INFLAMMATION DES ORGANES GÉNITAUX

Les organes génitaux , dans les deux sexes , sont fréquemment atteints de phlegmasie. Nous ne comptons, dans ce chapitre, appeler l’attention du lecteur que sur les inflammations qui affectent l’utérus et deux de ses annexes , l’ovaire et les ligaments larges. Nous omettrons à dessein de

décrire la phlegmasie du vagin , et celle de l’urètre ; du prépuce et du gland chez l’homme , attendu que nous comptons nous en occuper longuement plus tard quand nous traiterons de l’infection vénérienne. Il I ne faudrait pas néanmoins conclure de ceci que toutes les inflammations de l’urètre chez l’homme, du vagin chez la femme, dépendent constamment de l’action d’une matière virulente ; mais cette cause , si elle n’est pas précisément la seule , est du moins la plus commune ; et comme, quelle que soit l’origine du mal, on n’observe que des nuances dans les symptômes , mais nulle différence très tranchée , il convient , pour éviter des redites, de renvoyer l’étude des inflammations des organes externes de la génération dans les deux sexes , à l’époque où nous traiterons des j accidens syphilitiques primitifs.

DE LA MÉTRITE.

On désigne sous le nom de métrite l’inflammation du tissu utérin. La plupart des auteurs en ont distingué deux espèces, suivant que l’inflammation occupe le parenchyme de l’organe ou qu’elle est bornée à la membrane interne. La première constitue la métrite proprement dite, aussi nommée profonde, phlegmoneuse ou parenchimateusc ; la seconde est généralement désignée sous les noms de / lueurs blanches , de cü' tarrhe utérin ou de métrite catarrhale , en raison de l’écoulement muqueux ou mucoso-purulent qui a lieu par les organes génitaux. Nous verrons par la suite que les écoulements blancs de l’utérus sont un symptôme fréquent d’une foule d’altérations de l’organe; mais il en est d’autres qui sont essentiels, c’est-à-dire qui , ne se liant à aucune altération matérielle , sont uniquem ent constitués par un vice de sécrétion de la membrane interne : nous en traiterons à l’article Leucorrhée. La métrite est distinguée en aiguë et en chronique : la première se divise elle-même en métrite simple et en métrite puerpérale ; la seconde offre aussi deux formes principales, dont nous traiterons en particulier, et qui sont : la métrite avec induration et la métrite idcéreuse granulée.

Il ne sera question ici que de la métrite simple , la forme puerpérale devant être traitée à l’occasion de la péritonite consécutive aux couches, et avec laquelle elle coexiste presque toujours.

Caractères anatomiques. — Dans les cas rares où on a pu examiner l’état de l’utérus atteint d’inflammation simple , on a trouvé l’organe augmenté de volume partiellement ou dans toute son étendue; le tissu, d’un rouge plus ou moins foncé , est plus consistant , mais friable, ou bien il est ramolli et se laisse déchirer ou pénétrer par le doigt. Si du pus a été

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produit , il est infiltré dans les parois, qui sont souvent blanchâtres ou grisâtres , ou ont une teinte feuille morte. Plus rarement on a trouvé le , pus réuni en plusieurs foyers isolés, libres ou enkystés. Enfin, plus rarement encore le produit morbide est renfermé dans la cavité utérine , qui est tapissée elle-même par une fausse membrane. En la détachant , on trouve la surface interne de l’organe rouge , injectée , friable. La même ; altération peut exister dans une des trompes ou dans les deux : celles-ci jont alors acquis un volume beaucoup plus considérable. Enfin la mem- i brane péritonéale participe souvent à la phlegmasie.

Symptômes. — La métrite peut débuter sans prodromes et ne se ca- \ ractériser que par quelques signes locaux, lorsqu’elle n’occupe qu’un point assez circonscrit. C’est ainsi que, lorsque l’inflammation est bornée { au col, les malades accusent de la douleur, de la chaleur et des élance- I ments au fond du vagin; les rapports sexuels sont extrêmement dou- j loureux ; si on pratique le toucher , on reconnaît que le col est chaud , gonflé , sensible à la plus légère pression , et plus ou moins dur. Mais si l’inflammation envahit le corps de l’organe dans la totalité ou dans la plus grande partie de son étendue , on observe un ensemble de symptômes généraux et locaux plus graves. C’est ainsi qu’un frisson violent marque communément le début de la maladie ; l’hypogastre est le siège de douleurs vives et lancinantes, s’exaspérant par la pression, par les secousses de la toux, les inspirations profondes, et généralement par la plupart des mouvements du corps. Les malades ne peuvent le plus souvent tenir le tronc dans la rectitude normale, et sont presque toujours obligés de se courber fortement en avant. La plupart éprouvent également un sentiment de pesanteur à l’anus ou même un véritable ténesme; l’excrétion de l’urine est souvent douloureuse et difficile ; il y a aussi presque toujours des tiraillements ou des élancements aux aines , à la partie interne et supérieure des cuisses ainsi que dans la région sacrée. 1 Ces divers accidents s’expliquent par le volume plus considérable de l’organe qui comprime le rectum , la vessie , les nerfs sacrés , et qui , devenu plus lourd, tiraille les ligaments qui se fixent au bassin. Lorsque la douleur hypogastrique n’est pas très vive , on peut , en déprimant suffisamment la paroi abdominale antérieure, sentir souvent que le fond de l’utérus est au niveau du pubis ou même qu’il le dépasse de quelques centimètres. L’introduction du doigt dans le rectum fait également constater une augmentation de volume de l’organe , tant dans son diamètre antéro-postérieur ou transverse que dans son diamètre vertical.

En pressant sur la paroi recto-vaginale et souvent par la seule introduction du doigt on excite des douleurs vives. Par le toucher on trouve, en outre, que le col est sain ou qu’il participe à la maladie du corps. L’utérus est presque toujours un peu plus abaissé ou plus oblique; d’autres fois il a subi un léger mouvement de rétroversion et surtout d’anté-

I version ; si on essaie de le refouler vers le bassin, il paraît plus lourd ;

! mais cette manœuvre excite toujours de vives douleurs. En général , on trouve que l’organe est peu mobile, et il semble môme quelquefois être véritablement encloué : il est alors impossible de lui imprimer aucune es- | pèce de mouvement. Il n’est pas rare que dans cet état il n’existe aucun écoulement vaginal ; d’autres fois un liquide jaunâtre , verdâtre, blan- I châtre , sanguinolent , s’échappe en plus ou moins grande abondance.

I La plupart des autres fonctions sont plus ou moins troublées , perverties :

! ainsi les malades ont de l’inappétence et de la soif; beaucoup ont des I nausées ou même des vomissements aqueux ou bilieux ; leur ventre est ; un peu tendu , méléorisé; les selles sont rares ou nulles. La fièvre est I forte; la figure exprime l’anxiété; il y a une céphalalgie vive et parfois un peu de délire. Cependant la métrite simple s’accompagne rarement de cet ensemble de symptômes graves, à moins pourtant qu’elle ne se complique de phlébite ou d’une péritonite très étendue. Ces deux circonstances sont d’ailleurs fort rares.

Durée , terminaisons. — La métrite a presque toujours une heureuse issue, et la résolution est son mode de terminaison le plus ordinaire ; on l’observe presque constamment entre le premier et le second septénaire. La terminaison par suppuration est extrêmement rare, et il est difficile de la diagnostiquer en raison du très petit volume des abcès. On a pourtant cité des cas où des collections purulentes très volumineuses, formées dans l’épaisseur de l’utérus, se seraient fait jour dans sa cavité, dans celle du rectum ou à travers les parois abdominales. Mais ces faits, qui nous paraissent plutôt appartenir à des abcès des ovaires ou des ligaments larges , nous semblent être presque aussi suspects que ceux relatifs à des métrites aiguës qu’on aurait vues se terminer par la gangrène et par l’élimination de l’organe entier. Cependant il paraît qu’on a plusieurs fois rencontré des gangrènes partielles du col ; enfin très fréquemment la métrite passe à l’état chronique.

La métrite peut entraîner après elle divers accidents. Ainsi l’oblitération des trompes ou des adhérences insolites de leur extrémité libre peuvent amener une stérilité incurable; comme des adhérences établies entre l’utérus et les patois du bassin peuvent être une cause d’avortement en s’opposant au développement régulier de l’organe (Boivin). Enfin la métrite qui atteint la femme grosse a pour résultat presque constant la mort du fœtus et son expulsion prématurée : on a même vu dans ces cas l’utérus enflammé se ramollir et se rompre , ce qui détermine le passage du fœtus dans le péritoine et par suite une péritonite très rapidement mortelle.

Diaijnostic. — La péritonite, l’ovarite, la vaginite et la cystite sont les seules maladies aiguës qu’on puisse confondre avec la métrite. Nous parlerons plus tard du diagnostic différentiel des trois premières; quant

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à la cystite, elle sera aisément distinguée de l’inflammation dè la matrice par le siège superficiel de la douleur hypogastrique , par les besoins fré- < quents d’uriner, par les souffrances et l’anxiété qui précèdent et accompagnent chaque excrétion , par l’absence des douleurs inguinales et sacrées, et par les résultats négatifs que fournit le toucher vaginal et rectal. Il est 'a peine utile de dire qu’on ne pourra prendre pour une métrite les accidents, quelquefois violents, qui marquent l’établissement ou le retour des règles chez quelques femmes , ainsi que les douleurs d’avortement dans les cas de grossesse.

Pronostic. — La métrite simple est une maladie qui compromet rarement l’existence : aussi son pronostic est peu grave, excepté pourtant lorsque la phlegmasie envahit tout l’organe, lorsqu’elle se propageau péritoine ou aux veines, lorsqu’elle atteint l’utérus pendant la gestation. Enfin nous avons vu que la métrite, tout en guérissant, pouvait entraîner après elle de graves inconvénients , comme la stérilité ou la tendance aux avortements.

Etiologie. — La métrite est une affection excessivement rare chez les filles non encore menstruées , comme chez les vieilles femmes qui ont cessé de l’être. JEile est non moins rare chez les femmes grosses , et lorsqu’elle survient alors, presque toujours elle succède à quelque cause traumatique, et surtout à des manœuvres criminelles pour provoquer l’avortement. À l’état de vacuité, la métrite peut être tout-à-fait spontanée; mais souvent elle succède à quelque cause déterminante appréciable, comme une opération sanglante, des fatigues dans la marche, une chute sur les fesses, 'l’abus des plaisirs vénériens, des chocs trop violents portés sur le col utérin , la suppression brusque des règles, la présence d’un pessaire dans le vagin, l’impression subite du froid, ou l’abus d’injections trop fortement astringentes dans le but de supprimer une hémorrhagie , enfin l’extension à l’utérus d’une phlegmasie du vagin.

Traitement. — On oppose à la métrite aiguë le traitement antiphlogistique ordinaire , c’est à-dire une ou plusieurs saignées générales , et surtout des sangsues , appliquées en plus ou moins grand nombre à l’hypogastre, aux aines, à l’anus; des ventouses sur les régions lombaires et sacrées. M. Duparcque préconise aussi les sangsues appliquées directement sur le col utérin lui-même. Cependant il n’est pas encore prouvé que cette médication ait l’avantage que quelques personnes lui ont attribué. L’hypogastre sera recouvert de larges cataplasmes émollients; des injections émollientes seront faites dans le vagin , et les malades seront maintenues pendant une ou plusieurs heures dans un bain tiède. Aux moyens précédents, on joindra la diète, l’usage de boissons douces , de lavements émollients ou de quelques laxatifs doux , enfin la position horizontale sur un lit dont les matelas seront en crin.

Cette médication sera continuée pendant tonte la durée de l’état aigu ; on y joindra l’usage des mercuriaux , surtout en frictions, pour peu que la maladie soit intense, ou bien à l’époque où les accidents inflammatoires ayant diminué, il reste encore un engorgement assez considérable.

La métrite chronique peut être primitive, ou bien elle succède à la métrite aiguë. Plus fréquente que cette dernière , elle se présente sous deux formes anatomiques principales qui peuvent être réunies , mais qui le plus souvent existent isolement ; ce sont : 1° la métrite avec engorgement et induration ; 2° la métrite ulcéreuse.

1° Métrite chroniqtie avec engorgement et induration du tissu.

Caractères anatomiques. — Dans cette forme de la métrite , l’utérus est tuméfié , déformé en partie ou en totalité , suivant que la phlegmasie est limitée ou qu’elle occupe tout l’organe. Dans ce dernier cas , l’utérus peut acquérir, surtout dans son corps, un volume double ou triple de l’état normal. La partie engorgée est plus pesante et plus dure, sans offrir pourtant la pesanteur et la dureté du squirrhe; sa surface lisse , non bosselée , est grisâtre ou rougeâtre ; la même teinte se retrouve à la coupe du tissu, qui se laisse diviser assez facilement et sans crier sous l’instrument. On constate d’ailleurs que les parties malades n’ont subi aucune transformation organique, car on y reconnaît toujours la structure propre à l’utérus. Il semble pourtant que les tissus ont éprouvé une véritable hypertrophie ; les fibres en effet sont plus apparentes, et quelquefois on peut suivre la direction de quelques unes d’elles; enfin une matière albumineuse est infiltrée dans leurs interstices, sans être très intimement combinée avec elles, puisque souvent on peut la séparer après une macération de quelques jours. Malgré l’augmentation de volume du corps utérin , la cavité du viscère n’est presque jamais agrandie , et souvent même sa capacité est diminuée. En raison de cette augmentation de volume, on conçoit que l’utérus doit avoir contracté des rapports nouveaux avec les organes abdominaux; presque toujours en effet il est déplacé, en état de prolapsus ou dévié de différentes sortes ( antéversion , rétroversion, inclinaisons). Ces déplacements peuvent être primitifs; mais le plus souvent ils sont consécutifs à l’engorgement, et dépendent du poids insolite que l’utérus a acquis.

Symptômes. — Il est des engorgements chroniques de l’utérus qui , quoique assez étendus, restent tout-à-fait latents, c’est-à-dire qu’ils ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel; cependant les faits de ce genre sont assez rares, et dans la presque totalité des cas l’induration de l’organe s’accompagne de symptômes locaux et généraux , en rap-

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port avec l’étendue de l’altération. Ainsi la plupart des malades ressentent profondément dans l’hvpogastre ou le bassin une douleur sourde, continue , qui s’exaspère par moments, et surtout après des fatigues ou aux époques menstruelles ; elle augmente communément par la pression , et s’accompagne des mêmes tiraillements aux aines et à la partie supérieure et interne des cuisses, des mêmes douleurs lombaires et sacrées que nous avons déjà notées dans l’état aigu. C’est aussi surtout dans l’engorgement chronique que les malades accusent des pesanteurs vers le siège , des épreintes , des efforts pour aller à la selle , une constipation habituelle , des envies fréquentes d’uriner , de la cuisson pendant l’émission du liquide , accidents qui dépendent pour la plupart de la compression du rectum et de la vessie par l’organe malade. Souvent il n’existe aucun écoulement leucorrhéique ; d’autres fois il se fait par les parties génitales un écoulement muqueux plus ou moins abondant, inodore ou d’une odeur fade. La menstruation est presque toujours dérangée dans la métrite chronique : tantôt elle est suspendue, d’autres fois diminuée ou irrégulière dans ses apparitions. Les souffrances qui sont produites par l’engorgement de l’utérus augmentent presque toujours par la station , et surtout par la marche ; au contraire, la position horizontale calme ou même fait cesser complètement les douleurs. Celles-ci s’opposent le plus souvent au rapprochement sexuel. Mais les signes les plus positifs sont fournis par l’exploration directe de l’organe malade : ainsi , par l’introduction du doigt dans le vagin , on constate que le col est dur et augmenté de volume. Cependant l’engorgement véritablement inflammatoire et nullement squirrheux est rarement borné au col, et surtout à l’une des lèvres du museau de tanche ; mais il s’étend presque toujours au corps lui-même. Dans ce cas , en élevant le doigt comme pour refouler le viscère vers le détroit supérieur, on constate qu’il est lourd, peu ou point mobile; et si, pendant que le doigt est dans le vagin , on applique la main opposée sur l’hypogastre , on apprécie le volume de l’utérus dans le sens vertical. Enfin si, pour compléter l’exploration , on pratique le toucher par le rectum , on constatera alors , mieux que par le toucher vaginal , l’augmentation de volume du corps utérin. L’emploi du spéculum n’est utile qu’autant que le colest lui-même engorgé; on peut alors, à l’aide de cet instrument, apercevoir la coloration rouge de celte partie , et apprécier par la vue sa direction et son volume. En somme , les résultats fournis par le spéculum sont beaucoup moins importants que ceux que les touchers vaginal et rectal donnent. Les différentes explorations dont nous venons de parler se font quelquefois sans souffrances; mais le plus souvent le toucher est* plus ou moins douloureux , surtout quand on appuie sur certaines parties , ou bien lorsqu’on s’efforce de refouler l’utérus vers le ventre. Dans ces manœuvres , il n’est pas rare aussi qu’on détermine l’écoule-

ment d’une petite quantité de sang; mais ce phénomène est loin d’être aussi fréquent que dans la dégénérescence squirrheuse ou cancéreuse.

Dans l’engorgement chronique de l’utérus, la nutrition souffre peu; presque toutes les malades conservent assez d’embonpoint et de forces, et les digestions sont intactes; il y a très rarement de la fièvre. Cependant, chez beaucoup de femmes, on observe différents troubles sympathiques, surtout du côté des organes digestifs : ainsi, les digestions sont pénibles, accompagnées de dégagement de gaz, de gonflement du ventre; enfin, différents accidents nerveux hystériformes peuvent se montrer à des intervalles plus ou moins rapprochés.

En résumé , on voit que le plus souvent un engorgement même considérable de l’utérus n’occasionne d’autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent du volume de l’organe et de la compression ou des tiraillements qu’il exerce sur les organes voisins.

Marche , durée , terminaisons . — C’est le propre de ces engorgements de rester longtemps stationnaires et d’avoir une durée très longue, car il est rare qu’ils cèdent avant deux ou trois mois , et le plus souvent leur résolution se fait attendre pendant une ou plusieurs années. On admet généralement que cet engorgement peut dégénérer en squirrhe et en cancer ; cependant cette transformation, fort rare d’ailleurs, n’arrive que chez les femmes prédisposées. Si quelques personnes l’ont regardée comme étant très commune , c’est qu’elles ont confondu des engorgements primitivement squirrheux avec des engorgements inflammatoires. ^La terminaison par suppuration est fort rare ; d’ailleurs les abcès qu’on observe dans le cours des engorgements chroniques de l’utérus se forment bien moins dans cet organe que dans ses annexes ou dans le tissu cellulaire du bassin, parties auxquelles la plegmasie se propage quelquefois.

Diagnostic. — Les douleurs lombaires et sacrées , les tiraillements dans les aines et les cuisses , les pesanteurs au périnée, indiquent presque toujours une souffrance de l’utérus ; mais Je loucher seul permet d’établir le diagnostic avec quelque certitude , en faisant connaître le siège et la natuîe de la lésion. L’engorgement du col 11e pourra jamais être confondu avec aucune des nombreuses tumeurs qu’on rencontre dans le vagin. Celui qui occupe le corps, par la dureté, par la douleur que la pression développe et par les accidents qui J’accompagnent, ne pourra être pris pour une grossesse commençante, ni confondu avec un développement de l’utérus produit par une mole ; car, dans tous ces cas, l’organe n’a pas la consistance qu’il acquiert lorsqu’il est chroniquement enflammé. On ne croira pas à l’existence d’un engorgement chronique dans les cas de production cartilagineuse dans le tissu utérin, car alors l’organe inégal est hérissé de tumeurs dures, solides, ayant un développement très lent. Mais la maladie avec laquelle la métrite 1. 31

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chronique , avec induration , offre la plus grande ressemblance , est sans contredit l’induration squirrheuse, et, dans un certain nombre de cas, il est vraiment impossible d’en établir le diagnostic différentiel. Cependant le plus souvent on distingue les deux maladies l’une de l’autre en considérant que le squirrhe est plus souvent limité au col, qu’il est généralement mieux circonscrit que l’induration inflammatoire ; que la dureté de l’engorgement, le poids de la tumeur, sont aussi beaucoup plus considérables, et que la pression y développe moins de douleur. Enfin , les inégalités et les bosselures de la tumeur squirrheuse , sa couleur, d’un blanc mat, les hémorrhagies qui l’accompagnent seront tout autant de caractères qui la distingueront des engorgements simplement chroniques.

Pronostic. — L’engorgement chronique de l’utérus est une affection qui compromet rarement la vie ; cependant son pronostic est assez grave, en raison surtout de la lenteur avec laquelle la guérison survient. Il est incontestable que dans quelques cas, rares d’ailleurs, l’engorgement inflammatoire peut dégénérer en squirrhe : aussi devra-t-on être très inquiet sur l’issue que pourra avoir un engorgement utérin affectant une femme vers l’âge critique , ou prédisposée par hérédité au cancer.

Etiologie. — Les engorgements chroniques de l’utérus , très rares après l’âge critique , à moins qu’ils ne soient squirrheux , plus rares encore avant la puberté, affectent spécialement les femmes dans la période de vingt-cinq à quarante ans. Souvent consécutifs à la métrite aiguë, on les voit plus ordinairement encore survenir lentement d’une manière insidieuse , et ne se révéler par des symptômes particuliers que lorsque déjà la maladie occupe une grande étendue. Cette affection se remarque surtout après les couches pénibles ou les avortements, surtout lorsqu’ils ont été provoqués par quelque manœuvre directe. La sodomie, l’abus du coït , sont des causes aussi actives de métrite chronique que de métrite aiguë ; elles agissent surtout efficacement lorsque l’utérus est en état de prolapsus.

Traitement. — A moins de contre-indication, il convient de commencer par opposer aux indurations chroniques de l’utérus une médication antiphlogistique. Lorsque la femme est forte , on pratique une ou deux saignées générales , puis on aura recours à quelques émissions sanguines locales : ainsi des ventouses scarifiées seront mises aux lombes , aux régions hypogastrique et sacrée , ou bien on appliquera des sangsues aux aines, à la vulve ou à l’anus, en ayant soin d’en mettre chaque fois un assez grand nombre, et de favoriser l’écoulement du sang , afin de dégorger les tissus et d’empêcher l’effet congestif qu’aurait nécessairement une saignée locale insuffisante. Dans ces derniers temps, divers praticiens, et M. le docteur Duparcque entre autres, ont conseillé d’appliquer les sangsues sur le col utérin lui-même , préalablement mis à découvert à l’aide du spéculum. L’habile médecin que

je viens de citer paraît avoir obtenu très rapidement, par ce moyen , la résolution d’engorgements utérins fort considérables. Cependant nous avons été moins heureux que lui , et d’accord avec Dugès et madame Boivin, nous regardons l’application des sangsues sur le col utérin comme une pratique chanceuse, très désagréable , très fatigante pour la malade, plutôt encore que douloureuse. On ne devrait donc y avoir recours que lorsque les autres saignées locales ont échoué, et lorsqu’il y a encore indication à tirer du sang. En même temps, les malades, prendront des bains généraux ou des bains de siège émollients ; elles feront, dans le vagin , des injections mucilagineuses et calmantes ; on a même conseillé d’introduire des cataplasmes dans le vagin , ou de soumettre le col à une macération prolongée. Mais ces moyens sont répugnants pour la femme, et leur efficacité est d’ailleurs très contestable. 11 importe que les malades gardent un repos absolu dans la position horizontale. On entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou des boissons légèrement laxatives. Enfin , sans soumettre les femmes à une diète sévère , on devra néanmoins ne leur permettre que l’usage d’une très petite quantité d’aliments, afin d’activer le plus possible l’absorption interstitielle , surtout aux dépens de l’organe malade. Lorsque , nonobstant ces moyens énergiques, l’engorgement persiste, il faut lui opposer les révulsifs et les fondants. Dans les premiers se trouvent les vésicatoires, la pommade stibiée, les cautères, les moxas aux régions sacrées ou sur l’abdomen , le séton à l’hypogastre. Les médicaments fondants seront j surtout choisis parmi les préparations mercurielles ou iodées, qu’on ad- I ministrera spécialement en frictions à l’hypogastrc et aux parties internes j et supérieures des cuisses. On à encore vanté les préparations d’or, d’ar- ! senic et le tartre stibié en frictions (1 gramme par 32d’axonge), dans le ! but de déterminer son absorption sans exciter d’éruption à la peau. Les | alcalins en bains, en boissons, en injections, pourront être également | utiles. Dans les engorgements tout-à-fait indolents et très anciens, on tentera encore l’emploi des douches ascendantes dans le vagin ; elles sont simples, alcalines ou sulfureuses; mais ce moyen exige de grandes précautions , on le suspendrait s’il était trop douloureux. Enfin , il est des engorgements qui résistent à toutes les médications précédentes; on devra alors, pour peu que les antécédents y autorisent, tenter un traitement antisyphilitique complet, car il est un grand nombre d’indurations du corps et du col de l’utérus qui ne reconnaissent pas d’autre cause que le virus vénérien.

Je n’ai rien dit des sédatifs et des narcotiques, quoiqu’ils soient des auxiliaires puissants des au tresj médications. On les emploie quand les douleurs sont vives, lorsqu’il existe quelque autre accident nerveux, ou bien enfin lorsque l’on veut modérer l’action irritante de certains médicaments.

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2° Métritc ulcéreuse et granulée.

Des ulcérations de differente espèce peuvent se développer sur le col de l’utérus : les unes sont l’effet d’un travail idiopathique et purement local ; les autres sont le produit d’une cause spécifique , comme le virus syphilitique , ou d’une diathèse générale , comme le cancer. On a encore prétendu qu’il y avait des ulcères herpétiques et scrofuleux : mais jusqu’à présent leur existence est très contestable. Nous n’avons à nous occuper ici que des ulcérations idiopathiques. Nous en distinguerons trois sortes, qui sont : les érosions simples ou les exulcérations, les érosions avec granulations y et les ulcères proprement dits. Les érosions sont des ulcérations extrêmement superficielles , et qui semblent résulter uniquement de la destruction de l’épithélium et de l’inflammation du corps réticulaire, qui est rouge et uni. Cependant le plus communément la surface dénudée est hérissée d’un nombre plus ou moins considérable de petites granulations rouges, facilement saignantes , séparées par de petits sillons, ce qui lui donne la plus grande ressemblance avec la fraise , et surtout avec la framboise. On ne peut mieux comparer ces petites excroissances qu’à celles qui se forment à la surface de quelques vésicatoires anciens. Cette lésion peut être bornée à une des lèvres du museau de tanche; mais le plus souvent elle les envahit toutes deux et se prolonge plus ou moins loin sur le col , qui est gonflé , comme boursouflé, ainsi que dans sa cavité, et jusqu’à la face interne du corps. Cette lésion, qui est extrêmement commune, est connue sous les noms de métrite granulée ou d'ulcération granulée ou framboisée. Enfin, nous avons dit qu’il existait quelquefois sur le col de véritables ulcères plus ou moins larges et profonds , ou bien des fissures occupant les sillons résultant des déchirures que le col subit après les accouchements. Toutefois ces deux dernières espèces de solutions de continuité sont extrêmement rares, surtout si on les compare à l’ulcération granulée.

Symptômes. — Les troubles produits par les ulcérations simples ou granulées du col sont très variables. Il est quelques femmes qui n’éprouvent aucune incommodité; chez d’autres, il n’existe qu’un très faible écoulement leucorrhéique ; mais chez la plupart l’écoulement est considérable. Il est blanc, opaque ou puriforme, mêlé souvent à des mucosités transparentes qui sont fournies par la face interne de l’utérus, ou tout au moins du col. En même temps les femmes ressentent de la chaleur dans le fond du vagin , des pesanteurs incommodes au siège , des tiraillements et des douleurs dans les aines, les cuisses et les régions lombaire et sacrée. Ces souffrances sont assez grandes chez quelques femmes pour les empêcher de se livrer pendant quelque temps à la marche , et pour conserver la posilion verticale. Le coït est souvent don-

loureux , et détermine fréquemment un écoulement sanguin. La menstruation peut être régulière, mais elle est souvent dérangée, soit pour les époques, qui sont irrégulières , soit pour la quantité du sang, qui est tantôt plus, tantôt moins considérable. Le toucher ne fournit presque que des résultats négatifs. Il fait constater qu’il n’existe aucun engorgement du col et du corps; mais il est rare qu’il fasse reconnaître la lésion dont le museau de tanche est le siège. Parfois , cependant, en promenant le doigt sur cette partie de l’organe, on sent distinctement de petites inégalités , ou bien , au lieu d’une surface lisse , unie et résistante , on sent une surface mollasse et lomenteuse , qui donne, dit M. Chomel, la sensation qu’on éprouve lorsqu’on touche du velours d’Utrecht. Cependant tous les signes que nous venons d’énumérer ne peuvent fournir que quelques présomptions sur la nature de l’altération du col. Pour les reconnaître d’une manière certaine , il faut mettre les parties à découvert à l’aide du spéculum. Le col se présente alors volumineux ; les lèvres et l’orifice offrent une coloration d’un rouge vif, formant une plaque ovale ou arrondie bien circonscrite , très distincte de la partie saine , non seulement par sa coloration , mais encore par les petites saillies confluentes dont sa surface est parsemée , et qui nous l’ont déjà fait comparer à l’aspect de la framboise.

Les ulcères profonds ou les fissures produisent la plupart des accidents des exulcérations simples ou granulées. Cependant il paraît , surtout d’après les observations de M. Duparcque, que les premières déterminent des écoulements moins abondants ; mais elles s’accompagnent de douleurs plus vives , d’un sentiment de brûlure et de corrosion que les rapprochements sexuels exaspèrent souvent à un point extrême. Le toucher peut les faire reconnaître par la sensation qu’il donne d’une dépression ou d’une échancrure plus ou moins profonde sur un point de la circonférence de l’orifice utérin.

Marche. — Il est certain que les différentes ulcérations du col peuvent se cicatriser spontanément; cependant l’ulcération granulée est celle qui a le moins de tendance à guérir ; sa durée est toujours très longue.

Diagnostic. — Nous répétons que les différentes espèces d’ulcérations du col utérin, et notamment la métrite granulée, ne peuvent être diagnostiquées qu’en mettant à découvert la partie malade à l’aide du spéculum. Les caractères de l’altération , comme la coloration rouge et l’état granulé de la surface sans dépression, ne permettent pas de la confondre avec aucune autre espèce d’ulcération, et surtout avec les ulcérations syphilitiques , avec lesquelles elle n’a aucune espèce de rapport.

Pronostic. — Les ulcérations du col que nous venons d’étudier ne présentent aucune gravité; la métrite granulée surtout est une affection qui peut être incommode; mais elle est constamment bénigne, et quelque ancienne et quelque étendue qu’elle soit, elle ne produit jamais

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la dégénérescence cancéreuse. 11 faut donc toujours calmer les craintes que presque toutes les femmes éprouvent ; on devra même s’abstenir de désigner leur affection sous les noms d'ùlcère ou d'ulcération à cause de l’idée de cancer que ces mots réveillent dans leur esprit.

Etiologie. —On ne connaît encore que très imparfaitement les causes de la métrite ulcéreuse ; ce qu’il y a de certain , c’est que les ulcérations et surtout la forme granulée ne se remarquent que chez les femmes encore jeunes , c’est-à-dire entre vingt-cinq et trente-cinq ou quarante ans; elles n’atteignent que celles qui ont eu un ou plusieurs enfants. Le virus vénérien n’a aucune part dans la production de cette maladie.

Traitement. — Le traitement consiste à calmer l’irritation lorsqu’elle est très vive et à favoriser la cicatrisation des ulcérations. Lorsque cellesci sont très douloureuses , lorsqu’elles reposent sur un fond enflammé, induré, on se bornera à prescrire des bains, des injections mucilagineuses et calmantes , et quelquefois aussi une ou deux émissions sanguines générales ou locales. Lorsque la période d’inflammation est passée, on remplacera les émollients par les résolutifs et les astringents tels que les solutions d’alun, d’acétate de plomb, de sulfate de zinc; et si les tissus sont frappés d’atonie , on injectera dans le vagin quelque substance à la fois ionique et astringente telle que la décoction de kina, de chêne, de noix de galle , de noyer. Cependant ces moyens ont , en général , fort peu d’action contre les ulcérations granulées, dont on ne peut'déterminer le plus souvent la cicatrisation qu’en modifiant l’état des surfaces par la cautérisation. Pour pratiquer celle-ci, on introduit le spéculum, et après avoir mis le col à découvert, on l’absterge avec des bourdonnets de charpie, des mucosités qui le lubrifient, puis on touche la surface rouge et grenue avec un pinceau trempé dans du proto-nitrate de mercure ou dans une solution de nitrate d’argent. Mais il nous a paru plus utile, avec M. Chomel , d’employer un caustique solide , comme un crayon de nitrate d’argent. La cautérisation doit être généralement superficielle , excepté pourtant dans les cas où la surface est mollasse et saignante ; car il importe alors de détruire par une cautérisation plus profonde cette exubérance de tissu. Lorsque la surface malade est blanchie par l’aciion du caustique, on pousse une injection d’eau tiède afin d’entraîner les parties du caustique qui , n’ayant pas agi, pourraient porter leur action sur le vagin; le spéculum est ensuite retiré. Il est rare qu’une seule cautérisation suffise ; presque toujours il en faut un plus ou moins grand nombre, mais il importe qu’elles ne soient faites qu’à une assez grande distance les unes des autres. D’après les nombreux essais comparatifs auxquels nous nous sommes livré , nous croyons qu’il faut laisser, entre chaque cautérisation , un intervalle de huit jours. Cette petite opération ne produit communément aucune douleur ; quelques femmes pourtant accusent un peu de cuisson ; chez beaucoup , un petit suintement sanguin a

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J lieu le jour où la cautérisation a été faite, surtout lorsqu’elle est pratiquée J pour la première ou la deuxième fois. Chez quelques unes , on hâte aussi de plusieurs jours l’apparition des règles. Presque toujours, dès la première cautérisation , on voit diminuer l’écoulement leucorrhéique à partir du quatrième ou cinquième jour. Nous sommes dans l’habitude, le jour où la cautérisation est faite, de prescrire un bain tiède, quelques injections vaginales et le repos dans la position horizontale. Mais les jours suivants nous voulons que les femmes suivent leur état de vie ordinaire ; et nous ne saurions approuver ici la pratique d’un grand nombre de médecins qui , pendant des mois entiers , condamnent les femmes à un repos absolu, ce qui produit souvent chez elles des dérangements dans les digestions et différents troubles nerveux. Le repos pourtant serait nécessaire s’il existait un engorgement considérable ou quelque déplacement de l’utérus. Les rapprochements sexuels nous paraissent devoir être interdits ou du moins ils seront très éloignés pendant toute la durée du traitement , qui se prolonge souvent pendant eux ou trois mois et plus.

La cautérisation ne convient pas seulement dans la métrite granulée , mais elle est également avantageuse dans les érosions et les ulcères bénins simples ou compliqués d’un engorgement du col lorsque les topiques émollients et détersifs ont été impuissants pour en déterminer la cicatrisation. D’ailleurs, lorsqu’il y a à la fois engorgement et ulcération du col, il faut traiter celle de ces lésions qui prédomine.

de l’ovarite.

On désigne sous les noms d 'ovarite ou d ’oophorite l’inflammation du tissu des ovaires.

Caractères anatomiques. — L’ovaire enflammé a presque toujours acquis un volume triple , quadruple , de l’état normal ; il a quelquefois les dimensions d’un œuf d’oie ou celui du poing d’un sujet adulte. Il est alors arrondi ou ovale; son tissu, mollasse, friable, est d’un rouge plus ou moins foncé; à l’intérieur, il est infiltré d’un liquide séreux ou séro-albumineux. On y remarque quelquefois aussi de petites collections sanguines. A une époque un peu plus avancée on y reconnaît du pus infiltré, puis réuni en un ou plusieurs foyers. Lorsque l’ovaire est très volumineux, non seulement il dévie l’utérus, comprime le rectum, la vessie, les vaisseaux et nerfs pelviens , mais encore il déborde plus ou moins le rebord du détroit supérieur. Ces rapports nombreux rendront compte , plus lard , des différentes voies par lesquelles les abcès ovariques peuvent se vider. Enfin , pour terminer ce qui a rapport à l’anatomie pathologique, nous dirons que l’ovarite coexiste fréquemment avec d’autres altérations récentes ou anciennes de l’utérus , des ligaments larges, des trompes du vagin ou du péritoine. Les caractères anato-

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iniques de l’ovarite chronique ne sont pas encore suffisamment connus.

Symptômes. — Presque toujours l’ovarite débute par une douleur fivc ou obtuse que les malades rapportent profondément derrière l’une des arcades crurales. Cette douleur, qui augmente par la pression, rend la marche pénible, et s’accompagne, le plus souvent , de malaise , de fièvre, et quelquefois de nausées et de vomissements. Cependant, bientôt on constate une tumeur plus ou moins volumineuse : d’abord cachée profondément dans le bassin , elle ne tarde pas à atteindre la hauteur du détroit supérieur, et souvent même elle se prolonge dans la fosse iliaque; beaucoup plus rarement dans la région lombaire ou bien le long de la ligne blanche jusqu’à l’ombilic. Cette tumeur, ayant la forme d’un ovale allongé, est placée presque toujours obliquement; elle est dure, rénitentc, complètement mate et très douloureuse. Par la palpation et la percussion on détermine facilement ses limites supérieure et latérales ; mais il n’en est plus de même inférieurement, où on sent qu’elle plonge profondément dans l’excavation pelvienne. Si on pratique le toucher vaginal , on trouve souvent l’utérus situé plus bas ou bien plus incliné , ou bien encore dans un état d’antéversion ou de rétroversion. On s’assure que les mouvements qu’on imprime au col sont transmis à la tumeur, et réciproquement; ce qui indique que celle-ci est formée par une des annexes de l’utérus, ou que, si elle lui est étrangère, elle a contracté avec cet organe des connexions intimes. Enfin, le toucher par le rectum fera connaître si la tumeur est en rapport avec cet intestin.

Marche , terminaison. — Après être resté pendant quelques jours stationnaire, l’engorgement inflammatoire peut diminuer et même disparaître après un ou deux septénaires; on dit alors qu’il y a eu résolution. Rien ne prouve , comme on l’a prétendu à diverses époques , que l’ovarite puisse se terminer par rtiétastase, comme certains engorgements des testicules, soit que cette celle-ci se fasse sur l’ovaire du côté opposé et sur les ganglions, soit qu’elle ait lieu sur le tissu cellulaire parotidien ( oreillons ). Mais la suppuration est une terminaison beaucoup plus commune ; elle est annoncée par une recrudescence des accidents inflammatoires, et, plus tard , par des frissons irréguliers et des sueurs nocturnes. Eu même temps la tumeur est plus molle et même fluctuante , sinon dans toute son étendue, du moins dans quelques points. C’est alors surtout qu’on note certains accidents, tels que des engourdissements, des crampes, ou l’œdème du membre pelvien correspondant, ou bien encore des envies fréquentes d’uriner, de la dyspnée et de la constipation, à cause de la compression que l’abcès ovarique exerce sur les nerfs et les vaisseaux , sur la vessie et le rectum. Il importera de renouveler encore , en cette circonstance, le toucher par l’anus et le vagin, afin de constater les rapports que la tumeur a contractés avec ces divers organes.

Les voies par lesquelles le pus s’échappe à l’extérieur sont nom-

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breuses. Le plus souvent l’abcès sc vide dans un des organes environnants, et spécialement dans le rectum et le vagin, moins fréquemment dans le col de l’utérus, et beaucoup plus rarement encore dans la vessie. Ou bien le pus se fraie une issue à travers les parois abdominales ; enfin, dans quelques cas rares, le foyer s’étant rompu dans le péritoine , il en est résulté une péritonite sur-aiguë , et très promptement mortelle. Ce cas excepté, dans tous les autres l’ouverture de l’abcès est suivie d’un soulagement notable. L’écoulement du pus continue en général pendant plusieurs jours , puis il cesse d’avoir lieu , soit parce que sa source est tarie , et alors les malades guérissent de suite , soit plutôt parce que l’ouverture de communication est rétrécie ou oblitérée ; dans ce cas , le pus s’accumulant dans le foyer , la tumeur reprend ses dimensions; les mêmes accidents se renouvellent jusqu’à ce que la matière purulente se soit frayé une nouvelle issue. Ces rétentions et ces écoulements alternatifs de pus peuvent se faire un grand nombre de fois de suite. Enfin, il est des malades qui finissent par succomber, épuisés par la langueur et l’abondance de la suppuration. La plupart cependant guérissent complètement ; mais ce n’est guère qu’après plusieurs mois de traitement. Cependant, tout en se rétablissant, il en est chez lesquels l’ouverture reste fistuleuse ; chez la plupart on voit persister un noyau d’engorgement dans l’ouverture pelvienne , qui ne sc résout que fort longtemps après , et qui peut , à des époques plus 0:1 moins éloignées, comme plusieurs années, redevenir le siège d’un j nouveau travail inflammatoire qui se termine de la même manière que I les premiers. Nous avons vu plusieurs fois ces récidives être marquées par des pertes utérines très considérables et très opiniâtres.

Diagnostic . — Nous croyons qu’il sera presque toujours possible de distinguer l’ovarite des tumeurs phlcgmoneuses ou fluctuantes qui se forment dans les fosses iliaques, si on se rappelle que dans l’ovarile la I tumeur est ovoïde , obliquement dirigée, qu’elle plonge profondément dans le petit bassin , qu’elle est souvent mobile , et que les mouvements qu’on lui imprime peuvent être transmis à l’utérus, et réciproquement. Mais il nous semble absolument impossible de pouvoir distinguer, pendant la vie, les abcès des ovaires de ceux qui sont formés dans l’épaisseur des ligaments larges et dans la trompe. Quant au diagnostic différentiel de l’ovarite d’avec les différentes espèces de tumeurs de l’ovaire, telles que kystes séreux , pileux , et grossesses extra-utérines , comme ces lésions ont une marche essentiellement chronique , on parviendra toujours aisément à les différencier des engorgements inflammatoires.

Pronostic. — L’ovarite se termine très rarement par la mort ; ce- ! pendant on ne doit pas moins la regarder comme une maladie fâcheuse , à cause de la persistance des accidents et des récidives qui ont souvent I lieu.

DES INFLAMMATIONS

Etiologie. — L’ovarite survient très fréquemment après les couches; cependant, malgré l’assertion contraire de Dugès et de madame Boivin, il est certain que cette maladie est assez commune en dehors de l’état de grossesse et de l’état puerpéral. Elle survient alors spécialement après la suppression brusque des règles, ou bien à la suite d’une violence comme une contusion de la partie inférieure de l’abdomen; mais on a regardé l’ovarite comme se développant surtout sous l’influence de certaines affections de l’utérus et du vagin. Ainsi M. Mélier a prétendu que les ovaires s’enflammaient fréquemment dans le cours de la métrite ulcéreuse, opinion dont nous n’avons pu vérifier la justesse. On a dit aussi que dans la blennorrhagie de la femme l’inflammation se propageait souvent à l’ovaire, de même que chez l’homme elle atteint fréquemment le testicule. Sans nier absolument celte proposition , nous croyons néanmoins qu’on l’a un peu exagérée , et qu’en l’émettant on s’est peut-être beaucoup plus laissé guider par l’analogie que par une observation sévère. Il est rare que les deux ovaires s’enflamment simultanément; l’inflammation paraît être un peu plus commune dans le gauche que dans le droit.

Traitement . — Si on traite la maladie dès son début, il n’y a d’espoir de la voir se terminer par résolution que par l’emploi méthodique du traitement antiphlogistique. Rarement les symptômes généraux sont assez graves pour nécessiter une , et à plus forte raison deux saignées générales ; mais on appliquera un grand nombre de sangsues à l’hypogaslre et aux aines; on recouvrira ces parties de cataplasmes; on donnera des bains; on entretiendra la liberté du ventre. On joindra à ces moyens quelques frictions mercurielles sur la tumeur, et lorsque la période inflammatoire est dissipée, si l’engorgement persiste, on produira une forte révulsion à la peau par l’application d’un ou plusieurs vésicatoires volants. La suppuration une fois établie, il faut tâcher de l’attirer à l’extérieur. Si la tumeur, proéminant à l’hypogastre ou dans le flanc, soulève fortement la peau , si à son niveau il existe de l’œdème , et si tout indique que l’abcès a contracté adhérence avec les parois, on la vide par une large incision ; dans le cas contraire, on applique successivement plusieurs morceaux de potasse caustique suivant le procédé que nous décrii ons en traitant des kystes hydatiques du foie. En pratiquant le toucher par le vagin et le rectum , on reconnaîtra si l’abcès a de la tendance à se porter vers ces organes;.. s’il y forme une saillie notable; si dans cette exploration on constate bien la fluctuation, et si on reconnaît que la paroi est amincie, on ne devra pas hésiter à pratiquer une ouverture à l’aide d’un bistouri, d’un trois-quarts, ou d’un pharvngotome. On favorisera l’écoulement du pus par une position convenable ; on l’empêchera aussi de stagner en poussant dans le foyer des injections; on pourra parfois aussi exercer une compression méthodique.

INFLAMMATION DES TROMPES UTÉRINES. l\ 91

Si le trajet reste fistuleux, il pourra être nécessaire de l’irriter par des injections iodées, sulfureuses ou même par une solution concentrée de nitrate d’argent. Enfin, dans des cas rebelles, on a conseillé une nouvelle grossesse , et on a presque toujours réussi alors à cicatriser le foyer par suite de la compression que l’utérus développé exerce sur les parois.