DES FIÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES

est soaveiit sans danger ; elle ne doit être regardée comme pernicieuse qu*autant qu'elle s*accompague d'un élal général grave. Enfin, pour terminer l*énumération des fièvres pernicieuses qui sont caractérisées par un trouble du système nerveux, je dirai qu*ou a aussi décrit nue lif\ rc paralytique et une fièvre hydropliohique : h première serait caractérisée par une paralysie partielle ; la seconde par une foreur maniaque avec horreur pour les liquides. Ce sont là peut-être les deux formes les plus rares de la maladie dont je parle.

Dans un quatrième groupe de lièvres pernicieuses, nous plaçons toutes celles dont les symptômes caractéristitpies sont fournis par le cœur et par les poumons. 1* Du côté du cœur nous lrou\ons les lièvres cay^dialyique et syncupaie, La première est caractérisée par une douleur vive, atroce, déchirante, vers lepigastre et le cceor, accompagnée d'une grande anxiété, avec défaillance et altération profonde des traita Ces symptômes, que Strack a fort bien décrits, débutent en général L dans le premier stade de la fièvre, el peuvent, par leur violence, occasionner la mort dès le premier accès. La liè\re syncopalecsi une forme assez fréquente; elle est caractérisée par des syncopes qui ont lieu spontanément, ou sous Tinfluence de la cause la plus légère ; la mort est prcs([ue inévitable dès le deuxième accès.

"2' Du côté des poumons. On a parlé de lièvre*» asthmatique, dyspnéique et aphoniqup^ dont Tcxistence est peut-être encore pix)blématique. Quoi qu'il en soit, Torti a décrit une tierce cntarrhale s'accouipagnanl de tous les symptômes d'un catarrbe suiïocanL J*admcLs aussi Texistence d'une fiè\re pernicieuse, pleurétique et pMampnique, j'en ai rapporté plusieurs exemples dans mon Traité de la pneumonie. J'ai en outre prouvé dans ce livre que les symptômes stétlioscopîques de b pneumonie pouvaient disparaître pendant rintermissiou, pourvu que la maladie painionaire ne dépassât pas le premier degré.

Enfin, dans un cinquième groupe il faut placer les fièvres pernicieuses qui 8*acrirtiipaguent de quelque symptôme grave du côté des organes abdominauv. On en distingue plusieurs variétés. Les unes sont caractérisées par une douleur vive, atroce, «i Tépigastre, avec efforts de vomissements, soif vive, anxiété inexprimable : c'est la fièvj'c gastralgique, C(»tte forme, quoique excessivement pénible, est ix)urtant une de celles peut-être qui oui le plus rarement une issue funeste.

Les autres fièvres pernicieuses abdominales les plus communes sont la forme cholérique i et la forme dy sent ('ri que de Torti, à laquelle se rapporte la fièvre Uintique cl atrabilaire de beaucoup d'auteurs anciens. L'une et l'autre sont caractérisées par des douleurs vives dans l'abdomen, par des déjections et les symptômes qui accompagnent le choléra siK)radiqu(> ou la dysenterie. I^ forme dysentérique est moins grave que la forme cholérique; cependant j'ai failli perdre on malade atteint de cette variété de fièvre. On a encore décrit des fièvres y>f^r«7ofîiyiie, néphrétique et cystique qui seraient surtout caractérisées par des douleui-s *ives dans tout le ventre ou dans la région lombaire ou bien à l'hyiwgasire ; mais l'existence de c(*s \ariélés me seiuble encore très probléniatitpie.

.le ne dirai rien des formes r/mw^^Z/sw/^/A», céphalnhjiquc, irtériqne elexanthéïfifitique ; car je pense, avec .AI. Chomel el quelques autres autorités, qu'un ictère, qu'une céphalalgie, qu'une hémicrûnie vive, que des douleurs articulaires et un exanthème cutané, survenus brusquement, ne suffisent pas pour imprimer à la fièvre intermittente un caractère pernicieux. Cependant ces phénomènes insolites doivent fixer rattenlion, et le médecin agira prudemment en combattant au plus \iteune pyrexic qui se présente avec des symptômes un peu anormaux. Marche, — Quelle gue soïth forme sous hqiiellc la lièvre pernicieuse se uvoulte^

^iôtis avons TU que les s)nipliîtucs graves commencent laiitiM avec l'accès, e idKlans le couiiidu deutièinc outlu tmisk^mc slado. Lccaracli're pernicieux p se révfler d'emblée dès le débiii de la lîf'vre ; iljutres fois cdlf-ci, bénigne c lesdcuK premiers accès, devient tout b cnup |>emicieusc dans le troisième; L bien enfin pIIc passe au type ctmtinu, comme t.ancisi l'a vu à ttomc en 1695,1

' Ilichar à Turin eu 1720. La fièvre pernicieuse se montre rarement xous d'autD

I types que les types gvolidim, tierce et ilutible-tierce. Le plus souvent le paroxyj

Iesi caral6risé par les trois stades ; mais souvent aussi il y a un ou deux des staff qui font défaut, ou bien ils sont moins marqués que d'habitude. Nous avons vu que la marcbe de cette aiïectiou élail très rapide, et que le pi augmentait avec le uuinbrc des accès. Il arrive fi'équemiueut auiisi que ccut-d I I sont d'autant plus longs qu'ill se renouvellent plus souveut, parfois même ils de-

viennent subiulianiB. .Suivant M. Maillot, les quotidiennes deviennent pernicieuses do troisième au sixième accès, et tes tierces du Iroiùème au quatrième. Lorsqu'on ne fait rien pour prévenir la fièvre, presque tous les malades succombent au troisième ou an quatrième accès j rarement la vie se prolonge jusqu'au cinquième, beaucoup I meurent dès le second ou même dès le premier. Les fièvres pernicieuses ofTrenI

j encore ceci de particulier qu'elles peuvent se transformer les unes dsns les autres ;

I il peut se faire encore que deux ou trois symptômes prédominent au même degré.

I Les fièvres pernicieuses sont très meuilrières, surtout quand elles sont èpidé-

miques. Bailly dit, en eiïel, qu'il l'hôpiial Saint-Esprit de Rome la morlalité est de 1 sur 2 \ji\. M. Nepple l'a dit être dans la Bresse de 1 sur 3. M. [Vlaitiul estime qu'elle n'est que d'un cinquième dans l'Atgérie. Diagnostic. — Le diagnostic ne présente aucune difficulté toutes les fois, que les ccès sont bien dessinés et que les symptômes sont graves. Mais il arrive parfois que !S trois stades du paroxysme passent inaperçus, soit parc« qu'ils sont i jieine indiqués ou bien encore parce que l'attention a été alors détournée par no symptôme piquiétant tel que convulsion, coma, délire, douleur, etc., qui caractérise l'état r^micieux. CependaïU. toutes les fois qu'on verra suneiiir brustjuemcni chez un individu no symptôme grave quelconque, qui, aprf'S avoir persisté quelques heures, se sera ensuite dissipé spontanément et laissera l'individu dans un état de santé jiarfaite ou presque parfaite, il faudra alors, comme le conseille C. itledicus, soop^ouuer ■ use affection périodique ei diriger le traitement d'après cette idée, attendu qu'il it rare de voir une affection grave se développer et se terminer en un court es|)ace e temps si cette maladie n'est pas pernicieuse. Celte conaidéralion a d'autant plus le valeur qu'on observe dans un |>ays marécageux et dans une constitution oii rendit ln'aucoup de fièvres pemirienses. Les auteurs anciens signaient aussi le sédimeut briquelé des urines à la lin de l'accès; mais c'est un signe qui, comme notisTavons déjà dit, »'a pas l'importance qu'on lui avait jadis attribuée.

En règle générale, il faut se méfier de toutes les fièvres intennitieiiies qui pi'é< sentent une intensité croissante dans les accès, surtout lorsqu'on observe quelque symptôme insolite, tel qu'une altération des traits et une faiblesse inaccoutumée, une douleur vive, un pouls débile, inégal, intermitteut , une vive anxiété, des défaillances, une sueur froide, de la dys))née, du délire, une évacuation iustriite ou un sommeil praluRgé, même lorsqu'il parait natui-el; r'cst ce que prouve un fait m'a remarquable rapporté par Wcrlhof, et que tout médecin doit connaître. II s'agit d'une femme d'une quarantaine d'annr'-es, qui, reucontrant 'tt'crlhof dans la rue. le pria de venir la voirie lendemain, joui' où elle attendait le troisième aoci's m-i/'iiBc /iàvre tierce iloni elle était atteinte. L'accès eut lieu, en effet, miûs il fut 4ÉH

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violent que la malade succomba dans un coma apoplectique. Cette femme, dans Facccsqui avait précédé la mort, avait paru dormir longtemps et profondément.

parents n'avaient pas osé la r^eiller. On comprend que c'était là déjà un arcès peraicieux ; c'était du coula et non un sommeil naturel.

Pronotlic, — Le pronostic est extrêmement fâcheux ; les formes algide, comateuse, syncopale et cholérique sont I(>s plus graves. Si Ton n'est appelé qu'après le deuxième accès, le |)éril ost prochain; car souvent le troisième accès si commu- ■ément fatal ne peut être prévenu. La tendance de la maladie au type continu des accès sobintrants sont des circonstances fâcheuses. Le refroidissement du coq», la décomposition des traits, Timmobilité, la disparition du pouls, sont les avantscoareurs d'une mort prochaine.

AVio/o«/t>. — Il est rare de voir des fièvres pernideuses ailleurs que dans les pays marëc^eax; on les rencontre spécialement dans ceux qui sont le plus insalubres : à Paris, par conséquent, on en observe rarement ; nous en avons pourtant recoDou déjà cinq ou six exemples. Peut-être les accès pernicieux ne semblent-ils $i rares à Paris que parce qu'ils passent souvent inaperçus; beaucoup de malades boccombent alors sans qu'on soupçonne même la nature de l'affection.

Traitemeni, — D'après ce que je viens de dire, on comprend combien il est ur^nt de combattre les ûèvres pernicieuses par le sulfate de quinine. Quel que Mit leur type, on devra toujours donner le médicament au déclin de l'accès pendant lequel on a distingué ou seulement soupçonné le péril (Chomel). Au lieu de fnctionoer les doses du remède, on devra, au contraire, se hâter de donner à la fois une grande quantité de quinine et l'on en rapprochera les doses le plus possible. Le médicament devra être introduit à la fois par toutes les voies par lesquelles fl peut être absorbé ; c'est-à-dire qu'il faudra l'administrer concurremment par la bouche, en lavement, et par la méthode endermique. Ainsi il faut d'abord M liàterde faire avaler au malade 1 à 2 grammc^s de sulfate de cpiinine, et d*injecter dans le rectum, préalablement \idé des matières fécales, une quantité égale du médicament. En même temps on dénudera avec la pommade ammoniacale une portion plus ou moins considérable de la peau du ventre, et on la recouvrira de sulfate de quinine. Quelques-uns enfin, après avoir incorporé 2 ou 3 grammes du inédîcauient dans de l'axonge, appliquent cette pommade dans les aines et lesaissdles pour en provoquer l'absorption : mais il faut peu compter sur le remède donné delà sorte, des expériences ayant établi que la quinine est très peu absorbée par la méthode intraleptique. Je le redis encore, le péril est si grand et si prochain, qu'il n'y a aucun moment à perdre, et pour le conjurer il faut agir le plus promptement et le plus énergiquement possible.

Lorsqu'on observe le malade pendant l'accès pernicieux, il est en outre quelques moyens qu'on doit employer. Ainsi, lorsqu'il existe une douleur vive qui brise les forces et épuise la sensibilité, comme dans la fièvre cardialgique ou gastralgi(|ue, il faut tâcher de la calmer par l'administration de l'opium; si plus Urd le malade tombait dans la prostration, on le ranimerait par des excitants et des cordiaux. Ceux-ci couTiennent également dans les fièvres algide et diaphorétique, tandis que l'opium est indiqué dans les formes cholérique et dysentérique Dans les fièvre» pernicieuses caractérisées par un trouble du système nerveux, on aura recours aux révulsifs cutanés (sinapisme, vésicatoire, urtication) ; et s'il existait f|uelque signe de congestion céphalique, on pratiquerait une saignée générale ou locale suivant l'indication que le pouls fournirait. Cependant il ne faut pas prodiguer ce moyen, qm peut être dangereux. Je dirai môme qu'il faut y a\ovp tewwLts

rarement ; car on doit être bien convaincu que? les doulours vivcis, ot qiio les troubles cxtrômes des fonctions organiques qui caractiMiscnt les (irvros pernicioiises, ne se lient point à une inflammation. Si j'insiste sur ce point, c'est parce qu'un ' médecin distingué, M. le docteur Maillot, m<»l|)araîi avoir trop j)rodigué les éva- ■ cuations sanguines ; aussi a-t-on vu des accidents perni(i<Mi\ Mirvenir après leur emploi, tandis (|u'il les eût prévenus sûrement eu admini^lraut plus tôt 1<î spécifique. Les accidents conjurés, on continuera l'usage du sulfate de quinine pendant assez longt(>inps, afin d'en prévenir le retour et suivant les règles indiqué(*s plus haut page l'if).

Nature. — La natun» de ces fièvres est aussi inconnues que celle des lièvres intermittentes simples, d'est à elles surtout (pi'on doit rapi)orter ce que j'ai dit à la fm du précédent article su^la \aleur des altérations cadavériques qu'on trouve chez ceux qui sont emportés |)ar les fièvres d'accès. Ma critique porte surtout sur les olwervations de M. Maillot, qui sont les |)Ius récentes et le^i plus complètes. A la suite des fièvres pernicieuses, on ne trouve, en fait de lésions un peu constantes, qu'une augmentation dans le volume d<' la rate, qui est en outre tellement ramollie et diflluenti», qu'on a vu plusieurs fois pendant la vie ce visaVe se roujpn; pendant l'accès, surtout durant le frisson ; les malades succombent alors très |)romp tement av(;c les signes d'une hémorrlia^ie interne ou d'une péritonite surai^u(''. Comme i>our les autres p\ revies, le sang examiné pendant la vie n'ofTrc! aucuui; altération dans sa comi>osition, a moins de quelque complication phlegmasiqui^ : c'est ce qui résulte des recherches entreprises en Algérie par MM. Léonard et Folley.