DE L*OEDÈMË DE I.A GLOTTE. S

léger sifflement, d'une espèce de frôlement ou de bruit de drapeau (Sestier). L'expectoration est nulle, ou du moins elle ne consiste le pins souvent que dans le rejet d'un peu de mucus visqueux ou d'un fluide filant et transparent. Ixïs malades éprouvent une gêne plus ou moins grande dans la déglutition. Cette fonction peut même être tout à fait impossible, ct%s efforts que le malade fait pour avaler augmentent souvent le malaise, Tanxiété Jt^lKQVoquent même des accès de suffocation.

ravent, la respiration ievient de plus ufm arrivent des accès de suffocation, re, se fait avec des efforts inouïs. Il y a sur leur lit, la face est livide, les lèvres aigne le c^s^jjj: il vadcs verl les troubles fonctionnels qui accompagnent FaspbylGMViraccès, qui, en se pro<% loogeaiUv rendent la mort imminente, durent pendant sept à dix minutes, quelqndois davantage ; ils se répètent au bout de quelques heures, de plusieurs jours me semaine ; dans leur intervalle, la respiration, quoique toujours très gênée, devîeOT|ifi|^t beaucoup plus libre. Cependant, lorsque les accès sont très rapprocbés/^^^^H^ persiste dans leur intervalle. Dans ces cas, la face bleuâtre, les extrêmMHP|Hs, la diminution de la caloriûcation que les individus présentent, iodiquen^Pe hématose incomplète. Ainsi que nous l'avons dit pour le croup, quelques-uns de ces malades meurent rapidement dans un accès de suffocation^ si un obstacle empêchait subitement l'arrivée de l'air ; mais la plup?: lent avec les symptômes d'une asphyxie lente, c'est-à-dire que toutc^Jes senaalîoas s'obscurcissent, les individus tombent dans la somnolence et le^Bma, pois Us s'éteignent.

Les accès de suffocation ne sont pas constants. D'après l'analyse (pJi donnée M. Sestier, on ne les aurait guère notés que dans les trois cinquièmes djs cas. Chez les deux antres cinquièmes la dyspnée est continue, les paroxysmes djsuffocation, très variables, ainsi que je l'ai dit, pour leur nombre et leur durrj reviennent sortont le soir ou pendant la nuit. ^

0an8 l'affection dont je parle, le thorax est toujours sonore à n percussion ; mah le volume d'air qui arrive dans les poumons étant beaucoup ir^oins considérable, en raison de l'obstacle qui siège dans le larynx, il s'ensuit qtv 1^ murmure respiratoire est généralement affaibli, quelquefois même il est nul ; c|lui qui existe est en outre souvent masqué par le sifllemcnt qui se passe dans la go!:ge et dans le larynx. La palpation du cou, l'iuspection de la gorge, ne foumis.ient que des résultats négatils. La possibilité qu'il y aurait, d'après MM, Thuilier, '^richeteau, L^^ux, Lisfranc, de constater une tuméfaction des replis aryténo-épj!;lottiques en portant profondément le doigt jusqu'au-dessous de l'épiglotte, ne nois est pas absolument démontrée. Nous avons vainement essayé deux ou trois fois d'arriver ainsi sur le si^e du mal ; mais le resserrement spasmodique du phar^^x et les efforts de vomissement nous ont toujours arrêté dans nos recherches,: A nous savons que plusieurs autres praticiens, ]\ni. Chomcl el Blache entre autrui n'ont pas été plus heureux que nous. Quoi qu'il en soit, il paraît que, par le toucher, il est possible d'atteindre les deux replis infiltrés. Ils donneraient au doigt l?ffusation de deux bourrelets, tantôt fermes, tantôt mous , tantôt lisses, tantôt co'âroe veloutés, et d'une température plutôt froide qu'élevée (Sestier). On trouve «^ftssi l'épiglotte le plus souvent tuméfiée, plus ou moins résistante, et parfois roulée snr elle-même. Par l'inspection, on reconnaît souvent que la luette, le voile du palais et le pharynx sont également infiltrés et plus ou moins œdémateux. Au milieu de cetappa-

32fi DKft INTLAUMATIOttS. ■

reil de symptômes si fâcheux, la fièvre esl mille ou médiocrt?, l'aiinrexie csl leM^' phJnomtiDe sympathique du calé desvoicï digestivpJi.

Durée. — Comme on ïienl de le voir, la laryngiie œdémateuse a une marche Iniermitteutu et plus ou moins rapide. Sa dui'^e varie depuis quelques hMiTH

Ui» et plus. Lorsqu' < disparu [mm- se reproduire e , daus sa forme aiguC, ne i

jusqu'à plusieurs semaines, et même i laut supposer (|uc l'infiltration a dirnini^ une DU plusitKirs fois. En général, In pièn^ cinq à six jours.

Ttrminaitiim. — La moit esl la leii^Ky^n la |itus ordinaire de la ( Elle arrive par asphyxie, ainsi que eel^PMfaîUa de.sr.ription qui précèd»

Btrt) I '■■■■ |p[^^'''|~innrii^^^'nrn*" dimmue, ceSM,*!!

^éftliitiiion devieni libllIV^^ix reprend peu îi peu son timbre.

- m. ^stier distingue avec raison trois formes on variétés d'angine œdémateuse, eu égard à la marche ei i la durée de l'alTeclion. Ainsi il y a une angine en ([uelque sorte fondi-oyunte, c'esl-ù-dire que, sans prodroinMnoUjKfi», toutàcoupil survient une dyspnée extrême, au milieu de laquelle l'ii^^^Ptipirc, et cela quehgues minutes apris le début du mal. C'est \k ym^^^Fïori rare. Plus communément on voit raiTcction. débutant avec nu sans^HpRt«,iiecarac- . tériser parune dyspnée croissante, et se terminer en un, deffl^(oaire nu cinq Mtirs. LnGn il y a une forme subaiguE, c'est la variété que Bayle a décrite. Cellfr4k ^butc communément d'une manière insidieuse par de la génu dans le laryax,3^|

j> dyspnée croissante. S'il y a des accès d'oppression, ils n'ont lieu souvent ^j^H ^rvallo de plusieurs jours, et même d'unesemaine. ~^^l

/J/^uio.vtic— Bayle a indiqué, comme signes pathugnoaioniques de la malade, des accA de suiïocatîon, et surloul le contraste qui existe ejitre t'tuspiratiim et rexptraiio& la première se faisant péniblenienl. tandis que la seconde aui-ait lieu saos efforLsu Cependant il y a, i ce sujet, d'assez nombreuses exceptions, et nous le plusieurs cas de laryngite œ<lématcuse dans lesquels l'expiration et l'iKiration étaient également pénibles. Celte anomalie ne tiendrait -elle pas ^ ce qu Jdans ces cas, l 'Infiltration ayant gagné l'intérieur du larynx, et surtout les cordfi Nocales, il y aurait eu alors un obstacle permanent, fixe h l'eatr^R comme .i lalsortie de l'airT Quoi qu'il en soit, ce signe, d'une part, n'est pas constant, elB'aulre pan, il peul exister lors(|Ue le nerl' récurrent est comprimé ou dérurmé./ll n'existe, eu somme, aucun signe pailingnoioc nique de la larynutitr œdémateuse ; nous pensons que le diagnostic de ceilc alTeelion ne peut être établi que par up ensemble de caractères. Ainsi un seniitneni de gène â la partie su|)érieurc dff larynx s'accomi>agnant d'onn)uemeni, d'une n^spiration sifllante, et MentAt l'accès de suflbcation qui cessent et se reproduisent ordinairement ï de courts illervalles, indique sûrement un obstacle dans le larynx, et lunt porte à penser Àmn que cet otetacle est déterminé |tar le gouHement, |>ar l'innitratioii néreuse iM purulente des replis aryléno-épigloiliques. Avouons cependant qu'ît est suoveV fort diRicilede distinguer l'aiïection d'avec une laryngite très inlense: l'existeiicade bourrelets semis derrière ré[)iglolle pourrait seule Oler toute incertitude. QK^qu'il en soit, il faut toujours alors, ainsi f|ue Al. Sestier le recninmaade, exanuer t 'arrière-bouche, qui est souvent infiltrée dans l'angine œdémateuse; rarcele circonstance }>eul donner au diagnostic incertain une présomption de phis.

Coni/Miraul enin; elles les alTeclions princiiMles qui peuvent produire la suflbcaw, il est possible le plus souvent i\« rwtmWM i \îi «avuc tv. \«. w^% d« l'oà^^

DE L*CKDÈME DE Là GLOTTE. 327

Stade. Ainsi les accès de sulTocation produits par le gonflemont des amygdales, par les maladies de Taorte, du cœur et des poumons, seront facilement reconnus, et distingués de ceux que Taiigine œdémateuse détermine, à Taide des moyens d'eiploratiou dont nous pouvons disposer. L'aphonie, le timbre de la toux, Texpolsion des fausses membranes, la coMistence d'une angine pseudo-membraneuse, la tnméfaction des ganglions sous-nyj^iLlaires, ne permettront pas de prendre un croup pour une laryngite cedématciU^jSkement on pourra confondre la laryngite stridnleuse avec l'oKlème de la glotcjlM^P^ première n'atteint guère que les enfants, tandis que l'œdème de la gloV'^Vsc remarque guère que chez les adultes. n y a dans les deux maladies de^^jjj^Be suffocation ; mais dans l'angine stridnleuse h dyspnée et la plup^|^^||^ymptn^|disparaisscnt parfois, à. H les enfants reprennent leurs jeux ; tandis quetSU^^jjMgine œdémateuse, entre les accès des troubles fonctionnels assez gra^-es^es accidents que celle-ci produit ne pourront non plus être confondus avec ceux que détermine l'introductiimd'un corps étranger qui occasionne une suffocation subite, un raclement parl)b|^^perceptible à distance et par l'auscultation médiate ; il est rare enfin qu'on n^|M^s*éclairer par les commémoratifs. Un polype pédicule du larynx produit k^|B|j^V accidents qu'un corps étranger venu du dehors. Cependant ^J j'avoue quel^^Kostic pourra être dans quelques cas fort difficile, sinon impos" .\^ sible : toutefoiixette production est tellemeut rare, qu'il est permis, jusqu'à ur^^^^ certain point, d'en faire abstraction lorsqu'on établit le diagnostic différentiel de^

œdémateuse. Le cancer du larynx se distinguera à une tumeur boss^^ et au rejet d'une matière sanieuse par l'expectoration. Enfin, un abcès rétn^ rysgien , par les menaces de suffocation qui l'accompagnent , pourrait#^uler l'oedème de la glotte, si la douleur de gorge, la gène de la déglutition, l'mème du cou» et surtout la tumeur fluctuante qui existe à la face antérieure du pharynx, et qu'on voit quand on fait ouvrir la bouche au malade, ne venaient éclairer sur fa véritable nature de la maladie. /À

Pronostic. — Le pronostic sera toujours extrtîmement grave, pu^ Jiue, sur les quarante malades dont Valleix a réuni les observations, on ne conipie que neuf guérisons. Bayle rapi)orte, dans .son Mémoire, avoir perdu seize m«iades sur dixsept Il est vrai que les individus étaient presque tous dans des condit ions fâcheuses. M. Seatier évalue la mortalité à la moitié, lorsque la maladie frappe lus individus au milieu de la santé. Parmi les symptômes les plus fâcheux, il signale la difficulté de Vçxpiroliont puisque ce signe semble indiquer, en effet, un obstacle plus étendu clans rintérieur môme du larynx.

Dans le pronostic, il faut se tenir en garde contre les fausses convalescences: il \ a souvent, en effet, des rémissions plus ou moins longues pendant lesquelles la sollicitude du médecin doit reister éveillée.

Étûdogie'. — l-a laryngite sous* muqueuse est tantôt primitive^ c'^-à-dire constituée par une inflammation primitivement développée dans le lar/i^ix; d'au- Ixes fois eue est coméaUive à l'altération des parties voisines, telle quvîlcérations du larynx ou carie de ses cartilages, etc. Rare dans l'enfance, on a surtout vu la maladie chez les individus âgés de dix-huit à trente ans ; elle parait ôtp*) beaucoup plus fréqiente chez l'iionime que chez la femme. Bayle a reconnu qiâf^ (dus souvent la laryngite sous-muqueuse survenait pendant la convalescenc.fdes maladies fébriles et.très rarement au milieu d'un état de santé parfaite, opiilon qui a été confirmée lécemment par les recherches de Valleix : sur quarante maMftb^ 4bx ce médecin, l'angine n'aurait été pnmitivc que qualre toi». Oa coiii\ii<c«QAL S v\r

328 DBS INFLAMMATIONS.

leurs aisément qac, chez des individus aiïaiblis, la moindre inflammation de la muqueuse ait pour effet de pnnluire une suiïusion siTeuse dans le tissu cellulaire Bubjacent. Les affections chroniques du larynx avec ulcérations paraissent surtout prédisposer à Tangine cedémateusc, d'après MM, Trousseau et Belloc Les replis aryténo-épiglottiques peuvent-ils s'infiltrer lar les causes qui produisent l'anasarque? La chose est probable, et Ton a u^c cité quelques faits en faveur de cette opinion ; toutefois, c'est là une cii^HTxc assez rarement observée.

Dans la plupart des cas, la maladie sHIf^ ^^^ cause déterminante appréciable; mais quelquefois elle succède à riH|^ion du froid, ailleurs elle a une origine en quelque sorte toute traumat^HBk^M. Gharcellay l'a vue-snireoir ipoisonnement par racidyt^rquc/CT^^^eterre, on a obsenré quel-

iefois l'angine oedém^iM^^él^e jeunes enfants auxquels on faisait avaler ^avec le bec d'une théière une eau très chaude. C'est ce qui résulte d*un travail que le docteur Jameson a publié, en 1868, dans Dublin quorterly Journal^ et qui a été reproduit dans le tome III de la Revue médico-chirurgical^de

M. Malgaigne. ^MJ^f

En somme, l'angine oedémateuse a le plus ordinairement ui^^^^inflammatoire, c'est-à-dire qu'elle a son point de départ dans une i^HH'^ aiguë ou chronique du larynx ou de la gorge. Très rarement l'oedème ^^Ugé est simple, [dépendant de toute phl^masie locale ; c'est un point qui ressort manifestement

patientes et laborieuses recherches de M. Sestier.

traitement — Le traitement doit être toujours énergique, varié et prompt, en raisminême de la gravité et de la marche, parfois foudroyante, que la maladie suit A|si, à moins que les individus ue soient très affaiblis et épuisés, on aura recours ab début aux émissions sanguines générales et locales. Des dérivatifs énergiques seront en même temps portés sur le tube intestinal ; ici les purgatifs drastiques sontvseuls indiqués. On prescrit aussi les vomitifs, dans le douUe but de produire uwrévulsion et d'opérer en outre une diminution dans l'engorgement des parties. Ht suite de la compression qu'exerce sur elles le pharynx convulsivement contraoe pendant l'acte du vomissement Ënfm, on aura recours en outre et simultanémen aux révulsifs cutanés, tels que sinapismes aux extrémités inférieures, large^vésicatoire à la nuque ou au-devan| du cou. L'onguent mercariel en frictions aétour du cou, le calomel à l'intérim' à doses fractionnées (5 centigrammes toutes les heures), ont été aussi recommandés, et l'on oe saurait les négliger, bien que leur utUité ne soit pas encore tout à fait démontrée. Il est inutile de dire que, si l'augine œdémateuse était consécutive à des lésions d'origine syphilitique, les mercuriaux seuls, ou unis à l'iodure de potassium, devraient être employés de toute nécessité.

Outre les moyens que je viens de recommander et qui sont indirects, on en a conseillée d'autres dirigés tout à fait et directement àur le siège même du mal. Telles solh les cautérisations avec l'azotate d'argent (1 gramme et plus pour 15 à 20 gramws), et surtout les insufflations avec l'alun en poudre, qui paraissent avoir réusi quelquefois. Ce moyen sera surtout indiqué dans la forme subaiguë et presqutpassive. Mais le traitement local le plus énergique consiste dans l'incision, la swification, la déchirure des bourrelets aryténo-épiglottique^. Lisfranc et le docteuiVGurdon Buck, de Nev^-York, l'opèrent avec un bistouri à lame étroite et game de linge juscpi'à 3 ou 4 millimètres de la pointe. M. Sestier a proposé un instrument spécial. M. Legroux serait arrivé au même résultat avec J'oogle de /'indicateur, qu'il taiUe inégalement Les observations faite^par ces mé-

DE LA LARYNGITE GBROiaQUE. S29

decins inérilent de fixer Tattcntion ; cependant, d'après ce que nous avons dit précédemment, nous croyons que ce moyen est rarement apj^cable, précisément en raison de h di£Bcuité qu*on éprouve à sentir le bourrelet qu'il s'agit d'inciser ou de lacérer.

Quand tous les moyens échouent, ^lorsque la gène crmssante de la respiration et les accès qui se rapprochent font ct^^^re l'asphyxie, il faut se hâter de pratiquer h laryngo-tracbéotômie. "Qn doit on^<^^^ant que Fasidiyxie soit trop avancée ; car il vaut mieux ici, comme pour Uyj^y, pécher par précipitation que de rester trop en retard ; car si Ton n*opère crvIBrsque le sang veineux remplit déjà tous les organes, il arrive fréquemm^gM^^malades succombent, lors même que la traciiéolomie a été suivie gM||BrencealK^blissement des fonctionwMHi^to^'. boires el circulatoires. La kryngo-trachéotomie polii|(|^|lre insuflBsante dans l^sJ €38 oft l'infiltration a gagné le tissu cellulaire sous-muqueux de la partie inférieure dn brynx: car on peut voir alors, ainsi que la chose est arrivée à Casimir Broussais, deux bourrelets cedémateux obstruer le canal et mettre ainsi obstacle à l'enti^iri|||jgir. >Iais, en pareil cas, on n'hésitera pas à inciser ces replis pour donner issue à uMWl^iyi les distend.

L'angincUH^Puse étant caractérisée par des altérations qui sont presque tou- '-ijl jours boméeslJS7nx, ces lésions étant pour la plupart peu profondes et capables de disparaître en un temps très court, il s'ensuit que la trachéotomie doit étr^A suivie de gnérison dans une proportion considérable. M. Sestier établit en effet, dam aon excellente monographie, que la bronchotomie a réussi dans les deux cinquièmes des cas, tandis que sans cette opération la proportion des guérisons ne s'élè^pas tout à fait au quart Et encore est-il utile de remarquer ici que l'opératiovja presque toujours été faite in extremis. I^ trachéotomie ne réussit pas dantfla même proportion dans tous les cas d'angine laryngée; l'opération échoue, en effet, presque toujours, ou 19 fois sur 20, lorsque l'infiltration est consécutive à une grave altération du larynx (nécrose, carie, ulcérations) ; elle ne réussit guèHk que sur un 6* ou un 8*, lorsque les individus ont été pris d'angine dans le coursi «une maladie grave ou pendant une convalescence. Il n'en est plus de même lorsq^/e l'angine est primitive el dégagée de toute complication, car alors l'ouverture des voies aériennes réosBÎt dans le plus grand nombre des cas, pourvu cependant qu'on ne la pratique pas trop tard.

s* Laryngite lous-glotlique.

On possède peu d'exemples de la laryngite sous-glottique décrite par M. Gru- Teilhier. Dans cette maladie, comme dans la forme précédente, le calibre du larynx est obstrué parce que la muqueuse est soulevée par du pus formé au-dessous d'elle ; il y a alors assez généralement dénudation et nécrose du cartilage cricoîde. Celui-ci finit par se séparer; il peut être expulsé par l'oesophage ou le larynx, suivant que Tabcès s'ouvre dans l'un ou dans l'autre de ces organes. ;^

La laryngite sous-glottique a une marche plus lente que celle qui sié^.: au-dessus de la glotte ; la douleur se fait sentir plus inférieurement que dans cett: dernière, et elle s'accompagne moins fréquemment de gêne dans la d^lutition ; mais il existe dans l'une comme dans l'autre une respiration sifflante et des s^ès de suffocation. Le traitement ne varie pas dans les deux cas. ^

Be la Uuryngite chronique.

La laryngite ejiste souvent à l'état chronique; cependant «on» o^M àfaMffiâm»r

330 DBS INFLAMMATIONS.

tion la plupart de» autennont réuni des altérations très diverses, depuis la simple injection, avec ou sans ramollissement de la membrane muqueuse, jusqu'à son ulcération, qui s*accompagne souvent elle-môme de la destruction des tissus sobjacents. Ces ulcérations sont communément regardées comme constituant le caractère anatomique d'une forme de la larynûbe chronique désignée sous le nom de phi/ttsie laryngée, en raison des 8yraptô|^^ le consomption qui raccompagnent En traitant de l'anatomie pathologique^|y>verrons si, dans l'état actuel de la science, on peut admettre une phthisie Vjrt.éc idiopathique. Quoi qu'il en soit, il importe pour le moment de mainteniH^ire la distinction qu'on a faite de k laryngite chronique en simple, bénigne o^fj^iàÊéretise, et en graoe ou uleéreme. • — Les altérations di^tfffnxTvagci^i^odiquées par Galien et par tius, ne commencèri||Mp|ll« ^diées que par Morgagni (1), et surtout par Borsieri (2); mais les travaux les plus complets datent de ce siècle, et se trouvant dans les thèses inaugurales de MM. Laignelet (année 1806), Sauvée (4808), Papillon (1812), Pravaz (182/i). Les ouvrages de Bayle et de M. Louis» la phthisie, ainsi que le tome IV de la Clinique de M. Andral, rraferm|^fl^om-> breuses observations et des détails anatomiques précieux. Noj^^^piros autant d'un mémoire de M. Barth, inséré en 1839 dans les Archive^^B^ de médet^cine. Mais le travail le plus complet qui ait été publié est la^Kographie dont ^M. Trousseau et Belloc sont les auteurs, et qui est insérée dans le YI* volume des Mémoires de V Académie de médecine,

"Caractères anatomiques. — Les lésions qu'on constate chez les individoa quj sué^s^ibent dans le cours d'une laryngite chronique sont très variables. Tantôt k men^brane muqueuse est injectée, bleuâtre, ou de couleur ardoisée; ailleurs die est pAle/Inais mamelonnée et épaissie, plus résistante ou plus friable ; parfois eUe est comme fongueuse et hérissée de végétations. L'appareil folliculaire peut avoir subi une 80|te d'hypertrophie, et cette lésion coexiste souvent avec une lésion analogue d4n follicules du pharynx et que nous avons décrite précédemment page 257. Qwlquefois, enfin, dans la laryngite chronique il y a une infiltratioa porulente duVissu sous-muqueux, ou bien le pus est réuni en petits foyers formant une légère saillie dans le larynx, et qu'il faut bien éviter de prendre pour des tubercules ramollis. Ces lésions occupent rarement toute l'étendue du larynx; elles sont ordinairéfnent limitées à une portion de l'organe, et se montrent sortoat sur les cordes vocales, dans les ventricules ou sur l'épiglotte.

Jusque dans ces derniers temps, on a regardé les ulcérations comme succédant fréquemment aux inflammations idiopathiques de la muqueuse du larynx; cependant une observation plus attentive a aiyourd'hui mis hors de doute que, dans k presque totah'té des cas, sinon dans tous, les ulcérations du larynx étaient symptomatiques. Âmsi, à Tétat aigu, on ne les observe que dans le cours de la morve et de l'alTectfen typhoïde, plus rarement dans la variole ou après l'emploi du tartre stibié à haute Ame ; à l'état chronique, elles s^ lient presque toujours à l'existence de tubercule4pulmonaires ; enfin, dans quelques cas fort rares, elles sont consécutives \ l'infection syphilitique. Est-ce à dire pourtant que les ulcérations du larynx ne puissent ja^is être primitives? Je suis loin d'en contester k possibilité; cependant je prétend^bie ce fait doit être excessivement rare : car, dans les nombreuses autopsies quMj'ai faites depuis vingt-sept ans, je n'en ai encore rencontré aucun

(i) Uttrt 15, SS 13 et 15 ; Uttrt 12, % 77. m AêètUutUmiê mgékO'frmMut, u IV, fS SI Cl Si.

DE LA LARYNGITE CHRONIQUE. ' 3Si

exemple, et dans les recherches auxquelles je me suis livré dans les anieors, il m'a été impassible aussi d'en trouver aucun qui fût bien authentique. Je dirai même que les sept observations que MM. Trousseau et Belloc ont rassemblées comme des exemples de laryngite chronique avec ulcérations simples ne sont point concluantes, puisque, sll est vrai qu'il ijÉexistât aucun tubercule pulmonaire, il n'est pas aussi bien démontré pour moi q^^-^llv ait pas eu là un des effets de l'infection vénérienne. Je le répète donc, je ne^V'^É^bsolument la possibilité des ulcérations primitives, idiopathiques ; je dis seui;!|^H qu'elles sont rares, tellement rares, que^ lorsqu'on les rencontre sur les cad^^Bu qu'on les soupçonne sur le vivant, il faut supposer l'action de quelqu||Épi^g causes générales que j'ai précédemment signalées. Nous n'avogtfp^nousoctMijer dans cet article des lehtOÊliBB^^ symptomatiques, qui d'ailleurs se forment très probSu^(|npit d'après un mécantemoij diflérent de celui qui préside au développement des ulœrations de nature inflammatoire. (Voir les articles qui les concernent. )

Jes auteurs qui décrivent des ulcérations simples du larynx nous les représentent lk:j|j|j|Muperfidelles, tantôt profondes, n'intéressant que hi muqueuse ou ayant détruit l^ll^^^^^ jusqu'aux cartilages eux-mêmes. Elles auraient des bords . ^ arrondis oi(^|PI|Brs; leur fond serait lisse ou inégal. Elles pourraient se cica- -^Jji triser, ce qu'^^^connaltrait à une tache bleuâtre de la muqueuse, qui parfois ^^ serait dure, adhérente en ce point ; et si la perte de substance a été considérablei^ il y aurait une bride résistante et le canal serait plus ou moins déformé.

Les cartilages sont fréquemment altérés dans le cours de la larjiigite; nous avons dit qu'ils pouvaient être détruits par le travail ulcératif. Le plus souvent îIp &6nt épaissis et subissent prématurément un travail d'ossification : c'est ce f'iie l'on eoostate même dans les cas où la muqueuse est seulement épaissie.

Siflnpiômeê. — Dans la laryngite chronique, la voix est constamment altérée ; elle est parfois seulement voilée; d'auti*es fcHS elle est.rauque, dure, inégale ; les sons aigus ne peuvent plus être produits. Cet enrouement varie be?4:oup dans la journée : il est, en général, plus marqué le matin que le soir. Il i-Aiinue par le séjour au milieu d'une température élevée, il s'aggrave par l'exposition au froid et k rhumidité. Cependant on a remarqué qu'il augmentait plutôt par le passage du froid au chaud f|ue lorsque les individus passent brusquement du chaud au froid. Les btignes, la faim, augmentent parfois aussi l'altération de la voix. Celle-ci par contre s'édaircit souvent pendant le travail de la digestion, à moins pourtant que les malades n*aient pris des alcooliques en trop grande quantité. La voix n'est pas seulement enrouée, mais elle est encore inégale, raboteuse; quelquefois elle est tout à fait éteinte. La toux est plus ou moins fréquente et quinteuse ; elle est parfois eitfctoit/e, c'est-è-dire que le malade en toussant semble faire un rot étooiïé. Ce phénomène n'est guère constaté que lorsque les altérations sont assez profondes. Dans la laryngite chronique il y a parfois nne douleur locale qui n'indique pas toujours le siège de la lésion : c'est tantôt une cuisson, un chatouillemeiht incommode, ou bien un sentiment de gêne, ce qui exdte les malades à faire' les efforts d'expiration comme s'ils voulaient expulser un corps étranger qui serait engagé dans la partie su|)érieure du tuyau vocal. Ia's crachats sont, en généi^' ] rares ; ils sont expulsés surtout an moment du réveil; ils sont d'un blanc jamtre, quelquefois pelotonnés; ils peuvent devenir puriformes et striés de sang .frsqu'il existe des ulcérations. L'inspection du cou ne fait, en général, rien noter U'insolile : le lanux a sa configuration et son volume normaux ; il arrive parfois que la pression extérieure est un peu douloorense ; l'action de parier, Tinspintion ménifttuSfc ^si

peu plus rapidement, produisent souvent une sensation pénible ; la déglutition peut être également douloureuse par la pression que le bol alimentaire exerce sur Tépiglotte ou sur la paroi postérieure du larynx à travers rœsophage. M. Bartli, ayant ausculté le larynx, a trouvé que le bruit produit par Tair qui traverse ce canal est plus rude : il est même comme râpeux ; m?j| c'est là une circonstance peu importante à noter. La plupart des malades^li^ nous parlons ont Thaleine un peu courte, et si le calibre du larynx était ^Hmj^erré, il y aurait de temps en temps des accès de suffocation ; cet accident toHu^ est extrêmement rare.

Dans la laryngite simple il n'y a guèi^^^des symptômes locaux ; il n'en est plus de môme lorsqu'il y a des ulcérat^miJB^nalades alors maigrissent, di^- ^r^gl^ls ont une fièvre hectique c^mincdai^^liyj^rculisation pulmonaire. ^^^mœchej durée et tenmÊ^^ms. -^ Cette maladie a une marche lente : elle peot ^présenter des exacerbatioii^t passer momentanément à l'état aigu. Sa durée est indéterminée : elle peut persister pendant un grand nombre d'années sans influencer d'aucune sorte la santé générale. On a dit qu'en se prolongeant ellei^uvait dégénérer en phikisie^ c'est-à-dire produire des ulcérations da^||^^7nx et h des tubercules dans les poumons. Il est certain que, dans quelaung^Hnaryngite h chronique précède de longtemps la tuberculisation pulmonaii^^|HBelle-:ci est- ^ * elle véritablement l'eiïet de la première ? C'est ce qu'il est I^Hede prouver, ^^^xpressions l'une et l'autre d'une même diathèse, nous croyons^fe la lésion peut prédominer dans un point ou apparaître plutôt que de coutume, sans qu'on soit autorisé pourtant à rattacher à l'altération qui débute les désordres analogues qui sumjendront plus tard vers les autres organes.

Dthonostic, — Le diagnostic de la laryngite chronique ne présente aucune difficulté ; mais il importe surtout de bien distinguer la laryngite simple des différentes espèces d'ulcérations qui peuvent se former dans le larynx. Ainsi, lorsqu'un malade qui a de l'enrouement maigrit, lorsqu'il y a de la fièvre le soir, et des sueurs pendant le f x)mmeil de la nuit, il faudra soupçonner une affection tuberculeuse des poumoi^ et presque toujours l'auscultation et la percussion de la pmtrine donneront dma réalité à ces présomptions. L'enrouement dépend-il d'une infection syphilitique, il sera plus considérable que dans la laryngite simple ; il s'acocNn^ pagnera souvent d'une expectoration purulente; il existera en outre des signes de syphilis constitutiomielle.tels que des syphilides, des exostoses, des douleurs ostéocopes, et surtout des ulcérations caractéristiques sur la langue, sur les amygdales, sur le voile du palais et au pharynx. Si ces signes manquaient, on aurait recours aux commémoratifs. Ajoutons que les phénomènes de consomption n'existent jamais dans la laryngite simple : aussi, lorsqu'on ne peut rattacher cenx-d à aucune lésion tuberculeuse des poumons, on devra considérer les accidents qu'on observe du côté du larynx conune étant de nature syphilitique. Enfin le cancer du lannx se traduit par des signes tellement évidents, qu'il sera impossible de le confondre avec une laryngite simple. (Voir les articles Pht/nsie pulmonaire et Syphilis du larynx.) i^ant à l'aphonie nerveuse, accident ordinaire de l'hystérie, on la voit débuter le plus souvent brusquement et ne s'accompagner d'aucune gêne, d'aucune doul^r locale.

Pronoêm^-- La laryngite chronique simple est une affection bénigne, mais qui néanmoi^ est incommode et plus ou moins rebelle. Le pronostic de la laryngite ulcéreuse est toujours fâcheux. Il est en rapport avec la gravité de la diathèse qui a produit les ulcérations : celles-ci sont curables, si elles sont l'effet de la syphilis ; mais l<i maladie a une issue nécessairement fatale s'il y a cancer,

n'en est plus de inôme de rin^HRnoiRns le larynx de corps élrangey^olmninénx, comme des noyaux cl^ruits, des coi^ n^^^mes, des pièces

de piMnn(

DE Lfi LARTNGITE CHRONIQUE. ' 3SS

et peut-être aussi lorsque les ulcérations sont l'effet d'une diathèse tuberculeuse. Étiologie. — Rare chez les enfants, plus fréquente chei l'homme que chex la femme, la laryngite chronique affecte spécialement les individus qui, par état, fatiguent beaucoup les organes de la voix, surtout lorsque leurs professions les exposait en outre aux intempéries de ^ir : tels sont les marchands et chanteurs ambulants. Les excès alcooliques ontmalement une grande influence. C'est à cette triple cause surtout qu'il faut rappoit'^^klaryngiles chroniques qui sont si communes chez les filles publiques de ^*!^Bgc* Il ne paraît pas, connue on l'a cru pendant longtemps, que Texpositior'^^Vvapeurs irritantes, et surtout que l'inspiration des corps pulvérulents, soj^^jjf^^uses actives de laryngite chronique. Il

ecsvplumies d^moll^^ naie, etc. , dont le séjour prolongé peut être suivi de pIMRionie on de la production^ de tubercules pulmonaires ; quelquefois pourtant il n'y a qu'une laryngite, proba- Uement avec ulcérations, attendu qu'elle s'accompagne d'amaigrissement et de fièvrt^i^jUigue. Ces accidents cèdent en général rapidement, dès que le corps étrangeP|BJ|^xtrait ou qu'il a été expulsé par la nature.

7rai7«^9B|Mpfaut d'abord éloigner les causes qui ont paru présider au développement aS>^Hladie. Si l'enrouement est considérable, les malades s'abstiendront de parieH*?!! existe de la douleur et des symptômes subaigus, on fera un application de sangsues au-devant du lar> nx, ou bien on mettra qudques ventou \ la nuque. Cependant les antiphlogistiques ne conviennent que dans le plus petit nombre des cas et d'uue manière passa^re ; les révulsifs, au contraire, sont toujours indiqués. Parmi ceux-ci on doit mettre en première ligne le vésicatoire volant ou mieux encore un vésicatoire placé à demeure, an-devant du cou ou à la nuque ; les frictions avec l'huile de croton et la pommade stibiée ; les doudies ascendantes, aromatiques ou alcalines. On a encore conseillé le séton à la nuque ou le long du tar\ nx, ou bien encore des cautères sur les parties latérales du cou allais nous ne cn>yons pas qu'on doive employer des remèdes aussi violents et (S laissent des traces indélébiles ; car daus la laryngite simple, le mal ne justifie paffa violence du remède, et si la laryngite est ulcéreuse, ces moyens sont impuissants. Dans les cas de larvngite chronique simple, on a fréquemment obtenu des effets avantageux des Eaux-Bonnes, d'Ënghicn, de Cauterets, prises en boisson, en bain, et dirigées sous forme de douches sur l'organe malade. Il est un symptôme Incommode et cause lui-même de divers accidents qu'il faut chercher à modérer : je veux parler de la toux, qu'on calme souvent par l'emploi des narcotiques, en donnant des pilnles d'opium, ou bien des fumigations de datura stramonium; les malades pourront également fumer cette dernière substance. On s'est servi aussi d'emplâtres et de pommades stupéfiantes.

Dans ces derniers temps, MM. Trousseau et Belloc ont beaucoup insisté pour opposer à la laryngite chronique une médication topique. Il ne paraît pas que les substances aromatiques excitantes, administrées sous forme sèche ou humide, aient eu des résultats très avantageux ; mais il n'en est pas de même des astringents, et surtout des caustiques, comme le nitrate d'argent M. Trou^au semUe, en effet, avoir obtenu par ces moyens des succès incontestables. Le nnite d'argent est employé en solution (2 à 4 grammes pour/i d'eau distillée). SiJonveut cautériser la partie supérieure du larynx, on prend une baleine recourbée et armée d'un morceau d'épongé qu'on trempe dans la solution caustique. On (ail ^<(^ic« ^srar \rir largement la bouche au malade; pms, attirant la lang^ieea vivii eX àfe^^nasaX

3SÀ DBS INFLAMMATIONS.

sa base, oa met k déeoaYert TépigloUe, au-dessous de laquelle on insinue Téponge, qui pénètre ainsi dans le larynx et le cautérise. On poul encore se senir, pour la Oléine opération, d'une seringue d'argent semblable à celle d'Anel, dont Icsipbon a 15 centimètres de longueur et se recourbe fortement à son extrémité. L'ouverture du siphon aura un demi-millimètre de diamètre. Enfm, le même médecin a souvent employé des insufflations de sous-i^ rate de bismutli, de sulfate de une, de cuivre, d'acétate de plomb, combin^MT : une quantité de sucre variable (de 2 à 36 fois leur poids). Ces insufflât ionien ont être faites par le malade à l'aide d'un tube ayant 2li à 30 centimètres de f^P ir li à (i millimètres de diamètre; il introduit une des extrémités de ce tube^^^^^de poudre médicamenteuse, le plus profondément qu'il peut dans la gg^^V^^^âSf ^"^ grande inspiration, le ^■pmCSRent est entrain^^^a cofonne d'air, cpî^^iiit pénétrer en partie dans rie larynx. Quoique l'empRHRtous ces moyens semble justifié par quelques succès, ceux-ci ne sont pas racore tellement multipliés, qu'on puisse user de tous ces remèdes avec une ^le confijuice.

9e la trachéite aiguë at de la trachéite ohromf|ae.

Je ne veux point traiter spécialement de la trachéite, car ^^^^ÊÊlf 4^® ^'^^' flammation est rarement bornée à cet organe ; mais elle y arri^^^^que toujours ar extension, soit du côté des bronches, soit du côté du larynx. Dans les cas rares où la trachéite existe seule, on constate un léger sentiment de gêne et de picote* ment à la partie inférieure du cou; il existe un peu de toux, et les malades rejettent quelques crachats filants, transparents ou o|)aques ; quelques-uns se plaignent d'être oppressés; il n'y a presque jamais de fièvre. H est, je crois, sans exemple que la trachéite ait mis jamais la vie des malades en péril.

La trachéite peut existera l'état chronique. Gomme la laryngite, elle peut être simple ou avec ulcérations. On a voulu faire de cette dernière une forme spéciale de phthisie Jbthisie trachéale). Gayol l'a décrite dans sa thèse soutenue en 1810. Mais il est nonnu aujourd'hui que les ulcères de la trachée ne sont jamais indépendantsrque toujours ils coexistent avec la phthisie pulmonaire ou avec des ulcérations du larynx, se liant elles-mêmes presque toujours ou à la même cause ou à une infection syphilitique ou farcineuse.

Be la

StuohTM». - Rhame ; cuturihe pulmonaire; fièvre calanrliale.

1^ mot hvnchùe sert à désigner rinflanunati<« de la membrane muqueuse des bronches. Cette expression est préférable à celle de catarrhe pulmonaire, qui donne l'idée d'un flux muqueux souvent indépendant d'un travail inflammatoire, et parce qu'en outre il peut y avoir phlegmasle de la muqueuse des bronches, sans que pour .cela il y ait nécessairement augmentation dans la sécrétion de cette

membrane.

Historique et divisions. — La bronchite, quoique très anciennement connue, n'est pourtent bien décrite que depuis les immortels travaux de Laënnec. Paniii les nombre!^ divisions qu'on a admises dans l'histoire de cette affection, il en est quelques-unëL d'importantes, et qu'il faut maintenir : telle est d'abord la division de la bronchile en aiguè et en chronique, puis la distinction de la première en bronchite simple, capillaire eXpseudo-membraneuse. La bronchite capillaire, qui eorresponâ au catanîie suffocant des auteurs, n'a été bien décrite que dans cas