de l’expectation, ou à la méthode dite rationnelle, par laquelle j’ai perdu un quart de mes malades. La médication évacuante a aussi pour effet de hâter le moment de la convalescence, que j’ai vu se déclarer, terme moyen, du vingtième au vingt-deuxième jour de la maladie. Il est incontestable aussi que nulle autre médication ne produit des soulagements aussi marqués et aussi rapides dans une maladie d’ailleurs contre laquelle la thérapeutique a si peu de prise, qu’on a pu dire d’elle, avec juste raison, qu’elle était l’opprobre de l’art. Enfin j’ai en outre constaté que par l’emploi des purgatifs , on ne favorisait le développement d’aucune des complications , et que deux des accidents les plus graves , savoir l’hémorrhagie et la perforation intestinale, étaient beaucoup plus rares que chez les malades soumis à d’autres traitements.

Les purgatifs, qui sont si utiles dans le traitement des fièvres typhoïdes de l’adulte, paraissent au contraire échouer, et peut-être même sont nuisibles chez les enfants. C’est ce qui semble du moins résulter des observations de MM. Barthez et Rilliet qui accusent les purgatifs de provoquer l'inflammation de l’intestin (accident inconnu chez l’adulte) et de n’exercer une influence manifeste soit sur aucun des symptômes en particulier , soit sur la durée et la terminaison de la maladie. Cependant cette question mérite d’être encore étudiée, d’autant plus que M. Taupin a reconnu , au contraire , au traitement évacuant, une véritable efficacité.

Dans ce livre, où je ne dois m’occuper que des points pratiques, je

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ne rechercherai pas si les purgatifs sont utiles, en évacuant les impuretés, en favorisant la chute des escarres, en détergeant la surface des ulcérations. Je ne sais , en vérité , pourquoi et comment les purgatifs sont avantageux ; mais il suffit d’avoir démontré leurs avantages pour qu’ils soient adoptés désormais par les praticiens.

De ce qui précède on ne devrait pas conclure pourtant que je fais de la médication évacuante une méthode exclusive; mais je soutiens qu’elle est généralement avantageuse , et j’ajoute que si on était condamné à suivre pour tous les malades un traitement uniforme , il faudrait adopter celui-là et le préférer sans hésiter à l’expectation , aux antiphlogistiques, et à la méthode dite rationnelle. Cependant les purgatifs peuvent être contre-indiqués: ils le sont, par exemple, quand les selles sont très fréquentes, lorsqu’il existe une hémorrhagie intestinale ou des signes de perforation. La médication évacuante n’exclut pas d’ailleurs, comme on l’a cru, l’emploi des saignées. Lorsqu’on effet le sujet est vigoureux, que le pouls est large et dur, il faut avant tout obéir à l’indication de tirer une ou deux fois du sang. Enfin les évacuants, qui sont généralement plus avantageux dans les formes bilieuse et adynamique que dans la forme ataxique , échouent quelquefois dans certaines constitutions épidémiques. C’est ce que j’observai pendant l’épidémie meurtrière de fièvre typhoïde qui régna a Paris dans les mois de juillet et d’août de l’année 1842. Je perdis alors parles purgatifs la moitié des malades que je traitai 'a l’Hôtel-Dieu ; mais il est juste de dire que les autres méthodes échouaient de même contre l’affection , qui était remarquable par la prédominance des symptômes ataxiques.

Traitement de quelques symptômes ou accidents particuliers , et I des complications. — Il est quelques symptômes ou quelques accidents | contre lesquels on peut diriger avec avantage certains moyens : ainsi,

1° Lorsque les parois de la bouche sont encroûtées de fuliginosités j de manière à gêner la parole et la déglutition , on les humecte avec un I linge ou un pinceau imprégné d’un liquide émollient , et on les détache I ensuite.

2° Les signes d'embarras gastriques seront avantageusement combati tus par un éméto-cathartique.

3° Les purgatifs sont les meilleurs moyens pour combattre le météo risme. Nous prescrivons quelquefois aussi contre ce symptôme les frictions sur le ventre avec l’huile anisée ou de camomille, sans être pour- : tant encore bien édifié sur leur utilité. L’application de la glace sur I j l’abdomen nous paraît un moyen dangereux , et probablement sans effi- | cacité. Enfin l’introduction de la sonde œsophagienne dans le rectum , j qu’on a conseillée dans les cas graves , ne diminue presque jamais le f météorisme.

4° La diarrhée ne doit pas être combattue, à moins qu’elle ne soit 1. 4

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excessive, ce qui est rare. Dans ce cas , on aurait recours aux boissons mucilagineuses et légèrement astringentes, aux lavements amidonnés ou rendus plus sédatifs par l’addition de quelques gouttes de laudanum.

5° Lorsque les signes de la perforation intestinale se déclarent, il fant que le malade reste immobile, qu’aucun poids ne pèse sur soq ventre, qu’il soit privé de toute boisson ; on q’étanche la soif qu’avec quelques tranches d’orange ou de pitron; enfin on donne l’opium à haute dose. C’est-à-dire qu’on commence à faire prendre 10 centigrammes d’opium au malade, puis on lui administre d’hepre ep heure une pilule de 7 centigrammes jusqu’à effet narcotique ; les malades peuvent prendre jusqu’à 10 ou 20 décigrammes d’extrait thébaïque sans éprouver même dp la somnolence. Cette pratique a été mise en usage avec succès par les docteurs Graves et Stokes. Depuis cette époque, le docteur Grjffin en Angleterre , HLM. Chomel et Louis en France , paraissent avoir guéri chacun , par la même méthode , un malade qui , dans le epurs d’une fièvre typhoïde , présenta tous les symptômes d’une perforation intestinale. Il convient donc , dans des cas pareils , de tenter la même médication , sans pourtant trop compter sur le succès.

5° Hémorrhagies. — Si, chose rare, les épistaxis étaient trop abondantes ou trop répétées, il faudrait, si elles résistaient à quelques applications froides, opérer le tamponnement.

Lorsqu’il y a hémorrhagie intestinale , il convient de suspendre les purgatifs; les malades boiront de la limonade sulfurique froide ou à la glace ; on fera des applications froides ; on donnera des lavements frais , et si l’hémorrhagie continuait, on aurait recours aux astringents, et surtout à l’extrait de ratanhia donné en potion et en lavement (2 à 8 grammes dans chaque).

6° Accidents cérébraux. — Parmi les accidents cérébraux , il n’y a guère que le délire contre lequel on dirige une médication spéciale. Qn emploie dans ce but les sangsues derrière les oreilles; cependant leur utilité est fort douteuse , la 'glace sur la tête a peut-être un effet sédatif plus marqué. Le professeur G raves, de Dublin, a vanté l’émétique à haute dose; mais cette médication n’a pas été suffisamment expérimentée. Quant aux vésicatoires qu’on met aux mollets ou aux cuisses , il est certain qu’ils ne concourent pas au rétablissement des fonctions cérébrales, et qu’ils sont impuissants pour relever les forces ; comme d’ailleurs Je vésicatoire est un moyen très douloureux , que souvent sa surface s’ulcère ou se sphacèle, il convient de le bannir tout-à-fait du traitement de la ffèvre typhoïde.

Les symptômes ataxiques n’indiquent aucun traitement spécial. Les moyens à employer sont subordonnés à l’état général du sqjet : ainsi , lorsque les accidents nerveux coïncident avec une vive réaction fébrile , avec un pouls large et dur , il faut saigner ; si au contraire les symptômes

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adynamiques prédominent , on donnera les toniques. Nous avons très rarement dans ce cas obtenu quelque résultat avantageux du camphre en lavement (h à 8 grammes) , du musc en potion (50 centigrammes à 1 gramme) ; toutefois nous continuons à donner ces remèdes plutôt pour l’acquit de notre conscience que dans l’espoir de modifier les accidents cérébraux. Nous en dirons autant des affusions froides, qui semblent parfois apporter un calme momentané et diminuer la température de la peau; mais cet amendement, d’ailleurs peu marqué, n’a presque toujours qu’une durée éphémère. Quant aux irrigations continues d’eau froide sur la tète conseillées par M. Récamier, nous les regardons comme toujours inutiles, et souvent dangereuses.

7° Accidents du côté des organes respiratoires. — Pour éviter la stase sanguine qui tend à se faire vers les parties déclives , il importe de varier le décubitus le plus possible. Si la bronchite est générale et si elle s’accompagne de beaucoup de gêne dans la respiration, quelques doses d’émétique administrées de manière à provoquer des efforts de vomissement, une potion de kermès (de 30 à 75 [centigrammes) et un large vésicatoire sur le sternum , m’ont paru les moyens les plus efficaces. Si une pneumonie se déclare , son traitement sera subordonné à l’état général du sujet , c’est-à-dire qu’on prescrira les sangsues ou les toniques, suivant les indications. J’ai en effet prouvé dans un autre ouvrage qu’il y avait souvent utilité à négliger la lésion locale, à ne pas s’en inquiéter, pour ne s’occuper que de l’état général (1).

8° Rétention d'urine. — Il faut souvent explorer la région hypogastrique par le palper et la percussion , et s’assurer que l’organe n’est pas distendu par l’urine. Dans le cas contraire, on se hâterait d’évacuer le liquide par le cathétérisme.

9’ Escarres. — Pour prévenir ce grave accident, il faut changer , souvent les malades de position, veiller à ce que la peau ne soit pas | souillée par le contact des matières fécales; on lavera fréquemment les | parties avec de l’eau aiguisée avec un peu d’eau-de-vie , ou avec du vin i rouge. Si , malgré ces précautions , le sacrum s’excorie , on disposera le | lit de manière à ce que les parties malades ne supportent plus la pression du corps , ou bien on se servira de coussins élastiques, ou d’un | lit mécanique, suivant l’état de fortune des individus. L’escarre est lavée avec du vin aromatique et saupoudrée de quinquina ; lorsque les parties sphacélées sont éliminées , on panse la plaie avec du cérat , à moins que, prenant un aspect blafard, il ne convienne de faire des lotions stimulantes et des pansements avec du styrax ou un ongent détersif.

Convalescence. — Le traitement de la convalescence n’offre rien de

j (lj Traité pratique delà Pneumonie , p. 730 et suiv.

5 *1 JjES fièvres.

spécial; seulement comme les malades éprouvent souvent un appétit vorace , et qu’il y aurait danger de le satisfaire , il importe de bien les surveiller.

On voit donc, d’après ce qui précède, que nous sommes partisans d’une médecine active dans le traitement des fièvres typhoïdes. Nous sommes convaincu qu’il est au pouvoir de notre art de diminuer la mortalité, et d’abréger la durée de la maladie. Mais tout en recommandant l’utile intervention de la médecine, nous ne sommes pas de ceux qui en exagèrent la puissance, et qui croient, par exemple, qu’on peut arrêter la maladie brusquement dans son cours , la juguler , pour me servir de la locution qui leur est familière. Pour nous, nous nions formellement leur succès, et nous soutenons que ces fièvres typhoïdes , qu’on a prétendu avoir été enlevées dans le premier septénaire , n’étaient autre chose que des embarras gastriques avec fièvre; et c’est sur une erreur de diagnostic que repose tout leur succès thérapeutique.

Nature de la maladie — il ne s’agit point ici de vouloir pénétrer la nature intime de la fièvre typhoïde, la chose est actuellement impossible ; nous voulons seulement essayer de déterminer si cette affection peut être rapprochée de quelque autre groupe de maladies , ou bien si on doit la considérera part comme une espèce distincte.

La fièvre typhoïde est anatomiquement caractérisée par une lésion constante de nature inflammatoire , siégeant dans les follicules intestinaux et les ganglions mésentériques. Je dis que cette lésion est constante , quoique je n’ignore pas qu’on a cité quelques faits rares (deux au plus (1) ; et moi-même j'en ai recueilli deux autres, dans lesquels les malades ayant succombé après avoir présenté la plupart des symptômes de la fièvre typhoïde, on ne découvrit néanmoins à l’autopsie aucune des lésions intestinales qui la caractérisent. Doit-on dn conclure, avec quelques auteurs éminents, et notamment avec M. Chôme! , que l’altération des follicules n’est pas nécessaire pour caractériser la maladie ; que celle-ci ne constitue qu’une lésion secondaire, et qui n’aurait dans l’affection typhoïde que la valeur que l’éruption de la peau a dans les fièvres éruptives? J’ai partagé longtemps celte opinion; mais les faits exceptionnels dont je parle sont tellement rares, et d’ailleurs les phénomènes qu’on a notés n’étant pas exactement tous ceux qu’on observe dans la véritable fièvre typhoïde, j’en ai conclu , avec M. Louis, qu’on devait les en distinguer, sous peine de commettre une erreur de diagnostic. On doit donc, jusqu’à nouvel ordre, considérer ces faits, très rares d’ailleurs, comme appartenant à une maladie non encore classée ; car vouloir les ranger dans le groupe des fièvres typhoïdes, ce serait, comme le dit M. Yalleix, avec tout aussi peu de fondement que si on

(1) Voir l’observ. 52, dans le Truité de M. Louis, et une observ. de M. Andral, Clinique, t. i, p. 314, 3e édit.

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prétendait classer parmi les hémorrhagies cérébrales une hémiplégie dans laquelle les symptômes ayant été ceux qui accompagnent ordinairement l’hémorrhagie, le cerveau aurait néanmoins été trouvé sain. Une circonslancc qui a surtout contribué à faire élever quelques doutes sur la valeur de l’altération des glandes de Peyer, ce fut l'assertion des médecins de Londres , d’Edimbourg et de Dublin , qui prétendirent que l’altération des plaques intestinales manquait fréquemment chez les sujets de leur pays qui avaient présenté pendant la vie les symptômes de l’affection typhoïde. Mais aujourd’hui il est prouvé par les faits cliniques recueillis à Londres par notre ami Shattuck, de Boston, et analysés par M. Valleix, ainsi que par les travaux des docteurs Gerhard et Pennok, de Philadelphie, qu’il existe aux États-Unis et en Angleterre deux affections fébriles, confondues jusqu’ici sous le nom de typhus fever, mais réellement distinctes, et qui ne se ressemblent que par les phénomènes généraux : l’une, affectant les jeunes sujets, est la fièvre typhoïde telle que nous l’observons ici; l’autre, commune à tous les âges (l’enfance exceptée) , est une maladie distincte de la précédente : c’est le typhus fever que nous décrirons plus bas. Ainsi il reste prouvé qu’il ne peut y avoir de fièvre typhoïde sans la lésion des follicules intestinaux que j’ai précédemment fait connaître.

On s’est demandé si cette lésion était primitive, et constituait le point de départ de tous les symptômes réactionnels, comme on le voit dans la plupart des phlegmasies, ou bien si elle n’était que consécutive à un état général au même titre que l’éruption variolique , dont on l’a rapprochée. La première supposition paraîtra la plus probable , si on se rappelle que, dans la plupart des cas, les symptômes abdominaux (diarrhée et coliques) commencent avec la maladie elle-même, ce qui n’a pas généralement lieu dans les autres affections fébriles. D’ailleurs fjl-il prouvé que, dans quelques cas, l’éruption intestinale est consécutive à la fièvre, il n’y aurait là rien de bien extraordinaire, puisqu’il en est souvent de même pour beaucoup de phlegmonies franches (pneumonie, érysipèle, angine).

La lésion intestinale constitue-t-elle toute la maladie ? La chose ne paraîtra pas probable, lorsqu’on saura que très fréquemment il n’v a aucun rapport entre la gravité des symptômes et l’étendue des lésions intestinales. Il y a d’ailleurs une foule de phénomènes morbides qui ne s'expliquent que par l’intervention d’une cause générale , soit qu’elle réside dans le système nerveux, et plutôt encore dans le sang. On a tour à tour comparé la fièvre typhoïde aux affections éruptives et aux inflammations franches; mais si elle a quelques points de contact avec elles, elle a aussi beaucoup de dissemblances: aussi convient-il de considérer la fièvre typhoïde comme une maladie spéciale, et s’écartant de toutes les affections connues par plusieurs caractères fondamentaux. C’est

1)ES FIÈVRES

ce que M. Louis a parfaitement établi dans la dernière page de son livre.

1° L’affection typhoïde , dit-il , se rapproche des affections éruptives par sa faculté contagieuse , beaucoup moins développée pourtant que dans ces dernières , par l’immunité acquise au moyen d’une première attaque; elle s’en éloigne en ce qu’elle peut se développer spontanément; que la lésion qui lui est essentielle a plus de gravité généralement que celle qui caractérise les maladies éruptives. Ajoutons enfin qu’elle n’a pas dans sa marche la régularité , et dans ses diverses périodes la fixité que les fièvres éruptives présentent.

2° Elle sé rapproche des maladies aiguës inflammatoires, dit encore M. Louis , parce que, dans la plupart des cas, les lésions et les symptômes locaux qui en dépendent, débutent avec les premiers accidents ; que les phénomènes précurseurs sont l’exception et non la règle; que sa durée est indéterminée ; qu’elle peut se développer spontanément sans le concours de la contagion ; que les lésions qui la caractérisent , sous le rapport anatomique , sont constantes et graves. Elle s’éloigne de la plupart des phlegmasies aiguës par sa durée, généralement longue, parce qu’elle peut se propager par voie de contagion , et qu’elle n’atteint le meme individu qu’une fois dans la vie, et, avant tout, par la composition du sang, dont la fibrine augmente toujours de quantité dans les cas dephlegmasie, tandis que dans ceux de fièvre typhoïde elle conserve sa moyenne normale et quelquefois même elle diminue.

3° Elle diffère dé toutes les maladies aiguës inflammatoires, éruptives bu non, par le caractère et le nombre des symptômes qui lui appartiennent , symptômes qui ne diffèrent que par le degré dans les cas graves et dans les cas légers ; par la double faculté qu’elle possède de pouvoir se développer spontanément et par contagion ; par les limites de l’àge après lequel on ne l’observe plus, tandis que les autres affections aiguës ont lieu à toutes les époques de l’existence , bien que dans des proportions variées; par la constante régularité de la lésion qui lui est essentielle, et qui commence toujours par le même point, ce qui u’a pas lieu, au même degré , pour aucune autre affection ; par le nombre de ses lésions, et surtout par sa tendance à l’ulcération. Je ne dirai pas par l’état des liquides, puisqu’il est démontré que l’altération du sang n’a rien de propre à l’affection typhoïde , au moins d’après les faits connus jusqu’ici. L’état du sang dans la dothiuentérie se retrouve en effet le même dans les fièvres éruptives ; mais , s’il n’a rien de caractéristique , il nous justifie du moins pour avoir rangé la fièvre typhoïde dans les pyrexies , et nullement , comme le font quelques personnes , dans les phlegmasies.