DE L\ PHLÉBITE

SodéCé amatoniique reçut d*aboixl plusieurs commanicatious de faits particuliers, parniMesquels nous distinguerons celui préseaté eu Fan xiii par un médecin distingué, 1^1. Bodson. Mais les principaux travaux publiés depuis le commencement du siècle sont dus surtout à ^e8chet(i), à Ribes (2), à Yelpeau (3), à Dance.(&), à Blandin (5), à Gruvdlb|r (6), à Sédillot (7).

Anatomie pathologique. — De mi ne que les artères, et plus souvent encore ijpe ces dernières, les veines peuvenFprésenter une coloration d*un rouge plus ou moins foncé par suite d'une imbibition de leur tissu. La rougeur est donc encore une preuve insuflisante de l'inflamirition veineuse ; pour caractériser cette dernière, il faut aussi que les vasawmrum soient injectés, et qu'il existe dans le vaisseau quelque altération de i^]mon et de sécrétion.

Lorsqu'on ouvre une veine eWammée, on trouve frue ses parois sont souvent pinson moins épaissies; la membrane interne, rouge^^ opaque, est inégale, rugueuse; elle est friable et se réduit en pulpe; elle est parfois tapissée par une £iusse membrane albumineuse grisâtre, ou bien des caillots fibrineux lui adhèrent; enfin, plus rarement, elle est immédiatement en contact avec du sang liquide ahéré et avec de la matière purulente. Elle semble quelquefois hypertrophiée, et l'on voit plifllBi^sleme^alors la direction longitudinale des fibres qui la constituent Dans cS^Mri^^B ne s'aiïaisse plus, et lorsqu'on la coupe en travers, son orifice reste ifV^^pHR[ue si c'était une artère. Enfin, si l'inflammation a envahi le tissa ce^ijve ambiant, on trouve celui-ci induré, infiltré de pus, adhérant à la veine, jMouvent présente de distance en distance des perforations qui mettent sa cavité en communication avec des abcès du tissu cellulaire. Cette extension de la phlegmasie aux parties environnantes (tissu cellulaire ou parenchyme) est d'autant plus facile que la veine a naturellement moins d'épaisseur et qu'elle adhère plus intimement aux tissus subjacents. C'est ce qui explique pourquoi Tinflanmiiation se propage si souvent des veines utérines à l'utérus luimême.

La veine enflammée peut rester entièrement perméable : le pus est alors entraîné dans le torrent circulatoire au fur et à mesure qu'il est exhalé; mais presque toujours la cavité du vaisseau est obstruée par des fausses membranes, et surtout par des caillots organisés. Quelques personnes ont eu le tort de regarder ceux-ci non-seulement comme un phénomène constant, mais comme étant le phénomène primitif de toute inflammation des veines. Ces caillots, grisâtres, blanchâtres^ fibrineux à l'extérieur, sont humides et rougeâtres à l'intérieur ; quelques-uns contiennent du sang fluide couleur lie de vin, ou bien c'est un pus grisâtre que les uns ont regardé comme pouvant être produit par l'inflammation du caillot ; mais il est plus rationnel de le considérer comme ayant été exhalé parla veine, et séquestré ensuite de la circulation générale par l'organisation des caillots. D'autres supposent que le pus traverse plutôt le caillot, d'après les lois de la capillarité. Quoi qu'il en soit, les caillots sanguins adhèrent plus ou moins intimement à la veine, et recou- \rent parfois très exactement toute la surface malade ; ils peuvent alors empêcher les produits de sécrétion d'être entraînés dans le sang ; mais pour peu que le pus soit exhalé en certaine quantité, le caillot est décollé par lui ; ou, si le pus s'épanche dans son intérieur, il finit par amener la distension et la rupture de la poche même

(1) Traduction de l'ouvrage d'Hodgson sur les Maladie» detaHèret et de» veines. — (3) Revue médicale, année 4825. — (3) TbèsedeiSSa. — {à) Archioei, t. XIX. — (5) Journal keMovMdaire, année 1829. — (G) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pr al iquet^ art* PaLi%\im* — (7) Infection purulente. Paris, iSà9.

l\\U DES INFLAMMATFOxNS.

dans laquelle il est accumulé. Quelquefois les caillots, au lieu de recouvrii- toute la surface enflammée, n'existent qu*aux limites supérieure et inférieure de la .suppu* : ration, qu'ils circonscrivent très exactement. Enfin, d'autres fois on trouve plnsidlini caillots placés à de certaines distances levons des autres, et circonscrivant' de petites collections purulentes, qui souvent Smmuniqucnt avec des foyers du (issu cellulaire par une perforation de la veine, cli'is quelques autres cas, l'obliiératioa. du vaisseau malade, au lieu d'être produite fardes caillots, résulte de l'adhérèii^ ... intime des parois par suite d'une inflammation adliésive : c'est là ordinairement, une circoustance favorable ; car les adhéren^ sont une barrière qui résiste beaucoup plus aux efforts du pus que ne le font Ic^^llots. Quoi qu'il ensoit, la suppuration accumulée dans une veine tend loujoiin^fairc irruption dans la portion saine du vaisseau. ^^

Lorsque la phlébite n'eMiine pas la mort, le caillot subit diverses transforauh lions: le plus souvent il se décolore et durcit; la veine, le suivant dans son retrait, lui adhère de plus en plus et fluit par former un cordon fibreui imperméable. D'autres fois le caillot se canalise , et la ciixulatioD , momentanément suspendue, se rétablit ; la veine ofl're seulement à ce niveau un calibre moins con-

La phlébite a plus on moins d'étendue. Ainsi, (^^|ÉBSIs^ la phleginasie envalûr une veine entière coumie la sapliène intefl^H^H^oute sa longueur. D'antres fois la maladie est circonscrite dans un petit espacSËMime 2 ou 3 centimètres; je l'ai môme vue n'aflecter qu'une partie de la cnMmrence du vaisseau ; ce cas pourunt est rare, et on ne l'obsene guère que lorsque la veine est très volumineuse.

Quelle que soit la veiue malade, les caractères de l'inflammation sont les mêmes partout ; mais, pour les saisir, il faut que le vaisseau ait un ceilain volume, qu'il puisse être isolé, et qu'il soit accessible aux instruments de dissection: voilà pourquoi il est iui{)ossible de constater l'inflammation des capillaires veineux. Cependant la phlébite capillaire du système osseux pourra être soupçonnée par l'custeucc d'une lésion qui, si elle ne constitue pas la maladie, l'accompagne du moins constamment: je veux parler de l'infiltration purulente de la membrane médullaire, surtout marquée dans le tissu spougieux des os. C'est ce que l'ou constate facilement en cassant l'os avec un marteau ou en le sciant longitudinalemenL J*ai rencontré celte lésion chez tous les sujets que j'ai vus succomber en si grand nombre à l'inflammation des veines après l'amputation des membres.

J^ membrane interne des veines sécrète du pus avec une facilité extrême ; mabi nous avons peine à croire que ce produit puisse naître sans qu'il y ait des traces de phlébite. Blandin pourtant dit l'avoir constaté, et M. Lebert aurait pu, d*apn*8 le témoignage de M. Bérard, faire sécréter du pus à des veines sans aucune trace d'hyi)érémie dans leurs parois (l).

Parmi les phlébites qui sont du domaine de la pathologie médicale, l'inflammation des veines utérines et celle des sinus de la dure-mère sont des plus curieuses et nécessitent, sous les rap{)orts anatomique et symptomatique, une description particulière.

Phlébite utên'np. — l.a phlébite utéiinc, si bien étudiée par Danois est un accident commun chez les femmes en couches; elle occupe surtout les vein(»s Noisincs de l'insertion du placenta. L*inflamn)ation peut envahir un plus ou moins •;;rand

(i) Leçont de phyniohgic^ t. Il, p. 742.

DE [,A PilLÊBITE. 615

nombre de, voinos et (Kf sinus; il irest pas rare de la voir iîmltéc aux seuls vaisseaux <rune des nioiiics latéralrs do Torij^ane; souvent, au contraire, la phleginasic se propage jusque daus les veines o\aric|ues et dans toute la longueur de celles-ci. Il

. i*s»tiissez counniin de \oir l'inlIanHnntion gagner le tissu mOnie de l'utérus, qui détient alors rougeàtre, i amolli, infixé de pus au voisinage des veines malades. ■ Usiisles cas dont nous parlons, les pa Sis utérines sont molles, flas(|ues, et Torgane

-a 'généralement conservé un vohune ^msidérable, eu égard surtout au temps qid s'est écoulé depuis raccouclieinent.

Phlébite des sinus, — La phlébit*^ des si mis cérébraux, (jue M. Tounelé a le premier fait connaître dans le tome-^^ des Archives de médecine^ et sur laquelle M. Bruce» de Liveqxx)!, a publMipius récemment un travail intéressant dans la Gazette médicale de Londres ^nndc 18^0), est aiyuomiquement caractérisée, comme l'est la phlébite des veines, par des concrétion^lbnguines et pseudo-membraneuses, ainsi ({ue par la production du pus. £n outre, lorsque Taltéralion siège dans un des sinus principaux, tels que le sinus longitudinal supérieur, on constate dans les méninges et le cerveau des altérations résultant du trouble apporté à la circulation cérébrale : ainsi les veines de la con>e\ité sont saillantes comme si on les avait |)én^|tt|^i\ee un^^ijeclion un iiicielle ; le tissu sous-arachnoîdien est infiltré de sérosit?^||MÉ^nplit plus ou moins les ventricules; enfm'on trouve des épanchements î'^^HHRis les méninges et le ceneau, Cependant ces lésions secondaires mano-^, ;!W(lans la plupart des cas d'inflammation des sinus, ce qui s'explique aisémAM^-squ'on se rappelle que les veines céK'brales, quoique dis* tinctes ci leur terminaison dans les sinus, s'anastomosent les unes avec les autres à leur origine; et comme elles sont dépourvues de \alvules, elles |)eu vent se suppléer aisément entre elles; de sorte que, pour intercepter la circulation veineuse du cencau, il faudrait que proscpie tous les sinus fussent oblitérés à la fois.

Aùcès consécutifs, — Chez |^res(|ue tous les individus qui succombent à b phlébite, quel qut; soit d'ailleui*s le siège de la maladie, on trou\e, indépendamment des lésions locales (pie nous avons énumérées, plusieurs autres altérations, dont les plus remarquables et les plus fréquentes sont les alx:és multiples (dits mêtastatiqnes) qui se forment dans les principaux organes de Técouoinie. Ils se rencontrent surtout fréquennnent dans les ]H)umons, puis dans le foie et dans la rate. Viennent ensuite, par ordre de fi-équence, les abcès des reins, du cerveau, du tissu cellulaire, ceux des muscles (les nms<:les du mollet surtout), des articulations et du cœur. Non-seulement les abcès métastaliques se forment dans les oi-ganes les plus vasculaircs, mais ils se uionireni encore surtout dans la |M)rtion de ces organes ([ui ren-» ferme le plus grand nombre de vaisseaux : ainsi, dans le cerveau et les reins, ils n'envahissent pi'escpie jamais cpie la sulistauce corticale de ces organes. Si le visci^re est double (comme le poumon), ils sont en plus grand nombi-e dans celui qui est le plus \olumineu\; et s'il est divisé en plusieurs lobes (comme le foie et les imuh mons), ils existent surtout dans le lobe le plus gi*os. Enfin, quel que soit leur siège, ces aba^s occupent surtout lu supeificie des viscères : c'est ce qui explique pourquoi leur présence dans les ))oumons coïncide si sou\ent avec un épanchement purulent des plrvres. .Si la [)éritonite vsl un acci.'cnt |>Ius rare des abcès mêtastatiqnes du foie, il est assez rationnel de l'attribuer à la cajtsule d(^ Glisson, qui ein|)eche (pie la phle^inasit* ne s étende aussi facilement à la séreuse alxlominale. Les abcès des {MMiuions, cenv du foie cl des reins, ont à peu près les mêmes caractères anatomiques. L(*ur jxiinl de départ est une ecchymose, une infiltration de sang, et le plus smiveiit une soite d'ai)oplcxie. Ce liquide, intimement combiné avec les tissus.

forme des noyaux durs, pouvant acquérir le volunic d'une grosse noix dans les polluions et le foie, et celui d'une aveline dans les reins. Ces noyaux présentent k la . coupe une surface uniforme, d*un noir un |)cu plus foncé au centre qu'à la péri- ' phérie. Mais à une époque plus avancée or découvre çà et là des points opaques ; et purulents qui deviennent déplus en pluswnanifestes; enfm, le noyau, se raoïol- ;* lissant du centre à la périphérie, finit par sekonvertir en un abc^^s dont le pas esi ,^ généralement blanc, épais, phlegmonenx, c^au fond duquel on découvre, dit-oa,' • quelquefois une ou plusieurs petites veines enflammées et suppurées, disponlkm que je n*ai jamais pu saisir d'une manière bfcn évidente. Le plus souvent on trouve chez le môme sujet les différents degrés d'afl||tion que je viens de décrire.

Lbs abcès de la rate sont au contraire lai*ges^^uliers, formés par un mélange de pus, de sang et de déti^^ de l'organe ; ces dnRrences s'expliquent par la texture de ce viscère. Les al^s du cerveau sont toujours extrêmement petits, et ne consistent guère qu'en un plus ou moins grand nombre de gouttelettes de pus, infiltrant la substance corticale. I^ies abcès des nmscles ont beaucoup d'analogie avec ceux du poumon et du foie. Il n'y a parfois qu'un engorgement sanguin ; d'autres fois le pus est infiltré dans l'interstice dos fibres ; c'est ce qui a toujours lieu pour le tissu du ccpur. Mais, dans les muscles des membcoML v a s^flm destruction de la fibre musculaire elle-même. Enfin, le pus quHKSHppquemment les articulations est blanc, phlegmoneux, et ne s'accompiPH^Hrmlement d'aucune altération appréciable dans la synoviale. ^H^

État du sang. — Indépendamment de ces désordres, le sHÇ est difflluent et semblable à de la gelée de groseille ; plusieurs fob on l'a vu mêlé à des globules de pus : ceux-ci ont été distingués non-seulement avec le microscope, mais encore à l'œil nu. Ainsi, dans des cas de phlébites traumatiques de la jambe, j'ai pu reconnaître du pus jusque dans les veines crurale et iliaque, et dans une phlébite de la mésentérique, la rate était transformée en une vaste poche pleine de pus. Les cadavres de ces individus se putréGent promptement, et, comme l'a remarqué M. le professeur Bérard, toutes les parties exhalent souvent une odeur purulenie.

Théorie de Vinfectian purulente. — D'après ce qui précède, il est bien certain que le pus sécrété dans la veine peut se mêler au sang et l'altérer. C'est en vain que M. Tessier a, dans ces derniers temps, contesté ce fait, qui n'en reste pas moins parfaitement établi pour nous et pour tous ceux qui ont disséqué avec quelque soin des veines enflammées : qu'il me sufiise de citer ici les noms de M M. Blandin, Bérard, Yelpeau, Dance, Cruveilhier, Breschet, Sédillot, etc. Si parfois l'on trouve la portion de veine malade séquestrée de la circulation par des caillots adhérents, il n'en faut pourtant pas conclure que, dans ces cas, le pus n'a pas été mêlé au sang ; car ce mélange a pu fort bien se faire avant l'organisation des l'iiillots, ou bien ceux-ci, existant dès le début de la maladie, ont pu se décoller ou se rompre à une certaine épo(iue, et livrer ainsi passage au pus; enfin, l'infection a pu également se faire par les collatérales. Ainsi, dans toute phlébite, il peut y avoir infection du sang par le pus qui est sécrété dans la veine, et c'est cette altération consécutive que le sang éprouve qui détermine la série d'accidents que nous verrons caractériser la seconde période de la maladie, et qui rend compte en outre de la formation de toutes les collections purulentes que nous avons rencontrées dans la plupart des organes. Dans la phlébite, il n'y a pas seulement, ainsi que quelques-uns l'ont cru, transport mécanique du pus de la veine dans d'autrps parties; mais il faut encore admettre, avec Dance, que le sang \iné, infecté, est apte à produire des inflammations disséminées toutes q[)éciales, qui se terminent

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rapîSemeut par suppuration; ou hieu encore on peut supposer avec MM. GruvcHliier, Rokitaiiski et Sédillot, que le pus, n'étant point éliminé, agit comme un véritable corps étranger qui, s'arretant dans certains capillaires, les enflamme et détj^rmiiue des engorgements sanguins et bientôt après des abcès. Ces deux théoiriès sont les seules quou puiss^aisonnablemeht admettre et défendre aujQurd*huL

Mi- Lebert cependant s*est élevé, dJ|s sa Physiologie pathologique, contre Tidée d'une phlébite capillaire qui serait excitée [>ar la présence des globules purulents ; il s'ai^uie sur ce qu'en injectant du j)us dans les veines on voit les globules disparaître en très peu de temps, et kAicrosco|)e lui-mc>me est impuissant pour eu décekrla présence. Quand mém«Pute-t-il, les globules se conserveraient intacts, ils pourraient encore circuler à^ la plupart des capillaires, n'étant guère', plus volniniiieux que les globules de sang. Quoi qu'il en soiA de quelque maniéré que le pus agisse, sa pénétration dans le sang est la seule cause de l'infection purulente. On a pu reproduire toutes les lésions viscérales qui accompagnent la plilébite en injectant du pus dans les veines dos animaux. Si quelques auteui*s n'ont pas réussi dans ces expériences, s'ils n'ont trouvé à l'ouverture des cadavres que des ecchymoses, c*esti^^^f^que les animaux ont été sacrifiés trop vite; iftais si, imitant la conduite d^fflRb||gMwiu et Ducrest, on injecte le ^us peu à peu, h des intervalles plus OG^^H|piignés, et si on laisse les animaux vivre plus longtemps, on trouve iiiKiesabcès viscéraux identiques avec ceux que la |)hlébite détermine. Ces a«diK ne |)eusent pas non plus que le pus agis.se exclusivement comme corps étranger. A l'exemple de M. Cruvcilhier, ils ont injecté dans les veines diverses substances, comme du lait, de l'urine, du noir animal, du mercure, etc., et ils ont vu que quelques-uns de ces cor(>s piXKluisaient bien des abcès, mais seulement dans les |)oumons et non ailleurs, excepté dans quelques cas rares où l'cm avait injecté du mercure, (ies abcès ne ressemblaient ))as d'ailleurs par leurs caractères extérieurs aux abcès métastaliques, et quant aux symptômes, il n'est pas de phénomène isolé que provoque l'infection purulenle qui n'ait été vu également dans les cas dont je i)arle ; mais il n'en a pas été de même de Vensemble des symptômes. Les troubles fonctionnels, comme les caractères anatomiqucs, ont varié aussi suivant la nature de la substance injectée ; mais le pus seul a pu déterminer des abcès absolument .seanblables, pour la symptomafologie et pour les caractères anatomiques, aux abcès métastaliques (1). D'après ce qui précède, il est naturel de conclure que le pus, en |)énétranl dans le torrent circulatoire, agit surtout par l'altération qu'il fait subir au fluide sanguin. Cette pénétration est indis|)ensablc pour la génération des phénomènes, et vouloir expliquer, comme le fait M. Tessicr, les lésions nmltiples (]ue dét(;rmine la phlébite par une (liatlu'se, par une dis[)osition S[)écial(; de l'économie à produire du pus, idée empruntée à Dehaen, c'est préférer les ténèbres à la lumière et vouloir se placer en dehors de toute ol)servation sérieuse.

[>es |)hénomènes que n(ms indiquerons sous [)eu comme caractérisant la seconde pj^riiKh» ou la période d'infection de la phlébite, période dont les abcès métastati- ([ues sont le caractènî anatomique, ne peuvent être produits que par la pénétration acridenlelle du pus dans le sang. On i>eut,'avec M. Sédillot, fqurnir de ce fait les preuves irrécusables suivantes : 1" L'infection purulente est toujours précédée d'une suppuration dans un [)oint <lu cor))s, et aucun des faits, rapportés par les auteurs, de

1; M-m.tires de l Ac idcmic de médecine ^ t. XI L

T. I. — 7* i.DlT. VI

bis DES INFLAMMA I IONS.

génération spontanée du pus dans le sang, no saurait sup])orler le moindre examen. 2* Il y a une relation manifeste, incontestable, facilement di' montrable, entre ij • suppuration des veines et l'infection purulente; du sang, y Fxi présence du pus d9nR/ le sang peut être prouvée par Tinspection ordinaire ou par le microscope ; mais^if faut pourtant bien se garder, quand on s(t^ort de cet instrument, de prendre pour du pus les globules blancs du saug. /^^niiOn, nous aNonsdit tantôt qu'on pou- . vait produire à volonté tous les accidents dA'infection en injectant peu à peu du pus dans les veines et eu multipliant les injections ; mais si l'on rapprochait trop celles-ci, ou bien si l'on injectait une trop g|ande quantité de pus à la fois, on verrait alors les animaux mourir comme as|^yciés, sans présenter à l'autoprae les caractères anatomiques de l'infection.

C'est donc incontestableincnt le pus pénéti%t dans le torrent circobire qui altère le sang. î^lais par l^PFel de ses éléments le pus agit-il ? Les uns ont cra que c'était surtout par le sérum, d'autres par les globules. M. Sédillot, dans son excellent livre, a résolu, ce nous semble, ce |)roblème. Le savant professeur de Strasbourg a établi que le sérum, quand il n'est pas altéré, quand il n*a pas subi la décomposition putride, pouvait être injecté presque impunément dans les veines, puisqu'il a pu en faire ))énétrcr sans accidents dans laiuguiairc^l^bhien, et cela dans l'énorme proportion de 160 grammes. >1. Séd^^^^i^flRutre |)art injecté des globules purulents parfaitement lavés et sans mem^^^^rum, a produit tous les accidents et toutes les lésions anatomiques de l'inlectie^^^nlente.

Nous dirons, en terminant, que la phlébite n'est pas|)our iMmi cause unique de l'infection purulente; celle-ci peut s'effectuer encore après la division traumatique des veines, après une altération du vaisseau qui permet au pus d'un foyer de pénétrer dans l'intérieur. Mais il est douteux, ainsi que nous le dirons, que la lymphangite puisse produire les mêmes effets, et rien ne démontre non plus que l'inflammation du système à sang rouge ait produit jamais l'infection purulente. Quant à la prétendue génération spontanée du pus dans le sang, nous redisons encore que c'est une fable. Enfin nous croyons, avec les professeurs Rérard et Sédillot, que la résorption du pus, assez souvent admise comme cause d'infection, ne peut avoir lieu : le pus ne saurait, en effet, être absorbé en nature; il ne peut pénétrer dans l'économie qu'après avoir subi une dissoliUion de ses globules, une transformation telle, qu'il n'agit plus alors de la même manière.

Symptômes, marche, durée, to'tninaisons, — On distingue les symptômes de la phlébite en locaux et en généraux, La veine enfl:ammée est le si<^e d'une douleur plus ou moins vi\e. Si le vaisseau est superficiel, on sent un cordon dur, douloureux, inégal, rouge; si elle est plus profondément placée, on ne perçoit qu'une rénitence, qu'une tension douloureuse, qui suit exactement le trajet connu de la veine. La partie malade se meut difficilement, et pour peu que la veine affectée soit volumineuse, et que l'altération occupe une certaine étendue, il existe un cedème plus ou moins considérable en raison delà gène que la circulation éprouve. Knfin, à ces symptômes locaux il se joint du malaise, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la soif et un mouvement fébrile, continu ou rémittent. La phlegmasie peut rester bornée aux parties primitivement envahies; mais, le plus songent, elle se propagea de nouveaux points, en suivant le sens de la circulation veineuse, c'est-à-dire qu'<'Ile marche des capillaires vers le cœur : cependant cotte n'»gle souffre des exceptions as.sez nombreuses. L'inflammation gagne encore souvent une ou plusieurs ramifications de la veine, et parfois même, elle s'étend par les anastomoses aux veiuw voisines. Cependant, au bout de quelques jours, lorsque le sang a été altéré par

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^OD iiiélauge a\ec le pus, on voit a{)paraitro de uou\caux symptômes caraclérisant bb seconde période de la maladie, dile période (['infection. ., \ai premier phénoniriie (pii fixe railealion, car il ludique pmbablcnicut la pénétration du ptj^ daus le san;^, est un toisson souvent avec claquement des dents et aussi xiioleiît que dans un accès d(' (is re intermittente. D'autres malades n'éprouvent que des frissons légers ou un «îutiment de froid général ou ))artiel. Quoi qu'il eu soit, ces frissons, le plus sou\7nt irréguliers, reviennent parfois périodiquemeut sous les types quotidien ou double-cpiotidien, mais rarement sous les types tierce ou quarte. Aux frissons succè(^U une clialeur vive et sèche, et souvent des sueurs abondantes. Le malade esUEpPiiet, agité; il est tourmenté par des rêvasseries ; bieatot ou remarque un trASle passager dans les idées, puis un délire continiL La face est pale, jaunàlrej^crreuse, altérée ; iL's-^its expriment la stupeur, rhébétude; les yeux sont cernés ; la langue est sèchenuligineusc, tremblotante; il y a souvent un dévoiement fétide; le pouls est petit, faible, et les forces sont prostrées. C'est au milieu de ces accidents qu'on voit souvent api)araître dans divers points du corps, dans le tissu cellulaire ou dans l'épaisseur d(*s muscles, les abcès dont nous avons parlé, (ùbez d'autres, c'est un ictère qui envahit rapidement tout te corps^M|uicoïn^e le plus souvent avec la formation d'abcès métastatiques dans le ioiol^k^^^nnalades accusent des douleurs >ives, atroces, térébrantes, dans plusi%?^^HMKtions, qui le plus souvent alors se remplissent de pus. Knfîn, chi*z quelci '^■utres individus, on voit survenir les signes d'une pleurésie suraiguë; ou bieETffya une toux sèche, ire l'oppression, de la dyspnée, phénomènes qui se rattachent souvent a. la formation de noyaux sanguins ou d'abcès métastatiques dans les [Mumoiis, mais qui peuvent pourtant exister indépendamment de toute lésion appréciable ; plusieurs présentent HiQ^ eschares, rarement des pustules Si la peau; cliez presque tous, enfin, on voit un amaigrissement des plus rapides; en un ou deux jours ces individus sont tout 5 fait méconnaissables, (l'est au milieu de cet ensemble de symptômes graves que les malades succombent.

1^ mort arrive communément dans le courant ou vers la (in du tmisième septénaire à partir du début. On Ta vue survenir après trois jours lians deux cas rapportés, l'un par .^1. Rouiliaud, l'autre par M. Tessier. Chez la plupart, la durée de la période d'infection oscille entiv six et huit jours. Si la maladie doit avoir mie li(*urcuse issue, l'amélioration se déclare avant la manifestati<»n des symptômes d'infection : aloi*s les accidents généraux et locaux diminuent peu à )M*n d'intensité. J^ convalescence s'établit franchement ; les |)arties reprennent plus ou moins lenteiiient leur état normal ; quelquefois elles conservent )K)ur longtemps, souvent pendant tout h; reste de leur vie, im volume plus considérable dâ à mie légère îniiit ration séreuse ou à une simple turgescence sanguine, ce qui s'explique \vàv rciblitération de la veine principale et i^ar i'insuflisance des collatérales. L(»rsi(ue I* infection du sang a eu lieu et s'est révélée par ses symptômes, la mort est la teriiiiiiaison presque nécrasaire de la maladie ; cependant on a cité quehpies ras de giit^rlson : un des plus n^narquables qu'on connaisse a été rap()orté dans \i^Arehiim «le 1 H^i5 jKir Vidal, de Cassis. C'est toujours par l'infer tioii du sang, et par les lisions C4>nsécuti\es qui eu sont la suite, que la phlébite amène la mort dcïs individus. (Contrairement à ce qui arrive iM)ur l'artérite, on ne voit guère la phlébite pnxiuire la gangrène des parties.

l nrii'tPh suioaut le siège, — I^s symptômes de cette seconde période sont absolument les mêmes, av(ms-nous dit déjè, quel que soit d'ailleurs le siège de U phlébite ; mais il n'en est plus de même des symptômes locaux, (\u\ âàS\v!T«nX ^tiVT^

M2 DKS INFLAMMATIONS.

qu'il y croupit avec le contact de Tair. Les individus ont des frissons, de la diarrhée, souvent des sueurs, de la fièvre ; ils dépérissent ; ils ont enfin tons les accidents de la fièvre hectique. Maison n'obsorve jamais chez eux los symptômes de . rinfeciion purulente. Celle-ci est une affection tonjoui-s aiguë, tandis que rinfection putride a le plus souvent une inarchJhhronique. La promièrc a une issue presque nécessairement fatale, tandis que iJisecondc guérit lorsqu'on a détruit la cause locale qui Tentretient, soit qu'on cnipccho le pus de séjourner dans les clapiers, soit qu'on ampute la partie.

Pronostic. — La phlébite est une maladic^rc^s grave. Le danger est eo rapport avec l'étendue de la phlegmasie. L'inflammaAr des veines des membres est inoms grave que celles des veines splanchniques. Lapkébite qui sunient spontaoément est généraleineul rcgardé^omme plus fàcheusel^ue celle qui est consécutive ^ une violence extérieure. î^Forget a soutenu {K)urtant, dans la Gazette médicale de i^^7, une opinion contraire, attribuant la gravité moindre de la phlébite spontanée à l'absence du contact de fair. Mais les faits sur lesquels s'appuie l'honorable professeur' de Strasboui-g, sont loin d'être concluants ; il nous semble même qu'il a comparé entre eux des cas absolument dissemblables. Il regarde en pffet, comme appartenant à la phlébite, ces oblitérations veineusesyM^nai^d^R'mcnt dans le déclin de certaines maladies graves aigui^ et surto^BflUJ^; mais il n*y a nulle |)arité à établir entre cette lésion et la phlébit^^^Bwns le tome II l'article Oblitération des veines.) L'oblitération du vaisseau esHI^circonstance favorable; car elle diminue les chances d'infection du sang, qui est un accident presque toujours mortel.

Étiologie. — Il n'est aucunc*des veines principales du corps qu'on n'ait trouvée enflammée plus ou moins fréquemment. La phlébite est raniment spontanée ; le plus souvent elle survient sous l'influence de causes mécaniques. Ainsi la phlébite des membres, (|ui est la plus fréquente, est presque toujours produite |>ar quelque violence extérieure, comme une contusion, une déchirure de la veine, ou une piqûre avec un instrument sale, rouillé, ou imprégné d'une manière animale putride. Ainsi on voit très souvent l'inflammation des veines du pli du bras et de la sapliène interne survenir à la suite de la plilébotomie, lorsqu'on a fait celle-ci avec mie lancette en mauvais état, ou lorsque les malades se sont servis de leur membre avant que la cicatrisation de la veine fût complète, ou bien encore lorsque la plaie a été irritée par le contact de quelque corps étranger. Les piqûres anatomiques, ou bien l'immersion d'une partit* dénudée, excoriée, dans un liquide putride, comme l'eau des macérations anatomiques ou les épanchements purulents, sont des causes très actives de phlébite, et qui emportent tous (es ans à Pari» plusieurs jeunes confrères. On sait enfin que la phlébite est l'accident le plus redoutable api-ès toutes les grandes opérations, et généralement après tontes les solutions de continuité. La simple contusion d'une veine est, plus souvent qu'on ne croit, la*causc de phlébites qui sont ordinairement méconnues |)endant la vie. C'est ce qu'on obsene spécialement pour les veines qui appuient sur les 00 et qui , en raison de cette circonstance, éprouvent plus fortement les effets du choc Ainsi, nous avons va quelquefois une contusion de la tète produire une inflammation des veines du in^riô^ne, ou bien des sinus du diploé lui-même : aussi, lorsqu'on voit se développer des accidents de résorption purulente chez un individu bien portant, et ()ui n'a nulle |>art de foyer de suppuration, il faudra , par l'étude des commémoratifs et par l'inspection attentive de toute la surface du corps et du crâne en particuUer, s'assurer s'il n'existe aucune trace de contusion qui aurait pu être le point de

Dlv LA Piir.ÊniTE. l\2\

Pour déterminer quel osl le siège prétis de raiïecitou, son |>oint de départ, ou aura ^ard aux commémorât ifs ; ainsi des signes d*infcctioii suneiiant dans le cours de l*état puerpéral, ou à la suite d'une opération sanglante faite sur Tutérus, indiqueront que l'inflammation occupeJes veines de cet organe ou celles de Tcxcavatioo pelvienne. De même, la coninssance d'une contusion ou d*une plaie du crftne qui aurait précédé la manife»tion des signes d'infection purulente fera . sopposer une phlébite des >eines du péxMMMUF'ou des sinus du diploé; s*agitil d'un pouveau-né, on soupçonnera avant tout une phlébite de la veine ombilicale.

L'infection purulente sera facilemett diagnostiquée; cependaut quelques-uns de ses symptôincs sont parfois telleni^pprédominanis, qu'ils pourraient, faute d'attention suffisante, donner lieu à jpielques méprises. Ainsi le délire pourrait faire couiondre une phlébite avec und^fTectioii cérébrale, a^^ une méningite. Mais la marche seule de la maladie empêchera toujoui-s de commettre une pareille méprise. Trop de différences existent également entre la phlébite et la fièvre typlioîdc pour qu'un homme expérimenté puisse jamais les confondre. Si, en effet, la prostration, le subdélirium, l'hébétude, la sécheresse de la langue, sont des symptômes communs aox deux maladies, dans la fièvre typhoïde seule cependant on trouve le inétéorism^MB^^ouj^l^tdans la fosse iliaque, l'intumescence de la rate, rénipCion lenticulalH|^^^Kibilant dans la poitrine, indépendamment des lumières que touviÙTop^KK^me comparative des deux maladies et les symptômes du début, comme bjnPnalalgie et les épistaxis, qui n'appartiennent qu'à la fièvre typlioîde. Les frissons revenant souvent périodiquement et l'aggravation également régulière des symptômes pouiTaient encore faire confondre la phlébite avec une fièvre rémittente Mais dans la première il n'y a jamais de rémission tri'S marquée, il y a tqojours un appareil fébrile continu, parfois avec des exacerbations plus ou moîiis r^ulières, et l'on trouve en outre pour caractères distinctifs tous les symptômes généraux propres à l'infection purulente.

Ces symptômes dirigeront également le praticien pour établir la véritable nature de la maladie dans les cas où des accidents prédominants vers le poumon, vers la plèvre ou le foie, pourraient faire croire à une pneumonie, à une pleurésie ou à une hépatite. Ces phlegmasies d'ailleurs, à l'état de simplicité, ne sont jamais accompagnées des accidents propres à l'infection purulente. Celle-ci, par les douleurs vives avec ou sans tuméfaction qu'elle produit souvent dans ime ou plusieurs jointures, pourrait aussi simuler un rhumatisme articulaire aigu fébrile; cette erreur a été commise par les hommes les plus distingués, et nous dirons plus tard que la plupart des cas qu'on cite comme des rhumatismes suppures ne sont autres que des exemples de phlébite. Cependant cette grave erreur ne sera plus commise si Ton réfléchit que les douleurs articulaires dans la phlébite, au lieu d'être primitives, ne surviennent guère qu'après plusieurs jours, une semaine môme et plus, <l'un appareil fébrile, et qu'elles sont précédées et accompagnées des autres accideuLs de l'infection purulente.

Noos trouverons ])lus tard assez d'analogie entre la période d'infection de la phlébite et la mone aiguë ; mais en traitant de cette affection, nous verrons <iu elle se distingue spécialement de toutes les maladies connues par un écoulement nasal et par une éruption spéciale de pustules sur quelques points des téguments.

M. le professeur fiérard a beaucoup insisté, dans ces derniers temps, sur une distinction iui|)ortante h faire; il recommande très expressément de ne pas confondre l'infection purulente avec l'infection putride : celle-ci est produite exclus!- Kinent par l'altération sceptique que le pus acquiert dans les te^jet^, ^uxXQ^\.>synn

M2 DKS INFLAMMATIONS.

qu'il y croupit avec le contact de l*air. Les individus ont des frissons, de la diarrhée, souvent des vueurs, de la fièvre; ils dépérissent; ils ont enfin tons les accidents de la fièvre hectique. iMaison n'obsorve jamais chez eux les symptômes de . rinfection purulente. Celle-ci est une afrectlr|n toujours aiguë, tandis que Tinfection putride a lo plus souvent une inarche^Jironique. 1^ première a une issue presque nécessairement fatale, tandis que IsRseconde guérit lors(pron a détruit b cause locale qui Tenlretient, soit qu'on empêche le pus de séjourner dans les clapiers, soit qu'on ampute la partie.

Pronostic. — La phlébite est une maladiëfrès grave. Le danger est en rapport avec l'étendue de la phlegmasie. L'indammanL des veines des membres est moins grave que celles des veines splanchni(|ues. L^Hébite qui survient s|H)ntanéiiient est généralement regardé^omme plus fàcheuse^ue celle qui est consécutive à une violence extérieure. I^Forget a son terni {X)urtant, dans la Gnzette médicale de \^kl* une opinion contraire, attribuant la gravité moindre de la phlébite spontanée à l'absence du contact de l'air. Mais les faits sur lesquels s'appuie l'honorable professeur' de Strasbourg, sont loin d'être concluants ; il nous semble même qu'il a comparé entre eux des cas absolument dissemblables. Il regarde en gffet, comme

appartenant à la i)hlébite, ces oblitérations veineusesyMK^iJâjUÉ^^'^^''^ ^^^^ '^ déclin de certaines maladies graves aiguiis et surto^^ESHKs; mais il n\ a nulle |)aricé à établir entre cette lésion et la phlébit^^^Hf^^ns le tome II l'article Oblitération des veines.) L^oblitération du vaisseau esHI^irconstance favorable ; car elle diminue les chances d'infection du sang, qui est un accident presque toujours mortel.

Étiolofjie. — Il n'est aucuuc*des veines principales du corps qu'on n'ait trouvée enflammée plus ou moins fréquemment. La phlébite est rarement spontanée ; le plus souvent elle survient sous l'influence de caust^s mécaniques. Ainsi la phlébite des membres, qui est la plus fréquente, est presiiue toujours produite |)ar quclcpic violence extérieure, comme une contusion, une déchirure de la veine, ou une piqûre avec un instrument sale, rouillé, ou imprégné d'une manière animale putride. Ainsi on \oit très souvent l'inflammation des veines du pli du bras et de la saphène interne survenir à la suite de la phlébotomie, lorsqu'on a fait celle-ci avec une lancette en mauvais état, ou lorsque les malades se sont senu de leur membre avant que la cicatrisation de la veine fût complète, ou bien encore lorsque la ))laie a été irritée par le contact de quelque corps étranger. Les piqûres analomiques, ou bien l'immersion d'une parii(> dénudée, excoriée, dans un licpiide putride, comme l'eau des macérations anatomiques ou les épanchements purulents, sont des causes très actives de phlébite, et qui emporteut tous (es ans à Paris plusieurs jeunes confrères. On sait enfln que la phlébite est l'accident le plus redoutable après toutes les grandes opérations, et généralement après tontes les solutions de continuité. La simple contusion d'une veine est, plus souvent qu'on ne croit, la cause de phlébites qui sont ordinairement méconnues |)endaut la vie. C'est ce qu'on ohscne spécialement pour les veines qui appuient sur les 00 et qui , en raison de cette circonstance, éprouvent plus fortement les effets du choc Ainsi, nous avons vu quelquefois une contusion de la tète produire une inflammation des veines <lu périô^ne, ou bien des sinus du diploé lui-même : aussi, lorsqu'on voit se dévelop|>er des accidents de résorption purulente chez un individu bien portant, et cpii n'a nulle part de foyer de suppuration, il faudra , par Tétnde des commémoratifs et par l'inspection attentive de toute la surface du corps et du crâne en particulier, s'asBorer s'il n'existe aucune trace de contusion qui aurait pu être le point de