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Traitement de la néphrite calculeuse. — Quand les accidents sont dans toute leur acuité , il faut leur opposer le traitement antiphlogistique ordinaire , et insister en même temps sur l’emploi de l’opium pour calmer les douleurs atroces qui marquent la première période. On le donnera par la bouche et en lavement jusqu’à effet sédatif; on commencera par 5 ou 10 centigr. , suivant la violence des douleurs ; on prescrira une nouvelle dose de 5 centigr. et plus, tous les trois quarts d’heure. Nous avons plusieurs fois donné jusqu’à 60 centigr. en trois ou quatre heures sans produire d’effet narcotique. Si dans toute espèce d’inflammation rénale il est rationnel de s’abstenir des diurétiques et de toutes boissons prises en abondance, afin de ne pas trop faire fonctionner l’organe malade , ce précepte doit surtout être suivi dans cette forme de la néphrite qui s’accompagne si souvent de l’occlusion d’un des uretères. Si on est assez heureux pour enrayer les accidents, et si les malades se rétablissent, qu’ils aient ou non expulsé le calcul, on devra les soumettre au régime le plus propre à empêcher la formation de nouveaux corps étrangers ou l’accroissement de ceux qui existent. C’est dans ce but qu’on prescrit un régime végétal , l’usage de boissons abondantes, et surtout l’emploi de quelques eaux minérales, telles que celles de Vichy, de Balaruc ou de Contrexevillc qui agissent par leurs propriétés chimiques et diurétiques. Ce traitement convient encore lorsque la présence du pus dans l’urine indique une suppuration des reins; il faudra en outre dans ces cas si graves établir une forte révulsion en appliquant plusieurs cautères au niveau du rein altéré. Enfin lorsque le rein, augmenté de volume et distendu par le pus, tend à se faire jour à travers les téguments, il faut hâter ce mode de terminaison : ainsi quand l’abcès est assez superficiel , on pratiquera hardiment une large incision pour donner issue à la fois au pus et aux graviers.
Synonymie. — Maladie de Bright; dégéuérescence granulée, albuminurie.
La néphrite albumineuse est surtout caractérisée pendant la vie par deux phénomènes, qui sont : la présence d’une notable quantité d’albumine dans les urines , et le développement d’épanchements séreux dans le tissu cellulaire et les membranes séreuses.
Historique. — Cette maladie , qui peut exister à l’état aigu ou à l’état chronique , est une découverte toute récente ; et c’est à tort que quelques personnes , donnant une interprétation forcée à certains passages d’ouvrages anciens, ont prétendu faire remonter jusqu’à Hippocrate la connaissance de cette affection. A une époque plus rapprochée de nous, Cotugno et Cruickshank , et au commencement de ce siècle, Nysten , et surtout les Anglais Blackall et Wells, avaient signalé la présence
d’urines albumineuses dans le cours d’un grand nombre d’hydropisies ;
1 mais ce fut Richard Brightqui, dès l’année 1827, démontra les rap- ; ports qui existaient entre ces hySropisies , la composition de l’urine , et une altération particulière des reins. Cette découverte est, sans contredit, l’une des plus remarquables de la science contemporaine; elle a excité l’émulation d’un grand nombre d’observateurs et donné lieu à des recherches importantes qui ont confirmé la plupart des résultats obtenus par le célèbre médecin de Londres. Nous devons mentionner parmi ces nombreux travaux ceux de Christison et de Gregory, à Edimbourg; en France, les recherches de MM. Martin Solon et Becquerel ; et celles surtout de M. Rayer , qui, avant la publication de son important ouvrage , avait inspiré à plusieurs de ses élèves les plus distingués, MM. Tissot , Désir, Monassot , Sabatier, des travaux d’un grand intérêt.
Caractères anatomiques. — Chez les sujets qui succombent à l’affection dont nous traitons, on trouve dans les reins diverses altérations. Le docteur Bright a essayé de les rattacher à trois .formes , tandis que M. Rayer porte leur nombre jusqu’à six ; mais il nous a paru , comme à M. Martin Solon , qu’on pouvait les rattacher à trois degrés ou variétés. Dans le premier degré, les reins sont plus volumineux, et leur poids s’est souvent élevé alors au double ou même au triple ; leur consistance est ferme, mais sans dureté; leur surface est d’un rouge vif et piquetée d’une multitude de petits points d’un rouge plus intense que le reste, et qui dépendraient, d’après M. Rayer, de l’injection des glandules de Malpighi. Si on incise le rein de son bord convexe vers la scissure , on constate une tuméfaction , une augmentation d’épaisseur de la substance corticale qui est injectée, et qui présente les mêmes points rouges que nous avons notés déjà; la substance tubuleuse comprimée est d’un rouge plus obscur, et ses stries sont moins visibles; enfin , à la face interne des calices et des bassinets, on remarque des arborisations fines. Cependant il est rare qu’on trouve ce premier degré , car dans, les cas même où la maladie a une marche extrêmement aiguë, on constate des altérations plus avancées. Dans le deuxième degré , en effet , il y a , comme précédemment , l’augmentation de volume et l’injection du tissu ; mais celle-ci , au lieu d’être générale et uniforme , est mélangée à une coloration d’un jaune pâle de la substance corticale, manifeste à la surface comme à l’intérieur , et qui tranche fortement sur la teinte d’un rouge brun assez vif que la substance tubuleuse conserve. Au troisième degré , le volume et le poids des reins sont toujours plus considérables ; mais la substance corticale , devenue tout-à-fait anémique, offre une coloration d’un jaune pâle uniforme , tandis que la tubuleuse reste encore d’un rouge assez vif ; mais elle est comprimée et comme refoulée vers la scissure par l’augmentation d’épaisseur de la substance corticale , surtout dans ses prolongements entre les cônes tu-
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buleux. Ces altérations se retrouvent dans le quatrième degré ; mais ce dernier est caractérisé par une lésion que Bright a décrite avec soin sous le nom de texture granulée des reins. Dans cet état , la surface extérieure des reins , d’un jaune pâle , est parsemée et parfois presque couverte de petites taches d’un blanc laiteux ou un peu jaunâtres , du volume de la tête d’une très petite épingle , ressemblant à des grumeaux de petit-lait , ou bien à des grains de semoule , et existant à la surface des reins aussi bien que dans l’épaisseur de la substance corticale, mais souvent très inégalement dans ces deux points. Ces corps, improprement nommés granulations , paraissent être produits par une matière albumineuse exhalée dans l’interstice des tissus. La profondeur inégale à laquelle ils sont situés explique leurs nuances différentes : celles de la surface , voilées par une couche très mince , semblent être recouvertes d’un vernis. Enfin , dans le cinquième et dernier degré se trouvent réunies des altérations diverses : ainsi les reins peuvent être plus volumineux ou plus petits; leur surface est souvent inégale et mamelonnée; leur tissu est souvent induré; enfin, leur substance corticale est jaune et décolorée d’une manière générale ou partielle. Les lésions précédentes, caractérisant les diverses formes de la maladie de Bright , n’affectent jamais un seul rein , mais on les observe toujours dans les deux organes à la fois ; quelquefois elles y existent à des degrés inégaux. Chez les malades qui sont emportés par la maladie de Bright , on observe , indépendamment des hydropisies du tissu cellulaire et des membranes séreuses, un plus ou moins grand nombre de lésions consécutives dans un ou plusieurs viscères importants. Ce sont , d’après leur ordre de fréquence, le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin, la pneumonie , la pleurésie , et la méningite.
Symptômes. — La maladie de Bright peut débuter avec l’appareil symptomatique des maladies aiguës. On observe quelquefois alors un frisson initial. Les malades ont une fièvre plus ou moins vive, presque tous accusent une douleur sourde ou un simple malaise dans la région des reins. L’urine sécrétée en moins grande quantité est rougeâtre ou d’un brun foncé, à cause de son mélange avec une certaine proportion de sang. Par le repos, on la voit déposer des filaments rougeâtres qui ne sont autres que la fibrine du sang. En général , au bout de peu de jours, l’urine cesse d’être sanguinolente, elle prend alors une teinte citrine, ou bien elle devient pâle, semblable à du vin blanc. Elle est transparente, elle a une odeur faible , elle se décompose moins vite , elle est neutre ou faiblement acide , et contient parfois une matière grasse ; sa densité est moindre en raison de la diminution de l’urée et des sels. Cependant, dans la forme aiguë, il n’est pas rare que l’urine n’ait éprouvé aucun changement notable dans la proportion de ses éléments naturels, tandis qu’elle est à peu près constamment altérée dans la forme chronique. Mais
Je changement le plus remarquable de l’urine consiste dans la présence , j dans ce liquide , d’une grande quantité d’albumine , ce qui la rend plus mousseuse que de coutume. On décèle ce produit en versant dans un verre contenant de Burine, une petite quantité d’acide nitrique, ou une solution de sublimé, de noix de galle, d’alun ou mieux encore en soumettant le liquide à l’ébullition. Dans tous ces cas, on voit se former un coagulum blanc plus ou moins abondant et floconneux, qui gagne rapidement le fond du vase. En même temps qu’on constate cette altération remarquable de l’urine , on voit survenir un œdème tantôt borné à la face, qui est pâle, et tantôt envahissant simultanément plusieurs autres parties. Enfin l’infiltration séreuse peut gagner même très rapidement toute la périphérie du corps , la sérosité peut s’épancher aussi dans les principales cavités séreuses, et spécialement dans le péritoine et les plèvres. (Voir Anasarquc.) L’infiltration de la maladie de Brigbt est remarquable en ce que la peau , au lieu d’être molle et de céder à la moindre pression comme dans la plupart des œdèmes, est au contraire rénitente, et ne se déprime que lorsqu’on la presse fortement; cette pression est souvent un peu douloureuse ; enfin le creux que l’on produit disparaît promptement. Si on saigne les malades , le sang se recouvre d’une couenne plus ou moins épaisse; quant au sérum, on le trouve parfois blanchâtre , laiteux; sa quantité est augmentée, et sa pesanteur spécifique est d’autant moindre que l’urine contient davantage d’albumine , et que la maladie remonte déjà à une époque plus éloignée ; il paraît qu’on y a plusieurs fois constaté la présence de l’urée. Ce corps a été également retrouvé dans la sérosité épanchée dans le péritoine.
Marche , durée , terminaison de Informe aiguë. — La maladie de Bright , dans sa forme aiguë connue dans sa forme chronique que nous allons étudier, a rarement une marche uniforme : c’est ainsi que l’œdème peut être plus ou moins marqué; il peut diminuer, cesser et reparaître du jour au lendemain dans une même partie, sans qu’on puisse rien en conclure sur le plus ou moins de gravité de la maladie. La fièvre peut également diminuer , s’éteindre , puis se ranimer ; et dans ces espèces de paroxysmes , on voit souvent l’urine , de décolorée qu’elle était, redevenir sanguinolente. D’ailleurs, de tous les symptômes, l’état albumineux de l’urine est celui qui présente le moins d’irrégularités. Lorsque la maladie a une heureuse terminaison, l’urine devient plus abondante; elle contient moins d’albumine, tandis que la proportion de l’urée et des sels augmente ; la fièvre cesse , l’anasarque diminue, des sueurs copieuses surviennent, enfin une convalescence régulière s’établit. Dans ces cas , la maladie dure rarement moins de deux septénaires, elle se prolonge souvent jusqu’à la fin du quatrième. La mort est une terminaison au moins aussi fréquente; celle-ci est presque toujours produite , comme nous le dirons bientôt , par quelque
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grave complication, survenue surtout du côté de la poitrine ou du ventre. Enfin, presque toujours, les symptômes aigus de réaction venant à cesser, la maladie semble passer à l’état chronique.
Symptômes de la forme chronique. — La ferme chronique de la maladie de Bright peut donc être consécutive à la forme aiguë , mais le plus souvent elle est primitive. Dans ce dernier cas, et avant qu’on constate aucun trouble appréciable dans les principales fonctions de l’é- jconomie , on trouve déjà une altération notable de la sécrétion urinaire ; cependant il est quelques malades qui maigrissent , pâlissent et perdent leurs forces dès le début. Mais l’altération des reins ne tarde pas à produire bientôt l’hydropisie. Celle-ci peut suivre de très près l’altération de l’urine; mais quelquefois il y a entre elles un intervalle de plusieurs semaines , ou même de plusieurs mois. L’hydropisie est toujours bornée d’abord à une partie du corps, comme la face , à un ou plusieurs membres , aux parois de la poitrine ou du ventre. Dans l’espace de quelques jours, cet œdème offre de grandes variations dans son siège , son étendue et son intensité; il est beaucoup moins résistant que dans la forme aiguë; mais il offre rarement la mollesse des œdèmes passifs produits par un embarras dans la circulation. La peau qui recouvre les parties infiltrées offre une couleur d’un blanc mat très remarquable. Enfin, peu à peu l’œdème s’ét' id à toute la périphérie du corps, et des épanchements se forment, en outre, dans le péritoine, et un peu moins souvent dans la plèvre et le péricarde. C’est dans la forme chronique de la maladie de Bright qu’on observe au plus haut degré les altérations dans la composition de l’urine et du sang que nous avons précédemment énumérées. Dans les cas simples , il n’y a pas de fièvre , et l’appétit est plus oû moins conservé. Mais pour peu que la maladie se prolonge , il survient une diarrhée plus ou moins abondante, sans coliques, et qui n’amène aucune diminution dans l’anasarque.
Marche et terminaisons. — La marche de la maladie dans sa forme chronique est extrêmement inégale, irrégulière. Sa durée est impossible à préciser, et , comme le dit M. Rayer avec beaucoup de raison , elle échappe à tout calcul. Chez beaucoup demalades, l’état s’améliore assez pour qu’ils puissent reprendre leurs travaux ; quelquefois même l’œdème cesse tout-à-fait , mais les urines continuent à être albumineuses, ou , si elles cessent d’être coagulables par la chaleur , elles restent décolorées, et conservent la teinte jaune clair du vin de Chablis : aussi au bout d’un temps plus ou moins long une recrudescence a lieu. Les cas de guérison complète , radicale , sont extraordinairement rares. La mort est la terminaison presque constante de la maladie ; elle survient presque toujours par l’épuisement que la diarrhée produit, ou bien par les érysipèles gangreneux qui se développent aux extrémités inférieures ou sur le tronc, par suite de la distension excessive de la peau. Ou bien
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encore les malades succombent à une pneumonie, à une pleurésie ou à une péricardite intercurrentes; plus rarement ils sont emportés par une méningite ou des accidents apoplectiques déterminés par une suffusion séreuse métastatique du cerveau.
Diagnostic. — Une urine albumineuse coïncidant avec le développement rapide d’une anasarque doit faire diagnostiquer l’un des deux premiers degrés de la maladie de Bright ; car dans aucune autre affection aiguë on ne trouve réunis ces deux caractères importants. Ceci s’applique également à la forme chronique, mais d’une manière un peu moins absolue peut-être, car il n’est pas rare de trouver de l’albumine dans l’urine des individus atteints de maladies organiques du coeur ou des gros vaisseaux, quoique les reins ne soient alors le siège que d’une de ces congestions passives qu’on retrouve dans la plupart des autres viscères. Mais, dans ces cas, la présence de l’albumine est un phénomène très passager, et qui disparaît le plus souvent d’un jour à l’autre ; d’ailleurs les troubles circulatoires , la marche de l’hydropisie qui a envahi le corps de bas en haut permettra de rapporter à sa véritable cause les infiltrations et les épanchements séreux. Ajoutons en outre que , dans les cas dont je parle , l’urine est peu altérée dans sa composition ; elle conserve , en effet , sa coloration , la proportion de ses sels , et par conséquent sa densité. Il faut encore savoir que toutes les fois que l’ urine contient du pus , comme dans la pyélite , dans certains catarrhes vésicaux , dans le cancer des reins et de la vessie , on peut encore déceler dans le liquide la présence d’une petite proportion d’albumine; mais l’existence du pus et les symptômes concomitants feront qu’on ne croira pas alors à l’existence d’une maladie de Bright. Ainsi donc on voit que l’urine albumineuse peut se rencontrer dans le cours d’un grand nombre d’états morbides ; mais l’albumine n’existe jamais en aussi grande proportion que dans la maladie de Bright. Ajoutons aussi que dans cette dernière , il faut non seulement avoir égard à l’existence de l’albumine , mais encore aux autres altérations du liquide, comme sa pâleur, la : diminution de l’urée, de ses sels et de sa densité, modifications qu’on ne : retrouve guère , du moins réunies, que dans la maladie qui fait le sujet i de cet article : aussi , lorsqu’on vient à les constater d’une manière continue chez un individu qui ne présente encore aucun autre signe d’une maladie de Bright , on n’en doit pas moins annoncer l’existence de cette j affection, et on peut prédire que si aucune maladie intercurrente ne vient terminer la vie des individus, ceux-ci présenteront tôt ou tard une hvdropisie générale. L’hydropisie à elle seule est loin d’avoir la valeur diagnostique que nous attribuons à l’urine albumineuse ; cependant ce symptôme a des caractères et suit une marche qui le distinguent de la plupart des autres espèces d’hydropisie. C’est ainsi que les parties infil- | trées résistent davantage à la pression , et la peau qui les recouvre a I. 30
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une couleur d’un blanc mat , qui offre quelque chose de spécial à cette maladie. Presque toujours l’infiltration commence par la face ou par un , point plus ou moins circonscrit , et présente , dans un court espace de temps, beaucoup d’irrégularités; c’est ainsi qu’on la voit en quelques jours paraître et disparaître , et occuper de nouvelles parties. Lors donc que l’anasarque apparaîtra avec les caractères précédents, lorsque l’infiltration aura suivi la marche que je décris ici , on pourra annoncer presque à coup sûr que l’hydropisie est symptomatique d’une des altérations des reins, que nous avons décrites, et je crois qu’en portant ce jugement, on ne se trompera peut-être pas une fois sur mille.
D’ailleurs , presque toujours c’est l’hydropisie qui nous donne l’éveil sur l’existence d’une maladie de Bright; mais nous avons vu que dans quelques cas fort rares ce symptôme manque , et la mort survient avant qu’il se soit manifesté. L’affection est alors latente , et elle passe presque toujours inaperçue; car on ne songe pas à examiner les urines; les seuls troubles apparents consistent dans une diminution de l’embonpoint et des forces. C’est dans ces conditions qu’on voit ces individus être pris tout-à-coup de symptômes cérébraux ou d’affections aiguës de poitrine auxquelles ils succombent rapidement, et à l’autopsie on trouve l’altération caractéristique des reins qui explique tous les accidents observés pendant la vie. Ces faits ne sont pas rares ; nous en avons nousmême observé plusieurs , et ils doivent porter le médecin , lorsqu’il recherche la cause organique qui entretient un état de malaise et de dépérissement, à interroger la sécrétion urinaire comme toutes les autres fonctions.
Pronostic. — La maladie de Bright est une affection toujours grave ; | celle qui survient d’une manière aiguë, surtout lorsqu’elle succède à la scarlatine , est une des moins fâcheuses. La diminution de l’œdème ne peut seule faire porter un pronostic favorable. Pour établir ce dernier, il importe encore que l’albumine diminue et cesse complètement ; et même dans ces cas on ne devra pas être sans inquiétude sur une récidive plus ou moins prochaine. Lorsque la maladie a été primitivement chronique, le pronostic est plus fâcheux que précédemment, car il est alors excessivement rare que la maladie se termine favorablement. La diminution de la sécrétion urinaire et de l’urée est un signe fâcheux.
Le peu d’abondance de l’albumine ne doit pas inspirer de sécurité ; car il n’est pas rare que les malades succombent, quoique le coagulum albumineux soit peu abondant , et souvent aux approches de la mort on voit diminuer à la fois l’hydropisie et l’albumine des urines. Une constitution détériorée ou bien l’existence de tubercules , de scrofules, d’un cancer , etc. , rendent l’affection des reins une maladie incurable. Un dévoiement abondant est également un signe très fâcheux; mais les maladies intercurrentes qui rendent le péril le plus prochain , et qui
entraînent toujours une terminaison funeste , sont les affections cérébrales, les pneumonies, les pleurésies, la péricardite, et l’érysipèle gangréneux.
Etiologie. — La maladie est très commune 'a Paris ; on l’y rencontre beaucoup plus fréquemment que le diabète; elle atteint plus souvent les hommes que les femmes. Rare avant dix ans et après soixante , elle a son maximum de fréquence entre trente et quarante ans ( Becquerel ) , et paraît plus commune dans l’hiver et l’automne. L’habitation dans des lieux bas et humides, l’exposition habituelle ou accidentelle à l’humidité, le refroidissement du corps, ont été regardés, surtout par M. Rayer , comme la cause la plus fréquente de la maladie , du moins en France. M. Becquerel dit aussi que l’on constate un refroidissement antérieur dans un cinquième des cas à peu près. Toutefois on ne possède encore à ce sujet que des données très incertaines ; le meme doute doit être émis relativement à l’influencé qu’on attribue , surtout en Angleterre , aux excès alcooliques et vénériens , aux travaux pénibles , aux émotions morales , à une alimentation insuffisante. La maladie de Bright peut compliquer la plupart des maladies chroniques; mais aucune d’elles ne me paraît exercer une influence bien certaine sur sa production. Je crois donc que tout ce qu’on a dit du rôle que jouent la phthisie pulmonaire , les maladies du cœur , du foie , la syphilis constitutionnelle , est au moins fort exagéré. Parmi les maladies aiguës, il n’v a que les fièvres éruptives , et la scarlatine en particulier, à la période de desquamation , qui produisent fréquemment une des alterations des reins caractérisant la maladie de Bright.
Traitement. — Dans la forme aiguë, lorsque la réaction fébrile est forte et le sujet bien constitué , on devra opposer un traitement antiphlogistique : ainsi les malades seront saignés une ou deux fois , rare- ! ment davantage ; des sangsues , ou mieux encore des ventouses scari- ! fiées, seront appliquées aux lombes; ces parties seront recouvertes de cataplasmes ; on donnera des boissons douces ; on excitera les fonctions ! de la peau par un bain chaud ou un bain de vapeur , et on entretiendra la liberté du ventre à l’aide de purgatifs salins. Lorsque la maladie passe à l’état chronique , ou lorsqu’elle revêt cette forme primitivement , le ; traitement est extrêmement difficile et presque toujours inefficace. Les antiphlogistiques sont inapplicables, car lorsque le pouls et la conservai tion des forces semblent les autoriser, leur emploi néanmoins est presque toujours suivi d’une augmentation de l’œdème. Nous avons aussi vainement administré les diurétiques , tels que le nitre, la scille , la digitale à doses i élevées, les tisanes de raifort, de pariétaire, etc. , sans augmenter le plus souvent la quantité des urines et sans jamais en modifier la composition. Nous avons également essayé de changer l’état des reins par des médicaments agissant sur l’absorption et la nutrition , comme les
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alcalins, et surtout le mercure, et nous n’en avons obtenu aucun bon résultat. Les préparations mercurielles, en faisant naître la salivation, ont aussi augmenté les angoisses des malades. Chez d’autres , nous avons essayé de fortifier la constitution par les ferrugineux et une bonne nourriture, sans que nos efforts aient été mieux récompensés. Enfin nous avons encore tenté l’emploi répété des bains de vapeur concurremment avec l’emploi à l’intérieur de la poudre de Dower , et ces moyens seuls ont produit dans un cas une amélioration rapide , mais n’ont point guéri complètement. Enfin les purgatifs , que nous avons donnés fréquemment, surtout pour combattre l’hydropisie, n’ont jamais produit les bons effets que nous en espérions , et presque toujours nous avons été forcé d’en suspendre l’emploi, à cause du dévoiement, qui s’était peutêtre établi avec plus d’intensité en raison de l’usage de ces remèdes. Pour terminer la longue liste des médicaments inutilement employés jusqu’ici contre la maladie de Bright, nous citerons l’iode, les cantharides, la térébenthine, etc. Le bon remède est encore à trouver; mais en attendant , il faut s’abstenir de donner des médicaments irritants qui déterminent trop souvent l’explosion d’une diarrhée interminable.
Les complications exigeront quelques moyens spéciaux ; mais si on en excepte la diarrhée, qu’on calme souvent par les opiacés, la plupart des autres complications, et notamment les phlegmasies viscérales, les accidents cérébraux et les érysipèles , résistent à tous les moyens rationnels.
Nature. — M. Rayer regarde la maladie de Bright comme étant de nature inflammatoire; il en fait une forme spéciale de néphrite, et il la distingue des autres sous les noms de néphrite albumineuse. Nous adoptons complètement ici l’opinion de l’habile observateur que je viens de nommer, et nous invoquerons avec lui , comme preuves , l’injection du tissu des reins, l’augmentation de volume, et parfois la diminution légère de consistance qu’on observe dans les deux premières périodes de la ï maladie, ainsi que l’infiltration du tissu par une matière albumineuse qu’on ne retrouve d’ailleurs que dans quelques cas. Cependant, tout inflammatoire qu’elle est , la maladie de Bright diffère par plusieurs caractères des autres phlegmasies rénales : ainsi elle affecte toujours les deux reins, et elle ne se termine jamais par suppuration. Mais il ne faudrait pas faire de ce dernier caractère un argument pour contester la nature inflammatoire de la maladie , attendu que nous verrons maintes inflammations de la peau ne produire jamais de suppuration , quoique personne ne conteste leur nature inflammatoire. La maladie de Bright doit donc être rangée dans le genre des phlegmasies spécifiques , et qui ont pour effet d’opérer dans le tissu du rein une transformation spéciale du tissu. D’après cela, nous croyons inutile de discuter ici l’opinion de ceux qui regardent la maladie comme ayant pour point de départ une altération du sang; tout porte à penser, au contraire, que l’altéra-
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tion de ce liquide est consécutive à celle des reins , qui , pervertis dan leurs fonctions en raison des lésions graves dont ils sont le siège, séparent l’albumine du sérum , et y laissent l’urée , qu’ils devraient éliminer. Cette altération consécutive du sang rend compte à son tour des hydropisies qui se produisent , et cela en vertu de cette loi de physiologie qui veut que nos liquides , en devenant moins denses , passent plus aisément à travers nos tissus : telle est , en effet , la sérosité du sang lorsq u’elle aété dépouillée d’une portion de son albumine.
Quelques auteurs, à l’exemple de Sœmmering, n’ont compris sous la dénomination de cystite que l’inflammation profonde de la vessie, c’està-dire celle qui envahit tout à la fois au moins deux des tuniques de l’organe; réservant le nom de catarrhe vésical à l’inflammation qui est bornée à la membrane muqueuse. Mais une pareille distinction n’est point fondée , et il importe pour la pratique de comprendre sous le nom de cystite toutes les inflammations de la vessie , quels que soient leur siège et leur étendue ; tandis qu’il faut réserver le nom de catarrhe vésical à un état morbide particulier , mais non inflammatoire , pouvant avoir son point de départ dans une inflammation antérieure, mais pouvant aussi se développer sans son concours, et caractérisé par une exagération et une perversion de la sécrétion muqueuse de la membrane interne de la vessie. Celle-ci constitue donc une affection spéciale distincte de la cystite , comme la bronchorrhée l’est de la bronchite , la gastrorrhée de la gastrite. (Voir plus bas la classe des flux.)
La cystite doit être distinguée, d’après ses causes, en idiopathique et en symptomatique ; d’après sa marche, en aiguë et en chronique ; enfin, d’après son siège, en sujjerlicielle bornée à la muqueuse, et en profonde ou phlegmoneuse , envahissant au moins deux des tuniques; enfin elle peut occuper l'organe dans toute son étendue , ou être bornée seulement à un petit espace. Parmi les cystites partielles , il importe surtout de distinguer celle du col.
Caractères anatomiques. — Dans la cystite aiguë, la capacité de l’organe est quelquefois diminuée ; plus souvent elle est augmentée, ou elle conserve ses dimensions normales. La membrane muqueuse, d’un rouge plus ou moins vif, est injectée par taches, par plaques ou par pointillé fin. Elle est comme boursouflée , épaissie , plus ou moins friable ou ramollie; quelquefois on trouve parsemées à sa surface des concrétions pseudo-membraneuses, grisâtres ou blanchâtres , très adhérentes, et autour desquelles la muqueuse gonflée forme une espèce de bourrelet, ce qui pourrait faire croire à l’existence d’une ulcération; mais il suffit de la plus légère attention pour éviter cette méprise.
DES INFLAMMATIONS
D’ailleurs , en exerçant quelques tractions sur la fausse membrane à l’aide d’une pince, on la sépare , et on trouve au-dessous d’elle la muqueuse plus ou moins injectée et violacée, mais jamais ulcérée. Des ulcérations peuvent néanmoins être la suite de la cystite aiguë ; on les re- ! marque surtout dans les cas où la phlegmasie a été déterminée par la présence d’un ou plusieurs calculs, ou par le séjour prolongé d’une sonde. Ces ulcérations existent le plus souvent en petit nombre ; elles n’intéressent ordinairement que la muqueuse; quelquefois elles envahissent les tuniques subjacentes; elles peuvent m£uie perforer tout-àfait la vessie, qui communique alors soit avec le rectum ou le vagin, soit avec le péritoine ou le tissu cellulaire du bassin , suivant les points où cette lésion survient. Lorsque l’inflammation envahit les tissus subjacents , les parois sont épaissies , indurées , du pus est infiltré dans le j tissu cellulaire et entre les plans charnus de la tunique musculeuse , qui sont devenus plus manifestes. Le pus peut même être réuni en un ou plusieurs foyers isolés , et qui communiquent avec une suppuration étendue de l’excavation pelvienne. Enfin on a observé des plaques gangréneuses ; mais rarement elles sont l’effet de l’inflammation simple ; presque toujours elles ont lieu dans les points qui ont supporté une violente pression, telle que celle que produisent un calcul, une sonde à demeure ou la tête du fœtus pendant l’accoucbeuient.
Dans la cystite chronique, presque toujours on observe une diminution considérable dans la capacité de l’organe; la membrane muqueuse, offrant un mélange de coloration rouge, noire, violacée, ardoisée , est épaissie, indurée; plus souvent elle est friable, fongueuse, ulcérée, parcourue par des vaisseaux variqueux. Les parois, épaissies surtout en raison de l’hypertrophie du tissu cellulaire et de la tunique musculaire, ont souvent plus de 3 ou l\ centimètres d’épaisseur ; on peut les trouver, comme à l’état aigu , infiltrées de pus, ou le siège d’un ou plusieurs abcès, ou bien j enfin perforées. La cystite aiguë ou chronique coexiste le plus souvent avec diverses altérations des autres organes génito-urinaires , notamment des reins, qui, de même que la vessie, contiennent souvent des calculs; de l’urètre, qui est parfois rétréci ; de la prostate enfin, qui est souvent hypertrophiée , et parfois même ramollie et suppurée.
Symptômes. — La cystite débute presque toujours sans prodromes et par des symptômes locaux. Ainsi tous les malades accusent une douleur vive à l’hypogastre, que la pression et les mouvements exaspèrent; cette région est tendue, et souvent la vessie y forme une saillie considérable. Les malades éprouvent des besoins fréquents d’uriner , et excrètent, après des efforts très douloureux, quelques cuillerées et souvent même quelques gouttes seulement d’une urine rouge, brûlante, trouble et parfois sanguinolente. La plupart accusent également une sorte de ténesme vésical, c’est-à-dire quils éprouvent un besoin vio-
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Jent de rendre l’urine , et font des efforts considérables qui restent sans effet. Beaucoup d’entre eux ressentent un prurit incommode dans le i méat urinaire; presque tous ont de la fièvre, une soif vive, de l’inappétence , des nausées , des vomissements , de la constipation , un état de malaise et d’anxiété extrêmes. Cependant la gravité plus ou moins grande des symptômes généraux et locaux ou la prédominance de quelques uns d’entre eux est surtout déterminée par le siège spécial de la phlegmasic. Ainsi la douleur hypogastrique est surtout vive quand l’inflammation (chose rare d’ailleurs) occupe la partie supérieure de l’organe; alors l’urine ne s’accumule point dans la vessie, et eii est expulsée à des intervalles très rapprochés. Au contraire, un sentiment de pesanteur ou un prurit incommode au périnée , la rétention d’urine , j l’ischurie, le ténesme vésical, se remarquent dans la cystite du col. Dans ce cas le cathétérisme est rendu souvent impossible par le gonflement | ou l’état spasmodique de la portion prostatique de l’urètre ; et lorsqu’on 1 parvient à introduire l’instrument, il produit une douleur tellement j atroce en arrivant dans la vessie , qu’on est obligé quelquefois de le retirer avant même d’avoir évacué l’urine. Le toucher par le rectum, et souvent même la simple introduction d’une canule de seringue, excite des i douleurs très vives; la défécation ou la simple émission de gaz en réveille de pareilles. Ces excrétions peuvent être empêchées lorsque l’inflammation a gagné toute la paroi recto-vésicale ; dans ce cas , la constipation et le météorisme du ventre sont une nouvelle cause de souffrance et I d’anxiété. Enfin, dans l’inflammation du bas-fond de la vessie, on a vu plusieurs fois les tissus épaissis, boursouflés, produire l’oblitération complète de l’orifice vésical de l’un des uretères ou de ces deux conduits ensemble; l’urine alors, ne pouvant plus arriver dans la vessie, s’accumule dans les uretères , les bassinets et les calices. Bientôt la sécrétion ne pouvant plus avoir lieu , la fièvre redouble , un délire survient, les malades tombent dans la prostration ; toutes leurs excrétions, et notamment leurs selles et leurs sueurs , exhalent une odeur urineuse , et ils succombent bientôt avec l’ensemble des symptômes qui caractérisent la fièvre dite urineuse. Ces mêmes accidents surviennent encore, mais beaucoup plus lentement , toutes les fois que l’urine accumulée dans la vessie cesse de pouvoir être excrétée.
Marche t terminaisons. — Après s’être accrus pendant quelques jours on voit communément les accidents diminuer; les besoins d’uriner sont moins fréquents, la miction est plus facile, moins douloureuse, les urines ne sont plus sanguinolentes , enfin la fièvre et les autres troubles sympathiques diminuent ou cessent. On dit alors que la cystite s’est terminée par résolution. La terminaison par suppuration est beaucoup plus rare : tantôt alors le pus est seulement exhalé à la surface de la muqueuse ou bien formé dans l’épaisseur des parois, l’abcès se vide dans
DES INFLAMMATIONS
un
la vessie. Dans l’un et l’autre cas, les urines sont lactescentes, et on y démontre facilement !a présence des globules de pus; mais quelquefois, ainsi que Chopart l’a \ u , l’abcès interstitiel se fait jour dans le tissu cellulaire du petit bassin, qui s’enflamme et suppure à son tour; la mort est alors presque inévitable. La terminaison par gangrène est excessivement rare ; on la reconnaît quelquefois à la fétidité caractéristique de l’urine et à la gravité des symptômes généraux. On observe surtout cette terminaison dans les cas de rétention prolongée de l’urine. Dans ces cas, une rupture se fait ordinairement au niveau de l’escarre; dans quelques autres, la vessie se déchire sans gangrène préalable et par la simple distension des parois, qui sont alors plus ou moins ramollies. Cette rupture a lieu presque toujours à la paroi supérieure, qui est la partie la plus mince et la moins soutenue. Suivant le point où la déchirure s’opère, l’urine s’épanche dans le péritoine et produit une péritonite sur-aiguë, ou bien I elle s’infdtre dans le tissu celluleux du bassin, qui est mortifié; dans l’un et l’autre cas , les malades succombent promptement. Des accidents sem- i blables surviennent lorsque la perforation de la vessie s’établit par les progrès d’une ulcération; si celle-ci intéresse les parois recto-vésicales ou vésico -vaginales, l’urine s’écoulera par le rectum ou le vagin.
Enfin beaucoup de cystites passent à l’état chronique. La chronicité peut d’ailleurs être primitive; c’est ce qui a surtout lieu dans les cas où la cystite est symptomatique de la présence d’un calcul. Les malades accusent alors une douleur permanente, quelquefois vive, à l’hypogastre ou au périnée ; ils sont tourmentés par des envies fréquentes d’uriner, par de la dysurie ; les urines qu’ils rendent sont troubles , purulentes , floconneuses , muqueuses , filantes et glaireuses ; il y a un état de malaise habituel , parfois de la fièvre; les digestions sont pénibles, et la nutrition languit. Les accidents, surtout les symptômes locaux, s’aggravent après le coït et surtout après l’ingestion de boissons stimulantes ou l’impression du froid , etc. Après avoir ainsi présenté un plus ou moins grand nombre de recrudescences, et après une durée indéterminée, quelques cystites se terminent par résolution; chez d’autres malades, tous les signes d’inflammation cessent, seulement la sécrétion de la membrane muqueuse continue à être pervertie; la cystite s’est alors transformée en catarrhe. La cystite chronique peut entraîner la mort par épuisement ou en provoquant quelques complications, surtout du côté du péritoine et des reins.
diagnostic. — En traitant de la péritonite, de l’excavation pelvienne et delà métrite, nous verrons en quoi ces phlegmasies diffèrent de la cystite. Ce sont à peu près les seules maladies qui offrent quelques points de contact avec l’inflammation de la vessie. Il est à peu près impossible de diagnostiquer les ulcères vésicaux ; les douleurs vives , un pus visqueux , tenace, fétide , strié de sang, qu’on a donné comme des signes
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assez positifs des ulcérations de la vessie , ne sauraient les caractériser, mais ils en rendent l’existence assez probable. La cystite reconnue , il faut en rechercher la cause et surtout déterminer si elle est idiopathique ou si elle est symptomatique de la présence d’un calcul. Le cathétérisme peut seul éclairer le médecin.
Pronostic. — On a vu que la cystite était une affection généralement grave; elle l’est surtout lorsqu’elle occupe le col et* l’orifice des uretères.
Etiologie. — La cystite idiopathique est une affection excessivement rare, surtout à l’état chronique; elle affecte surtout les adultes, et elle est plus commune chez les hommes ; elle est presque toujours produite par des causes directes telles qu’une plaie pénétrante, une contusion à l’hvpogastre, une chute sur les reins ou le périnée, le cathétérisme ou le séjour des sondes , un accouchement pénible , la rétention de l’urine , l’action des cantharides, et plus souvent encore la propagation à la vessie d’une phlegmasie urétrale.
Traitement. — A la cystite aiguë on opposera un traitement antiphlogistique plus ou moins énergique. Les saignées générales ne sont utiles que dans les cas d’une réaction fébrile forte : presque toujours les saignées locales suffisent. Les sangsues sont appliquées communément à l’hypogastre; mais on les mettra de préférence au périnée lorsque le col vésical est surtout affecté. C’est à tort qu’on a prétendu que les sangsues mises dans cette dernière région augmentaient la fluxion sanguine. Ce résultat ne peut avoir lieu lorsqu’on met un nombre de sangsues suffisant (au moins vingt-cinq), et qu’on favorise l’écoulement des piqûres. L’hypogaslre et le périnée seront recouverts de cataplasmes émollients; les malades seront plongés dans des bains tièdes et boiront une boisson mucilagineuse. La liberté du ventre sera entretenue par des lavements ou quelques laxatif doux. Il faut en général s’abstenir de nitrer les tisanes, ou de les donner en trop grande abondance, surtout lorsqu’il y a rétention d’urine, et même dans les cas où l’excrétion de ce liquide se fait après des efforts très douloureux. Lorsque la vessie, distendue par l’urine, fait saillie au-dessus du pubis, il faut pratiquer le cathétérisme, quelque douloureux qu’il soit. Si on arrivait très difficilement dans la vessie et si cet organe supportait sans beaucoup de souffrance la présence de l’instrument, on pourrait le laisser quelque temps à demeure; dans le cas contraire , on le retirerait aussitôt , sauf ensuite à le réintroduire s’il y avait nécessité. Les moyens de traitement varient peu dans les différentes espèces de cystites. Cependant, dans les cas où la maladié*est produite par l’action des cantharides , tout le monde est d’accord d’administrer le camphre en lavements , en frictions et en pilules , seul ou combiné à l’opium pour modérer les douleurs et l’excitation extrême des organes génitaux. Lorsque la cystite est symptomatique de la présence
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d’un corps étranger qui exige une opération (lithotomie ou lithotritie), il faudra, avant de la pratiquer, modérer le travail inflammatoire.
Dans la cystite chronique on aura encore recours à une ou plusieurs applications de sangsues , surtout si les douleurs sont vives ; on insistera également sur les bains et les émollients. On favorisera la transpiration cutanée par l’usage delà flanelle et des bains de vapeur ; on établira une rév ulsion à l’hypogastre, en faisant sur cette partie des frictions avec une pommade stibiée ou en la recouvrant d’un vésicatoire. On a cherché également à modifier directement l’état des surfaces malades en injectant dans la vessie de l’eau pure ou mucilagineuse; dans ce cas on se servira de l’instrument imaginé par M. J. Cloquet ( sonde à double courant). Lorsque la phlegmasie est modérée , on a conseillé les injections de calomel , d’eau de goudron , d’eau sulfureuse et même de nitrate d’argent. Nous avons vu ce dernier moyen guérir en quelques jours des cystites chroniques qui résistaient depuis plusieurs années à tous les traitements. Pour cautériser la vessie , on commence par la vider de l’urine qu’elle contient, puis on injecte quelques onces d’une solution concentrée de nitrate d’argent, ou bien, à l’aide de la sonde imaginée par M. Lallemand, on porte le caustique en poudre dans la vessie. Ce moyen est un des plus efficaces; il n’est point ou à peine douloureux, n’excite aucun accident, si ce n’est parfois quelques douleurs un peu vives le jour de l’opération ; mais elles cèdent communément à l’administration d’un ou de deux bains. 11 est quelquefois nécessaire de recourir à une nouvelle cautérisation; mais il faut laisser entre les deux opérations un intervalle d’au moins quinze ou vingt jours. On a encore conseillé dans la cystite chronique l’usage à l’intérieur des résineux, de quelques eaux minérales, d’un régime spécial; mais comme ces moyens conviennent surtout au catarrhe vésical , nous en parlerons en traitant de cette dernière maladie.
Enfin il est des cystites chroniques qui , en raison des désordres graves qui les ont produites ou de la présence d’un calcul trop volumineux ou encliatonné , sont au-dessus des ressources de l’art. Il faut alors se borner à calmer les souffrances souvent atroces des malades et l’état spasmodique de la vessie par l’emploi de suppositoires narcotiques ou de lavements opiacés.
