DE LA PÉRITONITE AIGCB SIMPLE

M. dang sa disscrlalion sur la lièvre puerpérale (Édïmboui^, 1779), et Walter (1785), eusseat sigiialii déjà que le péritoine pouvait s'eaDammer séparéit uéanmoiiis avauci-i- ({ue ce fut Bichat qui, le premier, isola cette iU fit uuc maladie aussi distincte de l'eutérite et de la gastrite que la I (II' la |>iii.>uuioDic. Les recherches pathologiques de Gasc (tlièse de lU- Lji'iiiiec, insérées la luéine année dans le Journal de Coroisarl, ilirnicr les upiuious de notre grand physiologiste : dès lots ta a |)hicc distincte daus le cadre nosologique, et devint l'objet de s, que nous devons surtout â Broussais (1), à Mltl. Andral (2), Hlcn {11). (Voy. p^s bas Périionile puerpérale.) n doit distinguer plusieurs espèces de péritonite : l'une, que

^ jHiiitanëe ou primitive, et qui sunicnt chei l'homme ou bien

chez la femme hors l'étal puerpéral, sous l'iiillucuce des causes qui président au dévdo[^nieat des autres phlegniasies ; la deuxième espèce est la périu>nite dite puerpérale, parce qu'die alTecie les femmes récemment accouchées; nous nommoviis la troisième espèce njmiitomatiq'ie ou consécutive, parce qu'elle se déclare en effet consécutivement îi quelque lésiou des viscères abdominaux, et notamnieiit après une perforation d'un des organes creux contenus dans le venire ; enfin, nous admettrons une pérr^jK chronique. Dans chacune de ces quatre espèces, la phleginasie peut tir^^mérale, c'est-h-dire envahir tout le péritoine, ou bien être partielle, c'es^iyk être limitée à un point plus on moins circonscrit de la mtHtibrane séreuse. f^

Sa la péritooila «ipiS daipl», oa prioùti**.

L'ofasemiion journalière nous a démontré que a péritonite spontanée ou prinutJTe est tnic affection excessivement rare : la pratique de MH. Chomel et Louis confirme d'ailleurs [)leincmcnt cette o]Hnjbn.

Caractères analamiques. — Ou a dit que lorsque tes malades succombaient à une époque Irf^s voisine du début, conmic douze ou vingl-quatre heures, on trouvait le péritoine seulement injecté, rouge, sec ou poisseux au toucher. Cependant si dans ce cas on examine avec beaucoup d'attention, on rencontrera toujours sur quelques points une couche extréinenteut mince d'une matière albumineuse, demi-concrète, qui fait adhérer les circonvolutions intestinales entre elles. Cette sécrétion est le véritable caractère anatomique de la péritonite ; elle est d'autant plus marquée, et le nombre des circonvolutions intestinales qui adhèrent entre elles et avec les parois abdominales est d'autant plus considérable, qne la mort est survenue â une époque plus f'Ioignée du début Si la péritonite a duré deux ou trois jours, on trouve en outre, épanchés dans le péritoine, de 1O0 à 500 grammes et plus d'un liquide séro-pumlent mêlé à une plus ou moins grande quantité de flocons blancs, ou bien jaunes ou verdâtres. Dans quelques cas rares, l'épanchement liquide est formé par du sang pur, qui a été exhalé ; car on ne trouve pour ex[riîqucr sa présence aucune lésion appréciable des vaisseaux. Le péritoine enflammé ne subit aucune grave altération de nutrition : ainsi on ne le trouve jamais ni ulcéré ni gangrené ; quelquefois il semble un peu plus friable, et il paraît se détacher un peu plus facilement de la surface des intestins, mais il n'est jamais ë[>aissi. Lorsqu'on l'isole complètement des concrétions aihumineuses qui se sont

(IJ Phlegmaiiet chronique: — (1] Clinique midicalt. — (3) DieiioHHttire tU métUH»s article PIutohite. — {i) Àrckiat$, b III, p. i97.

formées à sa surface, on constate qu'il n\i point perdu sa transparence ; enfin, en en détachant des lambeaux sans entraîner le tissu cellulaire, on i)eut se convaincre que I*injection ]*a très rarement pénétré, et ({U(* prescpe toujours la conteur ronge, qui semble lui être propre lorsqu'on l'examine en place, dépend de la congestion sanguine du réseau capillaire subjacent. Mais ainsi que M. .Ménièrf* -y-* dtaïQiiiré, le péritoine enflammé subit un inouvcnuMit de retrait et fait 'ii*'i?^N!*Dbe digestif, surtout à l'intestin grOle, un raccourcissement plus ou moinp~ ^'^^'^^'^^■ft; celui-ci peut en effet avoir perdu le quart, le tiei-s ou la moitié /^?^**^^ftfl||p aussi semble-t-il plus épais, et les \aluiles conniventes sont alor?Hrde et presque aussi saillantes près do la v:ilvule fftiedans le jéjunv'Aï infériea' d'avoir une issue funeste, la péritonite se termine par la guéri»SHme. ,^7] albumineuses subissent la même série (l(^ transformations qne celles de après l'inflammation de cette membrane.

Symptômes, marche, durre, terminai uma, — Le début de la péritonite est souvent marqné par un frisson violent ; mais la douleur du ventre est presque toujours le premier et l'un des principaux symptômes de la maladie. Cette douleor, généralement bornée à un point de l'abdomen, comme l'ombilic, l'hypogastre, les hypocbondres ou les flancs, est \ive, |M>ngitive, lancinante^^ mouvements, les secousses de la toux, les efforts de vomissement, ou ceuiMp nécessitent la miction et la défécation, l'exaspèrent toujours : il en est de jmne de la pression dn ▼entre. Il est des malades qui ne peuvent supporter le laBft^ cataplasmes, des fomentations, et même celui des couvertures de leur litVlu'on est alors oUigé de tenir éloignées à l'aide de cerceaux : cependant c'est là un fait très exceptionnel En même temps la plupart sont lounuenlés par des vomissements formés de matières aqueuses, de mucosités, et le plus souvent d'un liquide bilieux jaune ou verdâtre. La figure exprime la souffrance et l'anxiété ; le pouls, toujours fréquent, peut Un dès le début petit et dur ; plus souvent il offre de l'ampleur et de la résistance; le malade est agité, inquiet; il se tient constamment immobile sur le dos, tonte autre position aggravant les souffrances. Sa respiration est courte, interrooi|Nie; car il n*osc dilater complètement la pitrine, à cause des douleurs vives qu'il éprouve dans le ventre lorsqu'il contracte le diaphragme. Cependant la douleur abdominale devient bientôt plus vive et plus étendue; dans quelques cas, le ventre semble rétracté, ou bien il conserve sa forme et son volume; mais presque toujours, dès le deuxième et souvent dès le premier jour de la maladie, on conslale une intumescence produite par un dégagement de gaz dans les intestins, comme le prouve la percussion qui donne un son plus clair que d'habitude. Mais ce son ne tarde pas à s'obscurcir, surtout dans les parties déclives, comme l'hypogastre et les flancs, où s'accumule le Liquide séro-purulent sécrété par le péritoine enflammé; ce liquide existe quelquefois en assez grande abondance i)Our produire le phénomène de la fluctuation. Ou a dit que, lorsque Texsudation pseudo-membraneuse s'était formée, l'auscultation du ventre faisait quelquefois entendre un bruit de frottement analogue à celui que nous avons trouvé dans la pleurésie, et qui se ferait suivant le même mécanisme que ce dernier, c'est-à-dire par le frotteuK'Ut réciproque de surfaces recouvertes de fausses membranes. Mais ce phénomène, quoique possible, est néanmoins excessivement rare dans les péritonites ordinaires.

L'aggravation de l'état local coïncide toujours avec une augmentation dans les symptômes généraux et sympathiques. Ainsi la fréquence du pouls augmente, elle atteiut et défiasse 120 pulsations ; celles-ci sont petites' et faibles ; la face est grippée; les nausées sont presque continuelk>s, les vomissements plus rapprochés, le

DE L4 PÉnlTOMTE AIGUË SIMPLE. 507

mabbeet l'amiéti' oxtn'iiics. souttrnt il Huriicnt dti délire. Si la maladie coDliaaa k faire dn progrfe, le viuiiu tii- développe, Eandis que la douleur diminue ou ceMe toct ï fait; mais la face s'alifrr de pins eu plus, les exlrémitÊs se refroidissent; le pouls devient Hlifurmc, inrgulier, et d'une fréquence telle que souvent "' E'".*^"^ {"Ire compté. Les liquides contenus dans l'estomac, an lieu d'être .■jLa^^ \..^ '^^coussfis du vomissement, sortent sans effort et par un simple urgitaiion. Krifin la mort survient après une courte agonie : elle yc(5déu iwr un état de d»^Iire ou de coma; mais la plupart des

If n^^u l^ur i n tel ligfucf- jusqu'au dernier moment. La Torme de pêritotiif^HHÉl^^Bbns actuel lemenin>st rarement mortelle avant la fin du quatrième on diW

Si la"raata"ifii.' a une lieureuse issue, le pouls |>erd d^sa fréquence, les romissemnits cessent, la douleur diininuc a\ec l'altération des trait», len liquides épanchés dans le ventre sont résorbés; ilans quelques cas tri^s rares on les a vus se frayer une issue k travers les pamis abdominales ou dans les intestins. Snfm la convalescence se déclare; mais tris rareiuenl elle est annoncée par quelque mou- Tcmcni critique. Tout en guérissant, quelques malades restent sujets pendant longtemps à des douJeju^ ou à des tirailIemcnlK dans le ventre, qui augmentent dans certaines posiKa^u tronc, gilnent les mouvements et les digestions, ce qui dépend pmbablemcn^^s adhérences qui se sont établies entre les anses intestînaies. Ces incommMykeuient persister ainsi [leiidant toute la vie ; mais le plus SDOvent elles fitiisscnt |S!r cesser, soit que les visci^res se soient habitués aux tiraillements excicés par les fausses membranes, soit que celles-ci aient été absorbées, ou que, devenues tout i fait celluleuses et s'étant allongées, elles aient cessé de brider les viscf'res alidominaux. Quoi qu'il en soit, on sait îi présent que ces adhérences peuvmt demuir plus tard nnc canac d'ilmn (voy. ce mot); M™ Boivin a prouvé en outre que. lors(|u'i'll(-i existent entre l'ulérus et les parties voisines, ellegsont unccaused'avorleineut.enraisonderobstaclcqu'ellesapportent auKbre dë^eloppcmenidc l'orgatie pendant la g(.>station; <nilîn, data ces dernières années, M. Mercier, reproduisant une idée de V alter, a établi que la péritonite pouvait devenir uoe causer de stérilité lorsqu'elle avait produit une adhérence du pavillon de la trompe. Dans quelques cas très rares, la péritonite passe i l'état chronique^

Variéfs. — ].a plupart des auteurs oui admis des péritonites Oilieum; ataxiqtte cl adynnmiqw, suivant I» prédominance des symptjlmes gastriques ou bilieux, et des accidents dits aiaxiques et adynamiqices ; mais il n'y a 15 rien qui suit i^us spécial b la péritonite qu'il la [Jupart des autres plilegmasies.

Ijt complication bilieusi^ se rectmiialt ii l'amertume de la bouche, aux vomissements de bile, à la suffusion iclêiique de la face. \a forme ataxique est remarquable surtout par la [irédotninance du délire, par les soubresauts des tendons; enfin, dans lafomieadsnamique, on »l>ser>ela prostraiiou extrême des forces, la langue srH:hc et noire, un état semi-comaieitx.

l'i:rUi<niti' jiirlii-U'-f. — Att lieu d'envahir tout le p('-ritoioc, l'inflammation n'occupe siiu\cnl qu'une portion circonscrite de cette membrane : on dit alors (jni- la [ji'ii limite est /'"rtidin. Celle-ci se réncoiure surtout dans l'excavation [«■ivii'niic II ;ui\ li\|Hicboudi-es, Mlle est caraclérisée, comme celle qui est générale, par une douleur \ivi'. iiardcia fièvre, par des nausées et des vomissements; mais ces accidents sont infiniment mohis graves que dans les cas oà la phlegmasie envahit la totalité ou la plus grande partie de la sérensi.». Ce n'est guère que dans les péritonites locales qu'on constate t]iiclqaefois le bruil àe tnA.\.t>nwTA. ^R^cfebsxbr

ment indiqué. Ce phénomène se produit surtout dans les cas où rinflamiÉrton s'est développée au niveau d'un organe ou d'une tumeur solide, comme k Crie, h rate ou un kyste de Tovaire; car on conçoit alors qu'en raison de la réristânoe qpe ces surfaces opposent, le frottement doit ôtre beaucoup plus énergique. Il n*eoeit pas de même lorsque la phlegmasie occupe des surfaces mobiles et 4^ comme le sont les intestins, qui se déplacent facilement et n'offrent abdominale une résistance suffisante pour que les fausses membranes les deux surfaces opposées fassent percevoir le frottement caract4i^^l* '^^^Hlj

Dans la péritonite partielle, on voit, en outre, se développer dif«(f^e '^"'^ ticuliers, suivant la portion du péritoine qui ohl enflammée. Lcw^ infériea^ atteint la séreuse qui tapisse la face inférieure du diaphragme, tfWinft, .■^qui recouvre la face couve ve ou concave du foie, on voit suiTëfiSÎ'^dfS^liÉite ictérique sans que pour cela le foie soit lui-même visiblement altéré. OatOrak que, par suite du voisinage de la phlegmasie, l'organe hépatique a sécrété plus de bile que de coutume, et dont la matière colorante a été résorbée. La péritonite qui atteint la surface vésicalc est souvent remarquable aussi par la dysurie, par des envies plus fréquentes d'uriner, et par des douleurs qui deviennent plus vives pendant la miction.

La péritonite partielle a le plus souvent peut<étre uneh^^Ke issue : cepeudant nous avons vu plusieurs fois l'hiflannuation bornée à l'&âvation pelvienne se terminer par la morL C'est surtout dans cette variété dHj|^aladie qu*on a vu l'épanchement abdominal se circonscrire et se vider par^ntestin ou à travers les parois abdominales, comme P. Frank l'a obsené.

Diagnostic. — Une douleur vive du ventre augmentant par la pression, des vomissements, la fièvre, un pouls fréquent et presque toujours petit et concentré, ainsi que l'altération profonde des traits, établissent une différence essentielle enue la péritonite générale et le rhumatisme des parois abdominales, qui n'a d*autre ressemblance avec l'inflammation du péritoine que celle que lui donne une sensibilité excessive du ventre s'aggravant à la plus légère pression, ainsi que par les mouvements du tronc. Ces mêmes symptômes différencient la péritonite des coliques nerveuses, car dans celles-ci la douleur, que la pression cahne le plus souvent, revient j)ar accès et ne s'accompagne i)as de fièvre ; souvent môme le pools reste aussi calme que dans l'état de santé.

La péritonite partielle, suivant le point où elle siège, pourrait simuler une gastrite, une entérite, une hépatite, une cystite, une métritc: mais dans ces dernières affections, la douleur est moins vive et moins superficielle que dans la péritonite, et l'on observe, en outre, des troubles fonctionnels spéciaux. Enfin l'exploration des parties fournira des renseignements utiles ; c'est ce qui a lieu surtout pour la métrite, dans laquelle le toucher vaginal et rectal fera constater une augmentation de volume de l'organe. Dans la cystite, les envies fréquentes d'uriner, la dysurie, le dépôt muqueux, floconneux ou purulent de l'urine, et lors({ue la phlegmasie occupe spécialement le col, la distension de la vessie par ce liquide, seront des phénomènes caractéristiques. S'agit-il d'une gastrite, la soif, les douleurs et les vomissements pénibles excités par l'ingestion d'une boisson quelconque, permettront d'établir le diagnostic différentiel. Dans certains cas, cependant, celui-ci présente quelques difTicullés, en raison surtout des phénomènes sympathiques que la péritonite excite du côté de l'estomac. Lorsque la péritonite diaphragniatique produit un ictère, on ne doit pas croire pour cela à l'existence d'une hépatite, si h réaction fébrile était très forte, la chaleur très vive, et si la palpitation de l'hypo-

DE LA PËRITOHITE AIG0E SIHFLE. 509

B ne faisait point reroimaîtrc une augmentatitHi daug le volame du foie. Le

■ diffiig des parois du ventre pourrait aussi simuler une péritonite; mais

ta danté do ventre, le siège superficiel de la douleur, l'absence de troubles sym-

patbiqnes, pennettront d'éviter toute confusion.

Le dia^glic de la péritonite une fois établi, il faut le compléter en déterminant

it primitive, ou si, comme cela a lieu presque toujours, elle est

e lésion rËcente ou ancienne des oignes abdominaux. Pour

^lème, on aura égard à l'état de sauté antérieur, â la manière

Q débuté el il la marche qu'elle suit (Voir plus bas Péritonite

mre que chez, les nouveau-nés, la péritonite se révèle par les 'f,i\ai' chez l'adulte. On a noté, eneiïel. chez eux la tension et la [ri?. I«s vomissements verts, la constipation, la respiration fréquente, le pouls petit, accéléré ; la face exprime la souffrance, et la mort arrive en deux on quatre jours.

Li péritonite da nouveau-né est souvent méconnue, parce qu'on explore lea enfinls d'une manière incomplète, et souvent aussi parce que, la péritonite éclatant dans le cours de diverses maladies, celles-ci, |^us évidentes, détournent l'attention et masquent la prenijj^^

Pnmostic. — La p^wnite est nue maladie toujours très sérieuse. Son pronostic sera subordonné à ^hUI"^ ^^ syniptOnies généraux et i l'étendue de la maladie. OUe qui est générale csP/resque nécessairement mortelle. Elle est fort grave, surtout chez les nonve^au-nés ; quelques faits, néanmoins, portent b penser qu'elle est curable non-seulement chez eux, mais même quand elle se développe pendant I) fie intra-utérine.

Étiologie. — La péritonite spontanée, primitive, |)ent être obscnée ï tous les 9ges de la vie. Des faits nombreux, recueillis surtout par Dug^s{l), par M M. Tliore{2) et Lorain (3) eu France, ainsi que ceux du professeur Simpson {!(), prouvent que la péritonite n'est pas rare pendant la vie intra-utérine, ainsi que chez les nouveaunés. L'habile médecin d'I^mbourg pense que la péritonite est une des causes les plus fréquentes de la mort du fœtus dans les derniers mois de la grossesse ; il lui a pani, en outre, que la phlegmasie du péritoine était plus commune chez les enfants appartenant à des mères syphilitiques. D'ailleurs, de mi'nie que chez l'adulte, ces péritonites sont souvent consécutives à quelque lésion vi.scérale du foie, de la vessie, des intestins, etc. Rien ne prouve encore que les péritonites soient plus souvent primitives chez le fœtus ou l'enfant que dans les âges suivants. Mais si, chez le nouveau -né, l'inflammation péritonéale n'est pas toujours symptomaliqoc de ta lésion d'un viscère abdominal, très souvent, ainsi que cela résulte desobservationsde M. Tbore, elle arrive comme afTeciion secondaire dans le cours de diverses maladies, notamment dans la pneumonie, dans le muguet, et surtout dans les érysipèles des parois abdominales, que M. 'l'hore a vus se compliquer de )iérilonite dans les deux tiers des cas. l'infin, d'apri-s les observations récentes de yi. Lorain, la périionile qui atteint le nouveau-né et le fŒtus surviendrait fréquemment sous l'inlluence des mCnics causes qui cngendrcm la péritonite des femmes récemment accouchées.

(I) TktK inaugurale et Dirlionnaire i» midecinc et de ehirurgie prati^uei, L Xll, p. SB8. (1) Arehivii géaémleê de médecine, &■ lérie, ^ I, p. 380. — (9) Thtie, an, 185S, H' lU. ~-[i)EilnitàaaiÀrehivetfiniraltiiemidetint,ieKK,i.\l\,^. i,b,\.

510 DES INPLAUMATIONR.

Nous ne savons absolument rien de positir siii' les causes pré(lis.pàMÂtJil la périlonitt simple : presque toujours lii maladie su déclace spoDtaoinS fl sans le concours d'aucune cause déleniiinaulu appréciable. L'îiaprenioa dl froid, la contusion du ventre, la suppression d'une liéiriurrliagie, la uivUitMc rbuinatiauale, sont les circonstances qui ont agi le pluii soutL'nt comme caiw déterminantes. On dit avoir vu plusieurs fois la péritonito régiter surtout dans les années (Pujol). C'est là une assertion <|u'uj qu'avec réserve. •..la otki

Traitement. — La péritonite exige renq)loi d'nn train'iuculj,, j Vfcif lorsque la force du {kiuIs le permet, il f^t pratiquer uni^ - f^.- ■ 600 gi-am»ies, qu'on répétera nue ou deux autres fois dans

en miîine temps le ventre sera couvert, dans les parties où !

nombre de sangsues assez Cbusidâi-able, connue 5U ou 100, ei l'on favori^ lement du sang par de laides rjiaplasmi-s érnollients et par Ava fonienlaIJoiiii 1 moins que les malades ne puissent en sup|>()rler le poids, lorsque les mouteUMOti ne sont pas trop doulunix-ux, on plongera les malades dans un bain tiùde, et ils y reaicroni le plus longtemps possible. Il conviendra de se senir. en cette drconsUucc, d'une baignoire à double fond, à l'aide de laquelle le.s maladee aUaÏDli de périlunitc, de rhuniaiismc ou de tonte autre aiïectid^H||^ douloujeusoi' iwl mis dans leau et en sont retirés sans elTorts et sans doul jErUn piescrit des basons duuc«s, mncilagincuses, acidulés : elles seront jC^s froides et tnfinc glacées; elles seront prises en petite ([uaniilé à la foi^^ur ne pas escîler lei Toiniisemeuts. Il importe aussi de tenir le ventre libre : vea lavenieuis étant canlreindiqués par les moutemenis que leur administration nécessite, on les rempUccn par qudqne laxatif doux, donné par la bouclie. Lorsipic, nonobstant ces mojEBi, la péritonite continue à faii-e des progrés, et lorsque la faiblesse du pouls ne pe^ met plus de recourir aux émissions sanguines, on devra tenter l'emploi des no^ cnriaux à liante dose : ainsi on fait une on deux fois par jour, sur le ventre etls cuisses, des onctions avec l'onguent najwliiaia, eu emiilo^ant dans cbacone d'ells 20 ou 30 grammes de |)ommade. On pourra également donner du calomelkdoM fractionnées, 10 un 15 cenligranimcs en 15 ou 2U prises. I^in de redoulerii salivation, il faut, au contraire, la désirer ; car la plupart des malades qiii la gapirt guérissent L'apparition de cerlaius symptômes peut deveutr aussi la source d'iodications siM'ciales. Ainsi, lorstinc la boucbe est anière, lorsque des voinûseausO bilieux ont lieu, et que les malades en éprouvent du soulagement, on n'bésiien pasi combattre cet état avec 60 ceniigrammes ou 1 gramme d'ijiécacuan ha. llesi des péritonites «lui sont renia iquablcs |nr le développement des s)in[)tâmes adyuniiques et ataxiqucs: contre les premiers on conseille tes tuniques et les cordiaia; aui.seconds un oppose les remèdes antisiiasniodi<]ues. Mais, malbeureiueineal, cette niédicaliua n'est presque jamais couronnée de sncct's. Dans les cas extrême où tout a été épuisé, on [urait avoii' ([uclquefois retiré des cITets avantageux de l'application sur le ventre d'un Iriv lat^e vésicaïuire. Ce moyen pourrait Otre eocon: utile dans le cas où, la lièvre et la douleur a\ant cessé, il reste encore dans l'abdomen un épaiicbemeut séro-albuminenx. 1^ ponction, en pareil cas, est jugée peu rationnelle; cependant, si la péritonite était circonsciilc, il y aurait probableiiH-ol avantage li donner issue au lluide épanrliê et à exercer ciLsiiiie sur l(% paiiiis une douce eoiiiiircsdiuu pour en prévenir le i-elour. 11. est cnliii un stmptfiiite qu'on ne doit jamais négliger: c'est la douleur. Kllc résiste souvent aux aniipljlogtsiiques; on la modère alors par l'opium donné i l'intérieur et appliqué sur les cataidasinea.

t>Ë LA PÉBITONITE PUSBPÉRALE. 511

Am Ha CM oA ces moyens avaicui éclioué, je remplaçai, d'après les conseils de M. Dafin, ' les foineniatioiiii ùiuullieules |)ar des appUcatious froides, qui Tureat k pendaat huit juurs, et pmduisireol aussitôt uu calme complet. 1^ !, ^ notu paraissait daus uu éiai tout i fait désespéré, guérit,

D* la péritonita pnarptealB.

pucrpéialc, Krwc pDvrp^alE, Ijpku |>«ip4nl.

/iiwrjiérule lojj^'clle surrient chez les femmes récemment

fi.es graves acddcnts qui emportent un si grand nombre de 11' CDU elle ment ont iîxù de tout lenqis l'at jftulion des iiiédecius ; mais . c'est surtout dans le courant du derniiT sii'cle que furent intreprises, en Angle- Une, eu Allemagne, en France, dt-s rrrlicrclii-s qu'on poursuit encore activement de nos jours. Doublet (1) et Doulcel (2J fuieut les uiédeciiis dont les travaux ont iVt le plus distingués ; mais ce sont nos conlcni|>oraiiis qui, en recbcrchant et en Rgnalant toutes les lésious viscérales que présentent les femmes enipoitées par la fièrre dite pueri>éi'aI^^Bt pu cipliquer, jusqu'à un certain point, les symptômes si variaiiles qu'un obstlH^dans cette maladie, ('.'lait surtout aux travaux de Dance [3], de MM. TonnelÉ (ùlgiA"^ (■''). Baudeloctiuc, (6] . P. Dubois(7), Voilleinier (8), Jacqaemier (9), qnéTVn^Dit les pn^rés qu'a faits de nos jours cette partie de la science.' '

Cnraclhe» anatomlques. — Dans la piritunilo pucr(>éralc, les caractères «Or tomiques de l'iullauimaticm du péritoine sont ii \wm près les mêmes que dans la péritoniie sim])le ; cependant il existe quelques dilTérrnccs qu'il importe de con- Uttre. Ainsi la rougeur du péritoine est beaucoup moins vive; qnelqnefois elle ftt k peine marquée. Tri'» raix-nieul générale, on ne la cousiate guère que dans Texcavation pelvienne, vers les fosses iliaques et a la [«roi autérieuro de l'abdo- GMU. L'épanclicmiiit est beaucoup [)lus considérable ; mais il ne dépasse prcsfiae Jamais lOUO grauunes; il est communément opaque, trouble et floconneux. Trompés pat une grossière ressemblance, les auteurs du dernier siècle (Pujol, Levret, Bordeu, eia) avaient pensé que ce liquide n'i^iait autre chose que le lait dévié et altéré. Mais les analyses cliiniiques ont démontré depuis longtemps qu'aucun des éléments du lail n'existait dans ce li(|uido, qui ne diffère en rien, par sa composition, de celui qui se forme dans toutes les pblq;masies des membranes séreuses. Dans la |)éritunili: puerpérale on trouve jircsqne toujours L's intestins très dilatés par des gaz, et n-s ut^anes otTreut constamment beaucoup moins de lougueii^ qu'il l'état normal. C'e'sl un fait que j'ai fréquemment constaté à l'HOtel-Dicu, pendant l'année 183^>, époque à laquelle j'étais attaché en qualilé d'interne ï la salle Am accouchements. Cette circonstance m'avait été signalée par M. .^lénlère.

lndé|H'ndaumieitt des lésions du péritoine, qui sont |)resque constantes, quoique existant à des d(^i-és différenis, il en est d'autri>s (]ni sont accidentelles et dont

M) fivmtUci rcrhtrclirt lur ta fiiart pucrpéniU. Plrifi, 1789, in-11. — [1] WiRDi'rv; tnr t'i maladie qui a allaque la femme» tu cancfiei à l'Hiltl-l)ie», l'aria, 1781, in-i. — (3) Arrhiio i\f l»36 el ISSU. — (i; ArcUtn ilc 1830, l. XII d Mil. — [S) J-inrHol kei^ ihmadaire, anii. 1838 « 1839. — (8) 'lYaiti dt la péritoKiti pwrpiraU. — (7) Dictionnaire de mtdtiiHc, I. XWI, «nklc HuupIiiu. — ^8) Journal dêi conimiMuucti mèdùo^tUrurgltaltt, IBStl et ISiO. - (S} ihiniid de* actantltemcnU, I. Il, p, SOi.

)> fréqnence varie dans les difTércntes épidémies. Ainsi l'utérin «st

exempt de toute espèce d'altération dans sa membrane d'enveloppe, dnosi

dans ses vaisseaux ; ou bien tout se bonie à un pou d'injection dn péritcnoequi >

recouvre ; son volume seulement peut Otrc un peu plus cousidérable que celui

qu'il devrait avoir en raison du nombre de jours écoulés depuis 1'

Cependant, dans un grand nombre de cas, et souvent chez loiitet^ '.

succombent dans le cours d'une mOme épidémie, on trouu

alifré. Ainsi quelquefois son tissu est roiif;e, injecté, inniiré (V^^> .„

ramolli; d'autres fois il est le siège de cette altération que iioir.1«^r*de^*î3*

sous les noms de ramollissement ou de jÊtreacmce ,

abcès dans les ligaments larges : enHn les ovaires sontgro»,

très ou remplis de pus. i\^is ces aliéralions sont rares, si un k>s

* que nous allons indiquer sous |)eu, et qu'on rencontre, en olTct, Tort soutHn cta presque toutes les femmes.

Eu examinant la face inlenic de l'utérus, il faut savoir que û racconcbeniail est récent, la cavité de l'orgue exhale une odeur désagréable, infecte même ; m trouve des débris de )a caduque ; dans le point surtout où le [daœnti étvt inséré, existe une sorte de bouillie putride que l'ongle oiMin filet d'eau détube, «t au-dessous de laquelle le tissu utérin est gris, rosé et fermH^ n'est pas là un état pathologique, mais une disposition normale II n'est pas ^k enfin de trouver dais le col des points noirs ecchymoliqucs provenant proA|||tent du froissement exercé par la tète du fcetus. %

Dans certaines épidémies, on trouve dans tous les cadavres une infiltration purulente du tissu cellulaire sous-péritonéal de l'utérus ; plus souvent encore « aperçoit i la sui'facc de l'organe utérin des ti'alnées de vaisseaux lymphatiques, dont le volume varie depuis celui d'un fil jusqu'à celui d'une plume de corbeau. Cs vaisseaux sont sinueux; ils offrent de distance en distance des renflements pi*formes (ju'il ne faudrait point prendre pour de petits abcès, erreur que nous imi TU fréquemment commettre, ils sont remplis de pus concret ou fluide, bUncK jaune, ou bien verdâtre; ils se dirigent |>resquc toujours vent les angles supérieni do l'utérus il l'iusertion des trompes, où l'on en trouve ordinairement un pins ■ moins grand nombre;'il eu existe aussi au col utérin, ï la face interne et dM l'épaisseur de l'organe, dans les ligaments larges, le long des vaisseaux ovirique, et dans le tissu cellulaire du petit bassin, surtout latéralement et en arrière, comipt on peut s'en convaincre en eidevaut avec suin le péritoine. Souvent alors on CM- Btate aussi une légère infillratiou purulente du tissu cellulaire du bassin. Celle-d est presque toujours disséminée; elle ne se mêle guère, le plus souvent, que pu une coloration jaune ou verdâlre, et par un peu plus d'humidité du tissu. Lorsque j'ai voulu suivre la direction des vaisseaux lymphatiques malades, j'en ai presque toujours perdu la trace au niveau du détroit supérieur : dans quelques cas rares, je les ai vus se rendre daus les ganglions qui étaient gonflés, rouges ou complète' ment abcédés; mais je n'ai jamais rencontré dn pus dans les vaisseaux elfércuti Cependant d'autres médciins ont été plus heureux que moi : ainsi >1M. Tonnelé, Nonal, Veljieau, Berricr- Fontaine, Botrel de Renne-i, njii >;]jvi le pus jusque dans le résenoir de Pecquet, et quelques-uns ménie <lai]s toute la longueur du canal thoraciipie.

On a, dans a-s derniers lem;», beaucoup discuté pour connaître quelle est l'origine du pus qu'un rencontre aiusi dans les vaisseaux lymphatiques. Les ans, avec

MM. 'i'OQijelé et Konat, ont cru que ce liquide était fourni par des vaisscaai

DE IJl. FËBITOXITE PDERtËRALE. 513

IJ][Qq)ll«tiques atteiuu d'JLilliirDnialifiii : cependant l'examen cadavériiiue no justifie

Ifoiat cette opinion, car j)reK([iicj»niais on ne trouve les'lymphatiques ciiflauiiiiOs ;

' «i ttttSc^i iMOI augoir^ntôs de volniiic, leurs parois du moins sont presque toujours

KDitpIcs, blanches, traii^[)arciit''s. Adnicttrait-oo, avec M. Cruveilhier, que si les

li'iiifi.ij'iiM^ 110 snnt iinscnllumLiii'sdans les points en coiiiact avec le pus, ils le

■ " . ' ■ r^MliiTilcs? C'est ûiiictlro une opinion qui n'est pas susceptible de

& < )ii:) ;idiiiis enriii que la présence du pus dans les vaisseaux pouvait

' "alisorpiioLi exercée sur le nrfine liquide é|>auché dans le

cellulaire, dans l'utérus cl ses annexes. Les raisons qu'on

o'tte opiiiionKoiii : 1° l 'a j)pa liante identité du pua contenu

's, et de celui qui est i>|<anclié dans le péritoine ou ailleurs;

ITiui^ constante (apparente du uioinsV des lymphatiques, qui ne

le solution de continuité dans leurs parois; 3° enfin la situation des

X distendus par le pus : ils se trouvent, en cITel, «i la surface et sur les bords

de l'utérus, dans les ligaments larges et au col, c'est-ii-dire précisément dans les

(HTtia qui sont le plus dirccteinent et le |)his constamment en rapport avec le pns

épanche dans le bassin. Cette opinion sur la |>ossibilité de l'absorption des globules

ptinilents par les h ijipliattques était admissible lorsqu'on croyait que ces vaisseaux

se terminaient par (l^jjMiccs, [ur des espèces de bouches on de suçoirs. Mais les

rGcbcrciics inodernt^^Dut fait découvrir aucune extrémité libre et ouverte, ni

aucun orifice dans ^^^winuité des |>arois. Il faut donc admettre que le pus qui

distend les lymplialiqûe^tériiis a été sécrété par enx, nu qu'il a pénétré dans leur

cavité aprts la destruction de leurs parois. ?îous croyons donc avec il. Du[day,

qui a publié les travaux les plus complets sur la lympiiite utérine, qu'on ne saurait,

dans l'état actuel de la science, émettre une opinion exclusive sur l'fHigine du pus

que l'on trouve dans les lyiiipbatiques utérins (1).

Chez les femmes qui sont emporliV.s par la [térituniic puerpérale, on trouve CDCOrc quelquefois une phlébite plus on moins étendue des veines utérines, (rau- Tant gagner les \eiiie3 ovari(|ucN et celles de l'eicavation |)elvieiii)e. C'est dans ces cas seulement qu'on peut rencontrer des abcès disséminés dans les poumons, dans le foie, dans la rate, dans les idiis et dans les inuscles, ainsi que des roUeclions purulentes dans les articulations. Ces lésions n'existent [>cut-@ire jamais lorsque le péritoine et les lymphatiques sunt seuls affectés; mais, dans plus de la moitié de ces cas, j'ai tmuyé une pleurésie simple ou double. Les lésons qui peuvent être observées du côté des autres viscères sont purement accidentelles et ne doivent pas être émimérées ici.

Symjriùme». — la péritonite peut débuter pendant le travail même de l'accouclicmcnt ; toutefois ce cas est trts rare. C'est entre le deuxième et le cinquième jour des couclies que la plupart des femmes en sont atteintes. Presque toujours son début est man|ué par un frisson intense, précédé, acconi|>agiié on suivi d'une douleur abdominale plus ou moins vive, exacerbante, augmentant par la toux et par la pression. KUe commence prescjue toujours par la rt^on byimgastriquc ou l>ar une d'-s fosses iliaques; elle ne tarde pas à se rai)prochcr de l'ombilic, et elle Unit jKir devenir générale. Un remarque eu métne temps un bailonnemenl plus on moins roiii-idérable du centre, lopins (^land nombre des femmes épromoni, dés le début, des nausées, qneiquelois des hoquets, presque toujours des vomissements bilieux jaunes ou verdiitres; il y a de l,a constipation, et le plus souvent, surtout k

(1) Art\ivttgtntralf»dtmidttitit,i'tti\l,\, VU, p. 30&, AV,V, V %^%.

T. I. 7- tmr. %&

51fl DES INFLAMMATIONS.

daterdudeuzuimejour, uDediarrhéejaimâtro et Ram coliques. Cependant rdÉi

Buivani les épidémies :ain» TeDoii rapporte (|ue de 1776 n 1782 toutes tes i

élaieot consii|>ées, tandis que, dans d'autres atinics, il y avait uutj

bilieuse. La soif chez la plupart est \ive, la langue e>;i humide et

enduit blanc, rarement jaunâtre, qui souvent se dess^ciie et brunit

Taiits. Ij respiration est accélérée; la chaleur de la |»eau est (■]*.''

parfois ample, dur, est le plus souvent petit et conceiuiu ; In face, di

Tultueusc, ne tarde pas h se gripper et exprime la i!.r)iiiïrai)ce ::Â

les lochies se suppriiiienl, ou du moins elles dim

souvent elles n'offrent aucun rlianp;riiiciil.S,a sécr^'ti

lorsque la péritonite débute avant la lièirc de lait; ai,

postérieure, la sécrétion ca moins active et presque toujours

prompte ment.

I.orsque la maladie coniiime à faire dn nouveaux progrf-s, la douleitr devimi générale, elle s'irradie jusque dans les Iniiibes ; le vcjiire se ballouue encore plot; il rend partout nn son tympanique, excepté vers les flanrs. nù un épancbràieM •éro -floconneux s'accumule. Cette distension des intestins par les u,3i prAduit beiBcoop d'aniiéié et une grande gène dans la resjiiraiion ; ej].itn''me temps les vomi*- ■euients se rapprochent ; les malades rejellcnt une bile ^^Kp^< poirscée, épmw, qui dans les derniers temps s'i^chappe sans efTorts et paKm simple inotreenKiil de régurgitation. Dans l'intervalle, beaucoup d'entre *^VpiNit tourmentée* pir le hoquet ; le pouls, toujours plus petit et déprexsible, bC rarement moins de 130 il lïiO fois par minute; la peau est inontlée par une sueur visqueuse; la face M pUe, terreuse; les traits sont tirés, les yeux sont caves et boi-désdenoir; lestéTKi •ont violacées et tn'mblatttes. La plupart des malades sont immobiles sur le dia, et dans un élat d'accabicirieni et de prostration ; d'autres sont agitées par nn iSn qui est rarement furieui ; leurs yeux sont hagards, leurs membres agités de trenblements ; enfin* la mort survient dans un état comateux. Beancoup de malids pourtant conservent toute leur intelligence jusqu'au dernier moment, et cba pres4pie tontes la douleur abduiuinalc diminue ou cesse complètement nn on [ds- ■ieurs jours avant le terme fatal.

Marche, durée, terminaisotit. — La maladie suit une marche plus ou moill rapide. Dans quelques épidémies, elle est vraiment fimdi-ayante . puisque nm avons vu la mort survenir au bout de dix heures ; mais le pins souvent alors il^v i eu pendant quelques jours uu élat de malaise, sans douleur de ventre, qui n'i ptf filé l'ailention ; puis tout ï coup, les sytnpiômes prenant une acuité extrl^me, la malades sont emportées en quelques heures. Ce qui semble prouver que dans la plupart des cas il a di) y aïoir avant les accidents snraigus nne période pendani laquelle la maladie était latente, c'est l'étf^idue et le nombre des atlératbns cadavériques qu'on rencontre alors, et qu'on .<i'expliquerait â ))eine, si l'on ne pouvait fixer ce début à une époque uu peu plus éloignée. Presque toujours rcpcndanl la péritonite puerpérale ne se termine d'une manière fuiiesie qu'eiitie le sixième et le neuvième jour. Lorsque l'issue doit être faioraMe, l'amélioration commence en généra) avant cette éiwqne par la diminution de la douleur, et surtout jar celle de la fréquence du pouls et du méiéorisme. Cet amendement n'est guère obsené que lorsque la péritonite a été partielle, et dans ces cas elle est pri>si}ue toujours limitée à l'hypiigasire. Du moment oà la phlegmasie est générale, les symptômes sont toujours en jjnigi'essiuii, et la icrmiiiaisou tsi pi-es<|uc micessaji^tnent funeste.

Forum. — (Certains symplAmes, certains éiais venant à prédominer dans le