T. I. — V I^DIT
U DES rihRES.
•fxs> :iiL< ^'1 a A pjrtjt? r«:&:tfrieiire des ciiisNOs et du Ironc. K'gions irrilées ]W
• :••: ;c« :> >. "sa . -* .;*rn: isir U* coiitari dv ruiino el des (vers, drs pustules
i -•.\.*--':4. £.-i':>s ï:. --.: .:• Vibn: \\ïThn> con>id(*rahW vi deviennenl l'oriî^ined'ulcé-
-iL* o : i^ >■- ::• !.::> r :" ««l'ir^ e: ilouli)un'Us(*s: elles iiccessilenl des soins s|)éciaux.
; .. i .' . j ^- ' ,-: — U» suiipiùines \ai'ieiil suivant le mode de temiinaLson
itf î .'•i.ic.». V >.-..-%; li'Mt a\oir une issue funeste, tous les accidents s'aggra-
M*... «.^ . i > > -• '. y- *>' pUiMU plus, la face <leAient luppocratique, la jiarole
î> \ ■ .\jv.. . j •\^ 'ir.r: Il >'i-iabarrasse, la peau se couvre de sueurs viscjueuses;
..;'^ *i w. ^ ■ :i:.v:;: ria:»'» un rUt comateux et sncc^nubonl. Si, au contraire, la
Sk' .v .N S ^;c V '.tTîîii'.c [Ml le retour à la santt'son remarque d*ahord une dimi-
::.:;♦ ;: .'.i > J >:::lv i:r : !»• malade. lon^teni|)s indiff^Tent, s<*nd)le s*inléresscr à ce
«;v. t::.\:v . .:;; vr:!:iui! caluie succnle au d<''lire cl au c(»ma, la iMUU'he se net-
r»v*-. a j'.^uv Niuuii.v'.e. le •lélêorisnie diminue, les selles cessent d'être invo-
".••/•. ji ^^ '.: :h*i:U [vrd sa tVécpience, la peau sa chaleur, TapinMit renaît, et un
iviM . V i::::u.v»ir«' M-jMre les eschares. 11 est rare Cjue Tamélioration coïncide avec
i*V..M**i.*u iù* qucKpie phénomène critique; MM. (ihomel et (icuj'sl ont égalemenl
^'ivu^i- que h doctrine hipiH)crali(|ue des jours critiques, applicpiée à 1 étude des
ts:%:v^ voulûmes, n*a\ail aucun fondement.
• . .. . vi ■ </'• i't'fifanrp. — I.a licvre typhoïde de Tenfance présent(* les umva>^ vatjctcres que chez Tadulte; toutefois (|uelques-uns des symptômes priii- M^viuv u vuu pa> le uiènu» dej^rv de frôcpience dans les deux cas : ainsi les vomissetuviu>. que M louis a notés assez rarement au début, Si> montrent à cette époque KiWs i uuutie des enfants, <i'apri\i M. Taupin. Il |)araît aussi, sui\ant MM. Rilliet .\ tviî.lu'-, que la tuméfaction de la rate ne se irncontre que chez le tiers ou le ,;i.a- • viv-N uuUdeN ; ce ivsultat, toutefois, est en op|M>sition av(»c. celui de M. Taupin, ^v. v;'u;c 1 augmentation <le vohune de la rate comme un phénomène «i ptm près aH^^<4u. K\wt les enfants, la langue, qiioitpie .sèche comme chez les adultes, offre tKMU'.:\Hi ^ N-jucoup plus rarement ({ue i hez ces dennci*s le racornissement et '. ^\ji. ivikI V l J rétention d'urine est également un accident assez rare ; il en est à^ /v IV .'.u dcUie, du moins tout à fait au début : il est rare que ce dernier x\ •• vv*av V vNVM'Ulc à aucune ép(H|ue de la maladie a\ec une violence telle, qu*on Hv. ,'^\\>v *v îivci* les malades dans Irur lit au'c le gilet de force. Knfm, les taches iw^vs cî » "* v-;ues île catarrhe, quoique* ordinaires dans la fièvre typhoïde de Ua^ANv. ^vnu ce|HMidant moins c(mstanls que chez FadultcNousen dinms autant %k^ «^'iv^ JV'«'^> d |Miuii aussi en être de niéuH: |H)urles lM)urdonnements et les ver î>;\-^ »..»; uu^i^ la taivié de ces dernii'rs symptôim^s nN*st peut-être qu'apparente, <ii Â*fv;si %v 14 dïlliculte qu'on éprou\e sou\ent à les constater <lans le jeune âge. |.»4U* î iv;?^ \vHu»n> plus tanl (|ue la fiè\re typhoïde des enfants diflére encfue de ^v»i«. .5^'* vu Us |vii la livtpience moins grande chez les premiei-s de (piel(|U(*K-unes %k'k ,\\:î^v\ji;îvhin les plus gra\es, telhîs que la gangrène, les |M'rforations et les V*A'- * ^4(1^^"^ micMuiales,
v^*s s t^«^vii 4iutomique, il parait qu<^ chez les enfants on ne trouve prcscfue ^. ^1 * ^u .v«K|Me^ duivs On dit aussi que chez eux h's ulcérations sont tardives, ,jt.AÂs <'.N' AVI lUMtnsaliou se fait plus rapidement. (lc*s faits ont besoin d être
I . . > : ••...• ;•, .'/|.'fi/c. — Les divers sunptomes de la fièvre typhoïde que
A swNV.'-e.Ka; .uuiîumvs se groupent de dilTén^ntes manières ; quel(|ues-ims
^x.%.*t À-jus^Hi îtvins pixHloiuiner sous l'influence de certaines conditions indi\i-
jl^.u^ Hi c\UH«^Hnv> dttticties âi apprécier : or cela imprime à la maladie une
DK Î.A FÏEVRR TYPHOÏDE. 35
pbYÛoauixiie spéciale. Cesi (ra))rès cette considération qu*ont été établies les difermes formes ou variétés dt* la lièvre tyj)hoïde. Lvs principales sont: les formes infiAiMêiatuiri*, bilieuse^ muguettse. nflifiiiwnqtii\ ntaxique et Intente,
I ' Forme iaflaummtoîre. — Dans la forme inflammatoire, le pouls offre la force éîU plénitude qu'on observe dans la (ièvre franchement iuflanunatoire ; la chaleur 91 vile: Icstégumenls sont injectés; Turine est nmge, rare, la soif intense. Gel «bl o'esU, en géi^cral, ([ue momentané, et il est commun de le voir remplace, après qodquc^ j«^ur$ de durée, on à la (in du premier septénaire, \wr rapjKireii symptoaajiqae que nous vernms bienUM caractériser les formes adynamiqiie et ataxique.
2' Forme ùi/ieuie ou tjmtriqw*. — KUe <?sl c^iractérisée par la prédominance éfrâvuiptiMncs bilieux, tels que bouche amère, langue jaunâtre, nausées, voniisseoieiiLs et teint jaunâtre. On a sis;nalé celte fonije comme régnant surtout en «foiune et pcnçLint Télé. Les fièvres typhoïdes que Tissot observa à l^usanne padaot rapide mie de 1755 sont des exemples de la forme bilieuse, dette variété de limabdie u\*xiste généralement aussi qu'au début; elle offre les mômes transfor- ■tfions que la fièvre inflammatoire.
l" Fortnt* muqueustf. — On la rencontre, dit-on, chez les sujets affaiblis {>ar une BiovaLse aliiuentation ou habitant des lieux humides et malsaius. Dans cette variété tt la maladie, la lace est pâle, comme bouflie; la langue est blanciie, la bouclie pilfQse ; le» s€*lios sont glaireuses ; des signes de c^itarrhe ont lieu du côté de pluinirs muqueuses. l>ans 1 épidémie de Gwtlingue, décrite par Kcederer et A\agler, «De forme paraît avoir existé dans la plu|)art des cas; les accidents adynamiques la succMent fréquemment.
V Formp afiynamiqm ou //Ntride, — C'est la forme la plus fréquente qu'on 'h^nfi à Paris. Dans un liei-s des cas, elle est primitive (Chomel); d*autres fois ^*'*^i con.séciitive aux formes préc/*dente.s. (/est dans cette variété qu'on observe j-iu^ spi'*cialeinent ou à im plus haut de^ré Thébétude de la face, la prostration -lUviiii- dos furets, le coma, la petilt^sse, la K^nliMU* du ptmis, le refroidissemenl <is u'q)s, les déj(K:tif)ns fétides, les fuliginosités <le la bouche, les hémorrhagies li.'friNt'S cl li.»s eschares.
V Fat fue tftnxiqnt», nervcnnp, uwlif/ur ou ctirf'Ihuilr. — Dans cette forme de uojaladîo, ou voit surtout prédominer les troubles du côté du système nerveux, H* qui' délire, soubresauts d<*s tendons, carj)hologie, con\ul.sions, roidenr, peri-^ion dt.*s sens. Il faut rapportera la forme ataxique la fièvre que Huxham adécrite "ïb |p nom îm|)i'opre de fiè\re It'nf*- n^rv^uso, à cause de sa lenteur apparente '''•ic la fau.s.se bénignité des<*s symptômes.
Les rinc| formes de fièvre typhoïde (pie je\icns d'énumérer comprennent à |)eu ■^ le'* différentes espères de fièvrrs conlinu<*s graves admises par h« anciens pyré- '»'CiM*'s. Ce|>endant je me hâte de dire (ju'il est rare de voir U's différentes formes .>■ j'ai admis(*s avoir des caractères aussi distincts, aussi tranchés qu'on |>ourrait - rïi»ire d'après les de.scriptions que j'ai donnè(»s de chacune d'elles. Kn effet, ces «riHéssc* c/iinbinent communément entre elles; dans beaucoup de cas il estmém rbi ilf de se prononcer sur la forme de la maladie : c'i\st ce qui arrive, par <ri:i]<le, lorsque les .sym|)tônies inflammatoires, biheux, ataxiques et adynamiques ^'li^icnc ensembh* sans prédominance d'aucun d'eux. Ouoi qu'il en soit, on peut jr»H\ec >I. le professeur Forget, que les formes adynamiqueet ataxique sont les ios fréquentes de tontes, parce qu'elles sont l'alxmtissant commun de toutes les '4tr'*s, parce qu'elles caractérisent toute fièvre typhoïde confirmée, parce que bien >Tide malades succombent sans ks avoir offertes.
36 DES FIÈTRES.
Forme latente. — £a égard à leur plus ou moios de gravité, on a divisé les fièvres typhoïdes en graves^ moyennes et bf^nignes. Os dernières peuvent être aussi bien caractérisées que la forme la plus grave; tous les symptômes ont seulement une bénignité extrême. D'autres fois, non-seulement les principaux symptômes sont remarquables par leur peu d'intensité, mais encore il en est beaucoup qui manquent ou qui ne sont qu'éphémères. C'est ainsi qu'on voit des malades chez lesquels un appareil fébrile continu, de médiocre intensité, et la perte d'appétit, sont à peu près les seuls symptômes qui fixent l'attention du médecin; 8*il y a eu de la céphalalgie au début, elle n'a été que passagère et peu intense ; le dévoiement manque ou est peu abondant, le ventre n'offre aucune intumescence, la rate conserve son vohiiur; il n*y a aucun phénomène cérébral grave; peu do vertiges, peu d'insomnie ; enlyi la prostration est peu forte mais cependant elle est disproportionnée avec la bénignité des autres symptômes. C'est à ces cas, qui se présentent fréquemment dans la pratique, qo*on a donné le nom de fièvres typhoïdes latentes, \a^ malades guérissent presque toujours avant que le diagnostic ait pu être établi sûrenient ; ce|)endant quelques-uns saccombent parfois par suite d*une aggravation subite dans les symptômes, et souvent encore par l'apparition de quelques phénomènes nouveaux, comme une hémorrhagie ou une perforation intestinale, accidents qui donnent au diagnostic, jusqu'alors douteux, une grande certitude.
Marche de la maladie. — On a vu, par la description que j'ai faite des symptômes, quelle était la marche ordinaire de la fièvre typhoïde. On a pu se convaincre que, comme la plupart des autres affections, elle avait une marche assez régulière, soit que, s'aggravant sans cesse, elle eût une issue funeste ; soit que, panenne à sa période d'état, elle déclinât ensuite progressivement. Cependant il est des cas où la maladie n'a point une marche aussi simple : ainsi quelquefois on la voit, surtout pendant la deuxième période, présenter alternativement des exacer* bâtions et des améliorations subites, mais passagères, qui rendent le pronostic encore plus incertain. I^ fièvre, dans l'affection typhoïde, est essentiellement continue, pouvant néanmoins offrir, comme dans la plu|)art des maladies aiguës, des exacerbations qui ont ordinairement lieu vers le soir. Dans quelques cas, on a vu ces exacerbations survenir régulièrement, être précédées d'un frisson, et suivies de sueurs, comme dans les accès fébriles rémittents; cette périodicité pourtant est généralement peu marquée, et lorsqu'elle existe manifestement, elle est de courte durée.
Convalescence, — La convalescence a presque toujours tme durée proportionnée k la gravité de la maladie; elle est d'autant plus longue que les forces ont été plus anéanties par l'affection et ))ar les accidents qui sont venus la compliquer.
Les individus qui relèvent de la fièvre lyplmïde sont, pour la pinpart, extrêmement amaigris; l'appétit renaît en général très vite, et la faim se fait souvent sentir d'une manière impérieuse. Un œdème parfois douloureux se montre aux extrémités inférieures; il envahit quelquefois, chez les enfants, toute la périphérie du corps (anasarque) et peut alors faire redouter une albuminurie, mais les urines décolorées anémiques précipitent fort rarement del'albumine sous l'influence de la chaleur et de l'acide nitrique. La chute des che\'eux, très fréquente surtout dans le jeune âge. est un des phénomènes les plus communs de la convalescence et qui mémo ne se déclare parfois qu'un ou deux mois après le rétablissement. .Mais l'accident le plus remarquable de la convalescence commençante ou confirmée est un dérangement des facultés intellectuelles, une sorte de folie qui se dissipe en général spontanément.
a mesure quo les forces i-oienneut. Chez ]>eaucoup de malades, Touîe re?ient ien* :«nieat; c^Pbt ce qu*on obsentï surtout chez ceux qui ont eu un écoalemeat pomleot par l'oreille. L otorrhée arrive peut-Otre sur un vingtième des sujets, à une t^pnqnc- assez avancée de la maladie, c'est-à-dire du vingtième au quarantième }jur : eilc s'accompagne qucl<iuefois de la perfiiration de la membrane du tympan, ominif M, le docteur Ménière me Ta fait remarquer plusieurs fois. Dans ce dernier ca$. l'ouïe reste plus ou inoins dure.
R^chutei. — La convalescence, après s*ètrc établie, peut être entravée par une rechute; celle-ci sunicni tantôt sans cause, mais le plus souvent elle est provoquée par des imprudences, pardes écarts de régime. On voit alors la fièvre renaître aiec les troubles non eux, la langue se sécher de nouveau; les symptômes abdomi* naai, surtout la diarrhée et le météorisme, n*ont^as communément Tintensité fi*ib avaient au début ; les sudamina se montrent parfois, mais en somme, les acxîdents sunt variables, irréguliers, ib n'ont ni une marche déterminée, ni au ordre de succession comme lorsque la maladie débute, et si les individus succombent, oo ne trouve aucune lésion qui explique les symptômes cpii ont marqué la rechute; les ulcérations intestinales elles-mêmes sont détergées, en voie de cicatrisation ; les faaglions ont à peu près repris leur volume, ils sont ardoisés, et la rate est petite. Dans quelques cas rares, cependant, la rechute offre la série d'accidents qu*on observe quand une fièvre typhoïde débute. Les malades ont de nouveau des é]»tfaûs, de la céphalalgie, des râles dans la poitrine, des taches lenticulaires, du météorisme, de la diarrliée; c'est, en quelque sorte, une fièvre typhoïde nouvelle : ans!»i, lorsque les individus succombent, trouve-t-on dans l'intestin deux ordres de lésions : les unes anciennes, ce sont des ulcérations en v<He de cicatrisation ; les autres récentes, c*est-à-dire des plaques et des ganglions tels quMls existent dans les dpux premiers septénaires de la maladie.
Mnlmlies cousficutivcs. — La a)nvalescence est i)arfois entravée, surtout dans k> hôpitaux, par des affections intercurrentes : ce sont surtout les fièvres éruptives et le^ érysipèles. Parfois enfin la convalescence, après s'être établie franchement, tmit par languir, puis les forces déclinent, de la toux sur\icnt, et l'on constate bientiM tous les signes d'une phthisie pulmonaire ou d'une péritonite chronique tuber- «^ol^fuse. La tuberculisation, sunenant dans ces conditions, suit presque toujours ane marche assez rapide.
Récidives, — Il parait démontré aujourd'hui que la lièvre typhoïde, semblable rti rela à la variole, à la rougeole et à la scarlatine, n'affecte qu'une seule fois le u^iiie individu, .le ne crois pas que, jusqu'à présent, on ait observé un seul cas d^ récidive bien authentique; la chose pourtant est possible.
//u/vV. — L'affection typhoïde ^\ distingue de la plupart des autres maladies
ttguês fébriles par sa durée presque toujours considérable, quelque bénins d*ail-
Hirs c|ne soient ses s\ mptômes. Si quelquefois des malades ont paru entrer en
riiQvalescence dès le huitième jour, ces faits no sauraient être considérés que comme
dps cas très exceptionnels; il est probable même que, le plus souvent, par suite
«iVrreur de diagnostic, on a regardé comme appartenant à une fièvre typhoïde,
''^nninée au huitième jour, des accidents dé|)endant de toute autre affection. I^
ifArt' svnoque ou quelque inflammation latente sont les maladies qui ont le plus
souvent donné lieu 5 ces méprises toujours fâcheuses. Quelque bénigne qu'ait été
la tii'vre tv-pboide, la convalescence n'a coiumunément lieu que vers la fin du
y^aind septénaire; mats dans les cas graves, la durée moyenne est de vingt-hu'^ ^
'rpiite-deux jours. Je crois que les deux termes extivmes dans lesiuels la ce
lescence peut être observée sont douze et quatre-vingts jours. Toutes chos(» égales d^ailleurs, on peut établir, avec M>I. Chonielet Genest, que, de toutes les variétés de la fièvre typhoïde, la forme adynamique est celle dont la durée est la plus considérable.
Si la fi(>\re typhoïde a une issue funeste, la mort arrive rarement avant le septième jour; mais c'est surtout pendant la deuxième et la troisième période, c'est-à-dire pendant le deuxième et le troisième septénaire, que la pluprt des malades succombent.
Complications, — La fièvre typhoïde peut se compliquer de plusieurs accidents. Les plus comnmns sont : 1° la péritonite, presque toujours consécutive à la perforation de Tintestin ; T les hémorrhagics intestinales ; 'V' les inflammations des voies aériennes; 4° Térltipèle de la face; S^^Totite; ()*" les parotides; 7* les eschares.
1" Péritonite. — 1^ péritonite est une des complications les plus redoutables de la fièvre typhoïde ; presque toujours elle est consécutive à la perforation de Tintestîn. I>orsqu'en eiïet des adhérences proteitrices ne se sont |)as organisées avant que la perforation s opère, les gaz et les matières fécales s'épanchent dans le péritoine et produisent inévitablement une ])éritonile suraigoë. Au moment môme de l'accident, les malades éprouvent ime douleur subite, soment avez vive pour arracher des cris ; commençant dans le [)oint même où la perforation s*e8t opérée, elle s'irradie de là dans tout le ventre. Cependant, lorsque les maLdessout très aiïaiblis et que la sensibilité est très obtuse, la douleur |)eut manquer plus ou moins complètement Dans le cas où elle existe, la pression l'exaspère beaucoup ; elle s'accompagne de frissons, de refroidissements du corps, d'une altération profonde des traits, de vomissements, d'une fréquence excessive du pouls, qui est en outre petit et dépressible. Les selles alors sont presque toujours diminuées de fréquence, et sont même le plus souvent supprimées. C'est au milieu de cet accident que la mort arrive, apn» une lutte qui souvent ne «e prolonge que quelques heures, et qui atteint rarement la fin du second jour. C'est tout à fait exceptionnellement qu'un malade de M. Tx>uis a résisté pendant sept jours à des désordres aussi graves. La |)erforation intestinale est un accident qui survient sans prodromes, au moment où l'on s'y attend le moins, dans les cas gra\es comme dans les plus bénins,et môme dans ceux, comme nous l'avons dit, où le diagnostic offre la pins grande incertitude. \}\\ météorisme trop considérable, une pression immodérée sur la fosse iliaque pour déterminer le phénomène du gargouillement, peuvent favoriser ou provoquer la perforation ; mais en général cet accident formidable survieut sans cause appréciable et d'une manière tout à fait imprévue. Il est beaucoup moins commun chez les enfants que chez les adultes.
La péritonite cpii se déclan» dans le cours de la fièvre typhoïde est sans contredit presque toujours consécutive à une |K*rforation intestinale. Néanmoins elle peut survenir sans cette compfication, soit d*une manière en apparence spontanée, soit par suite de l'extension du travail phlegmasique de la membrane nmqueuse des intestins à leur tunique |)éritonèale. C'i'stceque M. Thirial a parfaitement établi dans V Union médicale de l'année 1853. Dis(ms ce|)endant, par anticipation, que ces faits scmt très rares, et que la |)érilonite (la |)éritonite puerpérale exceptée) est presque touj<mrs consécutif e à une lésion des viscères abdominaux. Jusqu'à présent je n'ai tromé aucune exception à cette règle pour les |)éritonitesqui se sont déclarées dans le coui's de la fièvre typhoïde. Dans les deux cas où l'intestin était intact, la phlegmasie ])érilonéale avait eu pour cause une lésion non encore décrite de la vésicule
hilijirp, dont les parois amincies, ténues comme une toile d*araignée el t^rciises, jvaiont |)cniHsà la b\\v de iraus^der et de fluerdans le péritoine.
II u'oxiste aucun signe certain pour reconnaître le point de départ de la péritonite; ^u la fréquence des perforations, c*est presque toujours à cette lésion qu|oii deira rattacher les phlegmasics périlonéales qui éclatent dans le cours des fièvres typhoïdes.
2* Hémorrkagies intestinales. — Les hémorrhagies intestinales sont produites,
tantôt par Térosion d*uu vaisseau, le plus souvent peul-ôire d^une manière passive
H par simple exhalation. I^ sang est quelquefois très abondant ; il est alors rendu
par, liquide, ou en caillots noirâtres ; ou bien il est en petite quantité, et dans ce
cas û est intimement a)mbiné avec les matières fécales, et peut passer inaperça.
Lorsque la perte du sang est très abondante, on ol^n'e tous les signes des hémof'
rfi^es internes : je les ferai connaître pins tard. (Yoy. Hémorrhagies.) L'hémor-
rkaçie intestinale est un symptôme grave, ])Ouvant produire la mort; presque
toujours elle augmente la faiblesse, quelque peu abondante qu'elle soit d'ailleurs :
fl est douteux qu'elle ait jamais été critique. Cette cx)mplication, fréquente chez
Tadulte, est au contraire très rare dans la fièvre typhoïde du jeune âge, où elle se
mcHitre peut-être k peine une fois snr cent, c'est-à-dire huit ou dix fois moins
ton vent que chez Tadulte.
S* Etitprite. — L'entérite, complication tout à fait secondaire chez l'adidte, paraît au contraire jouer un rôle important dans la fièvre typhoïde du jeune âge. L^inOainmation et le ramollissement de la muqueuse du gros et du petit intestin ont été rencontrés, par MS\. Rilliet et fiarthez, dix-sept fois sur vingt-sept cas. Cette lésion paraît déterminer une augmentation des douleurs abdominales, de la diarrhée et du météorisine. Cette grave complication est d'Intant plus commune qne les enfants sont plus jeunes.
h" inflammation des voies aériennes, — l^i bronchite capillaire, la pleurésie et la pneumonie surtout sont des complications très communes de la fièvre typhoïde. J'ai obser\é rinflamuiation des poumons sur le septième des individus ; M. I^uis l'a \ue chez un sixième: cette dernière pro]M)rt]on est à peu près celle qu'on observe poor les enfants. J'exposerai plus tard le signes auxquels on reconnaîtra cette grave complication. Disons seulement ici que la pneumonie est souvent latente, les crachats caractéristiques manquent presque toujours, ainsi que la douleur de œté, ft les phénomènes d'auscultation sont souvent masqués par les nîles bniyantsde la bronchite. Rappelons enfm que le poumon est plus souvent spléuisé que véritablement liépatisé, ce qui expli(fue en partie les m<Mlilications qu'on obser\'e dans les ^mpt^nies locaux et dans la marche de l'aiïection (voy. Pneumonie). La pneumoaie et la pleurésie sont des complications rares au début, elles n'arrivent guère que dans le second ou le troisième septénaire et môme plus tard,* il n'en est pas de niéine de la bronchite capillaire qui pent, dès les premiers jours, compromettre le salut des malades.
5' l'^rysipèle de la face. — Cette complication se rencontre chez un vingtième ou lin tn*ntième à peu près d(»s individus. L'crysipèle survenant dans ces amdirions est généraletnent peu intense ; il est souvent partiel, borné parfois au nez ou à une pommette, et s^accompagne de peu de gonflement. Nonobstant cela, il a pour effet presque constant de prostrer beaucoup les forces. Près de la moitié des malades dont nous parions succombenL
li- Otite. — 1/otite est un accident très commun, cVsl ce que nous a\ous prérédi-inuieut établi L'écoulement par le conduit auditif, avec ou sans |)erforat»
it^ A Li«:aii7i*uiie m * 'utfAi. ^ :<ïii*:::i:: >^ ^ùu> >ou\eut chez les jeunes sujets : ou-
• ■' •-.■ . «. — ..-^ :4i~m:i:*> sa: dr> omiplicalions rares à tous les âges, el en u II .t'ii .■•iiN.;t-rr .• • .' •■ .:■> ::i«»a\t în».»iiis critiques favorables que dans la :-^ -..iMiiiM .!-.• . ^ «>. ':^ '.ï '. . liiiljiniuation de la parotide est une maladie im i ^ -«^ ^ i> • •. ?.-;.•■'■.. :■ .viix qui eu sont atteints succombent aux it.^'iv^'^ »»»' • 1 1 " ' - 1 '^.-> ^o}. dans la classe des inflammations Tar-
^ , . V *. j ■ •■.il aiment des eschares, symptôme fâcheux, en
411 ; iiu:*. .« 1*.^ ^' i.r< • .'• l'.iirixiiiun dans 1 économie. Kn outre, la gangi eue
^•n a- '1,1 w. •»• !.".::' vjust* de mort; car, lorscjue les escliares se séjM-
rMi. ?«.«!(!.- u] t uùiùt N vivVi'iubent par suite de Tabondance de la suppuration,
u •«..— , i« «-^:ii>i"«' JuJichI ne |K'ul faire les frais de la cirai risation. Ce
4t .. .X- i.i i. ^ - •!• iij:».'. dit-on. près de deux fois jilus souvent chez Tadulte
..,,K . "U. .. — Parmi les nombreux symptômes qu*on obscne dans ^ i«« r ^ iTi'ice. î 1) iHi a aucun qui soit i)atliognomomque ; de sorte que, {Kuir li-^ • iu .*4i^-K'x.x ^U' ij maladie, il faut la réunion ou l'ensemble d'un certain n .. 'S' .^1. X ••>*.. iiio ^eiHxaux et locaux. 11 existe surtout quelques phénomènes ^ .- .iii -.Mv ^- j<Kk* uu|.iprtance, parce qu'on les obsene rarement dans le cours .Ax : . -«^^ ::?a jaK> ji4;m>, et que, 1ors(|u*ils sit monU'ent dans celles-ci, ils sont xutK*. t ..* jï>vtu> t2Mi\|iK*s que dans la fièvi'e typhoïde. Ce sont la céphalalgie intense . .r-u. : .\ . A^tp<a\i*, !« taches rosées lenticulaires, les sudamina, les (*schares, V .«i*>trx\ V ^at^vmiHrinent dans la fosse iliaque droite, les hémorrhagies .%!%>.. i<^uie«laiîoii de \olunie de la rate, la stupeur, le délire, l'assoupis- . . . .\; • uje^^uio. la débilité cxti-ème, qui n'ist jwint en rap|>ort avec les ML,\>x%tf^.'{\Vxv ia amtractua* et les soubresauts, phénomènes dont la réunion ,\x ' «A>^tNv i^tt ^us ou moins grand nombre chez le même hidividu révèle .vxrvxitv«tK-«: uïw tjè%iv i>plioïde.
% «vx^M>«« A* %iv^:%^>^' pi'ésente plus ou moins de difficultés dans un grand vvv N V 4v %M^ « <»(»»<« ^"^ '^' début de l'aiTectiim, lor8C|u'Jl n*y a que de la céphalal- ^v •N* i« .x^îv. *k ra»iw\ie, de la soif, de la diarrhée et de la faiblesse, il est -t-^w^-Nk' %k %hîv >* **V>t une fièvre typhoïde qui commence plutôt qu'une autre wa^'V a^^^^ 1^ «>*• *"* **'''*-^« plusieurs affections qui présentent beaucoup de
• x>^vAÎsa>v a^iv U iK^^r^* lyplioïde : tels sont, en |)articulier, les fîè\ res éruptiv(*s, 1 »«iw«.« ".Aiaii^^^'danNîa iW'riodepi-odromique, l'embarras gastrique avec fièvre, ixiAv.vVA %^asanhal«> i^ni hitenses, la lièvre inflannnatoire, enfin beaucoup de ;0»VK*'V.x.\-^ ^iH\'iaîe^; de si)rie que, |)our préciser le diagnostic, on est souvent .vvi ' K^xNîïvU nMnifc*Mali«n d'autres symptômes, tels que le météorisme, le o^f.^^l^.«^. ^" •« '*>**» ^ iarlu»s, etc. (iepeudant, si dans ces cas douteux la fai- M xM. X A à rtv> livamle. s'il > a de l'insonmie, des Ixmrdonnements d'oreilhis
A-x *vscîC^.-v M U Iniiîue tend ù se dc?»sécher, on devra plutôt incliner vers
%u \ iiCx M IViam^mw. JiM contraire, le diagnostic de la fièvre tyfdioïde |)ouriMil
.V sv'v v<al^i «K> ledeluil avec œrtilude, jiarce que, suivant lui, on ti-ou-
;. ^^ft^*Lt54t^•«^t i:unipi*s, di^s le premier ou dès le deuxième* j<mr de la maladie,
Nv\\'^ «^^^< ^^ n^union constituerait le vrai signe caractéristi([iie de
* . % iHac^^ i^x >>MH>lôines Miraient: 1" la stupeur, 2" la dilatation <les *, ^ 1 .«Ut'niùiKv iHi l'enduit brnuàtirde l'intérieur des nariiu^s, 'r I*-
DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. ftl
9U]goaillement iléo-c£caI. Cependant ces phénomènes ne me semblent pas aussi ODOSlaots au début que le pense M. Delarroque ; je crois notamment qu'ils man- (|HDt daus la plupart des cas légers, et dans un grand nombre d*autres qui n*ont qaïme intensité moyenne. Après le premier septénaire, cependant, il est rare qaé Ir diagnostic soit encore incertain ; car si l*on n'avait ni les taches, ni le météorismcN ni la stupeur, ni les épistaxis, ni les hémorrhagies intestinales, on devrait Kaonioins, en considération seule de la durée de la fihre, présumer qu'on a affaire à rafiection typhoïde. En eiïct, c'est avec beaucoup de raison que, dans sa Fatào/ogie générale, M. Ghomel a établi qu'une fièvre aiguë qui persiste au défii iû hnitièinc jour, et qui, jusqu'à cette époque, après des explorations méthoéqnes et répétées, n'a pr^enté aucun signe local d'une phlegmasie assez intense pour l'expliquer, doit être rapportée à la maladie t^hoïdc, du moins dans notre dbnat et dans le cours accoutumé de notre état sanitaire. L'examen du sang peut, a cotre, aider à déterminer la cause du mouvement fébrile : si, en effet, celui-d CM syniptoiuatique de quelque phlegmasie, on observera aussitôt une augmentation considérable de la fibrine ; tandis que nous avons vu que, dans les pyrexies ■mples, ce principe n'aagmeute jamais, qu'il reste souvent en quantité normale* on qu'il diminue parfoii (Andral).
L'âge des nudades est encore un élément précieux de diagnostic. Nous verrons, , bientôt que la fièvre typhoïde n'affecte presque jamais les vieillards ; lors que chez des sujets âgés de plus de cinquante-cinq à soixante ans, on observe ■B appareil symptomatique pouvant indiquer Talfection des plaques de Peyer, on exdura aussitôt l'idée de cette lésion, et l'on recherchera dans la souffrance de quelque organe profond, et surtout dans la poitrine, la cause de l'état typhoïde qu'on observe. Quel que soit d'ailleurs l'âge des sujets, il est impossible, pour peu «{a on aoit attentif et instruit, de confondre i)endant longtemps l'état typhoïde vnant à l'altération des plaques de l'intestin et celui qui est symptomatique de qndque phlegmasie viscérale ; car, grâce aux progrès qu'a faits dans ce siècle le diagnostic des affections locales, on ne peut pas rester longtemps incertain sur la cause dcfs symptômes adynamiques qu'on obsene. Ja^s maladies qui simulent le mi»'ux la fonne adynamique de la lièvre typhoïde sont : les phlegmasies thoraciques, la péritonite, surtout celle qui affc*ctc les femmes en couches, la phlébite, la mor\ e aigué, les maladies des voies urinaires, le choléra asiatique dans sa période ir réaction. Mais on verra, à la description que je ferai de chacune de ces mala- •UHs, comment, en ayant égard à l'âge des sujets, aux circonstances dans lesquelles 'G ohs«?rve, aux symptômes concomitants, à la marche de la maladie et surtout aux ;4k^nonièfies fournis par l'exploration des oi-ganes, on pourra éviter à pou près ^'U-ement de se tromper sur la nature de l'affection.
Iians la fièvre typhoïde ataxique, lorsque surtout les ma.lades ont un délire
\i«ilent, un grand nombre de |)ersonnes méconnaissent l'affection et admettent
.'-listence d'une phlegmasie des méninges et du cerveau. Mais cette erreur, qui
;«i]t a\oir les plus funestes résultats, ne pourra être commise que dans les cas fort
rares où Ton n'aurait aucune esi)èce de renseignements sur les antécédents des
^r.alades, lorsque la plupart des symptômes de la fiè\re typhoïde manquent, et que
•^ dt'-lire est sunenu prématurément dès les premiers joui-s de la maladie; mais
X'V de l'attention on {wurra presque toujours établir le diagnostic différentiel i)ar
ï I oin|Mrai$on des symptômes ejt par la marche différente que suivent la fièvre
:>(iho!de et* les phlegmasies êncéphali(|ues ; c'est ce que j'exposerai plus tard
• Il traitant des affections méningi'*es.
Phisieors foisj*aî \ii une broncïiito Ctipillaire |)ml()ininer tollcmcnt dès les premiers jours que la fièvre typhoïde était d alx)r(l ijfi'CoiiiiiK*. En analysant a\ec soin les phénomènes, on peut é\iter rorrcur, néanmoins elle est rarement préjudiciable au malade, car le péril principal, ou du moins le danger le plus prochain, est dans rafTection des bmnches, et c'est «l'abord contre elle qu'il faut diriger tous les efTorts de la thérapeutique sans troj) s<» préoccuper de raiïection principale. (Voir Bronchite copillaire.)
Nous montrerons plus tard, en traitant de rentérite, qu'il est impossible de confondre la fièvre typhoïde a\ec i'innaminniion intestinale, du moins chez Tadultc; tandis que, dans le jeune âge, l'entérite intense oilrc quelquefois tant de ressemblance avecla forme grave de la iiè\re tNpImïde, qu'il peut devenir difficile d'établir le diagnostic différentiel des dei^ affections.
Pronostic, — Le pnmostir de la lièvre typhoïde est toujours grave. Quelque bénigne que soit la maladie, // est impossible de prédire si son issue sera bonne ou mauvaise; car on ne doit jamais oublier que dans les cas les plus simples el les plus bénins, et taudis (jne tout fait sup|M)ser une heureuse terminaison, une perforation intestinale peut avoir lieu, etem|X)rter rapidement les malades. Cet accident formidable, que rien ne peut nous faire prévenir ni prévoir» em])Ocliera toujours un médecin prudent d'établir sans restriction un pronostic favorable, même dans les cas où les symptômes généraux ou locaux sembleraient y autoriser. Mais, indépendamment du caractère pn)pre de la maladie, il existe encore quelques drcoastauces particulières, telles que dès conditions d'âge ou bien certains symptômes» qui doivent aussi modifier le pronostic.
Si le sexe n'exerce auciine influence manifi^ste sur l'issue de la maladie, il n*en est |)as de même de Tâge des sujets. Ainsi, des faits nombreux ont aujourd'hui démontré que la fièvre typhoïde était très meurtrière dans l'enfance, puisque, à cet âge, elle em|)orte quelquefois, soit par elle, soit |)ar ses complic4itions, plus du quart des sujets (Killiet et Barthez) : M. Barrier pourtant n'indique qu'une mortalité d'un dixième. Ouoi qu'il en soit, l'alTection est surtout grave dans les cio<t premières années de la vie. De <iuiii%e à vingt ans, elle |>arait faire beaucoup moins de victimes qu'à tous les autres âges. De vingt à quarante ans, le degré de mortalité, quoique un peu plus considérable que précédemment, ne varie pas beaucoup, tandis qu'au-dessus de cet âge la proportion des m(n*ls send)le augmenter.
Les sujets débilités par une nourriture insuflisante ou par des chagrins prolongés, les hommes d'une constitution faible, sont ceux chez lesquels la maladie offre généralement le plus de gravité. On croit, en général (et je pense que c'est avec raison), que l'étal puer|)éral est une circonstance aggravante; cependant M. C'.azeaux, s'appuyant de ({ueiques faits, peu nombreux encore, et partant insuffisants, a soutenu dans son traité d'obstétrique que la fièvre typhoïde survenant dans les premiers jonrs qui suivent l'accouchement était moins grave que dans les autres conditions.
L'influence des saisotis sur la mortalité n'est pas encore bien établie. D'apri^s M. Chomel, la lenteur de l'invasion sersit une circonstance défavorable.
Parmi les symptômes qui donnent le plus de gravité au pmnostic, il faut citer V hémorrliagie intestinale, puis€|ue l'on voit succomber plus de la moitié des malades qui ont présenté cet accident. Lu méttorisme considérable et des selles involontaires sont également des signes graves, mais à un moindre degré pourtant que le précédent, el surtout que h df/sphtif/ie. spécialement lorsque celle-ci esl sympiomalique d'une |)aral\sie du pharuix. — Le dciire est toujours une cir-
DE LA PIÈVRË TYPliOlDE. ki
con>îaucc- a^ra\aiUe; mais il roiistitue surtout un signe fâcheux lorsqu'il survient dt-ï le dr*bui de la maladie, et «prilest assez violent pour nécessiter l*usage de là idiiiisole d«» force. Le coma, lorsqu'il est pennaneiil, et les miibresnuis des .'^•ro'i*, si»iit encore un des swnptoines les plus fûc lieux; mais, quelque graves qu'ils soient, ils n'indiquent pas une mort à peu près certaine, comme le font les ft'uru/si'urts, la 7't)i(ieNr tétanique des membres et le facieii ht)i/jocratiqwf, La <»ii iii*f, inOine complMe, n'est pas un signe aussi funeste qu'on le croit générale- GiT-ni. Quelques-tms ont considéré l'otorrhée comme d'un favorable aiigure, mais c'e^iT une opinion erronée; car non-seulement les iudi\idus m*, guérissent ni mieui ai pins \ ite, mais il en <'st qui restent plus ou moins somtls. I^ frèqueucn extrênù n\i /.-jv/s, ou bien son ralentissement succédant tout à coup aune grande fréctuence, fT coïucidant a\ec l'exaspération des autres sympiémes, sont des signes du plus ficheux augiuT*.
Tontes les formes de la nialadie sont dangereuses; mais les formes adipxamique rt afajcit/ue, et cettt^ dernière mrtout, sont celles qui comportent le plus de gTîA iii''.
Toutes tes complicatious ajoutent nécessairement <i la gravité de la maladie. Ainsi, presque tous cenx qui sont aiïeclés de /jncumonie ou de pleurésie inteicurn-nte succombent pmmptenieut ; la brohchite capillaire est aussi une complication ligneuse, mais je l'ai \ue faire moins de victimes que les deux atitres alTections. Lorsque les signes de p(*r forât ion intestinal f^ ont lieu, il faut h peu prt's désespérer du salut des malades, même dans les cas rares où la i^ritonite ne se lie pas h une perforation intestinale. La formation ii^eschnres, surtout au sacrum^ H Vêrysiijèle de la face^ sont encore des accidents qui doivent le plus pr('»occuï)er \e médecin.
Kufîu, d'après la remanpie de M, (^homel, lorsque après une courte rémission 'in \oit reparaître les .symptômes avec autant ou plus d'intensité qu'auparavant, le [irt)m)Stic sera lri*s gra\4s car, dans ce cas, la maladie a pn^scfue toujoni's une issue (atale. Les rechutes sont également extrêmement fâcheuses.
f'Jioloyie de la fOn^ro tfiphoide. — \a recherche des causi-s prédisposantes et ■iciasionnclhrs de la maladie a été faite d: us ces derniers temps avec l.eaucoup de «^in. Voici les résultats princi|>au\ ([u'on a obtenus.
!" Atje. — Il résulte des faits consignés dans les ou\ rages de MM. Louis et (.iioinel que la malidie a s<m maximum de fréquence de dix-huit à trente ans, et qijVllo i»st rare au-dessus de quarante ; ces auteurs et nous-méiiK^ ne l'avons }amais ^ue après cinquante-cinq ans. Cependant la maladie peut se montrer chez d#^ individus encore plus àgé.8. Ainsi, MM. Lombai*d et Faiiconnet, de Genève, rapportent 'Jinzetto nMic.fUt\ W\"\) que sur un relevé de mille malades atteints de fièvre typhoïde, on en comptait ciiui qui avaient de cinquante h soixante ans : \\s citent même un septuagénaire qui, succombant à une période avancée de la maladie, pn'seuta la lésion caractéristicpie des ganglions et des plaques. Si ce fait 1*^1 bien authentique, il sera, je crois, le seul que la science; |)ossède, car on doit .'liver des doutes légitimes sur le cas pré.s(»uté. Il y a environ vingt ans, par Pnis j la Société de médecine de Paris. Dans Tenfance, la Wlwrv t\plioîdeest commune, . ;>mme l'ont prouvé l«»s recherches de MM. Barrier, Taiipiu, Itilliet et Karlhez. On voit, en effet, paries travaux de ces auteurs, que l'alTection dont nous traitons est Mirtfmt fréquente de neuf à (luator/.e ans; qu'elle l'est moins de cinq h huit, e «lij'etleeftt tout à fait rare dans les premières années delà vie. Cependant ou en a ub»ervë des exemples dès les premiers mois de l'existence, j'ai traité et guéri un
Ul DES FIÈVRES. ^ .
enfant de quelques mois; et un fait communiqué par noire ami le professeur Charceliay à la Société de médecine d*Iudrc-et-Loir£ semble prouver que la (lèvre typhoïde peut même atteindre Fenfant dans le scm maternel.
2° Sexe^ constitutions et professions. — On ne sait rien de positif sur la prédisposition exercée par le sexe, les constitutions, les professions, etc. Cependant on a dit que dans l'enfance la maladie sévissait davantage sur les garçons que sur les filles, et atteignait ceux qui étaient le mieux développés et avec les apparences de h meilleure constitution (Rilliet et Barthez). Ajoutons que, contrairement à la plupart des autres maladies, la fièvre typhoïde survient presque toujours primitivement, et que chez Tadulte, comme dans le jeune âge, on ne la voit presque jamais attemdre des convalescents.
3* Changement d'habitud^ acclimatement. — MM. Petit et Serres, Louis et Chomel , ont démontré que le plus grand nombre de fièvres typhoïdes qu'on obsenait à Paris sévissaient siu* des sujets arrivé^ des provinces, et non encore acclimatés. Cela porterait à penser que le changement d'habitudes, de climat, de nourriture, constitue une prédisposition puissante ponr la production de la maladie. M. Piorry croit que l'encombrement est une circonstance qui à elle seule peut développer l'aiTection. La chose est fort douteuse; contrairement à ce que nous verrons pour le typhus, la fièvre typhoïde éclate dans les meilleures conditions hygiéniques. Quoi qu'il en soit, l'altération de l'air qui résuite de l'encombrement est une condition fâcheuse, et qui si elle ne produit pas la maladie, du luoins h rend presque toujours beaucoup plus grave.
4** Climats^ localités. . — Nous ne savons rien de précis sur l'influence des climats, si ce n'est que la maladie règne dans tous les pays d'JËurope, et qu'elle est même assez commune dans l'Amérique du Nord, sans l'être cependant autant qu'à Paiis. Elle se présente partout avec les mômes phénomènes symptomatiques, partout aussi elle est caractérisée par les mêmes lésions anatomiqucs, et reconnaît la plupart des causes prédisposantes dont nous avons reconnu l'influence à Paris.
Dans ces derniers temps, M. Boudin a avancé que les localités marécageuses se faisaient remarquer par la rareté relative de la fièvre typhoïde; mais cette opinion ne doit être regardée, jusqu'à présent du moins, que comme une simple assertion; car les documents réunis par l'auteur dans le 33' volume des Annales d* hygiène ne me semblent pas avoir une valeur suffisante.
5" Causes occasionnelles. — On a pendant longtemps accusé le froid, les privations, la misère, toutes les causes débilitantes, comme ayant la plus grande part dans la production de la maladie : cependant les recherches de MM. Chomel et Louis ont prouvé que toutes ces causes avaient été admises assez gratuitement; que, si parfois la maladie succède inunédiatement à quelque cause occasionnelle, dans la grande majorité des cas elle survient d'une manière tout à fait spontanée, c'est-àdire que la cause qui l'engendre nous échappe entièrement.
ô"" Contagion. — La généralité des médecins, surtout à Paris, pensent que la fièvre typhoïde n'est pas contagieuse. Ils fondent leur opinion : 1" sur le grand nombre d'individus qui s'exposent impunément à la contagion ; 2° sur ce que dans nos hôpitaux on ne voit pas l'affection se transmettre aux autres malades, quoique beaucoup d'entre eux couchent dans des lits voisins de ceux qu'occupent des individus atteints de fiè\re typhoïde; mais ces objections ne sont que spécieuses. Si, en effet, beaucoup de personnes peuvent soigner des fièvres typhoïdes sans en être affectées, cela prouve que la contagion de cette maladie n'atteint |)as nécessairement tous ceux qui s'y e\|)osent. Si dans les hôpitaux on ne voit pas la maladie se
DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. ftS
propagpr de lit en lit, cela n'r rien de si extraordinaire, puisque nons voyons qu'il en €st à |>eii prùs de même pour pinceurs maladies manifestement contagieuses, n>mmc la rougeole, par cxem|He, qui se propage rarement dans nos hôpitaux d'jdoltes. probablement parce que la plupart des individus ont eu la maladie dans le jeuiic âge, et qu'il en est à peu près certainement de même pour la Gèvre typhoïde, qut* nous savons être très commune chez les enfants ; d'ailleurs, ainsi que M. Thirial la remarqué avec raison, la fièvre typhoïde n'alTertant guère que des individus bien portants, elle ne suiTient jamais comme maladie intercurrente, et il est rare qif HIe frappe un convalescent. Cependant s'il est rare, il n'est pas du moins ^ans exemple que des individus entrés dans un hôpiial pour une alTection quelconque «Ment coiis(>cntivement atteints de fièvre typhoïde ; des faits semblables ont été vus non-seulement par moi-même, mais aussi par MM. I-ouis, Ghomel, Genest, et par plusieurs autres encore. Mais que peuvent proiiVbr des faits négatifs, lorsque la Kîeflce |>ossède déjà un si grand nombre d'observations qui démontrent la réalité et h contagion?
"^I. le docteur Bretonneau, le premier en France, a rapporté beaucoup de faits Rcnolllis dans des villages ou des petites villes {Archives, 1829), qui prouvent «n« réplique la transmission de la maladie par contagion. Les résultats obtenus I pendant l'épidémie qui régna à l'école de la Flèche, en 1826, méritent surtout dVtre connus et médités. La fièvre typhoïde régnait à la Flèche et dans le collège ; quatre pensionnaires ayant succombé et les caractères anatomiques de la maladie mfftnt ét^ constatés avec soin, l'école fut évacuée. Parmi les élèves qui furent renvoyés chez leurs parents, il y en eut vingt-neuf qui furent gravement affectés àp^ la ni«îmc maladie, et huit la communiquèrent à plusieurs des personnes qui Vs soignèrent On cite surtout un de ces élèves qui, à Versailles, transmit la maladie à sa sœur, celle-ci à sa femme de chambre, cette dernière à une amie qui unt la \isiter. Cependant il fut bien constaté que la fièvre typhoïde ne régnait 7â> à \ ersaillcs a>ant l'arrivée des pensionnaires de la Flèche. Un giand nombre i'aiitres exemples de transmission de fièvre typhoïde par contagion ont été vus pkr >I>I. Lcuret à \ancy, Mistler et Ruef dans le département du Bas-Rhin, par MM. Putégnal à Lunéville, par le professeur Forgct à Strasbourg, par M. Patry à Lis;ijeiK iwr MM. Ix)mbard et Fanconnet à Genève, par M. Féron à Bayeux, par M. f .astella à Neufchâtel, etc. Mais les observations les plus concluantes en faveur •Jf la contagion ont été faites par le docteur Geudron, de Château-du-Loir. Ce int'*<lecin a prouvé, dans son beau travail sur les épidémies des petites localités, inséré dans les doux premières années du Journal des connaissances médico-chirurgi- -'Ti'^jc, cjne la fièvre typhoïde pouvait être transmise directement par le contact imtnédiat des malades, ou bien parle séjour de leur atmosphère; indirectement 011 à la suite de rapports médiats avec les individus qui approchent les malades, ou pour avoir touché aux effets qui ont seni à ces derniers. Le même auteur a prouvé ({ne ces quatre modes de contagion étaient, quant à leur fréquence, dans une proportion successivement décroissante ; que la contagion agissait en raison de la fréi]ii»''nce des communications et du nombre des malades, indépendamment de l'in- -alfihrité des lieux et de la niisrrc des habitants ; que la maladie, rarement transiiiissiMe d«ins les quiu/o premiers jours, le devenait surtout dans le troisième et le quatrième septénaire, jusque dans la convalescence; qu'il y avait une période ffincubation (pii pouvait n'Otre que de vingt -quatre heures, tandis (|ue d'autres fois die se prolongeait pcuidant quinze jours ; que dans la plupart des cas cependant ellf* ne dépasse pas huit jours. Enfin M. (rondron a démontré d'une manière incon-
tiù DES FIËVBES.
tesuble l'immunité qu^acqnéraient les iii(li\i(lus qui avaient été atteints une pre-* inière fois de la maladie.
Plus récemment, un autre médecin des déparl^nnents, le docteur Piedvaclie, de Diuan, a soutenu également la doctrine de la contagion dans son evcellent travail couronné par TAcadéniie de médecine (1 :. Il croit que I9 maladie se transmet par Tinfection des lieux, par le séjour )M'olonp;é dans la chambre où repose le malade; il suppose qu'une maison contenant |)lusiem's sujets atteints peut bien devenir un foyer de contagion |>our les habitations voisines; mais, œntrairement à M. Gendron, il ne (HMise pas qn*une [)ers(>nne ayant été en contact avec un malade puisse en infecter une autn».
Quoi (pi'il en soit, les faits exposés par les docteurs Gendron et Piwlvache sont im|K)rtants; ils ont étéobsenés par des hommes instruits et habiles, et méritent (lar conséquent toute notre coniia^T. il n*esl donc |)lus permis aujourd'hui de révoquer en doute la transmission de la lièvre typhoïde par contagion, (lelle-ci, il est vrai, n'est pas aussi évident*» à Paris qu'en province, parce «pie dans cette métropole, connue dans toutes les grandes villes, il est dillicile de suivre les traces de la contagion. Ne voyons-nous pas, en eiïet, tous les jours, des individus être pris de variole, de i*ougeole ou de scarlatim», sans que nous puissions (lire où et comment ils les ont contractées? et cependant ces maladies n'ont pu survenir que par le fait delà contagion. Ainsi donc la cjnestion de la contagion ne |>eut être étudiée que dans les petites localités, où t(mt le monde se cx>nnaît, où le même médecin, voyant
tons les malades à plusieurs lieues à la ronde, peut suivre pas à {)as le début et le nuxle d(* propagation des maladies. .M. Piedvache croit que si l'on constate plus Munent la contagion en province qu'à Paris, cela tient aux conditions hygiéniques, à l'insalubrité des lieux, an défaut d'aération, et parce que de nombreux individus séjournent habituellement et longtemps dans ralmosphère non renouvelée dn malade.
Il i-ésidte de ce qui précède, que la fièvre typhoïde est contagieuse : aussi la prudence vent-ell<* que, lors(pie la maladie éclate dans une famille, on éloigne du foverdu mal les indixidns qui, ne l'ayant pas encore eue, seraient, ])ar leur Age, plus |>articulièremenl prédisiM)sés a la contracter. Mais tout en reconnaissant que la riè\ri' t\phoï'leestcontagieuse,il faut aussi admettre <prelle l'est <i un moindre degré qn«» lM»auronp d'aulns maladi(»s, t(»lles (jue l(»s fièvres éruptives, par exemple. Nous civyonsen outre que, contrairement à ce(pii a lieu |M)ur ces dernières, le dévektpiHMuent de la iiè\re typhoïde vsi beaucoup plus souv(*nt s|Mmtané que TelTet de la contagion, proposition «pn» M. Gendron semble contester. Nous sommes égaliMuent convaincu <pie ce médecin exagère les effets de la contagion, lors<]u'il avance que celle ci est la cause princiftale des épidémies de fièvre typhoîd<» ; celles-ci nous- IKiraissent, au contraire, résulter plutôt des causes encore inconnues qui dévelop- |MMit pres4pie toutes les affections épi<lémiques.
l'nnh'tut'iit. — Si l'on a lu avec (quelque attention l'histoire que j'ai tracée pivciHhMument de la maladie, on aura de la peine h comprendre qu'on ait pu cons%'iller un nunle uniforme de traitement applicable à tous les cas, à tontes les formes »^ à toutes les jH^riodes de l'afTection; qu'on ait pu, [wr exemple, prescrire exdusiveinent h»s toniques 4*1 Ivs stimulants, les antispasmcHliques et les saignées chez les individus dont la faiblesse était extrême, le |K)uIs petit et dépressible, comme chef ceux dont les forces étaient moins prastrées, et dont le |K)uIs était lai-ge et
(1) Mrminrf$dfCÀcadtmk impériale de médecine^ t. XV, année lti50.
DR LA Fll:VBK TYPHOÏDE. 41
WaMant; c*est cependant ce (|ui a lieu. Beaucoup de médecins, ne vo^int en cfrl. dans la fièvre typlioîdc, <prune maladie npficifiqiie^ ont voulu lui opposer one mtxlîcation paiement si)ériii^e, on du moins une thérapeutique qui fût en capport avec la nature vraie ou $up|)osée de la maladie : c*est ce qu*on va voir par Ib détails Miivauts.
}iMi<:ot9on antiphlogiatigNe, — M. le j)r()fesseur Forgel a prouvé, dans son euellent ouvrage, que presque tous tes anciens médecins avaient employé les sai- |PK>. plus ou moins laidement, dans le traitement de la (iè\ re typhoïde ; la méthode ■tiphlogisriquc fut même usitée par <|uelques-uns dans les formes adynaniique et ttii^tue. Je citerai particulièrement Kotal et Cliirac, qui faisaient souvent deux, l» K quatre saignées dans les vin^^t-quatre <m trente-six premières lieures. De ■I jours, la plupart di^ médecins dont la pratiqu(> mérite le plus de faire autorité pTcmplriiiMU les antiphlogistiques qu'avec prudence <4 mesure, comme le faisaient ifttffoîs Baglîvi, Pringle, de Haen. Ainsi MM. Andral, Cliomcl, Itostan, Cruveilhier ||LMji<, se bornent le plus souvent à faire une ou deuv sai|:;né(>s générales et an début de la maladie. M. Foi-get saigne généralement un peu plus que ces rurs. puisque, dans les casji^aves, il a retiré, en moyenne, par les saignées ||aéraU-s vt locales, 1 kllogrannne 93 grammes de sang, et <|uon peut évaluer en Bii%enne à 8^3 grauunes la quantité (|u*il a extraite à chacun de ses malades. Mais, Ipniqae .^L Forget admette que les saignées doivent faire la base du traitement !■ fièvres typhoïdes, il ei^ige ci^pendant qu'elles soient proportionnées à la violence 4e h Dialaciie, à s(*s phases, à ses complications. Quoiqu'il en soit, il ne n^ssort pas fa résultats obtenus par M. Forget que la saignée employée comme il le fait ait de l'atilîté, puisque sa mortalité générale a été d'environ 1 sur /i ; elle a été un ])eu moindre de 1 .sur 3 chez ceux qui furent saignés, quoique la maladie fût légère ou et nio>eunc intensité dans près des deux tiers des cas.
M. Rrmillaud est, parmi les médecins modernes, C(>liii qui use le plus largement ûc ià saiguée, puis(|u'U retire (pielquefois Jusqu'à 2 kiiograuimr^s 1/2 de sang h ses 'dâUde^. Ou sait aussi qu'à riniilalion de (iliirac, il e.st dans l'habitude de faire les iiKnM'*e>à de courts inter\alles qu'il détemiiue d'avance. Mais aujourd'hui le temps èfaii justice de cette métluKi<', (pii d'ailleurs n'a jauiais trouvé i[w* des opposants ti^Tf^que i>as d'imitateurs. Les prétentions de M. B<Miillaud ont été Justement i^éciées par M. touis dans la deuvième édition de ses Iterfu'rrhon sur Ai fièvre j^Àûïde. Cv médecin a prou\é. en elT(;l, que loin de ne |)erdre qu'un neuvième ■i'SffS malades. M. Bouillaud a\ail, dans la (ièvre typhoïde, une mortalité d'un AiuiK*. résidtat qui prouve d'ailh'urs ({ue .si les saignéi's coup sur rouf) n'ont jkis 4a\antagc:s que leura\ait assignas leur auteur, elles n'ont pas non plus la funeste iSuenre qu'on serait tenté de leur attribuer de prime abord.
VL Louis est |)artisan <h's saignées médiocres, <*t il en a démontré les avantages iuue manière rigoureuse; il a prouvé, en efTet, (|ue la Naignéc faite dans les dix premier > jours de la nialailie, à la dose df .*>()0 grammes, et ré|)étée deux fois dans t% cas gra\ (*s. diminuait la mortalité et abrégeait la durée de la maladie. Cependant Jtiut bien s>e persuader que la saignée n'est pas indispensable, et qu'a\ant de la ''riti<pi«-r il faut que l'état du pouls n'\ mette {MÛnt obslaele. 1^ forme inflammajtr- e>t ceUequi permet d'emitloyer le plus largement la méthode antiphlogistique. i>'aillf^urb. aucune des autres formes de la maladie ne contre-indiqne Tu-sagc de la vicmV. s\ l'état du pouls ne s'\ opj)ose pas.
Il est généralement |)référable de tirer le sang par une >eine du bras; cej)<*ndant, si le ventre, et surtout si la fosse iliaque étaient le siège d'une douleur tn*s
vive, il serait convenable de fiiire une application de sangsues dans ce point Nous ne voyons aucune utilité de mettre celles-ci à Tanus; cette pratique aurait même * des inconvénients dans beaucoup de cas. On af-u souvent, en ciïet, des piqûres, irritées sans cesse par le contact des matières fécales et de riu*ine, lorsque les évacuations sont involontaires, s*irritor, se transformer en pustules douloureuses, puis s*ulcérer ou se gangrener.
Les émissions sanguines ne seront donc pratiquées que pour obéir à une indication précise, urgente. Or je crois que cette indication se présente fort rarement, du moins à Paris. Dans les cas où la saignée est reconnue nécessaire on devra toujours en user avec pnidf^nce et réscne. Il est rare que l'état des forces permette de faire plus de doux saignées de 360 à 450 grammes chacune. Il vaudrait beaucoup mieux, dans la fièvre typhoïde, tirer moins de sang qu'il ne convient, que de pécher ])ar un ex#s contraire; cette excessive résene est surtout commandée pour les enfants, chez lesquels, d'ailleurs, il est rare d'obtenir quelques bons effets de la saignée. Les travaux de IVLM. Rilliet, Barthez et Taupin, tendraient même à prouver que les émissions sanguines dans le jeune âge ont pour inconvénient d'aggraver les symptômes nerveux, et de favoriser les complications en débilitant les malades. On devra donc s'abstenir généralement de ce moyen chez les enfants, n'y recourir que chez ceux qui sont robustes et dont la maladie n'a pas encore dépassé le dixième jour; on les dhploieni sartotit pour combattre le délire et la violence des coliques. Dans le premier cas, on mettra des sangsues derrière les apophyses mastoïdes ; dans le second, on les placera snr le ventre. Leur nombre ne dépassera pas 4 ou 6 pour les enfants âgés de moins de cinq ans ; on en posera de 6 à 15 chez les plus âgés. Enfin, on surveUlera récoalement sanguin, dont la durée ne devra pas dépasser une heure.
Les malades devront boire la plus grande quantité possible de boissons douces et tempérantes, telles que des solutions de sirop de gomme, de guimauve, de capillaire, de groseille, de cerise, de framboise, ou bien de la limonade, de Torangeade, ou une décoction d'orge, de chiendent, de mauve, etc. , diversement édnicorée. Ces boissons seront données tièdes ou fraîches, suivant l'intensité de la soif. On joint avec avantage aux moyens précédents les fomentations on mieux les cataplasmes émollients sur le ventre, les lavements de guimauve et les bains tièdes. On retire surtout des effets avantageux de ces derniers quand la fièvre est violente et la chaleur des téguments vive et sèche; ils ont souvent pour effet immédiat de rendre la peau souple et de diminuer sa température.
Médication conire-stimulante. — Dans l'histoire que je viens de tracer de la médication antiphlogistique, je n'ai rien dit, à dessein, de la méthode contrestimulante par le tartre émétique, conseillée par Rasori, et dont il paraît avoir hh un heureux emploi pendant la fièvre pétéchiale de Gônes. Mais il est impossible de juger cette méthode d'après les vagues indications qu*on trouve dans l'ouvrage de Rasori, personne après lui n'a, que je sache, suivi les mêmes errements; d'ailleurs Rasori a bien moins traité à Gènes des fièvres typhoïdes que le véritable typhus.
En 1840, sur les indications du docteur Broqua, médecin <i Plaisance, on a expérimenté à Paris lo sulfate de quinine, on en donnait 2, 'i et () grammes par jour, agissant alors à titre de contre-stimulant Mais les résultats qu'on a obtenus de c^tte méthode n'ont pas été de nature à encourager les médecins. M. Briquet résumant récemment (1) ce que son expérience propre et les travaux des autres lui ont
(4) Traité thérapeutique du quinquina, p. .')91.
y DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. ft9
. jppris, observe avec raison que le sulfate de quinine ne peut oonsdtner une méthode générale et banale de traitement dans la fièvre typhoïde, et que le plus souvent fl ne peut, à l'exemple de laplupaft des autres médications, être employé que comme moyen de combattre soit certaines formes de la maladie, soit certains accidents prédominants. Le sulfate de quinine donné à haute dose, exerçant une action sédative sur le coeur et la calorificatiou, M. Briquet le croit indicpié dans les cas où la fièvre est très vive; il le regarde également comme pouvant modérer les accidents qm dépendent d*one excitation cérébrale, tels que céphalalgie vive et délire; tandis qoe si on le donnait dians les cas de coma et de prostration des forces, on aggraverait beanconp les accidents ; il en serait de même s*i] existait des signes d'une phlegmasie intense du tube digestif.
Le degré d'utilité que peut avoir le sulfate de quinine, quand on le donne commo ^ I vient d*étre dit, est encore fort cx)ntesté par la pM^urt des médecins ; mais tous I reoonnaissent que ce précieux agent trouve son application utile dans les cas où il des phénomènes rémittents. Administré alors h la dose de 50 à 60 centiil fait justice de la complication, mais sans toutefois entraver la marche de la maladie.
Médicaiion aboriive, — M. le professeur Serres, dans une note hic à l'Académie
des sciences dans les séances des 19 juillet et 10 août 18^7, a proposé l'emploi des
Hieratrims il Tîntérieur et à l'extérieur, afin de résoudre l'altération des plaques
d*en arrêter le développement Dans ce but, il fait tous les matins sur l'abdomen
frictions avec 8 on 10 grammes d'onguent mercuricl double, et il administre
imèneorement le sulfure noir de mercure à la dose de 1 gramme à 1 gramme
50 centigrammes; d'antres préfèrent le calomcl.
J*ai dans ces dernières années expérimenté le traitement par les mercuriaux, et f avoue n'y avoir reconnu aucun avantage : la mortalité n'a pas diminué, et dans aucun cas je ne suis panenu à faire avorter la maladie. Je reviendrai d'ailleurs sur ce point en traitant bientôt de la médication purgative.
Médication antiputride^ antiseptique. — Les médecins qui crurent que l'essence de la fièvre typhoïde consistait dans la putridité des humeurs ; ceux qui, à l'exemple de Petit, regardaient la maladie comme étant essentiellement et primiticernent adynûmigue, conseillaient à toutes les périodes une méthode de traitement ionique Ils clioisissaient toutes les substances auxquelles on attribue des vertus antiputrides : ainsi, le quinquina, le camphre, le musc, les plantes aromatiques, le vin, l'alcool, les acides minéraux donnés à l'intérieur ou appliqués sous forme topique, furent les médicaments qui ont joui à cet égard de la plus grande faveur. Cette méthode, qui fut généralement suivie en France sous le règne de la nosopdçiàe philosopiiique, compte encore de nombreux prosélytes en Angleterre, en ItaÛe et surtout en Allemagne, mais elle ne mérite aucune espi^ce de confiance. Ainsi, sur quarante malades dont M. Andral parle dans le tome I*** de sa Clinique^ OMume ayant été soumis au traitement dont il s'agit, il y en eut vingt-six qui succombèrent Quant aux quatorze individus qui guérirent, il n'y en a que trois chez le!jqnels les toniques ont été manifestement utiles, puisque l 'amendement suivit de 1res près la médication : chez tous les autres, au contraire, on i)eut conserver quelques doutes sur refficacité du iraitonicnt, puisque Tamélioration a été lente Cl telle qu'elle eût été obtenue par la méthode simplement expectanto. De pareils lysultats doivent faire condamner à jamais la médication tonique, employée du lanins comme méthode exclusive ddiiis le traitement de la fièvre typhoïde. Cependant on rencontre dans la pratique des cas assez nombreux dans lesquels les toni*
