DE LA PÉRITONITE AIGUE SIMPLE OU PRIMITIVE

L’observation journalière démontre que la péritonite spontanée ou primitive est une affection excessivement rare; la pratique de MM. Chomet et Louis confirme pleinement cette opinion.

Caractères anatomiques. — On a dit que lorsque les malades succombaient à une époque très voisine du début, comme douze ou vingtquatre heures, on trouvait le péritoine seulement injecté, rouge, sec au toucher, et luisant. Cependant si, dans ces cas, on examine avec beau-

coup d’attention, on rencontrera toujours sur quelques points une couche extrêmement mince d’une matière albumineuse, demi-concrète, qui fait adhérer les circonvolutions intestinales entre elles. Cette sécrétion est le véritable caractère anatomique de la péritonite ; elle est d’autant plus marquée , et le nombre des circonvolutions intestinales qui adhèrent entre elles et avec les parois abdominales est d’autant plus considérable , que la mort est survenue à une époque plus éloignée du début. Si la péritonite a duré deux ou trois jours, on trouve en outre épanchés dans le péritoine de 30 à 500 grammes d’un liquide séro-purulent mêlés à une plus ou moins grande quantité de flocons blancs , opaques , ou bien jaunes et verdâtres. Dans quelques cas rares , l’épanchement liquide est formé par du sang pur , qui a été exhalé , car on ne trouve pour l’expliquer aucune lésion dans les vaisseaux. Le péritoine enflammé 11e subit aucune grave altération de nutrition : ainsi on ne le trouve jamais ni ulcéré ni gangrené ; quelquefois il semble un peu plus friable , et paraît se détacher un peu plus facilement de la surface des intestins ; mais il n’est jamais épaissi. Lorsqu’on l’isole complètement des concrétions albumineuses qui se sont formées à sa surface , on constate qu’il n’a point perdu sa transparence ; enfin, en en détachant des lambeaux sans entraîner le tissu cellulaire, on peut se convaincre que l’injection l’a très rarement pénétré, et que presque toujours la couleur rouge , qui semblait lui être propre lorsqu’on l’examinait en place , dépendait de la congestion sanguine du réseau capillaire subjacènt. Lorsqu’au lieu d’avoir une issue funeste la péritonite se termine par la guérison, les concrétions albumineuses subissent la même série de trans formations que dans l’inflammation de la plèvre.

Symptômes , marche , durée , terminaison a. — Le début de la péritonite est souvent marqué par un frisson violent; mais la douleur du ventre est presque toujours le premier et le principal symptôme de la maladie. Cette douleur , généralement bornée à un point du ventre , comme l’ombilic , i’hypogastre , les hypochondres ou les flancs , est vive, pongitive , lancinante ; les mouvements , les secousses de la toux , les efforts de vomissements, ou ceux que nécessitent la miction et la défécation , l’exaspèrent toujours ; il en est de même de la pression du ventre. Il est des malades qui ne peuvent supporter le poids des cataplasmes, des fomentations , et même celui des couvertures de leur lit , qu’on est alors obligé de tenir éloignées à l’aide de cerceaux. En même temps la plupart sont tourmentés par des vomissements de matières aqueuses , de mucosités , et le plus souvent d’un liquide bilieux jaune ou verdâtre. La figure exprime la souffrance et l’anxiété ; le pouls , toujours fréquent , peut être dès le début petit et dur ; plus souvent il offre de l’ampleur et de la résistance ; le malade est agité , inquiet ; il se tient constamment immobile sur le dos, toute autre position aggravant les souffrances. Sa

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respiration est courte , interrompue , car il n’ose dilater complètement la poitrine, à cause des douleurs vives qu’il éprouve dans le ventre lorsqu’il contracte le diaphragme. Cependant la douleur abdominale devient bientôt plus vive et plus étendue; dans quelques cas, le ventre semble rétracté, ou bien il conserve sa forme et son volume; mais presque toujours dès le deuxième , et souvent dès le premier jour de la maladie, on constate une intumescence produite par un dégagement de gaz dans les intestins , comme le prouve la percussion , qui donne un son plus clair que d’habitude. Cependant ce son ne tarde pas à s’obscurcir , surtout dans les parties déclives , comme l’hypogastre et les flancs, où s’accumule le liquide séro-purulent; celui-ci y est quelquefois en assez grande abondance pour produire le phénomène de fluctuation. On a dit qu’à cette époque l’auscultation du ventre faisait quelquefois entendre un bruit de frottement analogue à celui que nous avons trouvé dans la pleurésie , et qùi serait produit suivant le même mécanisme, c’est-à-dire par le frottement réciproque de surfaces recouvertes de fausses membranes. Mais ce phénomène, quoique possible, est néanmoins excessivement rare dans les péritonites ordinaires.

L’aggravation de l’état local coïncide toujours avec une augmentation dans les symptômes généraux et sympathiques. Ainsi, la fréquence du pouls augmente et dépasse ordinairement 120 pulsations, qui sont petites et faibles; la face est grippée ; les nausées sont presque continuelles, les vomissements plus rapprochés, le malaise et l’anxiété extrêmes ; souvent il survient du délire. Si la maladie continue à faire des progrès , le ventre se développe , et souvent la douleur diminue ou cesse même toutà-fait ; mais la face s’altère de plus en plus ; les extrémités se refroidissent; le pouls devient filiforme, irrégulier, et d’une fréquence telle que souvent il ne peut être compté. Les liquides contenus dans l’estomac, au lieu d’être expulsés par les secousses du vomissement, sortent sans efforts et par un simple mouvement de régurgitation. Enfin , la mort survient après une courte agonie : elle est quelquefois précédée par un état de délire ou de coma ; mais la plupart des malades conservent leur intelligence jusqu’au dernier moment. La forme de péritonite que nous étudions actuellement est rarement mortelle avant la fin du quatrième ou du sixième jour.

Si la maladie a une heureuse issue , le pouls perd de sa fréquence ; les vomissements cessent ; la douleur diminue avec l’altération des traits ; les liquides épanchés dans le ventre sont résorbés; dans quelques cas très rares , on les a vus se frayer une issue à travers les parois abdominales ou dans les intestins. Enfin, la convalescence se déclare, mais très rarement elle est annoncée par quelque mouvement critique. Tout en guérissant, quelques malades restent sujets pendant longtemps à des douleurs ou à des tiraillements dans le ventre qui augmentent dans certaines po-

sitions du tronc, gênent les mouvements , les digestions, et dépendent probablement des adhérences qui se sont établies entre les anses intestinales. Ces incommodités peuvent persister ainsi pendant toute la vie ; mais le plus souvent elles finissent par cesser, soit que les viscères se soient habitués aux tiraillements exercés par les fausses membranes, soit que celles-ci aient été absorbées, ou que, devenues lout-à-fait celluleuses , et s’étant allongées , elles aient cessé de brider les viscères abdominaux. Quoi qu’il en soit , on sait à présent que ces adhérences peuvent devenir plus tard une cause ô’ iléus ( voir ce mot) ; et madame Boivin a prouvé en outre que, lorsqu’elles existent entre l’utérus et les parties voisines, elles sont une cause d’avortement, en raison des obstacles qu’elles apportent au libre développement de l’organe pendant la gestation. Enfin , dans quelques cas , la péritonite passe à l’état chronique.

Variétés. — La plupart des auteurs ont admis une péritonite bilieuse, ataxique et adynamique , suivant la prédominance des symptômes gastriques ou bilieux, et des accidents nerveux dits ataxiques et advnamiques; mais il n’y a là rien qui soit plus spécial à la péritonite qu’à la plupart des autres phlegmasies.

Péritonites partielles. — Au lieu d’envahir tout le péritoine , l’inflammation peut n’occuper qu’une portion circonscrite de cette membrane ; on dit alors que la péritonite est partielle. Celle-ci se rencontre surtout dans l’excavation pelvienne et aux hypochondres. Elle est caractérisée , comme cell*qui est générale , par une douleur vive, par de la fièvre , des nausées et des vomissements ; mais ces accidents sont infiniment moins graves que dans les cas où la phlegmasie envahit la totalité ou la plus grande partie de la séreuse. Ce n’est guère que dans les péritonites locales qu’on constate quelquefois le bruit de frottement précédemment indiqué. Ce phénomène se produit surtout dans les cas où l’inflammation s’est développée au niveau d’un organe ou d’une tumeur solide comme le foie , la rate , ou un kyste de l’ovaire ; car on conçoit alors qu’en raison de la résistance que ces surfaces opposent , le frottement doit être beaucoup plus énergique. Enfin , quelques symptômes particuliers peu- I vent se développer , suivant la portion de péritoine qui est enflammée. Ainsi, dans la péritonite diaphragmatique, ou dans celle de la convexité ou de la concavité du foie , on voit parfois survenir une teinte ic^érique. La péritonite partielle a presque toujours une heureuse issue; cependant | nous l’avons vue plusieurs fois se terminer par la mort, quoique bornée à l’excavation pelvienne. C’est surtout dans cette variété de la maladie qu’on a vu l’épanchement abdominal se circonscrire et se vider par l’in- ! testin ou à travers les parois abdominales , comme P. Frank l’a observé.

Diagnostic. — Une douleur vive du ventre augmentant par la pression, les vomissements, la fièvre, les caractères du pouls et l’altération des traits établissent une différence essentielle entre la péritonite générale et

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le rhumatisme des parois abdominales, qui n’a d’autre ressemblance avec l’inflammation du péritoine qu’une sensibilité excessive du ventre à la plus légère pression , et par les mouvements du tronc. Ces mêmes symptômes différencient la péritonite des coliques nerveuses , dont la douleur , le plus souvent calmée par la pression , revient par accès , ne s’accompagne pas de fièvre, et souvent même le pouls reste calme comme dans l’état de santé. La péritonite partielle , suivant les points où elle siège , pourrait simuler une gastrite , une entérite , une hépatite , une cystite , une métrite ; mais dans ces dernières affections , la douleur est moins vive et moins superficielle que dans la péritonite, et on observe, en outre, des troubles fonctionnels spéciaux. Enfin, l’exploration des parties fournira des renseignements utiles ; c’est ce qui a lieu surtout pour la métrite , dans laquelle le toucher vaginal et rectal fera constater une augmentation de volume. Dans la cystite , les envies fréquentes d’uriner , la dysurie et la tumeur vésicale seront des phénomènes caractéristiques ; comme pour l’estomac, la soif vive, les douleurs et les vomissements, excités par l’ingestion d’une boisson quelconque, permettront d’établir le diagnostic différentiel, qui, dans quelques cas néanmoins, peut présenter de la difficulté, en raison surtout des phénomènes sympathiques que la péritonite excite du côté de l’estomac. Si la péritonite diaphragmatique produisait l’ictère , on ne devrait pas croire à l’existence d’une hépatite , si la réaction fébrile était forte , la chaleur très vive , et si la palpation de l’hypochondre ne faisait point^econnaître une augmentation dans le volume du foie. Le diagnostic de la péritonite, une fois établi , il faut le compléter en déterminant si la maladie est primitive , ou si , comme cela a lieu presque toujours , elle est consécutive à quelque lésion récente ou ancienne des organes abdominaux. Pour résoudre ce problème , on aura égard à l’état de santé antérieur , à la manière dont la péritonite a débuté et à la marche qu’elle a suivie. ( Voir plus bas Péritonite symptomatique. ]

Pronostic. — La péritonite est une maladie toujours grave. Son pronostic sera subordonné à la gravité des symptômes généraux et à l’étendue de la maladie. Celle qui est générale est presque nécessairement mortelle.

Etiologie. — La péritonite spontanée primitive peut être observée à tous les âges de la vie. Des faits nombreux recueillis par Dugès et Billard en France , et ceux du professeur Simpson , prouvent que la péritonite n’est pas très rare pendant la vie intra-utérine. L’habile médecin d’Edimbourg pense même que la péritonite est une des causes les plus fréquentes de la mort du fœtus dans les derniers mois de la grossesse; il lui a paru en outre que la phlegmasie du péritoine était plus commune chez les enfants appartenant à des 'mères syphilitiques. D’ailleurs , de même que chez l’adulte , ces péritonites sont souvent consé-

cutivcs à quelque lésion viscérale (du foie , de la vessie et des intestins ) , et rien ne prouve encore que les péritonites soient plus souvent primitives, chez le fœtus ou l’enfant naissant, que dans les âges suivants. Nous ne savons absolument rien de positif sur les causes prédisposantes de la péritonite simple : presque toujours la maladie se déclare spontanément et sans le concours d’aucune cause déterminante appréciable. L’impression du froid , la contusion du ventre , la suppression d’une hémorragie, la métastase rhumatismale, sont les circonstances qui ont agi le plus souvent comme causes déterminantes. On dit l’avoir vue plusieurs fois régner épidémiquement, surtout dans les armées Pujol).

Traitement. — La péritonite exige l’emploi d’un traitement énergique. Ainsi, lorsque la force du pouls le permet, il faut pratiquer une large saignée de 5 à 600 grammes qu’on répétera une ou deux autres fois dans la première journée; en même temps le ventre sera couvert, dans les parties où siège la douleur, d’un nombre de sangsues assez considérable, comme 50 ou 100, et l’on favorisera l’écoulement du sang par de larges cataplasmes émollients et des fomentations , à moins que les malades ne puissent en supporter le poids. Lorsque les mouvements ne sont pas trop douloureux, on plongera les malades dans un bain tiède, et ils y resteront le plus longtemps possible. Il conviendra de se servir , en cette circonstance , d’une baignoire à double fond , à l’aide de laquelle les malades atteints de péritonite, de rhumatisme ou de toute autre affection ti#*s douloureuse , sont mis dans l’eau et en sont retirés sans efforts et sans douleur. On prescrit des boissons douces , mucilagineuses, acidulés : elles seront données froides et même glacées ; elles seront prises en petite quantité à la fois , pour ne pas exciter les vomissements. Il importe aussi de tenir le ventre libre : les lavements étant contre-indiqués par les mouvements que leur administration né- ; cessite , on les remplacera par quelque laxatif doux, donné par la bouche. Lorsque, nonobstant ces moyens, la péritonite continue à faire des progrès, et lorsque la faiblesse du pouls ne permet plus de recourir aux émissions sanguines, on devra tenter l’emploi des mcrcuriaux à haute dose : ainsi , on fait une ou deux fois par jour , sur le ventre et les ! cuisses , des onctions avec l’onguent napolitain , en employant chaque fois 20 ou 30 grammes de pommade. On pourra également donner du calomel à doses fractionnées. Loin de redouter la salivation , il faut, au contraire, la désirer, car la plupart des malades qui l’ont guérissent. L’apparition de certains symptômes peut devenir aussi la source d’indications spéciales. Ainsi, lorsque la bouche est amère , lorsque des vomissements bilieux, noirâtres, ont lieu toujours avec soulagement , on ne devra pas hésiter à combattre cet état avec 60 centigrammes ou 1 gramme d’ipécacuanha. Il est des péritonites qui sont remarquables par le développei. 32

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ment des symptômes adynamiques et ataxiques : contre les premiers on conseille les toniques et les révulsifs; aux seconds on oppose les remèdes antispasmodiques. Mais , malheureusement, cette médication n’est presque jamais couronnée de succès. Dans les cas extrêmes où tout a été épuisé , on paraît avoir quelquefois retiré des effets avantageux de l’application sur le ventre d’un très large vésicatoire. Ce moyen pourrait être encore utile dans les cas où, la fièvre et la douleur ayant cessé, il reste encore dans l’abdomen un épanchement séro - albumineux. La ponction, en pareil cas, est jugée peu rationnelle; cependant, si la péritonite était circonscrite, il y aurait probablement avantagea donner issue au fluide épanché et à exercer ensuite sur les parois une douce compression , pour en prévenir le retour.

Synonymie. — Métro-péritonite puerpérale, fièvre puerpérale, typhus puerpéral.

La péritonite est dite puerpérale lorsqu’elle survient chez les femmes récemment accouchées.

Historique. — Les graves accidents qui emportent un si grand nombre de femmes après l’accouchement ont fixé de tout temps l’attention des médecins; mais c’est surtout dans le courant du dernier siècle que furent entreprises , en Angleterre , en A llemagne , en France , des recherches qu’on poursuit encore activement de nos jours. An. Petit, Levret, Doublet , Doulcet, furent les médecins dont les travaux ont été le plus distingués; mais ce sont nos contemporains qui, en recherchant et en signalant toutes les lésions viscérales que présentent les femmes emportées par la fièvre dite puerpérale, ont pu expliquer, jusqu’à un certain point, les symptômes si variables qu’on observe dans cette maladie. C’est surtout aux travaux de Chaussier, de Dance, de MM. Tonnelé, Cruveilhier, Velpeau, Duplay, Nonat, Baudelocque, Voillemier, que l’on doit les progrès qu’a faits de nos jours cette partie de la science.

Caractères anatomiques. — Dans la péritonite puerpérale, les caractères anatomiques de l’inflammation du péritoine sont à peu près les mêmes que dans la péritonite simple ; cependant il existe quelques différences qu’il importe de connaître. Ainsi , la rougeur du péritoine est beaucoup moins vive , quelquefois elle est à peine marquée ; très rarement générale , on ne la constate guère que dans l’excavation pelvienne, vers les fosses iliaques, et à la paroi antérieure de l’abdomen. L’épanchement est beaucoup plus considérable, mais il ne dépasse jamais 1000 grammes; il est communément opaque, trouble et floconneux. Trompés par une grossière ressemblance, les auteurs du dernier siècle (Pujol, Levret, Bordeu, etc.) avaient pensé que ce liquide n’était autre chose que le lait dévié et altéré. Mais les analyses chimiques ont démontré depuis

longtemps qu’aucun des éléments du lait n’existait dans ce liquide, qui ne différait en rien, par sa composition, de celui qui se forme dans toutes les phlegmasies des membranes séreuses. Dans la péritonite puerpérale on trouve presque toujours les intestins très dilatés par des gaz, et ils offrent toujours beaucoup moins de longueur qu’à l’état normal. C’est un fait que j’ai fréquemment constaté, à l’Hôtel-Dieu , pendant l’année 1835.

Indépendamment des lésions du péritoine qui sont constantes, quoique existant à des degrés différents , il en est d’autres qui sont accidentelles et dont la fréquence varie dans les différentes épidémies. Ainsi l’utérus est fréquemment exempt de toute espèce d’altération dans sa membrane d’enveloppe , dans son tissu , dans ses vaisseaux , ou bien tout se borne à un peu d’injection du péritoine qui le recouvre; de plus, son volume peut être un peu plus considérable que celui qu’il devrait avoir en raison du nombre de jours écoulés depuis l’accouchement. Cependant , dans un grand nombre de cas , et souvent chez toutes les femmes qui succombent dans le cours d'une même épidémie, on trouve l’utérus plus ou moins altéré. Ainsi quelquefois son tissu est rouge, injecté , infiltré de pus, friable ou ramolli ; d’autres fois il est le siège de cette altération que nous décrirons plus tard sous les noms de ramollissement ou de putrescence , ou bien encore il y a des abcès dans les ligaments larges; enfin les ovaires sont gros, rouges, ramollis, infiltrés ou remplis de pus. Mais ces altérations sont rares, si on les compare surtout à celles que nous allons indiquer et qu’on rencontre souvent chez presque toutes les femmes. Ainsi on trouve le tissu cellulaire sous-péritonéal de l’utérus infiltré d’une petite quantité de pus blanc ou jaunâtre; plus souvent on aperçoit 5 la surface de l’organe des traînées de vaisseaux lymphatiques, dont le volume varie depuis celui d’un fil jusqu’à celui d’une plume de corbeau. Ils sont sinueux , offrent de distance en distance des renflements pisiformes qu’il ne faudrait pas confondre avec de petits abcès , erreur que nous avons vu fréquemment commettre. Ces vaisseaux , remplis de pus concret , fluide, blanc , jaune ou verdâtre, se dirigent presque toujours vers les angles supérieurs de l’utérus et à l’insertion des trompes, où on en trouve ordinairement un grand nombre; il en existe aussi au col utérin , à la face interne et dans l’épaisseur de l’organe , dans les ligaments larges , le long des vaisseaux ovariques, et dans le tissu cellulaire du petit bassin, surtout latéralement et en arrière, comme on peut s’en convaincre en enlevant avec soin le péritoine. Souvent alors on constate aussi une légère infiltration du tissu cellulaire du bassin, presque toujours disséminée, et qui ne*se révèle que par une coloration jaune ou verdâtre et par un peu plus d’humidité du tissu. Lorsque j’ai voulu suivre la direction de ces vaisseaux lymphatiques, j’en ai presque toujours perdu la trace au niveau du dé-

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troit supérieur : dans quelques cas rares, je les ai vus se rendre dans des ganglions qui étaient gonflés, rouges ou complètement abcédés; J mais je n’ai jamais rencontré le pus dans les vaisseaux efférents. Cependant d’autres médecins ont été plus heureux que moi : ainsi MM. Tonnelé, Nonat, Velpeau, Berrier-Fontaine, ont suivi le pus jusque dans le réservoir de Pecquel , et quelques uns même dans toute la longueur du canal thoracique.

On a dans ces derniers temps beaucoup discuté pour connaître quelle est l’origine du pus qu’on rencontre ainsi dans les vaisseaux lymphatiques.

Les uns, avec MM. Tonnelé et Nonat, ont cru que ce liquide était fourni par les vaisseaux lymphatiques atteints d’inflammation : cependant l’examen cadavérique ne justifie point cette opinion , car presque jamais on ne trouve les lymphatiques enflammés; ils sont bien augmentés de volume, mais leurs parois sont presque toujours souples, blanches, transparentes. Admettrait-on avec M. Cruveilhier que si les lymphatiques ne sont pas enflammés dans les points en contact avec le pus , ils le sont dans leurs radicules; c’est émettre une opinion qui n’est pas susceptible de démonstration. Quant à nous, nous croyons que dans la presque totalité des cas la présence du pus dans les vaisseaux est un simple effet d’absorption exercée sur le pus épanché dans le péritoine , dans le tissu cellulaire du bassin , et quelquefois dans l’utérus et ses annexes. Les raisons qui militent en faveur de cette opinion sont : 1° l’identité du pus contenu dans les lymphatiques et de celui qui est épanché dans le 1 péritoine ou ailleurs; 2° l’intégrité presque constante des lymphatiques;

3° enfin ceux-ci se remarquent surtout à la surface et sur les bords de l’utérus, aux ligaments larges et au col, c’est-à-dire précisément dans les parties qui sont le plus directement et le plus constamment en rapport | avec le pus épanché dans le bassin. En résumé , nous croyons pourtant avec M. Duplav, qui a parfaitement étudié cette question , qu’on ne doit $ émettre aucune opinion exclusive sur l’origine du pus qui existe dans les lymphatiques. Chez les femmes qui sont emportées par la péritonite I puerpérale , on trouve encore quelquefois une phlébite plus ou moins étendue des veines utérines, pouvant gagner les veines ovariques et celles de l’excavation pelvienne. C’est dans ces cas seulement qu’on peut trouver des abcès disséminés dans les poumons, le foie , la rate, les reins, * les muscles, et des collections purulentes dans les articulations ; ces lésions n’existent jamais lorsque le péritoine et les lymphatiques sont seuls affectés; mais dans plus de la moitié de ces cas j’ai trouvé une pleurésie simple ou double. Les lésions qui peuvent être observées du côté des autres viscères sont purement accidentelles et ne doivent pas être énumérées ici.

Symptômes. — La péritonite peut débuter pendant le travail même de l’accouchement: toutefois ce cas est très rare; mais c’est entre le deuxième

et le cinquième jour des couches qu’elle atteint la plupart des femmes. Presque toujours son début est marqué par un frisson plus ou moins intense, précédé, accompagné ou suivi d’une douleur abdominale plus ou moins vive, exacerbante, augmentant par la toux, la pression, etc. Elle commence presque toujours par la région hypogastrique ou par une des fosses iliaques; elle ne tarde pas à se rapprocher de l’ombilic, et finit par être générale. On remarque en meme temps un ballonnement plus ou moins considérable du ventre. Le plus grand nombre des femmes éprouvent dès le début des nausées, quelquefois des hoquets, presque toujours des vomissements bilieux jaunes ou verdâtres ; il y a de la constipation , et le plus souvent une diarrhée jaunâtre et sans coliques , surtout à dater du deuxième jour. La soif est vive , la langue humide et recouverte d’un enduit blanc, rarement jaunâtre , qui souvent se dessèche et brunit les jours suivants. La respiration est accélérée, à cause du peu d’étendue de l’inspiration; la chaleur de la peau. est élevée; le pouls, parfois ample, dur, est le plus souvent petit et concentré; la face , d’abord animée , vullueuse , ne tarde pas à se gripper , et exprime la souffrance ; enfin quelquefois les lochies se suppriment , ou du moins diminuent d’-abondance ; très souvent elles n’offrent aucun changement. La sécrétion lactée ne s’établit pas lorsque la péritonite débute avant la fièvre de lait; si au contraire elle lui est postérieure, la sécrétion est moins active , et presque toujours les seins s’affaissent promptement. Si la maladie continue à faire de nouveaux progrès, la douleur devient générale , elle s’irradie jusque dans les lombes; le ventre se bal- 1 lonnc encore plus; il rend partout un son tympanique, excepté vers | les flancs, où l’épanchement séro -floconneux s’accumule. Celte distension des intestins par les gaz produit beaucoup d’anxiété et une grande gène dans la respiration ; en même temps les vomissements se rapprochent ; les malades rejettent une bile verdâtre , porracée , épaisse , qui I dans les derniers temps s’échappe sans effort et par un simple mouve- ! ment de régurgitation. Dans l’intervalle, beaucoup d’entre elles sont tourmentées par le hoquet; le pouls, toujours plus petit et dépressible,balrai rement moins de 130 à lùO fois par minute ; la peau est inondée de sueur j visqueuse; la face est pâle, terreuse; les traits sont tirés, les yeux caves, bordés de noir; les lèvres sont violacées et tremblotantes. La plupart des malades sont immobiles sur le dos, et dans un état d’accablement et de | prostration ; d’autres sont agitées par un délire qui est rarement furieux : les yeux sont hagards ; les membres sont agités de tremblement. Enfin i la mort survient dans un état comateux. Beaucoup de malades pourtant ! conservent toute leur intelligence jusqu’au dernier moment , et chez presque toutes la douleur abdominale diminue ou cesse complètement un ou plusieurs jours avant le terme fatal.

Marche, durée , terminaison*. — La maladie suit une marche plus

ou moins rapide : dans quelques épidémies, elle est vraiment foudroyante , puisque nous avons vu la mort survenir au bout de dix heures ; mais le plus souvent alors il y a eu pendant quelque temps un état de malaise, sans douleur de ventre , qui n’a pas fixé l'attention; puis tout-à-coup les symptômes prennent une acuité extrême, et les malades sont emportées en quelques heures. Ce qui semble prouver que dans la plupart des cas il a dû y avoir avant les accidents suraigus une période où la maladie était latente , c’est l’étendue et le nombre des altérations cadavériques qu’on rencontre, et qu’on s’expliquerait à peine, si on ne pouvait fixer ce début à une époque un peu plus éloignée. Mais presque toujours cependant la péritonite puerpérale ne se termine d’une manière funeste qu’entre le sixième et le neuvième jour. Lorsque l’issue doit êire favorable, l’amélioration commence en général avant celte époque par la diminution de la douleur, et surtout de la fréquence du pouls et du météorisme. Cet amendement n’est guère observé que lorsque la péritonite a été partielle , et dans ces cas elle est presque toujours hypogastrique. Mais du moment où elle est générale , ses symptômes sont toujours en progression, et sa terminaison est presque nécessairement funeste.

Complications. — La fréquence des différents symptômes que j’ai énumérés, leur combinaison, leur ordre de succession , leur marche et leur durée , varient à l'infini , suivant le génie des différentes épidémies. Ils sont aussi subordonnés au nombre et à la nature des altérations : ainsi, lorsqu’il y a péritonite ou métro-péritonite avec ou sans lymphangite, on observe toute la série des symptômes précédemment indiqués. Dans le cas pourtant où le tissu utérin participe à la phlegmasie, il cesse de revenir sur lui-même; il est flasque, mou; le col est gonflé, sensible; les lochies sont plus fétides. Si les veines sont envahies, et si c’est là la maladie prédominante, on constate tous les accidents de la phlébite utérine, tels que nous les avons décrits précédemment, p. Û01. Nous avons prouvé tantôt combien fréquemment la pleurésie simple ou double venait compliquer la péritonite puerpérale. Cette complication n’est guère annoncée que par une dyspnée plus grande et une douleur sous-sternale: très rarement on observe un point de côté. La percussion et l’auscultation donnent les mêmes résultats que dans les pleurésies ordinaires; mais la souffrance des malades et la difficulté de les mettre à leur séant empêchent presque toujours de recourir à ces moyens d’exploration. Voilà pourquoi cette complication est presque toujours méconnue pendant la vie.

Diagnostic. — Lorsque tous les symptômes propres à la péritonite (douleur, météorisme, vomissements, fréquencedu pouls, altération des traits) existent, le diagnostic est facile. Mais souvent la maladie commence d’une manière insidieuse, et il importe alors de pouvoir en saisir la rature dès

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le début. Quoique la lièvre de lait s’annonce assez souvent par un frisson , on devra néanmoins être toujours inquiet d’un frisson intense après les couches, lors même qu’il surviendrait à l’époque où se déclare communément la fièvre de lait. Celui qui se manifeste dans les vingtquatre premières heures de l’accouchement , ou après la cessation de la fièvre de lait, annonce presque toujours le début d’une péritonite. On devra se méfier encore du météorisme , lors même qu’il ne s’accompagnerait d’aucune douleur de ventre , même à la pression. La fréquence du pouls est le symptôme qui doit contrôler tous les autres et en déterminer la valeur : ainsi les douleurs de ventre existant avecjun pouls calme ne se rattachent jamais à une phlegmasie péritonéale ; mais elles sont alors souvent produites par des caillots retenus dans l’utérus, ou par la constipation, que j’ai vue occasionner quelquefois chez les femmes en couches des douleurs atroces dans le ventre vers le huitième ou neuvième jour. Je ne reviendrai pas ici sur le diagnostic différentiel de la péritonite avec la métrite, Lovante, la cystite, la gastrite, le rhumatisme des parois. Chez la femme en couches, on pourrait en outre confondre la péritonite avec l’inflammation des symphyses; mais dans cette dernière les douleurs gont fixes et siègent au niveau des articulations malades, et on les exagère beaucoup par le mouvement des membres inférieurs.

Pronostic. — La péritonite puerpérale est une des maladies les plus graves, et dont on ne peut espérer la guérison que lorsqu’elle reste circonscrite. Elle est surtout meurtrière lorsqu’elle règne épidémiquement, spécialement dans les hôpitaux, où alors on sauve à peine une femme sur vingt. Le péril est d’autant plus grand que la péritonite survient à une époque plus voisine de l’accouchement. Le météorisme , l’altération des traits, la dyspnée, sont des symptômes fâcheux. Le médecin devra surtout établir son pronostic d’après la considération du pouls; ainsi, lors même que tous les autres symptômes s’amendent, si le pouls conserve sa fréquence, il faut craindre encore que la maladie n’ait une issue funeste. Un pouls petit et faible, qui bat plus de 120 fois par minute, la face grippée, les vomissements poi racés, les sueurs froides, un météorisme considérable , sont les signes les plus fâcheux.

Etiologie. — Nous ignorons encore quelle est la fréquence de la maladie dans les régions intertropicales; mais tous les relevés statistiques s’accordent pour prouver que la fièvre puerpérale règne à peu près avec une égale intensité dans les différentes contrées de l’Europe. Des idées contradictoires ont été émises sur l’influence qu’exercent les saisons; cependant il paraît démontré que généralement la maladie est plus commune pendant les saisons froides et humides. Elle atteint spécialement les femmes qui accouchent dans les hôpitaux, et où la maladie règne souvent d’une manière épidémique. Des observations nombreuses

]>liü INFLAMMATIONS.

laites clans tous les pays ont démontré que l’encombrement des salles, le non-renouvellement de l’air, le voisinage de foyers d’infection, étaient les causes les plus ordinaires de ces épidémies meurtrières qui régnent presque tous les ans dans la plupart des maternités de l’Europe. Mais nulle part peut-être on ne vit les. épidémies plus nombreuses et plus meurtrières qu’à l’Hôtel- Dieu de Paris, il y a à peine un demi-siècle, où, comme on peut s’en convaincre par la lecture du célèbre rapport de Xénon , existaient au plus haut degré les causes d’insalubrité précédemment énumérées. Cependant il est un grand nombre d’épidémies que l’on voit naître dans les établissements publics consacrés aux femmes en couches , à des époques où toutes les règles hygiéniques sont sévèrement observées; il faut alors invoquer une constitution épidémique particulière dont la cause intime nous échappe, mais qui souvent alors étend son influence chez les femmes accouchées en ville, qu’elle atteint toutefois moins vivement et en moins grand nombre que celles qui ont cherché un refuge dans les établissements hospitaliers. Pour quelques personnes pourtant, l’influence épidémique ne suffirait pas pour expliquer le développement de la péritonite sur un grand nombre de femmes: aussi a-t-on supposé, à différentes époques, un caractère contagieux à la maladie; mais cette opinion , qui a surtout trouvé des défenseurs en Angleterre, et que Clarke a appuyée de son autorité , n’est ni démontrée ni même probable.

Indépendamment des causes générales que nous venons d’énumérer, il est encore quelques circonstances particulières qui exposent davantage les femmes à la péritonite. C’est ainsi que la maladie atteint surtout les femmes qui pendant leur grossesse ont eu de violents chagrins, celles qui ont été exposées aux tourments de la faim et à toutes les privations que produit la misère. Il est incontestable que la péritonite atteint aussi beaucoup plus souvent les femmes primipares, celles qui ont eu un accouchement laborieux , surtout lorsqu’il a fallu recourir pour le terminer à l’introduction de la main ou du forceps. La rétention du placenta et la délivrance artificielle sont encore des causes très actives de péritonite. Nous en dirons autant des hémorragies utérines, qui agissent peut-être moins par l’affaiblissement qu’elles produisent que par les manœuvres et les remèdes qu’on emploie pour les arrêter. Cependant, dans la plupart des cas, la péritonite se développe spontanément et sans qu’on puisse saisir l’action d’aucune cause efficiente; d’autres fois, la maladie succède manifestement à une indigestion, à l’impression du froid, et surtout aux émotions morales. Quant à la suppression des lochies et du lait , qu’on a invoquée pendant longtemps comme la cause principale du développement des péritonites , nous dirons que ces causes sont purement hypothétiques ; car l’observation journalière démontre que la diminution ou la suppression des sécrétions loch i aies et laiteuses sont

bien plus souvent l’effet que la cause des péritonites. Rien 11e prouve d’ailleurs que la maladie soit moins commune chez les femmes qui allaitent.

Traitement. — 1° Prophylaxie. Pour prévenir la péritonite puerpérale , il faut entourer les femmes de toutes les conditions hygiéniques fa\ orables : elles vivront dans une température douce, uniforme, dans un repos absolu de corps et d’esprit ; on entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par quelques laxatifs doux ; on préviendra la rétention de l’urine dans la vessie; on favorisera par la position , et au besoin par quelques injections vaginales, l’écoulement des lochies, surtout si elles étaient fétides. Enfin , soit pour l’accouchement , soit pour la délivrance , soit dans les cas d’hémorragies, 011 11’aura recours aux manœuvres que lorsqu’une absolue nécessité en fera un devoir.

Pour les femmes qui accouchent dans les hôpitaux, il faut de toute nécessité empêcher qu’il y ait jamais encombrement ; on éloignera toutes les causes capables d’infecter, de corrompre l’air. On devra préférer de petites salles de dix à douze lits , bien exposées, bien aérées, et séparées par de grands corridors, à des salles vastes, dans lesquelles il y a toujours des causes d’infection plus nombreuses, et où le renouvellement de l’air est toujours plus difficile.

2° Traitement curatif. Le plus grand désaccord règne parmi les médecins sur le traitement le plus convenable à opposer aux péritonites puerpérales. Mais l’expérience a prouvé qu’il ne pouvait y avoir pour cette maladie aucune méthode uniforme de traitement, et que le choix des remèdes devait être déterminé, non seulement par la forme de la maladie , mais peut être plus encore par le genre ou le caractère de l’épidémie. Les saignées sont presque toujours utiles, surtout au début; mais leur emploi exige les plus grandes précautions, et on ne doit procéder qu’avec la plus grande réserve, même dans les cas où la maladie s’annonce avec des caractères franchement inflammatoires; car il suffit souvent alors d’une saignée même modérée pour voir la prostration succédera l’exaltation des forces. On devra donc ne faire que de petites saignées, c’est-à-dire de 200 à 300 grammes, sauf à les renouveler si elles étaient convenablement supportées. Lorsque l’état du pouls et des forces le permet , on aura recours concurremment aux saignées générales et à l’application d’un certain nombre de sangsues (20 ou 30) sur le ventre; la saignée locale seule serait indiquée si , dès le début, la maladie s’accompagnait d’accidents typhoïdes. En même temps on recouvrirait le ventre de fomentations ou de cataplasmes émollients; mais on devra s’abstenir communément de donner des bains, en raison des rei froidissements auxquels ils exposent. Nous en dirons autant des injections vaginales, auxquelles nous n’avons jamais reconnu d’utilité. Enfin, s'il y a constipation , on la combattra par des doux laxatifs.

Cependant , dans la plupart des cas , les antiphlogistiques sont im-

puissants pour arrêter la marche de la maladie; d’autre part, il est des épidémies dans lesquelles ces moyens sont constamment nuisibles. Les auteurs ont préconisé alors diverses médications qui n’ont eu que des succès éphémères : tels sont l’ipécacuanha, donné par Doulcet, en 1782, à dose vomitive ; l’huile de térébenthine, donné, par Brunan à la dose de lx à 8 grammes par jour ; enfin les préparations mercurielles, qui, employées en 176/i par R. Hamilton , furent popularisées en France par Chaussier et Velpeau. Ce dernier moyen est le seul qui mérite quelque confiance en l’employant comme il a été dit plus haut (page Ô97), mais en doublant et triplant même les doses. Dans les fièvres puerpérales graves, il y aura avantage à prescrire les mercuriaux dès le début et concurremment avec les émissions sanguines.

La prédominance de quelques symptômes a fait préconiser encore quelques médications : ainsi les toniques et surtout le kina ont été vantés dans la forme adynamique; les vésicatoires, le camphre et les autres antispasmodiques ont été conseillés contre les accidents nerveux ataxiques. Mais ces moyens, quoique rationnels, ne sont presque jamais couronnés de succès. Il est enfin des complications ou des symptômes incommodes auxquels on opposera une médication spéciale : ainsi la diarrhée est combattue par les mucilagineux et l’opium ; les vomissements , par les eaux gazeuses, par la glace, et s’ils résistent, on donnera un demi-gramme ou 1 gramme d’ipécacuanha. Enfin , lorsqu’il existe un météorisme considérable qui gêne la respiration , on fera sur le ventre des frictions avec l’huile de camomille camphrée. Je ne dis rien des moyens qu’on a conseillés pour rappeler les lochies supprimées et exciter la sécrétion du lait, car ces précautions sont tout-à-fait illusoires.

Nature. — Il est inutile d’insister ici pour prouver la nature inflammatoire des altérations cadavériques : personne ner le conteste plus aujourd’hui; mais quelques médecins, revenant aux idées anciennes, sont portés à considérer ces lésions bien moins comme le point de départ ou le caractère essentiel de la maladie que comme la conséquence d’un état général, d’une sorte d’infection du sang : lésion insaisissable, qui seule constituerait d’après eux l’essence de la maladie. Suivant les idées qui menacent de se répandre aujourd’hui en France , il faudrait donc admettre encore une fièvre puerpérale , c’est-à-dire une alfection générale pyrétique formant un genre à part dans la classe des fièvres Mais cette opinion ne nous semble nullement fondée. Pour la défendre, on s’appuie surtout de quelques cas exceptionnels, dans lesquels on aurait vu des malades succomber avec tous les symptômes de la fièvre puerpérale, sans que l’autopsie révélât aucune altération dans les solides. Mais ces observations, à supposer qu’elles aient été bien recueillies, sont tellement rares qu’on ne saurait s’en prévaloir pour établir une théorie de la maladie qui serait en contradiction formelle avec la presque universalité des faits. Il