DE LA FIÈVRE INTERMITTENTE SIMPLE

<|M dans les quotidiennes. On no peut le découvrir que par la percussion seule, fil est peu considérable; mais, dans beaucoup de cas, il est assex marqué pour fD a la palpation on reconnaisse T^anc débordant le rebord costal ; la rate peut mime descendre juscprau niveau oc lonibilic on de la crête iliaque et soulever alors la paroi abdominale (placenta fvbrilû). M, Piorry, qui dans ces derniers lanps s'est beaucoup occui)é do Texploration de la raie dans la fièvre intermittente, laoïé que la moitié des malades environ (82 sur 171) accusaient une douleur ou ■ lentiment de pesanteur dans rhyj)ocliondre gauche. (lette douleur, que je crois toc beaucoup plus rare, ne se manifeste souvent que dans le premier stade ; d'autres lois OD ne la réveille qu*en palpant ou en pcrciilant la rép;ion splénique. Dans fadques cas de flè\re intermittente prolongée, le foie (*st également augmenté de lohiBe, mais il Test toujours à un degré inlinimenl^ioindre que la rate. 3* Différentes hydropisics peuveni être aussi la suite des lièvres intermittentes Quelquefois il n'y a qu*un peu d'œdème aux malléoles, ou une légère de la face ; d'autres fois 1 hydropisie est générale (anasarque), en même temps qn^on épanchemcnt séreux plus ou moins abondant se forme dans Tabdomen.

h* La céphàlal^e est encore un symptôme qui peut persister d'une manière iacouiinode pendant la convalescence. A eu juger i)ar l'efficacité de la saignée dans CVS cas, 3 est naturel d'attribuer la douleur de tôtc à un état de congestion di4 ffrTwo,

- Ces dÎTers accidents persistent en général plus ou moins longtemps après la «■alioa de la flèvre.

J'ai dit que la fièvre intermittente pouvait guérir spontanémeuL Dans ce cas son iotensîté va progressivement en diminuant ; cependant ou la voit parfois cesser bnisquement, lorsque par exemple le malade change de lieu, ou bien à la suite d'une violente secousse morale, ou bien encxire à l'occasion du développement d'une antre affection. Dans ce dernier cas, elle revient simvent pendant la couva- Ww*nce de l'aflection qui l'avait interrompue. Je viens de dire que la lièvre cesse •«ou^eut par le fait du cliangement <le lieu ; or, pour avoir ce résultat, il n'est pas ■cci-seaire de transporter le malade à de grandes distances , mais il suffit souvent de changer de quartîtr, ou senlenient de maison. C'est ainsi que k^ deux tiers des iadividus qui entrent à l'iiôpital pour y être traités de lièvre intermittente, voient rctte-ci cesser bmsquement ou décroître peu k peu sans qu'ils aient été soumis à aocun traitenicnL C'est l'ignorance de ce fait fort simple qui a fait dot(*r de vertus aolipérîodiques une foule de remèdes inertes ; aussi est- il de règle absolue, quand *jn vent expérimenter un fébrifuge, de ne le donner que lorsque le malade aura eu après son entrée \ l'hôpital trois ou (piatre accès aussi intenses, aussi prolongés que par le passé, c'est-à-dire après avoir eu la preu\eqne le changement de lieu n'a [4)iDt modifié la fièvre.

Hechuies. — Il n*y a aucune maladie dont les rechutes soient aussi fréquentes qoerdies des fièvres intermittentes. L'exposition au froid, à rhumi<lité, les émotiuos vives, les aliments indigestes, l'administration intemp<^stivc d'un purgatif en <«ifit les causes les plus ordinaires. Les rechutes sont plus fréquentes après les linvri-s guéries fiar les fébrifuges qu'après celles qui ont cessé s|K)ntanément. Elles •«tut d'autant plus à redouter que la fièvre a duré plus longtemps et que la saison f^ plus froide. ÉUes arrivent d'autant plus facilement que les individus restent plus faibles, cachectiques et plus ou moins anémi<[ues. Kien n'itnuoncc leur retour. M. Vannoye, poivlanf, si âum ces (ieruiem temps cru trouver dans Ve\ainfi;\\à.v

ikO DES FlfcVRES.

fi»

la coujonctive palpébrale uu signe indicateur très fidùle. Il prétend (fue si l'on abaisse la paupière inférieure en la renversant pondmt que le malade imrlc la cornée vers la voûte orbilaire, au lieu de voir ime conjonctive d'un rouge plus ou moins vif, on trouve une raie pâle ou tout Tifail blanche, demi-circulaire, ou une sorte de croissant dont le l)ord concave entoure la partie inférieure de la sclérotique, et dont les deux cornes sont dirigées vers les deux angles de l'œil (1). Ce signe est réel, mais il n'est pas spécial aux sujets qui ont eu des fièvres intermittentes, on le trouve chez beaucoup d'individus anémiques. Il n'annonce pas le retour prochain des accès avec plus de certitude que ne le font les autres signes de l'anémie.

En général, les fièvres intermittentes présentent dans leurs rechutes le même type et à peu près les mij^ncs phénomènes qu'elles avaient dans la première attaque. Quelques auteurs, Strack surtout, ont avancé que lorsque la fièvre récidivait, les nouveaux accès survenaient le même jour et à la même heure que si les anciens s'étaient reproduits sans interruption ; mais ce fait est loin d'être démontré. Il en est de même de l'opinion de AVerlhof , qui admettait non-seulement des jours, maïs même àcs semaines pnroxysfiq nos ; il prétendait que la fièvre tierce rechutait surtout dans la deuxième semaine et la fièvre quarte dans la troisième.

Sans prétendre, avec quelques inédecius optimistes, que les fièvres intermittentes sont des mouvements salutaires de la nature, il est vrai pourtant que, dans quelques cas, elles ont amélioré des constitutions débiles, ou amené la guérison de maladies graves qui avaient résisté jusqu'alors à tous les moyens thérapeutiques (épilepsic, folie, névralgies, etc.). Cependant il faut considérer ces faits, qui ont pour eux l'autorité de Boerhaave, d'Hoflmann, de Strack, de Werlliof, etc. , comme étant des cas rares et exceptionnels ; car il est beaucoup plus ordinaire de voir les fièvres intermittentes prolongées altérer la constitution générale et aggraver les maladies préexistantes. On a vu aussi la fièvre intermittente, quand elle affectait la femme eaceinte, provoquer l'avortcment ou l'accoachement prématuré. On a dit que dans ces cas plusieurs des enfants avaient eux-mêmes été^tteints de fièvre intermittente sun enant aux mêmes heures que celle de la tàbÊ^ Enfin, on a \ u des maladies graves, telles que la phtliisie, le scorbut et le diah^, succéder h des accès répétés de fièvre intermittente. Sydenham a aussi signalé ^le sorte de manie consécutive aux fièvres, surtout à celles qui ont le type quarte. .Mais ces observations ne paraissent pas avoir été confirmées par d'autres médecins. Senac luimême n'a jamais rencontré qu'un seul cas analogue, et M. fiaillarger n'en a vu que deux. Il est d'ailleurs probable qu'il n'y a eu ici qu'une simple coïncidence.

Diagnostic, — Le diagnostic de la fièvre intermittente régulière (la seule dont je parle actuellem<int) ne présente aucune difficulté ; la succession des trois stades et la réapparition périodique des accès ne peuvent faire confondre la maladie avec aucune autre affection.

Chez les enfants, surtout lorsqu'ils sont encore fort jeunes, le diagnostic peut offrir quelque incertitude en raison surtout de quelques anomalies de la fièvre et delà durée des accès. Chez les enfants, en effet, les accès paraissent être ordinairement incomplets ; du moins ne pouvant interroger les sensations des malades, le frisson passe presque toujours inaperçu. Le premier stade n'est guère marqué que \yax de Tinquiétude, de l'agitation: quelquefois on a vu snrvenir alors des accès convulsifs épileptiformes. Cependant, quand on surveille attentivement ces enfants,

(i) Annales de la Société médicale de Flandre orientale, année 18&8.

DE LA FjfeVRE INTERMITTENTE SIMPLE. ilii

il D*esl pas rare de noter au déËur de Taccès de la pâleur à la face, et parfois une

tr^re teinte cyanique aux lèvres et à la pulpe des doigts ; leurs traits sont plus ou

moins grippés; ce sont là des preuves assez évidentes dû stade de froid. Bientôt la

chaleur s*éiève, puis les enfants slftidormeot et de la moiteur survient La sueur

poartaint est rarement très abondante,«ouvent elle n*est que partielle, aussi passe-

t-flle parfois inaperçue lorsque les enfants ne sont pas soumis à une sur\'cillance

très attentive. Les fièvres intermittentes des jeunes enfants reviennent presque

UMJoors par accès quotidiens et qui se renouvellent à des heures irrégulières ; ils

loot généralement fort longs et plus ou moins subintrauts , aussi est-on exposé à ne

pas constater l'existence de Tapyrcxie : on croit aisémont alors à une fièvre continue.

Pour arriver à connaître le caractère de la maladie, il faut voir l'enfant aussi sou-

lent que possible, à des heures différentes, et Tentourer de personnes qui sachent

l'ohinTer. Il faut explorer son ventre avec soin, car, le plus souvent, on constatera,

m bout de quelques accès seulement, une intumescence de la rate qui aidera à

fixer le diagnortiaÇ/J

ProtUMiic, ^ — Les fièvres intermittentes printanières et les sporadiques sont céoéralement pins faciles à guérir, et récidivent moins que les fièvres automnales fi épidémiques. Les fièvres quartes ont été regardées comme plus opiniâtres que les tierces et que les quotidiennes. Avant la découverte du quinquina, la fièvre quarte* dit Borsieri, était regardée comme l'opprobre des médecins, tant elle déjouait Ions lei moyens de l'art Mais il n'en est plus de même aujourd'hui, car avec ce merreOIeux secours, la fièvre quarte est dominée comme le sont toutes les autres fièvres intermittentes. L'enfance, la vieillesse, une constitution débile, les affections cbrrmiqnes préexistantes des organes digestifs, sont des conditions fâcheuses. Des accès dont l'intensité s'accroît à mesure qu'ils se reproduisent indiquent en générai que la fièvre n'a point de tendance à se terminer. Enfin les phénomènes consécutifs dont j*al parlé constituent toujours une circonstance fâcheuse, à cause de la lenteur avec laquelle ils disparaissent.

fLiioiogie, — II est peu de localités dans lesquelles on ne puisse observer des Gt^res intermittentes, du moins à l'état sporadique. Cependant il paraît que ces n^bdies sont inconnues dans les Indes orientales (Bontiusj , au cap de Bonne- K^pérance, en Islande et dans certaines parties de la Suède et de la Russie. Une btitnde géographique élevée, variable dans les deux hémisphères, peut être, à ce qu'on prétend, incompatible avec la manifestation endémique des maladies paludmines. Ainsi Pétersbourg, dans le 59' degré de latitude nord, et l'île Maurice, vers le 20* degré de latitude sud, sont, malgré leurs marais, exempts, dit-on, de fièvres intermittentes. Ces maladies ne régnent d'une manière endémique que dans le voisinage des marais, des rizières, des routoirs, et généralement de toutes les sta- ^salions d'eau ayant lieu sur nn sol peu perméable et contenant dos matières TvgétaJes en putréfaction. Les marécages qui existent en France, surtout en grand sombre dans la Bresse, la firenne et la Sologne, quoique permanents, n'ont ])ourtant pas la même énergie dans toutes les saisons. On s'est, en effet, convaincu que K émanations marécageuses acquéraient un surcroît d'activité à la fin de l'été et f>endant l'automne, saisons pendant lesquelles les eaux stagnantes sont liasses, n'duites à leur partie fangeuse, laquelle, par son contact avec l'air et par l'action (la soleil, dégage une plus grande quantité de miasmes. On peut établir a\ec raison, d cela d'une manière générale, que l'activité des émanations marécageuses s'accroît a mesure qu'on s'avance du nord au midi. On a aussi inconnu que les marais Htués sur tes bords de la mer sont plus délétères que c^nx formés scu\eiûeul p^t

Ift2 DES FIÈVRKS.

l'eau de pluie ou de rivière, probablement à cause de la grande ([uantité de matières putrescibles que les hautes marées entraînent dans les premiers. On voit encore les fièvres intermittentes sévir dans les terrains bas et humides, à côté des prairies artificielles, dans les rues non pavées, dans les^ays où Ton défriche un sol vierge» humide, et contenant beaucoup de déhiis de végétaux, ainsi qu'on Ta souvent observé chez les colons du nouveau monde.

Dans tontes ces conditions, on admet qu'il se dégage certains principes plus ou moins actifs, nommés cf/hars (Lancisi), iniffsmes, émanations , exhalaisons^ qui infectent Tair et le rendent ap.lt; à produire la fièvre intermittente. Mais jusqu'à présent on n'a pu saisir et isoler ce principe déléière ; nous ignorons sa nature et son mode d'action, et toutes les théories ([u'on a f<iites à ce sujet sont ridicules ou insuffisantes. Cependant on ne [)eut s'empêcher d'admettre dans l'air des marais une cause spécifique; car l'ffbmidité ne joue certainement qu'un rôle secondaire: les débardeurs à Paris, qui travaillent sans cesse dans l'eau sur les bords de la Seine, sont néanmoins peu sujets aux (ié\ res intermittentes, comme cela résulte des belles recherches de Parcnt-Duchatelet. La chaleur atmosphérique n'agit aussi, suivant nous, qu'en activant la putréfaclion des matières végétales et la volatilisation des principes délétères. Je n'ignore pas pourtant que M. Faure a cité quelques faits pour prouver que la fièvre hitermiltente pouvait sévir dans les pays secs, arides, et sous l'influence seulement d'une haute température: mais, pour entraîner la conviction, M. Faiire aurait dii décrire plus complètement qu'il ne Ta fait la topographie des localités dont il parle, la nature du sol, comme les fieux drconvoisms. Quoi qu'il en soit, en les supposant exacts, ces faits sont exceptionnels, et ne sauraient autoriser l'auteur à conclure, comme il l'a fait, que la chaleur est la cause la plus générale des fièvres intermittentes.

On peut dire, en général, que les miasmes marécageux sont plus pesants (juc l'air ; ils sont accumulés en plus grande abondance dans les parties basses. Lancisi a aussi ()rouvé que leur activité était à son maximum après le coucher du soleil, car c'est alors que les vajH^ursqui ont été raréfiées et dispersées par la chaleur du jour se tnmvent condensées, et se précipitent vers la terre.

La sphère d'activité des efiluvcs marécageux varie beaucoup suivant les cUmats, les toiK)graphies, l'état calme ou agité de l'air, sa température et son hygrométrie. Dans nos pays tem|>érés, et lorsque l'atmosphère est tranquille, on a évalué à /iOO ou 500 mètres la hauteur à laquelle peuvent s'élc\er ces émanations, tandis que leur propagation dans la direction horizontale ne serait que de 200 à 300 mètres. Mais dans les pays chauds la sphère d'activité s'agrandit beaucoup : ainsi dans les Indes on a vu, par exemple, des vaisseaux éloignés de 3000 mètres environ d'un foyer d'infection en éprouver pourtant les funestes effets (Montfalcon).

Cette migration des efilnves par l'air explique quelques particularités dignes d'être mentionnées, telles que l'apparition des fièvres intermittentes sur de hautes montagnes, dans des lieux secs et salubrcs. On voit aussi les pays voisins des étangs être préservés de la fièvre, parce qu'une forél ou une coiUne qui les sépare interœptc complètement la transmission des miasmes, tandis que ceux-ci vont agir dans des lieux plus éloignés, (i'est, en effet, en raison de telle ou telle exposition, de tel ou tel obstacle à la propagation des miasmes, que l'on voit, dans les pays marécageux, un quartier, une rue, une portion de maison é|)ouver la fâcheuse influence de l'infection, tandis que les endroits les plus \oisins en sont à l'abri.

La science possède un grand nombre d'observations rapportées spécialement par Lancisi, par Lind, par Nepple, etc., qui prouvent que ks émanations maréca-

DE LA FIÈYBE INTERMITTEirTE SIMPLE. l&B

peuvent exercer sur les'sijets qui s*y expoient une action viTe et subite,

qn \me depuis un siuipli' malaise ou un accès fébrile jusqu'aux accidents les

pi» graves et même la mort foudroyante. Hu général, pourtant, il y a une période

d'iicobation dont la durée varie 4^n jour à plusieurs semaines, mais qui, dans la

yhpart des cas, ne dépasse guère le septième jour. Cela explique pourquoi la

iène éclate souvent chez des individus qui, dqniis quelques jours, s'étaient

éingiiés do foyer d'infection. Il |)araît prouvé que Tbabitude émousse l'activité

des effluves chez certains individus; c'est du moins ce qui résulte des observations

parLandsi, par Lind et par 31. >laillot. On dit aussi que certaines races sont,

divers pays, plus ou moins réfractaires à l'action des effluves marécageux.

Qb lit dans k numéro de mars 18/i3 de la Ih'vue des deux mondes, que dans la

Floride, où d'infects marécages existent, la raco blanche est décimée par les ma-

qii*eiigendre cette cause délétère, taudis que 1(4 nègres résistent aux mêmes

Diverses causes débilitantes, comme les écarts de régime, les émotions

les maladies, paraissent autant de circonstances qui rendent les individus

plas.saiceptiMcsà l'action iniasmati([ue et qui abrègent la période d'incubation.

Il estcertaifl que les lièvres intermittentes ne sont pas contagieuses.

Trmiemeni, — Beaucoup de médecins du siècle dernier, et même quelques-uns de nos contemporains, s'appuyant de Tautorité de Galien et de Boerhaave, ont oonscmé de laisser durer pendant un certain temps les fièvres intermittentes qui ne OManent pas la vie des individus, ils voulaient, en effet, qu'on n'administrât ki ffftrif âges qu'après le septième jour. Mais cette pratique est irrationnelle ; elle ■*CBl fondée que sur cette opinion erronée qui consistait à regarder la fièvre CDOune on mouvement dépuratoire de la nature, et pouvant exercer une heureuse influence sur la constitution. Cependant Torti, AVerlhof, Strack, Lind, Senac, etc. , ont combattu la méthode de rexpectation ; ils ont, au contraire, conseillé de guérir la fièvre le plus tôt possible, parce que la répétition de cinq ou six accès n'est pas UNJjoiirs sans inconvénients, et que, trop souvent, ou a vu une fiè\re bénigne changer brusquement de caractère et devenir |)ernicieusc. il faudra donc chercher à guérir la fièvre aussitôt qu'on en aura constaté lexislence.

Le traitement des fièvres intermittentes comprend : l^'lcs soins qu'il faut donner au malade pendant l'accès ; 2" les remèdes qui doivent prévenir les retours de la fièvre.

i* Traitement de l'accès, — AVilson Philips établit en principe, dans son Traité des fièvres inter mit tentes^ que dans le traitement des paroxysmes on doit avoir pour but de mettre ^m au stade présent en sollicitant celui qui a coutume de lui socc^kler. Ainsi, pendant le stade de froid ou favorise la chaleur, et pendant la chaleur on excite l'établissement de la sueur. Pour remplir ces indications, on derray pendant le stade de froid, envelopper le malade de linges chauds, et lui faire prendre quelques tasses d'une infusion aromatique chaude. Les saignées, les purgatifs et les vomitifs, que quelques auteurs ont préconisés à cette é|K)que, sont nuisibles et somcnt très dangereux. Pendant la chaleur, on continue Tusage des boissons tièdes, mais légèrement acidulées ; Lind conseille en outre l'administration de l'opium. Ce judicieux . médecin dit, en eiïet, ([ue, donné au commencement de la dialeur, l'opium abrège la durée de l'acctXs, qu'il fait cesser la céphalalgie, le malaise, l'agitation, qu'il provo4{ue un sommeil paisible et procure une sueur abondante ; Cullen conseille la même pratique. Dans le dernier stade, le malade boira tiède pour ne pas suspendre l'exhalation cutanée. Si la sueur était très abondante, on remplacerait le linge mouillé par du linge sec et cbaud ;

WJEL/BRARY. STANFORD Uru;u?xà''

et si le malade était très épuisé, on lui donnerait quelques cuillerées d*un Tîn généreux. ,^

Il est possible, dans quelques cas, d'enrayer brusquement un accès d^'S son début, c'est-à-dire pendant le stade de froid, à^aidc de certains moyens perturbateurs. On a notamment obtenu souvent le résultat dont je parle en appliquant le long du rachis, d'après le conseil de Gondret, dix à douze grandes ventouses sèches ; il arrive même parfois que l'accès, avortant, cesse de se reproduire. C'est ce que j'ai observé moi-même plusieurs fois.

2° Traitement préventif de l'accès, — Pendant l'apyrexie, deux ordres de moyens peuvent être employés : les uns» directs, ont pour but d'empêcher le retour des accès, ce sont les frôrifuges ; les autres, indirects, servent à combattre quelques accidents qui |)ourraient cohtre-indiquer remploi des premiers.

1* Moyens indirects. — ^•Les principaux sont la saignée, les vomitifo et les purgatifs.

La saignée est indiquée dans les cas de complication inflammatoire, lorsque la période de chaleur est très intense, très prolongée, et qu'il existe des signes d'une vive congestion viscérale, soit pendant Tacrès, soit môme durant l'apyrexie. 1^ saignée ne sera jamais pratiquée {K^ndant le frisson ; ce serait, en effet, exposer le malade à un grand péril. Pour la faire, on choisira le stade de chaleur ou la période d'intermission. Comme tous les remèdes perturbateurs, on a vu la saignée suspendre quelquefois le cours des accès et guérir la fièvre. Les saignées ne seront pratiquées que lorsque l'indication est précise; faites inconsidérément, elles ont peut-être contribué à transformer des fièvres simples en pernicieuses : c'est ce que Sydenham et Torti semblent avoir observé plusieurs fois.

Les vomitifs et les purgatifs ne seront administrés que dans les cas d'une complication bilieuse ; on choisira pour les donner le moment de l'apyrexie qui sera le plus éloigné des accès. On a dit de préférer les purgatifs amers, tels que la rhubarbe ou les sels magnésiens; mais ce choix ne me parait avoir aucune importance.

2" Moyens directs^ ou fébrifuges, — Le quinquina est le fébrifuge par excellence ; parmi toutes les préparations de quinquina, le sulfate de quinine est celle qui doit être toujours préférée. On donne ce sel à la dose de SO centigrammes à 1 gramme, en poudre, en pilules ou en sirop. La solution est préférable, car l'absorption du sel est plus facile, plus prompte ; on l'active surtout si on a la précaution d'ajouter au mélange quelques gouttes d'acide sulfurique qui transforment le snlfate de quinine en bisulfate très solublc. La même jjddition doit être faite lorsque le sel quinique est donné en pilules ou en lavement

A moins de contre-indication spéciale, le sulfate de quinine est presque toujours administré par la bouche ; on |)eut aussi le donner en lavement Dans le rectum, eu effet, l'absoriuion du médicament se fait très vite, plus promptement que dans l'estomac lui-même; mais le médicament est- plus vite éliminé d'après M. Briquet. On a aussi introduit le sulfate de quinine par la méthode endermiquc. Nous avons expérimenté avec M. Cliomel ce dernier mode d'administration, et nous nous sommes assurés que le sel de quinine, appliqué deux heures seulement avant l'aca^s, pouvait em|)êrher celui-ci complètement, tandis que, donnr par la bouche, il fallait un temps beaucoup plus long. Mais le sulfate de quinine, appliqué sur la peau dénudée, a Tinconvénient de déterminer souvent di»s eschares et des ulcérations douloureuses, dont la guérison ne sopèrc que lentement; aussi, dans les cas où la fièvre intermittente es;t simple et ne compromet pas la vie, il faut préférablement administrer le fébrifuge par la l)ouche«

DE LA FJKVRE INTERMITTENTE SiUPLE. l/l5

Le sulfate de quinine, donné pendant ou peu avant Taccès, ainsi que le voulait

Torti, ne modifie point celui-ci ; mais il peut modérer ou empêcher l-accès suivant.

n CQOvîent de faire pn^ndro le fébrifuge pendant Vapyrexie; et,*soit qu'on le

doooe par doses fractionnées, coii^e l'indique Sydenham, ou en une seule fois,

comme le faisait Torti, il importe, si Ton veut prévenir sûrement Taccès, que le

mtdicameni soit pris douze à seize heures au moins avant r invasion probable de

la fièvre. Il n*y a nul inconvénient à administrer la quinine fort loin de l'accès ;

c'est ainsi que dans les fièvres quartes j'ai plusieurs fois donné, avec un succès

complet, le fébrifuge, soixante et même soixante-douze heures avant la fièvre.

Lorsque le sulfate de quinine, administré comme il vient d'être dit, n'a fait que

diminuer l'accès, il faut soupçonner que la dose a été insuflisante, aussi devra-t-on

Taugmenter. L'osagp du fébrifuge sera continué plusieurs jours de suite, en

génénl, pendant hait jours pour les fièvres quotidiennes, quinze jours pour les

tieroei, trois semaines pour les quartes. Beaucoup de médecins sont dans l'habi-

tode de donner alors le médicament à doses décroissantes ; mais il arrive dans ce

cas que Téconomie, habituée d'al)ord à des doses considérables du remède, n'est

plus influencée par des quantités plus minimes. Il convient donc, à l'exemple de

Sydenham, lorsqu'on a coupé la fièvre, de suspi'ndre le remède quelques jours, et

de le donner ensuite à haute dose à certains intenalles, et parfois pendant un ou

plusieurs mois, en ayant toujours le soin de choisir pour cette administration le

jour qui eût été celui de l'apyrexie, si les accès avaient continué.

Pkesque toujours le quinquina n'a besoin ni d'un adjuvant ni d'un correctif. n T a pourtant certaines circonstances qui nécessitent des modifications dans le mode d'administration du remède. Ainsi, dans les cas où il y a des coliques et de la diarrhée» le fébrifuge sera associé à une certaine quantité d'opium. Chez les enfants, on le combinera avec une substance aromatique comme l'anis, pour en masquer b sapeur amcre, ou bien on le donnera dans du café au lait, ou dans une infusion de thé ; mais comme dans ce cas une partie du sulfate de quinine est précipité à i Hat de tannate insoluble, il faut donner une dose de médicament un peu plus ronsidérable. M. Trousseau a aussi recommandé en pareil cas de donner la quinine brute à la dose de 20 à 50 centigrammes ; on la cou|)e en petits fragments et on l'administre dans. une compote ou un peu de potaga II faut éviter qu'elle reste dans la bouche, attendu que, conlrairenient à ce qu'on dit généralement, la quinine brute a une amertume presque aussi prononcée que celle du sulfate de quinine Ini-uiême. Dans ces derniers temps, on a conseillé, chez les sujets nerveux, irritables, de remplacer le sulfate i)ar le valérianate de quinine, qui aurait en outre l'avantage de pouvoir être donné à plus faible dose (Devay). Celte substitution n'a ancnn avantage. Ou a encore prôné divers autrc^s sels de quinine, tels que le chlorhydrate, l'azotate, le carbonate, le citrate, l'acétate, l'hydrocyanate ferrure, le larlalc et le tannate; mais aucun d'eux n'est su|)érieiir au sulfate acide; et plusieurs ou moins solubles, comme le tannate, ou contenant moins de quinine à >olume ^al, lui sont par conséquent de beaucoup inféricui-s. Si Ion manquait de ulfate de quinine, ou dans certaines fièvres exceptionnellement rebelles ù ce divin nii'-dicanient, on prescrirait le kina en extrait à la dose de 8 à 16 grammes, ou iiàir;i\ encore en snixstancc sous forme d'opiat à la dose de 16 à 60 grammes, ou bii-n en teinture alcoolique à la dose de 10 à 20 grammes. Mais vouloir aujourd'hui awc quelques aveugles admirateurs du passé substituer le quinquina au sel de quinine, c'est nîveuir en arrièi-e et méconnaître un des grands progrès qui honoreront iMrtre époque. Il est utile de rappeler ici qu'on doit expressément se ser\irde pvéçai^-

tilli

116 DES riÈviics.

lions faites avec le (juiiiciuina calisaja, car en employant les cxlralls, les leinlure». les *in!i (itils^ivec le qtii(|uma gris qui est, lu quinquina oUicinal, on aurait uii.uté- (iicanient inoique. mais sensiblement moins féb'ifugti.

Le milfatc de quinine, dont le mode d'actinn'utis est inconnu, est aI)sorbé et eb partie éUtniné par la s<^-cr('lionr<''nalr. Ou le retrouve, en effet, dans les urines, où sa pi'f nn)K<f,f 11 rirrrlh par riiHluredepoUssiuiii imluré, qui di^termine un pnVijitlé jaune'^ÎR-ange imilaui la [xmdre de cannelle on de quinquina jaune. On peut encore reconnaître In présence du sel de quinine en concentratil ta liqueur et eu rexamînanl au microscope i on découvre alors des cjisiau^ polyédiiqnes, allonge, gioupfs en éventail et en reuilles de fougère; h plu|iart sont irJéRii liera et cuinni*; amorphes.

La cinchonine a été tui peu trop sacriliée. Se fiant 'a des ex|>ériences ti'op pe^ nombreuses, celle substancewst tombée en discrêdîl ; elle est pourtant puisïaEUineut fébrifuge, quoique sensiblement infi^rienre à la quinine ; on en donnera donc iiit tiers de plus que de celle-ci.

D'autj-es substances out été vantées comme fébrifuges : je citerai surlout li Sâliciae, la poudre de houx, l'olivier d'Europe, l'^corce de marronniei' d'Inde, le ter, le mercure, l'aniimoine, la geutiaue, l'opium, la lùve Saiut-lgnac«, la digitale, l'arnica, l'alun, liï pbusphore, l'écorce d'oranger, etc. , etc. ; inais toutes ces substances ne méritent aucune espèce de conriance.

Dans ces derniers temps, le docteur Boudin a essayé de réliabiliter l'acide arsénieux, employé il y à longtemps en Allemagne. Il le donne depuis quelquirsUiilMgrammes jusqo'fi 5 ou 6 cenligrammes par jour, à prendre sixîi Iiuit biures avant l'àcci-B. En cas d'insuccès, il augmente ces doses, mais eu lés fractioimanl le jiliis possible, attendu qu'on rencontre souveui des individus qui ont une siiMiiiiihiiiii insolite. Ce remède dangereux tïU rarement employa dans les cas duiil noii'^ |i.iilruK: il est d'ailleurs inlidèle ; aiissi doil-oil toujours lui préférer le sel de (|oiiiLiir ; 1;.

On a fait grand bruit pendant quelque lemps de l'utilité du sel marin. M. f iorrj g'eii était déclaré le défenseur; mais je crois avoir jirouvé que ce n'était U qu'une ititision née de ce que, dans l'administration de ce médicament, ce médecin s'était écarté des règles d'une expérimentation r^oureuse (2).

lin cbangcmeut, une perturbation brusque peu de temps avant im acct^, peuvent, dans quelques cas, empécbcr celui-ci : c'est ainsi qu'agisstnt la saignée, lés Torbitîfs, les douclies et affusions froides, etc. Dans ces derniers temps, on a attribué à celles-ci une grande vertu antipéi-iodique. Al. le docteur Kleury a publie, dyns son Truite d'hydrothérapie, le résultat d'expériences asseï nombreuses établissant que des douches froides en pluie générale et une forte douche locale sur là régiou splénique, données une demi-heure ou une heure avant le retour présumé de l'accès et même le jour de l'apyrexie, guérissaient les lièvi'cs d'accu simples, bénignes, •■ l'égal du sulfate de quinine, et qu'elles devraient être préféréI.^s il ce médicament dans les fièvres rebcUes, sujettes à retoui' et ayant pro<iuii l'anémie et des engorgements viscéraux. Les bits invoques par M. Kleury méritent ailentioD. Je rcgiette que la rareté des lièvres îmerunilentes à Paris et le défaut d'appareils convenables ne m'ait pas encore permis d'expérimenter cette niélliode.

Accidents coméctilife. — La céplialalgie qui persiste après la guéi-isoii des acct^s

(1) H. Baudin emploie l.i ronoulE siiîTïnle : nclde orstnleiit, tinq ceniignanniti : cuii ili«lilW*. rnir BtHfff-cinj grammen. La soltilion «cm failc.' par Cbullilion proIflogM peudunt une d«iiii-beure.

(1) Voj'eK la (JiKuasion qui o eu Iku b l'Académie iJc médecine, léince tin 10 fâvrier, aaata tSii, t. XW, p. 800 el AS6 du Bulleiin. ^

DE LA Flt:VRE INTERMITTENTE SIMPLE. \ 1&7

tV-de ordiiiaîreinait à une siii^iicu; gôiiiiTale. L*eiigorgoniciit de la rate, les hydropi$ie&, le teint jaune et cachectique, indîqfaent Tusage des amers, des toniques. On persistera surtout dans l'emploi dunuilfatc de quinine, s*il existe encore dos accès iêbriles : comme presque toujours alors les sujets sont plus ou moins anémiques^ c>a donnera conçu rrcni nient une ))r^;paration ferrugineuse (sous-carbonate, fer K*duit ou limaille, etc. ) , on \ joindra de bonnes conditions hygiéniques. C^est dans ce cas que les allusions et douclics froides, telles que M. Fleury .les conseille, pourrrml C-trc* vraiment efficaces; non-seuhîment comme antipériodiques, maïs aussi à titre ite médication tonique. Tendant 1 emploi de la (piinine, la rate diminue sotî- %ent de volumcd*une manière très rai)i(1e. Cet eiï(>l résulle-t-il d'une action directe du médicament sur l'organe? ou bien celui-ci ne rentre-t-il dans ses limites que parce que les accès fébriles cessent et cpie la cause dc^^la lièvre est détruite? C'est ce que je crois. Quoi qu'il en soit, on ne voit pas le sel de quinine agir instantanémeot sur la raie, et la lésion sj)lénique ne connnence pas à diminuer quelques minutes après l'ingestion du remède, ainsi que M. Piorry le pense. C'est là un fait que j'ai vainement cherché à \éri(ier. Personne d'ailleurs ne par^ge cette croyance. M. Bouillàud, dans une discussion à l'Académie (12 janvier 18^» 7), Valieix, dans un travail spécial (L'nion mMicalf, août lS/i7), et M. Briquet, dans son excellente iiHiuographie du quinquina \\\, 203), ont tour à tour combattu cette chimère.

Il importe de noter ici que la rate |>eut n(; reprendre son volume normal que irtis loDigtemps après la guérison, et mémo il n'est pas rare (pfcllc reste plus volumÎMiise sans qti'il eu résulte aucun dommage i>our rindi\idu.

Malgré Temploî persévérant des antii)ériodiques, il est des personnes qui ne peiiiênt se rétablir et cHez lesquelles la fièvre récidive constamment après un i^épit plus ou mcNiis long, bans ce cas, il faut conseiller au malade de quitter momejui- >ânément le pays ôii il a contiacté sa maladie, car le simple changement d'air suliit '<■ plus souvent pour le rétablir.

Il n'y a aucun moyen prophylactique contre les fièvres intermittentes, lorsqu'on Mî\|)ose aux causes qui les engendrent; mais il est prescpie au pouvoir de? l'honnifé dVni|)êcher le 'dévelop|)ement de ces maladies, ou du moins de les empêcher de régner épidémiquement, en desséchant les marais et en assainissant le pays. M.Vil^ Iffuïé a prouvé, par exemple, qu'autrefois on vo\ait, pres<|ue tous lin» ans à Paris^ d*^ épidéniies (te ^i{::\ res d'accès ; tandis qu'elles ont cessé depuis que, par le pavage drt rues, i>ar leur |)ente mieux calculée et l'écoulement facile des eaux, on a fait rssser lies causes d'infection.

Salure de In maladie. — l^cs auteurs ont imaginé beaucoup d'hypothèses jwur »'\pUquer le siège et la nature de la fièvre intermittente; mais personne n'a pu l»ercer encore ce mystère, car aucune recherche n'en a jusqu'à présent lixéanatofiiiquement le iwini de départ. Quelques auteurs modernes ont, il est \rai, trouvé MMivent des lésions dans le tube digestif et les centres ner\euv ; mais il e>t facile de y? convaincre par la liTture de leurs ou\ rages que la plupart de ces altérations sont rjda\ériques, et que les autres, purement accidentelles et variables selon les indi- \i4lus, tiennent à d(>s complications et nullement à la maladie principale. La rate •-tant le seul organe ({ui présente une altération prescpie constante, oii a tenté, à ili\«iM*s époques, de placer dans ce viscère \v. siège des fièvres intermitt(?ntes. Vndoiiard et récemment M. Piorry, sont les médecins qui ont surtout soutenu « • tte opinion avec le i)lus de» c<mviction et de talent. Le premier croit c(ue, dans la lu Are intermittente, il y a primitivement altération du sang par le miasme u^ly^t<ti:eux ; cette sùtèrathu dvU'iminerait la coiigcstioJi de la rate ; cl celle denÀ\^T<&

1/|8 DES FIÉVRKS.

lésion sérail celle iiui, d'aprts railleur, produirait riiiiLTiniikiicc du mouveineni fËbrilc. L'opinion de ^L Piorry dilTtre de la précédente eu ce que ce pruresscur n'admet pas qu'uoe altËratîun du sang produise directeinciU tes Gèvres d'accu; pour lui, le poison marécageux agirait direcien#it sur la rate par une sorte d'aciiuD élective, et détertniaerait consécutivement â la lésion de ce viscère la fièvre intermittente. L'altération presque constante de la rate, et cela dés les premiers accOs. la sensibilité de cet organe spuntanétnent ou â la percussion, des scds fébriles intermittents sui'vcnant après les contusions, les lésions traumatiques, les inflam- | mations, les altérations organiques et même le simple déplacement de ce viscère, « l'action presque instantanée du sulfate de quinine sur la rate, telles sont les prin- ' a'pales raisons invoquées par M' Piorry eu faveur de sa doctrine. Mais des objections sérieuses peuvent lustre faites. Ainsi il est prouvé par le témoignage de M. Piori')' lut-môme que la rate ne s'engorge pas dans toutes les fièvres intermîltcntes;cice médecin n'a pu démontrer qu'elle fût altérée avaui le premier accis ; quelquefois même elle ne l'est pas après plusieurs accès successifs. Ainsi deuK mè- <J decîns militaires, MSI. Jacquot et Sonrier, ont cité quelques cas de (lièvres intermittentes pernicieuses mortelles an premier, au deuxième ou au troisième accès, sans que l'aiilopsie ait révélé aucune altération dans l'organe spléniqne {!]. M. le docteur Rochard dit aussi que chez vingt-deux individus qui, à Madagascar, succombèrent h des fièvres pernicieuses avant d'avoir pris le sel de quinine, il a vu la rate tantôt normale, tantOtdimiuuée de volume; dans un cas, elle était milme tellemeut réduite qu'elle n'avait guère que la grusseur d'un marron (2). L'eugoi^euient de la rate est d'ailleurs si peu la cause de la lièvre, qu'on le voit souvent persister longtemps après la cessation des accès; il peut luèmc. ainsi que M. Nepple l'a observé. « débuter ou s'accroître lorsque la fièvre a disparu. On volt eti outre fréquemnieul des engoi^cments considérables de la rate se développer lentement sans qu'il ait jamais existé de pyrexie. Nous avons vu cnliii précédemment que dans la fièvre typhoïde la rate était toujours augmentée de volume, bien qu'on ne roustalât presque jamais de phénomènes d'intermittence. Quant aux cas cités par ^1. Piorry, de fièvres d'accès survenues â la suite de lésions taaumaliques ou autres, ils n'ont pas l'importance qu'il leur donne; ils ne prouvent autre chose, si ce n'est que la fièvre intermittente peut être quelquefois syinptomatifpie : noue dirons plus tard que les lésions les plus variées, comme les oi^aues les plus rlifTérents, peuvent être le point de départ de ces mouvements fébriles périodiques ou rémittents, qui différent essentiellement des lièvres intermittentes légitimes dont nous traitons en ce momeuL On ne saui-ait invoquer cnlln une |)rétendue action instantanée du sulfate de quinine sur la rate; nous avons vu qu'on la conteste. D'ailleurs cela importe peu pour la question, puisque des substances comme la strychnine, qui ne sont point fébrifuges, ont le pouvoir de diminuer considérablement le volume de la rate. Lts expériences faites avecl'alcoolé de quinine, qui, injecté dans les jugulaires, ferait aussiiùt diminuer la rate, n'ont pas donné des résultats uniformes. Magendie, par exemple, ayant fait des études comparatives a\ec la quinine et la strychnine, est arrivé i des résultats négatils pour la première et positifs pour la seconde. Il résulte donc de la discussion précédente que l'eugoi^ement aplénique, luin d'être la cause de la lièvre, en serait au contraire le résultat ou la suite, au même titre que les hydro[Hsie8 et l'état anémique. Ce n'est pas la rate qui en diminuant

(1) CatelU m^iaUe lielSï», Mémoire lur Ici fih-yc, tmpalcuKi. cl UuUetin di l'Acadcmie, t.XIlt, p.ll70.

(1) imoti miditalf, nuniÉro du 10 r«vriert851.