QUELQUES REMARQUES SUR L AORTITE

Je ne parlerai pas des caractères anatomiques de l’aortite aiguë et chronique , car je ne pourrais que répéter ce que j’ai dit précédemment en traitant de l’artérite en général. Nous aurions, en effet, à décrire ici la même rougeur avec boursouflement, ramollissement, perte du poli de la membrane interne, avec production des fausses membranes , de caillots fibrineux et de suppuration. C’est surtout dans les cas d’aortite qu’on a rencontré ces foyers purulents que nous avons dit plus haut pouvoir se former dans l’épaisseur des artères. Un des faits les plus curieux de ce genre est celui que M. Andral rapporte d’un individu qui présenta dans l’épaisseur de l’aorte une demi-douzaine d’abcès ayant le volume de petites noisettes et remplis d’un pus phlegmoneux. L’inflammation occupe rarement toute l’étendue de l’aorte , mais le plus souvent elle est limitée à sa crosse et à sa portion thoracique ou abdominale. Jusqu’à présent il n’existe aucun signe certain capable de faire reconnaître cette maladie. Ainsi la chaleur avec un feu dévorant dans la poitrine et le ventre , coïncidant avec un pouls petit et faible , ou bien , d’après quelques autres , l’énergie des battements de l’aorte , des douleurs sourdes et profondes suivant la direction du vaisseau; enfin, les lipothymies et les syncopes, tel est l’ensemble des symptômes que les auteurs signalent comme appartenant à l’aortite. 31 faut joindre à cette énumération l’apparition rapide de l’œdème , que 31. Bizot a rencontré dans les trois cas d’aortite aiguë qu’il a observés. L’anasarque paraît donc être un symptôme important et capable d’appeler l’attention ; lorsqu’il survient d’une manière aiguë dans le cours d’une affection fébrile, et que l’examen du cœur, du péricarde et des reins ne peut l’expliquer, on devra alors sinon diagnostiquer, du moins soupçonner une inflammation de l’aorte avec production de fausses membranes et de concrétions sanguines. Les pulsations violeutes du vaisseau, que 33. Bouillaud qmsidère comme ayant une grande valeur, ont réellement peu d’importance , puisque , d’après la remarque de 31. Bizot, elles ont manqué dans les cas d’aortite observés par 31. Bouillaud lui-même. Quoiqu’il en soit, si malgré ce que je dis ici quelques personnes attachaient encore quelque valeur à ce signe, il faudrait bien prendre garde de ne pas attribuer à un aortite ces battements violents qu’on observe quelquefois à l’épigastre chez les hypochondriaques ou les femmes hystériques et dont nous parlerons aux névroses du système artériel. Enfin , le docteur Corrigan a essayé de prouver, il y a quelques années, que l’inflammation de la membrane qui tapisse l’aorte à son origine pouvait donner naissance au groupe de symptômes connu sous le nom d 'angine de poitrine, et devait par conséquent être placé au nombre des causes de celte affection formidable. Cependant les faits que le cé-

lèbre professeur de Dublin apporte en faveur de son opinion ne sont pas concluants, puisque, sur les huit observations qu’il rapporte , il n’y en a qu’une qu’on puisse citer comme étant réellement un exemple d’angine de poitrine, et même dans ce cas il n’est pas démontré que la lésion de l’aorte ait été réellement la cause de la maladie. L’aortite ne peut être, en effet, suivant nous, qu’un accident, une complication de l’angine.

Le diagnostic de l’aortite chronique est plus difficile encore. Le plus souvent celle-ci n’occasionne aucun désordre, ou bien les symptômes qui en résultent se confondent avec ceux qui sont ordinairement produits par les lésions organiques du cœur. L’aortite peut être suivie des accidents que nous avons vus succéder souvent à l’obstruction ou à l’oblitération des vaisseaux , comme la faiblesse , la paralysie , l’atrophie des membres inférieurs ou même la gangrène de ces parties. L’aortite paraît être, en effet, une des causes qui produisent les oblitérations non congénitales de l’aorte. Certaines perforations de ce vaisseau ayant lieu surtout vers sa crosse et déterminant une mort subite, ont aussi plusieurs fois été le résultat de la même lésion. Enfin, lorsque l’aortite aiguë ou chronique amène une diminution dans le calibre du vaisseau , la circulation du sang est plus difficile ; ce liquide reflue alors du côté du cœur et le distend. L’aorte rétrécie ayant en outre perdu une partie de son élasticité , le cœur est obligé de se contracter plus violemment pour surmonter ces deux résistances; aussi finit-il le plus souvent par s’hypertrophier avec ou sans dilatation.

D’après ce que nous venons de dire , il est inutile d’insister pour prouver que l’aortite est une affection grave. Si on pouvait la reconraître, on devrait employer contre elle le traitement antiphlogistique.

DE LA riILÉBITE EN GÉNÉRAL ET DE QUELQUES PHLEBITES EN PARTICULIER.

L’inflammation des veines a reçu le nom de phlébite.

Historique. — Signalée anciennement par Arétée, mais décrite pour la première fois par John Flunter, et plus tard par Abernethy, la phlébite a été en France l’objet d’un grand nombre de travaux parmi lesquels se distinguent ceux de MM. Breschet, flibes, Dance, Blandin, Cruveilhier, Maréchal , Tonnelé, etc.

Anatomie pathologique. — De même que les artères, et plus souvent encore que ces dernières , les veines peuvent présenter une coloration d’un rouge plus ou moins foncé par suite d’une imbibition de leur tissu. La rougeur est donc encore une preuve insuffisante de l’inflammation veineuse ; pour caractériser cette dernière il faut aussi qu’il existe dans le vaisseau quelque altération de nutrition et de sécrétion.

DES INFLAMMATIONS

Lorsqu’on ouvre une veine enflammée, on trouve que ses parois sont souvent plus ou moins épaissies; la membrane interne, rouge ou opaque, est inégale, rugueuse ; elle est friable, se réduit en pulpe ; elle est parfois tapissée par une fausse membrane albumineuse grisâtre , ou bien des caillots fibrineux lui adhèrent; enfin plus rarement elle est immédiatement en contact avec le sang liquide altéré et la matière purulente ; elle semble quelquefois hypertrophiée , et on voit plus manifestement alors la direction longitudinale des fibres qui la constituent. Dans ces cas , la veine ne s’affaisse plus , et , lorsqu’on la coupe en travers, son orifice reste béant comme si c’était une artère. Enfin , si l’inflammation a envahi le tissu cellulaire ambiant , on trouve celui-ci induré , infiltré de pus , adhérant à la veine, qui souvent présente de distance en distance des perforations qui mettent sa cavité en communication avec les abcès du tissu cellulaire. Cette extension de la phlegmasie aux parties environnantes (tissu cellulaire, parenchyme) est d’autant plus facile, que la veine a naturellement moins d’épaisseur et qu’elle adhère plus intimement aux tissus subjacents. C’est ce qui explique pourquoi l’inflammation se propage si souvent des veines utérines à l’utérus lui-même.

La veine enflammée peut rester entièrement perméable ; le pus est alors entraîné dans le torrent circulatoire à fur et mesure qu’il est exhalé ; mais presque toujours la cavité du vaisseau est obstruée par des fausses membranes. et surtout par l’organisation de caillots. Ceux-ci, grisâtres, blanchâtres, fibrineux à l’extérieur, sont humides et rougeâtres à l’intérieur: ou ils contiennent du sang fluide couleur lie de vin, ou bien du pus grisâtre , que les uns ont regardé comme pouvant être produit par l’inflammation du caillot; mais il est plus rationnel de le regarder comme ayant été exhalé par la veine, et séquestré ensuite de la circulation générale par l’organisation des caillots. Ceux-ci adhèrent plus ou moins intimement à la veine , et recouvrent parfois très exactement toute la surface malade; ils peuvent alors empêcher les produits de sécrétion d’être entraînés dans le sang ; mais pour peu que le pus soit exhale en certaine quantité, le caillot est décollé , ou si le pus s’épanche dans son intérieur, il finit par amener la distension et la rupture de la poche dans laquelle il était accumulé. Quelquefois les caillots, au lieu de recouvrir toute la surface enflammée, n’existent qu’aux limites supérieure et inférieure de la suppuration , qu’elles circonscrivent très exactement. Enfin d’autres fois il existe plusieurs caillots placés à de certaines distances les uns des autres, et circonscrivant de petites collections purulentes , qui souvent communiquent avec les foyers du tissu cellulaire par suite de la perforation de la veine. Dans quelques cas , l’oblitération de la veine , au lieu d’être produite par des caillots , résulte de l’adhérence intime des parois à la suite d’une inflammation adhésive : c’est là ordinairement une circonstance favorable; car les adhérences sont une barrière qui résiste beau-

coup plus que les caillots aux efforts que fait le pus accumulé dans la veine pour faire irruption dans la portion saine du vaisseau. Quoi qu’il en soit, lorsque la phlébite n’entraîne pas la mort, le caillot subit diverses transformations : le plus souvent il se décolore, se durcit; la veine le suivant dans son retrait , lui adhère de plus en plus, et finit par former un cordon fibreux. D’autres fois le caillot se canalise , et la circulation momentanément suspendue se rétablit; seulement la veine offre à ce niveau un calibre moins considérable.

La phlébite offre plus ou moins d’étendue : ainsi on voit parfois la phlegmasic envahir une veine dans toute sa longueur, comme la saphène interne; d’autres fois la maladie est circonscrite dans un petit espace, comme 2 ou 3 centimètres. Gomme je l’ai vu maintes fois , elle peut n’affecter qu’une partie de la circonférence du vaisseau ; mais ce cas est extrêmement rare, et n’a guère lieu que lorsque la veine est très volumineuse.

Quelle que soit la veine malade, les caractères de l’inflammation sont les mêmes partout; mais pour les saisir, il faut que le vaisseau ait un certain volume, qu’il puisse être isolé et accessible aux instruments de dissection : voilà pourquoi il devient impossible de constater l’inflammation des capillaires veineux. Cependant la phlébite capillaire du système osseux pourra être soupçonnée par l’existence d’une lésion qui, si elle ne constitue la maladie, l’accompagne du moins constamment : je veux parler de l’infiltration purulente de la membrane médullaire, surtout marquée dans le tissu spongieux des os. C’est ce qu’on constate facilement en cassant l’os avec un marteau ou en le sciant longitudinalement. J’ai rencontré cette lésion chez tous les sujets que j’ai vus succomber en si grand nombre à l’inflammation des veines après l’amputation des membres.

Phlébite utérine. — La phlébite utérine, étudiée par Dance, est un accident commun chez les femmes en couches ; elle occupe surtout les veines voisines de l’insertion du placenta. L’inflammation peut occuper un plus ou moins grand nombre de veines et de sinus; il n’est pas rare de lavoir limitée aux vaisseaux d’une des moitiés latérales de l’organe; souvent la phlegmasie se propage jusque dans les veines ovariques et dans toute la longueur de celles-ci. Il est commun aussi que l’inflammation gagne le tissu même de l’utérus, qu’on trouve rougeâtre, ramolli, infiltré de pus au voisinage des veines malades. Les parois utérines sont molles, flasques, et l’organe a généralement conservé un volume considérable, eu égard au temps qui s’est écoulé depuis l’accouchement.

Plhébite des sinus. — La phlébite des sinus cérébraux, queM.Tonnelé a le premier fait connaître, est caractérisée, comme la phlébite des veines, par des concrétions sanguines ordinaires, pseudo-membraneuses, et par la sécrétion de pus. Mais quand l’altération siège dans un

DES INFLAMMATIONS

‘ des sinus principaux, tel que le sinus longitudinal supérieur, on constate dans les méninges et le cerveau des altérations résultant du trouble apporté à la circulation cérébrale : ainsi les veines de la convexité sont saill; ntes comme si on les avait pénétrées avec une injection artificielle; le tissu sous-arachnoïdien est infiltré de sérosité ; les ventricules en contiennent ; enfin on trouve des épanchements sanguins dans les méninges et le cerveau.

Abcès consécutifs. — Chez presque tous les individus qui succombent à la phlébite on trouve, indépendamment des lésions locales que nous avons énumérées , plusieurs autres altérations , dont les plus remarquables et les plus fréquentes sont des abcès multiples (dits métastatiques ) qui se forment dans les principaux organes de l’économie. Ils se rencontrent surtout fréquemment dans les poumons, puis dans le foie et dans la rate. Viennent ensuite , par ordre de fréquence, les abcès des reins, du cerveau, du tissu cellulaire, ceux des muscles (les musles du mollet surtout), des articulations et du cœur. Non seulement les abcès métastatiques se forment dans les organes les plus vasculaires , mais ils se montrent encore surtout dans la portion de ces organes qui renferme Je plus grand nombre de vaisseaux : ainsi dans le cerveau et les reins ils n’envahissent presque jamais que la substance corticale de ces organes. Si le viscère est double (comme le poumon) , ils sont en plus grand nombre dans celui qui est le plus volumineux ; et s’il est divisé en plusieurs lobes (comme le foie et les poumons), ils existent surtout dans le lobe le plus gros. Enfin , quel que soit leur siège , ces abcès occupent surtout la superficie des viscères : c’est ce qui explique pourquoi leur présence dans les poumons coïncide si souvent avec un épanchement purulent des plèvres. Si la péritonite est un accident plus rare des abcès métastatiques du foie, il est assez rationnel de l’attribuer à la capsule de Glisson , qui empêche que la phlegmasie ne s’étende aussi facilement à la séreuse abdominale. Les abcès des poumons, du foie et des reins , ont à peu près les mêmes caractères anatomiques. Leur point de départ est une ecchymose , et le plus souvent une sorte d’apoplexie, une infiltration de sang. Ce liquide, intimement combiné avec les tissus, forme des noyaux durs, pouvant acquérir le volume d’une grosse noix pour le poumon et le foie , et d’une aveline pour les reins. Ces noyaux présentent à la coupe une surface uniforme, d’un noir un peu plus foncé au centre qu’à la périphérie. Mais à une époque plus avancée, on découvre çà et là des points opaques et purulents qui deviennent de plus en plus manifestes; enfin le noyau se ramollissant du centre à la périphérie, finit par se convertir en un abcès dont le pus est généralement blanc, épais, phlegmoneux, et au fond duquel on découvre , dit - on , quelquefois une ou plusieurs petites veines enflammées et suppurées , disposition que j£ n’ai jamais pu saisir

d’une manière bien évidente. Le plus souvent , on trouve chez le même sujet les différents degrés de l’altération que je viens de décrire.

Les abcès de la rate sont larges , irréguliers , formés par un mélange de pus, de sang et de détritus de l’organe, différences qu’explique la texture de ce viscère. Les abcès du cerveau sont toujours extrêmement petits , et ne consistent guère qu’en un plus ou moins grand nombre de gouttelettes de pus, infiltrant la substance corticale. Les abcès des muscles ont beaucoup d’analogie avec ceux des poumons et du foie ; il n’y a parfois qu’un engorgement sanguin; d’autres fois le pus est infiltré dans l’interstice des fibres, c’est ce qui a toujours lieu pour le tissu du cœur. Mais, dans les muscles des membres, il y a souvent destruction de la fibre musculaire. Enfin , le pus qui remplit souvent les articulations est blanc , phlegmoneux , et ne s’accompague généralement d’aucune altération appréciable de la synoviale.

Etat du sang. — Indépendamment de ces désordres, le sang est diffluent et semblable à de la gelée de groseille; plusieurs fois on l’a vu mêlé à des globules de pus : ceux-ci ont été distingués non seulement par le microscope, mais encore à l’œil nu; c’est ainsi que, dans des cas de phlébites traumatiques de la jambe , j’ai pu reconnaître du pus jusque dans les veines iliaque et crurale. Enfin les cadavres de ces individus se putréfient promptement , et comme l’a remarqué avec raison M. Bérard , toutes les parties exhalent souvent une odeur purulente.

Théorie . — D’après ce qui précède, il est bien certain que le pus sécrété dans la veine peut se mêler au sang et l’altérer; c’est en vain que dernièrement on contestait ce fait, qui n’en feste pas moins parfaitement établi pour nous et pour tous ceux qui ont disséqué avec quelque soin des veines enflammées. Qu’il me suffise de citer ici MM. Blandin, Bérard, Velpeau, Dance, Cruveilhier, Breschet, etc. Si parfois on trouve la portion de veine malade séquestrée de la circulation par des caillots adhérents, il n’en faut pourtant pas conclure que, dans ces cas, le pus n’a pas été mêlé au sang; car ce mélange a pu se faire avant l’organisation des caillots, ou bien ceux-ci , existant dès le début , ont pu se décoler et se rompre à une certaine époque, et livrer passage au pus ; enfin l’infection a pu se faire par les collatérales. Ainsi, dans toute phlébite, il peut y avoir infection du sang par le pus qui est sécrété dans la veine, et c’est cette altération consécutive que le sang éprouve qui détermine la série d’accidents que nous verrons caractériser la seconde période de la maladie, et qui rend compte en outre de la formation de toutes les collections purulentes que nous avons rencontrées dans la plupart des organes. Dans la phlébite il n’v a pas seulement transport mécanique du pus de la veine dans d’autres parties; mais il faut encore admettre avec Dance, que le sang vicié , infecté, est apte à produire des inflammations disséminées toutes spéciales , et qui se terminent rapidement

DES INFLAMMATIONS

par suppuration , ou bien encore on peut supposer , avec M. Cruveilhier, qne le pus n’étant point éliminé, agit comme un véritable corps étranger qui, s’arrêtant dans certains capillaires, les enflamme et détermine des engorgements sanguins, et bientôt après des abcès. Ces deux théories sont les seules qu’on puisse raisonnablement admettre et défendre aujourd’hui.

Symptômes , marche , durée , terminaison. — On distingue les symptômes de la phlébite en locaux et en généraux. La veine enflammée est le siège d’ur douleur plus ou moins vive. Si le vaisseau est superficiel, on sent un cordon dur , douloureux, inégal, rouge ; si elle est plus profondément placée, on ne perçoit qu’une rénitence, qu’une tension douloureuse, et qui suit exactement le trajet connu d’une veine. La partie malade se meut difficilement , et pour peu que la veine affectée soit volumineuse, et que l’aUération occupe une certaine étendue, il existe un œdème plus ou moins considérable en raison de la gêne qu’éprouve la circulation. Enfin à ces symptômes locaux il se joint du malaise , de la céphalalgie, de l’inappétence , de la soif et un mouvement fébrile, continu ou rémittent. La phlegmasie est bornée primitivement aux parties envahies; mais, le plus souvent, elle se propage à de nouveaux points , en suivant le sens de la circulation veineuse, c’est-à-dire des capillaires vers le cœur : cependant cette règle souffre des exceptions très nombreuses; l’inflammation gagne encore souvent une ou plusieurs ramifications de la veine , et parfois même s’étend par les anastomoses aux veines voisines. Cependant, au bout de quelques jours , lorsque le sang a été altéré par son mélange avec le pus , on voit apparaître de nouveaux symptômes caractérisant la seconde période de la maladie, dite période ôl infection.

Les malades éprouvent alors des frissons irréguliers, revenant parfois périodiquement , et suivis de chaleur vive et sèche , et souvent de sueurs abondantes; le malade est inquiet, agité; il est tourmenté par des rêvasseries; bientôt on remarque un trouble passager dans les idées, puis un délire continu. La face, amaigrie, est pâle, jaunâtre , terreuse , altérée ; les traits expriment la stupeur, l’hébétude ; les yeux sont cernés; la langue est sèche, fuligineuse, tremblotante; il y a souvent du dévoiement fétide; le pouls est petit , faible , et les forces sont prostrées. C’est au milieu de ces accidents qu’on voit souvent apparaître dans divers points du corps, dans le tissu cellulaire ou l’épaisseur des muscles, les abcès dont nous avons parlé. Chez d’autres, c’est un ictère qui envahit rapidement tout le corps, et qui coïncide le plus souvent avec la formation d’abcès métastatiques dans le foie; d’autres malades accusent des douleurs vives, atroces, térébrantes, dans plusieurs articulations , qui , le plus souvent alors , se remplissent de pus ; enfin , chez quelques autres individus, on voit survenir les signes d’une pleurésie suraiguë,

DR LÀ PHtÉBITE, 401

ou bien il y a une toux sèche , de l'oppression , de la dyspnée , phénomènes qui se rattachent quelquefois à la formation de noyaux sanguins ou d’abcès métastatiques dans les poumons. Plusieurs présentent des escarres et des pustules h la peau; enfin, c’est au milieu de cet ensemble de symptômes que les malades succombent. La mort arrive communément dans Je courant ou vers la fin du troisième septénaire. Si la maladie doit avoir une heureuse issue , les symptômes généraux et locaux diminuent peu à peu d’intensité, avant l'instant où doivent apparaître les accidents de la période d’infection. s ,,

Variétés suivant le siège. — Les symptômes de cette seconde période sont absolument les mêmes , quel que soit d’ailleurs le siège de la phlébite ; mais il n’en est plus de même des symptômes locaux , qui diffèrent entre eux suivant la veine qui est affectée. Ce que j’ai dit précédemment s’applique aux phlébites des veines des membres; mais les symptômes locaux manquent plus ou moins complètement dans les inflammations des veines splanchniques, telles que les veines cave, porte, iliaque ou hypogastrique , etc. Cependant , si l’oblitération de ces vaisseaux est complète, on devra souvent observer un épanchement séreux dans les membres, les parois du tronc et la cavité abdominale, accidents qui, rapprochés des symptômes généraux d’infection, pourront faire diagnostiquer la nature et même le siège de la maladie.

La phlébite des veines utérines , qu’on n’observe guère qu’après l’accouchement, s’accompagne souvent de quelques symptômes locaux, dont aucun d’ailleurs n’est caractéristique : ainsi, l’utérus cesse de revenir sur lui-même; l’organe reste volumineux et proémine à l’hypogastre ; il est très légèrement douloureux à la pression. La malade se plaint en outre de pesanteur à l’hypogastre; les lochies sont fétides, moins abondantes. J’ai vu pourtant tous ces phénomènes manquer parfois complètement. Ainsi, il n’est par rare que la matrice, nonobstant l’inflammation de ses veines , revienne peu à peu à son volume naturel ; la pression hypogastrique et le toucher ne réveillent parfois aucune douleur ; les lochies coulent comme de coutume. Le seul phénomène morbide qu’on observe alors est une fièvre souvent modérée, mais continue, offrant des exacerbations plus ou moins régulières. Enfin, au bout de quelque temps, apparaissent les signes d’inlection , qui seuls révèlent la nature de l’affection et ses dangers.

L’inflammation des sinus cérébraux décrite par M. Tonnelé peut être tout-à-fait latente et ne s’accompagner d’aucun symptôme local, et peutêtre moins souvent encore des symptômes généraux de résorption. Cependant, lorsqu’un des sinus principaux se trouve oblitéré, il en résulte une infiltration séreuse ou sanguine des méninges, des épanchements apoplectiques et des ramollissements rouges, lésions qui produisent de la céphalalgie, de la somnolence, du coma, des convulsions, la parai. 26

lysie , etc. ; mais il est à peu près impossible de remonter à la véritable cause de pareils accidents.

Diagnostic. — D’après ce qui précède , on voit que l’inflammation qui n’affecte point une veine superficielle , que la phlébite utérine , par exemple , ne peut guère être diagnostiquée que par les symptômes généraux d’infection purulente. Lorsque, en effet, dans le cours d’un appareil fébrile continu, et qui existe depuis sept, huit ou dix jours, on voit survenir des frissons irréguliers, du délire, la prostration , une teinte ictérique, on devra déjà redouter une infection du sang par la matière purulente; ces craintes sont encore plus fondées lorsqu’à ces symptômes il se joint des douleurs articulaires. Enfin, le doute n’est plus permis lorsqu’on voit se développer des abcès multiples dans diverses parties du corps.

Le délire pourrait jusqu’à un certain point faire confondre une phlébite avec une affection cérébrale ; mais la marche de la maladie empêchera toujours de commettre une pareille méprise. Trop de différence existe également entre la phlébite et la fièvre typhoïde pour qu’un homme expérimenté puisse jamais les confondre. Si, en effet, la prostration, le subdélirium, l’hébétude, la sécheresse de la langue, sont des symptômes communs aux deux maladies, cependant, dans la fièvre typhoïde seule, on trouve le météorisme, le gargouillement dans la fosse iliaque , l’intumescence de la rate , l’éruption lenticulaire , le râle sibilant dans la poitrine, indépendamment des lumières que fourniront ja marche comparative des deux maladies et les symptômes du début, comme la céphalalgie et les épistaxis. Les frissons revenant souvent périodiquement, et l’aggravation également régulière des symptômes pourraient encore faire confondre la phlébite avec une fièvre intermittente. Mais ici il n’existe jamais d’apyrexie ; il y a toujours un appareil fébrile continu et les symptômes généraux propres aux résorptions purulentes. Si l’absence de tout symptôme local empêche de déterminer le siège de l’affection , certains commémoratifs ont néanmoins une grande valeur : ainsi des signes d’infection survenant dans le cours de 1 état puerpéral ou à la suite d’une opération sanglante faite sur l’utérus, indiquent que l’inflammation occupe les veines de cet organe ou celles de l’excavation pelvienne. De même, la connaissance d’une contusion ou d’une plaie du crâne qui aurait précédé la manifestation des signes d’infection purulente feront supposer une phlébite des veines du péricrâne ou des sinus du diploé.

Pronostic. — La phlébite est une des maladies les plus graves. Le danger est en rapport avec l’étendue de la phlegmasie. L’inflammaîion des veines des membres est moins grave que celle des cavités splanchniques. La phlébite qui survient spontanément est plus fâcheuse que celle qui est consécutive à une violence extérieure. L’oblitération du vaisseau

est une circonstance favorable , car elle diminue les chances de l’infection du sang, qui est un accident presque toujours mortel.

Etiologie. — Il n’est aucune des veines principales du corps qu’on n’ait trouvée enflammée plus ou moins fréquemment. La phlébite est rarement spontanée : le plus souvent elle survient sous l’influence de causes mécaniques. Ainsi, la phlébite des membres , qui est la plus fréquente , est presque toujours produite par quelque violence extérieure , comme une contusion, une déchirure de la veine, ou une piqûre avec un instrument sale, rouillé ou imprégné d’une matière animale putride. Ainsi, on voit très souvent l’inflammation des veines du pli du bras et de la saphène interne survenir à la suite de l’opération de la phlébotomie , lorsqu’on l’a faite avec une lancette en mauvais état , ou lorsque les malades se sont servis de leurs bras avant que la cicatrisation de la veine fût complète , ou bien encore lorsque la plaie a été irritée par le contact de quelque corps étranger. Les piqûres anatomiques ou bien l’immersion d’une partie dénudée, excoriée, dans un liquide putride , comme l’eau des macérations anatomiques ou les épanchements purulents, sont des causes très actives de phlébite, et qui emportent tous les ans à Paris plusieurs jeunes confrères. On sait enfin que la phlébite est l’accident le plus redoutable après toutes les grandes opérations, et généralement après toutes les solutions de continuité. La simple contusion d’une veine est plus souvent qu’on 11e croit la cause de phlébites qui sont ordinairement méconnues pendant la vie. C’est ce qu’on observe spécialement pour les veines qui appuient sur les os, et qui en raison de cette circonstance, éprouvent plus fortement les effets du choc. Ainsi , nous avons vu quelquefois une contusion de la tête produire une inflammation des veines du péricrâne , ou bien des sinus du diploé lui-même : aussi , lorsqu’on voit se développer des accidents de résorption purulente chez un individu bien portant , et qui n’a nulle part de foyer de suppuration, il faudra, par l’étude des commémoratifs, et par l’inspection attentive de toute la surface du corps et du crâne en particulier , s’assurer s’il n’existe aucune trace de contusion qui aurait pu être le point de départ de la maladie. Enfin , la phlébite des veines utérines, qui emporte un si grand nombre de femmes en couches , doit être encore considérée comme une inflammation traumatique. On sait , en effet , qu’après l’expulsion du placenta , les veines restent pendant quelque temps béantes au fond de l’utérus, qui est baigné par des matières sanieuses, purulentes, putrides, lesquelles, en s’introduisant dans les veines utérines , ont souvent pour effet de les enflammer.

Traitement . — Le traitement de la phlébite, à sa première période , est tout antiphlogistique. Si la réaction fébrile est vive, et le pouls fort , résistant, 011 pratiquera une ou plusieurs saignées. Lorsque la veine est superficielle , 011 appliquera sur tout son trajet un grand nombre de

404 DES INFLAMMATIONS

sangsues; on enveloppera la partie de cataplasmes émollients, et on la plongera plusieurs fois par jour dans un bain tiède. Il sera également très avantageux de recourir, à cette époque, à des onctions mercurielles faites sur le trajet de la veine enflammée. Enfui , on s’assurera qu’il n’existe aucun point fluctuant, et si on venait à en découvrir un , on devrait aussitôt, par une incision transversale, donner issue à la suppuration , afin de prévenir son passage dans le torrent circulatoire. L’infection du sang par le pus que la veine sécrète est un danger toujours imminent dans le cours de la phlébite ; c’est dans le but de le prévenir que quelques personnes ont conseillé d’exercer une compression de la veine aux limites de l’inflammation les plus voisines du cœur, dans le but de déterminer une adhérence des parois ou la formation de caillots fibrineux , ou bien encore de s’opposer mécaniquement, par l’aplatissement du vaisseau , au passage du pus. Nous avons .plusieurs fuis essayé ce moyen avec avantage ; cependant, quoi qu’on fasse, dans beaucoup de cas, le pus finit toujours par infecter le reste du sang par la circulation collatérale. Lorsque les symptômes de l’infection sont survenus, le malade est voué à une mort peut-être certaine. Tous les moyens qu’on a employés jusqu’à présent ont été inutiles : tels sont les émissions sanguines, les toniques, et particulièrement le quinquina, les bains, les affusions , les vésicatoires , les évacuants , et particulièrement les purgatifs; les excitants diffusibles, les mercuriaux; enfin, les contro-stimulants. Il faut donc désormais chercher parmi d’autres agents des ressources contre l’accident dont je parle.