I9FLAMMATI0N DES ORGANES GÉNITAUX

Les organes génitaux, dans les deux sexes, sont fréquemment atteints de phleg- Noos ne coniptous, dans ce cliapitre, appeler Tattention du lecteur que sur les inflammations qui aiïectcnt Tutcrus et deux de ses annexes, ro\aire et les ligaments larges. Nous omettons à dessein de décrire la phlegmasie du vagin et celle de Turèthre, du prépuce cl du glaud chez Thomme, attendu que nous comptons II01I8 en occuper longuement plus tard, quand nous traiterons de l'infection \énérienne^ Il ne faudrait pas néanmoin conclure de tout ceci que toutes les inflammations de l'urèthre chez Thomme, et que toutes celles qui affectent le vagin chez h femme, dépendent constamment de raciion d'une entière virulente; mais cette cause, si elle n'est pas précisément la seule, est du moins la plus commune; et comme, quelle que soit l'origine du mal, on n'observe que des nuances dans les symptômei, mais nulle différence très tranchée, il convient, pour éviter des redites, de renvoyer l'étude des inflammations des organes externes de la génération dans les deux sexes à l'époque où nous traiterons des accidents syphilitiques primitifk

9e la métrito.

Oo désigne soiUMMp de méirite l'inflaiiimation du tissu utérin. La plupart dee auteurs en ont disflgué deux espèces, suivant que Tinflammation occupe le parendiynie de Toi-gane, ou suivant qu'elle est bornée à la membrane interne. La première constitue la métrite proprement dite : on Ta nommée aussi profonde^ phlegmoneuse ou purenchymateuse; la seconde est généralement désignée sous les noms de catcwrhe utérin ou méirite eatarrhale^ en raison de l'écoulement muqneux ou mucoso-purulent qui a lieu par les organes génitaux. Nous verrons pir la saite que les écoulements blancs de l'utérus sont un symptôme fréquent d*uiie foule d'altérations de l'organe ; mais il en est d'autres qui sont essentiels, c'est-à-dire qui, ne se liant à aucune lési(m matérielle, sont uniquement constitués par un vice de sécrétion de la membrane interne : nous en traiterons à l'article LetMcmrhée, La métrite est distinguée en aiguë et en chronique : la première se divise elle-même en métrite simple et en métrite puerftérale ; la seconde offre aussi deux formes principales, dont nous traiterons en particulier. Ce sont : la métrite avec induration^ et la métrite ulcéreuse et granulée.

9e la méirite aiguë timple.

Caractères nnatomiquês. — Dans les cas rares où l'on peut examiner l'étal de l'uténis atteint d'inflammation simple, on trouve Torgane augmenté de volume; le tissu, d'un rouge plus ou moins foncé, est plus consistant, mais friable, ou bien Il est ramolli et se laisst^ déchirer ou pénétrer par le doigt. Si du pus a été produit, il est infiltré dans les parois, ce qui donne à cellrs-ci une coloration grisâtre ou «l'une teinte de feuille morte. Plus rarement on a trouvé le pus réuni en plusieurs foyers isolés, les uns libres, les autres enkystés, ayant toujours un petit volume (depuis celui d'un pois jusqu'à cehii d'une noix);.Lisfranc en a vu deux pourtant qui égalaient à peu près la moitié du [miug. Enfin, plus rarement encore, on a trouvé le produit morlûde renfermé dans la cavité utérine : celle-ci est alors tapissée par une fausse membrane ; en la détachant, ou trouve la surface interne d^ l'organe

A8d DES INPLAlkhlATIONS.

rouge, injecléc, friable. La môme altération peut exister dans une des tronqies ou dans les deux : celles-ci ont alors acquis un volume beaucoup plus considéraUe. Enfin, la membrane péritonéale, les ovaires et les ligaments larges participent le plus souvent h la phleginasie.

La métrite i)ouvant être partielle ou générale, les lésions qui la caractériseot occuperont donc Tutérus entier ou quelques-unes de ses parties, spécialemeot k col, la paroi antérieure ou postérieure, un de ses bords ou la cavité.

Symptômes, — La métrite débute généralement saus prodromes, et les signes qui la caractérisent varient suivant (]ue la i^legmasie est circonscrite ou qu'efle est étendue à tout Torgane. La uiétrito occiipe-t-elle le col, les malades accusent de la douleur, de la chaleur et des élancements au fond du vagin; les rapports sexuels sont extrêmement douloureux ; si Ton pratique le toucher, on reconnaît que le col est chaud, seasible à la plus lé^cre pression, plus ou moins dur et augmenté de volume; il i^t souvent doublé, triplé, et peut même acquérir le volume du poing d'un adulte. Dans ces cas, il y a toujours un certain degré de prolapsus utérin, h moins que le vagin, devenu plus rétractile, ne contre- balance le poids insolite que l'utérus a acquis. Par le spéculum, on découvriiVes divers changements survenus dans la physionomie du col ; quelquefois, (^Mj^BRate des érosîoos, des ulcérations et des fausses membranes qui se montMrxommunément très rebelles.

Si l'inflammation envaliit le corps de l'organe dans j^WHIfté ou dans la plus grande partie de son étendue, on observe généralement uVensemblede symptômes généraux et locaux plus graves que les précédents. C'est ainsi qu'un frisson violent marque communément le début de la maladie ; l'hypogastre est le siège de douleurs vives et lancinantes, qui s'exaspèrent par la pression, par les secousses de h toux, par les inspirations profondes, et généralement par la plupart des mouvements imprimés au cor|)s. Les malades ne peuvent le plus souvent tenir le tronc dans si rectitude normale; elles sont presque toujours obligées de se courber fortemeit en avant lorsqu'elles marchent. I^ plupart éprouvent également un sentiment de pesanteur à l'anus ou même un véritable ténesme; l'excrétion de Turine est soih vent douloureuse et diflicile ; il y a aussi presque toujours des tiraillements on dtf élancements aux aines, à la partie interne et supérieure des cuisses, ainsi qu'à h région sacrée. Ces divers accidents s'expliquent par le volume pins considérable de l'organe qui comprime le rectum, la vessie, les nerfs sacrés, et qui, devenu plus lourd, tiraille les ligaments qui le fixent au bassin. Lorsque la douleur hypogastrique n'est pas très vive, on peut, en déprimant suffisamment la paroi abdominale antérieure, sentir souvent que le fond de l'utérus est au niveau du pubis ou même qu'il le dépasse de quelques centimètres. L'introduction du doigt dans le rectum . fait également constater une augmentation dans le volume de l'organe, tant dans ses diamètres antéro-postérieur et transverse que dans son diamètre vertical. EO pressant sur la paroi recto-vaginale, et souvent par la seule introduction du doigta on excite des douleurs vives. Par le toucher, on trouve, en outre, que le col estsain ou bien qu'il participe h la maladie du corps. L'utérus est presque toujours un peu abaissé ou dans une position plus oblique ; d'autres fois il a subi un lége^' mouvement de rétroversion et surtout d'an té version. Si l'on essaie de le refouler^ vers le bassin, il paraît plus lotn'd ; cette manœuvre excite toujours de vives dou — leurs. En général, on trouve que l'organe est peu mobile , il semble même quel — quefois être véritablement enclavé: il est aloi*s impossible de lui imprimer aucune^ espèce de mouvement. Il u'est pas rare c\uc dauscet eut il n'existe aucun écoule —

DE LA MÊTRITA aiguë SIMPLE. ft89

ment vaginal ; d'autres fois un liquide jaunâtre, verdâtre, blanchâtre, sanguinolent, s*échappe en pins ou moins grande abondance de la vulve. Quelle que soit la partie de Tutérus enflammée, on observe presque toujours quelques troubles sympathiques du côté de plusieurs fonctions, spécialement vers les organes digestifs : ainsi les malades ont de rinapi)étence et de la soif; beaucoup ont des nausées ou même des vomissements aqueux ou bilieux; leur ventre est un peu tendu, météorisé; les selles sont rares ou nulles; la fièvre est plus ou moins forte; la figure exprime l'anxiété ; il y a une céphalalgie vive et parfois un peu de délire. Cependant la noétrite simple produit rarement cet ensemble de symptômes graves : ceux-ci ne 86 développent que lorsqu'il surviennes complications : les plus fréquentes sont la phlébite et la péritonite de Texcavation pelvienne. Cependant il convient d'avertir le lecteur que ces complications sont fort rares dans *^ métrite simple non puerpérale.

DuréCy terminaisons. — La métrite aiguë a presque toujours une heureuse issue : cependant on l'a vue quelquefois se terminer très rapidement par la nK>rt; mais dans ces cas il existait presque toujours quelque complication du côté da péritoine. La réso'*)tion est le mode de terminaison le plus ordinaire de la maladie; cm l'observe pre^riSi^^tamment entre le premier et le second septénaire. La suppuration est un^^Sient extrêmement rare ; il est en général fort difficile de la diagnostiquer ^n^wn du très petit volume des abcès. On a pourtant cité des cas où des collectiSHlBnilentes très volumineuses, formées dans l'épaisseur de l'utérus, se seraient iait^ur dans sa cavité, dans celle du rectum ou à travers les parois abdominales. Mais ces faits, qui noas paraissent pour la plupart appartenir à des abcès des ovaires ou des ligaments larges, sont fort rares ; beaucoup nous semblent d'ailleurs être presque aussi suspects que ces faits relatifs à des métrites aiguës qu'on aurait vues se terminer par la gangrène et par rélimination de Torgane tout entier. Cependant il paraît constant qu'on a plusieurs fois rencontré des gangrènes partielles du col. Très fréquemment la métrite passe à l'état chronique.

La métrite aiguë peut entraîner après elle divers accidents : ainsi roblitération des trompes ou des adhérences insolites de leur extrémité libre peuvent amener nue stérilité incurable ; comme des adhérences établies entre l'utérus et les parois du bassin peuvent être une cause d'avortomcnt en s'op[K)sant au développement régulier de l'organe (Boivin). Enfin, la métrite qui atteint la femme grosse a pour résultat presque constant la mort du fœtus et son expulsion prématurée : on a même vu dans ces cas l'utérus enflammé se ramollir et se rompre, ce qui entraîne comme conséquence inévitable le passage du fœtus dans le péritoine, puis le développement d'une péritonite suraiguë très rapidement mortelle.

Diagnostic. — La péritonite, rovarite,la vaginite et la cystite sont les principales maladies aiguës qu'on peut confondre avec la métrite. Nous parierons plus tard du diagnostic diff^érentiel des trois premières ; quant à la cystite, elle sera aisément distinguée de l'inflammation de la matrice par le siège superficiel de la douleur hypogastrique, par les besoins fréquents d'uriner, par les souffrances et l'anxiété qui précèdent et accompagnent chaque excrétion, par l'absence des douleurs inguinales et sacrées, et par les résultats négatifs que fournissent le toucher vaginal et le toucher rectal. Il esta peine utile de dire qu'on ne pourra prendre pour une métrite les accidents, quelquefois violents, qui marquent l'établissement ou le retour des règles chez quelques femmes, ainsi que les douleurs qui accompagnent ravorlement et les déplacements de Tutcnis ; car la marche d(; la maladie, les résultats fournis par le toucher ne laisseront aucun doute sur la cause des troubles

qu*on observe. L*e\ploration par le doigt et la nature des symptômes rérélerost enfin quelle est la |)ortion de Tulérus qui est s|)écialement ou exclosivemeitt affectée. Ainsi, lorsque le œl seul est malade, la douleur est concentrée dans le foud du vagin, et le doigt rcœnnaît que la partie affectée est chaude et très sensible. Si, au contraire, la plilcgmasic est bornée au bas-fond de Tutérus, ks toucher par le vagin, aussi bien que cvUn qu'on pratique par le rectum, ne donnent aucmi signe, tandis que la pression hypogastrique réveille les douleurs les phis vives. Le lénosme vésical et les diflicultés d'uriner qui prédominent révélenut, suif ant \1. Chomel, que la lésion occupe la paroi antérieure, tandis que, d*après le même observateur, les douleui^ st* foui s)H*<flkiement sentir pendant la défécation, et elles occupent la région sacrée loi'scpie c'est la paroi postérieure qui est spécialement atteinte. Knfin, M.Jflhoinol nous api^rend encore que c'est principalemeat dans Taffeclion des parties latérales Je la matrice qu*on observe des souffrances dans les aines et dans les cuisses ; la pression h\|)ogastrique est alors plus douloureuse du côté malade, et le corps de Tor^çane est généralement incliné dans ce sens, tandis que le col l'est en sens inverse.

Pronosiic. — La métrite simple est une maladie qui c^pron^^t rarement Texistence : aussi son pronostic est-il peu grave ; il faut^i^^Mter pourtant les cas où la phlegmasic envahit tout l'organe, ou bien cemHJreile se propage an péritoine ou auv veines, ou bien encore ceux où elle atteiiMjp utérus distends par le produit de la conception. Knlin, nous avons vu que MPHfcte, tout en guérissant, pouvait entraîner après elle d(^ grands inconvénift^i comme la stérilité en une tendance extrême aux avortements.

Etiologie. — Toutes les parties de l'utérus ne sont pas également prédispcaées à rinflammation ; le col est celle qui est le plus souvent affectée, ce qui dépend non-seulement de ce qu'elle est plus exposée que le corps aox violeaices eal^ rieures, mais aussi de ce qu'elle renferme plus de tissu cellulaire et de ? i que celui-ci. La métrite est une affection très rare chez les filles non encore truées, coinine chez les vieilles femmes qui ont cessé de Tétre. £lle est non moins rare ch<>z les femmes gn)sses : lorsc^u'ellc survient chez dies, presque loajmin elk succède à (pielque cause traumatique, surtout h des manoïUfres criminelles poiff pmvoquer l'avortemenL A l'étal de vacuité, la métrite peut être tout à fait spo^ tanée ; mais souvent elle est provoquée par quelque cause déterminante appréciable, comme une opération sanglante, des fatigues dans la marche* une chute sur les fesses, l'abus des plaisirs vénériens, des cliocs tn)p violents portés sur le col utérin, la suppression brusque des règles, la présence d'un pessaire dans le vagin, Tioh pression subite du froid, ou l'abus d'injections trop fortement astringentes dans le but de supprimer une hémorrhagie, enfin l'extension à Tulérus d'une phlegmasie du vagin.

TraitCfiieni. — On oppose à la métrite aiguë le traitement antiphlogistique ordinaire, c'est-^-dire une ou plusieurs siiignées générales, et surtout des sangraes, appliquées en plus ou moins grand nombre à l'hypogastre, aux aines, à l'anus; des ventouses sur les régions lombaire et sacrée. M. Duparcque préconise aussi les sangsues appliquées direotcMieut sur le col utérin lui-même : cependant il n'est pas encore prouvé que cette médication ait l'avantage <|ue quelques personn<.*s lui ont attribué. Quoi qu'il en soit, ce moyen est plus effrayant que douloureux. Les sangsues ne réveillent uiême aucune douleur quand elles prennent sur la surface extérieure; mais il n'en est plus de même lors4|u'elles piquent la cavité du col; aussi devrait-on préalablement protéger celle-ci avec un morceau d'épongé ou de

DE LA yÊlRlTC t^UERPÊRALE. 491

coton. Chez les malades aiteinics de inétrite, Tliypogastre sera recouvert de larges cataplasmes cnioUieiits; des iiijtMtioiis omoilieutes scmiit également faites dans le %agiu, elles malades seront maint«'nucs pendant nnc ou plusieurs heures dans ua baiu tiède. Aux moyens précédents on joindra la diète, Tusage de boissons douces, de lavements émollients ou de ([uel([ues laxatifs doux, enfni la position horizontale sur un lit dont les matelas seront^dc crin. Cette médication sera continuée pendant toute la durée de Tétat aiu'u ; si la maladie est plus \iolente, on aura recours aussitôt aux frictions mercurielles : celles-ci sont encore indiquées à l'époque où les accidents inilammatoires ayant diminué, il reste encore un engorgement assez considérable du tissu utérin. f

Se la méirite puerpérale.

L*inflammation du tissu utérin se rencontre fréquemment chez les femmes récemment accouchées; elle alTectt». des formes symptomatiques fort diverseï^ suivant la nature des lésions concomitantes. Nous l'a>ons vue coexister souvent avec la phlébite des >eines et des sinus utérins; bientôt nous la trouvons accompagnant aussi assez fréqii(;4|fe)ent la péritonite; enfin, sous le nom clc puinscerwe, nous décrirons dans le s^SMtolume une altération que quelques-uns ont considérée à tort comme ime met uB gangreneuse : mais nous ne \oulons dans ce court article qu'appeler un inst4[g||Wention du lecteur sur la métrite puer|)érale simple.

f.uraclèrvs unutùiniç^. — L'utérus est \olumineux, il déborde le rebord supérieur du bassin. Ses ()arois sont flas()ues, é))aissies, ramollies, parfois infiltrées de pus, et plus ou moins rouges et injectées. J^ face interne est noirâtre. On en sépare aLsémeut des détritus pulpeux, surtout dans les points corres|)Oudants à l'insertion du placenta. Les annexes participent queh|uefois à l'altération de l'organe utérin.

St/mpf(hiif'S, marche. — I.ii métrite; puerpérale débute (luelqnefois aussitôt après raccouchement ; mais le plus souvent elle m*, se déclare que plusieurs jours et même une on deux semaines après la délivrance. I/invasion de la maladie e^t souvent marqué(> par un frisson plus ou moins violent. Cei)endant cliez la plupart des malades la douleur est nulle ou presque insensible; chez d'autres, l'hypogastre devient le siège d'uni; douleur pins ou moins vive. Cette région est tendue, douloureuse à la pression, et la pal pat ion y fait déc^mvrir l'utérus plus ou moins proéminent. Les fenmies accusent, en oiUre, des douleurs dans les lombes, dans les régions inguinales et dans les cuisses. Un fhn'de blanc, presque toujours rosé ou tout à fait sanguinolent, et [)ius ou moins fétide, s'écoide par le vagin. Le doigt porté dans ce canal, en même temps ([ue la main opposée reste appliquée sur Thypoi;astre, permet de mesurer exactement le volume de l'utérus, son degré de mobilité, son plus ou moins d-inclinaison. Les troubles s\mpat}ii(|ues sont très variables; souvent presrpie nuls dans la métrite ({ui survient huit à quinze jours aprtrs les couches , ils sont parf(»is graves lorscpie la maladie se déclare peu d'heures ou peu de jours après la délivrance. Ainsi, dans le premier cas, la fièvre est modérée, ou bien elle Mian([ne même tout à fait ; il y a de l'inapiH'lence, quelques nausées |)arfois. et de la constipation. Dans le second, la réaction peut être vive; il y a du uiéiéoris'iie, des vomissements verdàlres et l'ensemble de symptômes qu'on rencontre dans la [)érilonite. L'inflammation des veines, celle du péritoine et la suppuration du tissu utérin, sont des accidents assez connnuns de la métrite qui se déclare peu de jours après la délivrance ; aussi la maladie se teriuine-t-elle fré-

quemmcnt par la mort. Il n*en est pas de même de la métrite qui survieot quelques semaines après les couches; celle-là, en effet, n presque toujours une heureuse issue, quoique fort souvent la résolution se fasse attendre pendant assez longtemps, c'est-à-dire pendant cinq, six semaines ou deux mois. Une circonstance qui retarde et qui parfois niOme compromet la guérison, c'est Textensiou de la phiegmasie de Tutérus aux annexes de cet organe ou au tissu cellulaire du bassin et des fosses iliaques.

D'après ce qui précède, on voit que le diagnostic de la métrite puerpéiale ne peut offrir aucune difficulté.

Pronostic, — La métrite simple suncua A une ou plusieurs semaines après la délivrance est une affection qui compromet rarement l'existence. Il n'en est pas de mCme de celle qui se déckre aussitôt après l'accouchement, et qui se complique des accidents que nous avons énumérés précédenunent.

' Causes. — La métrite puerpérale, rarement spontanée, affecte presque exclu* si^ement les femmes qui quittent prématurément leur lit on qui s'exposent an froid. Aussi est-ce une affection qui malheureusement est très commune chez les femmes du peuple.

Traitement. — ï^e traitement de la métrite puerpéi^l^^fcpré^onte rien de spécial. Le repos au lit, les cataplasmes sur le ventre, c^ppies laxatifs, suffisent dans les cas les plus bénins. On début(;ra par une ou pliMairs saignées générales lorsque la fièvre et des accidents graves surviennent LcÊKSttcs locales suflironi lorsque la douleur est vive et que la réaction n'est pa^orte. C'est après cette indication remplie qu'on commencera l'emploi des pommades fondantes. Dans la forme grave de la maladie, on se comportera suivant la nature des accideutSi (Voy. les articles Péritonite puerpérale^ Phlébite utérine , Putrescencc dt l'utérus, )

!>• la métrite chronique.

La métrite chronique peut être primitive, ou bien succéder à la métrite aiguë. Plus fréquente que cette dernière, elle se présente sous deux formes anatomiqucs principales, qui peuvent être réunies chez la même femme, mais qui le plus souvent existent isolément. Ce sont : 1° la métrite avec engorgement et induration; 2* la métrite ulcéreuse.

1* Métrite chroDÎque avec engorg^ement et indaratioo do lissu.

Caractères anatomiques, — Dans cette forme de la métrite, l'utérus est tuméfié, déformé en partie ou en totalité, suivant que la phiegmasie est limitée à une portion de l'organe ou suivant qu'elle l'occupe en entier. Dans ce dernier cas, l'utérus peut acquérir, surtout dans son corps, un volume double, triple, qua. druple même, de celui qu'il a à l'état normal. La partie engorgée est plus pesante et plus dure, sans offrir pourtant la pesanteur et la dureté du squiiThe; sa surface lisse, non bosselée, est grisâtre ou rougeâtre ; la même teinte se retrouve h la coupe du tissu, qui se laisse diviser assez facilement et sans crier sous Pinstniment. On constate d'ailleurs que les parties malades n'ont subi aucune transformation organique, car on y reconnaît toujours la structure propre à l'utérus ; il semble |)ourtant que les tissus ont éprouvé une véritable hy{)ertrophie. Los fibres, en effet, sont plus apparentes, et parfois on peut suivre la direction do quelques-unes d'elles ; une matière albumineusc est infiltrée dans leurs interstices,

DE LA MÉTRITE CHRONIQUE. i!i93

sans être très intimement combinée avec elles, puisque souvent on peut la séparer après une macération de quelques jours. Malgré l'augmentation de volume du corps utérin, la cavité du viscère n'est presque jamais agrandie ; souvent môme sa capacité est diminuée. En raison de cette augmentation de volume, on conçoit que l'utérus doit avoir contracté des rapports nouveaux avec les organes abdominaux ; presque toujours, en effet, il est déplacé, en état de prolapsus ou dévié de différentes sortes [antéuersion, rétroversitrii ^ inclinaisons). Ces déplacements peuvent être primitifs» mais ie plus souvent ils sont consécutifs à l'engorgement, et dépendent du poids insolite que l'utérus a acquis.

Symptômes. — Il est des engor^ments chroniques de l'utérus qui, quoique assez étendus, restent tout à fait latents, c'est-à-dire qu'ils ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel; cependant les faits de ce genre sont assez rares. Dans la presque totalité des cas, l'induration de l'organe s'accompagne de symptômes locaux et généraux, en rapport avec l'étendue de l'altération. Ainsi la plupart des malades ressentent profondément à l'hypogastre ou dans le bassin une douleur sourde, continue, qui s'exaspcTc par moments, et surtout après une fatigue ou bien aux époqu('s menstruelles ; elle augmente communément par la pression, et 8*accompagnc deafeiemes tiraillements aux aines et à la partie suj)érieure et interne des cuisses/wRèmes douleurs lombaires et sacrées que nous avons déjà notées dans l'état aigujft'est aussi dans Tengorgement chronique surtout, que les malades accusent d|i|[Hiteurs vers le siège, des épreintes, des eiïoils pour aller à la selle, une constipau^habituelle, des envies fréquentes d'uriner, de la cuisson pendant rémission de ce liquide, accidents qui dépendent pour la plupart de la xoropression du rectum et de la vessie par l'organe malade. Souvent il n'existe pas de leucorrhée; d'autres fois il se fait par les parties génitales un écoulement rouqueux, parfois séro- sanguinolent, plus ou moins abondant, inodore ou d'une odeur fade. La menstruation est presque toujours dérangée dans la métrite chronique ; tantôt, en effet, elle est suspendue ; d'autres fois elle diminue ou bien elle est irrégulière dans ses apparitions. Les souffrances qui sont produites par l'engorgement de l'utérus augmentent presque toujours par la station, et surtout par la marche ; au contraire, la position horizontale calme ou même fait cesser complètement les douleurs. Celles-ci s'opposent le plus souvent au rapprochement sexuel.

Les signes les plus positifs de la métrite chronique sont fournis par l'exploration directe de l'organe malade; ainsi, par l'introduction du doigt dans le vagipet. dans le rectum, on^)eut déterminer le siège et les limites exactes de l'engorgement; n'occu|)e-t-il que le col, on trouve celui-ci dur et plus ou moins augmenté de volume. Cependant l'engorgement véritablement inflammatoire et nullement squirrheux est rarement borné au col, et surtout à l'une des lèvres /lu museau de tanche; mais il s'étend presque toujours au corps lui-même. Dans ce cas, en élevant le doigt comme pour refouler le viscère vers le détroit supérieur, on constate que celui-ci est lourd, et peu ou point mobile. Si, pendant que le doigt est dans le vagin, on applique la main opposée sur l'hypogastre, on apprécie le >olume de l'utérus dans le sens vertical. Enfin lorsque, pour compléter l'exploration, on prali(pie le toucher par le rectum, on constate, mieux encore que par le toucher vaginal, l'augmentation de volume du corps utérin et sou degré de consistance. L'emploi du spéculum n'est utile qu'autant que le col est lui-même engorgé; on peut alors, à l'aide de cet instrument, voir la coloration rouge de cette partie, et apprécier parla vue sa direction et son volume. L'exploration par le doigt révélera

A0& DES tWFLAMMAtlOXS.

si Tengorgement est circonscrit à la paroi aniérioure ou h la paroi {xist^rieure de l*utérus, ou bien sur un do ses bords. Dans io premier cas, il existe communément une autéflexion; le œrps utérin est follement port^* en avant, et la paroi antérieure du vagin est tellement allongée, qu'il est difficile d'atteindre l*uténis avec le doigt ; rengorgemcnt de la paroi {)ostérioure produira la rétroversion, et si Tintumescencc occupe un des côtés de Torgano, il y aura inclinaison de l'utérus vers le côté corresjwndant du bassin.

I^es diiïérentes explorations dont nous venons de parler se font (fuolqnefois san souffrance; mais le plus souvent le touctier est plus ou moins douloureux, surtout qtiand on appuie sur aTtaines parties, oii%bien 1orsqu*on s'efTorce de refouler Tuténis vers le ventre. Dans ces manœuvres, il n'est pas rare aussi qu*on détermine l'écoulement d'une^)(Mite quantité de sang; mais ce phénomène est loin d'être aussi fréquent qu'in'cst dans la dégénérescence cancéreuse.

Dans l'engorgement chronique de rulérus, la nutrition parfois souffre peu; beaucoup de malades consenent, en effet, assez d'embonpoint et de forces, et lenrs digestions sont intactes ; très rarement elles ont de la fièvre, dépendant, beaucoup d'autres femmes ont différents ti*oubl(»s sympathiques ; ainsiJes digestions sont pénibles, accom[)agnées de dégagements de gaz. de gonflem^^ii ventre; M. Rcnnett» dans son ouvrage, dit aussi qu'il y a souvent des t^H^ vei*s le foie et une augmentation fréquente du voluihe deeet organe, (l'est làKbfait que nous n'avons point encore vérifié en France^ Mais il est coastant qjflli^nd nombre de ces femmes ont différents accidents nerveux, comme céphi^^ie vive, opiniâtre, parfois trouble de la vue, et quelques symptônu*s hystériques. On a dit, enfin, que les seins étaient gonflés et douloureux ; mais ce phénomène n est pas aussi commun qu'on le prétend généralement.

Kn résumé, le plus souvent un engorgement, même considérable, de l'Htéri» n'occasionne d'autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent du volume de l'organe et de la compression ou des tiraillements que celui-ci exerce sur les organes >oisins. Dans l'explosion des accidents sympathiques qui survicoueot chez un grand nombre, il faut faire la part du re))os auquel les femmes sont condamnées, de leur préoccupation, et du régime débilitant auquel, on les soumet forcément.

Marche, fluréfi,ttjnninnisoiis. — C'esl le propre de ces engorgements de rester longtemps slationnaires et d'a\oir une durée tn>s longue; il est rare, en effet, qu'ils cèdent avant deux ou trois mois, le plus souvent leur résolution se fait attendre pendant une ou plusieurs années. On admet assez généralement que cet engorgement peut dégénérer en \sqnirrhe et en cancer; cependant cette transformation, fort rare d'ailleurs, n'ariivc» cpie chez les fenunes prédisposées. Si quelques personnes l'ont regardée connue étant très conmume, c'est qu'elles ont confondu des engorgements primitivement squirrheux a>ec des engorgements inflammatoires. I^ terminaison |>ar suppuration est plus rare encore; d'ailleurs les nhrts qu'on obser\e dans h» cours des engorg<»ments chroniques de l'uténis se forment bien moins dans cet organe (pie dans ses annexes on dans le tissu cellulaire du bassin, pai ti(»s auxquelles la i)hlegmasie se pro[)age quelquefois.

Ih'agnosfic, — Les douleurs lombaires et sacrées, les tiraillements dans les aines et les cuisses, les pesanteurs au périnée, indiquent presque toujours une souffrance de l'utérus. Panni les phénomènes sympathiques, M. Beunett insiste surtout sur les troubles digestifs, si)écialement sur les nausées, qu'il n^arde comme un signe précieux et presque caractéristique de rinllammation chronique

DE LA RfÉTIirrB CnftONIQCE. M5

da corps atérin. Tout en pensant qu*il y a de l'exagération dans cette manière de TOir, nous croyons qu'on doit tenir grand compte do ce signe indicateur. Le toucher seul permet d'établir ce diagnostic avec quelque certitude, en faisant connaître le siège et la nature de la lésion. L'engorgement du col ne pourra jamais dire confondu avec aucune des nombreuses tumeurs qu'on rencontre dans le vagin. Celui qui occupe le corps ne pourra, à cause de sa dureté et de la douleur que la pression développe ainsi que des accidents qui l'accompagnent, être pris pour une grossesse commençante, ni confondu avec un développement de lutérus produit par une môle : car dans tous les cas l'organe n'a pas la consistance qu'il acquiert lonqq'il est chroniqucment enflamn^ On ne croir» pas à un cngorgcdient, dans las cas où une production cartilagineus<* s'est formée dans le tissu utérin : car alors l'organe est inégal et bérissé de tumeura dures, solides, dont le développement eat très lent. La n^aladie avec laquelle^ la métrite cb!X)ni^e, avec induration, offre le plus de ressemblance, est sans conlre<lit l'induration scfuirrheuse ; l'analogie est ai grande, dans un certain nombn; de cas, qu'il est vraiment impossible d'établir tout d'abord le diagnostic diiïérenliel. Cependant le plus souvent on distingue les deux maladies l'une de l'autre en considérant que le squirrhe est ordinairement limité au col, du^^ins à son début; il est généralement mieux circonscrit que l'induration inflamhj^ilp; la dureté de rougorgemcnt, le poids de la tumeur, sont aussi beaucoup plus^Xsidérables, et la pression y développe beaucoup moins de douleur. Enfin, le^^Slités et les bosselures de la tumeur squirrheuse, sa couleur d'un blanc mat^^^ que les hémorrliagics qui l'accoini^agnent, seront tout autant de caractères qui la distingueront des engorgements simplement chroniques. Protwstic, — L'engorgement chronique de l'utérus est tme affection qui compromet rarement la vie ; cependant son pronostic est assez grave, en raison surtout de U lenteur avec laquelle la guérison survient. Gomme il est incontestable que dans quelques cas, rares d'ailleurs, l'engorgement inflammatoire a dégénéré en aquirrhe, on devra, i)ar cela même, être très inquiet sur l'issue que pourra avoir un engorgement utérin affectant une femme vers l'âge critique, ou qui serait prédisposée à un cancer par voie d'hérédité. L'engorgement utérin, même borné au • col, est une cause fréquente de stérilité. S'il survient dans le cours d'une grossesse, on bien si, primitivement développé, il n'a |>as empêché la fécondation, il rendra du moins l'avortcment presque inananciuable. Ce que je dis de l'induration du col s'applique aussi à celle du corps. !M. Bennetl pense méinc que les phlegniasies du segment inférieur sont one des causes les plus fréquentes et les moins soupçonnées des fausses couches.

Étioloyie, — La métrite chronique est très rare après l'âge critique, elle affecte s|)écialcment les femmes dans la |)ériode de vingt-cinq à quarante ans ; elle n'est pas, d'après M. Rennelt, aussi rare qu'on le dit chez les jeunes fdh^ ; elle occuperait communément ches elles le col Souvent constxutifs à la métrite aiguë, on voit ces engorgements \Au» ordinairement encore survenir lentement d'une manière insidi(*use, et ne se révéler par des symptômes particuliers (|uc lorsque déjà la maladie occupe une grande étendue, dette affection se remarque surtout après les couches ]K'nil)les ou lesavortemcnts, et plus spécialement lorsqu'ils ont été provoulues par quelque manœuvre directe, l^i sodomie, l'abus- du coït, sont des causes aussi actives de métrite chronique que de métrite aiguë ; elles agissent surtout efficacement lorsque l'utérus est en état de prolapsus.

Traiiement, — A moins de contre- indication, il convient de commencer par opposer aux indurations chroniques de l'utérus une médication antiphlogistiquc.

Lorsque la femme est forte, on pratiquera une ou deux saignées générales, puis on aura recours à quelques émissions sanguines locales : ainsi des ventouses scarifiéci seront mises aux lombes, aux régions hypogastriquo et sacrée, ou bien on appliquera des sangsues aux aines, à la vulve ou à Tanus, en ayant soin d*ea mettre chaque fois un grand nombre, et de favoriser Fécoulement du sang, pour dégoi^ les tissus et empêcher l'efTetcongcstif que provoquerait nécessairement uae saignée locale insuffisante. Dans ces derniers temps, divers praticiens, et M. le do<^telir Duparcque entre autres, ont conseillé d*ap{)liquor les sangsues sur le ad utém lui-même, préalablement mis à découvert à laide du spéculum. L*habile médeca que je viens de citer paraît avoir obtenu trèi^apidement, par ce moyen, la résolution d*engoi*gements utérins fort considérables. Cei>endant nous avons été naokii heureux que lui, et, d'accord avec Diigès, a\ec madame Boivin et avec M. Chomd, nous regardons Tapplicatifb des sangsues sur le col utérin comme une pratique chanceuse, tiùs désagréable, très fatigante pour la malade, plutôt encore qae douloureuse. On devrait donc n'y avoir recours que lorsque, les autres saignées locales ayant échoué déjà, il y a encore indication à tirer du sang. £n môme temps, les malades prendront des bains généraux ou dos bains de siège émollieuts ; elles feront dans le \agin des injections mucilagineuses et calmant^: on a même conseillé d'introduire des cataplasmes dans le vagin, afm tH|Rnettre le col à nne macération prolongée. Mais ce dernier moyen est répuaFnt pour la femme, et son eflicacité d'ailleurs est très contestable. Il importe^j^yft que les malades gardent un repos absolu dans la position horizontale, ^entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par des boissons légèrement laxalives. Enfin, sans soumettre les femmes à une diète sévère, on devra néanmoins ne leur permettre que l'usage d'une très petite quantité d'aliments, afm d'activer le plus possible l'absorption interstitielle, surtout aux dépens de l'organe malade. Lorsque, nonobstant ces moyens énergiques, l'engorgement pei'siste, il faut lui opposer les révabift et les fondants. Dans les premiers se trouvent les vésicatoires, la pommade stibiée, les cautères, les moxas, à la région sacrée ou sur l'abdomen, le séton à l'hypogutreL Les (uédicaments fondants seront surtout choisis parmi les préparations meronrielks ou iodées, qu'on administrera spécialement en frictions sur l'hypogaslre et anx parties interne et supérieure des cuisses. On a encore vanté les préparations d'or, d'arsenic et le tartre stibié en pommade (1 gramme \yoin 32 d'axongc), non pour produire un elTet révulsif, mais dans le but de provoquer sou absorption sans exciter dëruption à la peau. O moyen a été pix)posé par M, Duparcque, et f^énéralîsé dans d'autres affections par M. Jules Guérin; mais il n'existe encore aucune série de faits rigoureusement observés qui dépose en faveur de cette médication. Les alcalins en bains, en l)oissons, en injections, l'iodure de potassium à l'intérieur (de \ li U grammes), sont fréquemment utiles. Dans les engorgements tout à fait indolents et très anciens, on tentera aussi l'emploi des douches ascendantes froides dans le vagin; elles s(^ront simplement acpieuses, ou bien on les rendra alcalines ou sulfureuses, suivant le ])lus ou le moins d'opiniâtreté du «nal : ce moyen exige de grandes précautions ; on le suspendrait s'il était très dfininnreuv. Knîin, il est des engorgements (pii résistent à toutes les médications précédentes ; on devra alors, pour |)eu que les antécédents y autorisent, essayer un trailoment antisyphilitique, car il est un grand nond)re d'indiuatloiis du corps et du col de Tutéms qui ne reconnaissent i)as d'autre cause que le virus vénérien.

Je n'ai rien dit des sédatifs et des narcotiques, quoiqu'ils soient des auxiliaires puissants des autres médications. On les emploie lorsque les douleurs sont vives,

lorsqvlt existe quelque autre accident nerveux, ou bien enGn lorsqu'on veut inodérer l'action irritante de certains médicaments.

2* Métrite chronique ulcéreuse et granulée.

Des ulcérations d'espèces diffcrcntos peuvent se développer sur le col de Tutérus : les'imes sont reflet d'ini travail idiopathiquc et purement local; les autres sont, far contre, le produit d'une cause spécifique, comme le virus syphilitique, ou d'ane diathèse, comme le cancer. On a encore prétendu qu'il y avait des ulcères herpétiques et scrofuleux ; mais jus^'à présent leur existence est très contestable. Noos n'avons à nous occuper ici que des ulcérations idiopathiques. Nous en distinguerons trois sortes, qui sont les érosions simples ou le^exulcérationSj les érosions avec granulations et les ulcères proprement dits.

Les érosions sont des ulcérations extrêmement superficielles, qui semblent résulter uniquement de la destruction de Tépithélium et de Finflammation du corps réticniaire, qui est rouge et uni. Ce))cndant le plus communément la surface dénudée est hérissée d'un nombre plus ou moins considérable de petites granulatioiis rouges, faci^ii^r^^gn^aignantes, séparées par de petits sillons, ce qui lui donne la plus grande resài^Rnce avec la fraise, et surtout avec la framboise. Cette lésion peut être borup^une des lèvres du museau de tanche ; mais le plus souvent elle les envahit to4Ki|Aix, et se prolonge plus ou moins sur le col, qui est gonflé, comme boursouflé, ain?Sque dans sa cavité, et jusqu'à la face interne du corps. Cette lésion, qui est extrêmement commune, est connue sous les noms de métrite granulée ou d*ulcérotion granulée ou framboisée. Tout le monde cependant n'admet pas, dans ces cas, l'existence d'une exulcération du col. MM. les professeurs Chomel et Yelpeau surtout regardent les granulations dont nous parlons, non comme des végétations à la surface d'un ulcère, mais comme une hypertrophie des follicules muqueux. Quelque habitué que je sois à partager les opinions de ces deux maîtres illustres, je ne puis cependant me rendre encore à leur avis, attendu qu'en examinant un grand nombre de cols utérins malades, il m'a semblé reconnaître, dans les cas dont je parle, les caractères d'une ulcération très superficielle. On ne saurait mieux faire que de comparer l'état que le col présente alors à la surface d'un vésicatoire, qui serait hérissée de petits bourgeons charnus. Dans l'un et l'autre cas, en efl'et, il n'y a qu'une simple dénudation.

Cependant, ainsi que nous l'avons déjà dit, on trouve quelquefois sur le col des ulcérations plus ou moins larges et profondes, dont les imes sont l'efl'et d'une cause spécifique (syphilis, cancer, tubercules) ; tandis que les autres, ordinairement spontanées, ne tiennent qu'à une modification locale, à une altération de nutrition du tissu sur lequel elles siègent. Celles-ci doivent seules nous occuper en ce moment.

Les ulcérations dont nous parlons sont parfois très superficielles; d'autres fois elles sont profondes, et, dans ce cas, elles s'accompagnent presque toujours d'un engorgement du col. La solution de continuité peut être bornée à une des lèvres, ou s'étendre aux deux ; quelquefois même elle se propage dans l'intérieur du col. Dans ce cas, l'orifice est dilaté, et il est commun alors de pouvoir introduire facilement Une sonde jusque dans la cavité du corps. Le col est tantôt induré; tantôt, au contraire, il est mollasse, comme œdématié au toucher. La surface de l'ulcération est plus ou moins inégale ; mais elle n'est pas grisâtre, et ses bords ne sont pas taillés à pic comme dans^ l'ulcère syphilitique ; elle n'a pas non plus des bords

!• I. — 7* ÉOIT. 8t

L/;;v£ LtîJRARY. SI KU^OWù ^vl^^vV^^-^'^N!^

I|98 DES INFLikMMATIONS.

renversés, durs ou friables, comme dans Tulcère cancéreux; ses bords sont plus ou moins amincis ; il n'y a pas cnfîn des cavernes creusées dans le col ni des trajeU fistuleux livrant passage à une matière casécuse. comme cela a eu lieu dans les ulcères tuberculeux. Seulement on y découvre parfois de petites fongosités facilement saignantes ; ou dit alors que rulcéralion est fongueuse.

Symptômes. — Les troubles produits par les ulcérations simples ou -granulées du col sont très variables. 11 est quelques femmes qui n'éprouvent aucune incommodité, chez d'autres il n'existe que peu de leucorrhée; mais chez la plupart l'écoulement est très considérable. Il est blanc, opaque ou puriforme, mêlé souvent k des mucosités transparentes qui sont fonni^s par la face interne du corps et do col utérins. En même temps les femmes ressentent de la chaleur dans' le fond dn vagm, des pesanteurs incommodes au siège, des tiraillements et des douleurs dans les aines, dans les cuisses,^et vers les régions lombaire et sacrée. Ces souffrances sont assez grandes, chez quelques fennnes, pour les empêcher de se livrer pendant quelque temps à la marche, et pour les forcer ù conserver la position verticale. Le coït est souvent douloureux et détermine un écoulement sanguin. La menstruation peut être régulière; mais elle est souvent dérangée, soit pour les époques, qui sont irrégulières, soit j)our la quantité de sang perdu, qui est tanlû&plus, tantôt moins considérable. Le toucher, dans ces cas, ne fournit presc^tHflledes résultats négatifs; il fait constater seulement qu'il n'existe le plus souvjg aucun engorgement du col ni du corps; mais il est rare qu'il fasse reconnaîtMBjjj^on dont le museau de tanche est le siège. Parfois, cependant, en promenade doigt sur cette partie de l'organe, on sent de petites inégalités; ou bien, au lieu d'une surface lisse, unie et résistante, on distingue une surface mollasse et tomenteuse, qui donne, dit M. Chomel, la sensation qu'on éprouve lorsqu'on touche du velours d'UtreckL Cependant tous les signes que nous venons d'énumérer ne peuvent fournir que quelques présomptions sur la nature de l'altération du col Pour les recoimahre d'une manière certaine, il faut mettre les parties à découvert à l'aide du spéculuiBi Le col se présente alors plus volumineux; les lèvres et l'orifice offrent une ooloration d'un rouge vif, formant une plaque o>ale ou arrondie bien circonscrite, trèi distincte de la partie saine, non-seulement par sa coloration, mais encore par hf petites saillies confluentes dont sa surface est parsemée, et qui nous l'ont déjà bit comparer à l'aspect de la framboise.

Les ulcères profonds, fougueux, avec des végétations, ainsi que les tissures, produisent la plupart des accideuts des exulcérations simples ou granulées. (Cependant il parait, surtout d'après les observations de .M. Duparcque, que les premières déterminent des écoulements moins abondants; mais elles s'acanupagneni de douleui's plus vives, d'un sentiment de brûlure et de corrosion (|uc lc*s rapprochements sexuels exaspèrent souvent k un point extrême. Le toucher peut les faire reconnaître par la sjensation qu'il donne d'une dépression ou d'une échancrure plas ou moins profonde sur un point de la circonférence de Torihce utérin. Le col est, en outre, considérablement tuméfié, déformé, plus ou moms dévié ; tantôt dur, tantôt mou, et comme fongueux. La menstruation est toujours plus gra\eiucnl troublée, le sang ne s'échappe souvent k chaque époque qu'avec des douleurs Urès grandes; d'après la remarque de M. Bennett, une des formes les plus graves et les plus rebel1e<i de la dysménorrhée, même chez les vierges, se lierait k la présena' d'ulcérations sur le col de l'utérus. Chez les femmes enceintes les ulcérations, plus rebelles que dans aucun autre cas, deviennent une cause ti*ès commune d'a\orlemenL Elles aggra\eraient également, d'après le témoignage de xH. iieunell,

i)i: LA m(:triti>: chronique. 4dV

ks nausées el les voiiiisstMiu'iits (|ui accompagueiit si fréquemment la gestation.

Marche. — II est certain (|iio \vs (liiïéreiites ulcérations du col |)euvent se cica"^ friser spontanément : cepeiulaiit rulcération granulée est celle qui a le moins de tendance à guérir ; sa durée est toujours très lougue. Les ulcérations utérines pendant la grossesse ont égalemenl plus de tendance à s'étendre qu'à guérir. Dans TéUt dei^iilé, on voit les i)éri(>des menstruelles les aggraver aussi le plus souvent ^^^^fois, après sï'lre montrées très rebelles, elles guérissent spoutané-

le de la cessation des règles.

IMdS^dc. — >'ous réfK'terons que les diiïérentes espèces d'ulcérations du col utérin, notamment la métrite grani^'^e, ne peuvent être diagnostiquées qu'en mettant à découvert la partie malade à l'aide du s{)éculum. Les caractères de Taltération* c'est-à-<lire la coloration roii^e el Tétat granulé de la surface, sans dépression, ue |)ermetlent pas de confondre la métrite granule^ avec aucune autre espèce d*ulcération, el surtout avec les ulcéialions s\ pliiliiiques et cancéreuses, avec lesqaçlles, comme on le verra plus tard, elle n*a aucune espèce de rapport.

Pfwiostic, — Les ulcératitms du col que nous venons d'étudier ne compromettent pas la \ie; mais plusieurs sont graves |)ar leur opiniâtreté et par les conditions au milieu ^«^'squdles elles sur\ienncut La métrite granulée est une affection qui peut bien èlr<j^2BBmmode, mais elle est constaiimient bénigne : quelque ancienneté el quelque jj^endue qu'elle ait d'ailleurs, elle ne produit jamais la dégénérescence cancér^^^U faut donc toujours calmer les craintes que presque toutes les femmes épm^nt; on devra même s'abstenir de désigner leur aflection par les noms iVulcèros ou à'ulcéraiion^ à cause de l'idée de cancer que ces mots réveillent dans leur esprit. Les ulcérations profondes, celk^ surtout qui s*accoin- IMgnent d'un engorgement du col, sont plus graves, non en raison des suites, qui ne sont jamais fàclieus(*s, mais à cause de la longueur de h maladie. Ces affections peuvent s'opposer à la fécondation par l'obstacle mécani(]ue qu'elles opfKisent parfois à l'introduction delà liipieur séminale dans la cavité utérine : iMM. Chomel etEinery ont vu des cas de ce genre.

Il ne faut |)as oublier non plus combien les ulcérations fongueuses du col sont factieuses lorsque la feuune est enceinte. L'avortement est, en effet, toujours imminent, et il est à ik*u près certain lorsque les ulcérations pénètrent dans le col. La fausse couclie arrive le [)liis souvenl tout à coup sans cause bien évidente. Il importe donc de prévenir les familles, afin qu'on n'attribue pas au traitement un accident qui est la consécpience de la maladie seule.

l'Uioloyie, — On ne connaît encore que très imparfaitement les causes de la métrite ulcéreuse ; ce ([u'il y a de certain, c'est que les ulcérations, et surtout la forme granulée, n(; se remarquent guère que chez les femmes jeunes, c'est-à-dire entre vingt-cinq el trente-cin<{ (m quarante ans : elles atteignent S[)écialement celles qui ont eu un ou plusieurs enfants; cependant les recherches faitt^s par AL Henn(>ll en Ani^lderre prouvent que ces lésions sont assez conmmnes chez les vierges, car beaucoup de dysménorrhées et de leucorrhées rebelli^s paraissent se rattacher chez elles à des ulcérations du col. Quelques jwrsonnes admettent que le passade continuel de nmcosités altérées à travers le col el leur séjour au fond du vagin p(>u>ai(!nl panluiredes érosions, et surtout des érasions avec granulations ; mais il \\\ a rien de prouvé k cet égard : observons d'ailleurs (fue beaucoup de feinmc*s qui ont un écoulement uniquement albumineux ont des érosions très étendues, tandis que d'autres, avec une leucorrhée qui irrite et la vulve et les cuisaes,

ne portent aucune ulcération ni aucune granulation sur le col. Le viras vénériea est tout à fait étranger à la production de la métrite granulée.

Traitement — Le traitement consiste à calmer l'inflammation, lorsqu'elle est très vive, et à favoriser la cicatrisation des ulcérations. Lorsque celles-ci sont très douloureuses, lorsqu'elles reposent sur un fond enflammé, induré, on se bornera à prescrire des bains, des injections mucilagineuses et calmantes, etf^'iplquefois aussi une ou deux émissions sanguines générales ou locales. Lors4»ne inc<k;*riode d'inflammation est passée, on remplacera les émoUients par les ré*!^ I> pilït ks astringents : telles sont les solutions d*alun, d'acétate de plomb et de^lfate de zinc ; si les tissus sont frappés d'atonie, on tljectera dans le vagin quelque substance à la fois tonique et astringente, telle que la décoction de kina, de chêne* de noix de galle, de nover. Cependant ces moyens ont, en général, fort peu d'action contre les ulcérations granulées, dont on ne peut déterminer le plus sou* vent la cicatrisation qu'en modifiant l'état des surfaces par la cautérisation. Pour pratiquer celle-ci, on introduit le spéculum, et après avoir mis le col à découvert, on Tabsterge avec des bonrdonnets de charpie des mucosités qui le lubrifient, pois on touche la surface rouge et grenue avec un pinceau trempé dans une solution concentrée d'azotate d'argent, ou mieux encore avec ce méim caustique solide. La cautérisation doit être généralement superficielle, eSpPTdans les cas où la surface est mollasse et saignante; car il importe alors de wbiilre par une cautérisation plus profonde cette exubérance de tissu. C'est dajJHDis que le caustique de Vienne solidifié peut trouver son application; ccpend^, le plus souvent l'ann tate d'argent suflit Lorsque la surface malade est blanchie par l'action du caustique, on pousse une injection d'eau tiède afin d'entraîner les parties du caustique qui, n'ayant pas agi, pourraient porter leur action sur le vagin; ]es|)éculum est ensuite retiré. Il est rare qu'une seule cautérisation suffise ; presque toujours il en faut un plus ou moins grand nombre, mais il importe qu'elles ne soient faites qu'à me assez grande distance les unes des autres. D'après les nombreux essais coinparadfi auxquels nous nous sommes livré, nous croyons qu'il faut laisser entre chaque cautérisation un intervalle de huit jours. Cette petite opération ne produit communément aucune douleur : quelques femmes pourtant accusent un peu de cuissoa; chez beaucoup un petit suintement sanguin a lieu le jour où la cautérisation a éli dite, surtout lorsqu'elle est pratiquée pour la première ou pour la seconde fois. Chez quelques-unes on hâte aussi de plusieurs jours l'apparition des règles. Presque toujours, dès la première cautérisation, on voit diminuer l'écoulement leucorrhéiqoe à partir du quatrième ou du cinquième jour. Nous sommes dans l'habitude, le jour où la cautérisation est faite, de prescrire un bain tiède, quelques injections vaginales et le repos dans la position horizontale. Mais les jours suivants nous voulons que les femmes suivent leur état de vie ordinaire ; et nous ne saurions a[>prouver ici la pratique d'un grand nombre de médecins qui, pendant des mois cntieis, condamnent les femmes à un repas absolu, ce qui produit souvent chez elles des dérangements dans les digestions et différents troubles neneux. Le repos pourtant serait nécessaire s'il existait un engorgement considérable ou quelque déf^cément de l'utérus. Les rapprochements sexuels nous paraissent devoir être interdits, ou du moins ils seront très éloignés pendant toute la durée du traitement, qui se prolonge souvent pendant deux ou trois mois et même davantage.

Bien que nous préférions dans tous les cas l'azotate d'argent aux autres caustiques, nous dirons cependant que tous les praticiens ne sont pas de cet avis. Ainsi

DE L'OVARITE. 501

ni le nitrate acide de mercure, qui non-seulement n*a aucun ' iiviiiicr, mais qui plusieurs fois a excité des salivations intermi- . a\ons-nous dit déjà, ont conseillé de toucher la surface malade ■ M- devienne solidifié; enfin, M. Jobert a préconisé dans ces deri .luiérisaiion avec le fer rougi à blanc : ce moyeu est plus effrayant ii\. Il est surtout edicacc dans les ulcérations fongueuses; mais pour impies ou granulées, nous préférons à tous les caustiques le crayon

m ne convient pas seulement dans la métrite granulée; mais elle iiiiiii avantageuse dans le» éi#>ions et les ulcères bénins, simples ou com- «! lin engorgement du col, lorsque les topiques émollients et détersiCs ont •uissaiits |>our en déterminer la cicatrisation. D'ailleurs, lorsqu*il y a à la ■I j'trgtMuent et ulcération du col, il faut traiter ccTie de ces lésions qui pré- :t<'. Mn général, il faut chercher d'alx)rd à dissoudre Tengoi^emeut. Ml de grossesse doit-il modifier le traitement des ulcérations fongueuses? - m; le croyons pas, mais il ne faut guère compter sur la réussite. La plupart litédecins pensent que les cautérisations légères avec le nitrate d'argent sont ■ illisanles et peiv^etrenième nuisibles, car, forcé qu on est de les répéter souut, ou doit craiiidi^fllciter des congestions utérines. Aussi plusieurs conseiljt'iit l'emploi de causu^es plus énergiques, les uns préférant le fer rouge, d*auires, avec MM. fio)4fii|Jwury et Costillies, le caustique Filhos (1) (caustique de \ ieune en cylindre); m^ il résulte pourtant, des recherches que M. le docteur Cofiin a consignées dans sa thèse (2), que tous les traitements conseillés jusqu'à ce jour échouent le plus souvent Ce sujet mérite donc de fixer l'attention des observateurs.

On désigne sous le nom (Vovnrife ou d'oophorite l'inflammation du tissu des ovaires.

Caractères anatumiques, — L'ovaire enflammé a presque toujours acquis un volume triple ou quadruple de celui qu*il a à l'état normal ; il a quelquefois les dimensions d'un œuf d'oie ou du |)oiug d'un adulte. Il est alors arrondi ou ovale ; son tissu, mollasse, friable, est d*un rouge plus ou moins foncé ; à l'intérieur, il est infdtré d'un liquide séreux ou séro-albumineux ; on y remarque quelquefois aussi de petites collections sanguines. A une époque un peu plus avancée, on y reconnaît du pus infiltré, puis réuui en uu ou plusieurs foyers. Lorsque l'ovaire est très volumineux, non-seulement il dévie l'utérus, comprime le rectum, la vessie, les vaisseaux et les nerfs pelviens, mais encore il déborde plus ou moins le rebord du détroit supérieur, (^es rapports nombreux, que l'ovaire contracte avec plusieurs organes, rendront œmpte plus tard des différentes voies par lesquelles les abcès ovariques peuvent se vider. Enfin, |X)ur terminer ce qui a rapport à l'anatomic pathologicfue, nous dirons que l'ovarite coexiste fréquemment avec d'autres altérations récentes ou anciennes de rulérus, des ligaments larges, des trompes, du vagin ou du péritoine. Les caractères anatomiques de l'ovarite chronique ne sont pas encore sufïisamincnt connus.

Symptômes. — Presque toujours l'ovarite débute par une douleur vive ou obtuse que les malades rap])ortent profondément derrière l'une des arcades cru-

(i) Thèse de Paris, année 18A3, n* 163 , cl Gazette médicale de 1845, (2) Tbëse de Paris, anuée 1851,^*4d.

502 MKS INFLAMMATIONS.

nies. Cette douleur, qiii aupmeule par la pn»ssion, rend la marche péniUe M s'acfonipagne, le plus souvent, de malaise, de fièvre, et quelquefois de nausées el de vomissements. O'pendant, bientôt on constate nne tumeur plus ou moins volumineuse : d'abord cachée profondénieiil dans le bassin, elle ne tarde pas à atteindre la hauteur du délroit su|)érieur ; ^iouveift même elle se prolonge daps la foM iliaque, beaucoup plus rarement dans la région lond)aire, ou bien k^^^ïHfk^ ^ lieue blanche, iusqu h Tombilic. Celte tumeur, avant la forme d'un^ ^'^^^Btêf est placée prescpu» touj(mi*s obliqueincnl ; elle est dure, rénitcntrff*\'* HyiiÉll mate et très douloureuse. Par la palpât ion et la percussion on déti^PV/^cuement ses limites su|H*rieure et latérales ; mais il n^i est plus de même inférienremenl, 01^ Ton sent qu'elle plonge profondément dans lexcavaiion pelvienne Si Ton pntiqne le toucher vaginal, ^ trouve» souvent Tutérns situé plus bas ou bien plus incliné, ou bien dans un état d'anté>ersion ou de rétroversion, à cause du refouieuy*nt ou du déplacement que la tumeur morbide produit On s'assure en ontre très aisément que les mouvements qu*on imprime au col sont transmis à la tnmeiir, et réciproquement, non pas pourtant d*une manièie aussi directe que si la tumear était formée par l'utérus lui-même. Enfin, on connaîtra les rap|)orls de la tumeur avec le rectum (^n portant Tindiciiteur dans cet intestin.

Mm*ch(\ terminaisons. — Après être n«té pendant (plSpis jours stationnaire, Tengorgcment inflammatoire peut diminuer et même di^faîtreau bout d*unon de deux septénaires ; on dit alors qu'il y a eu n^solutioiMPI^nc prouve, comme on Ta prétendu h divei*ses éi)0(pies, ({ue lovarite puisse& tenniner par métastase, ainsi qu'on l'observe pour certains engorgements des testicules; on a dît que cette métastase s'o|K'rait tantfit sur l'ovaire du côté opposé, et tantôt qu'elle avait lieu sur le tissu cellulaire parotidien {oreillons]. La suppuration est, an contraire, un accident très commun ; elle est annoncée |)ar une recrudescence des symptômes inflammatoires, et, plus tard, par des frissons irréguliers et par des sueurs nocturnes. K\\ même tcm|)s la tumeur est plus molle, elle est fluctuante, sinon dans toute son étendue, du moins dans quelques |K)ints. C'est aloi-s surfont qu'on note certains accidents, tels que d(» engourdissements, des craiq[)es, on l'œdème du membre pelvien correspondant, ou bien encore des envies fréquentes d'nriner, de la dysurie et de la constipation, à cause de la compression que l'abcès ovarique exerce sur les nerfs, sur h^s vaiss(*au\, sur la vessie et le rectum. Il importera de renouveler encore, en cette circonstance, le toucher par le vagin et le rectum, afin de constater les rap|)orts que la tumeur a contractés avec ces deux organes.

Les voies |)ar lesquelles le pus s*échap))e à l'extérieur sont nombreuses. Le plus souvent l'abcc's se vide dans un des organes environnants, spécialement dans le rectum et dans le vagin, moins fréquemiiieni dans le col de l'utérus, et beaucoup plus rarement encore dans la vessie. Ou bien le pus se fraye une issue à travers les parois abdominales ; enfm, dans (juelques cas rares, le foyer s'étant rompu dans le péritoine, il e^Tcst résulté une. péritonite suraiguë et très proni|)teinent mortelle. Ce cas excepté, dans tous les autres l'ouverture de l'abcès est siiJNie d'uu soulagement notable. L'écoulement du pus amtinue en général pendant plusieurs jours ; puis il c(*sse d'avoir lieu, soil parce <pie sa source est tarie, et alors les malades guéris.sent tout de suite ; soil plutôt |>arc<* ([ue l'ouverture de c^nununication est rétrécie ou oblitérée : dans ce cas, le pus s'accumulant dans le fow-r, la tumeur reprend ses dimensions preuïières, et les mêmes accid<'uls se renouiellent jus(prà ce (pie la matière purulente se soit frayé une» nouvelle issue. (îes rétentions et ces éc4)ulemciits alternalifs de pus peu\cnt se faire ainsi un grand nombre de fois dt

DE l'ovarite. SOS

•dite, ^ifin, il est des iiiala<I<-s qui Unissent par succomber, épuisées par la longueur ei par raboiiilani'i' ilc lu suppura lion. La plupart cppendanl guérissent CMinpléteineDi ; mais tx n'est gurrc (lu'.ipri-s plusieurs mois de Irailtmeni. Tout en se rétablinani, il est «le cw r<-»itni<s ttwz lesquelles l'ouverture resic fisiulense ; chez ■a yhw grand nombre (m voii [x-rsister dans l'excavation pelvienne un noyau , qui ne xe résout qui: fort longtemps après, et qui peut, h des |pu moins éloi^écs, au Imut de plusieurs années, par eiLempI^, rede l^jin nouveau travail inllainmatoire qui se tennine de la mi^me maie re fois. Nous avons vu ces récidive» f-tre marquées plusieurs i utérines très coiifldérables et très opiniâtres. ^N'>us civyons r|u'il sera presque toujours possible de distinguer l'ovaiiK' (t< s luiiii'iiis j'hlegmoitenscs ou flnriuanies qui se forment dans les fosses iliaques, si l'on se rappelle que, dans l'oiarite, la tumeur est ovoïde, obliquement dirigée, qu'elle plonge profondément dans le petit bassin, qa'elle est souvent mobile, et que les mouvemenis qu'un hii imprime peuvent être transmis il l'utérus, et réciprotinement. Mais il nous semble absolumenl impossible de pouvoir distiogoer, pendant la vie, les al>cè8 des ovaires de ceux qui sont fonnés dans l'épabseur des ligamenlj^jarges et dans la trompe. Quant-au diagnostic différentiel de l'nvaritc d'avec les ^QWenios espèces de lu meurs de l'ovaire, telles que kystes ■èreux, pileux, et grf^^ses extra- ntéri nés, comme ces lésions ont une raarcbe esscnlieUement cbriHjHB, on parviendra toujours ais<'>meni â les différencier des aigi>n;enten(s inflamm^res.

l'i-oantlk. — L'inariin s<' termine fort rarement par la mort; cependant on ne doit )»s moins la i'e(!ai'drr comme une maladie fàclieuse, à cause de la persistancu des accidents et des récidives <|ui ont souvent lieu. On ne saurait oublier non plus que le |>éritoiue peut titre conH('>culiTeineiit atteint, et que dans le cas où la maladie s'est terminée [nw suppuration, il y a un double jiéril provenant ou de ce que Tibcès peut s'ouvrir dans le p<Vitoiiie, ou de ce que la suppuration eu se prolongeant peut linir |iar épuiseï- lus forces.

Élîologii'. — L'ovarite siinieut li-és rréquemmetil après les couches ; r eprndant, malgré ras.sertion contraire de Diigès et de madame Boivin, il est certain que cette maladie est assez commune en dehors de l'état de gross('s.sc et de l'état puerpéi'al. Klle se déclare alors sjiécialemeiu après la suiipression brusque des ri-gles, on bien à la suite d'une violence, telle qu'une contusion de la partie inférieure de l'abttomen. On a surtout regardé I o^arite coiinnc se développant spécialement sous l'inllucnce de certaines alTeciinns de l'utérus et du vagin. Ainsi il. >Iélier a prétendu que les ovaires s'eiinatniiiaieiil friijiieiiimcnt dans le cours de lanH'Irile iilréreitsc, oinu'ion dont nous n'avons pu téririer la justesse. On a dit aussi que, dans la hleimorrhagir de la femme, rînflainiiiaiiou se pro{i.igeail souvent à l'ovaire, de la tiième maniérv (|ue, chez. Diiimme, elle atteignait l'iV-quemiuent le l'-slirnle. Sans iiii-r al>s(i1umeiil celle pm|M)silJon. jjous iioyoïis néanmoins qu'un l'a nn peu e\a;;éréi', H qu'en rémellaut on s'e.tt |iem-iMiv iK'auamp plus laissé guider par l'analofiie (pre|rar une ol>sert uiiou sévère, Outii qu'il en soit, il est rare que les deu\ ovaires s'eiiMunmiciitshnullanémenl ; l'inllamiiiation |>arait être beaucoup plus commune dans le gauche (pie <lans le droit.

J'iailem-til . — Si \'im traile la maladie dès son déb'ii, il n'y a d'espoir de la vmr se temiiucr par résolniion que par l'euipliii uiêilio:li<pie du traitement antiphlogisiique. Itarenient les symjvtômes gi^'iiéraux stmt asseïgraies (tour nécessiter une, et à [iliis forte raison deux «années générales; mais on ap()liquen un gnnd

50/i DES INFLAMMATIONS.

nombre de sangsues à Tbypogastre et aux aines ; on recouvrira ces parties de ott* plasmes : on donnera des bains; on entretiendra la liberté du ventre. On joiiidn à ces moyens quelques frictions mercurielles sur la lumeur, et lorsque la période inflammatoire est dissipée, si Tengorgement persiste encore, on produira line ioite révulsion à la peau par Inapplication d'un ou de plusieurs, vésicatoires volants. La suppuration une fois établie, il faut tucber de l'attirer à Textérieur. Sj|i^^]iny^)fBiir, proéminant à l'hypogastre ou dans le flanc, soulève fortement la pne inrtVii|||ir niveau il existe de Tœdème, et si tout indique que Tabcès a cont}^«^la p|mV rences avec la paroi abdominale, on le vide par une large iucisi|^p^eSi^^ contraire, on applique successivement plnsiei^s morceaux de nj. infériea^ suivant le procédé que nous décrirons en traitant des kystes by<\nne,>4^'^ £n pratiquant le toucher par le vagin et le rectum, on reconnaîtra si VdhéA a de la tendance à se porter veif ces organes. S'il y forme une saillie notable, si dans cette exploration on constate bien la fluctuation, et si l'on reconnaît que la paroi est amincie, on ne devra pas hésiter à prati(]ucr une ouverture à l'aide d'un bis^ touri, d'un trocart ou d'un pharyngolome. On favorisera l'écoulement du pas par une position convenable, on l'empêchera de stagner en poussant des injectioiis dans le foyer ; il sera possible parfois d'exercer une compressimi méthodique. Si le trajet reste fistuleux, il pourra être nécessaire de l'iMVpar des injectioDS iodées, sulfureuses, ou même par une solution de nitra«^argent. Enfin» dans les cas rebelles, on a conseillé une nouvelle grossesse, eMli^ presque toujours réussi alors à cicatriser le foyer par suite de la compressi^que l'utérus développé exerce sur ses parois.

DE l'inflammation DES TROMPES UTÉRINES.

Les trompes peuvent s'enflammer ; mais cette inflammation n'est pas souvent primitive, ou du moins elle existe rarement seule. Presque toujours, en effet, elle s'accompagne de quelque lésion de même nature ou de quelque autre altéralkn de l'ovaire, des ligaments larges, de l'utérus et du péritoine. Quoi qu'il en soit, l'inflammation des trompes ne produit, en général, aucune tumeur; les malades accusent, profondément dans le bassin et vers la région iliaque, une douleur plus ou moins vive. Mais en présence des résultats négatifs fournis par Texploratira, et notamment par le toucher, il est absolument impossible d'arriver au diagnostic de la maladie ; il en serait peut-être de même si la trompe, étant oblitérée à ses deux extrémités, et si de la matière purulente s'accumulant dans sa cavité, venait à former une tumeur plus ou moins volumineuse et proéminente dans le flanc. Nous ne pensons pas qu'en pareiUe circonstance il fût possible d'arriver au diagnostic du siège de l'altération; cela, d'ailleurs, n offrirait pas ici un grand incon> vénient, du moins sous le rapport pratique. Dans les abcès de la trompe, le pus peut s'échapper par les mêmes issues que dans les cas d'abcès ovariques.

!>• la péritonite.

Le mot péritonite signifle inflammation du péritoine.

Historique. — Avant l(*s immortelles recherches de Bichat sur les membranes, on n'avait sur la péritonite que des idées très confuses, puisque, il y a environ un demi-siècle, la presque généralité des médecins admettaient, avec Portai, avec Pinel et Bosc|uillon, que la péritonite n'était jamais indépendante de la phlegtnasie des autres viscères abdominaux, avec laquelle elle était confondue. Quoique