D£ I.A FIÈVRE EN GÉNÉRAL. S

hku d accord sur la fréquence normale du [kiuIs dans le jeune âge. D'après ^aileâ« cette fréquence ne serait, cliez les enfants âgés de deux à vingt et un jours, que de 90 à 100 pulsations par minute [Mandant l'état de veille, et de 87 pendant le sommeil ; tandis qu'à s(>pt mois elle aUeindrait en moyenne le cliiiïre 126 : puis, d'après le même auteur, l'accélération du |M)u1s irait eu déclinant jusqu'à l'âge de si\ ans,d4; manière ceiK*ndanl à se maintenir loujoui-s un ]m*u au-dessus de 100 (I). Pour M. .lacquemier, la moyenne du |)ouls des nouveau-nés serait de ri6 pulsations ('2); enfm .H. trousseau indique h^ nombre 137 comme exprimant la fréquenre moyenne du pouls dans le prenner mois de la vie, celui de 120 de i»ix mois à un au, celui de 118 d*un an à vin^t et un mois (3). Ces résultats viendraient donc confirmer ce qu'on disait autrefois de la grande fréquence du pouls dfi enfants nouveau-nés, que Floyer évaluait à 13'ig3œmmerring et llaller à 1^0. J'ai dierclié nioî-méme à éclairer cette question. Chargé pendant cinq années à l'hôpital Saint-Antoine, d'un service de ))etits enfants allaités par leurs mères, j'ai compté le |.>ou1s plusieurs fois de suite |>endant le sonnneil des enfants, et seulement chez C4!ux dont la sauté était irréprochable; (u- voici ce que j'ai constaté. Dans le prvMuier mois de la vie extra-utérine : le pouls, oscillant entre 8.S et 160 pulsations, offrait pour fréquence moyenne 121 pulsations; de deux à quatre mois, cKte fréquence s'élevait à 128 ; de cinq à .sept mois, elies'alKiissait à 116 ; et d'un an à quatorze mois, elle descendait à 1 U en moyenue, mais offrait des variations omsidérabies suivant les individus, et qu'on pourrait évaluer à ^0, 30 et 60 pul- Btions par minute. Il importe encore de remarquer ici que le pouls des enfants offre, chez le même individu, d'un instant à l'autre, les variations les plus grandes tous le rapport de la frécpience, et cela })endant que le sommeil parait le plus profond, par conséquent lorsque les enfants ne sont soumis à aucune cause d'excilaïi«>n. Cette variation exctrssive ex[)Iique les résultats op|M)sés qu'ont obtenus des lionimcs également recoimnandables.

Tous les individus qui ont de la lièvre éprouvent en outre plusieurs autres troubk> fonctionnels qui, sans être aussi constants, aussi caractéristiques ipie les préci-dents, méritent néanmoins d'être mentionnés. Ce sont: du malaise, de la fatigue, df la cnurlKitun*, ou bien des douleurs contusives dans les membres; dv. la céphalalgie ou une simple pesanteur do tète ; Tappèlit 4^sl toujours diminué, et le plus ^Mivenl complètement aboli; la soif est ordinairement augmentée, la respiration '.ouvent aca'-lérée; enliu (pu'lques s<k'rétioiis, connue la sécrétion urinaire, peuvent être plus ou moins modiliées.

II importe de noter que, iwmr caractériser la lièvre, il est absolument nécessaire que les deux phénomènes les plus essentiels de C(M étal morbide (l'augmentation de chaleur et l'accélération du poubt; soient |MTnianents, c'est-à-dire qu'ils aient une r^-rtaioe durée, ce ([ui établit une distinction entre, l'état fébrile et l'excitation passagère et timle ph>siologi(iue (pie la circulalicni et la calorilicaliou présentent daiLS certaines circonstances, comme après une course, après lingeslion dans iVstinnac de substances stiumlaiiti's, etc.

Ce que je viens d.> dire i*st également vrai pour tous les âges. Cependant il ini{Mirfe de remaniuer ici que, chez l(*s enfants nouveau-nés et à la mamelle, (|uelqutfb-uDs des phénomènes dont nous avons parlé maïuiueut ou sont plus ou moins

(t; Ciimî^UB eu maladitê ie$ nouvcau-Héa^ et Mémoires de la Socicic médicale d'ohterva^ nn. Lll.

,1^ Tkèu dt Porii, année t8S7, n* &6d. il Jomrmâl et» nmnaisManciê médico-chirurgicalf m, jwWeliSài*

& DES FIÈVHES.

modifiés. C'est ainsi que l'état fébrile chez les très jeunes enfants ne paraît être m précédé, ni accompagné de frissons, et la sueur qui termine les accès est rarement copieuse. L'agitation, l'inquiétude, la somnolence, et avant tout l'augmentation dela chaleur cutanée, sont chez eux h» principaux symptômes de l'état fébrile. Le pouls est aussi plus accéléré que de coutume : mais ce signe a ici moins d'importance qu'aux autres âges, attendu que dans la période de la vie dont il s'agit le pouls offre des oscillations très grandes; il ue saurait donc avoir, à moins pourtant d'une fréifuence excessive, la valeur séméiotique qu'il acquerra plus tard.

De la fièvre comme élément de diagnostic. — La constatation de la lièvre, abstraction faite de toute autre circonstance, nvt fournit presque par elle-même aucune donnée diagnostique ; elle ne peut prouver autre chose, si ce n'est qu'il existe un état maladif chez l'iiaiividu. Pour tirer du mouvement fébrile une valeur séméiotique plus précise, il faut avoir égard à quelques circonstances accessoires, comme l'intensité de la fièvre, sa marche, son type, sa durée et les lésions organiques qui l'accompagnent ou qui la compliquent, etc.

Le mot fièvre n'est pas, comme on l'a prétendu, synonyme d'inflammation ; cependant il doit toujours réveiller à l'esprit l'idée d'une maladie plus ou moins cachée, dont le mouvement fébrile ne serait pour ainsi dire que l'ombre. Partant de cette idée, il faut, dès qu on reconnaît la fièvre, analyser avec soin les symptômes concomitants, constater, par les méthodes d'exploration dont la science dispose, quel est l'état organique du sujet Dans cette recherche, il faut, comme le dit avec raison M. Bouillaud, se rappeler que nos organes étant composés de solides et de liquides, ce n'est pas l'altération isolée des uns et des autres qui ddt être l'objet exclusif de nos recherches; mais il faut s'enquérir avec un soin égal de ce double élément des maladies. En procédant ainsi, on reconnaît que le plus souvent la fièvre est le reflet de la souffrance d'un organe. Dans nombre de cas pourtant, l'état fébrile. semble constituer la maladie tout entière; c'est du moins le seul élément appréciable pour nous, car. quelque recherche qu'on fasse, on ne constate aucune altération locale primitive essentiellement liée à la fièvre qui existe. On n'établira donc l'existence d'une fièvre essenlielle que par voie d'exclusion et dans les cas seulement où il n'aura pas été possible de constater une lésion matérielle ; s'il y en a une, il faut que, par ré|)oque tardive de sou apparition ou par son peu d'intensité, elle ne puisse rendre cx)mpte de l'appareil fébrile qu'on observe. Plus exacts, plus sévères qu'on ne Ta été à une éjKKjue voisine de nous, nous n'admettrons la présence d'une phlegmasie locale que sur des signes certains, et, à l'exemple des médecins dont nous parlons, nous ne regarderons pas comme tels la moindre douleur, souvent mobile et passagère, le moindre changement dans la sécrétion d'un organe, le plus ou moins de rougeur de la langue, le degré de sécheresse de la peau, c'est-à-dire la plupart des troubles inséparables de la fièvre. Mettant aussi à profit les beaux travaux de MM. Andral et Gavarret sur le sang, travaux que nous ferons connaître ailleurs, nous trouverons dans l'inspection et l'analyse de ce liquide des caractères tellement distinctifs, sui\ant que la fièvre est liée à une phlegmasie ou qu'elle en est indépendante, qu'ils consacrent désormais d'une manière définitive la distinction vainement combattue des pyrexies et des inflammations. Enfin, dans la recherche que nous ferons du point de départ d'un mouvement fébrile continu, nous prendrons bien garde de nous laisser tromper par tous les autres troubles sympathiques, qui, par leur prédominance, peuvent quelquefois absorber l'attention de rot^r\ateur et lui faire croire que les désordres qu'il voit tiennent à une lésion matérielle des organes, lésion à laquelle il rattache-

DE LA FIÈVRE EN GÉNÉRAL. d

nit souvent aussi la fièvre ellc-inèinc; doublo erreur qu'on évitera en ayant égard ranout à la nature des accidents qu*on observe, h leur intensité, à l'époque de Inir apparition, à leur marche et à 1 état organique, si toutefois nos moyens dexploraiion nous prnncttent de déterminer celui-ci.

i> n'ebl guère à son début que Tappareil fébrile i>cut fournir des données utiles pour le diagnostic. En effet, quand la lièvre s*alhiine, q^i'elle soit ou non précédée de frissons, si elle ne coexiste déjà avec une lésion locale qui l'explique, il est à peu près impossible de dire ce qu'il adviendra. Cette incertitude est surtout grande chez les enfants et les jeunes gens; elle est un peu moindre chez l'adulte et diminue encore chez le vieillard, parce que parle seul fait du progri» de l'âge on voit diminuer de fréquence, puis disparaître même, des maladies fébriles qui prédominaient diez les jeunes sujets : telles sont les fièvres érupti(^ et l'affection typhoïde qu'il but à peu prés exclure du diagnostic lorsqu'on est appelé près d'un vieillard chez lequel la fièvre débute. J'en dirai presque de même de la fièvre éphémère qui s'allume avec une facilité excessive chez l'enfant et les jeunes gens, tandis que cette disposition à contracter la maladie dont nous parlons diminue avec les années et est presque inconnue dans la dernière période de l'âge adulte, et surtout chez ks vieillards.

Cependant la fièvre sunenant dans quelques conditions spéciales peut suffire seole, et dès les premiers moments de mn invasion, à établir uu diagnostic sinon aixioluineot certain, du moins très probable. Ainsi une fièvre précédée ou non de {ri»80u, qui se déclare chez une femme |)eu d'heures apn>s l'accouchement ou après la cessation de la fièvre de lait, annoncera presque toujours une phlegiuasie abdominale. Cette proposition est surtout universellement vraie eu temps d'épidémie, et s'applique non-seulement à la lièvre puerpérale, mais encore à une foule d'autres inaladif*$, spécialement aux fièvres éniptives et aux fièvres intermittentes. Notons égaleiiient, comme un fait pralicpie d'un haut intérêt, que l'appareil fébrile, en apparence spontané, qui se drclare chez les sujets affaiblis atteints de maladies chroniques apyrétiques, surtout s'ils gardent habituellement leur lit dans une position horizontale, est le signe presque certain d*une phlegmasie intercurrente. D faudra, en pareil cas, examiner tous l(*s organes, mais soupçonner avant tout les pfkuinoiis et commencer Texploration |)ar eux ; car il est établi actuellement que, dans les conditions que je viens de supposer, la pneumonie est de toutes les maladies iiicident(*s celle (|ui se déclare le plus communément. (Voy. mon Traité pratique de la pneumonie. ) •

11 est pres(|ue inutile de dire que les phénomènes pnKiromiques sont généralement de peu de valeur pour fixer le nuKlecin sur le |K)int de départ de la fièvre qui débute, attendu que les pnxlromes sont très variables, et qu'il n'en est ])as qui soient spéciaux à telle ou telle espèce de maladie aiguë fébrile. U-s épidémies font exception, jusqu'à un certain iwinl, à la pro|)osition précédente, car fréquemment elles sont annoncées par un ensemble à peu près uniforme de phénomènes prodromiques. Or, on conçoit que si la maladie i»st fébrile», la fièvre qui surviendra après^es signes avanl-coureurs aura une signification, une valeur diagnostique qu'elle n'aurait |>as en toute autre circ4>nslance. \ joutons enfin cpie la fièvre elleint''nie, figurant souvent |)arini les symptômes initiaux des maladies, annonç>ant l'invasion d*un état morbide, sans faire entrevoir |>ourtant, comme nous l'avons \u. k* Kennï d'affection qui se <lé\elop|ie, acquiert une grande valeur lorsqu'on la rapproche des phénomènes concomitants, qui, isolés k leur tour, n'auraient qu'une faible iinpurtancc diagnostique.

6 DES PIÈVKtS. ICI*.

Il i'ésultc de ce qui précède que, dans bon nombre de cas, il lient exister un *. état général, un état fébrile plus on moins intense, qui n*est explicable par aucune Uegmasie locale. M. Andral, qui a obseiTé des cas semblables, dit avec beaucoup •* de raison qu'il n*y a alors aucun travail inflammatoire bien destiné, mais que partout il y a tendance ù sa production ; pour |)eu que cet état se prolonge, on verr? en eiïet, naître diverses phlegmasies, suivant les prédisiiasitions indi\iduclles et la susceptibilité variable des orp;aneK. M. Piorry croit, et cela sans aucune espèce de raison, qu'il existe alors une inllannuation primiii\e du sang, qui pn)duiniit ensuite consécutivement une ou plusieurs plilc^niiisies locales. D'autres, sans rattacher dans ces cas la fièvre à une lésion bien détcrniiriée d'un li(piide, expliquent les altérations des solides venues après coup par le mouvement fébrile m^nie qui donne à la circulation une aAivité insolite. (îes faits étaient connus depuis longtemps : les médecins d'un autre âge disaient alors avec Sydenham, que la fièvre s'était jetée sur un oi-gane, ou a\ec Jos. Quariii, qu'elle avait dégénéré ou s'était transformée en une autre maladie. Quoi qu'il en soit de l'interprétation, le fait est constant et ne doit pas rtr(> oublié ; il devra porter le médecin à examiner totis les jours les principaux oi^anes |K)ur surprendre dès leur apparition ces phlegmasies consécuti\es ({ui constituent peut-être alors pour les malades le principal danger, mais qui, dans quelques cas, exceptionnels pourtant, semblent être plutôt une crise heureuse de la fièvre : c'est ainsi qu'on voit parfois un mouvement fébrile, après avoir (K'rsisté d*une manière intense, s'éteindre aussitôt après l'apparition d'une phlegmasie bénigne, connue une amygdalite, une plaqne érysipélateuse, etc.

La manière dont le mouvement fébrile débute doit encore fixer l'attention ; il importe surtout de connaître si la fièvre a été précédée ou non de frissons ; car bieH que ce 8\'mptôme soit connnun à la plupart des maladies avec fièvre, cependant son plus ou moins d'intensité au début d'un état fébrile continu n'est pas chose insignifiante à savoir, puisque M. Louis a reconnu que les frissons étaient généralement plus considérables et plus fréquents dans les maladies graves que dans les aiïections légères. (îliezle >ieillani, par conséquent, à cause de la prédominance des phleginasies pulmonaires et du nombre relativement moindre que chez l'adoltc des autres maladies ai;i;ués fébriles, on devra, à la vue d'une (ièvre intense précédée d'un frisson violent, redouter plus spécialement le développement d'une pneumonie.

• I^ fièvre, une fois bien établie, persistant d'une manière continue depuis plusieurs jours, souvent en s*aggravant, ayant dépassé la durée crdinairc de la fièvre éphémère simple ou prolongée, et de la pf'riode d'invasion des fièvres éniptives, devra, dans notre climat et dans notre état sanitaire habituel, si elle ne peut être encore localisée, faire supiMxier que le mouvement fébrile est symptomatique de quelque phlegmasie latente, ou qu'il existe une fièvre typhoïde, une fièvre éniptive anomale, une infection punilente, ou bien enfin (et ce sera la supposition la moins probable si la fièvre remonte déjà à sept ou huit jours) qu'il n'y a qu'un état général qui se dissipera sous |>eu ou provcnfuera l'explosion de quelque phlegmasie. •

L'idée qu'il existe quelque jiart une inllammation latente est celle qui de\ri tout d'abord se pré,s(>nter à l'esprit, quoique pourtant il ne soit pas trèsœmmun de voir les phlegmasies \iscérales qui, excitant une fièvre u\e, parviennent jus(|u'au cinquième, septième ou iniitième jour, sans se révéler |)ar des signes locaux plus ou moins caractéristiques. Cependant il n'est pas sans exemple, comme le remarque j\j. Cliomel, qu'une indannnation de l'utérus ou de ses anneies, de quelcpies points