DE LA LARYNGITE STRIDULEUSE

teusc avec peu ou point de gonflement. Il existe pourtant dans la science quelques cas de pseudo-croup devenus tnortels par eux-mêmes: ces faits rares sont rapportés dans les écrits de Wichuiann, de Millar, de Yieusseux et de Lobstein.

Diagnostic, — La laryngite striduleuse ressemble surtout au croup, a?ec lequel elle a été longtemps confondue : nou$s^erons connaître leur diagnostic diiïérentiel

forme grave, soflbcante, de la laryngite

s ses moments d*exacerbation, de la

e la première par Tinstantanéité des

une afîection catarrhale des plus bé-

^rêmement légers; tandis que, dans la

respiration

louleur, considérables

en traitant de cette dernière affection ;i

simple se rapproche aussi beaucoij;!tZl

laryngite striduleuse. Mais celle-ci ù\^\

aecès survenant au milieu de la sant

nignes, et par des symptômes l

forme grave de la laryngite

Tent par degrés. En outre tous les symptôm

et Taltération de la voix, la fièvre enfin, sont beau

pli

cette dernière que dans l'autre. Nous verrons plus tard que la laryngite stridone peut pas être confondue avec le spasme de la glotte : car celui-ci est caracÉiji^jMr des accès de suffocation qui surviennent tout d*un coup, qui quelquefois^Hjbj^gnent de contracture et de convulsions, qui se dissipent ou bien qui emportgjBHfeftIades après quelques secondes ou quelques minutes au plus, sans laisser deTjjM après eux (voir cette maladie dans le tome II). Il serait puéril de faire le diagiMstic différentiel de la laryngite striduleuse d'avec la coqueluche, l'angine CBdémateuse, ou la bronchite capillaire. On verra, en effet, que ces affc tiooi n'ont avec la première aucune ressemblance.

ProMotic. — Quoique pouvant avoir dans certains cas une issue fiineste,^3PDs croyons pourtant que la laryngite striduleuse est généralement {plus qu'elle n'est grave. On peut se demander avec Guersant si quelqnes-uraae ceux qui ont succombé n'ont pas été victimes d'un traitement trop acdf àityÊk en vue d'uQ croup que l'on redoutait. Quoi qu'il en soit, il faut se préoccupeç^diu les accès étaient trop longs, s'ils se renouvelaient \ de courts intervalles et s'ils -^ répétaient durant plusieurs jours. f\

Éiiologie. — La laryngite striduleuse est une affection spéciale ila première enfance ; rare avant deux ans, elle ne survient presque jamais apri'/la septième ou il huitième année. Cette fréquence s'explique par l'étroitesse râatvfe du larynx k cet âge. C'est également à cette organisation priinitive qu'il faut att^f huer la fréquence de la maladie dans certaines familles. Il est aussi des enfantsi|}qui en sont plus particulièrement atteints ; chez eux la maladie se reproduit troisi^inq ou six fois avant qu'ils soioit arrivés à la puberté. Les garçons y semblent p^s prédisposés que les filles. D'après Guersant, cette maladie attaquerait prindpaRiment les enfants de la classe afeée. Elle paraît sévir surtout pendant la saison fMde. On ignore l'influence de la constitution et celle des tempéraments sur sa prollsiction. La ooaladie se déclare presque toujours après l'impression du froid.

Traitement — Guersant a prouvé que, dans la laryngite stridule généralement se borner à faire une médecine peu active, telle enfin l'avons conseillée pour la laryngite aiguë simple et peu intense. Les émis] guines surtout ne conviennent presque jamais ; on y a recours exceptioj chez les enfants forts, replets, lorsqu'il y a des accidents asphyxî les attaques se rapprochent, lorsque la fièvre est considérable et complication phleginasique vers la plèvre ou les poumons. Dans quelques sangsues au cou, ou mieux aux malléoles, et même on pratique une |)etite saignée générale. Les vomitîfc sont, au contraire, toujours utiles etpeutent

fallait e nous onssanlement lorsque existe une cas, on met

ZiU DBS INFLAMMATIONS.

être employés dans tons les cas; on les renouvelle même si le retour des accès et la gène delà respiration le nécessitent. LV.métique doit être préréré généralement dans ces cas à l'ipéca, parce que, agissant aussi connue purgatif, il opcYé sur tout le tube digestif une révulsion utile. Les purgatifs sont par conséqnent avantageux, mais ils constituent un moyen acce^^soire et ne C4)nvienneut pas ciinime méthode générale. A ces moyens énergimin . quelques personnes ont i)roiM)sé de joindre un Tésicatoire au-devant du c(

accidents ordonne de recourir à un mo^

seront avantageux, surtout pendant les cataplasmes sinapisés seront surtout

^triduleuse, il faut

quelques personnes ont pro|M)sê ^^J)^, il est fort rare que la \ioleucedes *:n .si douloureux. Les révulsifs pourtant * Les manuluves, les pédiluves, les ». (le|)endant, dans le traitement de l'élément nerveux, qui

tenu

emands emploient en pareil cas tous les anti- /^ spasmodiques : les fleurs"^ zinc, le musc, le succinate d'ammoniaque ; mais le médicament qui s'est montré le plus avantageux est Tassa fœtida, qui, à la dose de 2 à i!i grammes en lavement, parait avoir été fréquemment .utile dans le^Rs dont je parie. Les bains tièdes pourront également être avantageux^fitti^ralnier l'agitation des malades.

Lorsque la laryngite striduleuse coïncide avec l'angine coud^^Sùomme alors il y a plus de chances qu'il existe un croup qu'une laryngite l^^ueuse, on doit, |[dans le doute, employer les moyens propres à combattre la malamb la plus grave, i l'on s'est trompé, la médication ne pourra avoir d'autre résultat fâcheux que d'afir inutilement les malades et d'allonger la convalescence. Cependant, malgré ^convénients, la pnidence veut qu'on agisse comme je viens de le dire. Mre, — Quoique les recherches nécroscopiques ne nous aient rien appris sur la^^ure de la laryngite striduleuse, nous croyons |>ourtant que, en ayant égard auvymptômas et à la marche de l'affection, il est difficile de ne pas reconnaître uneVhlegmasie légère du larynx, caractérisée surtout ])ar de l'enrouement, par des picl^«ment8 et de la toux; cette phlegmasie s'accompagne, en outre, d'un élément nep^ux, lequel produit probablement le spasme de la glotte ; or, c'est ce qui expliqu^rrès bien la forme des accès et leur caractère intermittent Quelquesuns pensent l^urtant que l'inten^ention d'un élément nerveux n'est pas indispensable pour sf rendre compte du phénomène de l'intermittence. On pourrait, en effet, suppon*, avec M. firetonneau, qu'une congestion passagère, qu'un enchifrènement dp la glotte, rétrécit momentanément son calibre, de môme que nous Toyons l'enniifrènement des narines cesser et augmenter plusieurs fois dans la même hei/ô par le seul fait d'un changement de température, et sans qu'il soit besoin d^fvoquer un trouble nerveux. Avouons cependant qu'on explique difficilement I ir le boursouflement de la muqueuse l'invasion subite, brosque, des accès ; aussi CK yons-nous que, pour l'intelligence des symptômes, il convient encore de faire innrvenir comme essentiel un élément nerveux.

Stvoiitm^ ekmmlUi •n|

Hu eronp.

^ Jngima sugoeatori»^ pofypasttf membranaeta; trmeitaMi i^fantûm^ eyunnehé îra^ ^ilarjngM mtmbrancuta, diphlliéille truchetile, laryngite pMiidoHntnbrancuM.

Le mot qpt/;> est une expression écossaise que F. Home a introduite dans la science, et qui depuis lui a été adoptée par la généralité des médecins de tous les paya pour dégigner une maladie aiguë très grave, à marche rapide, et anatomique

ou CROUP. 315

ment caractérisée par la formation d'une fausse membrane dans le larynx et dans la trachée.

ftisforique. — Le croup est une maladie qui, sans être probablement nouvelle, a été néanmoins inconnue des Grecs, des Latins et des Arabes. Ce fut Bailkm qui, dans la constitution de 1576, tçya le premier ses symptômes principaux et peut-être son caractère anatomique'Ay^ celui-ci, indiqué aussi vers la même époque par Marc-Aurèle Séverin, ^'..^.^^^(^^sitivement décrit que par Ghisi, dans sa relation sur une épidémie plus tard. Home publia la premièr(>^ aussi est-il regardé ajuste raison Depuis cette époque, le croiMàlke i o

rémone en Mlxl et 17i!i8. Dix-sept ans graphie que nous ayons eue sur le croup; tant le premier historien de la maladie, recherches nombre] payN, mais surtout en France, où l'on vit, S^flh^i^mi^jffm'ëÊicours memofS ooTert en 1807 par Napoléon, les ouvrages de Jurin^T)7d*Albers, de Vieusseux'ï'-î de Caillau et de Double. Ensuite, à une époque plus rappnichée de nous, parurent uvrages de I^uis Yalentin et de Blaud, ceux de MM. Desrueiles et Brichetean; enniM|uecherche8 importantes de MM. Guersant, Trousseau, et avant tout celles de M. B^Rb^u. qui, dans son remarquable Traité de la diphthérite, a éclairci bien des tlBI^Pc^tirs et montré d'une manière positive la liaison du croup avec l'angine coue.^«be.

Caractères miatomiqties. — Nous avons dit que le croup était anatomiquemev caractérisé par la présence de fausses membranes dans les voies aériennes, concrétions morbides ne dépassent pas, dans les trois quarts des cas, le larynjf^ni h trachée ; elles peuvent même n'occuper que Tépiglotte ou les bords de hjJSiie; mais sur le tiers des cadavres on trouve qu'elles se propagent également, jIBns les bronches et dans quelques-unes de leurs ramifications. Elles ne consistent parfois qu'en quelques lambeaux disséminés; mais, dans le plus grand nom^^ des cas, elles sont répandues uniformément sur une surface plus ou moins gr^Kie. La plupart sont d'un gris blanchâtre ou complètement blanches, parfois 'iougeatres ou noirâtres, à cause de leur combinaison avec une certaine quantité^n Je sang. Elles sont tantôt molles et presque diffluentes, d'autres ont de la consis jXice. Ixîs unea ne sont guère plus épaisses que la pellicule extérieure dé l'œuf 'âi qu'une toile d'araignée, tandis que d'autres ont jusqu'à 5 millimètres d'épaissen ■! On peut dire, en général, que l'épaisseur et la consistance des fausses membran<^ sont en rapport avec leur ancienneté. De nature albumino-fibrineuse, elles r'^ircissent et se crispent par l'action des acides sulfurique, azotique, chlorhydrique, ^ se dissolvent quand on les traite par l'ammoniaque et les solutions alcalines. £xiV«iinées à une époque peu éloignée de celle de leur formation, ces concrétions eT^ présentent aucune trace d'organisation ; mais il est certain qu'au bout d'un temps pUÀ ou moins long et très variable d'ailleurs, de petits vaisseaux s'y développent, de la Périphérie au centre. Elles adhèi-ent plus ou moins intimement à la membrane Jluqueuse; parfois elles en sont séparées dans plusieurs points par une couche licMde; enfin, il n'est pas rare de voir une portion plus ou moins considérable de jtflconcrétion rester libre et flottante. Il n'existe pas toujours de rapport direct e jTre le degré d'adhérence et l'ancienneté de la fausse membrane, puistiue quelquef& on trouve relle-ci unie intimement à la muqueuse, quoique sa formation ^jjjJF^ peine de (piinze ou vingt-quatre heures. C'est d'ailleurs une circonstance fciR^ remarquable

(i) I/oufrage de Juriiie n*a pas été publié ; il n*cst connu que par Icseiitraos qu*cn a donnés Royer-Collard dans le très remarquable rapport qu'il a fait sur les ouf rages envoyés au conooan de 1807. Ce mpport est presque le meilleur traité que nous ayons sur le croup.

316 DES U^FLAMMÂTIO.NS.

que la rapidité avec laquelle se forment ces concrétions morbides, puisqu'il suffit souvent de six ou huit heures pour les voir occuper la plus grande partie du larynx et de la trachée. Au-dessous d'elles, la membrane muqueuse est d'un rouge foncé, livide; elle est parfois ecchymosée; il n*est pas rare pourtant qu'elle ne présente aucune espèce d'altération dans sa cou]eur,^ans son épaisseur et dans sa consis-

tance. Chez les sujets emportés par le du larynx, une quantité plus ou moins ou puriforme; le calibre de ce conduit,^ plus ou moins rétrécis, suivant ré|)aissei tion explique ordinairement la mort et le]

u tous ces accident

on trouve encore, dans l'intérieur --able d'un liquide muqueux, séreux '^e la trachée et des bronches, sont ^' a fausse membrane. Cette obstruées d'asphyxie qu'on a observés; ue la concrétion fût très pas avoir apporté beaucoup d'obstacle à entrée de l'air dans les pMîions : aussi les auteurs ont-ils supposé que, dans ce cas, il avait dû se joindre à la maladie principale un spasme de la glotte. Mais tout en invoquant cette cause, il importe aussi de remarquer que la congestion^^ tissus subjacents, qui disparaît parfois et s'amoindrit probabtement^^Mreau I moment de la mort, doit être signalée conrnie ayant mis obstacle^^^fll^e l'air m en augmentant plus ou moins l'épaisseur des tissus. ^^Hp'

Les voies aériennes ne sont pas toujours les seules parties ^^^esquelles on

jpuve des concrétions pseudo-membraneuses : celles-ci tapisse^ en effet, très

|vent le pharynx et l'arrière-bouche, plus rarement les fosses nasales, le conduit

auCf^tif, et même les surfaces de la peau qui ont été accidentellement dénudées.

^ chez les sujets qui sont emportés par le croup, on trouve encore diverses

autreàV^rations qui ne sont qu'accidentelles : telles sont surtout les pneumonies

lobulair&^u lobaires, la congestion des poumons, etc.

SymptolLes. — On peut diviser le croup en trois périodes. Dans la première, les malades vpt plus ou moins de malaise; ils ont des frissons, de la courbature et de la fièvrk^ ils accusent une douleur plus ou moins vive quand ils avalent L'inspection J^f pharynx, qu'on ne doit jamais négliger de faire en pareil cas, démontre en li^et une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse, une tuméfaction de la luett:^ et des amygdales, et bientôt on aperçoit sur ces parties les plaques diphthéritiqueli caractérisant l'angine couenneuse. Les ganglions du cou sont tuméfia, douloureif^, et cette lésion est bien plutôt l'effet de l'altération de la gorge que de l'inflaoi mation diphthéritiquc dont le larynx est le siège. On ne l'observe pas, en effet, m du moins on l'observe très rarement dans les cas où le larynx est seul envahi.i|D*après M. Bretonneau, l'angine couenneuse précéderait à peu près toujours lardéveloppement du croup épidémique; M. Guersant aflBrme qu'on l'observe ^ssi dans les dix-neuf vingtièmes ; ces proportions sont peut-être trop considérées : les cas, en effet, où la fausse membrane débute par le larynx et où le croup k;^t précédé que par une laryngite ou une bronchite simple ne sont pas fort rares.lk>uoi qu'il en soit, ce fait n'en est pas moins exceptionnel Cette première périk^e de la maladie peut durer quelques heures ou bien se prolonger pendant hilî| jours.

La deuxÉmc période est marquée par l'envahissement du larynx ; ou en est averti par ll^v^ibre de l'inspiration, qui est comme métallique, par une toux sèche qui revient paViuintes, par l'aphonie et par des signes de suffocation. Le malade alors est réveil|£^brusquement, au milieu de la nuit, dans un état d'anxiété extrême : souvent il se précipite à bas de son lit comme terrifié ; il a la sensation d'un corps éiranger qui remplit le larynx et s'oppose à l'entrée de l'air ; la toux et la voix

DU CRODP. 317

offrent un timbre et des caractères particuliers: on les a comparées au cri du coq, à celui du chien, du canard, etc. ; mais ces comparaisons ne sauraient donner une idée bien exacte du phénomène. Qu'il nous suflRse de dire que, dans le croup, la tonx est rauque, sourde, comme étouffée ; bientôt elle est tout à fait insonore ; die est suivie d'une inspiration courte, brusque, sifflante, comme si l'air traversait on tuyau sec et métallique ; la voix ^K enrouée et bientôt éteinte ; elle offre aussi un timbre un peu métalUquc, cor^jBb toux. En même temps que ces signes caractéristiques ont lieu, la respiit^/ï^^Hl accélérée, courte, haletante; le murmure Tésiculaire est affaibli dans toi i^^Sendue du thorax, à cause du petit volume de la cdonne d'air et des respirat*^2lcompIètes que les malades font ; l'expira- Ikm est prolongée et égale sou^gp^^^^^n, en raison de la difficulté aue l'air éprouve à sortir de ses conouiir^ Appliqué^l^l^amixlu^gi^^ fût entendre des rhonchus sibilants et humides otHMlKun bruit de gargouillement ou de raclement, comme s'il existait un corps étranger en mouvement Ces

^Domènes cessent, ou du moins diminuent le plus souvent après l'expulsion de fi3{^n^niembraneux; ceux-ci d'ailleurs ne sont guère rejetés que dans un tiers ou damH||^itié des cas tout au plus. Tout indique chez les malades une g£ne extrême ^^^^M^nctions respiratoires : la face estl)ouffie, bleuâtre; les yeux sont hagaro^^^Kulaires gonflées ; le pouls est petit, faible, parfois irrégulier; le malade, assiflmr son séant, s'agite, porte parfois avec fureur la main à sa gorge c comme pour enlever l'obstacle qui le suffoque. Les quintes de toux s'accompai gnent souvent d'épistaxis, de vomissemeflts aqueux, ou bilieux, de l'expulsion û|(e nracosîtés filantes et de lambeaux membraneux. Les malades, épuisés, tomwnt bientôt dans l'abattement et dans la sonmolence. En dehors des crises, ils i^^laignent d'une douleur dans le larynx et la trachée ; la respiration contint/ à être gênée, et l'air qui pénètre à chaque inspiration fait entendre un sifileiOént qu'on perçoit à distance, et qui est assez fort pour masquer plus ou moins empiétement le murmure vésiculaire. Cependant il arrive parfois, surtout lorsque ii^elque fausse membrane a été expulsée, que la dyspnée cesse dans l'inten'alie d^f {accès, mais ces répits sont, en général, fort courts. '<

La maladie panenue enfin à sa troisième et dernière période/ on voit les accès se rapprocher et s'aggraver de plus en plus ; à chacun d'ei i l'imminence d'ane asphyxie augmente ; enfin les malades succombent, les uns inolemment et cooune suffoqués, les autres paisiblement et avec les symptômes d^ne asphyxie lente. La fièvre du début persiste intense jusqu'à la fin ; mais la i^nipérature, qiMNque augmentée, n'est pas en rapport avec l'accélération du pouMpt de la respiration ; elle est, en moyenne, de 38°,50, d'après M. Roger. 11 e^rare que, chez les mahdes dont nous parlons, on observe du délire ou des convu^ions. La mort est la terminaison presque constante de la troisième période.

Marche^ durée^ terminaisons. — Le croup a une marche extrêmemeii aiguë on Ta vu emporter des malades en six ou douze heures {croup foudrotfQjft), Dans la plupart des cas, la mort n'a lieu qu'après quatre, cinq ou six jou €iue la vie se prolonge au delà d'un septénaire.

Si la maladie doit avoir une heureuse issue, c'est presque touj .seconde période; les quintes alors s'éloignent, la toux devient hig malades rejettent en quantité plus ou moins considérable des mu des crachats visqueux et des lambeaux membraneux, irréguliers

est rare

dans sa e, et les opaques, tubulés. Il

n'est pas certain que, dans les cas qui se terminent heureusement, toute la fausse membrane soit complètement expulsée : il est possible, en effet, qu'une partie de

cette production peniste et disparaisse ensuite par usure ou pai' absorption au/ bout d*un temps plus ou moins long. La convalescence est toujoui-s rapide. On ne peut établir encore de rappcMts de proportion entre les guérisons et les morts, attendu que i*on a confondu trop longtemps les croups et les pseudo-croups ; or on sait que ceux-ci ont presque toujours une^ issue heureuse. Il est douteux qu'on ait jamais vu on croup récidiver.

Variétés. — Dans la description pi enfants ; mais des différences assez im] des adultes, variété qui a été parfaitemei niers, en effet, les symptômes locaux, tel; déglutition^ pénible, existent

je n*ai eu en vue que le croup des l^ff s, cependant, distinguent le croup ' 'Ç.ite par iM. Louis (1). Chez ces der* douleur de gorge et du larynx, la ides ont de la dyspnée; leur -membran^Tmais on n'observe pas, ainsi Gharcellay ra^TMI^plus i-écemmeot (2), ces accès de suffocation qui sont constants chez les enfants. Les altérations de la toux et de la voix, quoique marquées, sont aussi moins caractéristiques. Fnfîn, la marche est moins rapidgj et, bien que les lésions soient à peu près les mômes, l'appareil symptonu cependant moins effrayant : ce qui tient probablement à l'ampleur ^JÉflBBde du larynx, et à ce que la maladie ne sunlent guère que chei ^^f^Ksl^ P^^ ^^^ moins affaiblis ou épuisés.

Le croup offrirait aussi quelques différences dans son expMI^ symptomale, ainsi que dans sa marche, lorsqu'au lieu de se développer de haut en bas,

Ui^bute, au contraire, par la trachée, pbnr gagner ensuite le larynx. Dans ce cas, d'fiiL^ Jurine, les symptômes du début sont plutôt ceux d'une affection catarrha^K^es accidents spasmodiques sont moins prononcés, les rémittences sont plus longue^ya marche est moins rapide, la voix enûn se conserve intacte pendant quelques \iirs, tandis que les autres caractères du croup existent à un degré plus ou moins nmrqué.

Quoi qu'oL en ait dit, il n'y a pas de croup intermittent ; il est douteux aussi qu'il y ait eu bj croup chronique. Les deux faits publiés par F. Home et par J. Frank ne nous semy -nt pas très concluants.

DiagnostiX^^ Nulle difficulté pour distinguer le croup de l'angine pharyngée et de l'angine Eonsillaire, car pour celle-ci l'inspection seule suffit, et d'ailleurs la suffocation esa:M)ntinue ; elle n'a pas lieu par accès, comme dans le croup ; la Yoix est nasonnée K non éteinte, la d^lutition est difficile et même impossible.

La laryngyj aiguë intense, par la gêne extrôme de la respiration, par les accès de suffocaUcK qu'elle excite, par l'altératiou de la voix, offre assez d'analogie avec le croup ; i^is on n'observe pas de plaques diphthéritiques dans le [larynx ; les crachats ai^ht muqueux, pelotonnés, et jamais il n'est expulsé de fausMs membranes.

La iarnigitc striduleusç est la maladie qui offre le plus de ressraablance avec le croup, (h sait, en effet, que ces deux affections ont été longtemps confondues et le sont ^yore aujourd'hui par beaucoup de personnes. Cepôidant il importe beaucoupMi^ur le pronostic et la thérapeutique, de pouvoir les distinguer l'une de l'autre. o\pe rappellera donc que, dans la laryngite stridulea8e,]a voix est enrouée, mais raremnt éteinte; la toux est éclatante, sonore, tandis qu'elle isst sourde et étouffée d|^\|e croup. Dans la première, les malades ne rejettent jamais les concrétions inewraneuses qui sont expulsées quelquefois dans l'autre. Il y a bien ^^iMi les deux) maladies que je compare des^Kxès de suffocation; mais, dans la

(i) Reeherehiê anatomo^pathotogiquêê iur diveruê mûladieë^ p. SOS. Paris, 18S6. (S) Ikcnêil d9 la Société de médêeint du départtmsnî étbïàrê^''Lo¥r: