T. I. — 7' MUT

S70 DBS INFLAMMATIONS. '^'

fesseur de la Charité a cru guérir un plus grand nombre do malades; il dit a les avoir soulagés plus vite et avoir abrégé de beaucoup la durée totale de la mata Mais ayant analysé ailleurs les faits rapportés par Fauteur, je crois av^r'dl^ionT

que la mortalité d*un huitième obtenue par AI. Boiiillaud s*expliquait |)ar ïig{r~ avancé de ses malades, qui avaient en mo>^nne trente- trois ans. Non-seule M. Bouillaud a trouvé un utile auxiliaire ^^.ns Tàgc de ses malades, mais il encore favorisé par le grand nombre de pi^^monies bénignes ou peu gravés lui sont échues; ajoutons, enfm, que pres(|,^; toutes les pneumonies ont été ofaseP!' ivées sur des hommes, chez lesquels la m^„^\lité est moins considérable que chei les femmes ; de sorte qu'en considérant to^^^^'es circonstances heureuses au miliefi desquelles M. Bouillaud s'est trouvé, on seNfri^'^ droit de se plaindre qu'il n'ait pas obtenu des résultats encore plus avantageoxîL^,4if|j(vons dit que M. Bouillaud croyait aussi* par sa mé^ Jje, soulager et guérikrflioititS|]jJ|us vite ses malades qu^ par les traitements ordinaires ; mais cette assertion est uniq<^eut fondée sur une manière vicieuse, adoptée par M. Bouillaud, pour calculer la durée des maladies Ainsi, tandis que tout le inonde comprend dans la durée d*une pneumonie le temps écoulé depuis le début des premiers symptômes, et de la fièvre surto^jusqu'à la convalescence, i\l. Bouillaud, chose presque incroyable, a uonn^kg0nips conmie durée de la maladie la durée du traitement. Par exf\*'()ple, pop^l%alades traités dans les hôpitaux, qui ne viennent réclamer nos sUÎ^ t*4^JK^ trois, cinq, huit ou dix jours de maladie, M. Bouillaud, ne tenant aucim caecl>te de cette période, datait la guérison ou la mort à partir seulement du jour }^^^ malades étaient entrés à V hôpital; de sorte que les pneumonies qu'il indiquait comme ayant duré neuf jours en avaient réellement duré quinze, lorsqu'on voulait compter comme tout le monde. Depuis quelques années pourtant , M. Bouillaud a renoncé à ce système; mais celui qu'il a adopté est tout aussi vicieux que le premier : car il consiste à rapprocher le terme de la convalescence et à dater celle-ci du momtnt oii la fièvre a diminué, mais n'a pas encore cessé (1); comme si l'on était en droit de considérer comme guéris de pneumonie les individus chez lesqu^ le mouvement fébrile n'est pas encore complètement éteint. U faut supposer une bien grande préoccupation d'esprit à M. Bouillaud, pour qu'il ait pu comparer des faits aiywp interprétés avec les notices et avec ceux de iMM. Louis et Ghomel, et surtout pour qu'il ait pu rapporter à sa méthode un bénéfice qu'elle n'a pas donné. D'ailleurs le traitement adopté et prôné par M. Bouillaud abrège si peu la durée de la pneumonie, ({ue, si l'on veut analyser les faits qu'il a publiés d'après les règles fixes qui ont été posées par M. Louis, et que nous avons adoptées noos-ipéme, ou trouve que M. Bouillaud n'a pas guéri plus vite que nous. C'est donc sans aucune utilité que ses malades ont perdu 1 kilogramme de sang de plus qoe les nôtres. Dieu sait ce qui a pu en résulter de fâcheux pour leur constitution on tout au moins pour le rétablissement de leurs forces !

Quoique les opinions de M. Bouillaud n'aient trouvé de l'écho nulle part chez les praticiens, j'ai cru cependant, en raison de la haute position oiBcielle de l'auteur et de l'autorité que lui donne son talent, devoir les réfuter encore dans ce livre, afin de prémunir mes jeunes confrères, non encore initiés aux difficultés de la pratique, contre les dangers d'une doctrine qu'ils ne suivront pas, je res|>ère. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient encore s'é]e\er dans l'esprit de mes lecteurs, je les renverrais à mon Iraité de la pneumonie, dans lequel j'ai longuement aiia-

(i)' Voypi sa Clinique, t. II, p. 906.

cj^ prouvé inalliéinatiqiicincui le peu de valeur de tous les documents publiés

^ W. BquilUod et par ses élèves.

in x&ûjûé, 01) doit, dans le traitement de la pneumonie, saigner largement et kmêut; mais il faut le faire dans la mesure des forces et suivant les exigences nllaladic Ainsi que nous Tavonsilit dans nos généralités sur rinilannniatîon, JEaut pas s'attendre à ce que le I saignées, si on les pratique dès le début, âçnttm résultat immédiatement utilc.lcarla pneumonie, comme toutes les autres maladies, a une période d'augment qu Jnarche, quelque abondantes d'ailleurs que soient les pertes de sang. Rasori cxpAait la même pensée , et son témoignage a d'autant plus de valeur qu'on saiUuii^ grand médecin retirait fréquemment plus de 6 kilogrammes de sang à j^pRades, sans qu'une perte aussi considérable empêchât le plus souventiiofTtaKn de s'accroître.

Cependant, lorsque^^aladSj ne cède pas aux ani1|Mogistiques, il arrive uiie époque où ces moyc^l^e sont plusa))plicables; dans ces cas, la majorité des modernes administrent les préparations antimoniales, et particulièrement Témétique à haute dose; mais nous ne pensons pas qu'on doive retarder jusqu'alors pour recourir ijL^édication contre-stimulante. Je croîs, en effet, avoir démontré que l'aflaiblisseinfll^^ grand des malades était une circonstance fâcheuse qui rendait l'action oe^^ktiqu^^^ucoup plus incertaine. Il faut bien se garder de jamais épuiser la p.^^M^^saigner. La seule condition qui nous paraisse essentielle pour la boni^Biministration de réméti(]ue consiste à faire préalablement |)crdre au pouls SM^té, à l'aide d'une ou plusieurs saignées pratiquées à peu d'iuter\alle les unes des autres. C'est là, je le répète, tout le secret pour bien administrer l'émétique : aussi, dans les cas où, dès le début, le pouls reste mou, déprcssible, quelque vives d'ailleurs que soient la douleur de côté et la fièvre, quelque étendue qu'ait la pneumonie, on doit s'abstenir alors de toute émission sanguine, pour donner imu)édiatement l'émétique à haute dose, sauf, si le pouls se relève et acquiert de la dureté le lendemain, à recourir à la saignée générale ou locale. On ne reprendra l'usage du tartre stibié qu'après que le pouls sera redevenu soaple et mou. C'est en suivant ces principes qu'on pourra n'avoir, chez les sujets traités dans nos hôpitaux d'adultes, qu'une mortalité d'un huitième environ. C'est aussi par l'administration de l'émétique qu'on détermine ces améliorations rapides, souvent presque instantanées, qu'on n'obtient jamais aussi prouiptemenl par l'em*^ ploi des saignées. 1^ médication par l'émétique est applicable aux pneumonies de tous les âges : MM. Rilliet et Bailliez ont prouvé que, combinée aux sangsues, elle constituait le mode de traitement le plus utile dans les phlegmasies pulmonaires des enfants. Chez presque tous les malades adultes on commence par donner 30 centigrammes d'émélique dans une potion gommeuse : chez les vieillanls on peut commencer par &0 ou 50 centigrammes ; chez les nouveau-nés on donnera 10 centigrammes, et chez les enfants au-dessus de deux ou trois ans on peut débuter |>ar 1 5 ou 20. Les doses sont ensuite augmentées ou diminuées suivant les effets obtenus: ainsi, chez l'adulte et les \ieillards, on pourra donner successivement jusqu'à I gramme d'émétique. Je ne cr^ pas que, dans notre climat, il soit prudent de dépasser cette dose, qu'on pourrait élever dans les climats plus chauds, comme ceux d'Italie, d'Espagne, et peut-être dans le midi de la France. L'émétique sera administré dans une potion gommeuse de 90 à 120 grammes, qu'on donne par cuillerée d'heure en heure. Presque toujours, après la deuxième ou troisième cuillerée, quelquefois dès b première, les malades éprouvent des vomissements bilieux et surtout des selles jaunes, plus ou moins nombreuses et

%1'i DES INFLAMMATIONS.

abondantes, qui diminuent généralement ou cessent inOine tout à îail< les j<»urs suivants, ioi^squ'on continue l*emploi de réinélique : on dit alors ([u'il v a toléranne. Quelques personnes, regardant à tort la tolérance comme une cJf^onsiaYiTre avantageuse à Taction de l*émétique, ont cru l'établir plus facilement en ajoutant une préparation opiacée h la potion stibiéc^ mais j*ai démontré que cette a«idjitioifc était parfaitement inutile. Le seul moyen l^'on a pour rendre les effets priiriitiit moins nombreux consiste à mettre réméticX.^ dans une petite quantité de véhicide (90 grammes) et à Taromatiser. Les évacuaibns qu'on provoque sont avantageuses par la révulsion dont elles sont TefTet, a vi bien que par les secousses qui Tes accompagnent. On peut dire, en outre, qS^jolérance qui s'établit dès le débu^ est une circonstance de fâcheux augure, ca^Hyidique un défaut de réaction de l'organisme contre l'aciio^es médicaments :1H^ ii^l'obscrve-t-on guère que chez les vieillards et c\\9k& sujets aiïaiblis. Cepndann^ûidépendamment de son état révulsif, l'émétlque paraît agir surtout en vertu d'un^iction spéciale qu'il exerce sur la nutrition consécutivement h son absorption. L'emploi de i'émétique n'est contrc-indiqué que lorsque le malade porte une lésion organique on une phlegmasie vive des oi^anes digestifs ; mais une entérite légère, oxx^ffti de grossesse, ne sont pas un obstacle à l'administration du médicamei

D'autres préparations antimoniales ont été préco|[^^J*^s daii^HRiêumonie : teb sont surtout l'oxyde blanc, à la dose de 1 à 16 gr!Ny^j;7^:^n|Pe kermès, dont on donne de 60 centigrammes à 3 ou /i grammes : mais l'utilitK^e ces remèdes n*cst pas encore suffisamment démontrée. L'oxyde blanc n'est pc^tetf c qu'une poudre "^u active, presque inerte, disent quelques-uns. Quant au kermès, c'est un remède tellement infidèle, si variable dans ses effets, qu'il est tout à fait impossible de se ûer à lui. Dans une maladie qui, comme la pneumonie, marche avec une rapidité si grande, il faut préférer les remèdes contre-stimulants, qui sont d'une composition partout identique et d'un effet par conséquent certain. A tous ces titres, nulle préparation antimonialc n'est préférable au tartre stibié.

Peut-on arriver aux mêmes effets à l'aide de l'ipécacuanha? Le professeur firoussonnet, de iMontpeilier, et plus récemment >!. Delioux, disent avoir employé avec avantage dans la pneumonie une infusion d'ipéca (2 à 3 grammes pour 120 à 200 grammes d'eau, à prendre par cuillerée). Ce médicament, donné après l'emploi d'une ou plusieurs émissions sanguines ou concurrcnunent avec elles, agirait comme l'émétique, c'est-à-dire qu'il ralentirait le pouls, qu'il provoquerait de la moiteur et des sueui^s, et favoriserait la résolution des engorgements pulmonaires, (l'est à l'expérience de prouver le degré d'utilité de cette pratique, que je n'ai pas encore suffisamment exi)érimentée.

Je ne dirai rien de la digitale, de l'acétate de plomb, de Facide cyanhydrique ou prussiquc, de l'eau de laurier- cerise, du nitre et du sous-carbonate de i)otasse, médicaments très préconisés en Italie et en Allemagne, coiçmc ayant des propriétés contre-stimulantes. iMais les faits produits jusqu'à ce jour sont insuflisanls pour justifier l'emploi de ces moyens.

Les inercuriaux, et surtout le calomel à doses fractionnées (30 à 60 centigrammes dans les vingt-quatre heures), seul ou uni à 10 ou 15 centigrammes d'opium, sontils réellement avantageux*, comme des médecins anglais le pensent? (rest ce (piil est impossible d'aflirmcr d'une manière absolue. (Vestune méthode pourtant qu'il ne faut pas dédaigner lorsque les autres moyens ont échoué. J'ai vu, en effet, nombre de fois la résolution s'opérer assez promptement après l'emploi du calomel ))our qu'on soit autorisé de croire que le médicament a it*ellemeut agi.

I)L I.A PM-IMONIE. 373

' l^cudant longtemps J'avais un peu doiilé de refficacilé des vésicatoiros, qui sont A*infk usage si général, si universel dans le iraiteaient de la pneumonie; d*ailleurs, trois* granaes autorités, llasori, Laënnec et M. Louis avaient émis les mêmes doutes avantimoi; des auteurs ont même contesté tout à fait l'utilité des vésicatoires dans •le traitement de la pneumonie des adiMes; mais des faits plus nombreux recueillis dans ces dernières années ne me perrfttcnt pas d'adopter cette opinion. Je crois aujourd'hui, avec la généralité des n/^ldecins, que les vésicatoires appliqués, non au début, comme quelques-uns le foifw mais à une é|)oque plus avancée et après remploi des saignées, sont un desj^ens adjuvants les plus efficaces que nous possédions. Mais pour en tirer xmmÊfkv\\ possible» on doit les mettre très larges. Il n'est pas rare que je recouj^dBaun vésicatoire, soil la face antérieure, soit la face postérieure d'un des^ffés aVliorax, et je renoiiv(i^^||3tte application pour peu que la maladie résisU^^si maniés, les vésicatoires constituent un puissant moyen de résolution dans la pneumonie, et ([iiel que soit d'ailleurs l'âge des malades. Les vésicatoires conviennent, en eiïei aussi, bien chez les enfants, et chez eux je les applique même un |)eu plus tôt que chez l'adulte. Ce moyen puissant est aussi ffèquemm^fcpjs en usage par M. le professeur trousseau, qui est dans 1 habitude, chez l^^^W^l^s à la i||unelle atteints de pneumonie, de promener de larges vésicatoires volanO^lbyi^^Hue, en avant et en arrière, et cela à toutes les |)ériodes de la maladij^^^^

Parmi les com^gyflflons de la pneumonie que nous avons étudiées précédemment, le délire est la seul^ui exige quelquefois une médication spéciale. Si le trouble des facultés intellectuelles se rattache à une piilegmasie des méninges, ou si, survenu dès le début, il dépend de l'intensité de la fièvre, c'est une raison de plus pour insister sur les antiphlogisticjues. Mais si le déhre s'accompagne de cette série d'accidents qui caractérisent la forme ataxique, on devra tenter l'emploi des antis|>asmodiques. C'est dans ces conditions que Récamier a préconisé le musc, à la dose de 60 ou 50 centigrammes à un gramme et plus, donné en pilules de 5 centigrammes, à une heure de distance, jusqu'à rémission des accidents. Quelques faits favorables autorisent l'emploi de ce médicament, dont je n'ai pas ce])endant recueilli moi-même grand avantage, bien (pic j'en |K)rte communément la dose à 2 et S grammes. Enfin, lorsque le délire survenant chez les ivrognes offre le caractère du delirium trcmens, on doit se hâter d'administrer l'opium par la bouche ou en lavements, et donner en même temps une petite quantité de vin. Comme cette forme de délire nait toujours par suite de la suppression brusque des alcooliques chez des sujets qui en font abus, il est de règle pour prévenir l'explosion du délire de permettre l'usage du vin, et cela dès le début de la maladie, et concurremment avec les émissions sanguines, dont il faut être un peu moins prodigue chez les sujets dont je parle.

<^e nVst pas uniquement dans les conditions dont nous parlons que l'opium est utile ; il l'est, en outre, à toutes les périodes de la maladie, |)our diminuer une douleur trop vive ou pour procurer du sommeil Cependant (fuelques médecins sfiiit encore assez timorés |)our proscrire ce remède, craignant, en l'employant, ou d'exciter la lièvre ou de favoriser la suppuration. Ces appréhensions ne sont nullement fondées.

Il est un autre moyen adjuvant que la plu])art redoutent, et qui pourtant peut rendre (juelques services : je veux |>arler du l)ain tiède, recommandé |)ar Hipporrale dans son Traité du rêgimedans les jnaiadipsaifjuè8.FAn[i\o\é par M.Chomel, j'ai eu à m'en louer nombre de fois et ne l'ai jamais vu nuisible. Il doit être donné

87& DES INFLAMMATIONS. î.-^**..

dans ces pneumonies statiounaires, accompagnées d'une clialcur vive> ëfl peau. Un bain tiède dans ces conditions assouplit la peau, provoqiib^ii 'su^fti favorise ainsi le travail de résolution; mais ce mo\on ne peut vive utile qu*autant qu'on évite de refroidir les malades. Le bain sera donc donné à côté nièmedift Jit^ < dans une chambre bien chauffée et à vAr^ de tout courant d'air. Lrèâ\i^Wf maintenue à la mOme température, et le ni ^ade sera retiré du bain très promptement, enveloppé aussitôt dans du linge Wiiillant, puis couché dans un lit bien bassiné : avec ces précautions, le bain ne pJV<^nte aucun inconvénient.

La forme que la pneumonie rv\C't doitBVdifier le traitement. Ainsi, dans les pneumonies bilieuses, il y a un éléniont ncflK||^^,u'il faut cx)mbattre par les évacuants; mais tous les moments ne sont pas égalHÉfeà^ opportuns pour obéir à cette indication. Lorsque cet ^fjNexiste avec une v^réaaLm fébrile, avec un pouls fort, développé, il faut le négliger pour no s'occuper que'iM'élat inflammatoire, et il arrive souvent alors que les antiphlogistiquos triomphent h la fois et de la flèvre et de la complication bilieuse. Si, au contraire, l'état bilieux prédomine, si le pouls est faible, mou, il faut commencer par donner un éméto^thartique. L'emploi des évacuants dans la pneumonie doit être restreintuj^^ où il y a une indication positive. On ne saurait, par conséqu^dt^ à Tq^P^ de Rivière, en faire une méthode générale. Cependant les vonfr l«/^j^|^^euvent convenir dans quelques autres cas spéciaux, notamment dans iVjWiHTnie des enfants à la mamelle. M. Trousseau, qui saigne souvent une et deux for^^ enfants de trois mois atteints de pneumonie simple, administre dans tous les cas, quelle que soit la forme de la maladie, l'émétique à dose vomitive. Ce médicament et les autres antimoniaux prescrits à titre de contre-stimulants sont, suivant lui, moins efficaces qtie les vomitifs.

Le traitement des pneumonies typhoïdes est bien plus difficile; car aucune méthode n'est applicable à tous les cas; il faut même varier la médication suivant la période de la maladie. Ainsi, au début, il y a souvent nécessité de tirer du sang; mais il faut le faire toujours avec prudence ; si plus tard la faiblesse est grande, si les fonctions cérébrales sont penerties, il faut oublier la nature inflammatoire de la maladie pour ne s'occuper que de l'indication vitale, c'est-à-dire administrer le quinquina et le vin ; c'est, en effet, ce qui a souvent lieu chez les vieillards. Dans les formes intermittentes et rémittentes, on doit donner le sulfate de quinine le pins tl)t possible ; mais si l'on n'est appelé qu'au moment de l'accès, on devra, s'il y a beaucoup de douleur et d'oppression, recourir préalablement à une émission sanguine. Enfm, le traitement des pneumonies consécutives est l'un des points les plus difficiles de la médecine pratique. £u règle générale, il convient de n'employer les débilitants qu'avec la plus grande circonsi)ection, et de choisir ceux qui prostrent le moins et qui soulagent le plus vite: à ce double titre, 4'émétiqae à hante dose sera souvent préféré. Je ne prétends pas dire pourtant qu'il ne faut pas saigner; mais je veux seulement qu'on réserve la saignée à quelques cas, et qu'on n'en use toujours qu'avec modération. Rn raison de l'état des forces, les saignées locales, surtout à l'aide des ventouses, seront souvent les seules possibles; mais, en pareil cas, on trouvera un utile auxiliaire dans les larges vésicaloires, qu'on devra même renouveler une ou plusieurs fois.

I..es révulsifs énergiques, tels que sétons, cautères on moxas, l'emploi à Tintérieur d'agents dits oitérants, tels que l'iodure de potassium, le calomel à doses fractionnées, le bicarbonate de soude, les eaux naturelles de Vichy, sont les principaux moyens à opposer à ces indurations des poumons qni passent à l'état chronique.

•••' ' 4t ' ^* '^ plearétie aignê.

.^^ . ukè^VMi pleurésie, qui a longtemps signifié toute douleur vive siégeant dans un Mes tSih de la |)oitrinc, est aujourd^ui exclusivement consacré |)our désigner IMnftJinmation de la plèvre.

DHfision, — La pleurésie est distiiluée en nignè^X en chronique. On la divise aussi en générale et en />ffr^{e//e, suf^nt que la phlegmasie occupe la plèvre dans toute son étendue, ou suivant qu'el^wst limitée à un espace plus ou moins circonscrit C'est ainsi que la plciiriÉiin dite costo-pulmonaire, diaphragmatique, médiasiint^ interlobait^, suivn^ue rinflamniation est lx)méc à la plèvre qui recouvre les côtes et laj^ cœ'^i^ndante des pouirjg^ ou à colle qui tapisse le diaphragme, le médjj^m ou la scissure inierlobairc.

Historique. — I^ pleurésie est mentionnée depuis un temps immémorial r néanmoins les médecins ont eu pendant longtemps sur elle des idées tnrs confuses. Confondue pendant des siècles avec la pneumonie, décrite comme affection distincte parvitehaavc et De îlaen, confondue de nouveau par flaller, Tissot, Culleu, et par PortaK^m^été déiM|jvement séparée par Pinel ; enfin Laënnec, en appre nanl à la reconn^^^wM^^Hvant et à la distinguer de la pneumonie, chose difficile avant lui, a t^^Sin^utes les disputes. Cette maladie a été Tobjet de quelques travaux de^JgjMri de plusieurs de nos contemporains, parmi lesquels je citerai LaPnnec, MU. Cruveilhier (1), Andral ('2), Chomel (3), Hirtz (ft), Heyfelder (5), Damoiseau (6), Oulmont (7} et Bamn (ils (8). Ce dernier a étudié la pleurésie du jeune ùge.

AnoUnme pathologique, — Dans la pleurésie, la plèvre paraît rouge, injectée; mais nous a^ons vu précédemment que cette injection, |)énétrant rarement la membrane elle-même, n'existait (|ue dans le tissu cellulaire subjacent. La plèvre d'ailleurs n*a subi aucune altératicm appréciable de nutrition. Dans quolciues cas seulement elle nous a paru se détacher plus facilement, ce qui peut tenir bien moins à une lésion propre qu*u une altération du tissu cellulaire, qui est le siège de l'injection phlegmasi(| ne. Cefxjndant la pleurésie, |K)urvu quelle se prolonge pendant un ou deux jours, ou même |)endant quelques heures seulement, déter^ mine une |iérv(>rsion de sécrétion, consistant ordinairement dans nn épanchement sén)-albumineux, dont .la quantité varie depuis quelques grammes jusqu'à un ou plusieurs kilogrammes. La matière éi)anchée est en grande frartie fonnée par nn liipiide séreux de couleur citrine; assez souvent celui-ci est opaque, louche, jaune ou \erdâire ; rarement il est n ugeAtre et formé par du sang plus ou moins pur : la pleni'ésie, dans c« dernier ras, est nonmiée hétnorrhagique. Des concrétions albumineuses et membrani formes existent toujours dans U* Huide épanché, mais il s*y tmu\e en quantité iW'S variable ; parfois il n'y a cpie quelqui^s flocons rares et gi'isativs; mais le plus souvent l'exsudation aihumineuse forme le quart ou le tiers de l'épanchement. Quelquefois même il n'existe pas ou à [wine de sérosité, tandis que la plus grande partie de la ca\i(é pleurale est remplit^par une matière d'un blanc jaunâtre, opaque ou demi-transparente, parfois semi-lluide con^me de

(n Dictionnaire de médecine et de chirurgie pruliquei, arlirlc PlrlriIsir. — (2) Clinique médicale^ L IV. — (%) Dictionnaire de médecine, 1" cl 2» édît., arllclc I*lp.ur«sik. — (4) Archire», !• série, t. XllI, p. 17Î. — (5) Eilr. dans Arehiiet^, 3» sWe, t. V, p. 59. — (Sj Archive»^ •nnèe 1843, et Thèse de Paris, 1845. - (7) Th{-so ilc Paris, t8&4. — (8) Thèse de Paris, i8&l«

378 DBS INFLAMMATIONS. V

malades dilatent incomplètement la poitrine et introduisent à chaque^'lpspirli^^ ime quantité d'air beaucoup moins considérable que de coutume. * '. ' •

Une exhalation séro-albumineuse ne tarde pas à se faire dans la plèvre en'flaAimée. Lorsque aucune adhérence ne s*y oppose, le liquide s'épanche dans le pdint le plus déclive de la cavité pleurale. Ce poii^n'est pas situé, comme on le. dit, -près du rachis; mais, d'après les recherches récfttes de xMiM. Damoiseau et Maillot, il correspondrait à la concavité de la grande (Ciirbure des côtes, à peu près à égale distance de la colonne vertébrale et du sterJum, et chez quelques sujets à Tunion du tiers postérieur avec les deux tiers antéivai's de la côte : c'est donc là que, par la percussion, on constate d'abord une diml|^rLde la sonorité, et, si l'épanchément est considérable, une matité même piu^^^plètc que celle que Thépatisation produit J'admets, coi^|Jrement à M. Skodlf|lle ly)]us léger épanchement, soit liquide, soit albuinil^mbrineux , diminue percute la sensation d'une plus grande résistance. Les mmfications de son et d'élastidté seront perçues si l'on ne percute pas trop fortement, et je ne comprends point qu'il faille une couche de liquide de plus d'un centimètre d'épaisseur interposée entre le poumon et la paroi pectorale pour diminuer la résonnaj^i^e la poi< Irine : c'est pourtant ce que M. Skoda a essayé de pronier.

L'auscultation fournit des résultats plus variés, pif *) "^^ '^T^fl'^* ^ murmure vésicnlaire, faible d'abord et éloigné de l'oreille, P\^*i^^NPr<l*y être perça ; d'autres fois, le bruit normal est remplacé par un souffle S(-\i|*e plus ou moins analogue à celui que nous avons déjh noté dans les deuxiènX^Plroisième degrés de la pneumonie. Toutefois, ce phénomène est ici moins constant que dans l'hépatisation ; il n'a lieu, parfois, que d'une manière passagère, et il offre communément un timbre moins résonnant; il est plus doux à l'oreille; il est aussi plus superficiel que celui qui est produit par l'endurcissement du tissu pulmouaire. Comme ce dernier, on l'entend dans les deux temps de la respiration. Dans quelques cas, cependant, le souffle est aiLssi rude et aussi bruyant que dans une bépatisation, et même il peut, très exceptionnellement, donner à Toreille la s^isation du souffle caverneux et amphorique, ainsi que MM. Barthez, Rilliet, Behier et Landouzy en ont récemment cité quelques exemples (1). Si dans ces cas il existe une bronchite concomitante, on pourra percevoir un véritable gargouillement, bien que le poumon ne soit creusé d'aucune excavation. C'est ce que j'ai vu plusieurs fois ; mais ces faits, dont on a un peu exagéré la fréquence, peuvent rarement donner lieu à des erreurs de diagnostic pour peu que le médecin soit attentif et habitué aux explorations. L'auscultation de la voix fournit aussi dans la pleurésie un signe important Si, en effet, on fait parler le malade pendant que l'oreille est appliquée au niveau de l'épanchement, on sent que la voix retentit auti*ement que du côté sain. Lorsque l'épanchement est médiocrement abondant, la voix est aigre, tremblotante, saccadée, et a de l'analogie avec le bêlement d'une chèvre : de là le nom tïégopfionie que Laënneca donné à ce phénomène. Ailleurs, c'est un bruit criard, tout à fait semblable à la voix de Polichinelle ow an son du mirliton. Enfin, dans quelques cas rares, c'est une bronchophonic qui ne diffère en rien de celle qu'on entend dans un poumon hépatlsé, ou bien encore il y a une véritable pectoriloquie, sans qu'il existe pourtant ni tubercules ni cavernes. M. Barthez et Valleix ont surtout insisté sur cette particularité, qu'il faut connaître, afm d'éviter

(i) Archivée généraUê de médecine^ année 185S, naméro de man. — Même recueil, aoîk I85&. — Mime recueil^ novembre et décemlire iSM.

DE LA PLEURÉSIE AI60fi. 379

àê f^aves..erreurs dans le diagnostic. Le phénomène de l'égophonie existe rare* !neh(' dans toute i*étcnduc de répanchemeat ; le pins souvent on le porçdt entre le rachis et l'omoplate, au pourtour de cette dernière, et dans une zone de 6 à 9 centimètres de large, ou bien entre l'omoplate et la mamelle. Il disparait lorsque l'épânchemcnt diminue ou loi^squ'illlcvient trop considérable ; dans ce dernier cas, en môme temps que le son est c nipléteraent mat, la voix cesse de retentir, et Ton finit même par ne plus entendre ipendant la respiration aucun bniil naturel ni morbide, excepté pourtant le loni du rachis, où le poumon est refoulé par Tépanchement, et où par conséquejwn peut distinguer encore le murmure vésicnlaire. Le liquide étant un ms^^Mconductenr, il s'ensuit que dans les épanchements tant soit peu considAwRi^on voit diminuer ou cesser même comi^étement le frémissement iJf^araH des ))arois thoracÎQa^. C*est ce qu'on constate aisément si, faisant o^mr le n»lade, on applique siifflntanément h panme d'une main au niveau d^Tépanchement, et la main opposée sur le côté sain, dans le point correspondant : la première, on effet, n'aura aucune seasation, tandis que la seconde percevra distinctement un frémissement qui n'est autre que les vibrations de la Toif||Agmises parles bronches et les [)onmons aux parois thoraciques.

Les dive>3li|||yômesjMmiis par la percussion et par Fauscultation que je viens de passer en rétiJau^^^Hdevenir plus obscurs ou plus évidents; ils peuvent disparaître ou châ^M^PK^, lorsque, variant les positions du malade, on force le liquide épand^M se déplacer, pour s'accumuler dans les points devenus les [dus déclives. ifn^Ve phénomène ne peut se produire que dans un très petit nombre de cas, à cause des adhérences qui s'oi^anisent rapidement, après deux, quatre ou six heures seulement, et qui, circonscrivant Tépanchement, s'opposent à ce qu'il subisse le moindre déplacement. C'est ce que M. Skoda a constaté comme moi. Ce signe, d'ailleurs, n'a qu'une très médiocre importance.

Une circonstance remarquable sur laquelle M. Hirtz, de Strasbourg, a fixé plus particulièrement l'attention, c'est qu'au début de l'affection il arrive souvent que l'épanchement est répandu en lame sur une large surface : aussi le soufile et la matité existent ils alors sur une grande étendue; mais aussitôt que le liquide, abandonnant les parties supérieures, s'accumule en entier à la base du thorax, le poumon supportant alors dans ce point une compression trop forte, et les tuyaux aériens étant aplatis, on cesse d'entendre aucun bruit morbide, tandis qu'au-dessus et dans les endroits où naguère existaient du souille et de la matité, on perçoit le murmure vésiculaire, et à la percussion on trouve une sonorité presque normale. On pourrait croire alors à une diminution de l'épanchement, tandis qu'il n'a été que déplacé, ou plutôt concentré sur un i)oint plus circonscrit.

Pour compléter l'examen physique, nous dirons que, dans les parties du poumon situées au-dessus de répanchement, souvent le bruit respiratoire nous a pani très afTaibli, si on le compare à celui du côté o]Y|)osé. De plus, Skoda, de Vienne, a noté au-d(>ssus de la ligne de niveau de l'épanchement, et surtout soas la clavicule corres|)ondante, un affaiblissement du murmure vésiculaire avec exagération de la sonorité: c'est ce que j'ai moi-même constaté fréquemment. M. Roger, qui a fait une étude complète de ce phénomène, en a signalé l'existence dans la plupart des cas (^li fois sur 51 pleurétiquesj ; il l'a vu manquer dans les épanchements ou trq> [)eu abondants ou trop anciens (1). Il semblerait assez rationnel d'expliquer ce phénomène par la producdon d'un peu d'emphysème ; mais cette lésion n'existe

(i) ArehhtM généraUê iê médêdmêf année 1859, t. XXIX* A* série.

380 DES I^FLA.^nIATlo^s. ; .'

pas nécessairement. Ola dé[)en(lraiuil, au contraire, ainsi (|ne le voul Sko^U, deb. réduction du poumon ? car, d*aprt^ lui, un ()ounion réduit à un |)etit volane.^ mais contenant encore de l'air, donnerait à la percussion un son tympanique. Cêtlis proposition est difficilement admissible, car elle est en contradiction avec les lob de la physique.

Indé|)endamment des signes locaux qui piftédent, la pleurésie s'accompagne e; outre d'un appareil fébrile plus ou moins innse. II y a de la soif et de i'ina| tence; le malade garde le lit, il est couché liesque toujours sur le dos, le pli» souvent incliné sur le côté malade. Cepencv^ répanchement, continuant à menter, peut arriver au point d(* Remplir ^|||^4s^* I21 cavité thoracique. Dans cas, l'oppression est plus considérable ; li^ déclHj^sur le côté saiu est preaqiv^ toujours impossible; les iii^des restent habitueinpit lâchés sur le dos ou sit** le côté affecté. Celui-ci est^^sidérablemcnt dilaté%ms se^Jûmètres transvene^^ antéro-postérieur. Cette dilatation, qui peut devenir manifesleo^s le deuxième jou^ de la maladie, est surtout marquée dans la région sous- mammaire; les espaces iB^ tercostaux sont alors plus larges, et si le malade est maigre, on peut quelquefois sentir à leur niveau de la fluctuation, ou bien, pendant les secousses^^toux, oi^ distingue au toucher, et souvent à la \ue, la percussjgg du li(|u|^^amplîatioi^ du côté malade se fait aussi aux dépens du côté samt^iU^^ÊmUi abdominale- C'est ainsi que la pression du licfuide peut être assez^P^^V^* déprimer le mé^ diastin et déplacer le cœur, dont on sent quelquefois battre lKd>)tc au-dessus di-^ mamelon droit, et même vers l'aisselle de ce côté. Plus sol^M^ encore le àim^ pbragme est abaissé, et Ton distingue alors au-dessous du rebord costal une tumeu k' formée par le foie ou par la rate, suivant que l'éiianchement siège «1 droite ou J' gauche. M. Damoiseau a établi que, dans les épanchements du côté droit, le foie? éprouvait en outre une sorte de mouvement de bascule tel, que sa face inférienn^' pouvait devenir verticale, et son bord inférieur toucher le ligament de Fallope ; il a. aussi émis l'opinion, plus que contestable |H)ur nous, que l'abaissement du foie étaler à peu près égal dans les épanchements du côté droit et dans ceux du côté gauche.

On doit se rappeler qu'en traitant de l'anatomie pathologique de la pleurésie, nous avons établi que le poumon était l'organe qui subissait au plus haut degré les effets de la compression par le liquide é|)anché. Ainsi nous l'avons vu réduit en un petit volume et relégué ordinairement dans le fond de la gouttière vertébrale: aussi, dans ces cas, la |)oitrine rend-elle un son mat jusque sur la clavicule, et nulle part on n'entend de bruit vésiculaire, si ce n'est en arrière vers la racine du poumon, où le n)urmure respiratoire est très affaibli, et où la percussion donne aussi un peu de sonorité dans l'étendue de quelques centimètres. On peut encore, dans quelques é|)anchements considérables, retrouver ces mêmes phénomènes audessous de la clavicule et dans un espace plus ou moins circonscrit, ce qui doit faire admettre alors l'existence d'anciennes adhérences qui, Gxant le sommet du I)Oumon à la plèvre ^stale, l'ont empêché de céder à la compression. D'autres fois enfin, comme l'a vn M. Andral, le poumon, directement refoulé en arrière et latéralement, reste appliqué sur les côtes, sous forme d'une lame mince. Quand cette disi)ositiou existe, le bruit respiratoire, nul antérieurement, est faiblement perçu en arriére. Enfin on a vu le lobe inférieur être retenu en place par d'anciennes adliérences, tandis que le liquide était refoulé en haut; dans cette position, le lolie supérieur étant seul comprimé, la respiration cesse d'être perçue à ce niveau, tandis qu'elle existe inférieurement. Cette disposition est heureusement fort rare, car elle pourrait rendre le diagnostic très obscur.

' • . . OE LA PLHURÉSIlî Alf.UE. 381

^ Uaiv»* CCS épancluMiicnts (|ui remplissent tout un côté du thorax, ud des poumons çc^ant d agir oi de servir ù riiéinalose, son congénère semble alors redoubler d'activité : aussi, eu auscultant le coté sain, on trouve parfois que le murmure vésiculaire est devenu beaucoup plus fort que d'habitude : c*est à ce phénomène que Laênnec a donné les noms de aspiration puérile ou de respiration supplémentaire.

Marche. — Lorsque réi>anchenlnt diminue d'abondance, par suite de son absorption, les symptômes générauxjj'amendent, la fièvre cesse, le murmure vésiculairc est plus fort le long du ra^», ià où il n'avait jamais cessé d'être perçu ; pais on commence à l'entendrj^^pa clavicule et à la partie antérieure; quelques jours après, c'est sous l'jBBPSte ; enfm il reparait peu à peu et successivement, de haut en bas. I^retuTde la sonorité suit exactement la même progression. GepShdant les si2||psd'épa%hement sont, en gén'SB^, beaucmip plus persistants en arrière et en btirfl^urtout dans le |)oint le plus déclive de la orvité pleurale, où le liquide a commencé par s'accumuler au début Là, en effet, on constate souvent de la matité et un aiïaibllssement, ou môme une absence du murmure vésiculaire, pendant {fe^gieurs mois ou plusieurs années après la guérison de la maladie. Il est inéme desTS^^us qui conservent pendant tout le reste de leur vie cette inégalité dans la sonarJÉ^yj^^putensilé du bruit respiratoire entre les deux côtés du thorax ; c'est ce <^S01H°^ P^>* l'accumulation des fahsses membranes, par leur conversion lent^CjAissu cellulaire, et par la diminution de l'action propre du poumon à la sinHlVla compression longue qu'il a éprouvée. Quelquefois la diminution de l'épanchement pleurétique est marquée par le retour de l'égophonie (œgophunia reflux), phénomène qui, perçu les premiei^ jours de la maladie, avait disparu lorsque l'épanchement était devenu très considérable. (Cependant l'égoplionie de retour n'est observée que dans les cas où, la maladie ayant suivi une marche aiguë, le |)oumon n'a ))as subi une compression ni trop prolongée ni trop forte : aussi ce phénomène manque-t-il constamment pendant la résorption des épanclieuicnts qui se font d'une manière très lente. Les épanchements pieurétiques pouvant augmimter ou diminuer, sans cependant que l'auscultation et la percussion puissent faire reconnaître aucun changement dans le niveau supérieur du liquide, M. Damoiseau a proposé de tenir compte alors du degré de déplacement du foie* Kn notant en effet, jour par jour, la hauteur de cet organe, on peut avoir une échelle graduée représentant le degré de plénitude de la cavité pleurale ; mais cela ne s'applique, suivant nous, qu'à quelques épanchements pieurétiques du côté droit II importe aussi de noter qu'un abaissement du niveau de la matité n'indique pas nécessairement une diminution réelle dans la quantité du liquide. Cet abaissement, ainsi que MM. Skoda et lloger l'ont établi, peut provenir d'une réduction dans le volume du poumon ou de l'agrandissement de la cavité pleurale par voussure des côtes ou dépression du diaphragme.

dépendant la |>artie liquide de l'épanchement, ayant été plus ou moins conipléteînent résorl)ée, pennct bientôt le rapprochement de deux feuillets op|)osés de la plèvre. Oux-ci glissent Tun sur l'autre sans produire aucun bniit, lorsque les surfaccïs sont |M>lies; mais il n'en est plus de même aiLssitôt qu'il existe des fausses membranes, surtout si celles-ci sont dures et inégales; clans ce cas, l'auscultation fait entendre, spécialement pendant l'inspiration, et fréquemment dans les deux temps de la respiration, un bruit {)articulier, inégal, plus ou moins rude et saccadé, quelquefois perceptible à la main, circonscrit ou étendu à une grande surface, et qui donne à l'oreille la sensation du froissement de deux corps durs passant avec

f 382 DES INFLAMMATIONS. ' -

lenteur Tun sur l'autre. C*est à ce phénomèuc qu'on donne le nom de bntii de frottement pleurttique; c*est le murmurt asctudoni et descvndant de ba^Diiec Il existe presque toujours à la |)artie moyenne inférieure ou latérale de la poîtrine, et presque jamais au sommet Daus le point où on l'entend, le murmure vésiculaire est diminué, et souvent aussi la sonorité est^iïaiblie; quelques malades accosentà ce niveau une douleur ti\e. Knfm. après aAr [K^rsisté pendant un ou filnsiean jours, rarement pendant une ou plusieurs senines de suite, le bruit de frottemeot disparait, probablement par suite de TabsoMion des fausses membranes ou de quelque changement sunenudans leur cou^ution. Le bruit de frottement eiiste quelquefois primitivement, et con^ititue prcj^^^e seul signe physique de la pieun§sie : c*est ce qui a lieu dans cette variétt^i^Hflammation pleurale que noai avons nommée sèche à cause de Tabsenre de t^B^pa^^emcnt liquide. Enfin, dans quelques cas très raitr au moment où répucheiiMt se résorbe, on peut entendre, pendant certaines inspirations, un bruit de déplissÉiient, une aorte de râle plus fin, mais plus humide que la i*ré|)it;ition de la pneumonie, donnant h sensation (|u*on obtiendrait en pressant une éponge irt's fine légèrement imbibée d'eau. Ce bruit s'explique par le tiraillement de fausses membranes trèupaoUes, od plutôt par la rentrée de Tair dans les vésicules deven^gs |)cut-^^^B sèches et dont le calibre a été diminué par la compression.

Le liquide pleurétique, au lieu d'être résorbé, ^^^Pl^V^is évacué par les bronches, ou bien il s'échap|K' à travers les parois thorai'iqKLiC6 mode de terminaison se rencontre plus s|KH*ialemeiit daus les pleurésies cl V^^^ ^^ dans certaines pleurésies circonsci iles. Nous en parlerons plus tard ; nous ferons connaître alors en même temps les changements que les épanchements pieu rétiques amènent souvent dans la configuration thortfclque, changements qu'on observe moins constamment après les pleurésies aiguës.

Dut'ée, — La pleurésie a une durée variable : celle-ci peut n'être que de cinq à six jourst s'il n'y a qu'une faible exsudation ; mais, pour peu que l'épanchement soit abondant, la maladie se prolonge au moins pendant deux septénaires, et souvent pendant trois ou quatre; enfin, lorsque 1 e|)anchement remplit tout le thorax, iKaut souvent plusieurs mois avant que la |N)itrinc revienne à peu près à son état physiologique.

Tenhinaiso». — la pleurésie aiguë ne se termine presque jamais par la mort lorsqu'elle est franche, loi^squ'elle affecte un sujet bien portant, et quand elle est exempte de complication : nous ne l'avons vue, en effet, avoir une issue funeste qu'un petit nombre de fois. Il faut excepter la pleurésie diaphragmatique, ainsi que la pleurésie double: car ou conçoit que, si celle-ci est très étendue, elle devra s'accompagner d'une grande anxiété, d/une réaction fébrile intense et d'une gène extrême dans l'hématose : aussi quelques malades liieurcnt-ils sufiioqués. Cependant il est extrêmement rare que, dans la pleurésie double, l'épanchement soit assez considérable pour produire des accidents aussi fâcheux ; presque toujoui-s, en effet, la pleurésie, tn*s étendue d'un côté, est très circonscrite de l'autre; souvent même l'épanchement est médiocre dans l'un et l'autre coté. Lorsque la pleurésie a une issue funeste, la mort survient le plus souvent au milieu d'accès d'oppression et d'orthopnée ; quelquefois elle arrive brusquement et d'une manière subite, pn>bablemcnt par syncope. M. Ghomel a déjà observé cinq cas de ce genre, et M. J.acaze-Duthiers en a réuni treize dans sa Thèse soutenue, à Paris, en 1851 (n" /i). Ce malheur est surtout à redouter dans les é|ianchements du côté gauche, lorsqu'ils sont assez abondants pour déplacer le cœur.

. Variétés,. — Les variétés de la pleurésie sont surtout déterminées d'après le Né9» dejb, maladie, d'après les causes qui l*0Qt produite, et d'après h nature des symptômes locaux et généraux qui l'accompagnent

1* Vm^iétés d'après le siège. — Nous avons vu que la pleurésie pouvait être double; ses symptômes locaux ne di^rent pas alors de ceux qu'on ohsene dans la pleurésie d'un seul côté. Cependanjl est rare qu'il existe dans ces cas une douleiir pleurétique dans les deux côtés ;,Veut-ôtre est-il plus comnmn de voir alors ce symptôme manquer complètement el yirc remplacé par un sentiment d'oppression extrême et de constriction sternale Q^pigastri(|uc. Quoi qu'il en soit, il est aussi rare que la pleurésie soit doublcd^^2éc que de voir la pneumonie envahir simultanément les deux poumons; n^Hretoujours, en effet, la maladie commence par un des côtés, et ne s'étend à wltre que consécutiveinent, et généralement après plusieurs jours. ^^ » **W

Les pleurésies p»#(lelles sont une des formes les plus remarquables de la maladi& La pleurésie devient partielle, tantôt par suite d'adhérences formées longtemps avani, qui circonscrivent une portion de plèvre intacte; d'autres fois c'est parce que l'épa^^^ement séro-albumineux ne s'est produit qu'après que les adhérences se sont fonfi^k^ limitesde la phlcgmasie et l'ont ainsi circonscrite. Il est beaucoup de pleur^BjuiyÉ^w-nées à un très petit espace qui ne produisent guère d'aulresacddents^^P^^^eur vive dans un point du tliorax, un peu de dyspnée et quelquefois poîijBi très peu de lièvre : telle est, par exemple, l'origine de la plupart des poiiflji^noureux qu'on obs^e si souvent dans le cours de la phthisie pulmonaire ; dans ce cas, il n'y a presque jamais d'épanchcment liquide. Parmi les pleurésies partielles, on distingue surtout iesv pleurésies diaphragmatique, médiastine et interlobaire.

La pleurésie diaphragmatique est la paraphrénésie des anciens médecins, mot d'ailleurs sous lequel étaient confondues plusieurs affections fort différentes. Cette espèce de pleurésie, sur laquelle M. Audral a publié les obscnations les plus complètes, est remarquable par une douleur vive siégeant le long du rebord cartilagineux des fausses côles, s'irradiant vers les hypochondres, et S'exaspérant par la pression, par la toux et les mouvements. En même temps le diaphragme reste immobile, et l'ampliation du thorax se fait exclusivement par le soulèvement des côtes. Mais le symptôme prédominant consiste dans une orthopnée telle, que les malades, dans un état d'anxiété extrême, sont obligés de rester assis sur leur lit, le tronc tout à fait incliné en avant ; ce symptôme toutefois n'est pas constant. On a encore cité le hoquet, le vomissement et l'ictère, comme accompagnant fréquemment la pleurésie diaphragmatique; mais ces accidents paraissent être assez rares. Quant au rire sardonique noté par Boerhaave et par Van Swieten, on ne l'obsene presque jamais. Aux signes qui précèdent M. Noël Gueneau de Mussy en a joint quelques autres. Il signale, en effet, une douleur vive que la pression réveille au plus haut degré et qui siège en un point circonscrit à un ou deux travers de doigt de la ligne blanche, à la hauteur de la dixième côte i^iviron, ou assez exactement à l'intersection de deux lignes, dont Tune continuerait la direction de la partie osseuse de la dixième côte et dont l'autre prolongerait le bord externe du sternum. ^1. Gueneau de Mussy a également développé de la sensibilité par la pression vers la partie postérieure du dernier espace intercostal, près du rachis, dans une étendue limitée. Il a remarqué aussi qu'en refoulant de bas en haut l'hypochondre, on produisait en général une douleur vive, qui ne se manifeste pas quand un presse dans une direction inverse. Il signale encore une sensibilité vive entre les attaches

38û DES INFLAMMATIONS.

inférieures du slcnio-cléido- mastoïdien sur le trajet du nerf pliréiiique. Une pression un peu forte est toujours douloureuse dans cette région ; mais dans la '|)leurésie diaphragmatique cette sensibilité serait plus développée que dans les condilioDS normales ; en comparant les résultats de la pression des deux côtés, on arriverait donc à constater une telle différence, qu'il Ép resterait matière à aucun doute. Le malade accuse encore des douleurs spont&iées, mais moins vives, au-dessus des clavicules, vers le moignon de Tépaule, da{; la région scapulaire et dans les rameaux divers du plexus cervical.

En résumé, la pleurésie diaphragmatiqiAiserait caractérisée par des doulears hypochondriaques, par un point épigastriqAio^t* des douleurs réflexes sus-clavîculaires, par la sensibilité du nerf phréniqu^^l^ne douleur qu'on réveille en comprimant l'hypochondre de bas en baut, pa^jp d^née portée souvent jusqu'à Tortbopnée, enfm [jl^une toux plourétiqKI^ aveo^^vre intense, hoquets, nausées et vomissements ( l ) . ^^

La pleurésie diaphragmatique se termine fréquemment d'une manière funeste, à cause des troubles graves qui raccom|)agncnt.

La pleurésie médiasiine, c'est-à-dire bornée aux replis de la plèvr^uii fomieot les médiastins, et à la partie contiguë de la plèvre pulmouairc^^pfre, et il est toujours impossible de la diagnostiquer ; il en est d«^.CP(k^R)Ieurésie inier" lobaire. On peut soupçonner pourtant l'une ou l*^|^fâMPR"''^ douleur vive siège profondément dans la poitrine et s'accompagne d'o^/]eion et de fièvre intense, sans que l'auscultation et la percussion fassent con^QtJiljMine lésion du poumon ou un épanchement dans la plèvre et le péricarde. Ces deux formes de pleurésies circonscrites sont celles dans lesquelles on voit le plus souvent le liquide épanché se frayer une issue à travei*s le parenchyme pulmonaire et être expulsé par les bronches. I>a plupart des observations consignées dans les auteurs, sous les titres de vomiques ou d'abcès des poumons évacués au dehors, ne sont autres que des cas de pleurésies circonscrites, et surtout de pleurésies interlobaires.

2* Variétés d'après la nature des causes. — Nous n'en mentionnerons qu'une seule : c'est celle qui est produite par Tintroduclion subite dans la plèvre d'un liquide irritant, comm^ celui d'un abcès, d'un kyste, d'un foyer gangreneux des poumons, et plus souvent encore d'un tubercule ramolli Dans ces cas, la pleurésie débute instantanément par une douleur vive, intolérable, avec une oppression et une anxiété extrêmes. Comme, dans la plupart de ces cas, il existe une communication entre la cavité des bronches et celle de la plèvre, l'air extérieur s'introduit dans cette dernière cavité, et il en résulte alors divers signes qui sont révélés p^r l'auscultation et par la percussion : nous les ferons connaître en traitant de l'/rydro'pneumo-thorax. Cette espèce de pleurésio a une marcIie très rapide et une tenninaison presque toujoui^ funeste.

3° Variétés d'après la na tu m des symptômes locaux et généraux, — La pleurésie ne se présente pas toujours avec l'ensemble des symptômes que nous avons précA*den)mont indiqués. Ainsi la douleur, au lieu d'être vive, déchirante, est souvent obtuse ; ([uelquefois elle manque tout à fait ; la fièvre peut être nulle ; la maladie n'est alors annoncée (|ue par la dyspnée et ))ar une accélération des mouvements respiratoires ; quelquefois même ces deux symptômes man([uont : h*s anciens disaient alors que la pleurésie était latente. Mais aujourd'hui on ne doit doimer ce nom (ju'aux pleurésies qui, en raison de leur siège, ne se révèlent \mit

(1) Archives gcncrales de mcdeeine, année 4853, numéro de septembre.

I4^EnRËSIE AIGUE. SB5

nr la percntsjoa et par l'ausciillation : telles lihragmaliqtie et interloàaire. Ilelaliveinent lit admettre, pour la pleurésie, les naeniea >i>iir la puGumoaie ; aussi n'y insisterons-nous lagnogiic, elles ne présentent aucune diffé-

colncider avec la plupart des antres malle de les énumérer, mais ' nous devons nous '|Méqucnt)t où la pleurésie est compliquée de

c un épanchcment picurétique assez considébont'e. Dans ces cas^Jjj^dGux altérations peuvent iralement opposés, et aloffi^hacune d'elles se montre !■ avec les symptômes, qui lui sont propres. Hais nie ei répaiicliemciit eiislant simultanément dans le la base, on voit alors tantôt les symptômes de l'une r, d'antres Ibis ils se ronrondeut ou sout plus ou moins . Ainsi, lorsque l'épanchement est très abondant, il lement les divers bruits morbides qui caractérisent , au contraire, l'épanchement est moins consiixiiilëment la crépitation; mais la percussion donne dans •!> un son plus compléiemeui mat quL- dans les engonemcnts . Dans Il's cas d'ailleurs où l'abondaiico de l'épanchement w la productioQ du râle crépitant, il sufEt de déplacer le '^^^^^^ >me position convenable au malade pourvoir le bruitmorbide ^^^^^^ .1 li'une manicTE? distincte. Enrin, dans les cas dont je parle, le ^^1^^ la voix est nul, ou bien, lorsqu'il existe, il semble ^ire <i la fois

^.ipfaonie el de brun chopli oui e : aussi l'a-t-on désigna sous les noms 1^^^ //Aottie. J'ai démontré ailleurs que l'épanchement pleural dans la ^^^ paraissait ni modérer ni circonscrire l'inflammation pulmonaires ^^ ^ non plus la période aiguë de la maladie, comme on l'a cru pendant ^ .ï, mon Troué de la pneumonie, p. 362).

^^ jituuoie n'est presque jamais suivie de tubcrculisatiun pulmonaire, s'il ^ -i de voir la pneumonie activer la marche des tubercules préexistants, ^ iias de même de la pleurésie aigufi, après laquelle on voit souvent une r isqn'alon latente se dévoiler et suivre même parfois une marche des

-les.

■ontic. — La pleurésie ne pourrait Hn confondue qu'avec la pneumonie,

|uelle elle a, comme sympiftmes communs, la douleur decAté, la dyspnée,

'>sion, la toux, l'accélération delà respiration, la matité, le souflic, la bron-

,i)iiie el la fièvre. Mais, indépendamment des crachats rouilles et de la crépj-

.1 fme et stehe qui n'appartiennent qu'à la pneumonie, on pourra, en l'absence

:<' de ces deux symptômes, distinguer ces deux affections l'une de l'autre, en

'•idéranl que, dans la pleurésie, la lièvre, la prostration des forces, l'altération

traits, ne sont |>as toujours en rapport, comme pour la pneumonie, avec

indue de la mattié. Ainsi, on voit fréquemment des épanchements qui rem-

«ent la moitié, les deux tiers ou la totalité mâme d'un côté de la poitrine, et

n'excitent pourlaiil qu'une lièvre médiocre, tandis qu'une altération auss^

udne du poumon s'urnmiptgaerait des accidents les plus ^niSVk. C«\i«»A»b\.,

dans les deux ou trois premiers jours d'une pleurésie, les symplomos peuvent ètra assez graves pour pouvoir queUpiefois faire supposer rexistcnre d'une pneumonie, Si pourtant on constatait alors unematité complète avec souflle el bronchopKqiiilC ou avec absence de tout bruit naturel nu niorbide, on devrait diagnostiquçi(SiiK pleurésie, sinon comme maladie unique, dAmoius comme maladie prédomioanle; car, dans Thypothèse d'une pneumonie, il Ridrait supposer que, dans l'espace de quelques jours, la pblegmasie, ayant envalf^ simultanément une grande surface, est pan'enue partout au même de^ré, puisi l'il n'existe nulle part de crépitatioiL Or, ce cas, sans être absolument impossiv, est du moins excessivement rare. Ajoutons encore que les signes pbysiques <|H^^t comnmns à la pleurésie et à h pneumonie présentent certaines nuances, suiv^^TMi'on les observe dans Tune oo l'autre affection. Ainsi, d^^a pleurésie, la matiHut (l^s complète et l'élasticité f^t plus complètement ab^re que dans l'hépatisation ; le sl||ffle, dans la première, est aussi moins éclatant ; il est ordinairement voilé, étouffé ; enGn, nous avons vo que quelquefois on pouvait diminuer, faire disparaître ou changer de place ces divers phénomènes, on déplaçant l'épanchemcnt par des positions variées donnéei aux malades. Pour terminer, disons* enc4)re que le frémissement deMrtx)is thoraciqnes, qui est nul dans la pleurésie, est consente u^ "xagéré^^RFt lorsque le |X)umon est hépatisé. ^&^^^^

Il y a pourtant une forme de pneumonie dont l^V^Vv^ysiqties sont assez analogues à ceux de la pleurésie : je veux parler de la ^/^KjfiNion. Il n'y a, en effet, dans ce cas, ainsi que je l'ai exposé précédemment, q^^^la matité, avec absence de retentissement de la voix ; le bruit respii-atoii-e est faible ou nul ; il n'y a pas de souffle , et c'est tout au plus si l'oreille distingue quelques bulles de râle sous-crépitant. C'est par la considération de l'état général qu'on arrivera au diagnostic diiïérentiel. Dans la splénisation, en effet, on obsene l'appareil symplomatique grave qu'on voit dans les pneumonies à forme aiaxique ou adynamique ; tandis qu'une pleurésie, surtout quand elle est aussi circonscrite que l'est communément la splénisation, ne produit jamais dans l'économie des désordres aussi considérables.

M, Gueneau de Mussy obsene, avec raison, que l'hépatite et la pleurésie diaphragmati(|ue dmite offrent quelques symptômes comnmns, de manière à rendre parfois le diagnostic hésitant II existe, en effet, dans les deux cas, des douleurs réflexes sus-claviculaires le foie dél)orde ; l'hyimchondre est plus saillant, et il y a parfois de l'ictère. Mais dans l'hépatite, on n'observe pas le point épigasiriqne, la dyspnée n'est pas ordinairement intense, et è moins de complication, il n'y a pas d'orthopnée.

La pleurésie n'a aucun signe pathognomonique, aucun signe d'une valeur absolue; on a eu tort d'indiquer comme tel l'égoplionie. J'ai prouvé, en effet, il va longtemps (p. 508 de mon Traité), que ce signe se rencontrait quelquefois dans les indurations pulmonaires simples : avouons pourtant que ces cas sont extrêmement rares. Il faut savoir en outre qu'il est des individus, les vieilles femmes surtout, dont la voix naturellement tremblante et aip;re, produit, lorsqu'on ausculte la poitrine, le phénomène de l'égoplionie ; mais il ne saurait y avoir erreur en pareil cas, car le phénomène est alors général : on le i-ctrouve dans toute l'étendue de la poitrine, quoique plus intense dans certains points. La conservation de la {H)norité indique, en outre, qu'il n'existe dans la [lièvre aucun épanchemeni.

î^ respiration bronchique et la bronchophonic ont certainement une valeur diagnostique beaucoup moindre que l'égophonie; nous les avons rencontrées, en

effet, avec des caraclèros i(l<Mi tiques dans la plcin-ésic comme dans la pneumonie. (Cependant, comme ce signe rst |)res<]iie constant dans la pneumonie, et qu'il màfiaiie daiLs la plupart des épanchenienis pleuréliques, on devra, toutes les fois qa'îi^tiste, redoubler d'allention et rnrhercher avec le plas grand soin si le tissu pulmoiniire lui-mùine ne serait pas iii'liré. Nous savons, d'ailleurs, que la pneu- ■MMiie accompagne souvent la pleuréije. En variant les positions des malades, on peut parfois modifier ou déplacer les f^énoniènes de percussion et d'auscultation, et il semble que |)ar cette manœuvre Jn pourrait éclairer bien des cas douteux ; mais il n'en est rien, parce que, ainF^ue je Tai dit plus haut, les épanchements sont presque toujours cirainscri^jH^es adhérences quand ils succèdent à une pletiÂtoîe ; il n*ea serait [)as de i3»ie dans un hydrothurax.

Les épanchements plem^qu9|uiïus ou circonscrits, 4|( se sont vidés au dehors à traven k parenchymtt|rarmonaire, pourraient être confondus avec des abcès formés dans le poumon. Pour arriver alors au diagnostic dilTérentiel, il faudra comparer h marche des aiïcctions, et voir surtout la différence qui existe entre les symptômes qui sont communs à Tune et à l'autre. Ainsi la quantité de pus évacué n'est pas la mêraHjl^es deux c^s : car, dans les abcès, il est rare qu'elle s'élève à 200 grammes^l^^nu^Jjfeki pleurésie elle est souvent deux ou trois fois plus abondante. Dans l^jH^^Hossi, le pus est communément épais, |)hlegnioneux, fioniogène, tandis ^/^^^^cvqux, floconneux dans la seconde, et exhale le plus souvent alors un^^mV fétide ou alliacée. Il est inutile de dire qu'il n'existe aucun .signe pour reconnaître la nature du liquide épanché dans la pU^vre. Tout ce que i^aennec a dit, comme i)ouvant caractériser la pleurésie hémorrhagique, n'a pas «'té confirmé par l'observation.

Pronostic. — La pleurésie simple, dit M, Ix)uis, survenant chez un sujet bien p«3rtant, se termine presque^ toujours par la guérison. Il faut en excepter la pleurésie double, lorsqu'elle est très étendue, et la pleurésie diaphraginatique, que nous avons vue avoir quelquefois une issue funeste. î^ gravité du |)ronnstic se mesure surtout sur l'intensité de la (lèvre et de la dyspnée, et sur ralxnidance et l«* siège de l'épanchement. Toutes choses égales d'ailleurs, nous avons \u que la pleurésie gauche était plus grave ([ue la droite par l'extension plus facile de la \^lilegroasie au péricarde, et surtout parce que, dans le cas où réi)anchenient est daiaicz vaste pour déplacer et comprimer le cœur, la moit, ainsi que nous l'avons ^Wjà dit, |)eul arriver brusquement par syncope.

tJtiidogie. -^ La pleurésie, rare dans la première atyiée de l'existence, rare ^^issi chez les vieillards, se rencontre le plus communément dans la jeunesse et à b période moyenne de la vie. Elle nous paraît être plus frétpiente chez riioinnie t:l siéger aussi un peu plus souvent à droite qu'à gauche, mais cela dans une proi^ortion beaucoup moindre que la ])neuuionie. Ii*influence des constitutions (>st enwre inconnue, (lomnie la plu|)art des maladies aiguës, la j)leurésie survient ordinairement sans le concours craurune raiis(^ dét(;nninante appréciable. Klle a quelquefois succédé à une contusion ; plus souvent elle <>st consécutiv(* à riinpression du froid, tlnfm, l'intlammation de la plèvre se déclare souvent comme maladie sftondaire dans le coui's de diverses afTections : ainsi elle \ienl compIi(|uer, surtout parmi les^aiï<;ctions aiguës, la pneumonies la péritonite pu(*ri>érale, l'infection purulente, le rhumatisme articulaire fébi'ile et la pleurodynie. Pour les maladies chroniques, on la r<*ncontre spécialement dans la phthisic pulmonaire, dans lalhu' miuurie et dans les aiïertions organiques du cœur. Tmiicmenf. — 1^ traitement antiphlogislique, dont l'énergie sera proportionnée

à retendue de la maladie et à rinteiisité de la fièvre, est le seul qu'il coorienoe d'employer au début de raiïcction. Des faits nombreux ont, au ooiUraîre, démontré le peu d'utilité de la médication coutro-stim niante avec Vémitique 4* haute dose. Les saignées générales seront avantageusement combinées aveé les' saignées locales, sangsues ou ventouses. EC|nfi(}me temps les malades obsenreroot un repos absolu ; ils seront soumis à une Vête sévère et à l'usage de boisaoïii^ délayantes. On pourra, surtout chez les enfmts, employer avec avantage de larges cataplasmes émollienls sur la poitrine, cavjis modèrent en général la douleur et l'oppression; enfm, on entretiendra la libw^du ventre par des lavements et des laxatifs doux. Comme pour la pneumonie,^^^^nté l'emploi du calomel seul oa uni à l'opium. On a parfois poussé les doses juHI^ salivation ; mais ce traitem^l ne convient que dans ces^pbrésîes graves contre^qu^kg^ont échoué des moyens plus rationnels et qui offrent moins d'inconvénients. A l^lli aigu, il est quelques symptômes contre lesquels il faudra diriger une médication spéciale : ainsi une douleur de côté trop vive et une toux opiniâtre indiquent l'emploi des préparations opiacées.

Lorsque la fièvre est tombée, et que, nonobstant cette amélioojtfT, l'épanchement reste stationnaire, on devra essayer d'en pnM|[S!lt^ la ia|^^ion en excitant la plupart des sécrétions naturelles. C'est dans ce ^^JU^pient d'administrer les diurétiques : tels sont la poudre de digitale, de dVou^^.jnimnies; le nitre, à la dose de i à 5 grammes; l'acétate de potasse, dont on oBy&nne dose double. On donne encore les purgatifs salins et hydragognes et q^iâques sudoriBqnes. parmi lesquels les bains de vapeur sont les plus énergiques. Presque toujours alors on applique sur le côté du thorax, siège de ré|)anchement, un ou plusieurs vésicatoires volants ou à demeure, moyen très eflBcace; mais il ne faut pas craindre de les mettre très larges, il faut qu'ils soient en rapport avec l'étendue et Taboodance de l'épanchement Lorsque les vésicatoires échouent et que la maladie se prolonge, on aura recours au traitement que nous exposerons bienlôt en parlant de la pleurésie chronique.

Il arrive enfin quelquefois que l'épanchement,* par son abondance, par la gêne qu'il apporte aux fonctions de la circulation et de l'hématose, menace de se terminer d'une manière funeste; il ne faut pas hésiter alors à pratiquer la tboncentèse avec les précautions que nous indiquerons plus bas. C'est M. Trousseau qui a eu le mérite de populariser cette opération dans les cas dont je parie, et il a été imité depuis par un grand nombre de médecins. M. Lacaze-Ootliiers dit, dans son excellente thèse, que l'opération a réussi 50 fois sur U2 malades. Plusieurs de ceux qui ont succombé étaient d'ailleurs dans les conditions les plus fâcheuses. Mais la thoracenti'se ne convient |)as dans la période ascendante de la maladie, lorsque la phlegmasie est dans son acuité ; car, évacuer le liquide dans ce cas, c'est ne produire qu'un soulagement de très courte durée. Il se reproduit fatalement, et la phlegmasie semble même parfois avoir acquis un surcroît d'mtensité. L'opération sera tentée dans ces épanchemenls si abondants, qu'ils provoquent des accès d'orthopnée ; lorsque l'asphyxie est imminente, ou Inen quand le cœur est comprimé et fortement dévié. C'est donc une opération de nécessité ; elle ne convient point dans les épanchements de médiocre abondance, ni dans ceux qui, quoique considérables en apparence, n'apportent pourtant aucun trouble sérieux aux fonctions respiratoire et circulatoire. Quelques personnes ont non-seulement appliqué la thoracentèse à ces cas, mais ils l'ont faite toutes les fois que le liquide tardait un peu à se résorber ; mais les faits n'ont pas, que je sache, donné raison à cette

DE LA PLELRltSlE CHROS^IQUE. 389

pratique, car souvenl h* liquide s*esi ropro luit, la pleurésie eu a été a^ravée, ou a présenté les caractères de la chronicité, [nutilo de dire que la thoracentèse est ÎDuUic'.dans les pleurésies ultimes qui, comme la pneumonie, terminent un si grand nombre d'affections graves, inuirables. Il importe de dire, en terminant, que la tboracentèse, quand elle est iitiv, ne réussit pas toujours du premier coup, et qu'il est parfois nécessaire de la ré Ater plusieurs fois, à quelques jours de distance (voir, pour le manuel opératoiril rarticlc PLEURf:siE chronique).

De la plsl^i* chronique.

(a pleurésie clirouique est fr^B^« soit comme maladie primitive, soit, plus souvent encore, comme jmccWmi h la forme aiguë. Comme cette dernière, la pleurésie chronique pei^nvahir toute la plèvre, ou (^WI)omée à un point plus ou moins circonscrit de cette membrane.

Caractères anotomiqiies, — Dans la pleurésie chronique, on trouve, comme à l'état aigu, la plèvre injectée, recouverte de fausses membranes, et un liquide épanché dans ia^avité séreuse. Mais ici l'injection est ordinairement plus intense : il semble paric^^||^le a pénétré le tissu même de la plèvre ; cette membi-ane nous a paru plusieurs^S|||j|^^^stcment épaissie. Les concrétions pseudo-membraneuses qui la tapissJj^H^^P outre plus épaisses, plus friables, et se réduisent souvent entre l^^l jw^n une matière pulpeuse, opaque et purulente. Le liquide épanché est rarcAMpî^rin* limpide ; mai^ presque toujours il est opaque, laiteux ou tout à fait purulent II exhale une odeur fade, alliacée, et quelquefois fétide, surtout s*il existe une fistule pulmonaire : dans ce cas, on trouve dans la plèvre une certaine quantité de gaz. Le liquide existe en général en proportion considérable : aussi trouve-t-on communément le côté du thorax très dilaté, le médiastin, le cœur et le diaphragme refoulés ou déviés, enfin le poumon tellement atrophié qu'il présente souvent à peine une épaisseur de 9 à 1^ millimètres; il est recouvert de fausses membranes très épaisses : c'est ce qui ex|)lique Terreur de quelques auteurs anciens, qui ont supposé que, dans ces cas, le poumon avait été détruit par la suppuration. L'organe n*oècupe pas toujours la même place : tantôt, comme le note M. Oulmont, il est refoulé en haut et en dedans contre le médiastin ; tantôt il est repoussé en avant et en haut; ou bien il est aplati contre la colonne vertébrale ou refoulé en arrière. Ce poumon, ainsi affaissé et comprimé, n'est plus susceptible de reprendre son ampleur première, et quelque effort qu'on fasse, on ne parvient guère par l'Insufflation qu'à doubler son volume, même après l'avoir débarrassé des fausses membranes qui le tapissent et qui le brident (i).

La pleurésie chronique coexiste très fréquemment avec des tubercules pulmonaires ; on rencontre certainement de ces productions chez les huit dixièmes de ceux qui succombent : il y en a non-seulement dans les poumons, mais aussi dans les fausses membranes de la plèvre. Ils sont, en général, plus nombreux et plus avancés dans le poumon du c^té malade. La pleurésie tuberculeuse est fréquemment double.

Symptômes, — La pleurésie chronique a à peu près les mêmes signes physiques que la pleurésie aiguë: il y a absence de vibrations thoraciques, le son est mat complètement, le bruit respiratoire affaibli ou nul, ou remplacé par du souffle suiiant le plus ou moins d'abondance du liquide; Tégophonie pourtant est un phénomène rare dans la pleurésie chronique, elle n'existe guère qu'à l'époque où

{1} Thèse de Paris, année 1844.

l'épancheinent est encore peu abondant ; mais au.ssitot que la quantité de jiqinde est devenue considérable, ou constate avec une nialité absolue une absence com- ' plèle à rauscultatioD de toute espèce <le bruit naturel ou morbide, soirpend^t' Tinspiration et Texpiration, soit encore loi-ypie le malade tousse ou parle: M.-.Oul- •. mont cont(^te ce dernier fait : il aflirme (tp le retentissement de la voix tfe.dis- '. parait jamais complètement, quelque aboimnt d'ailleurs que soit répaucbement Si, dit-il, le malade parle, on entend la voit résonner partout : elle semble arriver des profondeurs de la poitrine, en conservfcl un liinbre clair, net, un peu trem-. blutant, mais rarement articulé ; en se rapplhhant de la ligne du niveau du liquide, ce retentissement se transformerait en églBÉ^ C/est là un phénomène que je n*ai pas encore vérifié moi-même, tandis queV^rencontré nombre d'épanchéments pleurétiques ne d^^int k Tauscultation^^ vdk et sur toute leur suiface aucun retentissement d'aucune sorte. ^^

J'ai dit que dans les épanchements très al>ondants, lorsque le poumon comprimé est réduit en un petit volume, on ne percevait {)Ius de bruit pendant les mouvements respiratoires, excepté le long du racbis, dans le point même ou l'organe est refoulé; là, en effet, on distingue un bruit respiratoire rude ou mi^Dfile plus ou moins bruyant. Mais dans les cas où le ])oumon esUJ^^ys coo^lK, lorsque surtout la compression est effectuée moins par du liquBL/^u^f^ couches épaisses de fausses membranes, on peut entendre un souImM^^f^jgue plus ou moins bruyant, et c'est plus souvent encore dans la pleurésie cALjg^l^Que dans colle qui est aiguë qu'on constate ce souffle fort, bruyant comni(^e^ouflIes caverneux et amphoriques, uni parfois à un véritable gargouillement, phénomènes rares, insolites et sur lesquels j'ai précédemment (p. 378) appelé l'attention.

C'est surtout dans les pleurésies chroniques qu'on trouve une ampliation plus ou moins grande du côté correspondant de la poitrine. Les espaces intercostaux sont plus larges et quelques organes sont plus ou moins déplacés : c'est ainsi que dans la pleurésie droite le foie est refoulé au-dessous du rebord costal ; dans la pleurésie gauche la rate et l'estomac éprouvent le même déplacement; mais c'est le cœur qui est dévié tellement, qu'on l'a vu battre vers la région axillaire droite. En général, c'est sur le l)ord droit du sternum qu'on en perçoit les battements. Le côté malade semble, en outre, immobile pendant les mouvements respiratoires, tandis que le côte sain se dilate comme de coutume. En même temps les malades éprouvent une toux plus ou moins fréquente : ils sont oppressés, essoufllés, surtout lorsqu'ils remuent : ils restent habituellement couchés sur le dos ou sur le coté aiïecté : toute autre |)osition est impossible ou ne peut être conservée que momentanément Il est assez rare, en effet, que le décubitus soit indilTérent; il est plus rare encore qu'il n'ait lieu que sur le œté sain, conmie Morgagni en a rapporté un exemple d'après Valsai va, et comme j'en ai vu moi-même plusieurs cas, circonstance tout à fait insolite et dont on ne saurait doimer une explication uu peu satisfaisante.

Les symptômes généraux et sympathiques qu'on observe dans la pleurésie chronique diffèrent, suivant la i)ériode de la maladie, suivant son mode d'origine et la cause qui l'a produite ou qui l'entretient. Ainsi lorsque la pleurésie est chronique d'emblée, c'est-à-dire primitivement, elle ne s'annonce le plus ordinairement (lar ancmie douleur locale; la fièvre aussi manque complètement, ou bien elle est irrégulière, a|)t)araît sous forme d'accc^s plus ou moins franchement intennittents. Les malades accusent une toux sèche; ils sont oppressés, gênés quand ils respirent ; ils l'anhélation en marchant; mais cependant très fréquemment la dyspnée est

presgue nulle, los lualados du moins n'en ont ()as conscience, et quelques-ans ayant

on côté du thorax littéralement rem|)li de haut en bas peuvent se livrer encore à

* ^ travaux plus ou moins pénibles. Ils conservent Tappétit et à peu près Tinté-

grité de leurs forces.

Ces faits, tout exceptionnels qu'ilsAont, ne sont pas pourtant fort rares dans la pratique nosocomiale. Presque toujars pourtant un épanchement pleural se formant lentement cl d*une manière la«nte détermine du malaise ; les individus perdent l'appétit et les forces, ils pàlissei^t et maigrissent.

La pleurésie chronique succède ffillle à l'état aigu, on voit d'abord la douleur et la Gèvre diminuer ou mème^^ÊÉJ^oui à fait ; mais les signes physiques démontrent en même temps que l'éfl^piement reste stalionnaire, ou même qu'il augmente. Quel que soit soo mM2|d'iu\asion, si la plevg^ie se rattache à l'existence de tubercules puhuomhffes, soit comme phénomène (mmitif, soit comme accident consécutif, ramaigrissenient fait des progrès rapides et n'est point en rapport ni avec Tancienneté de la maladie ni avec l'état des ^x)ies digestivc*s. Bientôt la fièvre hectique se déclare; il y a des sueurs nocturnes et un dévotement, sinon continu, do moiniiftMM£t à de fréquents retours. Souvent la coexistence de tubercules pulmonaires n^m^ilvèlcjï^jj^ du moins, pendant longtemps, que par des signes d'étisie ; car les c^É^^^B>^(ct>^ surtout en grand nombre ou presque exclusivement dans leî/vPIRt le siège de l'épanchement : or, celui-ci ne permettant pas à l'exf^^Jw du poumon de se faire, il s'ensuit que les signes d'auscultation sont très s^Wmt obscurs et même tout à fait nuls.

Les signes de dépérissement, l'appareil fébrile rémittent, les sueurs nocturnes, b diarrhée colliquative, peuvent exister dans des é|)anchcments non compliqués de tubercules; mais il faut alors que le liquide contenu dans la plèvre soit tout à fait paru lent.

1^ pleurésie chronique est quelquefois double ; il est rare alors qu'elle ne se lie point à l'existence de tul)ercules pulmonaires.

Ùurée^ terminaisons. — La pleurésie chronique a une durée toujours longue et tout à fait indéterminée; elle persiste ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois ; il n'est pas rare qu'elle se prolonge pendant six mois, elle peut même durer un ou deux ans. Elle se termine par hi guérison ou par la mort

Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s'affaibUr de plus en plus; un cedèmc, d'abord limité aux [)arois de la poitrine, gagne bientôt le reste du corps; enfin la mort arrive précédée par les symptômes ordinaires de la fièvre hectique. Si, au contraire, la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes généraux s'amendent avant même que l'auscultation et la percussion fassent reconnaître aucim cliangement favorable dans l'état de la poitrine. Bientôt (lourtant la matité diminue; l'expansion pulmonaire se perçoit de haut en bas, sans jamais être précédée par Végophonie de retour. Cependant le poumon, qui a été longteni|)s comprimé par l'épanchement, ne peut plus, lorsque celui-ci est résorbé, reprendre son volume primitif. Il existerait donc un es|>ace vide dans la poitrine, s'il n'était comblé par des changements survenus dans les parois thoraciques, cliangemcnts que I^rrcy et I^èimec surtout ont décrits avec beaucoup de précision.

\a* poumon ne pouvant, dans les cas dont nous lirions, se dilater suflisamment, on ^oit les côtc'S sp rapprocher de lui et combler ainsi le vide que le liquide a laissé apr{*s sa résorption. Kn même temps, les espaces intercostaux diminuent, les côtes rentrent en dedans et s'arrondissent ; elles prennent une forme prismatique et triangulaire |>ar suite de la production à leur face interne d'une concrélioa

répancheinent est encore [yen abondant ; mais aussilôt (|no la cjiianljté de liqiiidc est devenue considérable, on constate avec une niatitr absolue une absence corn- |)lête à {^auscultation de toute espèce <le bruil naturel ou morbide, soîrpend^t' l'inspiration et Texpiration, soit cmcore lor|||U(; le maUide tousse ou parle. M. Ouimont cont(>ste ce dernier fait: il aflirme (1^:; le retentissemenl de la Toix ife. disparait jamais com|)létement, quelque abom^nt d'ailleurs que soit TépaucbènienL Si, dit-il, le malade parle, on entend la voi(r résonner partout : elle semble arriier des profondeurs dv la poitrine, en conserv||)t im timbre clair, net, un |)eu tremblotant, mais raremiMit articulé ; en se rapp§^'bant de la li^ne du niveau du liquide, a* retentissement se transformerait en é^ij^^ÉI. (Tesl là un pliêuonièuc que je n'ai pas encore vérifié ntoi-méme, tandis que^lurencoutré nombre d'épauchements plenrétiques ne d«|^nt à ransrultation i^u vdk et sur toute leur surface aucun retentissement d'aucune sorte. ^^

J'ai dit que dans les épancbements très abondants, lorsque le |)oumon comprimé est réduit (>n un petit volume, on ne percevait plus de bruit [Mandant les muu\ements respiratoires, excepté le lon^ du ra(!bis, dans le (H)int môme où rorganee^l refoidé; Ih, en effet, on distin^e un bruit res[)iratoire rude ou im^Bfile pluso» moins bruyant. Mais dans les cas où le poumon cs^^^ns coij^lK, lorsque surtout la compression est efîecluée moins par du li(piHMttÉ|Vf(^ couclies épaisses de fausses membianes, on pi^ut entendre un souf^^^^gkque plus ou inuiiis bruyant, et c'est plus souvent encore dans la pleurésie cMkb^equc dans celle qui est aiguë qu'on constate ce souflUe fort, bruyant commJ^^^)uflles cavemein et ampboriques, uni parfois à un véritable gargouillement, pbénomënes rares, iiisulites et sur lesquels j'ai précédemment (p. 378) appelé l'attention.

C'est surtout dans les pleurésies cbroniques qu'on trouve une ampliation plus ou moins grande du coté œrresixindant de la i)oitrine. Les espaces intcrcostaui sont plus larges et (]ue1ques organes sont plus ou moins déplacés : c'est ainsi quf dans la pleurésie droite le foie est refoulé au-dessous du rebord costal; dans la pleurésie gaucbe la late et l'estomac épmuvent le même déplacement ; mais c'est le c(eur qui est dévié tellement, qu'on l'a vu battre vers la région axillairc droite. Kn général, c'est sur le l)ord droit du sternum qu'on en perçoit les battements Le côté malade semble, en outre, immobile pendant les mouvements respiratoires, tandis c[ue le côté sain se dilate comme de coutume. En même tcm|)s les malades éprouvent une toux plus ou moins fréquente : ils sont oppressés, essonlllés, surtoat lorsqu'ils remuent : ils restent babituellement coucbés sur le dos ou sur le côté affecté : toute autre (Misition est imi>ossible ou ne peut être consenée que momeotanément. Il est assez rare, en effet, que le décubitus soit indifTérent; il est plus rare encore qu'il n'ait lieu que sur le coté sain, comme Morgagni en a rapporté un exemple d'après Yalsalva, et comme j'en ai vu moi-même plusieurs cas, circonstance tout à fait insolite et dont on ne saurait donner une explication un peu satisfaisante.

Les symptômes généraux et sympathiques qu'on observe dans la pleurésie cbroni(|ue diffèrent, sui\ant la |)ériode de la maladie, suivant son iuo<le d'origine et 1^ cause qui l'a pHuluiteoii qui Tentretient. Ainsi lorsque la pleurésie est chroiiiti"^ d'emblée, c'est-à-dire primitivement, elle ne s'annonce le plus oixlinairenient |>3r aucune douleur locale; la fièvre aussi manque complètement, ou bien elle est irrégulière, apparaît sous forme d'accès plus on moins franchement intennittenis. l'^*^ malades accusent une toux sèche ; ils sont opj)ressés, gênés quand ils respirent: î'^ ont de /'anhélation en marchani; mais ce\>eiidaiit très fréquemment la dyspnée est

presgue nuUe, les malades du moins n'eu ont (>as conscience, et quelques-uns ayant un côté du thorax liltéraiemeiit rempli de haut en bas peuvent se livrer encore à 4^ travaux plus ou moins pénibles. Ils conservent Tappétit et à peu près Tintégrité de leurs forces.

Ces faits, tout exceptionnels qu'ibiAont, ne sont pas pourtant fort rares dans la pratique nosocomiale. Presque toujtars pourtant un épanchement pleural se formant lentement et d'une manière lavnte détermine du malaise ; les individus per* ocut l'appétit et les forces, ils pàlisseiit et maigrissent.

La pleurésie chronique succède aille à Tétat aigu, on voit d*abord la douleur et la fièvre diminuer ou même^u||||poul à fait ; mais les signes physiques démontrent en même temps que i'éd^piement reste statiounaire, ou même qu*il augmente. Quel que soit sqa mMjla'Invasion, si la pleKjs^ie se rattache à l'existence de tubercules pulmoiHftfes, soit comme phénomène {mmitif, soit comme accident consécutif, Tamaigrissement fait des progrès rapides et n'est point en rapport ni avec l'ancienneté de la maladie ni avec l'état des voies digestives. Bientôt la fièvre hectique se déclare ; il y a des sueurs nocturnes et un dévoiemcut, sinon continu, da moinMiuet à de fréquents retours. Souvent la coexistence de tubercules pulmonaii-es riPl^bévèlcflï||||^ du moins, pendant longtemps, que par des signes d*étisie; car les^Sh^^^Histeut surtout en grand noml)rc ou presque exclusivement dans ]A^ff9^Ê^Ki le siège de l'épauchement : or, celui-ci ne permettant pas à Texpi^ijH du poumon de se faire, il s^eiisuit que les signes d'auscultation sont très sMWRt obscurs et même tout à fait nuls.

Les signes de dépérissement, l'appareil fébrile rémittent, les sueurs nocturnes, b diarrhée colliquative, peuvent exister dans des é|)anchements non compliqués de tubercules; mais il faut alors que le liquide contenu dans la plèvre soit tout à fait purulent

1^ pleurésie chronique est (|uelquefois double ; il est rare alors qu'elle ne se lie point à l'existence de tubercules pulmonaires.

DuréCy terminaisons. — La pleurésie chronique a une durée toujours longue et tout à fait indéterminée ; elle pei*sistc ordinairement pendant deux, trois ou quatre mois ; il n'est pas rare qu'elle se prolonge pendant six mois, elle peut même durer un ou deux ans. Elle se termine par la guérison ou par la mort.

Si la maladie a une issue funeste, on voit les malades s'alTaiblir de plus en plus; un (pdèine, d'aboixl limité aux |>ai'ois de la poitrine, gagne bientôt le reste du corps; enliu la mort arrive précédée par les symptômes ordinaires de la fièvre hectique. Si, au contraire, la pleurésie a une heureuse terminaison, les symptômes généraux s'amendent avant même que l'au.scultation et la percussion fassent reconnaître aucun changement favorable dans l'état de la poitrine. Bientôt ))ourtant la malité diminue; l'expansion pulmonaire se perçoit de haut en bas, sans jamais être précédée par Vêgoplionie de retour. Cependant le poumon, qui a été longtem^is comprimé par l'épanchemeut, ne |)eut plus, lorsque celui-ci est résorbé, reprendre sou volume primitif. Il existerait donc un espace vide dans la poitrine, s'il n'était comblé fiar des changements survenus dans les parois thoraciques, cliangemcnls que Larrey et Laëniiec surtout ont décrits avec beaucoup de précision.

Le poumon ne pouvant, dans les cas dont nous parlons, se dilater suflisaminent, on voit les côt(*s sr* rapprocher de lui et combler ainsi le vide que le liquide a laissé après sa résorption. En même temps, les espaces intercostaux diminuent, les côtes rentrent en dedans et s'arrondissent ; elles prennent une forme prismatique et triangulaire par suite de la production à leur (ace \nlcrue dL\iii<^ cxs&kx^s^àss^

gssez rare

maïaaes

9k1" lJB

jos débiles;

Kosuit que

impie, sont

^■fli ^

SÊ^^ aa

degré doot

osseuse, iicc entre le périoste et la côte sous rinflucnce du travail inflammatoire* qui de la plèvre s'est irradié Jusqu'à Tos. Cei ostéophyte coustituc, pour ainsi dire, une côte surajoutée et concentrique à la côle primitive. Ce point curieux d'anatomic pathologique a été parfaitement étudi^par .M. Parisc, professeur à TÉcole de médecine de Lille (1). Les changements cs^t nous parlons produisent un rétrécissement plus ou moins considérable de incage thoracique. L'inspection seafe suffit le plus souvent pour faire constater unainégalité dans les deux côtés du ihorax, et leur mensuration comparative pronvA qu'il existe souvent entre eux une diiïérence de 3 centimètres et plus dans le dlkièlre transverse. Le côté rétréci est aussi plus court; l'épaule est plus basse; le i^^ljon est déprimé et situé pins bas que celui du côté opposé; les nmscles, surtounHkrand pectoral, semblent atrophiés; souvent la colonn^pnière fmit par se fléPnr et^rme une courbure dont la concavité est tournée du côté malade: aussi ces individu^semblent penchés sur le côté affecté ; c'est ce qui donne à leur démarche quelque chose d'analogue à la claudication. Chez la plupart d'entre eux, le côté rétréci offre pendant tout le reste de la vie un son plus ou moins obscur; le brqit respiratoire y est faible on nul. Lorsque le rétrécissement est porté à ce point, reprennent leur état primitif de santé : ils restent, ils s'essoufflent facilement, et n'ayant presque qn'u les maladies de poitrine, même les plus légères, com plus incommodes et plus graves chez eux.

Cependant le rétrécissement de la poitrine est rarei nous parlons ici. Dans la plupart des cas, il n'est que partiel et borné au quart ou au cinquième inférieur. Là, la percussion est ordinairement moins sonore, et le bruit respiratoire s'y entend plus faible que partout ailleurs. Quelle que soit d'ailleurs son étendue, cette lésion est persistante; elle est presque toujours indélébile; toutefois M. Chomel a rapporté uue observation curieuse et peut-être unique dans la science, qui prouve que la poitrine, considérablement rétrécie à la suite d*nne pleurésie chronique, pouvait reprendre après plusieurs années ses dimensions premières, et que, dans les cas où un côté se rétrécissait par suite de la compression et de l'atrophie du poumon qui y est contenu, l'autre côté pouvait s'agrandir, comme pour suppléer à l'impuissance de son congénère, conformément du reste aux lois connues de la physiologie pathologique (2).

Si l'on examine quel est l'état du poumon dans ces rétrécissements de la poitrine, on trouve que l'organe adhère aux côtes à l'aide d*un tissu fibro-cartilagineux très résistant; son tissu est flasque, rougeâtre, semblable à de la chair musculaire. Cette organisatiçn, dans laquelle l'état ceilulenx du poumon est devenu moins évident, explique, plus encore que les fausses membranes qui doublent la plèvre, la faiblesse du bruit respiratoire.

On a discuté pour savoir suivant quel mécanisme la poitrine se rétrécissait à la suite des épanchenients pieu rétiques. Ilelpech admettait que les fausses membranes, subissant 1^ transformation fibreuse, acquéraient la faculté de rétraction dont le tissu inodulaire est doué, et tendaient ainsi à ramener les parois de la poitrine sur le poumon ; mais cette théorie, parfaitement réfutée par M. Oulmont dans sa thèse, n'est pas en effet acceptable. La fausse membrane pleurale diffère en effet beaucoup du tissu des cicatrices ordinaires, et rien ne prouve d'ailleurs sa propriété rétractile. Pour opérer cette rétraction, comme il faut un point d'appui, et

(!) Archive» de médecine. A* série, t. XXI, p. 8S0 et 448. (S) Pathologie généraUt à* édition, p. 488.

qu*îl ne sanrait être autre pari, diaprés Dcipecli, que sur les côtes, sur le slernum et le rachîs, il s'ensuit que le poumon, d'après ce mécanisme, devrait ôtre plutôt attiré que refoulé. Nous croyons préférablement que la dépression thoraciquc dont nous venons de parler tient à la perte dY*lasticité dn poumon qui cesse de maintenir la poitrine dilatée, tandis que laMression atmosphérique, d*autre part, favorise encore le retrait des parois. M

An lieu d'être résorbé, le liquide épinché peut se faire jour à l'extérieur. Ainsi noos avons déjà vu que l'épanchemerl pouvait être évacué par les bronches à la suite d'une perforation du parenchyJ pulmonaire, soit qu'il y ait usure, ulcération de la plèvre de dehors en ded^Boit que cette perforation s*opère de dedans en ddwrs, après le ramollissemjBPun tubercule ou l'abcédation d'un noyau de pneumonie. Plus rarement lëiSuide s'écoule à tra\^cs les parois thoraciques, à la suite d'un abcès fomrf^ dans leur épaisseur. Celui-cRfre ceci de renuirquable, qu'au moment où il s'ouvre au dehors, il laisse échapper une quantité de pus qui est diq[)roportionnée avec sou volume. Lorsque l'épanchement a pris cette direcâoD, l'écoulement dn liquide est provoqué, et quelquefois même il n'a lieu que dans l'expintjpn ou pendant les secousses de la toux. Ces deux modes d'évacuation par les bron(Sn||Là travy^ni parois thoraciques qu'on a parfois observés simultanément cbex toaij^^^Vi^n, ont presque toujours été suivis d'une issue funeste lorsque la JJi^H^Put générale, tandis que la guérison survient communément dans l« i(^% ^y hi phlegmasie pleurale n'est que partielle. Lorsque l'épanchement se teranMomme il vient d'être dit, on observe le même rétrécissement du thorax que lorsque la guérison s'opère par résorption du liquide.

On conçoit que si la pleurésie se termine par des adhérences générales des deux feuillets de la plèvre, qu'il y ait ou non rétrécissement consécutif du thorax, toute récidive est devenue impossible, puisqu'O n'existe plus alors, à proprement parler, de cavité pleurale.

Diagnostic. — La pleurésie chronique est une maladie facile à reconnaître : l'ampUation du thorax, la matité à la percussion, l'absence de la respiration et des vibrations thoraciques, caractérisent suffisamment, dans la plupart des cas, la pleurésie chronique. Nous avons dit plus haut à quels signes on pouvait soupçonner si du pus était épanché dans la plèvre, et si la pleurésie se compliquait ou non de la présence de tubercules dans les poumons.

L'auscultation et la percussion seules ne sauraient révéler si l'épanchement est plutôt constitué par du liquide ou par des couches de fausses membranes épaisses, car dans les deux cas la matité est la même, la respiration et les vibrations thoraciques font également défaut, et l'on peut, dans l'un comme dans l'autre cas, constater ces souffles bronchique et amphorique que nous avons signalés comme phénomène exceptionnel dans la pleurésie chronique; mais l'inspection du thorax fournira un signe précieux ; ce n'est en eiïet que dans les épanchements liquides qu'on constate une dilatation plus ou moins considérable des espaces intercostaux ; lorsqu'il n'existe plus que des fausses membranes les parois thoraciques ont subi un retrait notable.

1^ pleurésie partielle pourrait à la rigueur être confondue avec une pneumonie chronique ou avec le développement d'une tumeur solide dans la poitrine; car, dans tous ces cas, il existe de la matité avec absence complète de toute espèce de bruit naturel ou morbide. Il n'y a aucun moyen d'éviter l'erreur, à moins pourtant que l'absence d'adhérences (chose peu probable) ne permît, en variant les positions des malades, de déplacer l'épanchement GependaatUpneaxfM^iàft àa^i-

nique, et surtout ies tumeurs solides des pirvres, sont (l(ts aiïections tellement rares que, lorsqu'on observe les symptômes p^écédt^mmenl indi(iués, on ne dbit pas hésiter à diagnostiquer presque à coup sûr un épanchenicnt plourélique. Ajoutons que la pneumonie chronique, boniée à un seul loho, peut déterminer ]a . consomption et la mort, tandis ({u'une pA-irésie chronique, bornée à la inoitié' inférieure, si elle est sans complication tubeKileuse, n'a peut-être jamais un pareil effet. Le cancer des poumons pourrait égalâuent simuler un épanchement pleurétique chronique ; mais nous verrous qui dans cette affection, d'ailleurs fort rare, il y a, entre autres caractères distincts, une ex})ectoration noirâtre et les signes de la cachexie cancéreuse.

Pronostic. — La gravité du pronostic â^Kpportionnée à Tabondance de Tépanchement, à rancieni^' de la maladie, à^Kêsistance que celle-ci oppose aux remèdes employés. nRaigrissemcnt et la fièvre iiecRque sont des symptômes du plus fâcheux augure. Le pronostic de la pleurésie clironique est toujours grave, en raison surtout de sa coïncidence fréquente avec les tubercules. la présence de ceux-ci est très probable si la pleurésie est double, si surtout elle s'est développée lentement, sourdement, et si elle a été d'abord latente.

htidogie. — On ne sait rien encore de précis sutJ^ causc|^pnsposatttes el efficientes de la pleurésie chroni(iue primitive. La ■|/^^^^pa8^ surtout à Tétat chronique lorsque le traitement a été iiisufli8^pH|^onnel, lorsque les individus sont débilités, cacochymes, et surtout lorsqu'ils s(lj|^ji^ixnleux.

Traitement. — Dans la pleurésie chronique, les émissiouHRluines sont rarement utiles, excepté pourtant dans les cas où le sujet est robuste. Les saignées locales, faites surtout à Taide de ventouses, sont généralement préférables. Le moyen le plus efficace de traitement consiste à appliquer des exutoires en plus ou moins grand nombro sur la poitrine. Les vésicatioires n'ayant pas assez d'énergie, il faut leur |)référer le cautère, le moxa ou le séton. On aidera leur action par quelques diurétiques ou par des puiigatifiB drastiques, si Tétat du tube digestif permet d'opérer sur lui une dérivation. On soutiendra les forces par une alimentation oon- Tenablc, et l'on placera les malades dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Cependant lorsque, loin de voir la résorption s'opérer, l'épancbement reste stationuaire pendant de longs mois, lorsque surtout il s'accroit et que la lièvre hectique s'allume, ou bien lorsque par son abondance Tépancliement apporte une gène considérable dans les fonctions respiratoires et circulatoires, lurs(]ue la dyspnée est grande, lorsque l'épancbement siégeant à gauche a déplacé le cœur et que le malade est menacé de mourir d'asphyxie ou de syncope, il faut se liàter d'évacuer le ii(|uide. Faire pour une {denrésie chronique l'opération de la tlioracentèse , ne constitue le plus souvent qu'un moyen palliatif. On conçoit, en effet, que le poumon, réduit à un i)etit volume, bridé de toutes parts par de fausses membranes , ayant perdu toute son élasticité et sa force expansive, ne puisse presque plusse laisser pénétrer par Tair. C'est d'ailleurs ce que nous avons précédemment établi d'après des expériences faites sur le cadavre. C^ette circonstance, aussi bien que la pei^sistance de l'altération de la plèvre, explique suflisaminent pourquoi l'opération de l'cmpyème est presque toujours inutile. Cependant ces insuccès si fréquents, si onlinaires, ne tiendraient-ils pas à ce qu'en France, du moins, on attend, pour donner issue au liquide, que la maladie soit panenue à sa dernière période ? Il est certain pour nous que, si l'on opérait plus tôt, si on le faisait avant que la fièvre hectique eût déjà miné la constitution, avant que le poumon ei)t perda tout son ressort, on obtiendrait des résultats plus favorables.

Les faits nombreux recueillis par les anciens chîrargiens, ceux pins concluants eSicore publiés par quelques contemporains, prouvent en faveur de cette opinion. Ainsi^eu IB^/i, les doctnirs Hughes et Cœk, tous les deux médecins de Tiiôpital de Guy, à Kondres, out publié In relation de vingt cas de tboraccntèse, sur lesquels sept guérirent et cinq au moi J furent améliorés. Dans la même année, la (iazetté viMicah de l.ondres publa un autre travail du docteur Hamilton Roc, dan$ lequel on trouve que, sur vinp-quatn* opérations d*empyème, la guérison a eu lieu dix-huit fois.

Panni les procédés qu'on a conaAlés pour ouvrir le thorax, il faut préférer à l'incision des esjMices interctt|||V la sim))lc |)ouction avec im trocart. On y procède de la manière suivanl^Rn incise la peau avec une lancette au niveau du bord inférieur de la huitièuMIjPte, en comptant àQ^k^t en ùas^ à 4 ou 5 centimètres en dehors du grand pectoral ; puis, tirant fort^ent la peau en haut jusqu'à ce qu'elle corresponde an septième espace intercostal, on enfonce le trocart en rasant le bord supérieur de la huitième côte. Pour empéclier la pénétration de Tair par la canule, on devra, d'apri^s le conseil de j\i. Reybard, adapter au pavillon de l'instrumefi^Uinc peau de baudruche mouillée. Celle-ci a pour fonction de boucher rouverturecRl|||||||runici^jJMjs<fue pendant l'inspiration, leliquide cessant de couler, Tair fait effort pT^É^^^Hter dans la |K)itrine. Pour faciliter l'écoulement, on conseille au mab^ff^HQPr et de faire des elTorts ; en même temps on exercera nue compressi^wVjWla poitrine et sur l'abdomen. Lorsque le liquide écoulé on veni retirer la jSffifMre, il faut avoir soin que le malade reste immobile et suspende tout à fait les mouvements respiratoires. I^ canule étant retirée, on exprimera exactementle liquide de la plaie, car» sans cette précaution, on pourrait voir les bords s'enflammer, puis s'ulcérer et une fistule pleurale s'établir. Il importe d*ètre prévenu que quelques malades éprouvent, pendant l'opération, une toux quinteuse des plus pénibles, que d'autres ont des douleurs déchirantes dans la poitrine, ce qu'on attribue à la distension et à la rupture des fausses membranes au moment où le |)Ounion commence à se dilater.

Dans les épanchements aigus, séreux, peu anciens, il est recommandé d'évacuer tout le liquide d'un seul coup, car le poumon peut reprendre à peu près son o\|)ansiou: mais peut-on en agir de même dans les épanchements chroniques , lorsque le poumon a|)erdu son ressort et qu'il se trouve comprimé et bridé par de fausses membranes ? L'expérience semble prouver que, dans ces C4is, il vaut mieux évacuer le liquide peu à peu par des ponctions successives, ou bien en introduisant dans la plèvre, par la canule du trocart, une sonde flexible, par laquelle le liquide suinte peu à |)eu, ce qui permet au |)oumon annihilé depuis longtem|)s de se dilater progressivement et de combler le vide. Cette dernière méthode me semble, en eflet, préférable dans les épanchements purulents. ;\lais la tlioracentèse seule ne suffit pas le plus souvent; pour guérir ces collections purulentes, il faut en outre modifier les surfaces sécrétantes par des injections appropriées. C'est ce que les anciens chirurgiens avaient parfaitement compris. Après l'opération de l'empyème, ils faisaient dans la plèvre des injections détersives. On a tour à tour recommandé dans ce but l'eau miellée, le vin, les décoctions émollientes ou aromatiques, les chlorures, etc. Dans ces derniers teini)8 on a injecté la teinture d'iode, qui a sur les liquides autrefois employés le double avantage de détruire pn'sque aussitôt la fétidité du pus et de luodifier la vitalité dt*s surfaces malades. On lira dans Ttixcellent livre de M. Boinet, sur Viodothérapie^ des faits qiii ^c^wN^ViV. l'utilité de la méthode dans les cas d'empyème. Une injecViouçevil %\iSElv^\ vc^v&\^

396 DES INFLAMMATIOrSS.

pltis souvent on est obligé de les renouveler lorsque la snppiirntioii coulinucel que le pus acquiert de la fétidité. Les injections iodées dans la plèvre ne seront faites qu*avec une certaine circonspection. Dans les premières applications, surtout si V^U fection est peu ancienne, et si le liquide n W pas très purulent, il faut, d*après le conseil de M. Boinet, ninjecter que de petilL^ quantités de liquide et le laisser'séjourner peu de temps dans la cavité pleurale : Viisi on se bornera à injecter d*abord un mélange de 100 grammes d'eau, 10 grammes de teinture d'iode et 1 graine d'iodure de potassium. Plus tard, et si l'épaniicment est tout h fait purulent, on se senira d'un liquide plus concentré ; enfin, SL suspendra ou on ralentira Tusage des injections lorsque les symptômes génén^h|Lk)caux indiqueront un certain degré d'excitation qu'il faudrait bien se garde^Hépasser. M. Boinet ne regarde pas les injections ioidées c^npe contre-indiquées^Ris les cas de fistule bronchopleurale ; mais il faut avoiffoin, dans ce cas, d'injecter un liquide peu concentré, de pousser l'injection lentement et en donnant aux malades une position demiassise. Dans ces cas d'empyème, où des injections plus ou moins répétées doivent être faites dans la plèvre, il convient de laisser une canule ou une sondeà demeure pour éviter de pratiquer des ponctions trop répétées; ce qui, enjgpt, pourrait avoir plus d'un inconvénient