DE LA PHLÉBITE

départ de la maladie. Enfin, la phlébite des veines utérines, qui emporte un si grand nombre de femmes en couches, doit être encore considérée comme une inflammation tr9umati(iiie. On sait, en efTct, qu'après Texpulsion du placenta, les veines restent pendant quelque tenipi béantes au fond de Tutérus, et sont pénétrées souvent par les matières saii^/uses, purulentes, putrides, qui baignent la cavité utérine. Knfm, la phlébite pcjt être reflet de l'extension li une veine de la maladie d'un organe voisin : ainsi nous verrons plus tard combien l'inflammation des veines est un accident commun autour des tumeurs encéphaioîdes. M. le docteur Bruce a établi aussi que la phhgmasie de quelques-uns des sinus, celle des sinus htéraux par exemple, étaiMpKent consécutive à l'otorrhée purulente.

Traitement. — Le traitemei^|^ la phlébite, à sa première période, est tout antiphlogistique. Si la réaction lebrile est vive, si le ^uls est fort, résistant, on pratiquera une ou plusieurs saignées. Lorsque la^eine est superficielle, on appliquera sur tout son trajet uu grand nombre de sangsues ; on enveloppera la partie de cataplasmes émollienis, et on la plongera plusieurs fois par jour dans un bain tiède. Il sera également trrs avantageux de recourir, à celte époque, à des octions mercurielles faites sur le trajet de la >eine enflammée. M. Pasqnier conseille, dans MlMky^^^^ fomentations narcotiques (décoction de guimauve et de pavot, 2 litrc^H^^^Bbaîque, U grammes). Enfin, à une époque un peu plus avancée, on r'^jBIffi^ur le trajet du vaisseau uu ou plusieurs vésicatoircs. Dans tous les cas jKcherchera avec grand soin s'il n'existe i)as sur le trajet de la veine un point fluctuant : car si l'on en percevait un, il faudrait inciser transversalement le vaisseau pour donner issue à la suppuration et prévenir ainsi son passage dans le torrent circulatoire. L'infection du sang par le pus que la veine sécrète est un danger toujours imminent dans le cours do la phlébite ; c'est dans le but de le prévenir que quelques |)ersonnes, notamment Rcil,Abernethy et M. Yelpeau, ont conseillé de comprimer la veine aux limites de l'inflammation les plus voisines du cœur, afin de déterminer une adhérence des |)arois ou la formation de caillots fibriueux, ou bien encore |)our s'opposer mécaniquement par l'aplatissement du vaisseau au passage du pus; nous avons plusieurs fois essayé ce moyen avec avantage. D'autres ont nîconnnandé la section trnnsvei*sale du vaisseau ; mais ce moyen est insuffisant, et de plus il est dangereux, en donnant souveut une nouvelle impulsion au travail inflammatoire. En est-il de même du ))rocédédc M. Bonnet, de Lyon, qui consiste à applicpier le fer ix)u;](e le long de la veine enflammée, dans le but de provoquer une inflammation adhésive? C'est à une expérience ultérieure à le décider. (lei)cndaut, quoi qu'on fasse, dans beaucoup de cas, le pus finit toujours par infecter le sang au moyen de la circulation collatérale.

Lors((ue les symptômes de l'infection sont survenus, le malade est voué à une mort à peu près certaine. Tous les moyens qu'on a employés jusqu'à préseut ont été inutiles : tels sont les émissions sanguines, les toniques et particulièrement le quinquina, les boissons abondantes, les liains, les alTusions, les \ésicatoires, les évacuants et notamment les purgatifs ; les excitants dilîusibles, les mercuriaux ; les contnHstimulauts, suiloul l'émétique et le sulfate de quinine à liantes doses; enfin, Talcoolature d'aconit, préconisé dans ces derniers temps à la dose de 2 à 8 grammes et plus, niélé à la tisane. Ayant toujours vu tous ces moyens échouer, je voudrais qu'on cherchât désormais parmi d'autres agents thérapeutiques des ressources contre le formidable accident dont je viens de parler.

ii2i!i DES INFLAMMATIONS.

DE l'inflammation dl s^siLme lvmphatiqi:e.

On sait que le système lymphatique se feMi)iH)so de vaisseaux et de gauglious. Nous allons étudier successiveuient l*inflamiiVioii dausces deux ordres d*organes —

]>e &*«n^ioleucite.

8T?iORTMtC. — Lymiibalitr, Ijmphitc, Ijnipli.inçi'c.

A diiïérenles époques, les anteui*s ont iinnk^rinflanimation du sy^ème lym phatique comme étant la source d*uiie foule doilwions aiguës et chroniques, mai la plupart de ces opinions iraient point |Kjur hase une ohsenation sévère. Ce ii*csi que dans ces dernières anncesqu*on a coineiiabhMuent «Hudiè ce point de la science. Les connaissances précises que nous avons sur ce sujet sont dnes, en partie, au3C=: travaux de MM. Alard (1), Andral (2), Cruvoilhior (3), Dnplay (4), et surtout auid recherches de M. Velpeau, dont le travail iinpoilant, inséré dans les Archives dc^ 1836, a été reproduit depuis |)ar tous ceux qui ont traité la méin^tystioa.

Anatowie fKithologique, — Les vaisseaux lyniphatû|||^m^^^^ siège d*une^ inflammation aiguë augmentent de volume et devic^Hj^HRes à l'œil nu. Ilsse montrent alors sous la forme de cordons blancsouroufP^Rbosselés, inégaux, pouvant égaler en volume une plume de corbeau. Ils sont g^l^ement distendus* par un pus phlegmoneux, honmgène : leur face interne est ((uelquefois tapissée d'une fausse membrane ; leurs |>arois sont souvent rouges, dures, friables, épaissies; elles ne s'affaissent plus lorsqu'on pique le vaisseau et qu'on le vide du pusqu'il contient. Le plus souvent les lymphatiques continuent à être perméables, mais quelquefois ils sont oblitérés par une fausse membrane ou par l'adhésion des parois entre elles. De pareilles oblitérations ont été plusieurs fois observées sur une partie du canal thoracique lui-même, qui était alors transformé dans ce |)oint en un cordon fibreux. Dans un grand nombre de cas, du pus existe dans les vaisseaux lymphatiques, sans qu'il soit possible pourtant de constater aucune lésion luanifeste dans la portion correspondante <]e ces organes. C'est ce qu'on observe, par exemple, fréquenuuent {Miur les lymphatiques de l'utérus et du bassin diez les femmes qui succombent à la fièvre puerpérale. On a alors été porté à admettre que le pus avait simplement |>énétré dans les vaisseaux par absorption; mais cette opinion, qui semblerait justifiée en raison de la présence à peu près constante d'un foyer ()nrulent dans un organe voisin, ou tout au moins à cause d'une infilti-ation purulente du tissu cellulaire, n'est pourtant pas probable lorsqu'on considère le volume considérable des globules de pus. Ceux-ci, en effet, ne sauraient jamais étn*» absorbés en nature. Ils ne peuvent pénétrer dans les voies circulatoires que lorsque ces dernières ont subi une solution de continuité, à moins pourtant (et c'est le ras le plus ordinaire) que le pus n'ait été sécrété par la membrane interne Ai^fi vaisseaux. Il est rare de trouver des abcès métastatiques chez les sujets qui sucromlNMit à une an^ioieucite : cependant M. Vei|)eau paraît en avoir observé plusieurs f(»iM de \vH nombreux et de très petits dans les poumons et dans le foie. N'y avait-il lias fItttiH ces cas une phlébil<* concomitante ? C'est ce qu'il est impossible d'alïirmer.

(n hifliimmation dei vaiacaux lymphatiquei, Paris, iSSA. •- (2; Archives générale» de iNi'JiviNi', l. VT, p. 502. — (8) Anaiomie pathologique^ !!• HTmison. — (k) Archiva rjcncndet tU mrUomtt 2« série, t. YIl, p. 2i 3.

DE I/aNGIOLKUCITE. ^S.*)

Quoi qu'il en soit, lo sang trouvé dans le cœur et dans les vaisseaux est ordiaaî* rcment noirâtre et didluent.

A Fétat chronique, rangiolciicite est yirtout caractérisée par Tinduration et par Tcpaississenjent des parois; les lyinpliaa(|ues présentent alors de distance en distance des nodosités produites par rin(U;fation des valvules ; quelquefois, mais rarement pourtant, il existe de la supptfation : Astley Coopeib en a rapporté un exemple. L*obstruclion et Toblitératioirdes conduits sont un résultat très commun de Tangioleucite clironi(]ue.

Symptômes, marche, — Lorscfue Tinflanmiation occupe les vaisseaux lymphatiques superficiels, on voit se dessine» la surface de la peau, des stries, des rubans ou de simpies plaques, qui varienvpour la couleur, du rose au rouge vineux ou violacé. Ces lignes sont irrégulièrfs, tortueuses, et cirqinscrivent des espaces plus ou moins grands de peau saine. Ils occu[)eiit une étendm plus ou moins considérable; ils s'étendent parfois sur toute la longueur d'un membre, et ont presque toujours pour point de départ une altoiation quelconque des téguments, comme une (riaie, une phlegmasie ou une suppuration. C'est le plas souvent dans le voisinage de ces lésions que la lymphite commence ; il n'est pas rare cependant que les premlères^f^jj^geurs s^montrent dans un |X)int plus ou moins éloigné. Ces rougeurs peuveii^|H^^Hbrmément, ou bien des plaques érysipélateuscs ne tardent pas à s'y enb^r^^PWires et disséminées d'abord, elles se réunissent bientôt, se confondent '^jHe elles et finissent par former une rougeur égale, oiïrant tous les caractères^ un érysipèle ordinaire. La partie malade est le siège d'une douleur brûlante, que M. Velpeau a comparée avec raison à celle de l'insolation, et qui toujours est exaspérée par la pression. Il existe communément un gonflement ordinairement peu considérable et comme œdémateux de la partie ; enùn, les ganglions auxquels se rendent les lymphatiques enflammés sont pres<{ue toujours douloureux et gonflés.

Lorsque l'inflammation atteint primitivement le plan profond des vaisseaux lymphatiques, c'est la douleur qui, d'après M. Velpeau, fixe tout d'abord l'attention : elle est profonde, pongitive ou lancinante; elle c*st fixe, mais disséminée comme par des foyers et d'une intensité inégale dans les diiïérents points. Si l'on palpe la partie, oo exaspère beaucoup les souffrances, et l'on sent profondément des points indurés très douloureux qui finissent par soulever la peau ; il existe souvent aussi un gonflement dur, mais pourtant œdémateux, de toute la partie. La peau est tendue, luisante, blanche ou d'un rose pâle; elle rougit, devient érysipélateusc, lorsque la phlegmasie se propage aux lymphatiques superficiels.

1a*s symptômes généraux de l'angioleucite se bornent communément à quelques frissons et à un état de malaise qui en marquent le début; la fièvre est plus ou moins vive ; il y a alors de la soif, de l'inappétence et |)arfois des vomissements. Ces symptômes appartiennent exclusivement à la phlegmasie ; mais il en est d'autres qui résulteraient de l'infection dn sang |)ar le pus: tels sont le délire, la prostration, la langue fuligineuse, la petitesse du pouls, c'est-à-dire l'ensemble des symptômes qui marquent la seconde période de la phlébite suppurèe. Cependant de |)areils accidents sont fort rares; car les ganglions lymphatiques, qui eux-mêmes sont enflammés, op|)osent le plus souvent une barrière insurmontable au |)us c. empt^'chent que ce liquide ne |)énètre dans le système veineux. Celte pénétration, dont M. le profe.sseur Rérard conteste même la possibilité, parait |)ourtant avoir eu lieu queUpiefois ; c'est dn moins ce que semblent prouver plusieurs faits recueillis par M. Velpeau, ï moins qu'on suppose qu'il y ait eu alors une phlébite

concomitante. Quoi qu*il en soit, à supposer que la lymphite puisse produire VivH fection du sang, celle-ci différerait, dit-on, de colle qui est consécutive à la phlébite^ en ce qu*elle s^opérerait lentement : aussi Iqh symptômes caractéristiques ne seraient jamais ni aussi graves ni aussi rapides quek:ou\ de rinflammaiioii veineuse. Il faut pourtant excepter les cas où la maladie a swcédé à l'introduction dans réconomie d'une matièix; septique ; c'est ainsi que blkmcoup des individus qui succombèot aux suites d'une piqûre anatomique, commencent par avoir une angioleacite fpA s'accompagne bientôt des accidents les plus formidables de l'infection purulente, sans que l'autopsie puisse toujours faire coiutater une inflammation veineuse.

Terminaison, — L'angioleucite peut se ^^iner par résolution ; c'est ce qui a lieu le plus souvent, lorsque l'inflammation ^^teint qu'un petit nombre de vaisseaux superficiels. Dans^cas contraire, la maradie est suivie de suppuration, et l'on trouve alors le pus iffitré ou réuni en collections plus ou moins vastes. On a dit que la phlegmasie pouvait se terminer par induration ou par gangK*ne; mais ce point n'est peut-être pas encore parfaitement démontré. On ne sait rien sur la forme chronique de la maladie. L'opinion d'Alard, qui regardait l'éléphantiasis comme l'effet de l'angioleucite chronique, ne repose encore sur aucune observation bien précise, et elle n'est basée sur aucun fait d^uy^mi^KP&gique un peu concluant

Durée. — L'angioleucite a une durée très variabl^M^RjUa maladie n'occupe qu'un |)etit nombre de vaisseaux superficiels, la résolutioiSÉkétrc complète dès le quatrième ou le cinquième jour; d'autres fois la phlegmasie continue à s'accroître pendant sept à huit jours, et c'est à ce moment ou plus tard, comme au vingtième jour, que la guérison survient. C'est aussi vers cette époque que la mort arrive, lorsque l'issue de la maladie est funeste.

Diagnostic. — L'angioleucite ne pourra être confondue qu'avec la phlébite, avec rérysi|)èle et l'érythème noueux. Elle difl'ère de la plilébite, parce que dans celle-ci il y a un cordon plus dur, plus gros, plus douloureux et plus profondt existant sur le trajet connu d'une veine. On n'observe pas le gonflement des ganglions voisins; enfin, on voit plus fréquemment survenir des symptômes d'infection, qui suivent toujours une marche très aiguë. L'érysi|H^'le dilTère de l'angio* leucite par une rougeur uniforme qui occupe un certain espace et s'accompagne de dureté du derme et souvent de phlyctènes. L'érythème noueux a beaucoup plus de ressemblance avec l'angioleucitt* ; il en diffère |)ounant en ce que les plaques, plus foncées et très su|)erficiellos, offrent à la pression une mollesse comme fluctuante et se terminent constamment par résolution.

Pronostic. — L'angioleucite a presque toujours une heureuse terminaison ; elle peut pourtant avoir une issue fâcheuse : c'est ce que l'on observe spécialement dans les cas où il y a eu absorption d'un principe septique, comme on le voit trop fréquemment après les piqûres anatomiques. ïa suppuration est une terminaison fâcheuse, puisqu'elle |)eut, dit-on, produire des symptômes d'infection.

Étioiotjie. — L'angioleucite est une maladie presque toujours consécutive : ainsi elle survient ordinairement après des blessures de la peau, surtout lorsqu'elles ont été irritées ou qu'elles ont été produites avec un instrument sale ; elle se déclare aussi après des contusions, ou bien spontanément au voisinage des parties enllainmées, probablement par suite de l'absorption des principes morbifiqui^s formés dans les tissus malades.

Traitement. — L'angioleucite réclame les mêmes moyens que la phlébite. On insistera particulièrement sur les saignées locales, sur les bains et les cataplasmes

DE l'adénite. ft27

.émolIicDls, auxquels on joindra souvent les onctions racrcurielies. Les vésicatoires vinaDts sont indiqués ioisquo, la phlegmasie restant stationnaire, il s*agit de décifléi' -une résolution ou une siippui'^jiion jusque-lâi incertaine.' Enfin, dans ces cas, ou bien encore dès le début, lorsr lie [*angioleucite est très superficielle, on

' piiurra avec avantage exercer la œni»/ession. Si des symptômes d^infection survenaient, Tart n'aurait encore aucun ^Aoyon efficace pour les^combattre. (Voir plus

, iiiut Phlébite.) ^

De l'Adénite, on inflamm^iion des ganglions lympbatiqiMf.

Les ganglions lymphatiques s'cjpaminent beaucoup plus fréquemment que les vaisseaux blancs qui s*y rendent ou qui en partent. .

Caractères anatomiques, — Dans un premier degi^le tissu du ganglion est gonflé, rougeâtre, rouge-brun, humide et friable; il peut finir par se ramollir et offrir une diffluence semblable à celle que la rate présente dans les fièvres typhoïdes.' A une époque encore plus avancée, on trouve du pus disséminé, infiltré, puis réuni en un ou plusieurs foyers. On a prétendu que, dans Tadénite, Tinflammation occuf4|||^issiiajliulaire interstitiel, et Ton invoque en faveur de cette opinion la |K)S8ioMH[|^Hftaurait de faire passer du mercure des lymphatiques afférents dans les v^,^^^Merenls, en traversant les ganglions enflammés; cependant ce fait n*est pv^pcore suffisamment établi, et, le fût-il d'ailleurs, il ne serait pas encore tout à laitconcluant

Symptômes. — l^orsqu'un ganglion s'enflamme, il augmente de volume; il durcît et devient le siège de douleurs continues, lancinantes ; il finit par former une tumeur phlegmoneuse, saillante ; la peau participe bientôt à la phlegmasie. Celle-ci peut se terminer par résolution ou être suivie de suppuration, d'induration, très rarement de gangrène. Celte maladie, lorsqu'elle est simple, a presque toujours une heureuse issue ; il est inutile de dire que je ne parle ici que de l'adénite externe et de celle qui ne se lie ù aucun état générai grave.

Étiolof)iff. — L'inflammation des ganglions lymphatiques est presque toujours symptomati(iu(^ d'une inflammation qui siège sur un point plus ou moins éloigné. Ainsi les ganglions sous maxillaires et ceux des |xirties latérales du am s'enflamment dans les maladies du cuir chevelu, dans Térysipèle et les ulcères de la face, dans les c^de stomatite, de dentition difficile, d'angine simple, et surtout d'angine couennense. L'inflammation des ganglions axillaires reconnaît ordinairement pour cause une excoriation, une pi([ûre aux doigts, une plaie, une cause d'irritation sur les parois de la poitrine. Enfin, la phlegmasie des ganglions du pli de l'aine est ordinairement coiis<'>cutive à une maladie des organes génitaux externe ou à quelque inflammation placée 'sur le membre inférieur, comme une solution de continuité, une ))res8ion excessive du pied par une chaussure trop étroite, etc. I..es ganglions plac^ dans les cavités splanchniques ne s'enflamment guère aussi que d'une manière consécutive : tels sont les ganglions bronchiques, si souvent altérés dans la pneumonie ; tels sont surtout les ganglions mésentériques, qui passent par tous les degrés de l'inflanmiation aiguë dans les cas de (ièvi'e typhoïde, et fréquemment aussi dans la dysenterie. Cependant il est incontestable que quelquefois l'inflammation des ganglions a lieu primitivement et sans qu'on puisse saisir aucun changement ap|)réciable dans les parties voisines : c'est ce que nous avons va dans la ))estc. Une pression forte, des frottements continuels exercés sur une région pourvue de ganglions peuvent parfois enflammer ceux-ci. Ainsi, aL\m3^?Q«c\àfe^«'^^iàfiX

{Gazette médicale de W\l\), les jcuoes soldats sciaiiiil atteints fréqueinmcnl d*engorgeinents sous-maxillaires, ce que ce médecin attribue au fmtteinent exercé par uu col trop dur. Cette cause est rcellA mais elle n'est pas pourtant la seule (fui agisse dans la production de cette aiïectic», cpji est très commune dans l'armée ; on ne saurait notamment méconnaître rinflmice du froid. Je renvoie d'aiHeurs à Tcxcellent mémoire publié sur ce sujet paAM. Larrey dans le XVI* volume des Mnmoirea de V Académie impériale de médecine.

Traitement, — L'adénite aigui; réclame à peu près le même traitement que le phlegmon, c'est-à-dire les émissions sanguiws, les bains, les cataplasmes. Si la suppuration se déclare, il faut ouvrir l'abcès Sknue la présence du pus est certaine. Les vésicatoires, que quelques pcrsonnes^kiploient pour favoriser la résolution de l'engorgement oi^ résorption du pus, m'ont paru n'avoir aucun avantage. Si l'induration perei^à l'état chronique, on devra employer les douches salines, sulfureuses, les fondants, les résolutifs en topiques et en frictions (pommades iodées, mercurielles, etc.). Enfm, quand la maladie résiste, on n'a plus d'autre ressource que l'extirpation.

INFLAMMATION DE L' APPAREIL DE L' De la méningite eérébral

I^ mot méningite est une expression collective servant à désTgner l'inflamma' tien simultanée de l'arachnoïde et de la pie-mère, tandis que les mots arachnitr '^ ou arachnoidite et celui de pie-mérite emportent l'idée d'une hiflamination bonié^ -^ à l'arachnoïde et à la pie-mère, ce qui d'ailleurs est extrêmement rare. Il n'es^ pas douteux pour nous que la dure-mère ne soit susceptible de s'enflammer d'un^ manière primitive. Si les faits rapportés par Abercrombie offrent quelques doutes, il n'en est pas de même des deux qui sont consignés dans le travail de M. le doc — tour Albers de Bonn (l); mais comme ils se rapportent «i la dure-mère spiuale, nous nous proposons d'y revenir un peu plus loin. Si l'inflammation primitive Aa^^ la dure-mère est encore un fait douteux i)our beaucoup d'auteurs, la plupart^ cependant conviennent que cette membrane est susceptible d'inflammation, censé — cutivement à une altéi*ation des os du crâne. Disons pourtant que, jusqu'à pré- ^ sent, on n'a pu saisir aucun symptôme capable de révéler sûrement une pareille altération.

Historique et divisions, — Sous le nom de phrenitis, les anciens auteurs ont confondu l'inflammation des méninges, celle du cerveau et beaucoup de délires purement sympathiques ; mais aujourd'hui ces affections, distinctes sur le cadavre, le sont aussi presque toujours sur le vivant. Dans le courant du siècle dernier, et même jusque dans ces derniers temps, quelques auteurs, trop préoccui)és de l'épanchement séreux qu'on observe assez souvent dans la méningite, considérèrent cette altération comme le caractère fondamental d'une maladie spéciale qu'on nommait hydrocéphale aigtië. Mais il est aujourd'hui incontestable qu'il fout rap|)orter à la méningite ou à la méningo-encéphalite presque toutes les obsenations d'hydropisie aiguë du cerveau qui ont été publiées. Enfin, les recherches des modernes ont encore démontré que, sous Ib point de vue tant anatomique que pathologique, il fallait distinguer deux espèces de méningites, qu'on a confondues

(i) GauiU médirale de Piiris^ année 1838.

DE I.A MÉMMaXK CÉRÉBRALE. Ii29

jusque dans ces derniers temps : dans îunc, on conslate seulement Les caractères propres .aux inflammations du tissu sériux; dans l'autre, il y a production dans le tissu cellulaire sous-araclinoïdien de gnnulations particulières qui sont de nature * tuberculeuse. C'est là, à proprement 'sirler, le seul caractère anatomiquc de la " maladie ; la phlegmasie des méninges ;l'est alors qu*un accident qui peut manquer et manque en cflet assez souvent {\fÏT dans le tome H l'histoire de l'infiltratioe tuberculeuse des méninges. )

Il ne sera question, dans cette partie de l'ouvrage, que de la méningite simple, que nous étudierons à l'état aigu et à l'état chronique. La méningite, telle que nous la comprenons dans cet articI^jKté l'objet de quelques travaux importants ; nous citerons entre autres ceiy^e MM. Andral (1), Guersant (2), Abercrombie (3), ainsi que la monogifphie publiée eu 182^ par Parent- Duchâtclet et par M. Martinet. ^

Caractères anaiomiques. — L'injection simple de la pie- mère, coïncidant avec une sécheresse particuUère et l'état [Xiisseux de l'arachnoïde, a été considérée par quelques auteurs comme devant se rapporter à la première période de la méningite. Toutefois ces lésions ne nous semblent pas suilisantes pour caractériser une phlegmasie df>i;^ainp;es ; jl'ailleurs il suffit que celle-ci persiste pendant quelques heures seulemen^|ÉM^lAirvenir des altérations de nutrition et de sécrétion, (|ui ne laissent aucki^^^PIRur le caractère de la maladie.

L'injection vive.^jPPi aperçoit à la surface du ceneau siège exclusivement dans la pie-mère, ^û dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien ; elle ne pénètre probablement jamais l'arachnoïde, qui est toujours incolore et transparente. C'est en raison de cette circonstance que quelques médecins ont soutenu, bien à tort, que daus la méningite l'arachnoïde était toujours intacte. Il arrive, en effet, fréquemment que, sans être injecté, le tissu de cette membrane est devenu opaque, friable, cassant ; sa surface peut être inégale et dépolie ; enfm il n'est pas rare de trouver daus sa cavité môme une sérosité lactescente, du pus ou des fausses membranes albumineuses. Cependant presque toujours les produits de l'inflammation existent à peu près exclusivement dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. On y trouve ou une sérosité opaque, d'aspect purulent, ou bieq une couche de pseudomembranes répandues uniformément ou par pkces irrégulières tantôt sur les circonvolutions seulement, mais, le plus souvent, se prolongeant jusqu'au fond des anfractuosités. La (He-mère, qui paraît être, dans ce dernier cas, le siège presque exclusif de la maladie, est alors d'un rouge vif ; son tissu est humide, friable ; elle se sépare assez facilement du cerveau ; mais lorsque la phlegmasie s'est propagée à la surface des circonvolutions, ou ne peut l'en détacher qu'en entraînant en même temps avec elle un peu de substance cérébrale devenue rouge, plus molle ou bien plus consistante que de coutume, mais très friable aussi. Cette altération du cerveau existe communément sur une assez grande étendue ; elle caractérise la forme d'encéphalite qu'on a nommée diffuse, et qui, en raison de sa coïncidence avec l'inflammation des méninges, est plus souvent désignée sous les noms de cêphalo-méningiie et de mtningo-encéphalite.

La méningite est rarement générale; elle est plus souvent bornée à la convexité des hémisphères ; quelquefois elle n'occu|)e que la l)ase ; elle peut même être circonscrite à un des lobes du cerveau, du cervelet, à la protubérance ou à la moelle

(1) Clinique médicale, t. V. — (S} Diclionnaire de médecine, article Mk.magitb. — (3j Dr« maladies de VeitcèpkaU', irud. dcraiiflais par Geudrin. l^ails, 4835.

630 DES JNFLA.M^ATIONS. . . |

allongée; enfin rinflamniation ])ciit gagiué riuiérieur des \oiUiicules, surtout m-^ ventricules latéraux; ces cavités sont al<)i's||)lus ou moins clisUMuUios, leurii patois^ sont ramollies, et elles contiennent un li]uide floconneux ou séit)-purulcii(. La' . méningite de la convexité est pins comniuU^ chez les adultes, tandis que chez les • ^ enfants rinflamuiatiou |)ara1t envahir plus f^quennueiit les méninges qm lapia»ent ^ la base du cerveau.

Symptômes, marche. — La méningite peut avoir un début bruscjue ou bienèM précédée de quelques prodromes, dont les plus fréquents sont un malaise général, de la pesanteur de tête, queiciues vertigeiw de la torpeur intellectuelle et dés épistaxis. Cependant, après une durée qui ^^|^ entre quelques heures et plusieurs jours, la maladie débute. On peut, eu égai^kux symptômes qui survienneut, diviser le cours de rafTec^n en deux périodes, qui sont la période d*exaliaiion et celle de collapsus, ^

Première période, — Dans les ciiuj sixièmes des cas au moins, le début de la méningite est marqué |)ar une céphalalgie ([ui |)resque toujours est très vive: elle est accompagnée d'agitation, d'insomnie, de iièwe intense, et souvent aussi de consti{)ation et de vomissements. Mais la céphalalgie forme surtout alors le caractère prédominant ; elle est onlinairemont lancinant^^et^flpP^ des cris au patient; parfois elle est plutôt sourde, obtuse ^^t^^HÉH^T Klle augmente presque toujoui's par les momemenis et par les s^N^^^i corps, et souvent aussi par l'impression crune lumière trop vive ou de son^W) aigus. Rarement générale, elle n'occupe le plus sou\ent qu'une partie circonscrite de la surface du crâne, spécialement le front, plus rarement les tempes, le sinciput et l'occiput, ou seulement une moitié du front. D'ailleurs, on peut rarement juger, (Mr la place que la douleur occupe, du siège et de l'étendue de l'altération des méninges. iJi céphalalgie est à peu près la seule lésion de sensibilité qui existe dans la méningite intra-crânienne. Ce n'est, en effet, que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'on constate simultanément quelques douleurs dans d'autres parties du coips. Cependant h la céphalalgie se joignent bientôt de l'agitation et du délire; celui-ci est souvent calme : il ne consiste alors que dans un marmottement continuel de mots inintelligibles. Beaucoup de ces malades, interrogés et distraits de leurs idées, répondent assez exactement; mais, chez un grand nombre d'autres , il y a di-s le début un délire furieux qui force à les fixer dans leur lit h l'aide de la caniLsole. Quelle (pie soit d'ailleurs sa forme, le délire est, en général, continu ; cependant il n'est pas très rare de le voir cesser momentanément et être rem|>lacé par des intervalles plus ou moins lucides. C'est encore à cette époque qu'on constate des troubles dans les divers organes locomoteurs, tels que des soubresauts des tendons, un tremblement des membres ou de véritables mouvements convulsifs, comme ceux qui caractérisent le tétanos ou ré|)ilepsie. Les convulsions, plus communes cliez les enfants que chez les adultes, sont ordinairement partielles; les partit*» qui en sont le plus souvent le siège sont, dans leur ordre de fréquence, les massélers, les muscles de la iwirlie postérieure du cou, et ceux des extrémités supérieures et inférieures. Knfm, dans un dixième des cas, on constate du strabisme; celui-ci est tantôt |)ermanent, tantôt il est passager. Cette déviation dans l'axe usuel expli(pie souvent les troubles de la vue, notamment la diplopie qu'on obsi'rve chez «pielquesuns des malades. I-es mouvements convulsifs alternent ordinain»ment avec un pen d'assoupissement ou avec un état comateux, quelquefois avec des |)aral\sics partielles; mais ces accidents, qui d'ailleurs peuvent être observés dès le début, jjjarfjuenl ordinairement le passage de la première période de la maladie à la

1)L LA MÈMNttlTE CÊBÊDRALE. &S1

}CècoDde.; ils coïncident le plus souveuibvec la diniiuutîou ou avec la cessation de * là. oéphàlaigie. Après une durée qui est lordinairement de trois k quatre jours, et - qui peut varier depuis moins d un jour 4isqu*à un oa deux septénaires, ia maladie . arrive à sa seconde période ou période je collapsus.

■ ■ l/euxihne périade, — A celle é(xlue Télal d'eialtation cesse; le délire est remplacé par un assoupissement dorjon peut d*abord retirer les malades, mais qui devient ensuite pcnnaneut. Aux mouvements convulsifs succède une résolution de» membres, tantôt égale des deux cotés, tantôt plus niarquée dans une moitié du corps ; quelquefois la paralysie est partielle : elle est circonscrite à la face, à un membre ou seulement à quelques nijjmes, à lelévateur de la paupière supérieure, par exemple; celle-ci est alors en MTdc prolapsus. Ces |)aralysies sont tantôt permanentes, tantôt elles sont |)assagcres: elles cessent et rc\ iennent irrégulièrement, et elles alternent quelquefois avec de la contracture et w'c des mouvements convulsifs. Enfin, il n*est pas rare de voir, dans un |M)int du corps assez limité, comme la face, quelques muscles, tels (|ue ceux des paupières, être paralysés, tandis que tous les autres sont agités par des secousses convulsives. Chez les malades dont nous parlons, les évacuations alvincs sont involontaires, et Ton observe souvent une rétention^^^jnc. Knfin, la sensibilité est obtuse ou m^me complètement aI)olie; le malaae^|B|flBMtout ce qui Tentoure, ne i)arait plus entendre ni v<Hr. Quoique, danKi^^^m nombre de ces cas, les pupilles soient contractiles et régulières, cepei^ja|von \n trouve commimément tK*s dilatées; fréquemment elles sont iuégalc*s*entre ell<^ et irrégulières. La figure, presque constamment pâle, exprime la stupeur, et Ton n'obsene guère ces alternatives de rougeur et de pâleur que nous vern)ns être si eomnmnes dans rinflammation tuberculeuse des méninges. Au milieu de ces graves symptômes, le pouls acquiert souvent une grande fréquence et devient irrégulier, intermittent : cependant il arrive parfois que sa fréquence n*esi i)as plus grande qu'à l'état normal ; il ])eut même se faire que le pouls batte avec plus de l(Mileur que de coutume : ce qui, d'après les faits analysés par M. Amiral, serait même le cas le plus C4)mmun. 1^ chaleur du corps a souvent alors beaucoup diminué ; à cette môme é))oque, la respiration s'accélère et devient entrecou))ée ; enfin, la mort arrive tantôt lentement, quelquefois brusquement au milieu d'un accès convulsif. La durée de cette période varie entre un et cinq jours : il est rare qu'elle se prolonge davantage. En somme, la maladie offre une durée moyenne de un à deux septénaires, rarement elle dé|>asse vingtcinq jours ; il est égalom(^nt fort rare qu'elle se termine après trois ou quatre jours. D'après ce (|ui préarde on voit que la méningite a une marche continue, mais sujette |)ourtaut à des irrégularités, à des aggravations, qui cqiendant sont moins fréquentes ici que dans la méningite tuberculeuse, et simulent moins que dans celle-ci l 'intermittent ou la rémittence. Il est des syuiptômes de la méningite, c(mime des tmubles cérébraux par exemple, qui s'amendent ]>arfois d'une manière .^udaine, et cela au moment où les autres symptôm(*s indiquent une agonie prochaine* : tels sont le délire et le coma qui (uuivent diminuer assez, quelque temps avant la mort, |)our qu'on obtienne {>arfois des malades des réponses assez lucides. Varit'ff's. — T(»ls sont les symptômes et la marche la plus ordinaire de la méningite; cependant la maladie ne se traduit pas toujours |ku* les mêmes phénomènes nM)r])ides. Ceux ci d'ailleurs ne se reproduisent pas constamment dans Tordre de succession que nous avoiLs indiqué : c'est ainsi ((uc la céphalalgie et le délire peu- \ent manquer. I^ méningite ])cut débuter alors brusquement pr des mouvements convulsifs épilepliformcs qui se reproduisent à des intervalles It^ v^^^\^)ti(te\ ^POi

Zl32 DES INFLARMATIONS

bien, la période d*excitatioii nianquaDl ni^iiie tout à fait, h maladie débute alors sponuuément par la paralysie ou par uilétat comateux. Toutefois les faits de ca geure sont excessivement rares. II n*est Las bien |)r()uvé d'ailleurs que, dans ces cas, la période d'excitation ait compléteiLpnt manqué ; car il arrive quelqnefois que celle-ci n'est caractérisée (|ue par queL^ies phénomènes très fugaces, qui peu-'* ' vent échapper «i une observation superflielle. Il est, par contre, des iadividos .: qui ne dépassent point la première périod ' soit que la maladie se termine pir résolution, soit, ce qui est plus commun, qu'elle ait une issue fâcheuse avant que ' les accidents de coUapsus puissent se déclarer. Dans ce dernier cas, les malades meurent emportés conunuuémenl par la vi^uice du délire ou |)ar des accidents couNulsifs ; la vie semble s éteindre aloi-s cheMux par suite de la superstimulation du cerveau.

Ces diiïérenies modifiOTioiis que la maladie présente sont le plus souvent indépendantes de Tâge des maladtis et du siège de raffcction; cependant il esl inconleslable que le délire manque |)lus rarement dans la méningite de la convexité des hémisphères que dans celles de la base, tandis que le coma survient plus fréquemment, du moins comme symptôme primitif, dans la seconde que dans la première, ou bien encore lors(|u*un épanchement se forme dansjcs >enl

D'après une note que Prus a comnumiqiiée ai^BÊÊ^ÊKrCompenfJium dr médecine^ la méningite chez les vieillards se présenreR^^Kment avec l'appareil symptomatique qu'on observe chez l'enfant et chez l'adH^Ainsi, le matin, ce qui frappe chez le vieillard, c'est la stupeur, une intelligence sSTne, mais Icute, une langue sèche, une fièvre modérée et une céphalalgie générale ; la chaleur du corps est presque naturelle, excepté au front où elle est vive. Le soir, elle s'élève ; les yeux s'injectent ; il y a un délire presque toujours tranquille, ne se trahissant que par l'incohérence des ré|)onses que font les malades ; parfois même ils répondent juste, mais ils se livrent à des actions peu raisonnables : ainsi ils se lèvent sans cause, vont se coucher dans le lit d'un voisin, etc. Si la maladie n'est pas enrayée, les individus tombent dans la somnolence ou dans le coma, et ils meurent après un espace de temps qui varie entre cinq et vingt jours.

Ces anomalies dans les symptômes et dans la marche se remarquent souvent aussi dans les méningites secondaires, c'est-à-dire dans celles qui sunieunent dans le cours des maladies aiguës ou chroniques. On pourrait presque dire que raiïection est alors parfois latente. En eiïet, la céphalalgie est généralement obtuse et passe souvent inaperçue ; les vomissements manquent souvent, et l'on n'est averti de la complication cérébrale que par l'agitation des malades, par un délire parfois léger, incomplet, auquel succède un état comateux au milieu duquel la vie s'éteint.

(Muérison, — Nul doute pour nous que la méningite ue puisse se terminer par la guérisou; mais la chose pourtant nous paraît être tout k fait exceptionnelle. Si même nous considérons la rarcté excessive des adhérences de l'arachnoïde et de la pie-mère chez les indi\idusqui succombent à des maladies étrangères au cerveau, on serait porté peut-être à contester la possibilité de la guérisou. Si en eiïet la niéningite avait aussi souvent que quelques-uns le prétendent une heureuse issue, on trouverait quel([uefois dans la Ixnte crânienne des adhérences analogues à celUus que nims rencontrons tous les jours dans les membranes siTeuses, et qui sont le vestige incontestable d'une phlegmasie plus ou moins ancienne; or rien n'est plus rare. Il faut donc admettre que, lorsque la méningite guérit, ce n(* doit être que dans les cas où elle est très circonscrite et lorsqu'elle n'a jws fraiulii la preniièi-e période.

DE LA MÉNINGITE CÊBÊBRALE. ik33

Dans les cas de tcrmiuaison heurcu^ quelques malades se rétablissent promptcmcot et complètement; chez d 'autres, j)ar contre, le travail de résolution se fait ^ Jentement; aussi les facultés inteliectuilies restent pendant longtemps obtuses ou perverties; et il y a des malades qui clnsenent pendant un temps plus ou moins -.- long la perte d'un sens, ou bien ils ffnt des paralysies bornées à un ou plusieurs '. inasdes, etc. Presque jamais on ne 'i>it la méningite passer à Tétat chronique. >.. -. Diagnostic. — La méningite siinp% offre de nombreux points de contact avec "- riDfiltration tuberculeuse des méninges. Nous verrons plus tard, en parlant de cette derrière, qu'il est possible le plus souvent de les distinguer pendant la vie : cette connaissance importe d*ailleurJl)eaucoup pour le pronostic. En ayant égard aux symptômes d'excitation de hjÙmiiira |)ériode, à la violence de la céphalalgie, et à Tappareil fébrile, il sera toupurs facile de différencier la méningite des contestions et des hémorrhagies cérébrales qui sont esse^JBcllement caractérisées par des phénomènes de compression cérébrale survenant primitivement et d'emblée. Dans la congestion, surtout, les accidents surviennent tout à coup, arrivent presque aussitôt à leur summum d'intensité et disparaissent rapidement. Cette marche particulière, le début différent, l'état apyrétique enfm, ne penuettnmt pas de confondre ung^.<jg^.itgestion cérébrale simple avec une méningite, (^'est encore à Taidede ces menMM^Hhii qu'on établira le diagnostic différentiel de la méningite d'avec l'épileps^f^^PMinos : c'est ce que nous indiquerons d'ailleurs avec plus de détails en^BKnt de ces maladies. Je renvoie également aux articles Convulsions, liamouisscment du cefweau. Encéphalite, Munie ^ Délire aigu et Deiirium tremens, pour connaître les caractères qui distinguent ces affections de la méningite.

Il ne faut jamais oublier que les signes prédominants de la méningite, tels que la céphalalgie, le délire, le coma, les convulsions, sont plus fréquemment des troubles sympathiques qu'ils ne se rattachent à une lésion des centres neneux ; on devra doue, toutes les fois que ces accidents se développent, s'assurer, par l'étude des oommémoratifs et par l'exploration attentive de tous les organes et de toutes les fonctions, qu'il n'existe nulle part de lésions capables d'expliquer les tmubles cérébraux qu*on observe. Les fièvres éruptives, le travail de la dentition chez les enfants, la pneumonie chez les adultes, les fièvres puerpérales, la phlébite et les maladies |)ar infection, sont les affections qui excitent surtout le délire et la plu|)art des accideuts qui marquent la première période de la méningite. Nous avons vu également que la fièvre typhoïde, dans sa forme ataxique, pouvait simuler une phleginasie des méninges, en raison du délire, puis du coma, de la contracture, des mouvements convulsifs et des soubresauts, qu'on observe si communément dans son cours. Cependant l'existence de h diarrhée, du météorisme, du gargouillement dans la fosse ilia(iue, le développement de la rate, le râle sibilant, l'éruption des lâches lenticulain*s et les sudamina permettront toujours de rapporter à leur cause réelle les troubles cérébraux qu'on observe. Kn supposant même que la plupart des symptômes (|ui précèdent manquent, on pourra encore, d'après la marche des accidents, reconnaitre le véritable caractère de la maladie. Dans la fièvre typhoïde, en effet, les symptômes cérébraux (ia céphalalgie exceptée) ne se montrent jamais dès le début; ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'ils apparaissent: le contraire a lieu dans la méningite. Il faudrait encore dans le doute rechercher si la pro|)ortion de fibrine est augmentée, ou si elle ne dqKisse pas les limites de l'état physiologique. J'^nlin, on ne pourrait pas confondre avec une méningite cérébrale les fièvres pernicieuses délirante, convulsive, apoplectique, à cause des voXftivràX-

T. /. — 7* lllflT, ^

hlh Î)ES INFLAMMATIONS.

tences complètes, ou tout au moins des ruyiiicnces qu'on observe, non-seulement dans les symptômes cérébraux, mais enctte dans la fièvre. Dans la iiiéhingile, par contre, il y a une marche continue, dL nioins dans les symptômes fondamentaux : et s'il y a de la rémittence quelqueffcs, ce n*est que dans (pielques-uns des accidents, spécialement dans le coma et \s convulsions; tandis que Fappareil fébrile persiste piTsque toujours au m(}me dcliré. M. Roger croit qu'on peut encore trouver dans la température du corps un ékmient précieux de diagnostic. Dans la méningite, en effet, on trouve une inconstance très grande dans les résultais thermométriques. Ainsi la température offre tantôt une élévation excessive, comme /!i2'',50, et tantôt, vers le milion de la mala^L elle descend à 35 degrés. Ce contraste ne se rencontrerait, d'après M. Rogenwue dans la méningite; on ne le verrait dans aucune pyrexie ou inflammation; ae sorte que, lors(|u'on le constate chez un malade qui offre^^ troubles cérébraux, on devrait presque k coup silr diagnostiquer une phlegmasie méningée, soit simple, soit granulée. C'est Ui une opinion qui mérite d'être vérifiée par d'autres observateurs.

S'agit-il d'un vieillard qui présente des signes de délire, soît en paroles, Soit en action, avec une langue sèche et brune, avec une chalem* vive de la tétc, sans qu'aucune lésion des organes thoraciques et abdominaux expliniM|^';tat, il faudra surveiller le malade et se préoccuper de l'existence ^HHMHfPe méningite.

La méningite une fois reconnue, on i)eut auss^M^^^er quelquefois son siège : c'est ainsi que la roideur des muscles de la part^BLstérieure du cou, produisant le renversement de la tète en arrière; le rapprochement violent des mâchoires {(nsntm) par suite de la contraction spasmodique des muscles; le resserment du pharynx produisant de la dysphagie, indiquent que la phlegmasie a probablement envahi les méninges qui recouvrent la partie inférieure des hémisphères cérébraux et la base du cervelet. On a dit aussi, mais avec moins de raison, que le strabisme avait la même valeur. On ne [)eut non plus rien conclure sur le siège de la méningite, d'après l'existence ou la prédominance du délire, du coma ou des c()n\ul>ions. On a prétendu, il est vrai, que le premier caractérisait surtout la méningite de la convexité des hémisphères, et le second la méningite* de la base; mais des faits nombreux ont démontré (jue ces deux symptômes se montraient à peu près également, ([uel cpic fût le siège de la maladie. Seulement H paraît démontré que le délire est un symptôme ))rédoininant dès le début de la méningite de la convexité, tandis que le a)ma, qui n'arrive guère qu'à la seconde période de celle-ci, se manifeste plus souvent d'emblée dans la méningite de la base. Quant aux convulsions, aux contractures, à la rigidité, il semble prouvé que ces accidents sont plus comnmns lorsque la méningite est générale que lors(|u'elle est limitée. Le coma n'est pas un signe certain d'é|)anchement, puisque nous avons TU qu'il pouvait survenir dès le début et résulter quelquefois d'une sorte de collapsus dans lequel le cerveau tombe après avoir été surexcité. L'hémiplégie qui sunient dans le cours d'une méningite indi([uc souvent que la phlegmasie n'occupe qu'un des hémisphères, ou que, si celle-ci est générale, la maladie prédomine pi*ohablemcnt dans le côté opposé h la i>aralysie. Cependant il y a à ce siijet de trop nombreuses exceptions pour oser jamais aflirmer dans un cas donné que les choses existent ainsi ; car nous avons eu de fréquentes ocxrasions de nous convaincre que des hémiplégies plus ou moins complètes pouvaient exister, quoitprà l'autopsie on trouvât l'injection des méninges et l'épanchement du tissu sousarachnoîdien aussi marqués d'un côté que de l'autixï. Knfin, le trouble des organes des Mens, spécialement celui des yeux, comme le strabisme, la contraction, ou

DE LA MÉNINGITE CÉRÉBRALE. b35

la dilatation des pupilles, leur inégalité^icn un mot, les diverses altérations de la vision, non-seulement n'appartiennentjmas en propre à la méningite, mais ils ne sauraient ni caractériser une de ses ;fériodes ni indiquer le siège spécial de la phlegmasîc. En résumé, nous voyonS;Jqu*aucun des symptônies de la méningite, pris i&olément, n'est pathognomoni(|uf; que chacun d'eux peut manquer, et que nul d'entre eux ne saurait caraclérisM^ une forme spéciale de la maladie. On voit donc combien les symptômes de la méningite sont irréguliers quant à leur manifestation, à leur fréquence, à leur marche et à leur durée. Cette irrégularité s'eipliquc lorsqu'on réfléchit que ces^ésordres fonctionnels sont bien moins l'efTet de la phlegma*iie des méningt^s qii&Ji résultat de Tin^pn^ion que cette maladie produit sur le cerveau : or on c^KToit que cette impression doit Otre très différente suivant les individus et suivant aussi qu'il y a oi^^on complication d'encéphalite.

Il est inutile de dire qu'on ne peut déterminer |H>ndant la vie si la phlegmasie prédomine dans la pic-mère ou dans l'arachnoïde, ou si elle est bornée à l'une de ces membranes seulement. Il est également impossible d'affirmer si la méningite existe seule ou si elle se complique d'une inflammation des circonvolutions cérébrales {mémii^ti^Lj^llu^c^r, dans l'un et l'autre cas, les symptômes sont evacifuient les mémes^^V^^Bc suit la même marche : c'est ce qui justifie jusqu'à un certain point les ,^ ^n^nédecins d*avoir confondu sous le titre de phrenifis rinflammation des rjHges et celle du ceneau. Il est également itn]X)ssible de déterminer, même à l'inspection cadavérique, si l'inflammalion a commencé |)ar les méninges ou si elle ne les a envahies cjue consécutivement au cerveau. Nous croyons donc, d'accord avec RI. Calmeil, que le mode de dévelop])ement de la céphalo-méningite est encore inconnu, et que, hors les cas oi^ la phlegmasie succMe à une blessure, on n'est pas fondé à lui assigner d'une manière positive son point de départ.

Pivnosiic. — La méningite est une maladie des plus graves ; il est difficile même (le préciser le chiffre de sa mortalité. Nous croyons pourtant que la guérison n'a lieu que lr^s exceptionnellement, et nous |)ensons qu'on doit accepter avec une résene excessive les résultats des auleui-s qui prétendent n'avoir perdu que la moitié ou le tiers de leurs malades; car tout porte à penser qu'ils ont dû confondre avec des méningites certaines manies aiguës, des délires purement sympathiques et des affections typhoïdes, surtout à forme cérébrale. Ce sont là des erreurs dont les hommes ex|)érimentés ne sont pas toujours à l'abri, et qui sont joul-nellement commises par des praticiens moins instruits. Ln délire violent, a>ec une grande excitation générale, est une circonstance qui aggrave le pronostic ; il en est de même des mouvc < ments convulsifs. Enfm, le coma |)ermanenl qui sunient consécutivement à la période d'excitation est l'indice presque certain d'une mort prochaine. D'après ce (|uc nonsa^ons dit plus haut, il faut prendre garde de s'en laisser impaser par les améliorations partielles qui suniennent quelquefois peu avant la mort. Quelque diminution que Ton observe dans le délire ou le coma, quelque rares que deviennent les convulsions, si les autres symptômes ne diminuent pas aussi de gravité, on devra plutôt craindre qu'espérer. D'ailleurs on n'aura confiance dans les rémissions (pii surviennent qu'autant cpi'elies portent sur la plu{)art des accidents, et cprelles ont déjà une certaine durée.

KtioltKjic, — La méningite simple est ime maladie qu'on observe à tous les âges. Assez conunune, dit-on, dans les deux premières années de la vie, ce qui e%V. ca\vtrairc à ma propre observation, elle diminuerait de fréquence de&eax^ ^v\\ij^^\a\

UZ6 DES liNFLA^yATlONS.

elle redeviendrait plus commune après la puierté, et surtout dans la période comprise entre vingt et quarante. Les hommes en stnt pour le moins deux ou trois fois plus souvent atteints que les femmes. Une consLtution forte, un tempérament lymphatique, les professions pénibles qui exposontceux qui les exercent aux inlem|)éries, semblent ôtre tout autant de causes précLiposantcs de la méningite. Les causes efficientes les plus ordinaires sont les contuLons du crâne, avec ou sans fractures, Finsolation, Tabus des boissons alcooliques, ime violente secousse morale, une maladie algue ou chronique. I..es affections dans le cours desquelles ou voit survenir le plus fréquemment une méningite sont la pneumonie, la maladie de Brigfat, b péritonite, la pleurésie, Térysipèle de la faL le rhumatisme articulaire aigu, la phlhisie pulmonaire. A ce sujet, nous relè>^us une étrange opinion professée par MM. Rilliet et Barthe^ savoir : que toute méningite survenant chez un tuberculeux est nécessairemenniberculeuse, quand même la pie-mère ne contiendrait aucune granulation grise.

Traitement, — La gravité de la méningite et sa marche ordinairement rapide exigent l'emploi de moyens prompts et énergi(|ues. Parmi eux, les émissions sanguines tiennent le premier rang ; elles seront pratiquées, quels que soient l âge des sujets et la période à laquelle la maladie est parvenue^Mpou que Félat du pcmls le permette; c'est même d'après lui qu oÉCbjHReiiombre de saignées à faire et la quantité de sang que Ton pourra^^HK^es saignées locales, consistant en une ou plusieurs applications de sangsu^jjJMrrière les oreilles, devront être préférées, chez les enfants très jemies, aux saignées générales, tandis que chez les sujets plus âgés, et chez les adultes surtout, il faudra recourir simultanément à la phlébotomie. La saignée ^ra faite au bras; la saignée des veines du pied ou de la jugulaire, ou bien encore l'ouverture des artères temporales, que quelques personnes préfèrent, n'offrent aucun avantage, et entraînent souvent plusieurs inconvénients. Cependant, dans ces derniers temps, M. Delarroque a affirmé avoir obtenu de bons effets de Tartériotomie. Quant aux saignées locales, nous croyons que des sangsues appliquées aux apophyses mastoîdes, eu petit nombre, mais renouvelées au fur et à mesure qu'elles tombent, de manière à entretenir un écoulement de sang continu, auront plus d'efficacité que les scarifications à la nuque, et même que l'application d'un grand nombre de sangsues sur le crâne, préalablement rasé. L'expérience n'a pas encore prouvé qu'il soit bien préférable d'appliquer les sangsues tout le long des sutures, comme le veulent quelques médecins. Concui;remment avec les émissions sanguines, on emploiera les i^vulsifs sur les extrémités inférieun*s (sinapismes, pédiluves, irritants, ventouses Junod) et sur le tube digestif, lorsqu'aucune complication n'en contrc-indiquc l'emploi. On donnera la préférence aux huileux, aux purgatifs salins, et surtout au calomeL En même temps on tachera de diminuer l'afflux du sang vers le cervean en tenant la tête très élevée, en la plaçant sur un oreiller de crin ou de baOe d'avoine, en entretenant autour du malade une température fraîche; on a aussi conseillé la compression des carotides; enfin, on fait des applications froides sur la tête. Les uns, après avoir coupé les cheveux très près de la peau, appliquent des compresses froides que l'on renouvelle fréquemment, ou bien ils placent sur le front une vessie contenant une certaine quantité de glace pilée. Enfin, il en est qui conseillent les affusions ou l'irrigation continue. M. Rilliet donne la préférence à ce dernier moyen. Quelle que soit la méthode qu'on suive, il importe de savoir que les applications froides ne conviennent qu'au début, pendant la |)ériode d'excitation et qu'elles sont nuisibles lorsque le coma et la résolution surviennent.

DE LA M(:MNflTK CHRONIQUE. &37

Quelques médecins, au nombre desci» Is on peut compter Ronibcrg de Berlin, proposent de remplacer les lotions froidls par des applications chaudes. C'est ainsi qu*on entoure alors la t(Me de compre jes trempées dans de Teau ou dans une infusion de camomille chaude ; on en r&jrouvelle Tapplication avant leur refroidissement L'expérience n*a pas encore sa jctionné chez nous cette méthode, qui mérite pourtant d*étre expérimentée, f^sque les accidents ataxiques continuent de ,s*accroltre,*on leur oppose les antispasmodiques, mais leur utilité est très contestable. Le moyen qui nous paraît être alors le moins souvent inefficace consiste dans les affusions froides données 'iJa tem|)érature de 15 à 20 degrés, pendant quelques secondes ou quelques miiKpK au plus. Enfm, lorsque la période d'excitation est rem[)lacée par rétatcomncux ; lorsque tout indique une forte compression du cerveau, les émissions sanguines peuvent élre'^core employées, surtout M on les a négligées au début ; mais c'est alors (\u"i[ faut recourir aux révulsifs puissants, ^els sont les Tésicatoires aux extrémités et à la nuque : on peut même dans les cas où le péril est imminent, mettre un séton au cou ou bien raser le crâne, l'oindre avec la pommade émétisée ou le recouvrir d'un emplâtre épispastique. M. Delarroque a publié, dans le Bulletin de thémjmitique de 1844, un |)etit travail i)oS^j|^|^y^^ienfaits de cette méthode ; le vésicatoire à la tête n'est employé par aM^^H)raticien que lorsqu'il a retiré 130 à 200 grammes de .<iang par la section d'.^2^Rre temporale. Arrivé à la période dont nous parions, on tâchera de modifier* ïniutrition en donnant les mercuriaux, tels que le calomel, qu'on administre à l'intérieur à doses fractionnées ; on fera aussi concurremment, avec l'onguent napolitain, des frictions aux tempes, sur le front' ou derrière les oreilles. Les mercuriaux sont même indiqués dès le début de la maladie. Il est inutile de dire que les boissons douces et qu'une diète absolue devront seconder l'action des moyens qui précèdent. Il faudra, pendant la convalescence, user des plus grands ménagements, et surveiller avec la plus grande sollicitude l'hygiène des malades.

De la méninKita ebronîqae.

La méningite chronique simple, soit primitive, soit consécutive à la méningite aiguë, est excessivement rare, hors le cas de démence, et il est impossible aujourd'hui d'en tracer l'histoire anatomique et surtout symptomatique. Il faut bien se garder de prendre, comme on le fait trop souvent, pour des indices d'une phleg* masie chronique, certaines opacités qui existent fréquemment sur l'arachnoïde viscérale, au voisinage de la grande scissure interlobulaire. Ces plaques blanches ne sont pas produites, comme certaines taches du péricarde, par un dépôt de matière albumineuse ; maiselles sont le résultat d'une simple perversion de nutrition, indépc^ndante de tout travail inflammatoire. On en trouve d'absolument semblables sur les autres séreuses viscérales. M. Lélut en a rencontré chez des individus de tout âge, bien qu'ils n'eussent jamais eu de symptômes cérébraux; il a constaté notamment cet épaississement de l'arachnoïde chez vingt à vingt-cinq suppliciés.

\jL méningite chronique se rencontre presque toujours, comme complication , dans les lésions organiques du ceneau; plus fréquemn^ent encore, on l'observe (*h(»z (fs sujets en démence, et elle forme un des caractères anatomiqnes les pins fré(|ui>nts qu'on rencontre dans la paralysie générale progressive des aliénés. J'en parlerai lorsque je traiterai de cette dernière affection.

D« Ia ménîagite raobidiv ne et cérébro-spinale. *

L*arachnoîde et la pie-mère rachidiennéi peuvent s*enf1ammer isolément; màs le plus souvent, c'est-à-dire dix-huit fois sbr vingt, d'après M. Cahncil, ces membranes sont aiïectées simultanément avec Velles du cerveau : voilà pourquoi h maladie mérite, dans la plupart des cas, le Jhm de méningite céréùro-spinale.

Historique, — Cette affection, signalée vaguement par les anciens, qui paraissent l'avoir vue régner plusieurs fois épidémiquenicnt, connue de Prosper Alpin, n'a pourtant été convenablement décrite que par les modernes. Ayant acquis, dans ces derniers temps, une fréquence inusitéej^^écialemcnt parmi les soldats, die a été étudiée avec beaucoup de soin par >ni^(^mothe et Lespes (1), Faure-Yillar (2), Chauffard (3), Foget (/i), Rollet (5), Michel Lé\7 (5), etc. ; mais le travail le plus complet, le ^s remarquable que nous ayons est, sans contredit, la relation qu'a publiée le professeur G. Tonrdes, sur une épidémie qui a régné à Strasbourg de 18^0 à 18^1. Le travail de ce savant médecin, rédigé dans un excellent esprit, est d'un grand intérêt, et peut être cité comme un modèle de description.

Anatomie pathdogiqve. — Les caractères anatomiaucsd^Mpéningite rachidienne ne diffèrent guère de ceux de la méningite c^HMHpK^, on retrouve la même injection de la pie-mère et les mômes produit^H^^Ltion albumineuse ou purulente. Ceux-ci ne sont presque jamais épanchés daHI^ cavité de l'arachnoïde, mais ils infdtrent le tissu cellulaire subjacent, où ils forment une couche jaunâtre d'aspect couenneux, existant à peu près uniformément sur une étendue plus ou moins considérable ; ils offrent toujours plus d'épaisseur à la face postérieure de la moelle qu'antérieurement, où le plus souvent même ils manquent complètement. La moelle épinière a ordinairement sa consistance normale ; parfois die parait même plus ferme ; enfm, dans quelques cas, elle est assez ramollie à sa surface pour qu'en la séparant des méninges celles-ci en entraînent de petits fragments.

La méningite spinale est plus fréquente à la région cervicale qu'aux régions dorsale et lombaire ; elle peut être circonscrite à un espace très limité : c'est ce qui 1 lieu particulièrement lorsque la phlegmasie est consécutive à une altération des vertèbres ; ce n'est guère que dans ces cas qu'die existe à l'état chronique. On trouve alors une adhérence des deux feuillets de l'arachnoïde, on bien son feuillet ▼iscéral, opaque, semble épaissi ; cependant un examen attentif déuK>ntre*que cet épaississement dépend du tissu cellulaire subjacent, et que le feuillet aracimoîdien y est complètement étranger. Enfin, on trouve quelquefois aussi des adliérences< morbides entre l'arachnoïde et la pie-mère, ou bien entre celle-ci et la surface de la moelle. Quelques personnes ont encore voulu regarder comme résultant d'une phlegmasie chronique la présence des lamelles cartilagineuses qui hérissent quelquefois la face interne du canal rachidieu ; mais aucun fait ne justifie une pareille supposition.

Les lésions caractérisant la méningite cérébro-spinale sont tantôt plus, tantôt moins marquées. H est même des cas où la mort est si prompte qu'on ne trouve presque rien dans les centres nerveux ; c'est à peine s'il existe un peu d'injection des méninges et un état poisseux, ou bien un peu de sécheresse de l'arachnoïde.

(1) Gazette médicale^ i838. — (2) Journal de mcdeeinCf" de chirurgie et de pharmacie militaires, t. XLVin. — (3) Revue médicale de 18&2. — {h) Gazette midicaU de i8&2. — (5) Mémoirti de l'Académie de médecine, t* X* — (6) Gazette médicale de Paris de 18A9.

DE LA MÉNINGITE RACH[»lENNE ET CÉRÉBRO-SPINALE. /|39

Il ii*est'pas rare do trouver sur les <||davres des individus morts de méuingite cérébro-si)iuale des traces de plilegma Je dans plusieurs autres organes, spécialenient dans les autres sénMises splanclmif ues, et jusque dans les articulations et dans la tunique vaginale ; on parie aussi de dijKsrses lisions intestinales, comme développement des follicules de Hrunner, êpaiss jfsement ou ramollissement de la muqueuse; k rate serait aussi, dans l)eaucoup d^cas, augmentée de volume et ramollie.

ié n'ai parlé, jusqu*à présent, que de rinQammation de Tarachnoîde et de la pîe-mère ; la dure-mère pourtant peut, dans quelques cas rares, participer à Tinflammation, mais cela n*a guère lieu que lorsque la phlegmasie est consécutive à une altération des os. dépendant oi}jPdans la Gazette médicale de 1833 un travail dn docteur Albers de Bonn, qui/seinble établir la |M)ssibilité de rinflammation primitive de la dure-mère. Cette membrane, devcnue^rès opaque, épaissie, avait acquis en outre une coloration d'un rouge de cinabre m[|ui résista à la macération pendant deux jours.

Symptùmes^ marche. — La méningite spinale p<>ut avoir une invasion brusque, foudroyante: c'est ce que iM. Tonrdcs a constaté plusieurs fois pendant l'épidémie de Strasbourg, où l'on \'\i des hommes pleins de force et de santé passer sans transition à u(4jMi^^I>l]lggraves, et succomber en quelques heures, avant même (|ue les lésions ^^^îi^NNH^Hj^ eussent eu le temps de se développer. Le plus souvent pourtant on note de^^SRmes, tels que frissons, céphalalgie, douleurs des membres, dysurie, rétijJK d'urine, nausées, vomissements. Mais en raison de la coïncidence presque constante d'une méningite inira -crânienne, les symptômes de la méningite sj)ina1e sont souvent masqués au début })ar des troubles cérébraux : ceux-ci pourtant sont parfois consécutifs. Quoi qu'il en soit, dans la méningite spinale, les malades éprouvent une douleur plus ou moins vive, parfois sourde, obtuse, quelquefois violente, déchirante, dans le dos (rachialgie). Presque toujours circonscrite aux régions lombaire, dorsale, et surtout cervicale, elle s'irradie parfois vers les membres, augmentant ])ar les mouvements musculaires et souvent par la pression. Kn même temps les muscles de la partie postérieure du tronc sont pris de contraction convulsive ; celle-ci varie depuis la simple rigidité jusqu'à mie contracture telle, que la tête et le tronc sont fortement renversés en arrière, comme clans l'opisthotonos. Cette contraction tétanique peut être permanente ; le plus Sâouvent {Mutant clhi présente des rémissions plus ou moins complètes, et elle se renouvelle, soit spimtanément, soit à l'occasion des mouvements qu'on imprime <«3ux malades. Une contracture analogue peut aiïecter divers autres muscles du corps: ^linsi il y a quelquefois du trismus, de la roidenr dans les muscles des avant-bras ^3t des mollets; mais rarement il existe des secousses convulsives et épilepti- Cormes, excepté pourtant dans les muscles de la face. Les membres supérieurs et Inférieurs peuvent souvent exécuter avec précision leurs mouvements habituels; ^rependant ils sont ordinairement plus faibles; souvent aussi ces parties sont le siège ^c crampes, tandis que la peau présente une exaltation de sensibilité telle, que la Kiioindre pression exercée sur elle ou le plus léger mouvement imprimé arrache clés cris aux malades, (^ette exaltation se remarque surtout aux membres. Kn môme temps la respiration s'accélère et devient difficile; le pouls est fréquent, fébrile; au début pourtant il est aussi souvent ralenti qu'accéléré. La peau est chaude et baignée de sueurs; il y a de la constipation, et l'urine s'échappe involontairement, ou bien elle est retenue dans la vessie par suite de la paralysie de cet organe. On constate pR^scfuc toujours divers accidents qui dépendent de la coïncidence d'une ménin« gite cérébrale: ce sont surtout la céphalalgie, le délire ou Ve coyai^l^ ^V^ ^tùmstfc.

AÙO DES INFLAMmriONS.

Enfin la plupart des auteui*s signalent la fiCqucnce dos éruptions cutani^esdaus le cours de celte affection. Ainsi M.* TourdeJ^ mx un herpès labialis chez les deux tiers de ses malades. On a aussi signalé dcl taches rosées lenticulaires, des pétéchies, des ecthynia, de Hmpétigj et de lai^iiliaire. Quelquefois des eschares se déclarent sur le sacrum et aux trochanters.

En résumé, la méningite spinale est esseifiellement caractérisée par la douleor rachidîenne, par la roideur tétanique et par l'exaltation de la sensibilité générale. Ces divers accidents offrent souvent des rémissions et même des intermitteoces complètes; mais il est rare que l'appareil fi^rile suive les mêmes variations; du moins il ne cesse jamais complètement, comi^les imubles cérébraux peuvent le faire. Cependant, au bout de quelque temps, \m accidents ne présentent plus de rémission; ils s'aggravent ^is cesse, et la mort survient au milieu de symptômes convulsifs épileptiformes, ou bien par suite de la gène croissante de la respiration, et dans un état d'asphyxie lente. En général, la roideur et les contractures persistent jusqu'aux derniei*s moments : dans quelques cas, assez rarqs pourtant, on observe dans les derniers jours un état de résolution ou de paralysie. M. Tourdes ne Ta notée que 3 fois sur 99 sujets; elle est presque toujours limité^ n'occupant, par exemple, qu'une jambe ou un bras.

Termina àons, durée. — La mort est la termina^^^^^HK ordinaire de la méningite spinale; quelques jours ou même quelques hec^Hriffisent parfois pour emporter les malades; mais la plupart atteignent un, deuiVHtrois sq)ténaires et au delà ; on en a vu beaucoup qui ne succombaient même qu'au quarantième ou cinquantième jour, après avoir eu des eschares au sacrum et être tombés dans le marasme (Tourdes, Chauffard). L'épanchement intra-rachidien est-il susceptible de s'ouvrir une Issue au dehors? Quelques faits semblent prouver cette possibilité. M. Champion, de Bar-le-Duc, a vu, par exemple, un épauchement purulent foniié dans les membranes se faire jour entrp la troisième et la quatrième vertèbre lombaire dans les muscles spinaux, et y former un foyer. On conçoit qu'en pareil cas la paralysie pourrait devenir moindre en raison d'une diminution dans la compression de la moelle ; cependant jusqu'à présent aucun malade n'a guéri de cette manière. Ceux, en fort petit nombre, chez lesquels la maladie a eu une heureuse issue sont revenus lentement à la santé, et ont présenté souvent une maigreur et un affaiblissement extrêmes. 11 ne parait pas que jusqu'à présent on ait constaté ni rechute, ni récidive. On ne sait rien sur la forme chronique de la méningite rachidienne.

Diagnostic. — îxî diagnostic est en général facile; nous dirons plus tard comment on pourra distinguer la méningite spinale d'avec la myélite et d'avec le tétanos, qui, de toutes les affections, sont les seules avec lesquelles on pourrait la confondre. (Voir, en outre, ce que nous avons dit plus haut du diagnostic de la méningite crânienne. )

Il n'y a nulle difficulté non plus à diagnostiquer la méningite cérébro-spinale d'avec la flèvre typhoïde. Peut-être serait-il moins aisé de différencier l'inflammation des méninges rachidiennes d'avec un accès de fièvre pernicieuse ; mais le doute ne pourrait exister qu'au premier accès, car la répétition des mêmes accidents à des époques fixes éclairerait aisément sur la nature de l'affection.

A l'exemple de M. Albers, je ne rechercherai pas s'il y a des caractères distinctifs entre l'inflammation de la dure-mère rachidienne et celle des autres enveloppes de la moelle ; car l'étude attentive des deux faits réunis par le professeur de Bonn prouve, au contraire, contre son opinion, que l'inflammation de toutes

DE LA MftMiNGlTE ftACHÎif ENNE ET CÊRÊnRO-SPINALE. W\K

ces membranes si iiuiitiemeiit unies eiil'c elles se révèle |)ar des symplônies semblables, et rien, comme le dit Olliviej ne justifie le diagnostic différentiel que M. Albcrs a cherché h établir.

Pronostic. — Le pronostic est des lîbs graves. Dans Tépidémie de Strasbourg, h mortalité a été, dit-on, de 60 pour ToO, et môme de 70 ou 80, en ne compreuanlqne les cas graves. Un délire iilense, les convulsions violentes des muscles rachidiens, les accidents typhoïdes, les pétéchies, la gangrène sont des accidents de fâcheux augure.

Étiologie. — Ixi méningite spinale^st trois ou quatre fois plus fréquente chez l*homme que chez la femme. rlus/Jmmune depuis la puberté jusqu*ci trente ans, elle a, d'après M. Calmeil, son maximum de fréquence entre vingt-huit et trente : rare dans la classe aisée et panni les ofliciers, elle a^nt plus spécialement les soldats nouvellement arrivés au corps. La maladie a ((iielquefois été le résultat de l'impression du froid ou de Tintempérauce. (]ei>endant, dans la grande majorité des cas, son développement est tout à fait spontané. Depuis 1837 surtout, on Ta vue régner épidémiquement dans plusiem*s villes de garnison : dans les landes (l^mothe et Lesjpçs), à Versailles (Faure-Villar), puis à Avignon (Chauiïard), à Metz (Gasté), 1lil|Û|y^||^Tourdes, Forget), k Nantes (Mahot), etc. On n*a pu trouver ni dans l*9i9|^^^^<^ climat, ni dans Talimentation, ni dans le casernement, la source du^SjKppement de ces épidémies. M. fiotidin a, dans un excellent travail publié A^H^9 dans les Ai^hives, soutenu Topinion que la méningite cérébro-spinale était contagieuse ; mais les faits invoqués |>ar ce savant médecin no ni*oDt|)as encore tout à fait convaincu, et avant d'admettre une pareille doctrine il importe de recueillir des documents plus nombreux et plus précis.

Traitement, — Le traitement consiste dans l'emploi des saignées générales, auxquelles on associera les saignées locales faites k l'aide de sangsues, et surtout de ventouses, qu'on applique en grand nombre tout le long du rachis. Cependant, aujourd'hui la plupart des médecins s'accordent pour reconnaître que les émissions sanguines ont une utilité restreinte. Dans la première période on a en outre prescrit avec avantage des bains prolongés avec ou sans affusion. rx)rsque l'état du pouls ne permet plus de recourir aux émissions sanguines, on promène le long du rachis des vésicatoires volants, et l'on tâche aussi de favoriser l'absorption des liquides épanchés, à l'aide des mercuriaux administrés, comme on le fait dans la méningite cérébrale. La médication révulsive est celle qui inspire le plus de confiance à >I. Rollet ; il l'emploie avec la plus grande énergie. Ainsi, après avoir largement .saigné et appliqué nombre de sangsues et de ventouses de la nuque au sacrum, il fait à la période du collapsus, avec le cautère actuel rougi à blanc, six «i huit eschares de 15 millimètres de diamètre dans les gouttières vertébrales, en même temps qu'il couvre 1(îs membres de sinapismes et de lai-ges vésicatoires ammoniacaux. Le |)éril immment des malades, l'inutilité des autres moyens pourraient seuls justifier un moyen aussi violent

Les sédatifs ont aussi trouvé plusieurs partisans ; la plupart préfèrent l'opium. Ce médicament, employé, en effet, par I\l. Chauffard k Avignon, par 31. fioudin et par les professeurs Tourdes et Forget k Strasbourg, paraît avoir été souvent utile. On a conseillé de le donner dès le début, associé ou non aux émissions sanguines, et d'en porter la dose k 30, ftO et 60 centigrammes et plus par jour. Les malades ont une remarquable tolérance pour ce remède, et cette tolérance étant d'autant plus grande que les symptômes sont plus graves, il faut proportionner les doses k la violence des accidents. Ainsi lorsque \c délire csl V\o\eviV^ V» ôssAwarî»

kk2 DES INFLAMMATIONS.

et le tétanos intenses, M. Boudin débute pJ 50 centigrammes et même 1 gramme d'extrait thébaîque; administrant ensuite fnitcs les demi- heures 5 centigramni6& ' jusqu'à ce qu'il survienne de la somnolencf ou une rémission dans les syinptâme^*^ A mesure que la maladie rétrograde, la tom/ance pour Topium cesse, et Toopent voir alors ce fait remarqtlable d'individus ckez lesquels 5 centigrammes d*opium provoquent le sommeil, tandis que des dosesringt fois plus grandes étaient impuissantes à le faire pendant la \io1ence des symptômes. Les résultats obtenus jùs({it*à présent autorisent à essayer de re remrde ; c'est en effet la méthode qui compte en sa faveur le plus de succès.

M. Boudin emploie l'opium d'emblée jb|s émissions sanguines préalables. Cette pratique doit- elle être imitée dans toutes cas? Les faits sont encore iasuflisants pour le dire. Biei^que les saignées seules n'aient pas donné des résultais bien favorables dans le tratemeul de la méningite cérébro-spinale, je les crois néanmoins indiquées au début lorsque la réaction est forte et lorsque les sujets sont vigoureux: cest ainsi d'ailleurs qu'ont agi la plupart de ceux qui ont vanté Topium. Les succès obtenus i)ar l'opium ont sans doute engagé à recourir à d'autres sédatifs. C'est ainsi qu'on a conseillé les inspirations d'éther ou de chloroforme ; ou les fait dès le début nombreuses et rappn)chées, jus^^à^|Mpi obtienne du sommeil et du calme : mais les faits rap|M)rlésjusqu'dHflHEnt encore en assez petit nombre, et sont d'ailleurs peu concluants. L'opiffl^^(a donc être préféré aux agents anesthésiques.

Disons enfin que quelques tnédecins, considérant l'affection comme une sorte de fièvre pernicieuse, ont eu recours contre elle au sulfate de quinine ; mais ce médicament ne peut rien contre la maladie.

Nature. — L'opinion générale est que la méningite cérébro-spinale est une phlegmasie légitnne devant occuper dans le cadre nosologique la place que nous lui avons assignée. Cependant deux de nos médecins militaires les plus distmgués ont émis récemment une opinion différente. Ainsi, pour M. Boudin, la maladie dont nous parlons ne serait rien autre qu'une variété du typhus. Il se fonde sur ce que cette forme de la maladie aurait été observée pendant les typhus qui ont régné de 1805 à 1815, sur la possibilité de sa transmission, sur l'insuccès des antiphlogistiques, ainsi que sur l'absence dans quelques cas de tout désordre anatomique. On peut objecter à ces diverses raisons que la transmissibilité de la maladie n*est pas encore établie sur des liaisons suffisantes ; que les altérations révélées par l'autopsie siègent exclusivement vers les centres nerveux, à moins de complications, et qu'elles sont constantes, excepté dans les ciis rares où la mort est survenue dans la période congestive. Si les antiphlogistiques sont presque toujours impuissants, ils le sont de même dans la plupart des phlegiuasies de l'axe cérébro-spinal, que ces plilegmasies soient spontanées ou qu'elles soient traumatiques. Si le pus a été signalé dans les méningites cérébro-rachidiennes pendant quelques épidémies de typhus, cela ne prouve pas une identité de nature entre les deux affections, mais seulemeul une complication des deux maladies ; quelquefois aussi on a dû rapporter à la maladie prédominante des cas de méningite simple : ce sont là des erreurs qui ont été commises dans toutes les épidémies. Enfin les analyses du sang, ayant démontré une augmentation de la fibrine, sont une preuve nouvelle que la méningite cérébro-spinale doit être clasiéc plutôt dans les phlegmasies que dans les pyrexies.

Pour >L Michel JLévy, la maladie ne serait pas une phlegmasie simple, mais elle serait l'effet d'une altération indéterminée du sang qui se révélerait |)ar une tendance à la suppuration delà plupart des membranes séreuses du corps. Cependant

D£ L'ESbOÉPHALlTE. &&3

' BOfis diron$ que dans la majorité des ms la maladie est coDcentrée dans les mé-

-'^ovioges, etqa*on ue saurait bâtir toute ne théorie sur quelques faits exceptionnels.

;;*. Pour nous donc, la méniii^^itc cérélw- spinale est une phlegmasie qui emprunte

n graTÎtè à son siège, à sou état souvlii épidémique, ainsi qu'aux conditions plus

r 00 moins fâcheuses au milieu desqueics elle se développe.

De renoéph«lite.

[ Qnmqae le mot encéphale serve à désigner toute la masse nerveuse qui est logée dans le crâne, Tusage néanmoins a^nsacré Texpression dV/^c^Y^/z^/sVe pour caractériser seulement Tinflammation (^envahit le cerveau, le cervelet et la protubérance. La phlegmasie de la moelle allongée ne pouvant être séparée de celle qui occape les parties inférieures de ce cordon nerveux, Ris en traiterons à Tarticle Myélite.

Divisions. — L'histoire de Tencéphalitc est difficile à tracer, puisque, sous ce nom, (m a confondu les maladies les plus diverses, depuis l'injection et l'apoplexie capillaire jusqu'aux tram>formations cl dégénérescences organiques. Cependant, depuis quelq ^z né^mpp fait de louables efforts pour mettre fin à une confusion très déplotfB|Hy^^:ience doit-elle beaucoup sous ce rapport à MM. Âber- (;rombie (1), J^9^^K * Andral (3), Calmeil {k), Gruveilhier (5), Rostan (6), Durand-Fardel (7 ij^î^

-' L'encéphalite est istinguée, d'après sa marche, en aignè et en chronique ; d'après son siège, en di/piise et en partielle ou locale, suivant qu'elle s'étend superficiellement sur une grande surface ou qu'elle occupe un point circonscrit. Il a déjà été question de la première espèce à l'occasion de la méningite, avec laquelle elle coexiste presque toujours, et dont on ne peut la distinguer pendant la Tie. Enfin, suivant que l'inflammation occupe le cerveau, le cenclet ou le mésocéphaie, la maladie est désignée sous les noms de cérébritê^ de cérébellite et de mésocéphalite.

Anatomie pathologique. — Dans un premier degré de l'inflammation, la pulpe cérébrale présente dans une étendue plus ou moins considérable un piqueté rouge très fin : il semble alors que le sang pénètre un plus grand nombre de vaisseaux capillaires. Quelquefois, au lieu de ce piqueté fin, ou bien à une période un peu plus avancée de la maladie, on constate iine coloration plus ou moins uniforme, s'éteudant même parfois jusque dans les parties saines circonvoisines. La teinte, généralement plus foncée dans la substance grise que dans la substance méduflaire, varie depuis le roi^e tendre jusifu 'au rouge livide ou cramoisi. Il est rare alors que la portion du cerveau malade n'ait pas subi quelque changement dans sa nutrition. Ainsi la partie si^nblc généralement être gonflée et augmentée de volume ; c'est ce qui est prouvé d'ailleurs par l'aplatissement des circonvolutions correspondantes. En même temps la pulpe nerveuse parait plus consistante et plus friable, ou bien elle est manifestement ramollie. Souvent à cette même période le sang, s'étaut échappé des vaisseaux, a produit de petites ecchymoses, ou bien, infiltré seulement dans la pul|)e merveuse, il se combine intimement avec elle : parfois, enfin, il forme

(1) Maladie» de Veneéphale, traduit de Tanglais. Paris, 1835. — (2) Lettres sur VcHc/pkalr, Toyez surtout les six premières. — (S) Clinique médicaUy t. V. — (&) Dans Je Dictionnaire de médecine^ L XI. — (5) Anatomie pathologique^ li?. XXXIIL —(6] Reehtrckes lur le ramollissement du cerveau, Paris iB2d, 2« édition. — (7) Thèse inaugurale^ année 1846, n* 261, et Traité du ramollissement, iii-8. Parit^ 18ÂS.

UUU DES INFLAM%iTIONS.

de très petits caillots apoplectiques disspiinos çà of là. Dans ce dernier cas, 31. Cruveilhier dit qu*il existe une opopteSjc ctpHlairc. Celte expression dépeint très bien Fétat anatoniique dont nous palpons ; cependant elle a rinconvéoient d'assimiler une certaiue période de Tencékialile avec l'héniorrhagie cérébrale, qui, comme nous le verrons plus tard, est fie maladie essentiellement distincte de celle que nous décrivons actuellement. !\|ais est-ce à dire pourtant qu'on ne doive pas admettre une apoplexie capillaire indépendante de tout travail ioftammatoire, et qui serait pour les capillaires ce qu'est Tapoplexie proprement dite pour les vaisseaux plus volumineux? fleite question me paraît insoluble dans l'étatacCad de la science. ^^

Kn résuiné, la première période de l'en cé[)nOTlte est caractérisée par !*iojectîon, par la cdoration rouge, Ti^kuration, la friabilité, ou bien par un ramollissement plus ou moins considérablffle la pulpe nerveuse. Cette dernière lésion est la plus fréquente.

Le degré du ramollissement varie depuis une simple diminution de consistance jusqu'à cet état où la pulpe cérébrale est convertie en une bouillie peu épaisse, homogène, qu'on entraîne facilement sous un filet d'eau. Sa coloration est non moins variable ; l'intensité de la couleur rouge ou noirges^^M|!)i)ort avec la quantité de sang qui infdtrc le tissu, et a>ec son deg^^^H^inaison plus ou moins intime avec lui. r.a plupart des médecins regaix^Hft coloration rouge comme nécessaire pour caractériser le ramollissement inflVktoire du cerveau. Ils contestent, en effet, la même origine à tous ceux qui ont lieu sans modification dans la coloration normale, et <i plus forte raison à tous ceux qui s'accompagnent d'une décoloration du tissu altéré, à moins pourtant qu'il ne soit prouvé que b blancheur du ramollissement est produite par la présence du pus. Cette question, qui a été agitée et résolue diiïéremment par les hommes les plus émincnts de ce siècle, est un des points les plus obscurs de Tanatomie pathologique, et qui ne nous paraît pas encore susceptible d'une solution satisfaisante. Il est incontestable que presque tous les ramollissements inflammatoires du cerveau offrent une coloration rouge ou violacée, parfois jaunâtre ; cependant ne peut-il pas se faire qu'un ramollissement atonique soit ensuite coloré par un afflux de sang qui a lieu consécutivement ? D'autre part, on rencontre assez fréquemment dans la pratique, des individus qui succombent rapidement avec des accidents cérébraux et avec les symptômes d'une vive réaction inflammatoire, et à l'autopsie desquels on ne trouve d'autre altération pour expliquer les uns et les autres qu'un ramollissement blanc, pulj)eux, du cerveau, sans qu'on puisse rap|)orter cette coloration à la présence du pus. Ici l'état anatoniique est en désaccord avec l'expression symptomatique. Mais de ce qu'il y a eu de la fièvre et l'appareil des maladies plilogistiques, on ne saurait en conclure rigoureusement que le ramollissement est de nature inflammatoire, puisqu'il est pmuvé aujourd'hui qu'il existe une foule de lésions et de troubles fonctionnels indépendants de tout travail inflammatoire, <iui excitent néanmoins la fièvre au même degré que ceux qui ne reconnaissent pas d'autre origine. Nous reviendrons encore sur ce môme sujet lorsque nous traiterons du ramollissement simple du cerveau.

La troisième période de l'encéphalite est marquée par la formation du pus, qui tantôt est infiltré dans la pulpe cérébrale et tantôt réuni eu collections plus ou moins grandes. Lorsque du pus se forme dans le tissu cérébral ramolli, on .voit la coloration rouge s'affaiblir et être remplacée peu à peu par une teinte d'un blanc opaque, sale, jaune ou verdatre, suivant la couleur du pus. Comme l'observe

l)i: L'E2|^.ÊPHALIT£. Uli^

Lallemand, la décoloration est surtouuremarquablc dans la substance grise, qui, dans la période précédante, présentait dommunémeut une teinte plus foncée que éellede la substance médullaire ; cettqleinte finit par se confondre, ainsi que celle de h substance blanche, en mie coulo^ tantôt uniforme et tantôt présentant des nuances variant du blanc sale justju'a^ vert. Cependant doit-on attribuer à une infiltraljoa purulente tous les lamollissi^ienls blancs, crémeux, et même ceux dans lesquels .la substance blanche est plus pâle qu'à Tétat normal? Lallemand a soutenu cette opinion avec un admirable talent ; cependant il a été forcé de convenir que.souTent l'inspection des parties ne révélait point manifestement la présence du pus, et que l'existence de ce produ^ ne pouvait alors être admise que par analogie. Nous croyons pourtant quq^nen ici ne saurait remplacer la démonstration, et du moment que la suppuration ne se révèle pas à nous d'une manière manifeste, il faut, sinon contester absolument la nature inllammatliie du ramollissement, du moins n'émettre à ce sujet qu'une opinion très dubitative, loi-s même que les accidents observés pendant la vie sembleraient confirmer cette supposition. D'ailleurs il n'est pas naturel de croire que du pus infiltre un ramollissement parfaitement blanc, à moins de sup))oser qu'une matière plus ou moins colorée comme l'est ce liquide, puisi-^^jj^f^r à un corps blanc sans en modifier la teinte. ^

Cependant, s^i^fe^^bte, il finit tôt ou tard, lorsque la vie se prolonge sufTisamment, par se ri^^pRiun ou plusieurs foyers, qui peuvent avoir le volume d'un pois, d'une ntllVun œuf et plus ; car il en est qui occupent tout un lobe, et même la plus grande partie d'un hémisphère. Le pus baigne tantôt directement la substance du cerveau, tantôt il est enkysté. Si l'abcès est très superficiellement placé, les circonvolutions sont aplaties, et souvent le cerveau présente dans ce |)oint une coloration venlâtre, jaune ou d'un blanc opaque, lin ])ressaut à ce niveau, on sent manifestement de la lluctuation. Si l'on incise sur ce iM)int, on voit s'écouler un pus presque toujours inodore et d'un blanc crémeux, quelquefois jaune, verdûtrc et floconneux. Si le fojer est récent, ses parois sont anfractueuses et inégales, ramollies, infiltrées du pus; si, au contraire, l'altération remonte déjà à une époque éloignée, la cavité est tapissée par une fausse membrane tomenteuse a^ant quelque analogie avec le tissu muqueux : on peut quelquefois la diviser en plusieurs feuillets superposés. Ce kyste se forme plus ou moins rapidement Abercrombie l'a vu déjà bien formé dès le douzième jour ; mais dans la plupart des cas, il n'est organisé qu'au l)Out d'un mois. Il existe, d'ailleurs, à ce sujet, une foule de variétés dont il est prescpie toujours impossible de déterminer la cause. La substance cérébrale qui entoure Tabcès est tantôt un peu injectée, tantôt elle a une teinte jaunâtre ou verdàtrc; sa consistance est parfois diminuée, mais le plus souvent elle est devenue plus considérable. £nfm, ces abc^ coïncident fréquemment avec divci'ses lésions, dont les unes sont primitives et les autres consécutives: ce sont surtout des altérations dans les os du crâne, particulièrement une carie du rocher. Celle-ci coexiste fiéquemment avec un abcès du lobe moyen, lequel coimiiunique quelquefois avec Toreille interne (Moi-gagni, Itard, lallemand, etc.), et devient ainsi une des sources du pus dans l'otorrhée purulente.

Enfin, on a cité la gangrène comme {)ouvaiit être produite par l'encéphalite : cependant cet accident est fortraje. Quoique les caractères du sphaci'lc du cerveau ne soient pas encore suflisamment connus, on devra néanmoins croire à l'existence d'une gangrène, loi*sque la substance nerveuse, devenue d'un brun noirâtre, se séparera par fragments ou sous forme de détritus, lors même qu'elle u'exlialcrait encore aucune odeur putride.

Iill6 DES INFLAMMATIONS.

f.es lésions qui caractérisent rencéphalite aiguë sont plus fréquetitos dans le ceneau que dans le cenclet, et c*est ci pctic si jusipi'à prcsout on en a obserré ' quelques exemples dans la protubérance, repuis .MM. Lalli;niand et Ciiiveilhier, on a prétendu que le ramollissement inflaiftnatoire était surtout commun dans les parties les plus vasculaires, c'est-à-dire dansla couche cortic^ile ou dans les parties qui renfennent le plus de substance grise. Cependant quelques relevés contradictoires, mais ne s'appuyant encore que sur un nombre de faits bien insnflfisant, doivent faire élever quelques doutes sur Texactitude de c^tte proposition. Quant aux collections pumlentes, on les rencontre surtout au centre des hémisphères on dans les lobes moyens, et tout )M)rte à croist d'après le siège, qu'elles se sont d'abord formées dans la substance médullaire!^

Lésions qu'on a regard^ comme caructérismU l'inflammation chronique du cefweau. Quelle^ sont les Wtérat ions qui peuvent succède?* à Vencéphcditcf — Parmi les lésions que nous venons d'étudier, il en est denx qu'on rencontre aussi à l'état chronique : ce s(mt le ramollissement blanc par infiltration purulente et les abcès; ces derniers sont alors toujours enkystés. Mais il est d'autres lésions qu'on a aussi regardées comme spéciales à l'état chronique : ce sont les ulcérations et différentes esjx'ces d'induration. L'ulcération de la substanc^Bpk*ale, qui peut se former d'une manière aiguè, est une altération foi^^^HI^Iaquelle nous ne possédons encore que des renseignements fort incompl(4s^H^cst caractérisée par une destruction plus ou moins étendue de la substance aVi^ilc et de la portion correspondante de la pie-mère et de l'arachnoïde. L'ulcération ^t tantôt recouverte d'une exsudation albumineuse sanguine, ou baignée par une matière pulpeuse grisâtre; enfm, d'autres fois la surface estdétergée, tapissée par une membrane celluleuse, et, à une époque un peu plus avancée, par une membrane épaisse, dure, cartilagineuse ou même cornée, ce qui constitue une véritable cicatrice. L'ulcération se fait toujours lentement et envahit successivement des parties qui tantôt sont saines, mais qui, le plus souvent, sont le siège ou d'une induration on d'un ramollissement avec injection ou infiltration purulente.

L'induration simple du cerveau, c'est-à-dire celle dans laquelle le tkra de l'organe offre partiellement, ou dans toute son étendue, la consistance qn*il acquiert lorsqu'on le fait macérer dans de l'acide nitrique affaibli, a été regardée comme un caractère anatomique certain de l'encéphalite chronique : cependant il est impossible d'émettre sur la nature de cette altération aucune opinion pbusîble. Si même on réfléchit que cette induration a presque toujours lieu sans injection des tissus, qu'elle occupe le plus souvent toute la masse encéphalique et qu'on ne retrouve point ordinairement ces colorations ardoisées, bleuâtres, qui, pour la plupart des tissus, sont des vestiges de congestions ou de phlegmasies anciennes, on devra supposer que l'inflammation est étrangère à sa production, et qu'elle se manifeste sous l'influence d'une de ces perversions de nutrition dont nous observons de si fréquents exemples dans l'économie. Ce que nous disons ici de l'induration simple, générale, s'applique également à la plupart de ces indurations locales qui s'ac^rompagnent en outre d'une transformation fibreuse, fibro-carlilagineuse ou osseuse des tissus. Nul doute que ces différents pnHluits ne sunicnnent le plus souvent sans le concours d'aucun travail inflammatoire, mais quelquefois aussi une encéphalite circonscrite en est le point de départ. Ix>rsqu'en effet la destniction du ceneau s'arrête dans sa marche, une partie des liquides infiltrés et des tissus altérés est résorbée; l'autre portion se concrète, durcit, et forme une cicatrice dont l'aspect et la composition varient suivant les produits morbides aux dépens desquels die

DE L*EIMÉPHAL1T£. 647

bst 'constituée,, et suivant l'éi)oqne à ]aq[ie]le on Texamine: c'est ainsi que, d'abord 'blanchâtre et albumiiicuse, elle durcit Jt peut devenir plus tard fibro-cartilagineusc et mOme osseuse. Ces sortes de rllcatrices sont situées dans la profondeur de Torgane ou à sa sn[)crncie; elles peuve*# produire tous les accidents primitifs et consécutifs qui accompagnent la plupai^ des produits accidentels qui se forment dans le cerveau : mais il n*est nullenieiii^. démontré, comme le prétend Abercrombic, ffo'unc portion du ceneau, venant à être frappée d*induration à la suite 'd*un travail inflammatoire, puisse plus tard s'isoler à Taide d*un kyste, pour former une de ces tumeurs si communes dans Fencéphale, et qui sont réellement constituées par qiie!q[aes produits accidentels. iÉ

Stfmptùmes^ marche. — L'encé^nalite partielle, la seule dont nous devions traiter, peut débuter brusquement par d(^ secousses coniulsives ou par une roideur tétanique, bornée à un membre, ou h une moitié du'^rps et occupant simultanément la face et les membres : œpeiidant, dans la plu{)art des cas, la maladie est précédée par quelques symptômes de congestion cérébrale. Ainsi le plus grand nombre des malades accusent pendant un ou plusieurs jours une céphalalgie partielle ou générale, ou bien une simple pesanteur de tête, f\Qii vertiges, des éblouis sements, des b^^^ga^nements d'oreilles ; ils sont agités ou abattus ; il y a de la somnolence chezl^BHÉ^nc insomnie opiniâtre chez d'autres. Quelques-uns éprouvent des cramrS^l^oideurs ou des fourmillements bornés à un membre, à une moitié de cor|%jB occupant tous les membi*es; il y a aussi parfois embarras momentané de la parole. Cependant bientôt les facultés intellectuelles s*a(Tectent ; il y a un délire aigu, loquace ou une obtusion des idées, ou bien un état sémicomateux, et mi affaiblissement de la mémoire; souvent il y a du strabisme; la figure est animée, et les yeux sont injectés. Vers la même éi)oque, les membres d'une moitié du corps, et c'est là un des premiers symptômes, deviennent le siège de roideur et de contracture ; les mâchoires sont serrées ; la sensibilité est obtuse : parfois, par contre, elle est exaltée ; enfin ces parties peuvent être agitées de temi>s en temps par des secousses convulsives, auxquelles succède bientôt une paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement. Au milieu de ces désordres, le pouls peut rester assez calme; dans la plu|)art de; cas, cependant, il s'accélère, il est vif, la chaleur de la peau s'élève, et, comme nous l'avons vu pour la méningite, mais un peu moins fréquemment que dans cette dernière, on observe des nausées, des vomissements et de la constipation. Tel est l'ensemble des symptômes qu'on note dans cet état de la maladie qu'on peut nommer sa première période. I.^ symptômes ultérieurs varient ensuite beaucoup suivant la marche que l'afifection suit.

Dans la plupart des cas, les symptômes d'excitation, tels que les contractures, les mouvements convulsifs et l'exaltation de la sensibilité, diminuent ou cessent, et sont remplacés par la paralysie du sentiment et du mouvement. Cette dernière jKîut être |>eruian(»nte ou bien alterner avec la roideur et les mouvements convulsifs. Quelquefois ces pliénomènes opposés se remarquent simultanément ; c'est ainsi que la jambe peut être dans la résolution, tandis que le bras est contracture, et réciproquement. Les symptômes paralytiques coïncident ordinairement avec raffaissement des facultés intellectueiles : ainsi le cx)ma est de plus en plus profond, les pii))illes sont dilatées, le malade est étranger à tout ce qui l'entoure, la déglutition est difficile, les évacuatîoas sont involontaires, ou bien l'urine est retenue dans la vessie. Knfin, la respiration s'accélère et la mort survient lentement, ou bien la vie se termine brusquenuneot au milieu d'un accès couvulsif. Ce mode de

/i^8 hës inflammations.

termiiiaisou esl plus conynun dans la \\évTjdQ spasiiioiliquc de la maladie, et, diùs ce cas, la mort arrive avant qu'aucun linpiôme de paralysie ait été observé. Enfin, Tencéphalilc, ayant produit une Ijllcciion de pus, peut avoir une issue funeste sans que son existence ait été rév^e pendant la vie par de la contracture ou par des convulsions; rinlelligence s'est seulement affaiblie, et les malades, dans les vingt-quatre ou trente-six dernières heures de la vie, sont tombés dans le coma et dans un état de résolution générale. On (lirait, dans ce cas, que lé cerveau est presque resté étranger à la fonnation du pus ; on dirait que ce liquide a été seulement déposé dans Torgane, et qu'à la manière d'un corps étranger ordinaire, il n'a agi sur la pulpe nerveuse que par son vikime ou par les lésions consécutives (ramollissement, hémorrhagie, méningite) f[^ a développées, et qui expliquent souvent à elles seules les sYm|)tômes des derniei*s moments.

Ainsi l'encéphalite n'e!(^)as une de ces maladies dont la marche soit franche et régulière. Les altcrnalives de délire et de coma, de paralysie et de contracture, le retour à l'intelligence, ont fait dire depuis longtemps que l'encéphalite présentait des caractères {)crnicieux ou ataxiques. (À*s rémiltences |)euvent se reaiarquer à toutes les époques de la maladie, même à la dernière i)ériode, lorsque, |)ar exemple, un vaste abcès remplit tout un lobe. Cette irrégidn^^des symptômes est diOicile à expliquer; on peut néanmoins s'en renc^^É^l^^isqu'à un certain point, en supposant qu'indépendamment de la lésion fM^^Kite (ramollissement, abcès), et, autour d'elle, il se forme une congestion l^H^u moins forte, qui détermine des symptômes cérébraux proportionnés aux vlnations qu'elle subit. La maladie suit la même marche, et les symptômes se développent à peu près dans le même ordre de succcnîsion dans l'encéphalite spontanée que dans celle qui est traumatique.

Des faits nombreux ont aujourd'hui mis hoi*s de doute qu'on ne pouvait se fonder sur aucun des symptômes de la maladie ou sur la prédominance d'aucun d'eux |K)ur localiser l'altération dans telle ou telle partie du cerveau. Ënfm, aucun acx*i(lent particulier ne peut faire distinguer les cas dans lesquels le cerveau est seulement injecté et ramolli de ceux dans lesquels du pus est déjà infiltré ou bien réuni en foyer. Les abcès du cen eau ont surtout une marclie des |)]us insidieuses; la plupart se forment à notre insu, ou du moins ne sont précédés que des accidents qui annoncent une simple congestion ou une phh^mastc circonscrite.

Quelles que soient la forme et la période do la maladie, personne en France n'a observé, ni dans Tencéplialitc ni dans la méningite, ce bruit de souille, isochrone aux battements artériels, qui, au rapport du docteur Fischer, de Boston, serait appréciable en appliquant l'oreille sur le crâne, surtout au-dessus de l'extrémité antérieure de la suture sagittale, et qui dépendrai: de la eximpression que le aTveau augmenté de volume ou qu'un épanchement intra-crânien exerceraient sur les vaisseaux artériels.

Durée ^ iermviaisùHS. — La plupart des malades atteints d'encéphalite aiguè succombent dans le cours du premier ou du second septénaire. Cep(>ndant chez quelques-uns l'aiïection suit une marche beaucoup plus lente : dans ces c;is, l'intelligence se conserve pendant longtemps; les phénomènes s})asmodiques manquent rarement, mais ils sont souvent peu marqués; tandis que la paralysie, quoiqu(> lente dans sa marche, existe pres(jue dès le début, et finit par prédominer. En général, dans la cérébrite chronique, telle que celle qui est anatoniiquemeni caractérisée par un abcès enkysté, on observe à peu près les mêmes sym-

DE L*£r^ÊPHAUTE. UU9

fHAam qoe dan$. Total aigu, et cciiMci se saccèdent pca à \}eu dans le même . ordre : 8euleiDei)Mcur iiiloiisilé est mois considérable, leur marche est plus lente, puisqu'il n'est pas rare ([uo la maladie 3? se ternune qu'au bout de quatre ou cinq mois seulement, et parfois plus tard eiyore. Dans ces cas, la mort survient, tantôt ' par suite du progrès naturel de raiïcction, tantôt par Feiïet des maladies consécuûfes. D'ailleurs c'est surtout dans rencophalitc chronique qu'on obsene ces variations, ces irrégularités de marche que nous avons précédemment signalées pour réUI aigu. Comme Lallemand Ta remarqué avec raison, cette irrégularité dans les symptômes s'explique par un(; succession non interrompue et variable de raéningiles, d'encéphalites et de rongeons, qui se répètent à des é{)oqucs plus ou moins éloignées, et sont séparées pIFdes améliorations si prtmoncées, qu'on les prend souvent pour des guérisons véritables. Enfm, rencénhalite chronique ne diffère pcHQIt, par ses symptômes et |)ar sa marches des autres lés%is organiques du cerveau. Jusqu'à pr^nt nous avons parlé de l'encéphalite connue d'une maladie dont l'issue était toujours funeste ; celle-ci est, en effet, la tenninaison presque constante de b maladie. Cependant quelques faits autoilsent à penser que l'encéphalite peutguérir par résolution, puis(iu*ou a vu des malades recouvrer l'intégrité de toutes leurs^oj^^^ns. Ce sont là, à proprement ))arler, les seuls cas où l'on puisse dire qu'il^HH^^M^son ; car lorsque l'inflammation, panenue à un état de ramollissement fc^JjHR, se termine par la formation d'une cicatrice dure, qui devient môme consé^HJBment le siège de diverses transformations organiques, on ne peut pas dire précisément que la maladie soit guérie, puisque la plupart des malades conservent pendant toute leur vie de la contracture, de la paralysie et divers troubles intellectuels ; celte cicatrice, agissant en outre connue un corps étranger, finit presque toujours par produire autour d'elle diverses lésions consécutives. Il n'existe encore aucun fait concluant qui prouve que des abcès cérébraux aient jamais guéri par la résorption du liquide, ou bien par suite de son issue à l'extérieur. I-e pus peut bien être évacué à travers une solution de continuité récente ou ancienne des os du crâne, ou bien à travers l'ethmoïde ou le rocher cariés; mais cette évacuation, qui souvent est suivie d'une rémission momentanée dans les accidents de compression, n'a jamais, que je sache, amené une guérison radicale. Diagnostic. — N(ms avons vu qu'il était im()ossible de distinguer la méningooncéphalite de la méningite simple. Celle-ci diffère de Tencéphalite sans complicration, par la céphalalgie, qui est plus vive ; par les troubles des sens, et par ceux clés organes digestifs, qui sont plus communs; par la vivacité du délire et l'intensité de la fièvre ; par la rareté et la circonscription de la paralysie. Dans l'inflam- ^'^lation des méninges, enfin, les symptômes spasmodiques occupent presque touj^Durs les deux côtés du corps. Dans l'encéplialite simple, au contraire, la douleur c:l e tête et la fièvre ont une médiocre intensité ; il existe dès le début de la raideur ^^t de la contracture; plus tard, la paralysie se déclare: elle est toujours plus ou ^Xioins progressive. Cette sucxx»sion dans les accidents permettra de distinguer Teuc^^plialite de rhéinorrhagie cérébrale dont les accidents se déclarent brusquement; x:kiais souvent il sera presque impossible de la différencier d'avec le ramollissement. M. Durand -Fardel croit pourtant qu'il y a une forme d'encéphalite qui, anato- ^im|uement caractérisée par l'injection et le ramollissement des circonvolutions a\oc adhérence des méninges, offrirait, comme accidents prédominants, des sj-mplômes a|)oplectiques tout à fait semblables à ceux d'une hémorrha^ie cérébrale. Cependant les faits de >l. Durand-Fanlel ne nous semblent pas 5 l'abri de toute objection ; car, malgré le soin avec lequel les obsenalions oui i\& T^^cwe\>X\^, *^ w^ T. I. — ?• j»wr# 1^

&50 DES INFLAMMATIOIfS.

nous est pas démontré que, pour la plupv^t du moins, sinon dans toH8,.te9 sym*ptômes apoplectiques n'aient pas été préludés de quelques prodromes propres' à l*encéphalite et étrangers aux hémorrhagittl

Certains ramollissements inflammatoire[^on atoiriques des parties blanches centrales du cerveau ressemblent beaucoup, par leur début, à la fi(>vre typhoïde. Ainsi, comme dans cette dernière, il existe de la céphalalgie, des étourdissements, des tertiges, des bourdonnements d'oreilles, de rinsomnie, du délire, quelquefois dis épistaxis, de la diarrhée et toujours une fièvre assez intense. Cependant on pourra s'éclairer sur la véritable nature do raiïeciion, en notant que, dans le cas de ramollissement, il y a absence des principaux synittômes alxiominaux et du râle sibiUnt dans la poitrine; et puis ajoutons qu'au bout ck peu de jours on voit suirenirdela roideur, ou de la paralysie dans une moitié ou dans les deux côtés du corps, et souvent dès le début on Mistate du strabisme ou de la diplopie, accidents qui doivent toujours mettre en garde et empêcher cpi 'on ne porte un diagnostic prématuré.

Une fois fixé sur la nature de la maladie, il est impossible délocaliser l'altéretion dans telle ou telle partie du cerveau ; il est même souvent difficile de détenniner si la maladie est bornée à un seul côté ou si les deux hémisphères sont atteints simultanément, puisqu'une encéphalite locale peut produircd^^contracture ou des secousses convulsives dans les deux côtés. Cepei^fj^^H^onvenir que c« cas est rare, et que le plus ordinaireuicnt, lorsque oH^^Eftômes spasmodiquos ou de paralysie se montrent- simultanément dans les d^H^f^tés, on trouve une lésion dans les deux hémisphères à la fois, ou bien l'altérlfîon dont l'un d'eux est le siège est assez considérable pour avoir pu exercer une compression sur le côté sain. Nous avons dit aussi qu'il était impossible de préciser le genre d'altération qui existe : cependant si les symptômes sont impuissants |)our résoudre ce problème, il y a parfois certaines circonstances qui peuvent venir en aide au diagnostic Ainsi, lorsque chez un malade atteint d'une otorrhéc ancienne, se liant à une altération des os, on voit diminuer l'écoulement, et survenir de la céphalalgie, du délire, de l'agitation, des convulsions, du coma et de la fièvre, on peut preMpe affirmer qu'un abcès se forme ou est peut-être déjà formé dans le lobe moyen. Il est impossible d'établir pendant la vie le diagnostic différentiel de Tenc^iiaiite chronique d'avec les aiïections cérébrales à marche lente. On ne peut avoir ici que des présomptions d'après la connaissance des commémoratifs.

Pronostic. — Il est |)eu de maladies aigués aussi graves que Tencéphalite ; en effet, elle tue presque tous les individus qu'elle frappe, et ceux, en petit nombre, qui y survivent, restent jusqu'à la fm de leurs jours infirmes, paralytiques ou en état de démence. La variété qui débute par des mouvements convulsifs est de toutes b plus grave.

Ktiologie, — On n'est pas encore suffisamment fixé sur la nature des causes prédisposantes et efficientes qui peuvent produire l'encéphalite. On sait iXHirtaut que cette maladie atteint deux ou trois fois plus souvent l'houmie que la femme ; mais on n'est pas encore suffisamment fixé sur l'éixxiue de la vie à laquelle la maladie prédomine, les uns ayant indiqué l'enfance, d'autres l'âge viril. On ne sait non plus rien de précis sur le rcMe que jouent les aiïections trist(»s de l'àine, Iiîs travaux de i'eçprit et la température : quelques faits autorisent à penser que la maladie peut survenir sous une influence héréditaire. L'encéphalite reconnaît souvent comme cause déterminante une > iohmce extérieure sur les os du crâne, l'insobtion ouïes excès alcooliques. Nous avons dit aussi que l'inflammation de l'oreille interne, soit qu'elle dépende primitivement de la carie du rocher, soit que.

•'• ns LA ypÊLiTE. 651

bornée d'abord à la muqueuse, elle finisl par altérer cet os, est une cause d'en^

«cépbalite, Ùquelle se termine ici presque itoujours par la formation d*un abcès. Le

Tiras vénérien a été cousidéiH^ par Lall'^and comme pouvant aussi exercer une

influence directe et primitive sur le cerveau et l'enflammer; mais cette opinion ne

- noDt semble être encore nullement démontrée ; il est, au contraire, incontestable pcrar tous que le virus vénérien, en altérant les os du crâne, peut devenir ainsi

: l'Uccasion indirecte d*une encéphalite. Enfui, celle-ci se développe fréquemment an pourtour d'un caillot ou d'une tumeur du cerveau : dans tous ces cas on dit qu'elle est consécutive.

Traitement. — ïjë traitement ne ^ère en rien de celui que nous avons indiqué précédemment i)ourla méningiti^Tce sont les aniiphlogistiques combinés aux mercariaux et appliqués suivant les mêmes règles. Peut-être pourrait-on essayer aussi la méthode contre-stimulante qui échoue générale&lnt dans les phlegmasies des membranes séreuses; quelques faits autorisent du moins à employer ce traitement dans Tencéphalite aiguë. Dans la période de collapsus, et lorsque la maladie passe à Tétat chronique, il faut insister sur les répulsifs puissants portés sur le tube digestif et surtout sur la peau : tels sont un séton, un ou plusieurs cautèrea à la nuaue^ umir^^^ °^ ^^^ vésicatoire sur le cuir chevelu.

X>e la myélite.

Le mot de myélite sert\ désigner Tinflammation du tissu de la moelle épinière. Historique. — On a voulu faire remonter jusqu'à Hippocrate la connaissance de la myélite ; mais rien de précis sur cette aiïection n'a été dit par le père de la médecine. Ce n'est que depuis un demi-siècle que l'histoire de la myélite a été positivement tracée par llaefner d'abord (i), par Heer (2), par Barbaroux (5), |)ar Harless, (pii parait lui avoir donné son nom (/(). Mais à cette époque la myélite était mal distinguée de la méningite, et même d'autres aflcctions; on trouve œtte confusion jusque dans Jos. Fi-ank ( 5). Ollivier, un des premiers, a tracé une description convenable de la myélite (6) ; M. Calmeil a marché sur ses traces (7), et Ton trouvera en outre dans un mémoire de M. Hutin (8), et surtout dans le beau livre de mon ami Longet, sur Tanatomie et la physiologie du système ncneux, des matériaux précieux pour élucider divers |X)ints obscurs de la myélite et des autres maladies de la moelle.

Anatomie pathologique, — Ce que nous avons dit des lésions caractérisant l'encéphalite s'appli(iue également à la myélite : seulement, comme dans celle-ci les altérations suivent une marche beaucoup plus rapide que dans le cerveau, il s'ensoit qu'on trouve rarement sur le cadavre une myélite caractérisée seulement par l'injection, par la rouî^cur, par l'induration du tissu. Dans tous les cas, en effet, la palpe neneuse est ramollie, diflluente, et le ramollissement i>cut présenter les colorations rouge, jaune, verte et blanche, que nous avons déjà rencontrées dans le cerveau. Les collections purulentes s'y observent beaucoup plus rarement que dans ce dernier, et ont toujours un très petit volume. Comme pour le cen'eau.

(1) Ditêertatio inaugunilix de medulla spinali* inflammatione. Marbourg, 1799. -— (S) jPis- *^ri, dr inflam. medulUr spimilis. Erlangen, 1814. — (3) Diiseri. demeduUœ spinali» inflam- "Md'cNe. Turin, 1818. — (A) Distertatio de my'elitide. Erlangen, 1816. — (5) Praxeoi mediem MùfTid prœcepta, 1822, t. VI, j). 7&. — (6) Traité des maladies de la moelle, t. Il, p. dOS| ^édiU — (7) Dictionnaire de méduin»^ t. XX. ^ (8) Bibliothèque médicale^ auutei^l%«

^52 HES INFLAi|MATIONS.

les ramollissements rouges, jaunes, verdJfies oi blancs avec infiltration pumlente, devront seuls caractériser un travail inflakimatoire. ()uoi qu*il en soit, ces ramollissements s*accom[)agnent toujours d'uy aup;nien(ation dans le volume de U moelle au niveau des parties altérées. Il\{st rare que la lésion occupe plus de la moitié du cordon rachidion ; ordinaircnicMit même elle est limitée à une seule région; ainsi la portion dorsale est le plus sou\enl atteinte ; viennent ensuite, pv ordre de fréquence, les portions cenicale et lombaire. Le ramollissement commence presque toujours par la substance grise centrale, plus rarement par la périphérie, à moins que la myélite ne soit consécutive à l'aracbnitis. Le nunollbsement peut occuper toute Tépaisseur de latanoello ou bien être borné à uile dei moitiés latérales, ou bien enfin être inégalemol marqué à la face antérieure oui la postérieure. Dans le premier cas, le tissu nerveux peut être réduit en une sorte de détritus purulent, deUfrte qu'il y a réellement interruption complète entre les parties supérieure et inférieure de la moelle.

Lorsque la moelle est ainsi, dans une partie de son étendue, convertie en une sorte de bouillie demi-liquide, on peut reconnaître cet état, avant même de fendre les membranes, à une mollesse, ou plutôt à une fluctuation véritable qu'on perçoit à ce niveau. On a coutume de considérer surtout comme ûe^jj^cs d*une inflammation chronique, Tinduration de la moelle, avec ouJj^^ÊfKnrophie, et avec une coloration brune ou ardoisée de son tissu. Ce conJ^K^neux peut acquérir alors la consistance de Talbumine durcie. Beaucoup regaiSj^a myélite chronique comme anatomlquement constituée pr un ramollissemdRt blanc ; mais nous verrons plus tard que cette lésion ne reconnaît pas une origine inflammatoire. (Voy. dans le tome II, Farticle Ramollissement de la moelle.) Jusqu'à présent donc il est absolument impossible de déterminer avec précision les altérations qui peuvent caractériser la myélite chronique.

Symptômes et marche. — La myélite paraît débuter ordinairement sans pitH dromes, par des symptômes tout à fait locaux ; ainsi, la plupart des malades éproiH vent de Tengourdissemcnt, des fourmillements, des crampes dans les memlMres inférieurs, et quelquefois aussi dans les membres thoraciques, suivant la hanteuri laquelle Taltération remonte. On a prétendu aussi qu*ily avaitsouvent des érections; mais c'est un signe que nous n*avons jamais pu constater. Quoi qu*il en soit, les mouvements sont toujours très difliciles, eml>arrassés, roidcs et incertains ; quelquefois il existe en outre de temps en temps des secousses convulsives. Beaucoup de ces malades éprouvent une douleur fixe dans un i)oint du rachis. Cette douleur peut être constante ; mais le plus souvent elle n'est ressentie que par la pressioc»ou par la percussion médiate qu'on exerce sur les apophyses épineuses correspoo^ — dantcs, ou bien encore loi*sque les malades sont couchés sur le dos. Quelquefois*^ enfin, on la provoque en promenant uneéix)nge imprégnée d'eau, ou très chaude ou très froide, sur toute la longueur du rachLs, a* qui excite vis- à-vis de la régioi^ affectée une sensation de brûlure^ tandis que partout ailleurs le malade ne ressent que rimpresûon ordinaire du chaud ou du froid. Indépendamment de cette douleur^ locale, qui indique à quelle hauteur la moelle est altérée, il en existe souvent d*au — très, qui tantôt semblent une irradiation de la précédente, mais qui souvent aussi en sont indépendantes. Ces douleurs occupent les membres inférieurs; ell(*s suivent^ parfois le trajet des nerfs sciatique;^, ou bien elles sont disséminées dans tout 1er membre, et retentissent spécialement dans unede ses parties, à la plante des pieds» par exemple. Dos douleurs plus fréquentes encore sont celles que beaucoup de malades accusent en travers du corps, et qui semblent siéger dans les branches des

DE LA^YÉLITE. &53

nerfs intercostaux. Cependant bien(ut;la Jaralysie survient ; presque toajonrs commençant par les membres inférieurs, elhls'étend de bas eu haut, et affecte presque . toujours simultanément le sentiment (J le mouvement, mais à des degrés fort différents; la perte du mouvement existe parfois sans altération dans la sensibilité; le contraire a lieu très rarement. Kn même temps Turine cesse d'être excrétée, ou bien elle sort involontairement; les matières fécales peuvent être en générai retennes lorsqu'elles sont solides, mais, pour peu qu'elles soient liquides, elles s'échappent malgré la volonté du malade, ou sans que celui-ci en ail la conscience; il en est de même des gaz. ^

L*éteudae de la paralysie varie su^Mnt la hauteur à laquelle siège l'altération de la moelle. Ainsi, lorsque la myélite occui)c la région doi^Ie et lombaire, les membres inférieurs, la vessie et le rectum sont seuls affectés ^nais lorsque l'altération gagne la portion cervicale, des accidents plus graves ont lieu. La lésion siége-t-dle vers la vertèbre proéminente, les muscles intercostaux cesseront d'agir et la dilatation de la poitrine ne se fera plus que par l'action du diaphragme; cependant le thorax est encore soulevé par les muscles qui agissent dans les respirations difiBcUes, c'est-à-dire par les ^^italènes, les grands et petits pectoraux, par les grands dentelés» par les trapèzes*^tgÉ|taa|^mastoîdiens qui reçoivent leurs nerfs des plexus brachial et cervical, ^in^i^^P^ spinal. Aussi dans ces cas la respiration est courte, pénible, et un grand é^Bre de ces malades succombent avec les symptômes d'une asphyxie lente. La IésiM«'élève-t-elle au-dessus de l'origine du nerf diaphragmatique, celui-ci se trouve paralysé avec tous les nerfs qui proviennent du plexus brachial ; alors les membres supérieurs sont paralysés à l'instar des membres inférieurs; et l'aphyxie ne tarde pas à se faire. Enfin dans les cas rares oii l'altération atteint la portion intracrânicnne de la moelle , il y a souvent douleur vers la nuque, rigidité des muscles de cette région, trismus, déglutition difficile, troubles divers de l'intelligence et des sens. A ces phénomènes succède bientôt une paralysie, tantôt bornée à une moitié du corps, plus souvent générale, suivant que l'altération occupe un seul faisceau ou les deux faisceaux antérieurs de la moelle. Lorsque ces accidents sont tels que je les indique, ils sont assez caractéristiques d'une altération de la portion crânienne de la moelle , et, quoi qu'on en ait dit, on ne les retrouve point, ni dans l'inflammation des parties blanches centrales, ni dans celle des deux hémisphères.

L'inflammation de la moelle peut exister sans réveiller beaucoup de sympathies: cependant il y a communément un appareil fébrile assez intense, de la soif, de l'inappétence, et assez souvent des vomissements.

Nous avons vu que, quelle que fût la hauteur à laquelle siégeait l'altération de la moelle, les symptômes spasmodiques et la paralysie occu])aient simultanément, mais parfois inégalement, les membres de l'un et de l'autre côté. Cependant, dans quelqu(*s cas rares, et nous en avons rencontré plusieurs, ces accidents sont d'abord bornés à un membre ou bien aux deux membres du même côté, il peut y avoir en un mot hémiplégie, comme si la lésion siégeait dans un des hémisphères : mais s'il en est ainsi , on ne tarde pas à voir les membres opi)osés être atteints de la même manière, pour peu que l'altération de la moelle fasse de nouveaux progrès. Nous signalerons également comme un fait excessivement rare la propagation de haut en bas des phénomènes spasmodiques et de la parahsie. Nous avons parlé précédemment de la paralysie comme survenant presque toujours d'une manière progressi\e : cependant il n'est pas rare que les malades, qui n'éprouvaient d'abord que des fourmillements dans leurs membres, soient tout à coup paralysés da

ftSa DES INPiffMATIONS.

sentiment et du inoaYement dans ces pCties, comme si le tissu de la moelle était brusquement détruit par un raptus héCorriiagique. Il faut admettre alors que Taltération est devenue tout d'un coup Irs considérable.

Durée^ terminaisons, — La myélite cTunc durée plus ou moins longue : die peut entraîner la mort au bout de peu de jours lorsque la maladie occupe primîti- ▼ement la région cenlcale ; mais si Taltératiou commence par les régions dorsale ou lombaire, il peut s'écouler plusieurs semaines avant que la terminaisou fatale ait lieu. Celle-ci est produite tantôt par les progrès de Taltératiou qui gène la respiration et empécbe Thématosc, ou bien payiiiite de la gangrène qui, comme dans la plupart des maladies de la moelle, on^^t rapidement les parties destinées à supi)orter le |H)idsdu cori)s, (dies (pie le sacrum, les coudes, les trochantera et les talons. Dans ces cas, la^ralysie devient si complète que la i)eau des membres et du tronc peut être déchirée et brûlée sans cpie les malades en aient conscience; enfin les parties s'infiltrent et perdent leur chaleur. Très rarement la myélite se termine par le retour complet à la santé. Alors la sensibilité se ranime, le.moovement revient peu à peu, les évacuations involontaires cessent, et au bout d'au temps qui est rarement moindre de six semaines ou de deux mois, le^malades ont recouvré la plénitude de leurs facultés ; mais, je le redis, Q^|^Bm's rare. On |)eut en outre établir que tous les malades qui ne succoul^^^^ir aux accidents aigus restent ensuite infirmes, paraplégiques, sujets à des reHyins ou à des incontinences d*urine et de matières fécales. Quelques maladeJP^lirtant |>euvent encore se soutenir et marcher avec l'aide d'un bâton ou de oéquilles ; chez d'autres la station est impossible sur les pieds, taudis qu'elle |K>ut encore se faire sur les genoux ; un grand nombre enfm ne peuvent plus exécuter aucune espèce de mouvements : leurs membres sont alors tantôt contractures, tantôt ils sont en résolu* tion. Chez ces individus, les muscles qui sont ainsi paralysés s'atrophient, et Ton voit parfois quelques-uns d'entre eux, ceux des mollets surtout, subir la dégénérescence graisseuse. Knfm, lorsque la mort arrive au bout de i>lusieurs années, on trouve, pour expliquer les accidents dont nous venons de |)arler, une atrophie partielle de la moelle, ou bien une induration de son tissu, et quelquefofe un ramollissement blanc ne différant pas de celui qu'on rencontre dans un grand nombre d'états aigus.

Diagnostic. — L'existence d'une douleur rixc et plus ou moins vive, spontanée ou provoquée par la pression et la percussion sur un |)oint du rachis, des symptômes spasmodiquc*s, ou une paralysie se développant simultanément ou successivement dans les deux membres op|)osés et aiîncidant avec l'intégrité des facultés intellectuelles, devront caractériser une maladie de la moelle. Le siég(^ de la douleur et de la paralysie fera connaître retendue de l'altération. I^ persistance seule de la motilité ou de la sensibilité portera à croire que l'altération affecte exclusiveuient ou spécialement les faisceaux |)pstérieurs ou antérieui^s. I/hémipIégie prouvera que la moitié de la moelle seule est malade. II est inutile de dire que la paralysie occupe toujours le côté correspondant à l'altération. On |>ourra encore distinguer la myélite de l'arachnitis spinale, en ce que dans cette dernière ou obsene une douleur locale plus vive, et qui manque plus rarement que dans la myélite : il existe en outre ime roideur convulsive des muscles vertébraux, et une exagération de la sensibilité de la peau, accidents qu'on ne voit pas dans Tinflammation qui est bornée à la pulpe nerveuse; ajoutons enfm que les symptômes spasmodiques (roideur, contractures, convulsions) sont plus marqués dans rarachnitls, tandis que la paralysie pri^omine dans la myélite., Uk se borne tout le diagnostic ; car je

DE LlfMTÊUTE. &55

ne pçnse pas qu'il soit encore possibleie préciser la nature de l'altératiou, c'est-àdire de dé'teruiiuer d'une manière cenline si l'on a à traiter une myélite ou seulement uii de CCS ramullissenients à l'iarchc aiguë dont nous parlerons ailleurs, et qui semblent se produire sans le Ancours manifeste d'aucun travail inflammatoire.

Les abcès traumatiques formés autour d'une vertèbre contuse ou fracturée donnent lieu à des symptômes (|ui ont la plus grande analogie avec l'inflammation de h moelle et de ses enveloppes. Ainsi, quelques jours après Taccident, il se développe de la fièvre, une paralysie des membres, du rectum et de la vessie, accidents qui coïncident avec une douleur XiâMa le long du rachis. Souvent alors, au bout de quelques jours, les symptômes de compression diminuent, si le pus, fusant hors du canal rachidien, se réunit dans un point des gou^^ères vertébrales; i>L Bigot a appelé l'attention sur cette circonstance (1). Ici, les commémoratifs et la marche des accidents pourraient faire soupçonner la nature de la lésion. On comprend de quelle importance il est, en pareil c^s, d'expl«rer avec soin le rachis et ses environs, pour saisir dès son début la formation de l'abcès, et ouvrir au pus une issue au dehors.

Il importcHwjli^^ur le lecteur que certains accidents hystériques peuvent simuler la myélit^i^Hpn eiïet des femmes qui perdent quelquefois promptement le sentimentv^^Knouvement des membres inférieurs ; mais ces accidents, toujours ap\ rétiqui^wvicnnent brusquement, ils cessent de même et coexistent avec d'autres symptôme moins insolites de l'état hystérique. On verra plus tard en quoi la myélite se distingue des autres formes de paraplégie essentielle et de rbéiiiorrhagic de la moelle. (Yoy. ces maladies. )

Pronostic. — La myélite, comme on a pu s'en convaincre précédemment, est une maladie e\cessi\ement fàciieuse; sa gravité est d'autant plus grande que la plil^masie siège plus haut. Lorsque l'altération gagne la région cervicale, les malades succombent ])resque toujours assez promptement ; tandis que si elle est circonscrite à la région lombaire, on voit fréquemment les malades résister de longues années ; la manifestation de la gangrène est un accident des plus fâcheux; enfin la paralysie des muscles respiratoires indique à peu près sûrement une mort prochaine.

Étiologie. — I^ myélite paraît être plus commune dans la jeunesse et dans l'âge adulte ; elle est le plus souvent spontanée; elle succède pourtant assez fréquemment à d(^ violences extérieures sur le rachis, ou à des fatigues excessives, telles que celles de la marche, surtout lorsque les individus portent eu même temps de lourds fardeaux sur leurs épaules. Ënliu l'altération des vertèbres, la compression de la moelle par une production morbide ou simplement par la déviation du rachis, peuvent finir par provoquer une inflammation aiguë de la pulj>e nerveuse [)ar suite de la compression des tissus.

Traitement. — Les moyens de traitement sont exactement les mêmes que pour les autres phiegmasies des centres nerveux. On fera une ou plusieurs saignées générales et on couvrira le rachis de nombreuses ventouses scarifiées; puis on arrivera aux ré\ulsifs énergiques, comme plusieurs cautères ou moxas qu'on appliquera sur les cOiés des ai)oph\ ses épineuses et au niveau du l'altération ; c-es moyens sont de beaucoup préférables aux vésicatoires. On a conseillé à cette même époque, ou concurremment avec les émissions sanguines, l'emploi des

(i) Thèse de Paris, année 1845, .

656 DES INFLAMmriONS.

mercuriaux « c'esl-a-diro le calomcl à dkes altérantes (1 5 à 20 ccndgràntiues en 15 ou 20 (laquels à prendre d*heiin eu heure), et des onctions d'oogaent na|»litaiu <nr la coloDoe vertébrale; niw ces moyens nout le plus souvent d'antre rvsiiUat que d'exciter une sioniatiff qui est une cause de nouveaux malais^'x La iliète. les boissons douces, les laxatifs légers compléteront le traitement de h m^éliio aîsuê.

l.or<«]ue la maladie passe à 1 état chronique, ou insistera sur les révulsifs. Il convient sinnen; alors d'appliquer le lon^; du rachisjusciu'à six et huit cautères. On peot ausjii t*;«iro usajie. d'après le conseil d'Olii>iw\ de douches salées ou snlfarensGS Mir la a^^nne : les bains sulfureux naturels^^ artificiels, et les bains de mer, ivurivut oralement étn» eflicaces; mais dans l'emploi de ces moyens excitants, il faut Jdr pmdemment et <^)me à tatous, afm de ne pas réveiller les accidents ai^Lus. la strychnine et l'électricité, conseillées par quelques personnes, ont eu raivmentdes oiïets avantageux. C(*sont des moyens en général dangereux, et qui no |XHiveni être uliK*s qu'à une période très avancée, lorsque raiïection locale est guorie et qu'il amvient d'exciter, de réveiller l'influx nerveux dans des parties qui en ont été privées pondant longtemps. ^

Oaus la myélite, comme dans la plupart des mala^^^^^Phioelle, il faut prendtv K^s plus grandes précautions [>our éviter les es(4^^M5oi ont beaucoup de toudance à se pnHluire. Les malades seront donc tenus p^Kgnent ; on les changera souvent de position ; on évitera tout ce qui pourraj^Kter et contondre la |HMu : c'est dans ces cas que les lits mécaniques ont une grande utilité. £nGn on s av^urera que l'excrétiim urinaire se fait régulièrement et complètement, attendu que iHMncoup de ces malades souffrent d'une rétention d'urine à laquelle on ivuuHliera |urle cathélérisme. (Voy. comme complément, dans le tome II, l'article A\tvH*//<.<A*wif'«/ de la moelle.)

De la néTrite.

i \ai J^ i\m que quelques auteurs ont autrefois contesté que les nerfs pussent jJKiMVAvv sViiflammer. D'autres ont soutenu, avec Boerhaave et M. Martinet, que, \UhxU ih'xrile, l'inflammatiou respectait la pulpe nerveuse, tandis que lenévri- K^uu^ x\ al était phlogosé ; aussi désignaient-ils plutôt la maladie sous le nom de •<.ivt. '• ou de névvilémite. Mais les recherches cadavériques et les expériences W^HHv^ ^ur les animaux, notamment celles entreprises par le docteur Dubreuil, et ^iH' vo uuhUh^iu a rap|K)rtées dans sa thèse (1), ont prouvé que le névrilème, \v«uuH' la !iulwtance nerveuse, i)ouvait être isolément ou simultanément atteint |Mi l'uilliAuuiMtiiui. (!elle-ci est caractérisée dans le premier cas par la rougeur, fsft) t'v«|KUVM.>Miueat et la friabilité du tissu ; dans le second, par l'injection, par le «^:i4«)»iliSM4ife\*iàlei rialihration purulente de la substance neneusc, transfonnée isMKMx \Hi uui' pul|H' grisâtre ; le volume du nerf est toujours augmenté. Nous ne N.«%\^«i\ iHMi Hur kti caractères de la névrite chrouiquc.

w *^f»i^HKii. - la né\rite est caractérisée |)ar une douleur vive, dilac^rantc ou

v%^ial\)\l^ nk'himuI sur le trajet connu d'un nerf; elle est continue et augmente |)ar

\( :>«\'x>«iu«. Si K^ iKMi' i^st HU|H'rficiellemcnt placé, on sent à travers la i)eau un cor-

Jiu .aii. uo«KHi\« Mikuireux, formé par l'organe malade, dont les fonctions se

<v..^vii« |,4u>\m uK^us (HTverties. C'est ainsi que les parties qui recouvrent les

twc^' éf VviiHyiirUicfk I9^t u* 9&«

DE Lii^ÊrRITE. 657

nmificatioiis du nerf sont le siège d*u d*one paralysie qui porte à la fois sur Tune de ces facultés seulement, suivan'

engourdissement pénible, et quelquefois sentiment et sur le mouvement, ou sur la nature du nerf malade. Cette paralysie

pourrait môme devenir pcrmauentc si nnflammation, arrivant jusqu*à suppuration oa gangrène, avait pour ciïet de détruire le nerf, ou bien encore si celui-ci était oonsécfjtivement frappé d'atrophie. L*ulcération n'est peut-êtrejamais une suite de h néYrite. Cette lésion, dans les cas rares où on Ta observée, a toujours été consécutive à la destruction des tissus ambiants. Cependant les faits de névrite jusqu'à prfiseQt connus sont assez rares pouiiqu'on ne puisse encore déterminer exactement quels sont la marche et les njRes de terminaison les plus fréquents de la inaladfg.

Diagnostic. •— La névralgie est la seule affection \gui pourrait simuler une névrite, mais nous verrons que dans la première, qui est toujours apyrétique, la doakar est exacerbante, et qu'elle a des rémissions ; elle se calme par la pressîoo ; celle-ci du moins ne réveille des souffrances que dans quelques points, là où le nerf, ou bien une de ses divisions sont situés plus superficiellement Enfin la paralysie est ui\^^ suite rare de la maladie, et ne survient d'ailleurs que très lentement Dans MÛJIl^^u contraire, il y a souvent de la Cèvre, la douleur est continue, eUe est co^^^P^nt réveillée par la pression, de quelque manière qu'on l'exerce; la paraly&jwfin est un accident fréquent et presque toujours très opiniâtre. ^^É

Une phlébite ne poumit pas simuler la névrite, car il existe dans la première un cordon dur, noueux, douloureux, sur le trajet connu d'une veine ; il y a oedème des parties situées au-dessous et des accidents d'infection qui surviennent souvent à h seconde période de la maladie.

Pronostic. — On peut dire d'une manière générale que le pronostic de la névrite est grave, non qu'elle compromette la vie, mais parce qu'elle laisse parfois après elle une paralysie incurable. Cependant la science ne poi^ède encore rien de précis à c^ égard.

Causes. — La névrite est une maladie excessivement rare, surtout comme affection idiopathique ; elle succède presque toujours à quelque cause traumatique, comme une plaie ou une contusion. On l'a encore vue survenir après la ligature ou 3a cautérisation du nerf, ou bien après qu'un corps étranger a pénétré dans le tissu ^e l'organe. Cependant, somme toute, les nerfs sont assez peu inflanmiables. Rien, «n effet, de plus commun que de voir des cordons nerveux traverser des foyers suppures ou gangrenés sans qu'ils participent au désordre des parties environ- Jiantes. M. Beau regarde, par contre, certaines névrites comme très communes; il Tapporte, en effet, à l'inflammation aiguë des nerfs intercostaux la douleur vive de la pleurésie, comme il attribue à la névrite chronique les points de côté si communs chez les phthisiques. Mais nous avons dit précédemment que cette opinion ^tait au moins exagérée, car d'une part l'anatomie pathologique les confirme rarement, et d'autre part il serait extraordinaire que presque toujours la douleur se calmât ou disparût tout à fait, ainsi que la chose a lieu dans la pleurésie, tandis que l'altération persisterait, puisque l'ouverture des cadavres la ferait toujours découvrir ; ce serait là une anomalie bien extraordinaire, car rien de pareil n'a lieu dans la névrite.

Traitement. — Le traitement est essentiellement antiphlogistique ; on insistera surtout sur les émissions sanguines locales, sur les cataplasmes, les bains^ les Quêtions mercurielles et Jes réwMfs. Enfin si, la période m&^mmaMÀt^ vj^oûX t»i9^

■ RT i-n»ii Tji'i : :: nn commcnconioiii de paralysie, *«. ■ : iiiOii)t> on apj)lic] lierait plusieurs

- :»■;-. :es-uns des sens.

Ht -vrywi.

-. ■ ;■• uajal, grat'eiio, enchifrènement.

"ombraiio iiiiiquenso qui tapisse les fones

r j lVn^lii*oi)i(iuc. Le coryza chronique se il i>t simple ou qu'il se complique d'ulcé- > : !•' ui)i> alVcriian distincte, que nous décrirons : • '«( ■•■/ '■»./*.

.• n'est i;iii ro ([uo chez les très jeunes enfants

l's altônitions (|ii<> \v roryza produit sur la mem-