DES HYDROPISIES CÉRÉBRO-SPINALES

Magendie a démontré qn*il existait normalement dans le crâne et le rachis un «j^tnide séreux, dont la quantité était en raison Inverse dn développement et du ^^riame de l'axe cérébro-spinal. Ce liquide, qu'il nomme ciiphalft-rachidien, situi* entre Tarachnoîde et la pie-mère, enveloppe de toutes parts la moelle et le cerveau, et baigne, en outre, les cavités creusées dans les lobes cérébraux, dans le cervelet, dans la moelle allongée et h protubérance annulaire ; il circule librement dans tous ces points. C'est lui qui, venant à augmenter d'une manière insolite, constitue lliydropbie des centres neneux. Cependant ce n'est pas là la seule source du fluide séreux qui peut se fonner dans le crâne et dans le rachis. Il est, en eiïet, incoim*stable que quelquefois des épanchements séreux existent exclusivement ou simultanément dans la grande cavité arachnoîdienne; mais il faut convenir que (:(*.s cas sont tout k fait exceptionnels. Les accumulations séreuses du rachis sont nounnécs hydroruchis, celles du crâne constituent V hydrocéphale. On en a admis ])our cettr deniièrc trois variétés, qui sont : l'hydrocéphale chranigue, l'hydrocépliale aiguè et l'hydrocéphale suraiguë ou apoplexie séreuse. Enfin , on a vu quelquefois la sérosité infiltrer le cen eau lui-même : on désigne celte lésion sous le nom û^œdèatt' cérébral. Nous ne dirons rien ici de cette lésion, qui est excessivement rare, et dont M. Etoc a voulu faire le caractère anatomique consunt de la stupidité ; nous en parlerons en traitant de l'aliénation mentale.

As l*hydfo«éphab aigai.

Historique. — L'hydrocéphale aiguë, entrevue en 1701 par Duvemey jeune, signalée en 1732 et 1733 en Angletene, fut quelques années après décrite comme une aflcction distincte par Rob. HVhytt I)q)uis lors la maladie fut l'objet de recher* ches nombreuses en Angleterre, en Allemagne, en Suisse, en France et aux États- Unis. Signalée d'abord comme une forme d'hydropisie de l'arachnoïde et des ventricules, décrite comme maladie essentielle et indépendante de toute lésion organique, on regarda pendant longtemps l'épanchement séreux comme constituant le seul caractère anatomique de la maladie, et comme expliquant l'appareil de symptômes ol)servés pendant la vie. Cependant, à mesure que Tanalomie iiathologîque a été faite avec plus de soin, on ne tarda |)as à se convaincre que, dans la maladie qu'on décrivait sous le nom A'hydrocép/tale aigup, le cerveau, et plus souvent encore les méninges, étaient le siège à peu près constant de différentes lésions récentes, de nature inflammatoire, dont l'épanchement séreux n'était que la conséquence. Nonobstant cette découverte, quelques praticiens habiles, au nombre des^piels il faut citer Dance, n'en persistèrent pas moins à considérer encore l'hydrocéphale aiguë comme une maladie distincte, différant de toutes les autres affections cérébrales par l'accumulation d'un liquide intra-crauien regardé comme éuiit nécessaire au développement des principaux symptômes. Cependant une étude plus complète des faits a prouvé depuis quç cette dernier? pn)i)ositiou u'4U\v

7a0 DES SÉCRÉTIONS MORBIDES.

point exacte; car on s*est assuré qu*il était impossible de rattacher spécialement à répanclienient aucun des symptômes de la maladie ; que celle-ci était uniquemeat subordonnée à la nature et au siège des lésions des méninges et du ceneau, et que les troubles fonctionnels n'offraient aucune différence, qu*il y eût on qu*il o'y eût pas d'épanchctnent séreux ou séro-purulent De tout ce qui précède non concluons, avec MM. Blache et Guersant (1), que les auteurs ont arbitraîremeiit appliqué deux et même trois dénominations diiïércntes à un Aëuie et unique maladie, ot que presque constamment aussi les épanchements séreux aigus dans le tissa sous-araclmoïdicn, ou dans les ventricules, sont Vv((ei secondaire d'une méoingite ou d'une méningo-encéphalite simple ou tuberculeuse ; on bien d*un ramoUisemcnt simple ou compliqué de pbl^masie (voy. les articles Méningiie simplt et tuberculeuse. Encéphalite et Ramollissement du cerveau). Est-ce iidire pooitti|^ que rhydrocéphale aiguë, telle qu'on la décrivait depuis 'Wbytt comme hydn^Msie essentielle, n'existe pas? Je n'oserais l'aflirmer; mais jusqu'à présent on nedte aucun fait concluiht, et si l'on peut en admettre l'existence, on doit plutôt invoquer l'analogie que les observations cliniques, qui ont jusqu'à ce jour fait déCniL Dans Tétat actuel de la science, nous croyons donc qu'on ne doit admettre d'aotrp hydropisie essentielle des méninges et du ceneau que celle que nous allons faire connaître sous le nom d'apoplexie séreuse.

De l'apoplesîe •értiif««

Sous les noms d'apoplexie séreuse, d'hydropisie cérébrale furaigué, ou d'Ay^ drotThagie, les médecins ont décrit une maladie caractérisée anatomiquement pir l'exhalation d'une grande quantité de sérosité dans l'intérieur du crâne» prodnîsMit la perte subite et plus ou moins complète du sentiment, du mouvement et de l'intelligence. Cependant quelques auteurs modernes ont cru pouvoir nier Texistence de cette maladie. Ainsi Abcrcrombie ayant obser\'é des apoplexies mortelles sus lésion cérébrale, ayant rencontré d'autre part des épanchements considérables dus le crâne sur des personnes qui n'avaient offert pendant la vie aucun symptôme apoplectique, en a conclu que les épanchements séreux qu'on rencontre padob dans le cerveau d'individus qui sont morts avec des symptômes apoplectiques ne sont pas la cause de ces accidents. Cependant il ne me paraît pas qu'on puisse tirer des faits précédents les conclusions qu'Abercrombie en a déduites. Si, en effet, dans quelques cas, on a trouvé une grande quantité de sérosité' dans le crâne, bien que pendant la vie il n'ait existé aucun symptôme de compression cérébrale, cela tient probablement à ce que, l'exhalation s'étant faite peu à peu, le cerveau a pa pour ainsi dire s'habituer à sa présence. C'est ainsi que nous verrons bientôt, en parlant des hydrocéphales chroniques, que des épanchements de sérosité très considérables, mais lentement form^, déterminent des symptômes de compressioa moins grands, tandis qu'il n'en est plus de même lorsque, l'exhalation anormale du fluide séreux s'étant faite brusquement, le cerveau est soumis tout à coup à une forte pression : dans ces cas, en effet, il y a des accidents analogues k ceux que no« avons vus t^tre produits par un épanchement sanguin dans la cavité arachnoSdieune. Ajoutons enfin que la sérosité, qu'on trouve en notable quantité dans le crâne de certains sujets, qui n'ont présenté aucun symptôme d'apoplexie, ne s*e9t formée soment que peu d'instants avant la mort; elle est alors en rapport a\er la longueur de l'agonie (Louis). Les faits de véritable apoplexie séreuse sont aujnnr-

DE L* APOPLEXIE SÉBEUSE. 7/|l

d*hni incontestables. >lagendie en a rencontré un grand nombre à la Salpétrière ; Martin-Solon en a pubj^ un cas très curieux dans le quatrième volume du Journal hebdomadaire, et je l'ai vue moi-même se déclarer plusieurs fois chez les hydropiques.

Anatomie pathologique. — Les circonvolutions sont souvent aplaties, le cerveau est ordinairement |>ale, presque exsangue : en général, la cavité de rarachuuïde ne contient pohit d*^anchement. Celui-ci existe exclusivement dans le tissu cellulaire sous-arachnoîdieu, ou dans la cavité des ventricules, quelquefois mémo dans cet deax points à la fois. Lorsque Tépanchement est considérable, l'arachnoïdt^ est soulevée, le sepium lucidum peut être déchiré, les ventricules latéraux sont alors poofondus, et forment avec le troisième une cavité unique. La sérosité est géné-

lement incolore ; parfois elle est claire, limpide comijpe de Teau de roche, et i>eu ou même point albumineuse, ainsi que Yalsalva et i\lorgagni Tout expérimenté. Sa quantité varie : elle peut n'être que de 6^ grammes, d'autres fois elle s'élève à deux verres (Andral). D'ailleurs il est rare qu'on trouve à l'autopsie tout le liquide qui s*est épanché pendant la vie; il résulte, en eiïct, de recherches exactes faites par iM. le professeur Nat Guillot, que le c«r\-eau est un organe très hygrométrique, et qui absorbe, après la mort, une grande partie des liquides épanchés. Jx)rs(iu(; le cerveau s'est ainsi imbibé de sérosité, il parait plus humide, et, à mesure qu'on le coupe par tranches, m voit suinter des gouttelettes de sérosité. Ce liquide paraît avoir quelquefois opéré une sorte de macération sur certaines parties du cer> eau : c'est ainsi qu'on trouve parfois le septum, la voûte à trois piliers, et les parois des ventricules eux-mêmes ramollis, et réduits en une sorte de pulpe blanchâtre. C'est là un phénomène purement cadavérique, que Timbibition de la sérosité explique, sans avoir besoin d'invo<]uer, comme Morgagni l'a fait, une prétendue acritnonie du liquide. En somme, dans l'apoplexie séreuse, le liquide céphalo-rachidien existe en plus grande quantité, sans qu'il soit possible d'expliquer cette supersécrétion par aucune lésion matérielle saisissable des méninges et du cer\eau.

Symptômes, marche, — L'apoplexie séreuse a deux modes d'invasion : l'un graduel, l'autre brusque. Dans le premier cas, les malades se plaignent d'une céphalalgie gravativc; ils ont de la somnolence ; les sens sont affaiblis, les facultés intellectuelles obtuses; parfois il y a du délire. Ces symptômes s'aggravant, les individus tombent pi^u à peu dans un état comateux avec résolution générale et paralysie.

I^iOrsque l'apoplexie séreuse débute brusquement, les malades perdent tout k coup connaissance ; les quatre membres sont dans une résolution complète ; les pupilles sont larges, immobiles; le pouls est lent, la sensibilité abolie ; la resphation est stertoreuse; le visage est indifféremment pUe, rouge ou violacé. Enfui, après une durée qui varie entre quelques heures et plusieurs jours, les malades succombent; d'autres reprennent peu à peu connaissance; le mouvement et la sensibilité renaissent progressivement, et il suffit de quelques jours, et parfois même de vingtquatre heures seulement, pour faire disparaître tous les symptômes de compression cérébrale. Ainsi, dans l'apoplexie séreuse, on notera comme phénomènes remarquables: 1° un début brusque; 2"* la résolution complète de tous les membres; 3* la cessation rapide des accidents, lorsque la maladie a une heureuse issue. Ou a dit que, lorsque l'épanchenient n'occupait qu'un seul des ventricules latéraux, il pouvait n'y avoir qu'une hémiplégie. La chose est possible; mais jusqu'à prési*nt il n'y a aucun fait qui légitime cette opinion : l'observation de Morgagni, qu'on a invoquée en sa faveur, est loin d'être concluante.

762 DES sêchêtions mobbides.

Diagnostic. — Il n*eiiste aocnn signe qui puisse faire distiugiier une séreuse d*une hémorrhagie ou d*une congestion cérébitlc avec résolution complète de tous les membres. La pâleur de la face, la lenteur du pouls, l*état cachectique des sujets, que les anciens avaient signalés comme des caractères distincte des apoplexies séreuses, n*ont aucune valeur, puisque, d*une part. Ils manqneBl souvent, et que, de Tautre, on les retrouve dans les apoplexies sangaines.

Pronostic, — Le pronostic est très grave, puisque la plupart des malade» sœcombent.

Etiologie. — L*apoplexie séreuse affecte surtout les vieillards et les sujets fubls» débiles, épuisés par des maladies longues. Nous avons déjà dit qu'on robsenail chez les sujets atteints d*anasarque ou d'ascite, lorsqu'une partie de la sénitM^ ayant été brusquement réaorbée, se trouvait ensuite portée, par une sorte dr métastase, vers le cerveau. Ces accidents cérébraux peuvent survenir dans toute espèce d'hydropisie; mais ils sont incontestablemoit plus communs dans ceUet qni sont symptomatiques d*nne lésion rénale, dans c^es qui sont consécutif n à l'albuminurie.

Traitement, — Les anciens avaient défendu de saigner dans tous les cas d'apoplexies séreuses: cependant il faudra recourir aux émissions sanguines, si le poob avait de la force et de la dureté. L'épuisement des sujets ou l'extrême petitesse d« IK)uls peuvent seuls contre-indiquer la saignée Dans tourtes cas, il faut tâcher de provoquer des flux artificiels ou d'augmenter certaines sécrétions : ainsi on ios»tera sur les purgatifs énergiques, tels que les drastiques; on adminisirenks boissons diurétiques, et l'on appliquera sur diverses parties du corps, spécialeneat à la nuque et aux membres inférieurs, de très larges vésicatoires.

Se Pbjdroaéphale ohffoiiiqvei

L'hydrocéphale chronique est souvent congénitale ; d'autres fois eUe ne «e développe que postérieurement à la naissance.

Caractères anatomiqttes, — L'hydrocéphalie, surtout lorsqu'elle est eongésitak ou qu'elle s'est développée avant l'ossification complète des sutures, s'accompagne presque toujours d'une augmentation considérable dans le volume de la tête ; je dis presque toujours, car divers auteurs, Gœlis, Breschet, Gall, etc. , ont vn da hydrocéphales dont le crâne avait des proportions normales ou inférieures à cdks de l'état physiologique. Non-seulement le crâne est agrandi, mab il est en outre plus ou moins altéré dans sa forme. Ainsi sa circonférence chei un fœtus ou on enfant à la mamelle hydrocéphale a pu s'élever à &0 on 50 centimètres ; elle avait même acquis 1 mètre 60 centimètres chez un enfant de seiie mois, dont la pièce pathologique a été déposée dans le musée de Gruikshank, où elle a été vue pir J. Frank. Cette augmentation de volume porte à peu près exclusivement sur li voûte, tandis que la base ne varie point La première se déforme â peu près régulièrement, quelquefois l'ampliation porte sur un seul point Ainsi un seul cM peut se dilater, ou bien c'est l'occJpnt qui s'alkmge, ou bien le sinciput quis'éièvf en pointe et prend la forme d'un pain de sucre. Le volume souvent énorme do crâne forme un contraste très remarquable avec la face, qui reste proportionnée au reste du corps. Tue circonstance digne d'être notée, c'est que dans les hydrocéphales volumineuses le diamètre verticale de l'orbite est raccourci, par suite dr la dépression qu'a sviUeW^t\V»iiQvVÂtx^\t^ du frontal ; anssi le ^be oculaire est-il proéminenl clpvc«\ued«Mfe iLeVt*Wv\ft,^\i^^^^t^w^>»»f»jB^

DE L*IITDR0CÊP1IALE CHRONIQUE. 7^S

sur divers points du crâno, ih où los os ont cédé le plus facilemonl, notaniinenl au front, à Tocciput ot sur^ sommet de la tétc, des tumeurs plus ou moins voluinlneiLses et fluctuantes. Les os ont rarement leur degré d'épaisseur naturelle ; ils sont tan tùt amincis, transparents, semblables h une feuille de papier (Breschet), tandis que d'autres fois leur éi)aisseur peut être double ou triple de ce cprelle est à l'état physiologique. Knfni on trouve tantôt de larges espaces membraneux qui séparent les os entreTux au niveau des satures; d*autres fois celles-ci sont complètement ossifiées.

Dans la plupart des cas, la sérosité est accumulée dans les ventricules : ceux-ci peuvent être tellement distendus, que les circonvolutions et les anfractuosités s'effacent ; le cerveau est alors réduit en une sorte de poche ou de kyste séreux ; structure est homogène, et il est presque toujoura impossible de distinguer entre elles la substance médullaire et la substance grise. Cette altération n*est pas incompatible avec la vie, et même avec un certain degré d'intelligence. Après les ventricules, la sérosité s*é|)anche spécialement dans le tissu cellulaire de la piemère, puis dans la grande cavité de Tarachnoîde ; on l'a même vue, dit-on, s'amasser entre la dure-mère et les os du crâne, ou bien entre la dure-mère et le feuillet pariétal de Tarachnoïde, et jusque dans le ventricule du septum, ainsi que Breschet en a rapporté plusieurs exemples. 1^ quantité de sérosité contenue dans le crâne est très variablog on Ta vue être de 6, 5 et 10 kilogrammes ; le crâne que J. Frank a examiné dans le musée de Cruikshank avait renfermé 13 kilogrammes 1/2 de liquide.

LonK(ue le crâne a son volume, ou bien lorsque ses proportions sont au-dessous de rétat pliysk)logique, le cerveau est atrophié, parfois même il n'existe qu'à l'état nidimentaire, et l'espace laissé vide est rempli par de la sérosité.

Avant de terminer, je dois dire un mot de ces a)llertions séreuses, qui sont |N)ur quelques individus une sorte d'état physiologique* On les rencontre chez tous les sujets dont le cerveau subit, par suite des progrès de l'âge ou par l'effet d'une maladie, une atrophie, une diminution partielle ou générale de son volume. I..es parois osseuses ne jMuvant suivre alors le cerveau dans son retrait, il existerait dans le crâne un espace vide, si celui-ci n'était comblé aussitôt par une supersécrétion du fluide céphalo-rachidien : c'est un fait que les recherches de Magendie ont parfaitement établi.

Sf/mptômes, mnrchp. — Malgré l'assertion contraire de Feiler, on ne peut diagnostiquer l'hydnicéphalie chronique lorB(|ue l'enfant f*sl encore dans le sein maternel. Pendant le travail de l'accouchement, on reconnaît la maladie à une tumeur à large surface, de consistance variable dans les différents points de son étendue, un peu convexe, recouvrant tout le détroit supérieur sans s'y engager; elle est tendue pendant les contractions utérines, molle et fluctuante dans leur intenalle ; enfin le doigt distingue des espaces membraneux parfois considérables, car ils peuvent avoir l'étendue de la paume de la ninin. l/hydrocéphale portée à ce degré peut empêcher ou retanler l'accouchement, et devient la source d'indicatk)ns spéciales qu'on trouvera e\|)osées dans des livres d'obstétrique.

Les caractèn^s de riiydrocéphalie congénitale après la naissance varient. Nous avons vu que quekpiefois la tête avait un très fietil volume ; elle est alors plus ou moins déformée : elle est ordinairement |)ointue et aplatie sur le fmnt et sur chaque C4)té. La figure vsi sans expresiiion; lirs membres sont grêles, sans force ; la voix est faible ; quelquefois la déglutition est diflicile ; les malades ont de la voracité, et nonobstant cela la nutrition est très languissante; enfin la plu|)art de ces malheu

lUk DES SÉCRÉTIONS MORBI^DES.

reux meurent peu après leur naissance dans le coma ou les convulsions. On se rappelle que dans ce cas le ceneau manque en totalité ou en grande partie, c*estjirdire qu'il y a monstruosité. ,

Dans rhydrocéphalic chronique, on voit encore la tète conserver son \olome naturel lorsque la maladie sunient plusieurs années après la naissaoce, et ï une époque où Tossification des fontanelles est complète. Cependant quelquefois les sutures, quoique révinies, niais 9*ayant pas encore acquis tdfct leur degré de solidité, cèdent à rciïort d'exi)ansion du liquide intra-crânien : on voit alors une oo plusieurs sotgres s'ouvrant de nou(eau, les os présenter un écartemeot considérable; c'es^te qu*on a constaté plusieurs fois chez des enfants qui furent atteints d*hydrocé[^aie vers«ràge de huit à dix ans.

Les sujets devenus hydrocéphales plus ou moins longtemps après la naissance ne présentent pas toujours les mêmes phénomènes : la plupart sont tranquilles et hébétés ; pins rarement ils sont gro|Jpus, maussades et turbulents : presque tons dorment longtemps et ont le sommeutrès lourd. Quelques-uns ont rintelligence assez développée, et ils peuvent la consencr intacte jusqu'au dernier moment : mais néanmoins chez la plupart les facultés cérébrales sont obtuses, la parole est difficile, la perception lente ; les sentiments affectueux sont nuls ou peu développés. I^es malades jouissent rarement de Fintégrité de tous leurs sens : si l'ouie et peotêtre Todoratet le goût sont rarement abolis ou pervertis, 4) n*en est pas de roèiof de la vue, qui est fréquemment diminuée ou éteinte, et de la seusibilité tactile de la peau, qui est souvent moindre et quelquefois complètement abolie. Beaucoopde ces malades ont du strabisme; chez quelques-uns, les yeux sont dirigés en haot. chez d'autres, ils le sont en bas, chez beaucoup ils vacillent sans cesse. Quelques ^hydrocéphales sont paralysés d'un ou de plusieurs membres. Cependant la plapvt peuvent se soutenir sur leurs jambes; mais leur démarche est, en général nal assurée : ils font souvent des chutes; beaucoup ont de la peine à tenir leur tête ei équilibre : son poids l'entraîne, en effet, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. Qnri- (fues-uns ont de temps en temps des mouvements convulsifs, irréguliers ou épileptiformes. En exerçant avec la main une compression sur la tôte, on peut quelquefois produire momentanément de l'assoupissement, de la paralysie ou des convulsions. 1^ plus souvent on distingue manifestement de la Huctuation an nitean des fontanelles ; l'auscultation du crâne ne donne que des résultats négatiCs, quoi qu'en ait dit un médecin améric^iin. La nutrition est presque toujours intacir; beaucoup sont voraces, et pourtant ils digèrent bien. Cependant on voit généralement, à une époque plus ou moins éloignée, les sens, inlacts.au début, se pervertir, puis être abolis ; la sensibilité générale s'émousse et s'éteint ; les muscles cessent de se contracter, la déglutition est diflBcile, l'urine et les matières fécales s'échapl>ent involontairement. Enfin, quoique ra|)pétit soit généralement consené jusqu'à la An, beaucoup d'enfants néanmoins finissent paii tomber dans le marasme sau qu'il existe aucune lésion ou aucune diathèse qui &k rf ide compte

La mort est la terminaison constante de rhydrocé|fha]c congénitale on mêmeck' celle qui survient peu après la naissance; jusqu'à présent il ne paraît exister aucun cas bien authentique de giiérison. Presque tous les hydroa^phales meurent jeunes: la plupart succombent même dans les premières heures ou dans les premiers jour^ qui suivent la naissance. Les cas d'hydrocéphales qui ont vécu jusqu'à vingt, trente, quarante-huit, cinquante-quatre et même soixante-dix-neuf ans, sont exces^iu^^ ment rares, et ne\>cu\cui détruire la rè^le générale. La mort arrive tantôt dans W coma, par les progrlîs 4\i \a çwAnsviï, v^wVvsX ^vm» xxvl^^xi^^xsqk^^Cx beaucoup de

i)Ê i/hydrocéphale chronique. 7/|5

malades sont emportés par une jualadic iutçrcurrentc.Si l*hydrocéphale est curable, chose fort douteuse pour nous, nous ignorons encore les changements qui surviennent alors consécutiveraAt, soit dans le cerveau, soit dans le crâne. Un de nos plus anciens amis, dont nous déplorons la fm prématurée, Antoine Andral, croyait que l'hydrocéphale pouvait guérir. Suivant lui, si Tépanchement se résorbait après Tossification des fontanelles, le crâne ne pouvant plus revenir sur lui-même |)our s'appliquer sur le ceniàu, les os devaient s'épaissir par leur face interne |X)ur combler le vide. IVIais celte opinion n'est qu'ingénieuse, et rien ne démontre encore qu'elle soit fondée. " *

Diagnostic, — Il semble d'ahor# qu'il n'est pas possible de confond* j^ l'hydrocéphale avec aucune autre affection, ep raison suitout de l'ampliation remarquable qlie le crâne subit. Cependant celui-ci peut également se dilater par suite d'une hypertrophie du cerveau; cette dernière maladie pom;ttnt est rare, et elle diiïére de l'hydrocéphale en ce 'que, contrairement à ce qu'on obsen'e |)our celle-ci, on voit le développement du crâne s'opérer lentement sans exciter presque aucun trouble fonctionnel ; puis des accidents aigus, si#\euant tout à coup, emportent le malade. Ces caractères néanmoins ne sont pas tellement constants, qu'on doive en faire un élément certain de diagnostic ; ils ne peuvent guère, en effet, donner que des présomptions. Toutefois l'hydrocéphale étant incomparablement plus fréquente que rhypertrophie céréb|^e, on devra toujours, dans les cas douteux, supposer plutôt l'existence de la première de ces affections que de la seconde. Le rachitisme qui atteint les os du crâne les épaissit et les déforme tellement qu'il peut faire croire à l'existence d'une hydrocéphale : il est mOme parfois assez difficile d'éviter l'erreur. Cependant, ainsi que l'obsenent MM. Ullliet et Barthez, dans le cas de rachitis, le développement de la tète n'est pas uniforme comme lorsqu'il existe une hydrocéphale ; on dirait, dans le premier cas, que des bosses aplaties ont été surajoutées 2i la partie moyenne des os, et le doigt promené à la surface du crâne sent assez facilement l'endroit où l'os commence à s'épaissir; ajoutons , enfm, que des signes de rachitisme se remarquent sur d'autres parties du squelette. Pour compléter le diagnostic, on devrait, après avoir reconnu l'existence d'une hydrocéphale, détenniner la cause qui l'a produite ; mais la chose nous parait être à peu près impossible dans l'état actuel de la science.

Pronostic. — Le pronostic est, dans tous les cas, excessivement fâcheux ; la mort est, en effet, ci peu près inévitable. Je dis à peu près^ car on cite quelques cas de guérison ; mais ces exemples sout-ib bien authentiques?

Étiolof/ifi. — On ne sait rien sur les causes des hydrocéphales chroniques. Il est donc inutile de répéter tout ce qu'on a supposé sur ce point : vieillesse, ébriété, excès de tout genre du côté du père ; chagrins, terreurs, compression du ventre, etc. , du côté do la mère. D'après ce que j'ai dit dans l'anatomie pathologique, on voit (|ue l'accumulation/de sérosité-, dans le crâne tient fréquemment h l'imperfection du ceneau ou à l'absence de quelques-unes de ses parties. D'autres fois l'hydropisie existe, malgré le dév^ippement régulier de l'organe : il semble alors qu'il n'y a eu qu'exagération dans la ^crétion du fluide céphalo-rachidien; mais il est impossible de saisir sons quelle influence cette supersécrétion s'est faite. Elle tient souvent à une disposition organique inconnue qui peut se révéler dès le second mois de la gestation, comme Osiaiider l'a vu, et se reproduire chez la femme pendant plusieurs grossesses successives : c'est ainsi que J. Frank a connu une Juive qui, devenue mère huit fois, mit au monde sept enfants hydrocéphales. Assez fréquemment [)ourtant l'hydrocéphale se lie à l'existence de quelque lésion accldea-

telle du cerveau ou des méninges, telles que tubercules, tumeurs fibrenaes^knici a|X)p1ectiques, etc. Il n*est {las toujours aisé de dire coimnent ces lésions agissent pour déterminer la suiTusiou séreuse ; ce|)endant, dans quelques cas, celle-ci a pa être expliquée par la géue de la circulation, par la compression que les lameors ex^fcent sur les sinus, sur les veines cérébrales, surtout sur celles de Galien, qd sont les veines ventriculaires. M. Barrier a cité, à ce sujet, dans le tome II de soi Traité df's mnladies de V enfance^ deux observations curi9tises ; plusieurs aatm ont été rapportées par Magendie dans ses Keclierrhes sur le liquide cépkÊl^ rochiditni, Ce médecin a vu, en eiïet, des collections assez considénÛes tt liquide avoir lieu dans le crâne, au-dessous de Tarachnoîde, consécutivement I b compression qu'une tumeur exerçait sur le quatrième ventricule, sur Taquedii^ de Sylvius, sur les veines de Galien, etc. Cependant, tout en admettant ces ÎWÊm nous sommes loin de croire, avec i\l>l. Rilliet et Barthez, que le plus graad nombre des hydrocéphales soit Teiïet de la compression des veines intra-crdnieium; nous pensons, au contraire, que cette cause est fort rare ; du moins on ne h constate qu'exceptionnellement.

Traitement. — Des remèdes très nombreux ont été proposés contre Thydrooéphale, et toujours sans succès : c'est ainsi qu'on a préconisé les bains et les frictions aromatiques, la térébenthine, les mercuriaux, les exutoires, les alcalins, les toniques. Reid-Clamey prétend avoir souvent réussi ave%lc calomel porté jnsqn a salivation; il a surtout employé des vésicatoires et des sinapismes ; mais personne que je sache n'a été aussi heureuK. Beaucoup ont proposé d'évacuer le liquide: les uns le font i)eu à [)eu par des ponctions successives, d'autres tout d'une foii Cette opération, faite par les praticiens les plus habiles, tentée plusiflurs fmsefl France par Dupuytren et par Breschet, a toujours éclmué chez nous. On dtepoortant quelques cas de guérison définitive, observés surtout en Angleterre et en Prusse. Quoiqu'on ne doive accepter ces faits qu'avec réserve, nous les crofon néanmoins suffisants pour autoriser un médecin ù recourir «i la ponction desb^dror^phales; car c'est encore là le seul traitement qui puisse laisser (|uelque chauce de salut dans une maladie qui, abandonnée aux seules ressources de la natnrr, doit tôt ou lanl entraîner la mort du sujet. M. Malgaigne, après avoir étudié oa grand nombre d'opérations semblables, a établi que la ponction pouvait ôire tentée: 1° lorsque le sujet a moins de trois ou quatre mois, lors même que l'hydrocéphale paraîtrait être stationnaire ; 2** an delà de quatre mois, et sans autres limites que l'ossification du crâne, si l'hydroi^éphale s'accroît sensiblement et menace la \k générale ou la vie de relation de l'individu (1).

Ht ilijdroraohis.

Sous le nom iVhydrorachis on doit comprendre toutes les accumulations d'eaa dans le canal rachidien. l/hydrorachîs est donc pour celui-ci ce que l'hydrucéphàle est ix)ur le crâne. On doit distinguer deux sortes d'hydrorachis, suivant que la maladie est simple, ou qu'elle s'accompagne d'im vice de conformation par arrêt de développement, consistant dans l'écartement ou l'absence d'une ou plusieurs des lames vertébrales. Cette dernière fonne a reçu le nom spécial de spinn hifida.

L'hydrorachis simple est une affection sur laquelle nous ne possédons encore aucune donnée précise. Nous savons que, sous l'influence d'une agonie longue, on

(1) Bulletin de tfcéropeuti^«««%iinte\hK^.

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DE L*HYDRORAGIIIS. 7&7

peut trouver dans le cvinal vertrhral, comme dans le crâne, une plus grande quantité de liquide céphalo-ra^idicn. H est généralement reconnu que, dans certaines atrophies de la moelk*, le mémo liquide comble le vide que laisse dans le rachis le retrait de la substance nerveuses mais là se bornent à peu pn>s nos connaissances. On u pourtant supi)osé qu*il pouvait y avoir une apoplexie séreuse |)our la moelle comme il en existe une pour le cerveau. On a également attribué à la présence d*uncplus grande quantité de liquide dans le rachis certaines faiblesses des jambes, certaines paraplégies qui oITraient ceci de remarquable, que lc>s accidents s'aggraveraient dans la station et dans la |)()sition assise, c'est-à-dire lorsque le liquide est - accumulé sur un point en couche épaisse, tandis qu'ils diminueraient dans la posi-

«n horizontale, en raison de la dissémination de la sérosité sur une plus grande rface. (]e sont là certainement des idées fort rationnelles, mais je crois qu'elles ODl été émises plutôt à priori i\uo d'après l'observation clinique. Dans 1 étal actuel de la science, l'histoire de l'hydrorarliis simple est encore tout entière à tracer. -Vous n'avons de données positives que sur celle qui se complique de spina bifida.

Hé l'bydroraehif avetf spina bifida.

Ix; spina bifida est une maladie congénitale, caractérisée par une ou plusieurs tumeurs séreuses, (luctuftntes, situées le long du rachis, communiquant avec les membranes de la moelle, qui font hernie au dehors, à cause de l'absence ou de l'écartement des lames des vertèbres corres|>ondantes.

Anatomie paiholofp'f/ue, — I^ tumeur de l'hydrorachis se remarque ronnnunément h la région lombaire, très rarement à la région cervicale : elle est généralement arrondie; sa base est large ou [)édiculée ; son volume varie depuis celui d*nne noisette jus(|u'à celui d'une tête d'adulte. La peau est généralement intacte à ce niveau ; mais si la tumeur est très volninineuse, les téguments sont alors amincis, violacés, rougeâlres. La peau ]K'Ut même ne pas recouvrir la tumeur ; celle-ci alors est uniquement constituée par les membranes de la moelle, liorsque la tumeur s'(*st rompue pendant la vie intra-utérine, on la trouve affaissée : à son centre existe une cicatrice froncée et adhérente aux parties subjacentes. En général, il n'y a qu'une tumeur ; s'il en existe deux ou trois, on peut, en comprimant Tune d'elles, faire tuméfier les autres. En les ouvrant, on constate que le canal rachidien manrpie de paroi oss(*use en arrière, soit par suite (le l'absence réelle des arcs latéraux d'une ou plusieurs vertèbres, soit plus souvent encore à cause de leur simple écartement Le liquide qui s'en échap()e est séreux ; sa quantité peut être d'une ou |)lusieurs livres. Il occupe le |)liu souvent d'une manière presque exclusive l'espace sous-arachnoïdien ; mais quelquefois, et la chose est incontestable, on en trouve à peine dans ce point, tandis que l'accumulation a manifestement lieu dans la cavité même de l'arachnoïde. Il est permis de croire que, dans re cas, il y a eu, à une certaine époque de la maladie, rupture par distension du feuillet viscéral de l'arachnoïde. Jji moelle est tantôt intacte, tantôt en |)artie détruite, ramollie on atrophiée, libre ou adhérente aux parois de la tumeur. Il est plus commun de voir celles-ci adhérer intimement et se confondre avec les nerfs qui fonnentla queue de cheval. L'hydrorachis coexiste quelquefois avec une hydrocéphale.

Si/mptûrtips, marche, — Pour compléter ce que Je viens de dire des caractères de la tumeur, j'ajouterai que c^lle-ci est parfois plus ou moins transparente ; elle devient plus tendue, plus rénitente {)ar la |K)sition verticale, et (juelquefois aussi

lorsque l'enfant crie; mais plus souvent on la voit se gonfler pendant TexpintioB, et s*aiïaisser pendant Tinspiration; enfin, on y a parfois noté des moineiiieBti isochrones à ceux du pouls (Cniveilhier). Le double mouvement qu*on remarque dans la tumeur pendant la respiration s'explique, ainsi que Ta fort bioi étabb M. Longet, par la disposition différente des sinus de la dure-mère et des plexus veineux intra-rachidiens (1). Les premiers, placés entre deux feuillets Cbreux, soat incompressibles, et ne varient point dans les mouvements rftpiratoires; les seooiMb, au contraire, ont des parois libres, et sont par conséquent soumis à des allemativa de dilatation et de resserrement, comme toutes les veines du corps. Or, le smg veineux affluant de toutes parts vers la poitrine pendant l'acte de rinspiratka, il se fait donc alors un vide dans le canal rachidien ; ce vide est immédiatement oonihiè par le liquide cérébral, qui est, pour ainsi dire, aspiré dans la cavité radikUeov Réciproquement, lors de 1 expiration, les veines inlra-rachidiennes se gonflant, le distendant, le liquide obéit à cette compression et reflue vers l'encéphale. La pression fait souvent disparaître la tumeur complètement, sans qu'ordinairement il ra résulte un accident ; d'autres fois la motilité et la sensibilité sont diminuées ou éteintes dans les membres inférieurs. Enfin, si Thydroracbis s'accompagne d'hydrocéphale, on peut, en comprimant la tumeur spinale, faire refluer la sérosité jusque dans le crâne, et l'on voit alors le coma ou des convulsions surrenir.

J'ai supposé jusqu'à présent qu'il y avait tumeur local%; cependant, dans quelques cas observés, notamment par Bidioo, par Valsalva, par Richter, il n'existe qu'une sorte de renflement longitudinal et médian, s'étendant de lannqoeaa coccyx. Gela a lieu dans les cas rares où tout le rachis est bifide.

La plupart des enfants atteints d'hydrorachis succombent peu aprfes la naiisance. La mort est communément d'autant plus prompte que la tnaienr eit sitoée plus haut Si la vie se prolonge un peu, les enfants restent faiUes; la plupart soit paraplégiques; la tumeur, grossissant, finit enfin par s*ulcérer et par se filer ï l'extérieur; le liquide alors se trouble, il devient fétide, purulent, parce (pe l'arachnoïde s'enflamme; la mort est la conséquence nécessaire de cette complication. On cite pourtant un cas où l'ouverture spontanée de la tumeur fut suivie de guérison (Terris), et plusieurs autres où, malgré un suintement permanent par l'ouverture restée fistuleuse, l'existence se prolongea pendant vingt, vingt-neuf et trente ans; mais il est pennis de se demander avec Ollivier (d'Angers) s'il existait réellement, dans ces cas, une hydrorachis. N'était-ce pas plutôt un kyste? Beaucoup des enfants dont je parie succombent à une maladie intercurrente.

Étiologie. — L'hydrorachis est toujours congénitale, c'est une maladie qui n*est pas très rare ; c'est même le vice de conformation que Ghaussier a trouvé le plus fréquemment après le pied bot: U l'a rencontré trente-deux fois sur les 22,293 enfants nés ou déposés à la Maternité. Les causes de l'affection sont aussi inconnoes que celles de l'hydrocéphale chronique. M. Cniveilhier a pensé que la cause occasionnelle du spina bifida était une adhérence morbide de la moelle et de ses membranes avec les téguments, adhérence antérieure à la cartila^niTicalion des vertèbres. Cette explication est acceptable lorsque la moelle ou bien les ner6 de b queue de cheval adhèrent avec la tumeur; mais on sait que cette dispositioa n'existe pas dans le plus grand nombre des cas. Dans l'état actuel de la science, on ne sait vraiment pas si la tumeur préexiste au vice de conformation des vertèbres, ou bien si elle en est la conséquence.

(1) iliiatoiiiie et pH)siolo9U du i>|ii^mc iicr«c«»A<V«^^«\VV«

DE L*(£DÈME DES POUMONS. 7/id

Traitement, — Les moyens médicaux, tels qne les topiques stimulants et les exutoires, n*ont guère d'utilité contre cette affection : aussi a-t-on plutôt recours à des moyens chirurgicaux. On a surtout proposé, pour arriver à une cure radicale, la compression, les ponctions, Texcisiou et la ligature. La compression, qu'on peut exercer avec un bandage concave analogue au brayer adopté pour maintenir certaines hernies, a produit plusieurs fois des guérisons radicales ; le plus souvent elle n'a été qu'un moyen [fflliatif, qui a maintenu la tumeur seulement réduite. La compression sera tentée avec avantage toutes les fois que la tumeur est peu volumineuse, et lorsque l'ouverture qui la fait communiquer avec le rachis n'est pas très large. Les ponctions répétées de la tumeur, employées seules ou combinées avec la compression, suivant la méthode d'Ast Cooper, ont déjà amené la guénlon complète de plusieurs cas d'hydrorachis. Cependant les revers sont infiniment plus nombreux que les succès. Ces ponctions ont, en effet, l'inconvénient d'enflammer souvent les membranes, et, de plus, on est très exposé à blesser la moelle et les nerfs, qui, comme nous Tavons dit, sont souvent adhérents à la paroi cutanée de la tumeur. En 18&1, M. Dubourg, médecin à Marmande, publia dans la Gazette médicale deux cas de guérison de $pina bifida opéré par l'ablation de la tumeur et par la réunion de la plaie au moyen de la suture entortillée M. Dubourg dit qu'on peut recourir à sa méthode toutes les fois que l'ouverture de communication avec le rachis ne d^sse pas 3 centimètres de diamètre. La ligature, applicable seulement dans les cas où la tumeur est pédiculée, compte quelques succès et un plus grand nombre de revers.

Depub que l'usage des injections iodées s'est répandu dans la pratique, on a traité aussi l'hydrorachis par ce moyen. Quelques tentatives heureuses, faites surtout par M. Brainard, par M. Velpeau et par M. Ghassaignac, doivent encourager dans (le nouveaux essais (1).

Dans les cas où la tumeur abandonnée à elle-même s'ouvre spontanément, il but, à l'aide de la compression, s'efforcer que l'air pénètre le moins possible dans le foyer; il importe aussi, dans tous les cas, de préserver la tumeur elle-même des frottements et de toutes les causes d'irritation qui pourraient enflammer et ulcérer la peau.

M. Malgaigne, dans une étude qu'il a faite des divers procédés, a tiré la conclusion suivante : « Si, dit-il, l'isolement de la tumeur est bien constaté, l'excision est le procédé le plus simple, le plus expéditif ; si h communication persiste, le plus sage est de s'abstenir. Dans le cas cependant où Taccroissement rapide de la tumeur menacerait prochainement la vie du sujet, il est permis de tenter quelque chose, et la ressource la moins périlleuse serait manifestement la ponction (2). »

Ha Vmàkmm àêê poornoot.

Je définis, avec Laênncc, V œdème de$ poumons^ une infiltration de sérosité dans le tissu pulmonaire, portée à un degré tel que l'organe devient notablement moins perméable à l'air.

Historique. — Cette lésion, qtmîque très fréquente, n'a guère fixé l'attention des médecins que vers le milieu du siècle dernier; toutefob ce fut Laènnec qtu»

(i) Gautte (Ut kàpUaux, S* série, t*'. I, Q* iA, et Gazette ieê kdpitauœ du 16 OMn ISSI. Bulletin de thérapeutique, aoDée iS5A.

(2) Journal de ckirur^e, aDoée IS45.

le premier, on précisa bien les caractères anatomiqiies cl indiqua les signes propres à la faire reconnaître.

Caractères aaotomiques. — I/œdèine envahit rareniAl tout un poumon : il est borné, le plus souvent, à son lobe inférieur ; les parties de Torganc* ainsi infiltrée» ont cl l'extérieur une teinte d'un gris pale ou d'un jaune fauve \à\c. Le pourooo, plus dense, plus lourd, moins crépitant, moins élastique, ne s'aiïaisse pas quand on le presse ; il conserve rimprcssion du doigt, comme cita arrive pour rwdème sous-cutané. Lorsqu'on incise l'organe, il en ruisselle une quantité variable et sérosité, plus ou moins incolore et peu spumeuse. Cette |)artie du poumon parak contenir moins de sang que de coutume; le tissu de l'organe est collèrent ; cependant il paraît |)arfois plus friable, ce (|ui lient à une sorte de macération opérée par le fluide épanché. Mais il suflit le plus souvent d'exprimer le poumon deJ^ sérosité qui le i)énùtre |ft>ur lui rendre à peu prés sa consistance nornialc;« recx)nnaît d'ailleurs facilement encore la structure ccUuleuse propre à Toiigane. 11 est rare de rencontrer au centre des parties ccdémateuses des noyaux apoplectiques ou d'hépatisation. Laénnec pense que, dans rœdènic pulmonaire, une partie de la sérosité est épanchée dans les [cellules, et que l'autre infiltre leurs parois ; mais ce dernier fait est encore loin d'être prou\é. L'inspection anatomiquc porte plutôt à penser que la plus grande partie de la sérosité infdtrcle tissu cellulaire qui séparv les vésicules entre elles. L'œdème des poumons gagne quelquefois aussi lesancieniies adhérences de la plèvre, qui, en raison de leur laxité, oITreut souvent an aspect gélatineux ; cette in(^me apparence peut se rencontrer pour le poumon lui-même, lorsque l'œdème envahit le bord tranchant de l'organe et lorsque la quantité de sérosité épanchée est très considérable.

Symptômes, — L'cedème des poumons n'a que des signes fort équivoques^ Il n'existe communément ni douleurs, ni gène bien notable dans la respincioB. Laënnec signale pourtant un pei^ de dyspnée, de la toux, une expectoiatïM aqueuse, le rejet d'une pituite incolore, très aérée, et semblable à une légère solution albumiueuse. Cependant ces signes n'ont aucime valeur, car ils sont comiuuiK à plusieurs autres maladies, et manquent d'ailleurs fort souvent dans l'œdème, lorsque l'infiltration des poumons est considérable, la percussion de la poitrioe faite cl ce niveau peut donner un sou obscur. L'auscultation fera également découvrir dans le même |)oint une diminution dans l'intensité du munnure respiratoire ; on entendra de plus un râle sous-crépitant, dont les bulles sout humides et pinson moins nombreuses. I^ plupart des médecins attribuent trop de valeur ï n* râle sous-crépitant, qui existe communément à la partie postérieure et inférieurv de l'un et de l'autre i)oumon : il ne saurait, en effet, jamais caractériser rcnit^ine: il ne peut signifier autre chose, si ce n'est qu'un fluide plus ou moins ^is(]Ut'u\ est épanché dans les celhil(>s pulmonaires; mais cette exhalation |)eut dépeiidnaussi bien de l'œdème qin^ d*une bronchite capillaire, et même dune pneuraouif. Cependant, lorsque les phénomènes morbide-s fournis par la percussion et l'auscultation existent dans les parties les plus déclives des deux poumons, lorsqu'ils persistent |)endant longtemps dans le même point, il sera rationnel de sup|XKier W\\>tence d'un œdème puiuionaire. Toutefois on ne i)ourra avoir h ce sujet aucuiir certitude. On conçoit enfin que lorsque l'œdème est considérable, lursciue, |di exemple, l'infiltration séreuse est telle que le [)oumon offre un as|>ect gélatiniforme, la |)ercussion doit fournir une matité plus ou moins complète et le murmure vésiculaire doit cesser ; mais il ne paraît pas qu'on entende ni snulilf

jbroncbique ni broncUo^E^iù^

DE l/CEI)feME DES POUMONS. 751

L'œdème pulmonaire dont le début serait brusque, et qui acquerrait rapidement une assez grande intensité, pourrait, dit-on, amener la mort au milieu d*un étal de suflbcation comparabK à celui que Fœdémc de la glotte détermine. Dans d'autres cas, la marche de la maladie serait moins rapide, puisque l'œdème pourrait se prolonger pendant plusieurs jours ; mais la mort snniendrait encore au milieu du même appareil de symptômes que précédemment Je suis bien loin de DÎer la possibilité de pîWïils accidents lorsque Tœdème sfe développe rapidement, et qu'il envahit la plus grande partie des iK)umons ; mais je n'ai encore observé aucun lait de ce genre, et je n*ai pu en trou\er aucune relation authentique dans les anteurs : aussi l'existence d'un œdème idiopathique et aigu dans sa marche ne me parait pas encore démontrée.

^^Diugnostic. — L'absence du point de côté, de la fièvre, des crachats rouilles, h persistance du râle sous-crépitanl dans le même poinf^ans qu'il y soit remplacé par le souille tubaire, empêcheront toujours de confondre le premier degré de la poeumonie avec l'œdème. Celui-ci, au contraire, diiTèreà peine par ses symptômes et par sa marche de la congestion passive, avec laquelle d'ailleui^ il coexiste trt\s souvent. Si l'œdème était assez intense pour obscurcir le son et rendre le bruit respiratoire presque nul, il serait difïicile de le distinguer d'un épanchemeut pleuréUque léger et circonscrit. Cependant l'impossibilité de faire changer par la position les résultats de nercussion et d'auscultation rendra plus probable l'existence d'un œdème pulmonaire. Le râle sous-crépitant confirmera ce diagnostic sans le rendre néanmoins certain, car on a vu ce râle se produire quelquefois dans des cas d'infiltration séreuse des fausses membranes celluleuses de la plèvre sans œdème du poumon. Un dc*s faits les plus curieux que l'on connaisse et qui oSre toutes les garantiespossibirsd'exactitude a été obsené parle professeur >Valsh, de liondres, et publié dans un petit, mais excellent livre, dans lequel cet habile médecin a résumé avec clarté tout ce qui a rap|)ort au diagnostic des maladies des poumons {The physical diagnosïs (tfdiseases cfthc lungs; London, 18/i3.)

Pronostic. — Si la forme aiguë de l'œdème existait, son pronostic serait très grave. Quant à la forme chronique, il ne m*a pas paru qu'elle rappmchât nola- Uement le terme fatal des maladies dans le cours desquelles elle survient, ]>ourvu pourtant qu'il reste circonscrit à la base des deux poumons.

Étiologie. — L'œdème des poumons est une alTection rarement primitive ; elle se déclare presque toujours consécutivement à divers états morbides. Les vieillards, les sujets aiïalMis, les convalescents, en sont souvent atteints. L'infiltration séreuse des poumons reconnaît d'ailleurs les mômes causes que les autres hydropisies, qu'elle précède souvent et qu'elle accompagne presque toujours. L'ccdème des poumons est surtout une comj)lication â peu près constante des maladies orga* niques du cu^ur. Laënncn: avait prétendu que presque toutes les pneumonies en résolution s'accompagnaient d'œdème pendant un tein|)s plus ou moins long ; mais j'ai prouvé dans mon Traité pratique de la pnnwwnie que ccUq opinion n'était nullement démontrée.

Traitewent, — L'œdème pulmonaire étant presque toujours symptomaticpie, sou traitement est subordonné h raiïection, qu'il vient compliquer. Ainsi, existet-il en même temps qu'une alTection organique du cœur : une saignée pratiquée peut le diminuer ou le faire cesser en atténuant la gène de la circulation et de la respiration. Le sujet est-il faible, anémique, les ferruglDeux, les toniques, les analeptiques, seront indiqués. Dans tous les cas, dans ceux surtout où il n'existe aucune indication prédominautet on devra insister sur les purgatifs, sur les diuré-

tiques et sur les révulsifs cutanés. Si les malades sont contraints de garder le lit habituellement, on variera souvent leur position, afin d*empecher la formation de congestions passives qui auraient pour elTet nécessaire ue produire ou d'augmenter Tinfiltration séreuse.

Se riiydrollior«S| oa de ThydropifSe dtê plèvres.

L'%6?ro/Aorax est caractérisé par une accumulation de sérosité dans une des plèvres ou dans les deux à la fois. C'est à tort que quelques auteurs ont confenda sous cette dénomination presque tous les épanchcments des plèvres, ceux qui mit séreux comme ceux qui sont purulents. Il importe bien, pour le pronostic oomme pour le traitement, de ne pas commettre une pareille confusion. L'hydrotboq^ tel que nous Tavons défini , est la maladie vulgairement appelée hydrophie de poitrine ;e\ïe est très fréquente, mais elle n'est peut-être jamais primitive on idiopathique : dans presque tous les cas, en effet, sinon dans tons, elle est sympiootttique de quelque affection préexistante. Un épancbement plus ou moins considérable de sérosité, variant de 60 à 100 grammes, se rencontre dans les plèvres à l'ouverture de plus du tiers des cadavres. Ces accumulations, à peu près constantes sur les individus qui succombent à une maladie du conir, et surtout à h maladie de Bright, manquent plus souvent chez les phthisiques, |K)ar lesquels M. Louis ne les a remarquées que chez la dixième partie des sujets. Cette différence tient à ce que, chez les tuberculeux, il existe communément des adhérences plus ou moins étendues et souvent générales entre les poumons et les plèvres , dis|x>sition qaï, comme on le conçoit, empêche l'épanchement de se produire. La plupart de cf^ collections séreuses se forment pendant l'agonie, et sont alors Teffet du trooUe profond que la respiration et la circulation éprouvent dans les derniers instants de la vie : les épanchements pleuraux qui surviennent dans ces conditions, dépassent rarement 120 grammes. Lorsqu'au contraire l'hydrothorax est symptomatiqae d'une maladie organique du cœur, d'une maladie de Bright, et de toutes ies lésions des solides et des liquides qui peuvent produire la diathèse séreuse, on voit l'épanchement se déclarer à une époque pins on moins éloignée de la mort ; il se révèle alors par des signes spéciaux, et constitue ime complication plus on moins grave, qui peut accélérer le terme fatal En résumé, je crois que Thydrotborax ne survient guère que comme affection secondaire on consécutive ; on peut presque toujours en trouver la cause dans une gène de la circulation cardiaque on pulmonaire, ou dans une altération du sang. Je suis donc porté à contester Texisieoa* de l'hydrothorax idiopathiquc; aucun fait authentique n'en a du moins encore démontré la possibilité ; tous ceux qu'on cite comme tels ne sont antre chose que des pleurésies aiguës ou chroniques, maladies qu'il n'est plus permis aujourd*boi de confondre avec les épanchements simplement séreux des plèvres.

Symptômes^ diagnostic. — L'hydrothorax ne détermine jamais de dnnlenroi de fièvre. S*il est considérable, ou s'il occupe les deux plèvres à la fois, il prodoit de la dyspnée, de l'oppression ; on constate en outre tous les signes phj-siques caractérisant les épanchements pleuréliques (voy. Pleurésie). Ainsi, dans les poinb^ où la collection séreuse existe, il y a matité, absence de respiration, qnelquefor^ souffle tubaire, égophonie : ce dernier phénomène éprouve les mêmes altemativt^ que lorsqu'il se rattachée l'existence d'un épancbement inflammatoire. Dans l'b^drothoiax, il est plus facile de faire varier les phénomènes de percussion et d'anscultation, d*après ks çcj&Wtottô cjiwi ^w^ûr «wasJSa.^^, ^^ 4^3a& les cas de pico-

DE l'hydropéricarde. 755

résie, parce que dans les premiers il ne se forme pas d'adhérences au pourtour de répanchemeut : cepeudant celui-ci pourrait être à la rigueur circonscrit par des brides dont la formation ^monterait à une époque éloignée. Il est inutile de dire que, lorsqu'un a)té de la poitrine est rempli en totalité ou presque entièrement, on ne modifie jamais, par les différentes inclinaisons du tronc, les résultats d'auscultation et de percussion. Il est rare que dans l'iiydrothorax la matité occupe plus des deux tiers de la poitrii^e; et Tépanchement est rarement assez considérable pour dilater sensiblement celte cavité. £n ayant égard à toutes ces diilérences, et surtout aux antécédents , aux maladies concomitantes , aux symptômes généraux, à l'absence de fièvre et de douleur, ou pourra distinguer l'iiydrothorax de la pleurésie, soit aiguë, soit chronique.

^ Marche. — La marche de l'hydrothorax est subordonnée à la marche même de Ta maladie dont il est le symptôme. Il est très commun f ussi d'observer du jour au lendemain une augmentation ou une diminution considérable de l'épanchement, quoique souvent il ne soit sunenu du côté de la maladie principale aucun phénomène qui explique ces changements.

Pronostic, — L'hydrothorax est toujours une complication fâcheuse qui augmente les souffrances des malades en produisant de la gène dans la respiration, ou en l'augmentant lorsque déjà elle existe. Ënûn, si l'hydrothorax se faisait rapidement et dans les deux côtés du thorax à la fois, il pourrait ou déterminer la mort ou l'accélérer beaucoup.

Traitement. — On insistera sur l'usage des purgatifs et des diurétiques, lorsque rien de grave ne s'oppose à leur emploi ; on promènera des vésicatoires sur la poitrine; enfm, si l'épaurheiuent était trop considérable et s'il menaçait de produire l'asphyxie, il faudrait ré>acuer à l'aide d'une simple ponction faite avec un trocart, comme pour l'opération de la paracentèse. Si l'hydrothorax n'était pas le plus sour vent symtomatique d'une maladie incurable, on devrait espérer de meilleurs résultats de la thoraceutèse faite pour cette maladie que dans le cas de pleurésie chronique, et cela en raison de l'intégrité de la plèvre, et parce que le poumon, n'étant point bridé par des fausses membranes, se laisse dilater plus facilement par l'air. Quoi qu'il en soit, on devra évacuer le liquide toutes les fois que, par sou accumulation trop grande, il détermine des accidents de suffocation. Le plus souvent, il est vrai, ce n'est là qu'un moyen palliatif, mais cependant on ne devrait point négliger une ressource qui produit toujours du soulagement

l>e rhydfopérioirde.

Chez la plupart des individus qui succombent à une maladie aignê ou chronique, on trou\e dans le ])éricarde une, deux ou trois cuillerées à bouche de sérosité citrine ou légèrement sanguinolente, épanchement qui , comme celui des plèvres, paraît s'effectuer pendant l'agonie, et reconnaît les mêmes causes que ce dernier. Lorsque l'épanchement du péricarde dépasse 100 h 125 grammes, il ne nous semble plus devoir être considéré comme cadavérique : c'est donc là le terme qu'il me paraît convenable de fixer pour marquer le point où commence l'hydropéricarde.

La plupart des auteurs divisent l'hydropéricarde en idiopathique ou essentielle et en symptomatique; mais nous ne pouvons que répéter ici ce que nous disions tout à rheure de l'hydrothorax, savoir, que ces épanchenients sont toujours symptoniatiques d'une des nombreuses affections qui produisent les autres espèces d'hydropisies. On retrouve l'épanchement séreux du péricarde surtout dana le T. I. — ?• thn. \A

75& t)ES SÉCRÉTIONS MORBIDES.

cours de la maladie de Bright, puisqu'on i^observc alors dans le quart des cas; il m montre aussi presque toujours consécutivement aux épanchemeiits séreux du péritoine, de la plèvre et du tissu cellulaire. ^

Il n'existe encore dans la science aucun fait authentique* qui démontre qu'onc hydropéricarde se soit jamais dévelopi)ée primitivement par suite d*une supersécrétion active de la séreuse. Dans les cas qu'on a rapportés comme tels, il a existé manifestement une péricardite plus ou moins éteniue : le péricarde ooitenait donc alors, outre la sérosité, une plus ou moins grande quantité de flocov albumineux, tels qu'on en trouve dans Tindammation de toutes les membraaes séreuses.

Caractères anatomiques. — La sérosité, citrine ou sanguinolente, varie pour la quantité; ainsi parfois il n'y a d'épanché que 125 à 150 grammes, tandbq^^ d'autres fois on peut en tfbuver jusqu'à k kilogrammes . ainsi que Conrisart n observé une fois. Lorsque l'épanchement est considérable, le péricarde est nécessairement distendu, le cœur est refoulé en arrière et en haut comme s'il surnageait : son tissu est parfois plus pâle, et le |)éricarde offre aussi dans quelques cas unecooleur lactescente ou d'un blanc mat Ënfm, les poumons, le diapliragme, l'estomac. - le foie et la rate même sont déplacés ou refoulé?, comme nous l'avons vu dans certaines péricardttes chroniques avec épanchement considérable.

Symptômes. — Les signes locaux de l'hydropéricarde^ont les mêmes que ce» de la péricardite aiguë ou chronique avec épanchement considérable. Comme poor celle-ci, il existe une voussure de la région préoordiale, une niatité s'étendant sur une surface plus ou moins large, et pouvant varier plus ou moins dans un sens on dans un autre, suivant les potiitions qu'on donne au malade. A ramcnltatîoo , les bruits du cœur sont obscurs, lointains, parfois même on ne les perçoit plu& Corvisart a dit qu'on pouvait d*un moment à l'autre sentir les battements de foi^De tantôt à droite, tantôt à gauche, ce qui s'expliquerait parce que le péricarde, dilaté I)ar le liquide, permettrait au cœur de nager, pour ainsi dire, et de se déplacer deU sorte assez facilement. Ce signe, obsené par Corvisart, ne parait pas avoir M vérifié par beaucoup de médecins; cependant il est mentionné par llopc, par M rigcaux, et surtout par mon très regrettable ami, le professeur Requin, qui Ta coustaté une fois. Enfin, dans ces hydropéricardes très volumineuses, on pourrait parfois, à l'exemple de Sénac, voir uu mouvement d'ondulation produit par le flot du liquide dans Tiiitervalle des troisième, quatrième et cinquième côtes. On poarrait aussi sentir manifostomrnt dans ce (Kiint de la fluctuation, ainsi que Cor\i>ail Ta expérimenté une soûle fois; mais personne autre, jus(|u*ù présent, na retrouu' ces mêmes phénomènes. I)is(»ns |X)urlant que, si jamais on les constatait de nouveau, ils seraient tout à fait caractéristiques d'un épanchement abondant dans le péricarde.

Dans rhydropéricarde, il n'y a point de douleur, mais seulement un sentimesi de pesanteur et d'oppression, et parfois de Tortliopoée; la face est violacée, le pnvb est petit, fréquent, et si l'œdème dc*s extrémités inférieures n'existe déjà par le f»: d'une maladie antérieure, il peut se dévolopfier sous l'influence de l'épanclic* ment du péricarde. Pour que ces pliénoniènes aient lieu, il faut pourtant qiie Ij sérosité épanchée soit très considérable ; car, si elle n'était qu'en quantité uidiocre, les fonctions du cœur ne seraient \mnt ou à |)eine troublées, pounu I(hitefois que réi)anchement se soit produit lentement Dans les cas , au nmiraire, oi'i celui-ci se fait rapidement, il |)eut, niètne en étant eo petite quantité produire nn grand dv^sotÀvQ âL^Vk& Ve:^ cA\i\x^i:>\»iA t»rà\vsfi«L De même qne daos

DE i/ascite. 75d

Tavons vu pour Tliydroltiorax, riiydropérîcardc put rester quelque temps sta- Cionnaire, ou bien augmenter ou diminuer en peu de temps. Sa durée est indéterminée. •

I..e8 signes précédemment indi(iués feront découviîr la présence du liquide dans le |)éricarde, mOnie lorsque cet épancbement est médiocre ; car nous n'admctlous pas, avec Laënnec, que les moyens physiques d'exploration dont nous dis|)osons ne nous i)ermetteut de roionnaUrc (|ue les hydropéricardes très considérables, c'està-dire celles dans lescjuelles il y a au moins 500 grammes de sérosité.

Pour déterminer quelle est la cause de l'affection, il faudra avoii* égard aux auiécédents, à la marche de la maladie et aux aiïeclions concomitantes.

Pronostic. — La gra\ité du pronostic sera proportionnée ù raboudance do ^épauchemeut : cependant on ne peut encore rien établir de précis à ce sujet.

Traitement. — L'hydropéricarde sei'a combattue pJl* de larges vésicatoiri s sur la région préc^rdiale, par les diurétiques et les purgatifs hydragogues usités dans les autres hydropisies. Mais lorscpie ces moyens sont impuissants et que répaiichement menace par son aliondance de suspendre les fonctions du cœur, il faut 8*empresser d'évacuer le liquide. La |)aracentèse du ]M'^ricarde est recommandée depuis Sénac. I^s uns ont conseillé la simple ])onction, d'autres l'incision dans le cinquième ou dans le sixième es|)ace intercostal, à '2 ou 3 centimètres du bord gauche du sternum. D'autres, enfm, ont reconunandé l'incision après avoir préalablement trépané le sternum: mais ce dernier procédé est inutile. Les deux autres peuvent être également recommandés. On se servira |>our ro])ération d'un trocart garni ou non d'une peau de baudiiiche, qu'on introduit doucement et sans secousses de dedans en dehors. Cette opération a rarement réussi, elle n'a guère été jusqu'à présent qu'un moyen paUiatif.

1>« l'ascite.

Ou désigne sous le nom ùHascitê raccumulation de sérosité dans la cavilé du |)é' ritoine.

Historique, — L'ascite, qui est une des formes les plus counnunes des hydropisies, a été coiume dès la plus haute antiquité. I^ mot qui sert à la désigner lui a été probablement donné à cause de la ressemblance qui existe eiïectivement entre le ventre rempli de sérosité et une outre (àaxô;) également distendue par un liquide. Les anciens, quoique considérant Tascite œmme étant presque toujours une maladie essentielle, idio|)athique, ont pourtant essayé, à différentes époques, de la rattacher k l'existence de quelque lésion tnatéiielle, spécialement à une altération du fuie (Galien), où aux diverses lésions organiques des priucipaux visages de l'abdomen (F. Hoiïmann;. Les reciierches d'anatomie pathologique, poursuivies avec tant de zèle depuis Morgagni, onl eu pour effet de restreindre de plus eu plus le nombre des ascites idiopatliiques, en même temps que des moyens d'exploration plus précis permeUaieut de ne plus confondre les hydropisies de l'abdomen avec les maladies nombreuses qui ont avec elle plusieurs {Kiints de rciksemblance. C'est surtout aux travaux de AIM. Andral, Bouillaud, i>ugôs, Piorry, Reynaud, Hostan, etc. , que nous sommes redevables de la précision avec laciuelle nous pouvons établû* aujourd'hui le diagnostic de la maladie et sa nature.

htiologie. — Il est certain qu'il existe une ascite idio|)athiquc ; elle aiïocte presque toujours la forme Mhéniqae. On l'obscne à peu près uuiquenient chez les sujets jeunes, robustes ; elle succède ii la suppression d'une héuiorrhagie, et, plus

756 DES SÉCRÉTIONS MORHIDES.

souvent, à rimi)rcssion du froid aiusi que cela arrive après ringestion d*uac boissou glacée pendant que le corps est en sueur. D'autres fois, une eiciution trop forte des organes abdominaux, telle que celle que d^rmine Tusage ou plutôt Tabus des purgatifs drastiques, a quelquefois été suivie d*un épauchement séreux dans le ventre; c^est ce que nous avons vu plusieurs fois après le traitement de la colique saturnine par la méthode de la Charité. Dans ces cas, on ne peut saisir nulle part aucune lésion matérielle capable d'expliquer rh)^opisie; il semble alors que celle-ci survienne seulement sous Tinfluence d'une excitation particulière da péritoine, se traduisant par une supersécrétion de liquide.

Presque toujours l'ascite est symptomatique. Cette maladie peut suneoir sons l'influence de toutes les causes qui président au développement de toutes les autres hydropisies : il est Inutile de les énumérer de nouveau. La plupart de ces caus|f ne déterminent Fascite qu après avoir déjà produit d'autres hydropisies, spécialeluenl Ttedème de quelques parties du corps. Mais parmi ces lésions, il en est qudques-unes qui semblent être plus spécialement des causes d'ascite, puisque, lors^ qu'elles amènent la diathèse séreuse, ce n'est qu'après avoir préalablement produit un épanchement péritonéal : tels sont l'hypertrophie de la rate et du foie, l'atrophie de ce dernier viscère, son altération connue sous le nom de cirrhose^ le rétrécissement de la Yeine porte et la péritonite tuberculeuse. Enfin, dans les cancers utérins, lorsque la dégénérescence, s'étendant vers le ba&-fond de la vessie, gagne l'orifice des uretères, on voit souvent se former une ascite qui disparaît ensuite, lorsque le tissu malade venant à se ramollir et à s'tdcérer, l'urine peut afQuer plus librement dans la vessie. D'après la multiplicité des causes de l'ascite, on conçoit que cette aiïection doit élre très commune ; on l'observe, en effet, ài tous les âges; on l'a même vue se développer dans le cours de la vie intra-utérine; le volame que le ventre acquiert alors peut devenir une cause de dystocie.

Anatomic pathohyique. — D'après ce qui précède, on conçoit combien sont nombreuses et variées les altérations qu'on trouve à l'ouverture des cadavres. Quant à l'épanchement lui-même, il est plus ou moins abondant. Il est très rare que l'abdomen contienne moins d'un litre de liquide ; assez souvent sa quantité s*élè\e jusqu'à 20, h^ et 50 ; on dit même avoir tiré jusqu'à 50 kilogrammes de sérosité. Ce liquide est parfois un pou lactescent ou rougeâtre; il peut contenir quelques rares flocons albumineux; le plus souvent il est d'un jaune citrin ouverdàtre, inodore, très rarement il a une odeiu* nauséeuse ou fétide; il a parfois au toucher une certaine consistance oléagineuse, et, contrairement à ce qu'on dit généralement, M. Andral ne l'a pas trouvé plus albumineux que celui provenant de toutes les autres hydropisies que nous avons étudiées jusqu'à présent II y a quelques années. M. de la Harpe dit avoir trouvé dans la sérosité de quelques ascitiques une certaine proportion de fibrine qui se coagulait spontanément et qui formait caillot, exactement comme le ferait la fibrine du sang. Suivant l'habile médecin de l'hôpital de Lausanne, ce principe ne se trouverait guère que dans les ascites sthéniques, dans celles qui, pour me senir des expressions de M. de la Harpe, seraient intermédiaires entre la simple exhalation de sérosité et la péritonite avec production de fausses membranes. Disons toutefois que les observations de ce médecin ne sont pas encore concluantes; nous croyons surtout que la présence de la fibrine n'a pas été établie par lui d'après des caractères suffisants. Il est, par contre, reconnu que dans certaines ascites, dans celles par exemple qui sont consécutives à la ma- /adie de firight, la sérosité épanchée dans le ventre contient une plus ou moins forte proportion d\ivé«.

DR i/ascite. 757

La sérosité épanchée dans le ventre produit elle-même diverses lésions. Ainsi, loi-sque la collection est considérable, et que les parois du ventre ont été très distendues, on trouve la plupart des muscles qui Jes forment, et surtout les muscles droits, paies, amincis comme atrophiés; il en est de même des intestins, qui sont refoulés vere la partie su|)érieure du ventre; enfin, le péritoine pariétal et viscéral oiïre souvent une couleur opaline, une teinte laiteuse qui résulte probablement de la macération que cette membrane a subie de la part du fluide épanché. Symptômes, — Lorsque la sérosité se forme dans le péritoine. Je ventre augmente peu à peu de volume, les malades se plaignent d*abord d*étre serrés par leurs vêlements, et celle gêne augmente encore après les repas, lorsque IVstomac est distendu par les aliments. Si Ton examine alors le ventre, on le trouve plus ou Soins déformé; si le malade est debout ou assis, rhy[ygaslre et les régions iliaques forment une saillie plus ou moins considérable ; s*il est couché horizontalement, les flancs semblent élargis; enfin, si Ton fait incliner le malade sur un des côtés, la saillie du ventre se dessine dans le point qui est devenu le plus déclive. Cependant, à mesure que Tépanchement devient plus abondant, on voit augmenter la tension du ventre, dont la circonférence peut être double ou triple de Tétat nonnal. Il arrive assez fréquemment alors que la cicatrice ombilicale est souIe\ée, et forme une petite tumeur molle, fluctuante, transparente, qui se tend toutes les fois que les malades loupent ou font des elTorts. La percussion du ventre fait entendre un son tout 5 fait mat dans tous les points que le liquide occui)e; la matité est d'autant plus complète et la résistance au doigt d'autant plus forte, que la couche de liquide oiïre plus d'épaisseur. Ces phénomènes ont donc leur maximum d'intensité à Ihypogasire et vers les flancs : ils diminuent quand on se rapproche de la partie supérieure; enfin, on arrive ti un point plus ou moins voisin de Fombilic, où la matité est moins complète et où il existe déjà un peu d'élasticité ; c'est ce qui marque la ligne de niveau du liquide. Au-dessus de ce point il y a une sonorité tympanique due aux intestins, qui, doués d'une pesanteur spécifique plus considérable, eu raison des gaz qu'ils contiennent, surnagent au-dessus de l'épanchement. Pour constater ces phénomènes, il convient de percuter d'abord légèrement, afin de ne pas déplacer le liquide. Cependant, pour découvrir l'état des parties profondes, pour mesurer l'épaisseur de la couche liquide, et pour s'assurer qu'aucuoe anse intestinale n'est maintenue au centre de l'épanchement par quelque ancienne adliérence, on devra déprimer la paroi abdominale, et percuter au fur et à mesure qu'on se rapproche de la colonne vertébrale. Dans l'ascite, on produit presque toujours le phénomène de la fluctuation : celle-ci est, en général, d'autant plus manifeste que la quantité de sérosité est plus considérable, que les parois du ventre sont plus distendues, et qu'il y a moins d'infiltration dans le tissu cellulaire sous-cutané. Pour sentir la fluctuation, il suffit de placer une main sur un côté du ventre, et de frapper légèrement avec l'autre sur le côté opposé : la première reçoit aussitôt la sensation d*un choc ou d'une ondulation. Pourtant ce n'est pas toujours d'uD o^té à l'autre du ventre qu'il faut chercher h produire ce phénomène ; on n'y réussirait pas, en eiïet, dans les cas surtout où l'épanchement n'est pas assez considérable i)our distendre le ventre. En pareille circonstance il vaut mieux chercher la fluctuation dans le point le plus déclive, et dans un petit espace; pour cela, on percute avec l'indicateur d'une main à 6 ou 9 centimètres de celle qu'on tient appliquée : on obtient alors ce qu'on nomme la fluctuation périphérique. Ce mode d'exploration a été parfaitement décrit par M. le docteur TarraU U^'Qk^\R& ^^u^ ordinaires, il convient en général d'appliquer la î\u\u ^ \îi )^atV\ç^. \xv\fe.\\^^x%. ^s^

venirc, .15 où la couche de liquide offre le pins d'épaisseur. Pour percevoir ta fluctuation, il faut tantôt ne faire que i)oser la main, d*a»tres fois on doit déprinier aKsez fortemeut les parois du ventre. La fluctuation est rarement perçue dans toute l'étendue de la matité; elle n'existe parfois manifestement qu*à l'hypogastre ou vers les flancs.

•Lorsque Tascite est de>enuc considérable, la peau du v^tre est lisse, tendue ; bientôt le tissu cellulaire subjaceuts'infdtro, enfm il n'est pas rare de voir le derme lui-même se pénétrer de sérosité. Dans ces cas, il suffit de promener très légere- Uient l'ongle sur la surface du ventre pour tracer un sillon plus ou moins profofid, ([ui ne tarde pas à disparaître. Ënfln, l'infiltration fmit i)ar gagner le reste du cor{5s, surtout les membres inférieurs. ^

Les viscères abdominauxf les organes digestifs spécialement, éprouvent daiB leurs fonctions un trouble plus ou moins marqué, proportionné an degré de compression que le fluide épanché exerce sur eux. Ainsi les digestions sont laborienses, pénibles ; il y a parfois des vomissements et une constipation opiniâtre ; souvent le tube intestinal, et surtout l'estomac, sont le siège d'une exhalation abondantede gaz qui rend l'anxiété plus pénible ; Tiugestion des aliments et des boissons augmente également la gène et la tension du ventre. Il paraît anssi que la comprcssîoo h laquelle les reins et les uretères sont soumis diminue souvent la sécrétion nrinair' ; celle-ci reprend communément tonte son activfté dès qu'on a évacué le liquide par la paracentèse. C'est en grande partie par la compression que subissent les veines abdominales qu'il faut expliquer l'œdème des membres inférieurs et le développement insolite que prennent souvent les veines sous-cutanées abdominales et n)ême celle des parois latérales de la poitrine jusque dans le crcnx axillaire, vaisseaux par lesquels s'établit une circulation supplémentaire. Ce qni le prouve, c'est qu'après la paracentèse, lorsque la cause de compression a été enlevée, on voit diminuer et parfois disparaître l'œdème des membres inférieurs; les veines des parois thornciqucs et abdominales reprennent aussi leur calibre, à moins pourtant qu*il n'existe un obstacle permanent dans la veine porte, ou dans la veine cave inférieure, obstacle qui aura été le |X)intde départ de tous les accidents. Daiis l'ascite nous avons vu les viscères thoraciques être plus ou moins troublés dans leurs fonctions. Le refoulement en haut du diaphragme et le rétrécissement que la cavité thoraciquo subit par suite dans son diamètre vertical expliquent la dyspnée des malades, ([ui est toujours pro|x)rtionnée h la distension que le ventre a subie ; elle explique aussi les palpitations dont quelques-uns se plaignent, et même l'hémoptysie, accident que Stoll parait avoir obsené quelquefois, mais qui se rattaclie le pins souvent peut-être à des noyaux d'apoplexie pulmonaire. Ces troubles sont surtout portés à leur summum d'intensité lorsque l'ascite existe en même temps qu'une grossesse : alors les femmes éprouvent une anxiété continuelle et sont dans un état de suffocation imminente. Ces symptômes prennent surtout un caractère effrayant à dater du sixième mois de la gestation, c'est-à-dire à l'époque où le fond de l'utérus s'élève h 6 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Les sujets atteints d'ascite ont généralement la face pâle, altérée, bouffie, ou amaigrie ; les muqueuses sont décolorées, la peau est sèche, aride, rugueuse; l'urine est rare, la soif variable ; la faiblesse et l'amaigrissement vont toujours en augmentant ; dans la station, comme pendant la marche, les malades sont obligés de renverser le tronc en arrière, afin de rétablir l'équilibre. Enfin, il existe plu- .sieurs autres symplnvûes ç^vîw^îlvw ^v UncîlUk, variables suivant la maladie dont /'ascite est un des sympVCm\cs.

DE L'ASGITE. 759

Dans les cas rares où Tascile est sthénique et idiopathique, i'accumulâlioh àe sérosité dans le p^Titoine^ fait plus rapidement que dans les cas précédents ; mais elle est communément moins abondante, et elle est précédée et accompagnée d*un état subinflammatoire : ainsi la |)eau est chaude, halitueuse; le pouls est fairge, dur et plus fréquent que de coutume ; enfin, quelques douleurs se font sentir dans l'abdomen.

Marche, durée. — L*ascite a une marche qui varie suivant la cause qui la produit ; suivant ({u'elle est primitive, ou bien qu'elle arrive consécutivement k d'autres hydropisies. C'est ainsi que dans les maladies du cœur l'épanchement péritonéal est toujours précédé de l'œdomo des extrémités inférieures, et souvent aussi ^'une a^lémaiie de la face. L'é])anchement s'accroît avec plus ou moins de rapi- Vité ; il offre souvent, et sans cause apprécialile, des^ alternatives; sa durée est toujours longue; il est rare qu'il se termine avant un ou deux mois; souvent il pei-siste pendant six mois, pendant une ou plusieurs années. liC docteur Graves a cité un cas de guérison après huit années. M. (lanu, médecin à Yvetot, a présenté en 18^i2, à l'Académie de médecine, l'observation d'une femme de trente-six ans qui, ayant été ascitique pendant seb^c ans, aurait guéri après avoir subi huit cent quatre-vingt-six ponctions. On cite enfin des cas plus extraordinaires encore d'ascites qui auraient persisté pendant trente ou quarante ans. Notons que ces faits, en apparence mer#illeux, ont été presque tous observés chez des femmes, et qu'ils sont peut-être moins des exemples d*ascite que des cas d'hydropisie enkystée des ovaires. La guérison spontanée do cette dernière affection, sans être commune, est pouriant moins extraordinaire que celle d'une ascite qui aurait duré un grand nombre d'années.

Terminawms. — L'ascite i>eut se terminer par la guérison ; celle-ci a communément lion p(Mi ù peu par snilo de la résorption lente du liquide, ou bien plus rapidement, et dans ce cas on observe ordinairement un flux par l'intestin, par l'estomac, pr les voies urinaires, par la peau, et beaucoup plus rarement parles glandes saiivaires, par le vagin ou ))ar une surface sécrétoire accidentelle. La quantité de liquide qui est rendue peut être alors énorme : c'est ainsi qu'on a vu une femme rendre 30 pintes d'urine en soixante-douze heures (Mondière) , et Penada cite un cas où 384 livres d'urine furent excrétées en quatre-vingt-seizo heures. Les faits les plus remarquables en ce genre ont été réunis par M. Mondière, dans un travail que ce regrettable observateur a publié dans le septième volume du journal l' expérience. Dans des cas plus rares encore, la peau de l'ombilic s'étant ulcérée, \vi liquide abdominal s'est écoulé par ci^tte voie ; chez des sujets atteints de heniie scrotale, on a encore vu la sérosité s'échapper par une fistule du scrotum consécutive à une eschare gangréueusc pénétrant jusque dans la tunique vaginale. Knfm, on dit m<^me avoir vu le liquide se faire jour à travers l'intestin. Ouoi qu'il en suit, l'ascite ne guérit presque jamais lorsqu'elle dépend d'une lésion matérielle dos orgam^s ; si (pielquefois elle cesse tout à fait, ce n'est presque toujours que d'une manière momentanée, elle ne tarde pas à se reproduire.

Si l'on se rapixîlle tes causes qui produisent le plus fréquemment l'ascite, on comprendra pourquoi cette maladie se termine le plus souvent d'une manière funeste. Kn général, alors, l'anxiété et l'oppression augmentent, l'hydropisic s'étend \\ tout le corps; il y a des défaillances, des syncopes, des eschares, puis la mort survient peu à |)eu ou bien tout à coup.

Diofpiontir. — Lo diagnostic comprend trois points : i* recDunaitrc l'aaicjltft.\

760 DES SÉCRÉTIONS MOBBIDES.

S"" la distinguer des maladies qui ont quelque ressemblance avec elle ; 3* déterminer a cause qui l'a produite. ^

La tuméfaction uniforme du ventre, la matité et la fluctuation sont les trois carnctères à Taide descfueis on diagnostique la présence d'un épanchcment liquide dans Tabdomen. On déterminera que le liquide est libre dans le péritoine par la facilité avec laquelle on peut le déplacer en variant les |)ositions du tronc; c'est ainsi qu'en faisant coucher le malade sur un des côtés, le liquide, obéissant aux lois de la pesanteur, s'accumulera dans la partie la plus déclive ; la percussioo pratiquée à ce niveau donnera un son complètement mat, tandis que, dans le point correspondant du côté opposé, le son sera plus ou moins tympanique. Si, enfin, on fait coucher le malade sur ce dernier côté, on obtiendra des résultats^ semblables aux précédents.^ais en sens inverse. En variant ainsi les positions dés malades, on pourra, comme M. Piorry l'a démontré le premier, arriver à reconnaitre des épauchements assez peu considérables pour ne déterminer encore ni matité ni fluctuation. Comme dans ces cas le liquide s'accumule spécialement dans la cavité pelvienne, il importe, pour en révéler la présence à l'aide de nos moyens d'exploration, de soulever le bassin et d'incliner le malade sur un des côtés : en réunissant ainsi toute la sérosité dans un seul ])oint, on pourra obtenir un son mat, et déterminer le phénomène de la fluctuation, si toutefois il n'existe pts d'andennes adhérences qui s'opposent au déplacement de la sérosité J'ai dit précédemment comment on pouvait produire la fluctuation ; je ne reviendrai point sur ce phénomène. Mais il importe ici de prévenir nos jeunes confrères de ne pas prendre pour de la fluctuation la vibration ou le frémissement qu'éprouvent les parois abdominales distendues lorsqu'on les percute brusquement. La sensation qae l'on perçoit dans ces cas diffère pourtant de celle que donne la fluctuation : c'est rhabitode seule qui peut apprendre à distinguer les deux phénomènes.

Difl'érentes tumeurs ou maladies du ventre peuvent simuler Tascite, et ont, eo efl'et, souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic; ce sont : la tympanite, les tumeurs enkystées, la distension de la vessie par l'urine, et toutes les tumeurs formées par le développement de l'utérus.

Dans la tympanile, le voutre est plus ou moins distendu, comme dans l'ascite; mais il y a cette difl'érence entre les deux affections, que dans la première le ventre offre dans toute son étendue une sonorité exagérée, tandis que dans l'ascite le son tympanique n'existe qu'à la partie supérieure, là où les intestins ont été refoulés; partout ailleurs le son est plus ou moins complètement mat.

Si la vessie distendue par Turine fait saillir la paroi abdominale antérieure, le son est mat à son niveau, et l'on peut produire la fluctuation comme dans l'ascite; mais dans le cas de rétention d'urine la fluctuation est plus profonde, plus obscure; le palper del'abdomeu fait reconnaître une tumeur ovalaire ou piriforuic située sur la ligne médiane ; on peut à peine déplacer la matité par les différentes positions qu'on donne au malade, et souvent on excite des envies d'uriner en pressant sur la tumeur. Enfin, le cathétérisme, en donnant issue à l'urine, détruit tous les doutes qu'on pouvait encore avoir.

Il est impossible de confondre l'ascite avec une grossesse avancée ; car dans celle-ci le ventre est occupé par une tumeur piriforme, dure» mate, non fluctuante, située sur la ligne médiane et un peu inclinée à droite; en appliquant l'oreille à son niveau, on entend le souffle placentaire et le double battement du cœur du fœtus ; enfin le toucher fait reconnaître un raccourcissement plus ou moins coustdérabic du col et le phfenom^tv^ toL\«i\\QV.v^iïvfôQ\. \\^x^\ssv\\«\^\ (wiilc de dis-

DE l'ascite. 761

tingaer l*ascite de Thydromètre, de la pneumatose utérine, des tumeurs enkystées des ovaires, ainsi que de j^lTeciion vicieusement nommée hydropisie de Testomac; c*est ce que j'exposerai avec détail quand je traiterai de chacune de ces maladies. (Pour le diagnostic d'avec certains abcès de la rate, voir page 308.)

Il est une aiïection assez rare et qu'il était presque impossible de distinguer de Tascite lorsque la science n'était pas encore dotée des moyens d'exploration que nous possédons aujoura'hui : je veux parler de ces tumeurs enkystées des parois abdominales (hydropisies enkystées du péritoine) dont Morgagni a parlé dans sa trente-huitième Lettre, et qu'on a vues s'étendre de Tépigastre au pubis et do l'un à l'autre hypochondre. Dans ces cas, le ventre est développé ; il est mat et fluc* tuant, comme dans l'ascite ; mais la percussion pourra faire reconnaître ici la nature ob la maladie. Elle montrera, en eiïet, qu'on ne peut ^déplacer la matlté par les positions qu'on donne aux malades ; que le son mat existe également sur toute rétendue de la tumeur; enfin, en déprimant fortement avec le doigt étendu la paroi abdominale dans les parties les plus déclives, comme à l'hypogastre, et en percutant fortement, on se convaincra, par le son un peu clair qu'on obtiendra et par l'élasticité dont les doigts auront la conscience, que les intestins existent à ce niveau, et qu'ils n ont pas été déplacés^ circonstance capitale, puisque nous avons vu que constamment dans l'ascite ils étaient refoulés au-dessus de l'éiianchement. Comme complément du diagnostic, on apprendra que la maladie a commencé par une tumeur circonscrite qui a envahi peu à peu le reste du ventre en s'étendant souvent de haut eu bas; enfin, on verra manquer les symptômes des maladies qui produisent le plus souvent l'ascite.

L'ascite une fois reconnue, il faut déterminer la cause qui l'a produite. On y parviendra le plus souvent en étudiant les antécédents des malades, la marche que l'ascite a suivie, et les phénomènes morbides qui l'accompagnent. Ainsi l'épanchénient péritonéal qui survient consécutivement à l'œdème des extrémités inférieures pourrait bien dépendre d'un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure ; mais presque toujours il est l'indice d'une affection organique du cœur. L'ascite qui se montre chez des sujets dont la face est pâle, bouffie, et qui ont eu déjà de l'œdème sur plusieurs autres points du corps, devra faire soupçonner une maladie de Bright, et portera à examiner les qualités de l'urine. Lorsque l'ascite est pri- ' mitive, lorsqu'un sujet, qui présente la dialhèse séreuse au plus haut degré, nous apprend que l'hydropisie d commencé par le ventre, et n'a gagné les autres parties du corps que consécutivement, il faudra rechercher dans l'abdomen lui-même te cause do la maladie. La palpation et la percussion pourront alors faire reconnaître dans celte cavité quelque tumeur plus ou moins volumineuse; si l'exploration la plus attentive n'en fait point constater l'existence, on soupçonnera quelque obstacle dans la veine porte, et avant tout une cirrhose du foie ; car cette lésion est la cause la plus fréquente des ascites primitives. £nfin l'épanchement péritonéal qui a été précédé de douleurs de ventre, d'un grand amaigrissement, et qui s'accompagne de réniteuce et de dureté des parois abdominales, devra être rattaché à une péri* tonite chronique.

Nous ne saurions terminer ce sujet sans redire encore combien les ascites idiopathiques sont rares. On ne doit donc jamais manquer, dans les cas d'épanchements péritonéaux, d'interroger tous les organes, toutes les fonctions, et d'analyser tous les fluides, pour être éclairé sur la cause de la mabdie. Il ne faut pas oublier surtout que des ascites en apparence spontanées, surveilant rapidement et &a«i& douleur chez des sujets jeunes, et au milieu des aç^t^ucn ^<^ \^ «»xv^^ %& \asciX

762 DES SÉCHÉTIONS MORBIDES.

souvent h one grave lésion da péritoine, à la présence de Inberculef Nonobstant cette altération, quelques malades se rétablirent momentanément, et sont emportés plus tard par une récidive ou par une antre aiïcctlon tenant I la diathèse elle-même. C'est ainsi qu'il y a une quinzaine d'années j'envoyai dans les salles de M. Ghomel une jeune lillc, forte en ap|)arcnce, qni avait été prise, sans cause connue, d'une ascite remontant alors à quelques semaines. La manière dont l'aiïeclion avait débuté, sa marche, et l'état actuel de la malade, la fadlité avec laquelle la guérison s'opéra, donnaient à penser que l'ascite était essentielle. Cependant, à peine quelques semaines s'étaient écoulées que cette jeune fiUe rentrait de nouveau à l'IIôtel-Dieu avec une méningite granulée à laquelle elle succomba ; i l'autopsie on trouva, indépendamment des lésions cérébrales, un grand nombre da granulations miliaires dan^e péritoine, qui présentait, en outre, quelques fanssB membranes et un reste d'épanchement liquide.

Pronostic. — L'ascite est ime maladie toujours grave; cette gravité tient bien moins h l'épanchcment lui-même qu'aux lésions dont elle est presque loujoon symptomatique. La grossesse est, dans tous les cas, une circonstance très aggravante, et il faut savoir que la paracentèse, qu'on est souvent obligé de pratiquer pour remédier aux accidents, provoque en général l'accouchement.

Traitement — 1^ traitement à opposer à l'ascite est le même que celni des autres hydropisies; on insiste spécialement sur les purgltifs bydragognes, sur les sudoriGques, les bains de vapeur et sur les diurétiques. (Voir plus haut p. 72^) Quelques médications spéciales ont, en outre, été proposées contre cette aÎDéctioD. Ainsi, Chrestion a publié dans le tome X Wll des Archiver de médecine un travail ))our prouver l'utilité do la diète exclusivement lactée dans les ascites simples, comme dans celles qui étaient symptomatlques d'altérations survenues dans la raie et dans le foie. I^s malades dont il parle ont guéri à la suite d'une abondante diurèse. Cette supersécrétion at-elle été spontanée, ou bien est-elle TeOet du traitement ? C'est un point qui reste à éclaircir. Quelle que soit d'ailleurs la méthode qu'on suive, pour bien juger de l'ciïet des remèdes, il importe de mesurer de temps en temps la circonférence du ventre à l'aide d'un lien. Il convient aussi de marquer avec de l'encre on du nitrate d'argent la hauteur de l'épanchement

Lorsque les moyens ordinaires restent sans effet, lorsque la distension du ventre est telle que les malades éprouvent beaucoup de dyspnée et d'anxiété , il faudra donner issue au liquide par la paracentèse. Dans la plupart des cas, on tarde trop de pratiquer cette petite opération, qui soulage toujours; en la différant comme ou fait, on laisse distendre outre mesure et affaiblir les parois abdominales, ce qni |)ermct à Tépancliement de se reproduire avec beaucoup plus de facilité.

Pour pratiquer la paracentèse, le malade sera couché sur le bord du lit correspoudant au côté sur lequel on se propose d'opérer; sa tète sera élevée par des oreillers, et le corps un peu incliné. Un aide soutient le malade. La ponction sera faite indifféremment à droite ou à gauche, à moins pourtant qu'une tumeur ne force ^ choisir un des côtés à l'cvclusion de l'autre. Le point d'élection où l'instrument doit être enfoncé correspond au milieu d'une ligne qui de l'ombilic aboutirait à l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cependant, si l'ascite coexistait avec une grt)ssesse, le liquide ayant été refoulé en grande partie vers les hypochondres, comme la matité et la fluctuation le démontrent, on a conseillé de ponctionner dans ce point (Scarpa et Cruch de Pavie). Mais il nous paraît préférable, avec Olli\ier (^(i'-tngers), de donner issue au liquide à travers l'ombilic ou par un point de h //gnr* blanche. QueWe que f^mlU v^v\\ç ^vvN'îTvVT^^v^wi^RwvOcftxiTv^i^^ (quelque

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^ manière qu'on opère, il convient, avant d'enfoncer l'instrument, de percuter le

' ventre à ce niveau, et dc^s'assurer, en pratiquant la percussion superficielle et

pais la percussion profonde, qu'il n'y a aucune anse intestinale adhérente dans

cet endroit. *

Ces- précautions prises, le trocart étant suflisamment graissé, et après s'être

' assuré aussi que le poinœn est mobile dans la canule et peut en être aisément retiré,

on saisit l'instrument de la main droite, de manière que le manche appuie dans

le milieu de la paume, puis on l'enfonce rapidement dans le ventre jusqu'à ce qu'on

ne sente plus de résistance, en ayant soin de tondre la peau avec le pouce et l'index

i de la main gauche ; retirant alors le poinçon, l'eau s'écoule et on la reçoit dans un

y jase. En général, il n'est pas nécessaire d'imprimer à la canule aucun mouvement;

V jas

lelquefois pourtant il faut l'incliner en divers sens, ^ aider la sortie do liquide par une pression exercée sur le ventre à l'aide des deux mains d'un aide.

Nous conseillons de vider le ventre en une seule fois, à moins pourtant que l'ascite ne soit trop considérable, cas dans lequel on devrait faire plusieurs ponc lions successives, et ne permettre à chacune d'elles que l'écoulement d'une partie do liquide, afin de faciliter le retrait des parois sur elles-mêmes. Le liquide évacué, la canule est retirée aussitôt, pendant qu'avec deux doigts de l'antre main on soutient la pean. Après avoir essuyé le sang qui coule en petite quantité de l'ouverture, on applique un molbeau de sparadrap, et l'on entoure le ventre d'un bandage X de corps modérément serré.

On a vu, dans quelques cas, une hémorrhagie se faire par la piqûre ; lorsque la compression ne suffît pas pour l'arrêter, on pourrait, à l'exemple de Belloc, insi> nuer dans le trajet de la plaie un petit cylindre de cire, ou mieux encore un petit morceau de ces bougies nommées rats-de-cnve , et qui, en raison de la mèche, peuvent être plus facilement introduites et retirées. La syncope est encore un accident noté parmi ceux qui surviennent après la paracentèse, elle est rare pourtant; la position horizontale qu'on donne, l'inspiration de quelque odeur pénétrante, suffisent pour ranimer les malades.

Pour prévenir ou relarder le retour de l'épanchement, il faut, s'il n'existe d'ailleurs aucune contre-indication, établir une forte révulsion sur les reins à l'aide des diurétiques, sur l'intestin à l'aide des purgatifs énergiques, sur la peau au moyen de quelques bains de vapeur. On continuera aussi de faire une compression méthodique sur tout le ventre. Ces moyens ont quelquefois amené la guérisop de quelques ascites, ou du moins ils ont retardé leur récidive ; c'est ce qui résulte surtout d'un travail publié par M. Bricheteau, dans le journal des Archive» pour l'année 1832. Ce médecin distingué a surtout démontré l'utilité de la compression dans quelques cas d'ascites simples, qui ne se lient à aucune lésion organique ni à aucun obstacle à la circulation veineus(>.

On a tenté à différentes époques la cure radicale de l'ascite par les procédés analogues ù ceux usités pour obtenir la guérison de l'hydrocèle. C'est ainsi qu'on a tour ù tour proposé d'injecter dans le péritoine des vapeurs vineuses, le gaz protoxyde d'azote, de Feau tiède, de l'alcool, du vin, une décoction de quinquina, et, dans cesdeniiers temps, de la teinture d'iode. Plusieurs médecins distingués n'ont pas craint d'employer et de préconiser celte méthode ; MM. Lericlie et Dieulafoy ont cité notamment quelques faits favorables (1), et M. Boinet, dans un travail publié par la Gazette médicale de 1851 et plus tard dans son ouvrage, a beaucoup

M) Revue mcdico-chii'urgmiïf de 18^6, et Union médicale de i85Ô.

exalté les vertus des injections iodées et proclamé même leur inaocuité. Si b pnmiùre impression de la teinture d*iode sur le péritoine produit la pâleur, le rcfnîdisscment, le ralentissement du pouls et un état syucopal, ces accidents poortai ï9e seraient que momentanés, ils se dissiperaient après dix à quinze miootft; d'ailleurs, loin d'avoir une violente péritonite, les malades n'offriraient d'aiHR symptôme qu'un peu de tension et de sensibilité du ventre, un petit moDTenaK fébrile qui se dissiperaient après un ou deux jours. En somme, M. BoinetdédM que sur 13 injections iodées dans le i)éritoine on compterait ii succès. QodfR confiance que rauteurm'inspire,.je n'ai encore osé faire ni conseiller uue opéntîH pareille. Comment ne pas trembler, en effet, quand on injecte dans le péritoÎK un liquide aussi irritant que la teinture d'iode (i)? On dit bleu, il est vrai, fB cette substance provoque une phlegmasie spéciale, plastique, et que jamais du jd n'est produit; mais qu'importe? ce n'en est pas moins une péritonite qoi pal tuer et qui tuera, en effet, presque nécessairement, si elle envahit toute la sèrmst abdominale ; les expériences sur les animaux le démontrent. Il me semble d'aiMUt plus imprudent d'exposer les malades à un péril si grand, que l'opération en priicipe me paraît être irrationnelle. Car si, comme la chose est prescpie constante, l'ascite est symptomaiique d'une affection organique, Tlnjection iodée ne remède en cas de succès qu'à un symptôme et n'empêche pas la lésion de suivre ton couk Si par contre l'ascite est essentielle, elle constitue une aff%:tion très curable pardN moyens moins hasardeux. On a dit enfin que les adhérences, contractées par b intestins entre eux et avec les parois dn ventre, pouvaient être la source de donleiin et de troubles permanents du côté des organes digestifs ; mais je crois que ce résultat reproché à la méthode des injections n'est pas constant : il peut se faire, en effet, que l'iode se borne à modifier la vitalité de la séreuse et ne provoque pas la sécrétioD de fausses membranes. Quoi qu'il en soit il importe de rester dans une sage résene, et en présence des succès qu'on cite, rappelons-nous qu'il n'est pas d'opératioos irrationnelles, de procédés barbares, de médications incendiaires, dont la force médicatrice de la nature n'ait souvent triomphé.