T. I — ?• MUT

que chez les très jeunes enfants rcxpiM-ioration manque ; cependant Vj^eix, MM. Veraoîs, h Paris, et Kiwiscli, h Prague, ont vu souvent, chez les nottveau^pi^s atteints d'hépatisation pulmonaire, une ^>cume blanche, légri'emenl sanguinolfii|(to, épaisse et visqueuse, sortir de la Iwiuche. ^.;*

Dans la presque totalité des cas, l'insj)ectiHi ne fait découvrir chez les finetiiftoniques aucun changement dans la confonf'^ion thoracicpie. dépendant je cràis avoir démontré (page 226 de mon livreJÉfcib quel(|uefois l'hépatisation pouvait, par elle seule, et indépendamment d*auSf^,épanch(Mnent pleurélique, pit)duirc une dilatation dans le point correspondantVî^^Ilération. Mais parmi les signes que donne Texploration du thorax, ceux fourpH^î^. percussion et par l'auscultation sont les seuls iin()ortanls à connaître. Dès le i)renB|^^jcré de la pneumonie, et du moment que le poumon ^i^Boins perméable, le sfti diTihorax à ce niveau est plus obscur et l'élasticité moins parfaite. L obscurité augmente pe!ià peu, enfm le son devient complètement mat, et Télasticilé est null(> lorsque la pmegmasie est arrivée au deuxième et au troisième degré. La percussion fournit les mêmes résultats chez les adultes, les vieillards et les enfants ; cependant chez ces derniej^ît même chez quelques vieillards très amaigris, la poitrine est tellement son^^j^tat normal, que souvent, au niveau d*une hépalisation complète et||^^py|,itendue, on trouve encore une certaine résonnance; aussi, à cet âge, il u<|^^^pas s'attendre à trouver une matité et un défaut d'élasticité absolus, niais seulement relatifs. On trouvera cette différence en percutant comparativement le point correspondant du côté opposé, lofais pour que la ])ercussion fournisse des signes i)osilifs, il faut que l'altération pulmonaire soit superficielle et ait une certaine étendue en surface; aussi ne donne-telle que des résultats négatifs dans les pneumonies centrales et dans la forme lobulaire. Par la percussion, on peut circonscrire l'altération et en suivre les progrès ultérieurs ; mais on y parvient surtout par les résultats que l'auscultation fournit, et qui diffèrent suivant le degré de la pneumonie.

Les méd(j«ns ont adniis, depm's LaOnnec, que le raie crépitant était le premier phénomène wthoscopique qu'on percevait dans la |meumonie. Ce|)endant, quelques faits, dans lesquels j'ai pu ausculter les malades dès les premières heures dd début, me portent à penser que, dans la majorité des cas, sinon dans tous, la crt'^pitation est précédée elle-même d'un affaiblissement du murmure respiratoire, et quelquefois aussi, d'après Stokes, d'une respiration puérile. Cependant, aprt*s six, douze ou vingt-quatre heures, ces modifications du bruit vésiculaii*e sont remplacées par le rtVe crépitant. Celui-ci est formé de bulles très i)etites, égal(»s, sèches, plus ou moins nombreuses, n'existant que pendant l'inspiration, et produisant un bruit analogue à celui que donne le sel marin qu'on projette sur des charl)ons ardents, ou bien encore ci celui que fait naître une mèche de cheveux qu'on froisse daiis la conque de l'oreille : ce raie se passe très probablement dans k*s vésicules. La crépitation pneumonique se présente parfois aussi avec d'autres caractères ; ainsi, quekiuefois les bulles sont moins nombreuses, elles sont inégales entre elles et surtout plus grosses et plus humides; elles se rapprochent In^aucoup aloi>> du râle sous-crépilant que nous avons précédemment noté dans certaines bmnchiles, surtout dans les bronchites capillaires. Cette espèce de crépitation n'est pas rare chez les vieillards, et on lobserve presque constamment dans la pneumoni(> dt^ enfants. Quel que soit d'ailleurs le caractère des bulles, on peut les entendre (tendant toute la durée, ou seulement pendant une partie (la dernière moitié surtout) de l'inspiration. Souvent la crépitation manque aux inspirations onlinaires, tandis qu^elle n'est perçue que dans les inspirations fortes, ou mieux encore pendant les

secbusi^és (le la iotix. Le ràlo crépitant ne manque presque jamais dans la pneumqnie : H caractérise le premier degré de la maladie.

••/JjDrsque rinllaminatlon est passée de l'engouement à rhépalisalion, rausrultatioil Tév&t l'existence d(; cette nouvelle altération, en faisant entendre au niveau des |)artti6s malades, au lieu du murnini^ respiratoire, un bruit rude, sourd, métaliiqtie, semblable à celui qu'on pro(%^ait en souillant dans un tube de bois ou d'airain. Ce phénomène a reçu le no^/«V souf/îe tubaire ou de respiration bron^ chique. Il est produit par le retentiswVjpnt de Fair dans les grosses divisions bronchiques, lorscfue les ramifications pl^fttites, ainsi que les vésicides, sont devenues imperméables. I^ souille tubajU|M|Pwne je l'ai ))rouvé après Jackson, cotnmencc presque toujoui*s ^^HjjÉmfçu ])endant l'expiration, et ce n*est que lorsque! i'hépatisation est plus coiftpKiu!f que le ])!)énomène%^^^, devient prédominant, et souvent même u^fsc remarque que pendant l'inspiration. A mesure aussi qùé rimperméabilité du poumon arrive à être plus parfaite, la crépitation devient plotf rare ; puis elle cesse tout à fait, tandis que le sOuiîle tubaire prend un timbre dé ptns en jljjjs rude. La transition de la crépitation au soufile, au lieu d'être directe et rapiu^ll^it quelquefois plus lentement, et à Taide d'un phénomène intermédiaire que ^djBIfetHnons brttit de taffetas, parce que, en effet, on entend pefi' dant l'inspiratiî^r 7% surtout pendant la toux, un bruit rude, sec, semblable à celui qu'on produit en uechirant un morceau de)ta(Tetas ou en froissant une robe de sole. Ce bruit qu'on observe surtout dans l'aisselle, au bord antérieur du pouiilon et i la partie interne de la fossé scapulaire, caractéris(>, suivant moi, une hépatisatidtl qui n'occupe encore que la surface ou l'écorce du poumon. Si l'altération devient plus profonde, le bruit de taffetas est plus intense, plus rude, et iinit par être rctil* placé par le souille bix)nchi((uo.

L'auscultation de la \oi\ fournit aussi quelques phénomènes importants ; ainsi,

lors(|ue le |X)umon n'étant encore (pi'engoué, on applique l'oreille au niveau dés

parties malades, on trouve que, dans la moitié des cas en>iron, le r tentissement

naturel de la voix est augmenté, mais sans aucun caractère ])articuli(?/ Lors4|UC le

|)oumon est hépatisé, la voix résonne fortement ; celle résonnance est ffiffuse^

:3ion articulée ; son timbre est sourd, bruyant ou inétidliquo ; on dit alors qu'il J

<a de la bronc/iop/tonie, L'ap])licatiou de la main au niveau des parties malades

pendant que le malade parle, fait percevoir également, dans la plupart des cas, uri

i'r^'missement, phénomène peu im]>ortant après çjcux (|ue nous venons de décrire,

m*i qui a été spécialement étudié dans ces derniers temps par i\!. Monnerel, dans

(a Hevue vwdico-chirurtjicale de 18'i8. 9

Les symptômes stéthoscopiques piTçus dans toute l'étendue de la pneumonie rossent ensuite brusquement sur ses limites, où l'on entend, sans transition aucune, le* inurnmre naturel de la respiration. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, car J'ai prouvé que, dans un quart des ras, là <ui cessaient les signes slétliosco|>iques caractéristiques de la pneumonie, on constatait, dans un rayon plus ou moins ^Hendu, iMirnè, eu général, à 15 ou 18 centimètres, un aiïaiblisseinent du inur- V'iiiire respiratoire, et, plus rarement, une respiration puérile qu'il n'est pas toujours possible d'expliquer par un état de rongi»sliou des tissus.

Dans le rouis de la pneumonie, on >oit les princi|)aux organes de la vie animale fi organique présenter divers phénomènes morbid(»s, et |)articiper sympathiquc- I lient au trouble déjà si grand des organes respiratoires. Ainsi le pouls s'accélère dès le début ; il offre aussi, dans la plupart des cas, de l'ampleur et de la résistance; sa fréquence est généralement en rapport avec l'étendue et la gravita dft

]*aiïccliou; toutes choses égaies d'ailleui-s, clic esl plus considérable chez les jeunes enfants; il est ordinaire, en eiïet, de compter chez eu\ jusqu'à 120 pulsations, et il n*cst même pas très rare que leur nombre atteigne 140 et môme 180. Chez les vieillards, le pouls n*est remarquable que parce qu'il présente plus soùven des irrégularités qu'aux autres période^dc la vie. L'exploration du cticùr par la percussion démontre que le volume de J(|| organe n*est pas augmenté, excepté peut-être dans les derniers instants de la ||Aà lorsque des caillots en s*y organisant commencent à distendre ses cavités. l^^tJk provenant des saignées domie un caillot dense, couenneux; car il résulte VUrechcrches modernes que la pneumonie est, avec le rhumatisme, la maladi^fim^roduit Taugmenlation la plus considérable de la quantité de fibrine. La fièvr^HK^svinptôme à peu près constant dans la pneumonie; son ii^isilé est généralemeM!ta|bi)rlionnée à la gravité de Taffection. Toutes chos^^ales d'ailleurs, elle est plus forte chez l'enfant que chez l'adulte, et plus marquée surtout que chez le vieillard; cin»est essentiellement continue ; cUe s'exaspère, dans la plupart des cas, dans le cours de la soirée ou de la nuit Du c<)té des organes digestifs, on observe la plupart des troubles qui accompagnent généralement toutes les pyrexies : ainsi la langue cstG^pRte d*un enduit blanchâtre, la soif est vive, l'anorexie complète; il y «^^^Rnissements chez un cinquième des malades, et de la diarrhée un peu n^B^requemment : chez les enfants, ce dernier symptôme est presque ordinaire ^^z les vieillards, la langue a une grande tendance à se sécher et à se recouvrir, ainsi que les denfts, de fuliginosités. La sécrétion urinaire présente elle-même quelques changements : ainsi, dans la moite des cas, elle est diminuée ; chez un tiei*s, elle est devenue plus acide; enfm, divers dépôts d'urate d'ammoniaque se forment spontanément ou quand on traite l'urine par l'acide nitrique. Toutefois ce phénomène n'a guère lieu qu'à ré{)oque du déclin, et presque jamais lorsque la maladie doit avoir une issue funeste.

Une céphalalgie frontale vive est un des symptômes sympathiques les plus constants de la^eumonie, puisqu'on la note dans les cinq sixièmes des cas environ. Elle survient dès le début, acquiert son maximum du premier au quatrième jour, diminue ensuite spontanément, et chez presque tous les malades elle a complètement cessé dès le septième. Les forces sont toujours plus ou moins diminuées: cependant, de toutes les maladies fébriles un peu graves, la pneumonie est une de celles qui prostrent le moins les forces. Toutefois celles-ci s'anéantissent, en général, assez vite chez les vieillards, qui tombent rapidement dans un état adynamiquc.

Le faciès des individus atteints de pneumonie varie beaucoup. En général, dans la période de réaction, la face est injectée, quelquefois un des côtés, une des pommettes surtout est beaucoup plus colorée que l'autre ; cependant on ne |)eut établir aucun rapport certain entre le poumon aiïecté et le siège de la coloration dans telle ou telle partie de la face. Le décubitus est très variable; cependant, si la douleur est vive, les malades se couchent de préférence sur le dos ou sur le côté aiïecté.

En somme, on voit que la pneumonie réveille dans tout l'organisme des troubles sympathiques : c'e^t ce qu'on obsene spécialement chez l'enfant et chez l'adulto, (^hez le \ieillard, au contraire, les réactions sont moins nombreuses; car, à cet âge, cha(|ue organe semble \ivre et souffrir isolément, et n'a plus qu'une sphère d'acli\ité très restreinte; c'est ce qui explique pourquoi on voit quelqutfois des vieillards, qui, quoique aflfectés d'une hépatisation grise de la plus grande partie d un poumon, se plaignent pourtant à peine d'un peu de malaise, continuent il

an frissbu plus ou inoins violent, par une douleur vive dans un des c<^tés de la poitrine, par la toux et Toppressioii. Ces symptômes locaux et le fiisson manoifeiit un peii plus son>ent chez les vieillards que chez Tadultc. Chez les enfants i ia mamelle, on ne peut les constater; mais il existe chez eux de la fièvre, le i'àgitatiou, et surtout iiiie graïuK accélération des mouvements respiratoires. Cependant, à mesure qu on sY'Ioignnde la naissance, on voit que la pneumonie de Tenfance ressemble de plus en ;yL|, par son mode d'invasion, à celle des adultes. ^''

Symptômes. — La pneumonie x^Mioi^ déclarée, on constate des symptômes généraux et locaux. Parmi les pretjj^^se distingue la douleur de côté, qui survîeut le plus souvent dans les^^P^^rcmières heures (161 sur 182), et prescjue jamais après le quatrième^jMVElle est ordi!iaireiimj>i^ive, i)oignante, et siège, dans les quatre septièmes des cas, an ni\eau et au vofll^e du mamelon; elle correspond parfois (ul^cinquième des cas) à la portion du poumon phlogosée ; elle est limitée ou s*irradie au loin, s'exaspère par la toux, par les mouvements respiratoires, et fréquemment par la pression. Celte douleur est moins Teflet de la pneupaooic qM^da pleurésie concomitante ; c'est ce qui explique pourquoi elle manque plus souvei^B^^ pneumonie des enfants et des vieillards. Dans tous les cas, il njste de la uT^^K et une accélération des mouvements respiratoires. Ces symptômes ne sont j^iMen rapport, comme on Ta dit, avec la violence delà douleur, m' plus marqués dans la pneumonie du sommet; mais ils sont, en général, proportionnés à retendue et à la violence de 11 phlegmasie pulmonaire; ils sont également plus intenses chez les tri's jeunes sujets, chez ceux dont le thorax est difforme, chez les femmes, à une époque avancée de la grossesse, etc. La touv est un symptôme probablement constant, et qui survient presque toujours dans les douze premières heures de la maladie (8U sur 90) ; sa fréquence est en rapport le plus souvent avec rétendue, mais nullement avec le siège de la pneumonie. Elle est rarement quinteuse comme dans la bronchite ; elle provoque Texpulsion de crachats Particuliers, iBais variables, et qui jusqu'à Laënnec ont été le seul signe diagnostiqrl de la pneumonie. Ces crachats sont pour la plupart visqueux, adhérents intimement au fond du vase, transparents, mêlés à de petites bulles d*air, homogènes, et offrent une coloration rouge, comme la brique pUpe, ou comme la rouille ; ou bien ils sont jaunes comme le safran, comme Vécorce de citron ou d'orange^ comme le sucre d'urye ou la marmelade d'alrricots; plus rarement ils sont verdâtres, depuis le vert tendre jusqu'au vert por racé ; plus rarement encore la matière expectorée est liquide, séreuse, d'un rouge obscur, recouverte d'une écume blanchâtre, semblable Siu'jus de réglisse ou de pruneaux, Ënfm, il est des crachats également séreux, mais d'une couleur jaunâtre, coulants, souvent aérés, ayant une certaine \iscosité, et ressemblant à une solution concentrée de gomme arabique. Les colorations que Ton vient d'indiquer sont produites' par le sang, et leur diversité résulte (le la proportion différente de ce liquide et de sa combinaison plus ou moins intime a>ec le mucus. J'ai fHt voir que, cliez le plus grand nombre des malades, les cra- (liats caraciéristi(pies se montrent dans les deux premiers jours de la maladie. rependant, dans \\\\ neuvième ù peu près des cas, rex[)ectoration prés(Mile quelqties anomalies; c*est ainsi que pendant toute la durée de l'affeclion les crachats peu- \n\{ rester blancs comme dans un simjile catarrhe, d'autres fois l'expectoration uiaïupie coinpiéteiiient : c'est ce que Ton voit surtout dans la {meumouiedu sommeL Toutes choses éç^nlcs d'ailleurs, les crachais sont moins colorés, moins visc\|ULe\3L%.^ luoins homogènes cliez les vieillards que cJiez l'adulte. Il esl presque \\\v\<v\e àe ^vcvi

à mesure que Taltération des poumons gagne en surface et en profontleup : tels sont surtout la dyspnée, Faccélération des mouvements res|)iratoires et du.pouls^ les phénomènes stélhoscopiques, la fièvre, rabattement des forces. Il n'en est pas d* même du point de côté, de la céphalalgie, et souvent de Texpectoration elle-même. ^i\ eiïet, la douleur de této et de poitrine cogie, ou du moins diiniime aprèa[ line durée de quelques joui's ; il en est souvent dRmOme de l'expectoration, qui conserve sa viscosité, mais elle perd sa transua^ce, et surtout sa coloration rouge ; elle peut môme devenir tout à fait catarKl^. Tous les symptômes précédents s'omendent ])eu à peu, si la maladie a une Kj-i^euse issiie ; dans le cas contraire la plupart s'aggravent : ainsi la respiration ^■jujlj)lus pénible et plus fréquente ; l'expectoration est difficile ou se supprime; lescMÉ^s'accumulent souvent dans les bronches, et, sans ce^^Mvilés par l'air, prodiRnnv^ii râle très bruyant. Le pouls alors s'accélère de ^l^n plus ; il s'aiïaiblit, devient ^régulier ; la peau est aride et se couvre de sueurs viscjueuscs ; la face, bleuâtre, pRlhibée, s'altère; les forces se pi*ostreut; eufm la mort arrive a])rès une agonie plus ou moins longue; le plus souvent les facultés intellectuelles restent intactes jusqu'au derniciMnonkent. Une circonstance digne d'intérêt et à peine mentionnée jusqu'àj«|mt, c*est que, aux deux âges extrêmes, chez le jeune enfant comme rho^^H^lard, mais chez le premier plus peut-être encore que chez le second, la j^^Ronie présente du jour au lendemain, surtout dans ses phénomènes stéthoscoimpcs, les variations les plus grandes, les plus insolites. Ainsi rien de plus commun que de voir, dans l'espace de douze ou vingt-quatre heures, un souffle être remplacé par le murmure vésiculaire plus ou moins fort avec ou sans amélioration concordante dans l'état général; puis, peu d'heures après, les symptômes reparaissent avec leur intensité première. Ces intermittences ne se rencontrent pas à l)eaucoup près au môme degré dans la pneumonie des adultes.

Terminaisons, — La pneumonie peut se terminer par résolution, ou être suivie de suppnratimi et de gangrène; d'autres fois elle passe à l'état chronique.

lorsque l%naladie se termine par résolution, on commence, dans plus du tiers des cas, par constater une diminution dans l'appareil fébrile: cei)endant, chez la moitié des malades, l'amélioration dans l'état général survient simultanément avec des changements favorables dans les phénomènes d'auscultation. Ainsi, lorsque la pneumonie se résout avant d'avoir dépassé la période d'engouement, la crépitation devient moins nombreuse, ses bulles sont plus grosses, plus humides ; eufm elle disparaît bientôt, et elle est remplacée par un murmure vésiculaire plus faible qu'à l'état normal. Si la résolution s'opiTe dans une partie complètement hépatisée, la respiration bronchique commenciî par être moins rude et moins aride; elle diminue de force pendant l'inspiration, souvent même elle cesse tout à fait, tandis qu'elle est encore perceptible ))endant l'expiration. En même temps la crépitation, qui avait souvent complètement cessé, reparaît ; mais les bulles sont communément moins nombreuses, et surtout elles sont plus humides et plus grosses. Laëimec a nommé ce rûle, crépitation de retour ou râle crepitans redux; il le regarde comme un phénomène constant. Cependant ce râle lui-même diminue, puis il cesse tout à fait après une durée qui peut varier entre ({uelques heures et plusieurs mois. 11 est remplacé par le murmure naturel, qui ne reprend aussi parfois sa force et son moelleux qu'au l)out de quelques semaines et nu^ne d'un ou plusieurs mois. Le travail de résolution est, en effet, toujoui-s assez lent; il n'est jamais suivi d'un rétrécissement des parois thoraciques, excepté {)ourtant dans le^» cas où la pneumonie s'est compliquée d'un épanchement pleurétîque (voir Pleurésie). Rien ne

marcher et à tnaugor, puis meurent tout à coup. J*ai cité dans mon ouvrage plusieurs cas de ce genre. Ces faits nous prouvent que chez les gens âgés il faut tenir ecHopte de tous les troubles qui surviennent dans la santé, quelque légers d'ailleurs qu*\)» soient; car ou ne doit jamais oublier que, dans un âge avancé, les lésions les jplus graves peuvent coïncider ave^n petit nombre de symptômes en apparence fini légers.

Marche, — L'inflammation pulmo^/R ne reste presque jamais bornée aux points primitivement envahis ; mais elle tej^wendant quelques jours à gagner de nouvdles surfaces. Cette extension se faC^Kgressivement et sans qu'on puisse d'avance déterminer quels seront les pqtfflpRrieu rement envahis; cependant, dans un haitième des cas, on est aYgg»pria direction que suit le travail inflammatoire par nn affaiblissement du bniit re|)iratoire et par une^'^Mnution de l'élasticité à la percussion : phénqu#l{e que l'on constate dans l'étendue de quelques centimètres an delà des points où cessent les symptômes stéthoscopiques tout à fait caractéristiques. La plupart des pneumonies commencent par envahir la superficie des ^'autres, au contraire, occupent primitivement les couches profondes de rorgalMhl^orte qu'elles ne se révèlent dans les premiers temps par aucuns s%nes stédBjWfcues, ceux- ci étant masqués par les bruits normaux qui se produisent dans th^^rtie saine plus superficiellement placée. Il peut même arriver, ainsi que nous l'avons vu maintes fois, que les phénomènes d'auscultation et de percussion manquent complètement pendant toute la durée de la maladie. Cette circonstance |)ourtant est infiniment rare, car dans presque tous les cas, après quelques jours de durée, l'altération ayant gagné jusqu'aux couches les plus superficielles dn poumon, on entend la crépitation et le souffle, d'abord limités à un |)etit espace, mais qui ne tardent pas à être perçus bientôt sur une surface plus étendue. Nonseulement la phlegmasie gagne de proche en proche le même poumon, mais elle peut encore envahir le poumon opposé : on dit alors que la pneumonie est double. J'ai démontré ailleurs (p. 301 de mon Traité) que dans celles-ci Jes poumons étaient peut-être toujours affectés successivement et jamais simulta.Téinent. C'est do onzième au treizième jour que la pneumonie, simple d'abord, finit par devenir double. Il est fort remarquable que cette seconde pneumonie débute presque toujours d'une manière obscure, latente, c'est-h-dire sans frisson, sans douleur, sans modification des crachats et de la toux : cependant elle a quelquefois pour efl'et d'augmenter la fièvre (un sixième des cas), et plus souvent encore (dans la moitié) de rendre l'oppression plus forte. Néanmoins, comme les accidents peuvent souvent s'expliquer par les progrès de la phlegmasie dans le poumon primitivement envahi, il en résulte que l'auscultation et la percussion seules peuvent faire saisir le moment où le poumon resté sain commence lui-même à être envahi.

(i'e^t encore par l'auscultation qu'on peut se convaincre combien il est rare que la pneumonie ne franchisse pas le premier degré. Dans presque tous les cas, en cITot (vingt-neuf trentièmes), il survient une hépatisation plus ou moins complète; cp passage du premier au deuxième degré se fait communément avec une grande rapidité ; peu d'heures suffisent quelquefois j)our qu'il s'effectue. Dès le troisième jour, le souffle tnbaire existe déjà chez un tiers des malades, et au sixième jour il ne manque que chez un douzième. (iCtte marche si prompte a lieu également à tous les âges, et peut-être même est- elle encore plus rapide aux deux extrêmes de la vie.

Si nous recherchons les modifications qu'éprouvent les symptômes précédemment énumérés, nous trouvons que la plupart d'entre eux continuent à s'aggraver

s*(»rlia|>pc par flots et après de véritî^blcs olToris de voinisscmenl. Dans ces cas, rauscuilatioii de la poitrine fait constater rexisteuce de tous les sii^nes caraclérLsliques d'une excavation pulmonaire qui communique avec les bronches, c'est-à-dire le gargouillement, la res|)iration caverneuse et la i)cctoriloquie ; phénomènes que nous étudierons en détail quand nous traitfA)ns des tubercules des puinons. Si i'abcès est superficiel, il |)ourrait s'ouvrir daJ| le péricarde et la plèvre, et, dans ce dernier cas, il donnerait lien h une plenrésnÉifraiguë et h un hydro-pneumolliorax. On a encore dit que les abcès des pouinflK |)ouvaient s'ouvrir à l'extérieur à travers les parois thoraciques ; cependant jÇ^jn des faits qu'on a rapportés ne démontre -cette possibilité. Dans presque tj^|^^cas, les signes stéthoscopiques coïncident avec des symptômes généraux p;ra\-^^S|^a plupart des malades succombent-ils aux progrès ^|^ pneumonie, ou auwccmluts qu'entraîne la fièvre hectique, qui elle-même c'sneiïel de la sup{)uratiou abouaSN||£ qui se fait dans le poumon. Quelques faits autorisent à penser que les abcès pulnïbnaires sont susceptibles de se terminer favorablement.

La gangrène est un accident excessivement rare dans le cours de la pn^mcHiie, quelles que soient d'ailleurs les conditions dans lesquelles celle-ci^HJjRt. Dans tous les cas, la gangrène a paru indépendante de l'intensité de J^^P^nasie. Elle se déclare probablement par suite de quelque condition accidej^^^mais qu'il est presque toujours impossible de déterminer. Quoi qu'il en soi^e développement de la gangrène est annoncé par une expectoration noirâtre, brune, grise ou verdàtre, qui exhale, ainsi que l'haleine des malades, une odeur infecte, pénétrante et tout à fait caractéristicpie. Knfin, on voit se déclarer concurremment des symptômes ataxiqnes et adynamiques.

Le passage de la pneumonie à l'état chronique est le mode de terminaison le plus rare : je ne l'ai encore observé qu'une fois. Dans ces cas, on voit l'amaigrissèment faire de continuels progrès ; la toux persiste ; la percussion donne un son complétemeiilmar. et à l'auscultation on entend le souille et la bnmchophonie qui accompagneill les hépatisations rouge et grise. Dans quelques cas obsen'és par mSi, Monneret, i\lac<piet, Hardy et Béhier, le souflle avait un caractère très bruyant et se rapprochait du souffle caverneux ou amphorique, ce qui dépendait peutêtre de la présence dans les parties indurées d'une bronche volumineuse et superficiellement placée. Harement il y a des rAles, excepté des râles muqueux, et s'il existe beaucoup de mucosités exhalées dans les bronches, on peut entendre un gargouillement qui pourrait en imposer sur la nature de la lésion, et faire croire à l'existence d'une vaste excavation tuberculeuse. Dans quelques cas pourtant l'auscultation ne révèle l'existence d'aucun bruit, soit normal, soit morbide ; on n'obser> e alors que les signes physiques qui accompagnent certains épanchemcnls chroniques des plèvres, c'est-à-dire la matité et l'alxience de tonte espèce de bniit pendant l'inspiration et l'expiration. Requin et moi avons obsené deux faits de ce genre.

L'induration chronique peut se résoudre ; mais ce travail s'opère toujours avec une excessive lenteur. Dans le plus grand nombre des cas, les malades succombent avec la plupart des symptômes de la fièvre hectique.

Durée. — La pneumonie est une maladie qui se juge presque toujours dans le cours du second septénaire. C'est exceptionellement qu'elle se termine a\ant la révolution du premier ou (pi'elle se prolonge au delà de vingt jours.

Om pli cation s. — La pneumonie se complique frécfuemmcnt de divei'ses maladies ayant leur siège dans la poitrine, le ventre ou les centres nerveux. Du côté de

DE LA PNELMOî^lE. 361

la poilrino, ce sont surionl la bronchite et la pleur^ie: dans le premier c<)s, il existe des raies sibilants ei ronflants, vt une expectoration muqueuse môléc <i des crachats rouilles. Nous parlerons aill<»urs de la complication pleurétique (voir Pleurésie). Les complications cardiaques ne sont pas très rares : ce sont la péricardite, et quelquefois aussi Tendocardite ; n)^ plus souvent encore, ainsi que Ta démontré M. Bouillaud, on voit s organiser cjk caillots fibrineiix dans les cavités, ce qui obscurcit, voile, enroue les bruits nai/ps du cœur, et peut aussi produire quelquefois des bruits morbides. Knfm, oj'dkie qiielqiKs cas où la phlegmasie pulmonaire s*est compliquée d*une innamo^Ai de Taorte, ou seulement de la formation de caillots fibrineux dans sa cavijî^l^^st pas encore prouvé que les complications cardiaques soient pliisiÉy^ntes dans la pneumonie gauche, et qu'elles résnltent de rirradîatiouJrade^ propagation de Tir^^iunation du poumon aux enveloppes du cœuy||i^cc viscère lui-même et aux gro^aisseaux qui en partent.

Sî Ton excepte la m»vrc jaune et les affections di»s voies biliaires, il n'est aacunc maladie aiguë qui s'accompagne aussi souvent d'ictère que la pneumonie. Cette compUcaJ^&use remarque, en effet, dans un treizième des cas environ. Cet accident est bcS^ip plus commun dans les pneumonies droites ; mais il n'est pas aiUBÎ certaii^^^He dit que la phlegmasie du lobe inférieur y prédispose beaucoup plus que c "^wu lobe supérieur. C.ette question, pour nous, reste encore indécise. Il n'existe aucune explication rationnelle sur la manière dont la pneumonie agit pour produire Ticlère. Les recherches cadavériques prouvent d'ailleurs que la jaunisse ne se lie à aucune altération matéri(*lle du tissu du foie.

Le délire est une complication très commune de la pneumonie, puisque la proportion des cas où on l'observe varie entre un huitième et un (mzième. Je l'ai trouvé plus commun chez l'homme que chez la femme, et chez les sujets âgés de plus de quarante ans. Enfin, le délire est aussi fréquent dans la pneumonie des vieillards qu'il est rare dans celle des enfants. L'inflammation du lobe supérieur ne paraît pas s'accompagner plus souvent du tiouble des facuhés intellectuelh»s que celle qui occui>e les autres parties de l'organe, tandis que le délire se rencoutr»' *iur le quart environ des sujets adultes atteints de pneumonie double. (let accident reconnaît diiïérentes causes: il est quelquefois l'eifet d'une phlegmasie des méninges ; d'autres fois, suncuant dès le conunencement de la maladie ou à sa {)ériode d'augment, il en suit les variatifms, et semble résulter alors de la \iolence de l'affection. Une tn»isiènie variété est celle qui survient dans la forme dite typhoïde ou ataxiquc de la maladie, et qui semble se lier peut-être bien moins à la phlegmasie pulmonaire qu'5 un état général grave. Enfin, une d(îs formes les plus fréquentes du délire est celle qu'on obsene chez les ivrognes ou chez les individus qui prennent chaque jour une grande quantité de boissons alcooliques, qu'on supprime tout à coup. Chez ces derniers, le délire se prés(*nte le plus souvent avec l(»s caractères propres au (if.'lin'um freinens (voir ce mol).

Formes de la //ncumonie, — Si la pneumonie se compliciue de cet ensemble de symptômes connu sous le« noms d*ciat bilieux ou gnstriqur, on dit qu'elle est hiliruse. Cette forme, fréquente dans le milieu du dernier siècle, pendant lequel elle régna souvent épidémiquement, est rare aujourd'hui, où on ne l'observe guère que s|)oradiquement. La forme dite ti/jj/ioïdc^ ntnxique^ mnligue, est plus commune dans ce climat; elle est caractérisée par l'ensemble de symptômes généraux gra\rs (pr(m observe dans les fièvres typhoïdes. Comme dans celles-ci, on voit tantôt, |X)ur symptomt.'s prédominants, une prostration extn^me des forces, l'état fuligineux de la langue et des dents (pneumonie adynnmique) ; d'autres fois la

à diverses maladies; mais ce sont des signes indic(itfNrs{\u\ doivcni (lonucM'étciL et engager le médecin à explorer avec soin les organes pectoraux. Enfin les syiïiptômes généraux et sympathiques seront encore des éléments très importants pour le diagnostic, surtout chez les vieillards. Ainsi, à cet âge, un état fébrile continu , s*annonçant par un frisson violent, dépassaÉt la durée de la fièvre éphémère, et ne s'expliquant par aucune phlegmasie apprl iable h l'extérieur ni dans les cavités splanchniques, devra faire regarder com^Binfiniment probable Fexistence d'une pneumonie. Ce jugement sera fondé sur V fréquence de cette affeclion chez les vieillards, sur ce que, de toutes les maladK|iiguës dont ils sont atteints, la pneumonie est celle qui est le plus souvent lal^jfiguii produit la réaction la plus Tive et excite le plus grand nombre de sympathies^feiyKesque déterminer de troubles fonctionnels du aMé dejMj;ane malade. On conplqllIUes symptômes précédents ont beaucoup moins de^neur chez les individus jeunes, ol|^eux-ci sont sujets à des maladies aiguës qui, comme les fièvres typhoïdes et éru|nives, ne s'accompagnent souvent à leur début d'aucun symptôme local. Ce que je viens de dire des vieillards s'applique exactement à tous les individus qui sont atteints djme maladie aiguë ou chronique. La pneumonie étant une complication frému^rae tous les états morbides graves, il importe que la sollicitude du médeo|^^PHbonstamment éveillée du côté des organes thoraciqucs ; il importe de poêler et d'ausculter souvent ces malades, quand même l'absence de toute expec^^tion, de la toux et de la dyspnée, exclurait toute idée d'inflammation pulmonaire

L'auscuhation nous fait non-seulement diagnostiquer la pneumonie, mais elle nous permet encore, aidée de la percussion, d'en préciser le siège et l'étendue en surface. Ces méthodes d'exploration ne peuvent pas cependant nous apprendre à déterminer la ))rofondeur à laquelle Fallération pénètre. On ne peut avoir, à ce sujet, que des présomptions fondées surtout sur la gravité ou la bénignité des symptômes généraux. L'auscultation et la percussion nous paraissent à peu près impuissantes pour nous faire diagnosti([uer les pneumonies centrales, dans les cas où celles-cfl ne se révèlent point par la nature de l'expectoration. Lacnnec a bien prétendu que, dans ces cas, une oreille exercée |)ouvait entendre profondément la crépitation et la respiration tnbaire; mais je crois que cet illustre médecin a ici exagéré la puissance déjà si grande de l'auscultation. J'ai, en effet, rapporté plusieurs observations (page /i9^ de mon Traité) qui démontrent qu'âne lame de poumon perméable, n*ayant que 5 à 12 millimètres d'épaisseur, avait suffi pour amortir, étouffer ou masquer les bruits pathologiques que devjiit produire une hépatisalion rouge ou grise pins profondément placée.

Il importe beaucoup, )H)ur le pronostic et le traitement, de savoir diagnostiquer le degré de la pneumonie. La respiration bronchique et la bronchophonie sont les seuls signes certains pour distinguer les deuxième et troisième degrés du premier, qui est caractérisé par le râle crépitant Le mélange de ces deux bruits morbide.s indiquera l'existence simultanée des deux premiers d^rés ; mais il est absolument impossible, nous l'avons dit, de diagnostiquer l'un de l'autre les deuxième et troisième degrés. Cependant on pourra soupçonner une hépatisation grise lorscpie l(»s malades rejettent des crachats jus de pruneaux, ou bien encore lorscïu'on entend mêlés an souffle bronchique des craquements humides et gn>s ; eiifin, lorsqu'il existe un état général grave, et que la maladie remonte déjà à plus d'un se[)lénaire. Une collection purulente du poumon ne pourra être diagnostiquée qu'autant qu'elle communique largement avec les bronches et que le pus est évacué par l'expectoration. Si l'on a égard à la marche seule de la maladie et aux syin-

ptqmœ côncouiilants, on ne confondra jamais un abc^ pulmonaire avec une caverbe tuberculeuse ou avec une dilatation des bronches ; on le distinguera aussi très facilement d*une pleurésie circonscrite. L'existence antérieure d'une maladie du foie, de la rate et des reins ; des symptômes graves faisant brusquement explosion vers la poitrine, et suivis de l'expulsion d'une quantité quelquefois énorme de pus offrant différents caractères, suiv«ilt l'organe qui l'a fourni, feront reconnaître oa abcès perforant. ^,1

Dans l'état actuel delà science, on î3 saurait déterminer sûrement pendant la TÎe si le poumon est hépatisp ou spléfjm ; cependant cette dernière altération est probûàie lorsque l'auscultation ne f^^Kcouvrir au niveau de la matité, ni respiration bronchique, ni expansif^JH^ulaire, ni raie crépitant , mais seulement quelques bulles de crépita^i^^jSflmde et grosse, ou loi-squ'il y a absence complète de tout bruit naturel oupniorbicff, comme s'il y avait ^«SB^panchement chronique on une tumeur solid#lournie par un autre organe que le poumon. Je me hâte de dire cependant qu'une pneumonie arrivant jusqu'à la surface de l'organe et ayant les caractères ordinaires de riiépatisation rouge ou grise, peut |)arfois aussi ne pas se r6Télei^iU|: du souffle, mais seulement par de la matité et par une absence complète d^Vj^^uit naturel ou morbide, ce dont on ne pourra se rendre compte, lorsqi^(«9L trouve j)as, pour Toxpliquer, les bronches obstruées par des mucosités ou par (J&fausseAnembranes qui auraient mis obstacle à la pénétration de l'air. Si, d^s les cas dont nous parlons, les crachats manquent, on ne pourra arriver au Imgnostic de la pneumonie que par la considération de l'état général et sympathique ; car nulle affection aiguë de la poitrine ne détermine à un plus haut degré que la pneumonie, une fiHre intense, la prostration des forces, la céphalalgie, le délire, etc.

Pour peu qu'on prête attention, il est impossible de confondre la pneumonie avecaucune autre maladie aiguë de poitrine, comme la pleurésie, iaphlhisie aiguë, l'apoplexie pulmonaire ; plus tard, à l'occasion de chacune de ces maladies nous établirons leur diagnostic diiïérentiel. Quant à la bronchite capillaire, oi la dislingue de l'inflammation du parenchyme par les râles sibilants fins, ronflants et muqueux ; par la sonorité toujours intacte et parfois même exagérée du thorax, par des crachats blancs ou opaques, par l'absence du point de côté ; si une douleur existe, elle est presque toujoui*s sous- sternale; enfin par l'appareil fébrile, en général médiocre dans la bronchite, presque toujours fort dans la pneumonie. M. Roger a prouvé, -en eflet, que de toutes les affections des voies respiratoires, nulle autre «lue la pneumonie ne donnait lieu à un aussi grand développement de chaleur animale, puisque, chez les trois quarts, le thermomètre mis dans l'aisselle s'éleva à ^0 degrés et au delà; la moyenne i)our tous fut de 39%97. Il faudra enfin éviter do prendre |)our des fièvres typhoïdes les pneumonies qui s'accompagnent de symptômes adynamiques et ataxiques ; cette méprise n'est pas très rare, bien qu'il soit facile de l'éviter quand on explore attentivement la i)oitrine, quand on a égard au mode d'invasion de la maladie, généralement brusque si c'est une pneumonie, précédée d'assez longs prodromes si c'est une fièvre typhoïde; si l'on a égard enfin aux symptômes abdominaux, presque nuls dans la pneumonie, très notables et très variés dès le début delà fiè\re typhoïde, dans laquelle il existe de la diarrhée, (lu météorisme, du gargouillement dans la fosse iliaque et ime intumescence de la rate.

î^ pneumonie chronique offre parfois quelque incertitude dans le diagnostic; la pleurésie chronique et les tubercules ramollis sont les deux affections qui ontle

plos crânalogie avec elle ; et, dans Tétat artuol de la science, il esl pcul*L*tre dijf-., elle de donner des caractères dislinclifs très précis. Nous dirons seuIeiiH^jU (pie la ".^ pneumonie chroni(tue peut se distinguer de la inberculi.-Ktïion par mm siège ordinaire dans le lobe inférieur, par les résultats d*auscultation cpii sont en général différenls, par l'absence d'hémoptysie, de Éieui-s noctunias, par sa marchV/iet son -^ mode d'invasion. Lorsque la |)ncunionie cl onicpie n'a d'autre phénomène physique qu'une matité complète, elle ne se diMl^uera de la pleurésie que diflicîlement Cependant si la matité est circonscrite et Ses symptômes généraux sont graves, si la nutrition surtout est profondément alKj^v*, la présomption sera pour la pneumonie chronique plutôt que pour une fl||)^« qui, ù l'état de simplicité, ne détermine guère, du côté de la nutrition, de^HWJps graves, tandis que ceux-ci sont ail contraire constaj^j^ans l'induration c^^iql|( du poumon. Peut-être encore le frémissement c^^parois thoraciipies foumit-ilTH^ûgne distinctif; nous verrons, en effet, qu'il est nul dans la pleurésie, tandis qu i\ est probablement Coniier^'é ou exagéré dans l'induration chronique du poumon.

Pronostic. — La pneumonie est une maladie toujours grave ; m^^elle l'est Inégalement aux diiïérents âges de la vie. Presque toujours mortdtfRcz les nouveau-nés et les enfants à la mamelle, elle est également très^HMrière jusqu'à l'âge de cinq à six ans, ce qui tient non-seulcmentlt !'âge,,^HB encore à ce que pres(iue toutes les pneumonies qui surviennent à cette époq^^e la vie sont consécutives à un état maladif antérieur. I..es faits recueillis de]^^ plusieurs années parValleix, MW. Barrier, Rilliet, Barthez, Vernois, Rufz, Gerhard, Becquerel, Bouchut, le prouvent. Au delà de l'époque dont je parle, et jusqu'à quinze ans, la pneumonie est une iiïection bien moins sérieuse. Dans les périodes suivantes, la mortalité est, en général, d'autant plus grande, et le pronostic doit être par conséquent d'autant plus fâcheux, que les individus sont plus âgés : ainsi j'ai démontré que la mortalité, qui de seize à trente ans est à peine d'un quatorzième, d'un septième entre trente et quarante, d'un sixième entre quarante et cinquante, d'un cinquilme entre cinquante et soixante, emporte les huit dixièmes de ceux qui ont plus de soixante-dix ans. J'ai \u également que, toutes choses égales d'ailleurs, la pneumonie offrait |>lus de gra\ité chez la femme que chez l'homme, ^hez les sujets débiles que chez les individus fortement constitués. L'état de grossesse est en outre une circonstance des plus fâcheuses; car la plupart des femmes succombent , les unes conservant le produit de la conception, les autres après avoir avorté ou être accouchées prématurément Une constitution débile, la conformation vicieuse du thorax, le rachitisme, des pneumonies antérieures, des conditions hygiéniques défavorables, l'habitude de l'ivrognerie, le traitement c^nimenœ à une époque déjà éloignée du début, sont tout autant de circonstances qui rendent l'issue plus incertaine, taudis que les saisons, la nature des causes occasionnelles n'influent pas sensiblement sur le pronostic. La pneumonie droite n'offre ni |)lus ni moins de gravité que celle du côté gauche ; noais des faits nombreux ont prouvé que la phlegmasie du lol)e su|)érieur se tarminait plus souvent d'une manière funeste que celle du lob(; opposé, sans que l'on puisse jusqu'à présent déterminer bien exactement quelle est la raison d'une pamlle différence. Tarmi les symptôdles, il en est un certain nombre qui devic*nncnt encore un élément de pronostic : ainsi l'accélération très grande de la respiration, celle du pouls, loi^qu'elle atteint ou qu'elle dépasse 120 pulsations chez l'adulte, indiquent toujours beaucou|^ de gravité. Le i)éril est surtout très grand lorsque la respiration est inégale, entrecoupée; lorsque le pouls est petit, irrégulier, intermittent; lorsque

jps Aalades ont des syncopes. Los crachats jus dep'tweoux ou de réglisse sont ' •.* ra -plus fâclitHix augure, car nous avons vu qu'ils coïncident le plus souvent avec ' rhé|)alisâ(iôn griso. La suppression ))rus(pic de l'expectoration est également une circhiistaitpe fôclieuse, surtout lorsque les crachats, continuant à Glre cxhcilés, s'acv<un]uIcQt^lans les hronches. Enfin, i'ijppcclion de Turine pourra être utile pour te pronostic. Ainsi, nous croyons que '3, pendant la période aiguë, Turine fournit ^ tin dépôt spontanément, ou par l'acir A nitrique, il est probable que la maladie ; *un une heureuse issue (mais je supi^ que le précipité albumineux ne dépend PKd*unc maladie des reins). On pcn'lAc, en règle générale, que \youT fixer son jagement sur Tissue qu*ainà la n^||jpnie, le médecin aura égard avant tout à Tétat général du sujet : ainsi IcrtjBKtic devrait être très incertain si Tanscultation cela percussion indiquan^î!nnniinution dans repjr^ement pulmonaire, les symptômes généraux estent n^umoins slationnaires.^^w pronostic sera fâcheux si, en môme tenips^juc les accidents locaux paraissent s'amender, on note, au contraire, de l'aggravation dans les symptômes généraux; s'il n'existe alors aucune complication qui en rende compte, on regardera comme probable le passage de la poeunionilh|^lcuxième au troisième degré. Il faut surtout chez l'enfant et chez le vieillard ngj^jg^'r sur une amélioration que l'on constate qu'autant qu'elle est notable, et qu elT'^|rsiste^H>uis quelque temps; car nous avons vu plus haut qn'aux deux extn^'AiMle 1^^, la pneumonie avait souvent une marche saccadée; que les phénomèncj^éthoscopiques disparaissaient et reparaissaient quelquefois à deux ou trois reptms diiïércntes, avant que la maladie eût une issue funeste. Toutes les complications rendent le pronostic plus grave. La forme typhoïde est toujours fâcheuse ; mais elle entraîne surtout un grand i>éril, lorsqu'elle règne épidéuiiqucment. Quel que soit l'âge du sujet, la pneumonie est [)rcsque toujours morli'Ue lorsqu'elle survient dans le cours d'une maladie générale, telle que fièvre éruptive, phlébite, alTeclion cancéreuse, maladie de Bright et diabète. La maladie est également très meurtrière chez les aliénés en démence et paralytiques. Au contraire, des faits multipliés nous ont |)rouvé, ainsi (pi'à MM. Andral et Louis, que la pneumonie qui survient chez les plithisiques ayant encore de l'embonpoint et des forces guérit presque constamment sans aggraver la maladie préexistante, même lorsqu'il existe déjà des excavations dans les poumons.

htiologie. — La pneumonie est une maladie qu'on observe à tout âge. Plus corn* mune aux deux extrêmes de la vie, cause principale de la mortalité chez les vieillards, elle a son maximum de fréquence chez l'adulte dans la période de vingt à trente ans. Si l'homme y est de deux à quatre fois plus sujet que la femme, cela ne dépend pas d'une action spéciale exercée par le sexe, mais bien des condit^pus hygiéniques diiïérentes, puisque, lorsque celles-ci sont les mêmes, la projwrtion des pneumonies ne diffère guère chez l'homme et chez la femme. Si l'influence des temp<Mainents et de la constitution dans la production des pneumonies n'est pas encore suflisammenl établie, les faits ont du moins démontré qu'une vicieuse conformation du thorax ne pré(lis|)osait pas à la maladie; que celle-ci semblait être d'autaiil plus commune que les individus étaient plus pauvres, qu'ils faisaient plus d'excès et se livraient à des travaux plus rudes. Des attaques antérieures en appellent de nouvelles; et, dans les récidives, la maladie a de la tendance à eKVahir toujuui-s le même poumon. La pneumonie sévit datis tous les pays du globe, mais nous ra\ons trouvée plus commune dans les régions septentrionales et dans les climats tempérés; c'est dans les pays équatoriaux qu'elle paraît avoir son minî^ium de fréquence. Nous avons prouvé également qu'elle pouvait être aussi très fréquente

dans les pays placés dans des conditions tout à fait op))oséos, tels qiic Malte et^l«l^ îles fiennudes. La pneumonie peut régner sjx)! adiqueincut ou épidémiqqemeut It*!" toutes les époques de Tannée; mais j'ai trouvé qu*à Paris elle a, en^^^mSral, son ' maximum de fréquence dans les mois de mars et d'avril. Quant à rinflûence' des causes occasionnelles, j'ai démontré combk'n le poumon s'enflamme diSicilemén^ * |)ar l'action des violences extérieures; ce l^'est guère, en effet, que sur nà quart • des sujets que j'ai pu constater l'action F une cause .occasionnelle: c'était chez presque tous un refroidissement du corpsK^insi, dans la grande majorité des cas, la pneumonie survient sans le cimcours^aucune cause excitante appréciable; c'est-k-dire que la maladie est alors, seloAyUe apparence, spontanée. D'ailleurs toutes les fois qu'une cause occasionnelle^mB^ué l'explosion de la pneumonie, on doit admettre que cette cause n'a pu avoir (M^^jm'autaut que l'individu était antérieurement prédispl^P^en recevoir les atteEtes,^isquc souvent cette cause avait déjh agi dans des circonstances semblables en appatTl||e, sans produire les mômes effets fâcheux.

Dans l'ouvrage auquel j'ai emprunté les résultats précédemment indiqués, j*ai encore prouvé que tout état morbide de l'économie dans lequel il cx^j^un mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse prédisi)osait aux nU^K^ics pulmonaires. C'est surtout chez les enfants et les vicillards^qn'on ret^^^fclte tendance extrême des poumons à s'enflammer dans le couiv: ^^ tomÊKspixc de maladie aiguë ou chronique. Ainsi, chez les premiers, les pneiiinouielfsecondaires, qui sont presque les seules qu'on observe dans les cinq ou six premifiè^ années, sont surtout comnmnes dans la gangi^ne de la bouche, dans la rougeole, la coqueluche, le croup, la variole, la fièvre typhoïde et l'entérite chronique. Parmi les maladies spéciales aux adultes, ou du moins plus fréquentes à cet âge, nous citerons comme produisant souvent des pneumonies : dans les maladies aiguës, la morve et les phlébites ; puis viennent successivement la fièvre typhoïde, les affections aiguës des centres nerveux et les autres maladies fébriles, telles que le rhumatisme, etc. ; dans les maladies chroniques, on distingue d'aboixl la phthisie, les affections organiques du cœur et les maladies cancéreuses ; les lésions chroniques du foie et la démence [)aralytiquc viennent ensuite. Presque toutes ces maladies déterminent l'explosion des pneumonies par suite de la faiblesse qu'elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus faciles les congestions passives des |)oumons, soit que l'individu affaibli soit plus impressionnable, et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies. Quoiqu'il en soit, la première cause est réelle, et il est certain, comme M. Piorry a d'ailleurs le mérite de l'avoir établi un des premiers, que le décubitus dorsal prolongé finit par produire, dans les parties déclives des poumons, un engouement sanguin, qui est la cause d'un grand nombre de pneumonies œnsécutives {pneumonie hyjjostati que).

Traitement, — La pneumonie n'étant point une maladie spécifique, et se présentant en outre avec des caractères très différenLs, suivant les âges, les constitutions médicales, etc. , il est inutile d'insister ici |X)ur prouver cpi'on ne saurait adopter contre elle une médication uniforme.

Les saignées ont é(é de tout ten)ps le moyen principal, et souvent uni([ue, à l'aide duquel les praticiens de tous les pays ont ronibatlu les pneumonies. A différentes époques aussi, on vit les émissions sanguines, prodiguées par les uns. être exclues par d'autres Mais j'ai prou\éque, pour élre dans le viai, il ne fallait adopter aucune de ces opinions exclusives. Ainsi j'ai démontré, «lux paji.es ru'>9 et suivantes de mon TraitVy que l'expectation était nuisible même dans ces pneumonies bé-

DE LA PiNEUUOME. 369

#4iign€8 q^c (a nature, aidée du réginie, peul à elle seule guérir. A plus forte raison, faut-il agir dans les pneumonies graves : aussi ai-je élaUi comme principe de tralteajfpit, et ne souffrant aucune exception, qu*à touie pneumonie bénigne il fallait opposer un traitement plus énergique que celui que nembleraient exiger ' ,'féiai général et l'état local. Ainsi, (bns ces cas, on devra pratiquer une saignée ' '-du brte ; si la douleur de côté prédoi^lnc, on donnera la préférence à une saignée locailê; quelquefois on combinera ce^eux modes d'évacuation. A ces moyens on jcHodra Tusage des boissons pectoralet^t de quelques laxatifs doux. Ce traitement aura Tavantage, sur l'expectation, fjïnpécher certaines pneumonies de devenir plus gravés; il soulagera surtout ()yîiXte, et abrégera sensiblement la durée de la maladie.

La saignée n*est pas ud|e>âVtous les cas de pneumonie : c'est ainsi qu'elle est nuisible dans la pluj^^ de elles qui sont seconc^BI, et généralement toutes les fois que la mals^l^ltteint des sujets cacochymes, affaiblis par la misère et par l'âge; ou bien encore lorsqu'elle revêt une forme typhoïde, ou qu'elle apparaît dans le cours de certaines constitutions médicales, ainsi que Sydenham et Huxham root obsoc^Ën un lyot, il faut s'abstenir de saignées lorsque la prostration est extrême, l^^|y)etit, fuyant sous le doigt, irrégulier, et lorsque, d'après l'ensemble des syiBH|^es, oii^it craindre le passage de la pneumonie au troisième degré. Hors ces \^Ha s^Be est utile, i/âge trop tendre ou trop avancé des sujets n'est jamais^ ne peut être une contre-indication absolue à son emploi ; mais ces circonstaii^ doivent seulement nous forcer à moins la prodiguer; il en est de même de l'ancienneté de la maladie, qui ne peut jamais à elle seule faire proscrire la saignée, si d'ailleurs les symptômes généraux la réclament 11 ne ftiut pas oublier que la saignée sera d'autant plus efficace, soit pour soulager, soit pour abréger la durée de la maladie, qu'on la pratiquera à une époque plus voisine da début.

Les émissions sanguines locales ne pouvant produire un dégorgement assez rapide, on doit, si l'état du pouls le pennet, leur préférer les saignées générales. Cependant, lorsque la douleur de côté est vive, il faudra recourir à une application de sangsues ou de ventouses, qui ont l'avantage d'enlever le point douloureux plus rapidement que ne le fait l'ouverture de la veine. Cependant les saignées locales sont à peu près les seules qu'il convient de faire aux enfants, du moins chez ceux qui ne dépassent pas six ans. On mettra deux sangsues seulement chez les plus jeunes, dix ou douze chez les plus âgés; on pourra même y revenir une ou plusieurs fois. Chez l'adulte aussi on répétera la saignée plus ou moins fréquemment; chaque évacuation sera plus ou moins abondante, suivant l'état des forces, le degré de résistance du pouls et le plus ou moins de persistance de l'inflammation. Ainsi il est des individus pléthoriques, vigoureux, chez lesquels on pourra pratiquer avec a\antage trois ou quatre saignées dans les vingt-quatre heures; on pourra même les ré()éter en nombre égal les jours suivants, tandis que chez d'autres on doit se borner à une seule émission sanguine. 11 suit de là (|u'on ne saurait fixer, même approximativement, la quantité de sang que les individus atteints de pneumonie |)('iiv(>nt perdre, ni le nombre de saignées qu'on peut leur pratiquer. M. fiouillaud <-st le seul médecin qui se soit élevé contre des principes qui sont sanctionnés par IV\|MTience. des plus grands maîtres et par Tobsenation de tous les jours. Ce professeur a, en effet, soumis le traitement de la pneumonie à des règles fixes en clétcnninant le nombre de .«^aignées qnon devrait pratiquer chaque jour et jusqu'à U quantité de sang qu'il fallait extraire à chacune d'elles. Par sa méthode, lepro-