DU PURPURA

SviioinrNiE. ~ Pourpre.

On donne le nom de purpura à une maladie caractérisée par l'éniption spontanée, à la surface du^prps, de |)étéchies, c'est-à-dire de petites lâches lenticulaires

f— -*** noirâtres, formées par du san^ extravasé dans Tépaisseur de la peau.

' yisioiis, — ^'illan a établi pour le purpura les espèces suivantes : 1*" pur-

wn'plex;T urticnns; y ssmlis; U* fœniorrhagica; 5" contagiona. (le derdoni nous n'avons pas à nous occuper, n*est autre que I éruption pétéchiale peste, du typhus et des autres maladies graves. 2^1. Rayer a distingué deux s de purpura, le pupura fébfile et le purpura a/9j/rélique; M. Cazenave en mx variétés, suivant qu'il s'accompagne ou non d'bémorrliagies par quelque euse.

\° Purpura simplex,

te forme, qu'on n'obsene guère que dans l'adolescence et la jeunesse, nait

s souvent sans cause appréciable. Jl débute ordinairement sans prodromes ;

uefois après un ou feux jours de malaise, de faiblesse et d'anorexie. 11 est

^. térjii par des pétéchies, c'est-à-dire par de petites taches d'un rouge vif au

'^^^'HMHMDut chez les enfants, violacées ou noires chez les sujets débilités, plus

•ment arrondies, ressemblant |H)ur la forme à des piqûres de puce,

mt ni ne diminuant |)oiut lorsqu'on les presse avec le doigt. Avec

;nt ordinairement de larges ecchymoses; celles-ci occupent des

ou bien elles sont entremêlées aux i)étéchies; leur coloration est à

oe pour toutes, du moins au début : cependant, si plusieurs érup-

8 se font à queUpics jours de distance, t)u obsenera des teintes

int du rouge brun au jaune clair, suivant le degré de résolution.

surtout nombreuses aux jambes, parties qu'elles occupent parfois

îment ; on les rencontre souvent aussi sur les membres et h la face;

'cas, les conjonctives et les paupières présentent parfois des ecchy-

i se montrent de préférence sur le dos, aux pieds, aux mains et à

des membres. £n outre, il y a quelquefois des taches qui sont pit)é*

1res au centre, en raison de la formation dans ce point d'une petite

apoplexie %«« > la |)eau. Quelquefois le sang s'infiltre aussi ou s'épanche dans le

tissu cellulaire et les muscles ; il en résulte alors de la tuméfaction, de la dureté,

de la difficulté dans les mouvements, comme on le voit dans certaines formes de

scorbut, que nous étudierons. Les pétéchies et les ecchymoses ne s'accompagnent

d'aucune sensation morbide du côté de la peau; elles se forment ordinairement à

l'insu des malades, qui ne s'en aperçoivent jamais que par hasard. Après être

restées stationnaires pendant quelques jours, les |)étécliies prennent une teinte

livide, puis jaunâtre ; la résorption se fait de h péripiiérie au centre; a|)n*s douze

il quatorze jours, il ne reste plus de traces de la maladie. >Iais lorsqu'on croit

celle-ci terminée, souvent une nouvelle hémorrhagie, semblable h la première, se

fait. Kn raison de ces éruptions successives, on voit le purpura persister, diez

quelques individus, pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois, et inéme

|x>ndant plusieurs années, comme Bietten rapporte un exemple. J'ai soigné moi-

70/i DES HÊMORRIIAGIES.

même i)endant cinq ans une femme d'une trcnlaiue d'années, uu peu auémique, et qui, sans cause déterminante, présentait de temps en temps, souvent peodai plusieurs semaines de suite, des taches de purpura conuuentes sur les membRS et sur le tronc.

La forme dite purpura urticans doit être rapproclicc de la précédente : cqwidant elle en diffère par l'aspect de l'éruption, qui commence d'abord par de petite taches rougeâtres, lenticulaires et saillantes, qui sont le siépid'unp caisson \ pn près semblable à celle que donne l'urticaire. Au bout de deux ou trois joan ces taches s'eiïacent, et leur couleur passe du rose au rouge foncé ou livide; elles se résolvent comme celles du purpura siwplex ; mais, en général, on voit apparaître d'autres. Cette forme de purpura, dans laquelle les pétécb' un peu plus larges que dans le purpura simplex, a une durée moyenne d* mois. •

Les deux formes précédentes du purpura sont, en général, apyrétiqnes ; cepeadant elles s'accompagnent parfois d'un appareil fébrile qui, généralement, est peu intense ; ils'y joint des nausées et des frissons qui précèdent de trois à six joan les hémorrhagies cutanées {purpura febriiis simplex). Celles-ci peuvent ans^ être précédées de taches exanthémateuses analogues à celles de l'urticaire : et c'câ un, deux ou trois jours après qu'on voit apparaître au milieu de cette éruption les pétéchies qui caractérisent le purpura.

Le purpura nommé senilis par Bateman ne mérite pasune description spéciale. Il ne consiste, en effet, qu'ea.une éruption pétéchiale d'un rouge lie de Tin occupant les extrémités chez les vieillards affaiblis, et qui disparaît communément après dix ou douze jours, sans être accompagné d'aucun trouble notable dans le principales fonctions.

Ces trois premières formes du purpura sont bénignes et ne peuvent être confondues avec aucune autre affection cutanée. Elles diffèrent des piqûres de puce en ce que celles-ci ont un point central plus foncé, ecchymotique» entouré d'une auréole rosée que la seule pression du doigt fait disparaître.

2* Purpura hemorrkagwa.

Le purpura hemorrhagica^ ou maladive Werlhof^ est l'affection que cet auteur célèbre a décrite vers le milieu du dcmf r siècle sous le nom de niorôus Motulosus hemorrhagicus. Les recherches de Graaf (i), publiées en 1775, furent beaucoup plus complètes; enûn Behrens (2), l^'illan et Bateman (3], MM. Brachet (4), Fournaux (5) et Rayer (6), ont aussi fourni à l'histoire de cette affection de précieux documents.

Cette forme est aussi caractérisée par des pétécliies et par des ecchymoses semblables à celles du purpura simplex. Ces taches hémorrhagiques n'apparaissent le plus souvent qu'après que les malades ont éprouvé, pendant trois ou six jours, di^ frissons, de la courbature, de la céphalalgie, de la fièvre, et souvent des nausées et des vomissements. Mais bientôt se révèle une disposition héniorrhagique qui

(1) Dissertatio de petcchiis iine ftbit. Gœtlingue, 1775. — (J) DUtcrIatio epist. de m,)rbo maeuloso hemorrhagico, — (3) Maladie* de ta peau, — (&} llevue médicale de 4823. — (5) Tlièscs de Paris, onnCe 182G. — • (G) dtaliidies de la peau.

DU PlinPUBA. 705

n^cxlstait pas dans les formes précédentes : c*esl aiusi que des bosses sanguines ou des ibrombus sedéveioppcut sous le cuir chevelu ; du sang est quelquefois exhalé ])ar la peau eile-mèuic, %rtout derrière les oreilles : de larges ecchymoses se pro • duiseut partout où les téguments sont un peu comprimés ou tiraillés; des surfaces suppurantes et des solutions de continuité, même les plus petites de la peau, ou bien des muqueuses, on %oit suinter du sang. Enfin, ce qui caractérise surtout la maladie, ce sont les libnorrhagies graves des viscères et des membranes muqueuses qui accompagnent les hémorrliagies cutanées. Ainsi, chez les enfants les épistaxis prédominent; chez les adultes ce sont les hémoptysies et les hémorrliagies gastroiateslînales, tandis que chez la femme ce sont les métrorrhagies ; les hématuries sont plus rares : cependant il arrive parfois que les reins sont le siège d'une conestion, puisque dans quelques cas de purpura sans hématurie ou a vu les urines ôtrealbumineuses. Plusieurs des hémorrliagies que j<f viens d*énumércr peuvent exister simultanément ou alterner entre elles. Lors(|ue l'effort hémorrhagique se porte vers les organes digestifs, du sang peut être exhalé par toutes les parties contenues dans la bouche, ainsi que par les parois de cette cavité, qui prennent une couleur noirâtre, tandis que les gencives deviennent spongieuses et saignantes. En général, les graves accidents que je \iens denumérer s'accompagnent d'agitation, de fièvre intense, de délire, de douleurs vers les organes par où l'héniorrhagie doit s'opéi-er ; la langue se dessèche, devient fuligineuse ; les traits s'altèrent, les forces se prostreut, et res malades succombent entre la fin du premier et du deuxième septénaire, avec des symptômes tyi^îdes. D'autres fois il n'existe point de fièvre, mais les malades meurent par l'épuisement qu'entraînent la répétition et la multiplicité des hémorrhagies. Enfin, il en est qui sont emportés eu quelques joura par la violence des accidents ou par quelque complication. Cependant le purpu9*a hemorrhagica n'offre ))as toujours une pareille gravité. Il est, en effet, des malades qui guérissent, mais en générai ils se rétablissant assez lentement et conservent pendant longtemps de la faiblesse et du malaise.

Atialotnie pathoiogigue, — Les recherches cadavériques faites chez ceux qui succombent ont prouvé que parmi k^s pétéchics les unes sont superficielles, sousépidermiques; les autres, plus profondes, occupent les aréoles du derme ; d'autres enfin siègent dans le tissu cellulaire sous-culané. Le sang extravasé s'enlève le plus scmvent après quelques lotions, et ne résiste jamais à la macération. Des |)étéchies et des ecchymoses semblublcj à celles d(; la peau se retrouvent sur la plupart des muqueuses, spécialement sur la nmqueuse digestivc, depuis la l)ouclie jusqu'au rectum ; on en rencontre sur le mésentère, sur le péricarde, la plèvre, les membranes du cer\eau, dans le di()Ioé et la membrane médullaire des os longs, et à la surface des poumons. (]eux-ci présentent en outre très frécjuemment des noyaux a|>()plecti(iues. Des épancliements analogues existent souvent aussi dans le foie, dans la rate, et juscjue dans le corps de l'utérus et dans plusieurs autres visares.

Le sang (jne les vaisseaux renferment est en général pâle et séreux, sans caillots. Celui que l'on relire pendant la vie a paru altéré à quelques auteurs, qui l'oot trou\é moins coagulable; le caillot leur a semblé moins dense ; enfin, ils ont cru qu'il contenait moins de matière colorante, et surtout moins de fibrine : c'est ce (pie M. Amiral a constaté dans un cas de purpura aigu (1). D'autres, au contraire, ont soutenu, d'après les analyses chimiques qu'ils avaient faites, que le sang des

(1) Ilématoloyie, p. 131.

T. I. — 7» liDIT. K^

706 DES nÊMOnniIAGlES.

malades ayant un purpura ne différait en rien de celui d'un individu saîiL Laquestion est, comme on le voit, encore indécise. Cependant Joui |K)rtc à croire que li diminution dans la proportion de fibrine doit exister dans la majeure partie, sinoo dans la totalité des cas.

Diagnostic. — Le diagnostic ne peut offrir aucune diflTicuIté ; il est, en effet, impossible de confondre le purpura fdmplex avec des ecchymoses traumatiquo. Cependant, si le purpura est apyrétique, el s*il est borné JWne partie du coq», comme aux membres inférieurs, par exemple, on devra examiner attentÎTemeiit rétat des vaisseaux artériels et veineux de ces parties ; car on a vu des ecchymosn et des pétéchies semblables h celles du pun)ura Otre produites par cpielque obstacle mécanique au cours du sang : c'est ainsi que dans les cas d'oblitération de laveiae iliaque par des concrétions sanguines, on voit souvent des taches hémorrhagiqiK* sur le membre inférieur correspondant. T.es ecchymoses cutanées et la disposiCioB hémorrhagique générale pourraient faire confondre le purpura avec la fièvre jaune, avec les maladies pestilentielles et avec certaincsvarioles graves; mais dans presque toutes ces maladies les hémorrhagies ne sont qu'un accident, tandis que dans If puqnira elles forment l'essence même de la maladie, el la constituent Enfin, oa a essayé de distinguer le pourpre du scorbut ; mais nous croyons que ce sont des degrés ou des variétés d'une même affection : c'est ce dont on se coa?aincra par U lecture de l'artidc suivant (voir Scorbut), ^

Pronostic. — Les purpura simples^ senilis et urticnns^ sont presque toujooff bénins. L*existence des ecchymoses indique toujours une disposition plus ficheoK de réconomie que lorsqu'il n'y a que des pétéchies. Le purpura hémorrhagifpie, au contraire, est une affection grave, même lorsqu'elle ne s'accompagne pas de fièvTe. D'aiUeun, pour cette maladie comme pour tant d'autres, on ne sannit érie trop réservé sur le pronostic, puisque des accidents graves se déclarent très souvriit d'une manière imprévue et lorsque l'affection paraissait être très bénigne. L'S^ peu avancé des sujets, la fréquence extrême du pouls, l'abondance des hémonitagies, une fièvre violente, l'existence de symptômes typhoïdes, sont les circonstauo?» qui doivent faire porter le pronostic le plus fâcheux. Enfin, la manifestation Ho pétéchies et des ecchymoses dans le cours d'une maladie grave, spécialement chez les sujets atteints de lièvres éruptives, de typhus, etc. , constitue toujours un signe fâcheux, parce qu'il indique une lésion profonde de l'organisme.

i'JHologie. — Le purpura sunient presque toujours sous l'influence de cauM^ débilitantes; il affecte spécialement les enfants et les femmes, les individus d'une constitution molle, affaiblis par une maladie antérieure, par une mauvaise nonrriture, par des veilles, des chagrins, et surtout par l'habitation dans des lieux bas et humides : cependant on a vu (|uelquefoîs la maladie sun'enir dans des conditions opposées. En général sporadique, le purpura a quelquefois régné épidémiqueroent ou d'une manière endémicpie, comme dans quelques prisons mal situera ou dam les hospices d'orphelins.

Traitement. — I^ purpura simple guérit en général seul. Il convient de donner aux malades quelques acides minéraux ; on administre les toniques, les fernigineu\. les amers, si les individus étaient débilités ou d'une constitution cliétive. Lorsqu'il y a de la fièvre, lorsque le pouls est ample, dur, et que des congestions semblent se former du côté di*s viscères, il y a indication de tirer du sang. Cependant il faut n'employer la saignée qu'avec la plus grande réserve ; et si déjà les malades ont eu quelques hémorrhagies, on conseille même de s'en abstenir tout à fait el de lui substituer Teuiploi des purgatifs. On opposera aux diverses héniorrhagies qui

nu SCORBUT. 707

ont lieu les uioyens locaux (|nj sont indiqués dans toutes leshéinorriiagies passives. Ouant au traitement loc^ des |>étéchies, le plus souvent il n*ya rien ù faire. Cependant, si le sujet est débilité, il conviendra de combiner avec les toniques donnés à l'intérieur Tusage des frictions sèches, aromatiques, ou de lotions stimulantes, aiccolisées (eau-de-vie, vin aromatique, vin rosatj. Si quelque épauchement un peu considérable de sang avait eu lieu, on appliquerait des compresses d'eau de Goulard, et Ton ex(flfci*ail une légère compression.

Classificfifîtm ; nature, — Les patliologistes anglais ont classé le purpura parmi les exanthèmes, >Iais l'absence de fièvre dans beaucoup de cas, et les caractères deTéniption qui, dans les exanthèmes, est formée par l'injection et l'inflammation ^de la peau, et dans le pui*pura par une hémorrhagie interstitielle, suflisent |)our ^ifl'érencier ces deux ordres de maladies : aussi Riet^ rangeait-il le purpura au nombre des maladies indéterminées; mais, dans un traité de pathologie, il ne saurait être placé ailleurs que dans les héinorrhagiis reconnaissant |)our (Xiint de départ une altération du sang, à côté du scorbut. Quant à la nature de la maladie, nous répétons que, quoi(|ue jusqu'à présenties expériences chimiques et microscopiques nous aient presc|ue fait défaut, on peut être poilé à croire pourtant que l'altération du sang qui constitue essentiellement le purpura réside dans une diminution des globules et surtout de la fibrine, altération qui, si elle u'est pas encore démontrée, doit être regardée du yoins comme probable quand on a égard aux causes qui détemflnent ordinairement la maladie et à la facilité avec laquelle le sang s'échappe de ses vaisseaux pour s'infdtrcr, s*épancher dans tous les tissus, ou pour être exhalé à la surface d'un grand nombre d'entre eux. Le purpura doit donc être considéré comme une maladie générale.

L*cxplication qui précède me semble plus rationnelle que celle qui consiste à admettre une atonie ou une surexcitation des vaisseaux capillaires, on une obstruction viscérale, spécialement dans la rate et dans le foie, maladies dont l'autopsie ne K*vèle d'ailleurs aucune trace.

DU SCORDUT.

I4! mot scorbut dérive du danois ou du hollandais, et signifie déchirement^ ulcère de la bouche. Il sert à désigner, depuis environ quatre siècles, une maladie caractérisée par l'aiïaiblissement général, |)ar des hémorrhagies diverses, par des ecchymoses livides sur la peau, par la tuméfaction fongueuse et le saignement des gencives.

Historique. — Il est douteux qu*Hippocrate ait connu le scorbut : cette maladie n'a commencé à être convenablement décrite qu'à réiMKpie des croisades et après la découverte de l'Amérique. On ne tarda pas alors à faire jouer à l'afTection scorbutique un rôle exagéré, puisqu'on crut pendant longtemps que le scorbut pouvait prendre la fonnc de toutes les maladies aiguës et chroniques, nonobstant l'absence de tous ses caractères. On s'étonne de voir que Sennert, AVillis, ï>ower, HolTniami, Boerhaave, aient adopté et propagé une erreur aussi grossière, qui fut accréditée i)ar un médecin plus que médiocre, par Eugalenus, auteur d'un mauvais livre sur le scorbut, mais qui a joui néannioins d'une grande réputation. On ne |)eut établir aucun parallèle entre cet ouvrage et celui dont Lind dota la science vers le milieu du xviii* siècle. Ce dernier livre est non-seulement une excellente monographie, mais c'est aussi sans contredit un des ouvrages les plus remarquables de notre littérature, et un de ceux dont la lecture est le pluA Htlv^^^^tiV^

708 I>^ liÉMORRHArfiEF.

Divisions, — Le scorbut est uuc des maladies duiU on a le plus multiplié les espèces; mais il est prouvé que ces distinctions sont inutiles. Lind a même démontré que la division du scorbut en scorbut de terre et en scorbut de mer n'avait aucun avantage, puisque les causes, les symptômes et le traitement étaient Ws n)t*mes dans les deux cas.

Altmitiom pathologiques. — Chez les sujets qui succombent au scorbot/on trouve souvent des inflammations dans divers viscères; maisAfts phlegmasies n'appartiennent pour ainsi dire pas à la maladie : ce ne sont que des lésions secc»daires, développées à une époque voisme de la mort. Le sang, au contraire, fA constamment altéré; il est noir, fluide, ou en grumeaux; il forme des épanchemenis, ou bien il est infiltré dans la plupart des organes de réconoinie. C'est aim r qu'il baigne beaucoup de surfaces muqueuses, séreiLses et synoviales; il engorgirle foie et la rate : aussi ces oeux organes sont-ils plus volumineux, et leur tissu est-il ramolli et diffluent. Ce sang altéré abreuve aussi le tissu spongieux des os et le périoste. Chez les sujets au-dessous de dix-neuf ans, on trouve parfois les épiphyses décollées par une hémorrbagie interstitielle (Lind) ; les cartilages sont séparés des côtes, et même on voit le cal des anciennes fractures se rompre et être dissous par le sang; enfin, le liquide épanché dans l'épaisseur des muscles y forme des noyaux durs plus ou moins considérables. ^

Le sang, altéré sur le cadavre, Test-il aussi sur le levant? M. Andral Tarait établi d'après un seul fait. Ce savant professeur, ayant en Toccasion d'aoilyscr Ir sang d'un scorbutique, avait trouvé (|uo la quantité de fibrine était descendue de 3 (chifl're physiologique) à 1,6; tandis que les globules avaient subi un abaissement égal, puisque leur chifl're qui, normalement, atteint 127, no s'élevait pas « delà de 119. Ce fait était regardé comme indiquant exactement l'état do SMig, bien qu'il fût en contradiction avec les expériences de Parmentier et de Oeyrax, qui avaient trouvé chez les scorbutiques le sang identique avec cdoi des infr vidusqui sont atteints d'une inflammation; il était contredit également parles recherches du chimiste anglais Busk, qui, loin de trouver la fibrine diminuée dans le scorbut, l'avait, au contraire, vue en proportion plus grande. Ces résultats sont ils l'expression de ce qu'on voit le plus communément, ou bien seraientils exceptionnels? Les observations faites en 18^7 par M^L Andral (1), Fauvel, fiec4]uerel et Uodier (2) paraîtraient rendre la première snppositiou plus probable. Ces médecins, ayant analysé, en efl'et, le sang de 6 scorbutiques, non- seulement n'ont pas constaté une diminution de la fibrine, mais cette partie constituante du sang, augmentée sensiblement chez /i, était restée chez les 2 autres dans les limites de l'état physiologique. L'élément globuleux était, au contraire, considérablement diminué, et le sérum offrait une densité moindre. Il a été également établi par les expérimentateurs modernes que, contrairement aux assertions émises |)ar quelques anciens, le snng des scorbutiques n'avait aucun surcmît d'alcalinitr, cl qu'il n'était ])as non plus acide. I^s analyses faites par 31M. Uodier et fiecquerri tendraient en outre à faire croire que l'albumine existe en moindre proportioo dans la sérosité.

Nous n'oserions i)ourtant, en présence de faits aussi peu nombreux, soutenir que dans le scorbut la fibrine du sang soit toujours ou augmentée ou dans sa proportioB physiologique. Si même on considérait la fréquence des hémorrhagies et la naime des causes qui président au développement de la maladie, on ne devrait pas hésiter

(1) Imon mcdicaic, année 4847, p. 329. — (2) Arck, demédeeini, n» do !•» jullkt 1817.

nu sconncr. 709

b regarder ces faits comme cxcoplioïinels, ot h sjulonîr encore que dans le scorbut il y a appauvrissement d« snng et diminution portant à la fois et sur la rd)rinc et sur les globules.

Symptômes. — Lind h observé que les individus qni vont Otrc atteints de scorbut pâlissent et éprouvent une grande aversion pour le mouvement; bientôt ils se fatiguent et s'essonfUen^u moindre exercice. G*est après plusieurs jours ou plusieurs semaines que les nialades accusent du prurit aux gencives, qui se tuméfient, deviennent fongueuses, bleuâtres, et donnent à Thaleine une fétidité repoussante. La peau elle-même ne tarde pas à se recouvrir, sur différentes ])arties du corps, de taches noires ou jaunes, qui ne sont autres que des ecchymoses. Sur le trajet des ^kmusclés se dessinent des tumeurs dures et fluctuantes, dues à un épanchement sanguin qui peut envahir le muscle tout entier. Celte altération s'accompagne souvent de douleurs très vives; celles-ci paraissent quelquefois siéger dans les os eux-mêmes, et coïncident souvent avec FinfiUration sanguine de leurs tissus. ËnGn, elles résident d'autres fois dans les articulations, qui se tuméfient. En même temps des hémorrhagies plus ou moins graves peuvent avoir lieu |)ar la plupart des membranes muqueuses ou par des ulcérations récentes ou anciennes de la peau, de Torigine des muqueuses, ou pr la déchirure spontanée d'anciennes cicatrices des téguments. Ceux-ci s'ulcèrent surtout au niveau des tumeurs sanguines. Ces ulcérations sont plus^u nK)ins vastes ; elles sont livides, fongueuses, et laissent suinter un sang noirâtre. A c«tte époque la faiblesse est extrême, les malades sont oppressés; ils accusent des douleurs vives dans le thorax ; leur pouls est petit, fréquent, quelquefois il est lent. M. Beau prétend qu'ils ont du souffle dans les artères; mais ce signe a manqué chez les malades obsertés par MM. Andral et Becquerel La plupart des scorbutiques ont des lipothymies et même des syncopes, pour peu qu'ils essaient de se mouvoir. Beaucoup ont de la diarrhée, les selles sont fétides, souvent elles sont sanguinolentes, ce qui contribue beaucoup à augmenter la faiblesse; l'urine est rare et devient promptement ammoniacale. Au milieu de ces troubles si graves, les facultés intellectuelles sont ordinairement intactes. A uue période plus avancée du scorbut, les hémorrhagies se multiplient, les membres s'ioGltreut, la faiblesse est extrême, les gencives se détruisent, les dents se déchaussent, deviennent vacillantes et tombent; quelquefois aussi les os maxillaires se carient : c'est alors que beaucoup de malades sont tounnentés par un ptyalisme abondant qui contribue h les épuiser. Souvent, en renmant ces individus, on sent un cliquetis osseux produit par le frottCRient d'une épiphyse détachée du reste de l'os (Lind); ou bien, quand les malades respirent, on entend un petit bruit sourd, produit par le frottement des côteTet des cartilages costaux qui sont désunis. Le moindre effort suffit pour rompre un muscle ou un os dans sa continuité, ou bien au niveau d'une ancienne fracture consolidée.

Variétés. — Dans la plupart des cas, le scorbut détermine tons ou presque tous les accidents précédemment décrits. Cependant quelques-uns des plus importants peuvent manquer : c'est ainsi que beaucoup de malades ne présentent jamais d'altération du côté des gencives. Chez d'autres, la maladie ne se caractérise que par l'apparition d'un gonflement considérable d'un des membres pelviens ou des deux à la fois. Ce gonflement dur, très douloureux, sans changement de couleur à la peau, est produit par une infdtration sanguine : aussi voit-on au bout de quelque temps la couleur ecchymotiquc apparaître sur le membre. Cette forme a été fréquemment observée par M. Henri Gueneau de Mussy, sur la frégate la Vénus, pendant un voyage de circumnavigation. Dans cette même é^â&aÀ^^'<\^^^visKx^»

710 DES nÊMORRIIA(;iES.

malades chez loscfuels le scorbut se révélait surtout par des occhyiuoscs, par des ulcères saignants et de mauvais caractère qui couvraicnl k^s membres iiitérieuni, et se nioniraieul toujours très rebelles aux nioxens curalifs.

Marche^ durée ^ tcnninnisuns, — Le scorbut offre dans sa marclie des ahematives eu bien et en mal. Lind a noté que les symptômes s'aggra^aieiU lorsque l'atmosphère était brumeuse, et qu'ils s'amendaient lorsque le temps deveiiail sec Knfm, après une durée vaiiable, et qu'il est in)i)ossible uMîxer iiicnic a|>proumativement, ou voit le scorbut se terminer par In guérison ou |)ar la mort. Celles arrive dans un accis d'oppression, de dyspnée, ou dans une syncope, ou bien ks malades, affaiblis par les hémorrhagies, meurent épuisés. Quelques- uiis soDt emportés par une maladie intercurrente ; car les scorbutiques sont regardés par liad.^ comme étant très disposés*» contracter la plupart des maladies, surtout celles daiiT lesquelles il existe probablement quelque altération des liquides : telles sont les fièvres éruptives, ainsi que la dysenterie et le typhus; ces deux dernières sont des complications fréquentes, lorsque le scorbut rt>p;ne dans les camps, daiis les villes assiégées et sur les vaisseaux.

Si le scorbut se termine favorablement, la convalescence est commuDéroeni Jongue. Les individus restent pendant longtemps faibles, décolorés ; quelques-mb sont sujets à des roideurs articulaires et à des douleurs dans les musdes et les ailicidations, qui simulent desdouleurs rhumatismales chroniques. Le scorbut râcidi\« quelquefois ; on croit môme qu'une première attaque constitue une véritable prédisposition à la maladie.

Diagnostic, — Le scorbut est d un diagnostic toujours facile. On ne saurait le confondre avec Tanémle dans laquelle il n'y a ni hémorrhagie ni gonflement ds gencives, et qui, outre la déc4)loi*ation des tissus, se caractérise si bien pnr les farails artériels, par les douleurs névralgiques, yax les troubles digestifk La cadieù mercurielle est l'affection qui a le plus d'analogie avec le scorbut; les gendres sont en effet molles, bleuâtres, saignantes ; la |)eau est déccdorée , les tissus sont flasques ; il y a de l'anhélation, des pétéchies, et parfois des hémorrhagies passives; mais dans la cachexie mercurielle, celles-ci sont rarement aussi générales que du» le scorbut, il existe une stomatite spéciale, et l'haleine des malades exhale une odenr fétide ])articulière.

J'ai dit précé<lemment qu'il était im|)ossible de ne pas considérer le purpim et le scorbut comme des affections idiMitiques. Comment, en effet, regarder comme étant de nature distincte des maladies dont les principaux symptômes sont communs? Les ecchymoses, les pétéchies, les hémorrhagies interslitielles et à lasarfare des muqueuses, sont, en effet, des accidents communs et pivdorainants dansle^ deux cas. D'ailleurs, dans les épidémies de scorbut , tous les malades ne sont pa^ affectés de la même manière. Il en est, |)ar exemple, dont les gencives ne deviennent jamais fongueuses, et chez lesquels la maladie ne se caractérise, comme dan> le puipura, que |)ar des ecchymoses, par des pétéchies ou par le gonflement d ou ou de plusieurs membres, gonflement produit par une extravasalion sanguine dans l'épaisseur des tissus. Ajoutons que la tuméfaction et le ramollissement des genci\e>. dont on a voulu faire un caractère tout à fait distinct, |)eut exister dans le imrpura simple et dans celui qui s'accompagne de fièvre. L'appareil fébrile, fréquent daib quelques formes de purpura, ne saurait être un caractère différentiel, car la lîëvp* n'est ici qu'un élément accessoire qui indique seulement ou une comptiration iw bien une marche plus ai^çu^ iie YaS^^^^w. l'^Ublisdonc que le pur|>ura et fe scorbat Èont deux affections de MVute \âL«ci\M(iife\^\^\A mff\sk^\T«^iÀ»K^>itVSs^c«^

DU SGORJIUT. 711

nique de la maladie ; le puri)ui*a avec fièvre et héinorrliagie, sa forme aigucî ; que le purpura simple, apyn\||que, séuile, et la forme urticans^ constituent le degré le plus bénin d^uue afTeclion dont le scorbut avec ecchymoses, hémorrhagies, décollement des épiphyscs, syncopes, représente le degré le plus grave. Ces deux maladies pourraient donc èlre réunies.

P)vno8tif; — Le scorbut est une alîeclion grave, surtout lorsqu'on ne peut soustraire les maladi^auv causes qui Tout développé. La gravité de la maladie est proportionnée au nombre , à Tabondance des hémorrhagies et à la faiblesse des sujets. Les syncopes sont aussi un des signes les plus fàclieux.

Étifdogic, — \Ai scorbut qui, il y a à peine un siècle, était endémique à Paris ket à Londres, est aujounlliui à peu près inconnu dans les hôpitaux de ces deux %]étropoles. Ce bi^au résultat dépend des modifications {peureuses que la civilisation a introduites dans ralimentation et rhabitation de la classe ouvrière. Le froid humide est une cause des plus puissantes du scorbut : aussi le rencoutre-t-on fréquemment dans la basse Saxe et dans la Hollande. Cette même cause agit aussi |)our la production du scorbut qui se développe si fréquemment dans les prisons, dans les bagnes, sur les navires faisant de longues traversées, et, disons-le avec douleur, dans les hospices, et surtout dans ces logea humides et froides où Ton parque trop souvent, sur la paille et presque nus, de inalheareux aliénés. Lind a prouvé que rhumidité était la vuse la plus puissante du scorbut qui survenait en mer. Klie agit d'autant plus efficacement qu'elle est unie à plusieurs autres conditions défavorables, comme la privation de vêtements, et surtout une alimentation grossière et insuflisante. Les viandes salées et fumées, qu*«i a regardées avec raison comme une des causes du scorbut de mer, n'agissent pas par le sel qu'elles contiennent, comme on l'a cru longtemps, mais parce qu'elles fournissent à la nutrition des éléments insuffisants et que l'estomac a trop de |)eme à isoler; il en est de môme des viandes fumées. Knfm un travail forcé, des veilles prolongées, les peines morales, la nosulgie, et généralement toutes les causes débilitantes, favorisent le développement de la maladie. Il ne |)araît pas, au contraire, d'après le témoignage de Lind, que la privation des végétaux frais soit une cause aussi active de scorbut qu'on l'avait supposé pendant plusieurs siècles. Kn général, le scorbut, surtout celui qui affecte un grand nombre de |)ersonnes, survient sous l'influence de plusieurs de ces causes réunies : c'est ce qu'on vit, \w exemple, pour le scorbut qui ravagea l'armée de Louis IX, et généralement pour toutes les maladies semblables qui sévirent sur los malheureuses populations du moyen âge, afnsi que ponr l'épidémie qui dévasta les quartiers pauvres de Paris, \i la fln du trop long règne de Louis XIV. Le scorbut n'est pas contagieux : les faits que Fodéré a réunis pour prouver le contraire ne sont pas concluante.

Traitement, — Le scorbut est une des maladies dont l'homme peut le mieux se préserver lonKju'il s'entoure de conditions hygiéniques favorables. Ainsi im air sec, des vêtements chauds, et une bonne alimentation à la fois v^étale et animale, sont les meilleurs préservatifs. Sur mer, ou peut aussi se garantir du scorbut : cette maladie, en effet, quoique affectant quelquefois encore les équipages, est lom d'offrir la gravité qu'elle avait autrefois. Pour la prévenir, il faut, à l'exemple de Cook, veiller k la propreté du navire ; il fant n'y entretenir aucnne cause d'humidité : on sera pourvu de provisions fraîches; les matelots aurtmtde bons vêtements, qu'ils changeront dès qu'ils seront humides; on leur donnera quelques fruits acides ; on leur distribuera quelques rations jde liqueurs spiritueuses; enfin on tâchera de les égayer par la musique, par les danses, les s^cud^ A^ \^Vo&^^^.

712 DES HfiMORnnACllES.

C'csl par une liygiènc bien (înlonnOc qu'on est paneiiu à se garantir presque eotièremeiit du scorbut, nicme pendant les naviii;ations le#plus loiip^ues et les plu pénibles : ainsi celle iniladie, qui, dans les siècles derniers, privait souvent des flottes enti^res de la plus grande partie de leur eiïectif, a aujourd'hui pnsqae complètement disparu. La cessation de ce fléau explicpie eu grande partie la diminution énorme delà mortalité dans la marine anglaise (1). ^

Lorsque le scorbut se déclare, il faut, aussitôt qu^on le peut, soustraire les individus aux causes qui ont développé la maladie. Si les malades peuvent manger, i« leur donne une alimentatiou substantielle et douc« ; la chair de poisson, etsurtooi celle de tortue, sont très utiles. Les bouillons gras contenant beaucoup déplantes: le cresson , la laitue, l'oseille, le cerfeuil, le.s fruits acides, les limonades végétales J le lait, rinfusion de bourpieons de sapin, le bon vin, tels sont les moyens qn'il convient d'employer au début II faut en même temps vaincre la répugnance que les malades ont pour le mouvement, et les forcer h se promener.

Tout le monde, mais Lind surtout, vante beaucoup les citrons et les orangb comme des moyens excellents pour guérir le scorbut et même pour s'en présen er. ÏjQS acides minéraux semblent, au contraire, avoir peu dVflicacité. On a 9\m préconisé Tusage de toutes les plantes acres ou amères : ainsi l'ail, l'oignuo, la moutarde, le raifort, le cocliléaria, le quinquina, ont été donnés en nature, en infusion, en conserve, en sirop. Ces moyens conviennent^ aussi dans les iiéiuorrhagies ; mais alors on les associe aux astringents. Il faut que le traitement «nit continué pendant longtemps, si Ton ne veut pas avoir des rechutes. Le gonflement, l'état fongueux des gencives, exigent l'emploi des gargarismes toniques, astringents; on pourra aussi toucher la nm(pieuse avec Tacide chlorhydrique. Si les extrémités s'onlématient, on fera des frictions sèches avec la vapeur d'ambit, de benjoin ; les ulcères seront lavés et pansés avec des substances antiseptiques. Si le scorbut se complique de dysenterie, on conseille d'emplo}'er les toniques, de petites doses de rhubarbe, la thériaque, le diascordium, ou bien encore on donae de temps en temps un peu d'ipécacuanha. Chez les scorbutiqaes il fant s'abstenir des purgatifs énergiques et des vésic^toires; car les premiers augmentent la laiblesse, et les seconds peuvent être suivis de gangrène. Ces malades supporlest aussi mal les saignées. Cependant celles-ci ne sont pas absolument contre-indiquèes; on les a vues amener du soulagement dans ces cas rares de scorbut fébrile qui s'accompagnent d'une augmentation plus ou moins grande dans le chliïredcla fibrine.

Nature. — Le scorbut est une maladie générale. Jusque dans ces derniers temps. on plaçait unanimement la cause prochaine de la maladie dans la défibrinatiou du sang, et Ton expliquait par cette lésion plusieurs des symptcMues de b maladie, notamment les hémoirhagics. Cependant les faits si remarquables publiés, il y a peu d'années, par MM. Andral, Fauvel, Becquerel et Hodier, ont fait naître des scrupules. Aussi avant de proposer une théorie défmitive du scorbut, il est nécessaire que des observations nouvelles nous apprennent si les faits que je rapporte sont exceptionnels, ou si, contre toute probabilité, ils constituent la rigle.

(i) L'amélioration dans les conditions bjgiéniques qui a si profondément modifié la mortalité de la plupart des classes de la société o surtout agi de la manière la plus heureuse sur le» marins anglais. En effet, la mortalité qui, en 1779, était chez eux de i sur 8 chaque aonèf. n'était en 1811 que de 1 sur 32, et actuellement, ou du moins il y a quinze ou îingt ans, rlle ii*était que de 1 sur 73. Tout porte à penser que Tamélioralion est aujourd'hui encore plai ffrande.

DE l'hêmophyue. 713

Le docteur Garrod a émis, il y a ()cu d*aiin6es, ropinioii un peu étrange et qui est restée jusqu'à ce joui sans preuves, que le scorbut serait constitué par une diminution de la potasse. I/auteur anglais s*est fondé sur les raisons suivantes pour justifier sa théorie : lo Dans tous les aliments qui produisent le scorbut, la potasse serait en quantité moindre que dans ceux dont l'usage est conciliable avec b parfaite conservation de la santé ; 2" toutes les substances antiscorbutiques renfermeraient une granoe pro|x>rtion de potasse ; 3<^ le sang des scorbutiques contiendrait peu de potasse, et la quantité de cette substance expulsée par les urines serait moindre qu'à Tétat normal ; li** les scorbutiques enfm se rétabliraient rapidement aussitôt qu'on ajoute de la |)otasse à leurs aliments, et cela sans changer enr quantité ni leur qualité. Tontes ces propositions sont à Yérifier.

DE L'HÊMOPHYLIE, OU DIATRÈSE HÊMORRHAGIQUE CONGÉNITALE.

L'hémopliylie est une affection congénitale caractérisée par une disposition des individus à des hémorrhagies toujours sérieuses et souvent mortelles.

Historique, — Il est fort étrange qu'une disposition aussi fâcheuse de l'économie n'ait guère été décrite que depuis soixante ans environ: cependant un médecin arabe, du nom de Alsaharavi, en avait dit-on tracé les principaux caractères ; mais c'est depuis 1793 que la«naladie a été reconnue et signalée en lYestphalie, puis dans l'Amérique du Nord, et enfin dans la plupart des Étals de l'Europe. Des dissertations nombreuses ont été publiées, surtout en Allemagne ; on distingue surtout celle des docteurs AVachsmuth (1869), Lange, de Potsdam (1850), Grandidier (deCassel). En France, des remarques importantes ontétéfaitespar MM.Lebert(l), Tardieu (2), Dequevauvillicrs (3), M^oliï (/i), Schnepf (5). Enfin, le docteur Bordmann a soutenu en 1855, à la faculté de Strasbourg, une thèse riche de faits et d'érudition, qui résume bien ce qui a été publié d'important sur cette redoutable affection. Je ferai de nombreux emprunts à cet excellent travail.

Symptômes et marche. — L'hémophylie est caractérisée par des infiltrations et par des épanchemenis de sang qui se font spontanément dans les tissus, et surtout par des écoulements sanguins opiniâtres sunenant sans cause appréciable, ou à l'occasion d'une plaie. La solution de continuité la plus légère, la plus superfiddle, la plus circonscrite, comme une piqûre de lancette ou de sangsue, une dent arrachée, la vaccination elle-même, la rupture de la membrane hymen, etc. , peuvent donner lieu à un écoulement sanguin que rien n'arrête et qui finit par épuiser et par tuer les malades. Fréquemment aussi il y a des hémorrhagies spontanées apparaissant dès la première enfance, très souvent dès les premiers mois et à peu près toujours à l'époque de la première dentition. Les plus fréquentes sont dos épistaxis : viennent ensuite par ordre de fréquence, des écoulcmenis sanguins par les gencives, par le voile du palais, parl'urèthre, par le cordon ombilical et le canal intestinal. I^es hémorrhagies par les poumons et par les oreilles sont rai-es ; trois fois le sang s'est échappé spontanément par l'extrémité des doigts, et dans un des cas la mort s'en est suivie. Les organes génitaux de la femme, le scrotum, les épaules, le ventre, la conjonctive, ont aussi fourni du sang.

(1) Areh, tfénér, de médecine^ année 1887. — (S) MiMêreeueilt année 1841* — (3] Tiiëses de Paris, année ïHh, n" 87. — (A) Thèses de Strûbourf , année 4844. — (5) Gazette médi" eaU, année 1855.

71/i DE5 HÉMORRHAGIES.

Ces Itémorrhagics persistent parfoisjusquàce que luort s'ensuive ; raremeni elles durent moins de trois heures, elles se prolongent pyfois pendant deux seplêaaires. La quantité de sang perdue varie donc beaucoup, suivant les ca& Oo dtc un homme qui perdait, en vingt-quatre heures, de 1 500 à 2 000 grammes de sang par la bce interne des lèvres et des joues : cet écoulement dorait en généial trois ou quatre jours, au bout desquels ou |>arvcnait ordinairement à arrêter l'hémorrbagie. Non-seulement du sang est exhalé par les memU^es en rapport avec Textérieur, mais il peut s*en épancher aussi dans les cavités séreuses ainsi que diai Tépaisseur des tissus, soit dans les viscères, soit dans les membres.

Les pertes de sang se renouvellent à des époques plus ou moins rapprochéa, on les a vues quelquefois devenir périodiques. Les différentes hémorrhagies spoih^ tanées peuvent se succéder, alterner entre elles, ou avoir lieu à la fois par plusieoii endroits. On comprend qu en se renouvelant et en se multipliant de b sorte, cUes doivent amener après elles un état anémique plus ou moins prononcé.

Nous n'avons pas encore de renseignements préds sur la qualité du sang dans les hémorrhagies dont nous parions : les uns disent que ce liquide est clair, Uqoide; d'autres prétendent qu'il est foncé et ooagulable ; on s'accorde assez géDéralemeDi pourtant à reconnaître qu'il contient moins de fibrine, et Uokitansky dit qu'il renferme moins de globules, moins de fibrine et d'albumine, et une pins forte proportion de sérum. ^

Chez les individus qui offrent la diathèse béDOorrhagique, on a noté fréquemment des douleurs articulaires avec on sans gonflement. Considérées comme rhumatismales par la plupart, comme de nature névralgique par quelques-uns, elles sesiblent s'expliquer quelquefois par une suffusion sanguine qui se fait k l'intérievim à l'extérieur des articulations.

Diagnostic. — Le diagnostic de la diatbèse hémorrhagique est facile. Toutes la fois, dit M. Bordmann, qu'on verra fréquemment survenir cha un individu dei hémorrhagies spontanées ou traumatiques tellement difficiles Si arrêter que les moyens hémostatiques ordinaires ne suffisent plus ; lorsqu'on constatera sur fe corps des sugiUations, des ecchymoses ; lorsque te malade enfin se plaindra de douleurs articulaires, on pourra à coup sûr diagnostiquer la diatbèse hémorrhagiqiie. Le purpura hémorrhagique est la seule affection qui ait de la ressemblance avec elle. Les symptômes fondamentaux sont en effet les mêmes dans les deux cas; mais le purpura est une maladie accidentelle et acquise, tandis que l'hémophylic estcoastitutionncUe. En somme, les deux affections se ressemblent par les symptômes, mais elles diffèrent par leur origine et par leur cause.

Pronoitic, — La diatbèse liémorrbagiqne est une affection des plus graves; eDe est à redouter à cause de son opiniâtreté, de ses fréquentes récidives, du pea d'efficacité de la théra|>eutique contre elle, et de sa terminaison le plus souveai fatale. Si l'on compte parmi ceux qui en sont atteints quelques vieillards, on peut dire pourtant qu'ils ont peu de chance de longévité. Le pronostic est d'autant plas fâcheux que les sujets sont de constitution plus chétive et qu'Us sont plus jeonei Les maladies incidentes, surtout les phlegmasies, sont fréquemment funestes i cause des hémorrhagies qu'elles provoquent parfois avec une grande violence.

tJtiologie. — La diathèse hémorrhagique est presque toujours congénitale ; elle

se nianifi*ste de bonne heure, dans l'enfance ou I adoU^sconcc, rarement clic débntc

après la vingtième année. Souvent eUe est héréditaire, et cette fâcheuse aptitude m'

transmet quelquefois suocessi^emeal à v^Insieurs générations : tantôt alors tous I&

membres de la famille eu 8oia \iiâMàwX«a»u\.VT^v^\ \wi\îïîv\^^M&ads«.« se voit

DE I/IIÊMOPHYLIE. 715

que chez les individus du mGuie sexe, surtout chez les sujets du sexe masculin, l' est constant, en eflct. qi^ les femmes sont beaucoup moins sujettes k la diathrsu bémorrhagique, et cliez elles aussi les phénomènes sont moins prononcés et moins graves. I^ plupart des hémophyles ont une constitution molle, lymphatique. La diathèsc hémorrha^iquc a été observée spécialement en Allemagne et dans l'Amérique du Nord ; (fueiqucs cas ont été recueillis en Angleterre et en Suisse ; on eu a peu rencontff en France, et il ne parait pas, d'après M. Rordmann, que l'Italie et l'Espagne en aient encore fourni aucun exemple.

Troitement. — Le traitement de la diathèse bémorrhagique est encore i)€U avancé; il est palliatif, curatifou prophylactique. V l^RKjue la diathèse se révèle et produit des hémorrbagies, il faut se hâter d'ar- ^ter l'écoulement sanguin. Pour cela on aura recours à tous les moyens usités dans les cas d'hémorrhagie passive. Si celle-ci est extérieure, nous emploierons surtout les styptiques et la compression, et redouterions beaucoup les moyens chirurgicaux, comme la ligature; car souvent la surface de la plaie a été la source d'une liémorrbagie mortelle. Nous craindrions même la cautérisation, attendu que la chute de l'eschare laisserait une plaie par laquelle une héinorrliagie grave pourrait encore s^efTectuer.

La plupart des hémophyles ayant une constitution lympliatlque, les hémorrbagies auxquelles ils sont sujets les rendant plus ou moins anémiques, il importe de réparer leurs pertes et de modifier leur état constitutionnel en les plaçant dans les meilleures conditions hygiéniques. Leur alimentation sera substantielle; les amers, le quinquina, les ferrugineux, les bains toniques et stimulants, compléteront le traitement

Les individus dont nous i)arIons devront être entourés de soins particuliers ; car la moindre contusion, la plus légère solution de continuité, peuvent provoquer la manifestation de la diatlièse. Aussi doit-on s'abstenir chez eux de toute opération sanglante, même de toute dénudation de la peau à moins d'absolue nécessité, et dans ce cas ou soumettra les individus à une suneillance de tous les instants pour combattre les accidents diaibésiques dès leur manifestation.

Nature. — La plus grande incertitude règne encore sur la luture de la diathèse bémorrhagique ; les rares autopsies qu*on a faites n^ont conduit à aucun résultat. Les uns ont expliqué l'abondance et la répétition des hémorrbagies par une atonie des solides, spécialement du système lymphatique ; d'autres ont accusé une altération du sang, une diminution dans la proportion de sa fibrine ; d'autres, enfin, ces doux causes réunies. La première opinion n'est qu'une hypothèse non susceptible de démonstration. L'idée d'une défibrinalion et d'un appauvrissement du sang pourrait être défendue par la possibilité de reproduire des accidents analogues chez les animaux en défibrinant leur sang ; et parce que toutes les fois qu'il est question des qualités de ce liquide, on le signale connue étant pâle, séreux, appauvri, comme cx)ntenant beaucoup moins de fibrine, ainsi que la chose a été particulièrement notée chez un malade que j'avais soigné moi-même à l'iiôpital Gochin, et dont M. Tardieu a publié l'intéressante relation dans les Archives de 18i!i1. Tout en témoignant de ces résultais nous croyoas que la question est loin d'être jugée, et il importe de renouveler et de varier les analyses.* Il n'y aurait rien d'im- |)ossible, enfin, que nous ne puissions pas saisir toutes les conditions du pliénomène morbide, et (|u'il y eut pour cette diathèse, comme pour toutes les autres, un inconnu.

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