DE LA PËRITOMTE PUERPÉRALE

Cilles; mais lous les fclovés Statistiques s'accordent pour prouver que la ttraïc l'igUL- â peu pri'S avec une î^a)o iiiteusitë dans les difTérentes |âé l'Eumpe. Des iiiiîos cniiu-adicioires oDt élfi Émises sur riufluenœ Ainsi, laudis que Doublet, Tenon, (^haussier, Dugês, meltent que la niulaclieest plus commune pendant les saisons loît >joltc, Vhile, Tlii>mas (Joopor, soutenir, au contraire, s siiisuns chaudes sont plus favorables au développement do la ?s c^tiiiiuus parait pourtant la plus probable ; le plus limcuts que {x^s^de la science sont tout i fait en sa faveur. la p^rilonile pnL'rpi''ralc atteint spécialemeut les femmes ? les hôpitaux, el la maladie sévit soutcdi dans ces asiles d'unu RTque. Des obsLTVuiious nombreuses, laifts dans tous les pays, ont dfriHmiïi'! (]ue l'encombrement des salles, que te non -renouvellement de l'air, que le nnnage de foyers d'infection, liaient les muses les plus ordinaires de ces épidémies meurtrières qui rè};[ieiit ])res(]iie (nus les ans dans la plupart des mater- ■itéade l'EurO|H>. 'lais nulle part peut-être on ne lit les épidémies pins nooibreases et plus meurtrières qu'à niôiel-Dien de Paris, il y ■ îi peine un demitiède encore, où, euLH^^in peut s'en cotnaincre [av la lecture du rapport de Talion, c\îslaient ^ufH haut degré les causes d'insalubrité précédemment énuiiiérées. Ces é i lî ilé tn iea ';3f tées furent cause ([ue les accouclices furent transférées de l'Ilttlel-Dieu à la IT^Miiié; mais il est certain qu'on n'a pas obtenu de ce rliangpuient les bienfaits que l'on en es|)érait. Il résulte, en effet, d'un relevé de Uwicux, qne la niortnlilé a été à l'Hôtel-Uieu, de 17'i6 à ]7«9 (sauf cinq années qui inampieni;, <le 1 sur 21, tandis qn*à la Maieniité, pendant les trente et une pi-cniières années, on a perdu annucllinient 1 fennnc sur '2i accoucliécs; d'où il taotconcliu'e que les t.iusi'sdÎMfei-tion sont encore nom breu::es dans celle maison. Rlks le sont d'ailleurs tiiulis les fuis qu'un certain nombre de femmes itcconchent dans le mètne lieu.

Cependant il est uji grand nombre d'épidémies que l'on voit naître dans les établi^scmen(s publics consacrés aux femmes en couches, à des éjioques où toutes les règles li; gi. -niques sont sé^èreulent observées; il faut alors invoquer une con- MJtntion è])idémiquc particulier' dont la cause intime nous échappe, mais qui souvent alors étend sou itiiluence chez les fejnmes accouchées en ville, qu'elle atteint toutefois moins vivement el eu moins grand nombre querelles qui ont clierchè nu refuge dans les étaNissemcnts hospitaliers. Pour quelques personnes, l'iulliience épidémi([ue ne sullirait pas pour expliquer le développement de la péritonite Mir un grand nombre de femmes; aussi a-t-on supposé, à différentes époques, un caractère cimt^ieu^ à la maladie;mais cette opinion, qui a surtout trouvé des défenseurs en Angleterre, et que Clarkc a appuyée de son autorité, n'est |)oint démontrée ; elle ne nous parait même nullement probable.

Indépendamment des causes générales que nous venons d'énumérer, il est encore quelques circonstances [>articulièr(^ (|ui exposent davantî^e les femmes à la [>i'i iionile. C'est ainsi que la maladie atteint surtout celh-s qui pendant leur grossesse ont en de liolenLs chagrins, relies encore qui ont été exixisées aux tourmepts (le la faim et à toutes les privations que produit la niisère. Il est incontestable que la péritonite fi'a|>pe ans.si beaucou|> plus souvent k-s femmes primipares, celles qui ont eu un accourlieiucnl laborieux, surtout lorsqu'il a fallu recourir, pour le terminer, à l'introduction de la main ou du forceps. la tétcationd.'&^vcenlaetla dé];iT.7Hcoar/j7iC(eWcsoH[encorc des causes Uts attise* ùa'çbtfts«»!*-

518 lits IXFr.AHMATI<INS.

Nous cri dirujiM autant (les iiûmorrh^ics iiti;rincs. i|itl agissent |K-ut-Otna ralTaihlLSscincni qu'elles produisent i\uc |iai- l-^ riiaiiœmnv rt li-s reinUi emploie 1)011 r lis arrêter. Uans la plupart des cas, la pi'riinnil développe spnnianéiiieiit et saiisc|u'i)n puisse saisir l'action (r:<ii< cientc; d'autres fois, ta uialadie siicmle luanife.steu] l'iiupreEsiou du Troid, oC surtout aux êu.uiioiis morales. Iluaul à lai lochies et du liit, qu'on a iovoiiui'e pendant longtemps cou"t^ prinri|iale du développe meut des p'-rituuiles, nous dirons^ purement hypoihétitpii'S ; car l'ulisertaliim jounialiùre démiT ou que la suppression des sécrêiious lochialcs et laiteuses * l'elTel que la cause des inflaiiitiiaiinns du {wrilninc. Itien r la maladie soit moins comnnitie clie/. les ftvnmes qui ;illai[" observations de M. Jacquemier. il serait tout à fait iiiditV'iirii. pour le ment des phlegmasies pitcrpi'raK's, que rallnilemeiit ait lieu ou non.

Traitement. — !• Projtlitjl'ixîi: Pour pivM-nir la péiilonile puerpénld eDlourer tes femmes des cmidiiiotis liy);iéniques les plus Taiorablcs; elki dam nue température doure, itFiirnnnc, dans un rejHis al)Solu de iiiriedd on entretiendra la liberté du «entre |iar des la«enienl^|U par quel(|un doux; un préviendra la rétention de l'urine dans la vessiiT^B U\ nrisera [n sition, Gl au besoiti par quelignes injections vaginales. j|^iilenient dr^ surtoDlsi elles élaienl Tétides. Enliik, snît (lour racniutfllPlii, soit ixiiii vrance, soit dans les cas d'hi^moirhagie, on n'aura reffiuis au\ niauœu lorequ'une absolue nécessité en fera un devnir.

Pour les Tennucs (jni accouchent dans les hôpitaux, il faut <le toute einpËcher qu'il y ait jatiiais encombrement ; ou éloignera toutes le» causet d'infecter, de curruinprc l'air. On de\ra préférer de |lc1jtc^ salles de di? lits, bien e\|Hi.sces, bien aérées et si'parées par de i:ratids corridors, à vastes, dans lesquelles il y a toujours des causes d'iiifeciioii plus iioiubreu le renouvellement de l'air est toujours plus ditlicite ii opéier. Je voudrai] que ces salles no fussent ps occu|H:es au delà de un ou deux luois pou suite soumises, ainsi (|ue leur mobilier, k une t enlilation prolnugée et à a cation complète. l.nrMiu'on \oit combien est grande la mortalité des fe accouchent dans la plupart di's maternités, on iléplore vivement i|u'oi rien ou preiMiue rien jxiur améliorer des lieux qui ont une influence si d pour la vie des mères.

2* Traileiiii-iil mmiif. \x: plus grand désacconl rî-^ne parmi les inédei traitement le jtliis conu-nable à opgxKter aux ivriliitiiies pueipt-rales. ^h riencea prouvé qu'il ne jiouvait y avoir pour i-i-iie maladie aucune met forme de traitement, et que lerh'iix des remèdes devait Otri; déleniiiné, n ment par la furnie ilc la maladie, mais peut-èlre plus encoie par le geim caractère de l'épidémie. U-ssaigRévK sont suivent utiles, sujtoui au dé leur emploi evi^t: îis |>lu$ graiules pn'-cantiuns, et l'on tu- doit pi-océdcr plus grande réserv<t, niém>' dans les cas où la iiuladie ^'3nllotlce ;n ce des franchement inflammatoires; car il suflit souvent ulors d'une saignée ii déréo pour voir la prostration surci-diT â l'cxaltallun des forces. Ou <|evr faire qne de (letites saig]iéi<s, c'esl-à-tlire de 'JtHI à olHI t;ranunes, sauf i i vêler si elles étaient convenablement supjiartées. l/n-sque léial du po forces le jiermet, im aura rerour.s niniiirremment nirx saii;nées gén6 l'application d'un certain iHitubix' de sangsues ;20 ou 3{l) sur le ventre;

DE LA PÉniTOMTE PUElPfiltAIE. 519

e sérail inJi(|u(^n t^i. dis le début, la maladie s'accoinpaguail de quels typhoïdes. D'ailleurs les saugsues ont t'avaiilage de soulager mieux et de moins proslrer les forces ; aussi beaucoup, et je suis de ce nombre, kâ peu |)rëE esclusiveiucni. Je ite prétends pas établir ici une r^le ^dire ce ijui convieiil au [dus grand uombre des cas. 11 est des f I, chez k'5<|uelles les émissions sanguines |>euvent Gtre libéralement Iles le sont dans la jilupart des phlegmasies; c'est ce qu'ont vu ! Cordon et Hey dans le cours de plusieurs épidémies ; W U-ùs enc^iitioiiuels. Presque toujours les émissions sangumes <|ii'avec une fraude prudence et une sorte de parcimonie, eu abstenir tout à fait dans ces péritonites épidémiques, i s li-squeiles l(S sj uiiiiôuii.'s aiax^ues prédominent C'est au ÎT maladie que les émissions ^au^juincs sont le plus ellicaces. Klles ne sont ilnnwnt contrcindiquécs ï aucune é|M)que : ccitetidant lorsque le collapsus arkcv«, lorsqu'un épancbemenl purulent s'est fonné dans le ventre, il faut s'en abste- ~ t i M, quel que soit d'ailleurs rdgeclel'an'ection.Cunime complément de la

itiphlogisti'iue on recouvrira le \enlre do fomentations et de cataplasmes iHients ; mais on deu^ s'abstenir communément de donner des bains, en raison s ^eC^oidiK.sl'uu■u(;^^Kncls iLs e\|K).sent. Nous en dirons autant des injections ^Ktéro- vaginales, auu^Ules uous n'avons jamais reconnu d'utilité, eiceptA lorsqu'il y a rétention ^I^^Atières septiqucs. La coiistipalion sera combattae par de ^louxlaialifs. 7

Cependant, dans la plupart des cas, les antiplilogrsliques sont imptiissants pour •- j-^lrréter la marche de la maladie ; d'autre |)an, comme il est des épidémies dans les- »- :. gnelles-ces mo)ei>!> '>*'■■' (constamment nuisibles, les auteurs ont proposé eisourent : -' Is ont préconisa- diverses iurdicatioiis qui malheureusement n'ont eu jusqu'ï préf .fpnt que des succès éplh^mères : tels sont surtout l'ipécacuanlia, h dose tomilive ; i. limile de térébenthine, donnée |>ar Bruiiau à la dose de 't à K ;;rammes par jour; ,. les préparriUons mercurielles ; le sulfate de quinine; les laides vésicatoires sur l'ab- ^ donien, etc.

L'ipécacuanlia fut mis en vogue en 17K2 par Doulcct, médecin de l'Htitel-Dieu, ' qui iwndant quatre mois aurait guéri deux cents femmes et n'en aurait perdu que ''~ cinq (|ui refusî-rcnt 1« remède. Mais en face d'un résultat si prodigieusement avantageux, dans une maladie si souvent fatale, on se demande si l'on a eu toujours ï traiter nue fièvre puerpérale. Le doute est il'aulani plus permis, que l'ipécacuanha était administré sans contrôle bien sévtre, à toute heure du jour et de la nuit, sur ' l'indîcatiM) qu'en donnût la sage-ièmme. Quoi qu'il en soit, le succès ne fut ' qu'éphémère, et Uoulcet etil le bonheur de mourir avec ses illusions et au milieu ' de son triomphe.

Les vomitifs ue sauraient fitre conseilli'-s uimmc méthode applicable à tous les cas; uiaislcur emploi néanminns est [larfois indiqué. Loi-sque, par exemple, la maladie débute ohscuroiueut par me réaction fébrile médiocre, 1oi's<iue la douleur abtiumiuale est peu ^ ive. le météoiisine [wn marqué, lors(|ue les nausées sont persislanlcK, on parv ieut i^rfois à coiytirer le jiéril par l'aduiinibiration d'un gramme d'i|K'tacnanha, Mais les évacuants sontcoatre-indiquési»rs(|ue la réaction est vive, le jMiuls dévdupiM^, la douleur da ventre très aigne. Ce que je dis des vomitib s'aiiplique fu (larlie auv purfialifo ; ou clmisit toujours les pins doux : ils sont un mile auxiliaire des aiitiphh^isiiqucs.

Depuis 1764 les préparAtioQs mercurielles ont joui d'une certaine foveur dans

518 DES iHr^AMMATlo^s.

Nous en diroiiN dulniitdcs Iiéniorrh^ics ulérincs, iiiiiai^isscni luiui l'irr iiioiui

l'alTaiblisscrnciit (|u'i-ll(<s profluiiicnt (|iit! |iar li's iiiaitŒuvii's ctlcs ]'('iiiî'cli*s qui

emploie pour l<s an-f-tur. Dnits la plupart des cas, la priiiiuiiii- pi

développe spontanément et sans qu'où pnisiie saixir l'aclion il'

cicutci d'auin-s foin, la inaladi'; sitcci'ide iiianifcslcuicnt h i

l'iniprcssioii du froid, cl surtout aux éniolioiis iiioialos. Ouaiil à

lochies et du lait, qu'on a iavo(i[it"j |Mtndaui liiDgtciiiiîs cmi'

priniipale du dûvcloppeinent des [h- rit ou il es, nous dirou:

purement iiypotiiéliqiics; carrolv>(T\utiiiu jouiDalièredémi

ou que la suppression des sécréiioiiN loctiiaRs et laileus

l'effet que la cause des inflaniniatJDns ilu péritoine. Hicn ne

la maladie soit moinit cnQmune che^ les Temmea qui allai

obscnatiuns de M. Jarqueinit-r, il serait loiii à faitlndilléioni

meut des phlegmasics pncrpt^rales. que l'allaileinenl ait lieu i

Traitemtnt. — !• Prop/it/laxii: l'ciur pn'venirla jifriionite puerpérale, il but entourer les (cMinies des conditions hygiéniques les plus Tat arables: elles vivront dananne tcm|)éralurp doure, uniromie, dans un rcjXB absolu deroi-ps et d'espril; on CDlreiiendra la libi^né du ventre |iar des lavemmi^'i jKir quelques laulib doux î on préviendra la i-éicutiiin de l'urine dans la vessiiT*'^' favurisei-a par la portion, et au besrrin par quelques injections vaginale», >;''oulcmenl des lochies, sDflontsi elles étaient fétides. [CnTm, .wii jiour l'accoui^lRIhii, soit pour la délivrance, soit dans les cas d'héjnurrliagie, on n'aura requis aux manœuvres que lorsqu'une absolue nécessité en fera un devoir.

Pour les femmes (|ui accouchent dans les liôpttaii\. il faut de lonie nécessité empËcherqii'ily ail jamaiK enrombrenicuI;on éloi|;uera toutes les causes caïuble d'infecler, de corroiujire l'air. On devra préférci* de petites salles du dix !i diHiie lits, bien ev|H>s('-es, bien aérées et srparées par de grands corridors, à des mUcs Ta.stes, dans les(|iielles il y a loujnui's des causes d'iiifecliou plus nnuibi'eu^es, et où le renoiivelleinent de l'air est toujours jïlns dillicile à opérer, .le \oudrais en ontit que ces salles nu fiis.s<-nt [us occupées au delà de un ou ileiu mots pour O-ire ensuite soumises, ainsi que leur mobilier, îi une ventilation prolongée et k une purificaiinii complète. I/)i'S(ju'on voit cninhien est grande la iiiortalilé dos femmes qui accoiicheni dansla plupart des uiateriiité.s, on déplore vivement qu'on ne tenir rien ou presque^ rien |)our améliorer des lieiu qui oui une inllueni e si désastreuse pour la vie des mères.

2" J'raifemeiil rimifif. \je. plus grand désacconi règne parmi les médecins snr 1» trailerncnt le |)lus conu-nahie à opjwser aux périlouiles puerpérales. Mais l'evpéricncc a pninvé qu'il ne pouvait y avoir pour celle tnatadie auctme tiiétiKKic naifonne de traitement, et ([ue le clii>ix des remèdes devait être déiermîné, imii-seDk'' ment par la forme rie la maladie, mais pcul-i^lre plus encore par le ^h-hw cl [ur le caractère de l'épidénnc. Les saignées sont souvent utiles. Mirmirt ati d<>bnt : inai> leur emploi exige les pins ^laudes jiréeau lions, el l'on ne doit piocéiler qu'avec li plus grande réserve, méiii'- dans les cas où la maladie s'annonce a\ec des caractèn't rranchemeiit inflammatoires; car il sullit souvent alors d'une sai^tié<- même itmdérée pour voir la prostration succéder à l'exaltation des forces. On (le,\ra donc ne faire <[ue de [>elii<-s saignées, c'est -à-iI ire de 2(iO 'a 300 gi-amnios, saufa Urs reuuoveler si elles éluteul couve nublement supportées. Ixii-sque l'élai du |>oiils et ii» forces le peiinet, on atira n'conrs eorirurrennuent aux saii^néis ^énévalrs et i l'application d'an certain noinbn: de sangsues (20 ou 30) sur le ^ entre ; la saisw't'

DE LA PËHITONITE PUEtPiRU.Ë. 519

i locale seule serait iiidiqui'E) si, dès le début, la maladie s'accoiniiagnail de qurif quel accidents I\|ilHiïdts. D'ailleurs les sangsues ont l'avantage de soulager mieux et plDS\ii<', et de mninsproslrer les forces; aussi beaucoup, et je suis de ce nombre, kfi peu près eiclusivemcnt. Je ne prétends pas établir ici une régie L- qui convient au (dus grand nombre des cas. Il est des z lij.squelles k-s émissions sanguines peuvent être libéralemeut ■s le sont dans la j)lupart des phlegmasies; c'est ce qu'ont vu t^rrc Cordon et Hcy dans le cours de plusieurs épidémies ; I lu^tjoc^V très excopliunuels. Presque toujours les émissions sanguines ii'avec une ^andu prudence et une sorte de parcimonie, s'en abstenir tom à fait dans cf^ péritonites épidémiques. à t dims li^uelles les syinplômos aiaxùues prédominenL C'est au a maladie (jue les émissions sanguines sont le jilus efficaces. Elles ne sont t contre -indiquées â aucune éftoque : cependant lorsque le coUapsus arrive, lonqu'uo épaoclicmcnt purulent s'est formé dans le ventre, il faut s'en abstenir tont i fait, quel que soil d'ailleurs l'âge de l'alfecliouXommc complément de la méthode antiphlt^isliquc on rucoutrira le \entrt: de fomenutioos et de cataplasmes émollients ; mais on d^j^ s'abstenir communément de donner des bains, en raison des refniidissement^lKiucls ils e\posenl. Nous en dirons autant des injections utérO'Vi^jinalcs, auvTvies nous n'avons jamais reconnu d'utilité, excepté lorsqu'il y » réiculion t^^Sitiéres septiques. La constipation sera combattue par de doux laxaiifs. 7

Cendant, dans la plupart des cas, les autiplilogistiques sont impuissants pour arrêter la marclie de la maladie ; d'autre pan, comme il esl des épidémies dans leaquelles-ces moyens soni constamment nuisibles, les auteurs ont proposé et souvent Qs ont préconisé diverses médications qui maDicureusemenl n'ont eu jusqu'à pré- ■ent que des ^ucà-n épliéniéies : lels sont surtout l'ipécacnaulia, h dose vomitive ; l'huile de térébenlbinc, donnée |>ar Brunan â la dose de 4 à k grammes par jour; la préparations meixurielles ; le suivie de quinine : les larges vésicatoires sur l'abdomen, etc.

L'ipécacuanha fut mis en vogue en 17K2 par Uoulcet, médecin del'Hôtel-Dieu, qui pendant quatre mois aurait guéri deux cents femmes et n'en aurait perdu que cinq qui rcfusiTcntleremi-dc. Mais en face d'un résultat si prodigieusement avantageux, dans mie maladie si souvent fatale, on .se demande si l'on a eu toujours i traiter une lièvre puerpérale. Le doute est il'aulaiit plus permis, que l'ipécacuanba était admiuLsin'' sans contrôle bien sévère, ii toute heure du jour et de la nuit, sur l'indication qu'en donnait la sage-:'emme. Quoi qu'il on soit, le succès ne fat qu'épliémère, et Uunlcet eut le bonbeur de mourir avec ses illusions et an milieu de son triomphe.

Les vomitifs ne sauraient Otre conseillés comme méthode applicable i tous le» cas; mais leur emploi oéanmoias est jurfois indi(|ué. Lorsque, par exemple, ta maladie débute obscuréineni par une réaction fébrile médiocre, lors(|ue la douleur abdominale est peu ^ ivu, le météorisme \ku marqué, lonMjue les nausées sont persistantes, on i>anieiil |uirfois à conjurer le |>éril |tar l'administrai ion d'un gramme d'î|)écacnanba. Mais les évacuants sont contre-indiqués lors([ue la réaction est vive, le iwuls développi^, la douleur du ventre très aiguë. Ce que je dis des voinitiEii s'applique eu [Kirlie auv purgaiib ; on choisit toujours les plus doux : ils sont un utile auxiliaire dis antiphlogLsliques.

Depub t76â les préiiar^tions mercurielles ont joui d'une certaine fiivear dans

520 DES niFLUCMATIONS.

le traitement de la péritonite puerpérale. PrécoiiisC-es d'aboid par H, Ilainillou,!

elles fureot dai» ce siècle popularisées en France pr les profcssoiirs Cltaussii

Velpeau. Ou emploie le calomel k l'inléricur et l'unguent uapoliiaiu eu rrinious,

ainsi que nous l'avoDS exposé plus haut (p. 510) ; oii aura si

doubler ou d'en tripler les doses. Dans les lièvres pucrpi-ialt'i

avantage à prescrire les incrcuriaux dès le début et conçu rremint:u4

siens sanguines.

La prédominance de «[uelques symptômes a fait précoy.';^ médications : ainsi les touiques, l't snrioui le kina, qiic HéW adynamique ; les vi^sicaioircs, le camphre etibs aulns conseillés conlre les accidents nerveux ataxiques. Mais ce iiels, nu sont presque jamaj^ couronnés de succès. Il est enlin d ou des symptômes incommodes auxquils on opposera une médication ^i ainsi la diarrhée est combattue par les tiincilagineuK et parlupiuin; li^s tomissemenls, par les eaux gazeuses, par ia glace; s'ils résisleut, on donnera un demi- I gramme on nn gramme d'ipécacuanha. Kniin, lorsqu'il c\istc un météorisme «mudérable qui gène la respiration, on fera sur le ventre des frictions avec l'huile de camomille camphrée. Je ne dis rien dos moyens qn|t "-a conseillé>s pour rappeler les lochies supprimées et pour exciter la sécrétion ^""Iji, car ces moyens sont peu efficaces, et l 'indication qu'on veut remplir est l</l'à fait illusoire.

Nature. — Il est inutile d'insister ici pour prouver la BlSPe inflammatoire dos altérations cadavériques : personne ne la conteste plus Vujoui'd'hni ; mais quelques médecins, revenant aux idées anciennes, sont [wné's à considérer ces lésions bien moins comme le point de départ pu le caractiïre essentiel de la maladie que comme la conséquence d'un état général, d'une sorle d'iufeciion du sang, lésion insaisissable, qui seule constiluerait d'après eux l'essence de la maladie. Ainsi, d'aprtw M. Voillemier, la fièvre puerpérale serait constituée non sjiécialeiiieiit {lar tme péritonite, par une inétrite, par une phlébite, etc., mais par un état pyogénîquu de réconomic, c'est-à-dire par une tendance de l'oi^iiisme à produire du pus quelque part, dans le péritoine le plus souvent, dans les vaisseaux, dans le lissB cellulaire ou dans les muscles ; non pas cependant que ce pus existe constamnienl, car M. Voillemier admet, au contraiiv, que quelquefois la maladie a une inaiclie si prompte, qu'elle n'a pas laissé, a u\,a Itérai ions locales le temps de grandir. Ce chirut^icn distingué a développé cetlc' lliéorie avec un rare Ulent Celle idée de faire de la péiitonite puer|>éralc une lièi re spéciale, comme te sont les typims, a aussi trouvé dans .^1. le professeur l'aul Unbois. un habile et éloquent inierprète (1), Mars quelque grande et respectable que soit pour moi une pareille autorité, les faits que j'ai vus eu grand nombre sont tellement opposés à ces doctrines, que je ito saurais encore considérer <-(-llcs-ci comme l'cxiiressioii rigoureuse de la vérité. Pour défendre l'existence d'une fièvro puurjiéralc ou py<^éniquc, on a invoqué surtout quelques faits dans lesquels on a v u des malades succomber avec tous les symplAmes de la Oèvre puerpérale, sans que l'autopsie révélât aucune altération dans les solides. Mais ces obsenations (que je suppose avoir été lùcn recueillies) sont tellement rares, qu'où ne saurait s'en prévaloir pour établir une tl)i>»rie de la maladie qui serait en contradiction formelle avec la presque universalité des faib. Il n'est pas exact, d'ailleurs, de dire que, dans les cas qu'on cite connue <lo exemples de lièvres pucrjx-rales sans lésions, celles-ci aient réellement fait toujours

(1) Vofu dans 1c lomc XXVI du Diciionnair* Je médecine, p. 33fl, l'article remarquable à»m lequel IW. Dubois défend l'idée d'nnc CËrre puerpérale.

DE lA PÉRITONITE CONSeCDTIVE. 521

it ; dies élaient scuIiïcufiu peu nombreuses, peu graves en apparence ; ou du is elles n'étaient pas en rajipuri nvec la gravité cl la marche prompic des accij>ériLoine à peine injecté, au lien de coaienir un vaste épaucliemcnt, n peu de séi-o^iié trouble ou sanguinolente, ou bleu k-s circonvotement adhérentes entre elles par une légère ei:sudatîon plaskconclurc, si ce n'est que la maladie, ayant suivi une marche u le temps diï se caractériser analomiquemcnt, et )ti de dépasser la période congeslivc? Ceci n'offre |iion ne retrouve dans quelques autres maladies notainmeiii jxiur la méningite cérébro-spinale. ^^^^^^^ fer des véritables caractères d'une maladie, il ne faut pas choisir toi^^^HPmeiuie, pendant lesquels souvent lout^t anurinal, sait dans les itdans les symptômes: mats il faut ptuu'it voir ce qu'est la maladie à l'état q)oradique, lorsque surtout elle se développe sous l'influence d'une cause qiéciale : or, daus ce cas, on ne verra rien qui puisse faire supposer l'existence d'ime pyrexie franclie. Ajoutons enlin que les analyses du sang faites par M. Hei^ sent , ainsi que par MM. Becquerel et Rodier, ont révélé dans celle maladie une élévation consiclç^^ÉI du cliiffre de la fibrine. Orj nous savons que ce canctère imporlatit et pMK h l'état phlegmasique manque dans les pyrexies. Inutile de dire que la diitiiiu^|v des globules et de l'albumine, ainsi que l'augmcniatioa du sérum, que l'on c^Vatc en même tem|)s, n'appartiennent pas ît la maladie, mais sont un accident de la grossesse, ain^ que nous l'avons établi précédemment (p. 198). Tout en rcrusaiit pourtant de classer dans l<'s fièvres pro|)reuient dites la péritonite puerpérale, je ne nie pas cependant que la maladie ne nai.sse le pliu souvent sous riiiflnence de causes générales ; mais cela iiii[Hirte peu pour la question ; car, que la pleurésie ou la pneumonie naisse sous rinlluence de causes tontes kicilefl on par suite d'une cause générale, elle n'en constitue {>as moins une phlcgmasie ayant sous sa déi>cndancc la lièvre qui l'accompagne.

Dans l'état actuel des choses, il faut legarder les femmes en couches comme étant, par le fait seul de l'état pueriiéral. éminemment piédisposées à contracter certaines pldegmasies {périloiiile, métrile, phlvbile, etc.), maladies qui, précisément en raison de cette même condition étiologi<iue, suivent une marche plus rapide. Ajoutons en outre qiu; les alfcctions puerpérales, régnant souvent épidéinîquement, éprouvent, en vertu de cette ciri'onstance, des modifications dans leur marche et leur physionomie, sans iinpliipier néanmoins nu changement de nature. Nous concluons donc : 1* que la frèvre- puerpérale n'existe pas ; 2* que les symptômes qu'on a laitacbés ï cette maladie dépendent toujours d'une phlébite utérine, d'un étal de pulrcscence ou de gaugrtne de l'ulérus, et avant tout d'une péritonite ou d'une métro-péritonite; 3* que la gravité des syiiiptûines, leur marche rapide et la dis|)roportlou qui existe quelquefois intre eux et les lésions cadavériques s'expliquent |tar la coRstitniiou é|iidémique et \vir l'état puerpéral, qui par lui-même est une pn''dis|)ositiun aux maladies précédentes et constitue de pltb une circonstance très aggravante.

D« l« péritoBÎle •■(■B ••iwérativa, oa •jrmptanutiqne.

f'ausvi lies pérltiinita comrcuiioet. — \ous avons dit préc<'>deiiiincnt conibioi étaient raifs k-s i>érilouiies spontanées et (iriinilives, si l'on e\repte )K)urt»it celles qui se déve]op|M;nt |>endant l'état ,iuerpéral. En ''ITet, presque toutes les (lécitawXi»

.l22 DES INFLAUMATIOKS.

(|ui sunicaiionl d'une manière spoiitanfu un appamiro, oi ijui cniraincqtfcd

des iiiiiladps, ont leur point de dîpari dans qudijiio Ivsioti îles \i-<

mûidc l'alHliimcit. Ainsi le iHTiloiucs'tinlIaLiinwqurlcftiefois 'a uii'

des caiia'i'ii de rutéms, de l'estomac, des iuU'Siiiis li du foie.

di-pend lii'S soutcnt df CL' ({u'uJiu j'etile titianiilé d'irli'ir on ■■ lC"-Wi'V«

éié mise en contact avec la memlirane sÉrciise; parfoi- ■':■'' ^■

sinageou de simple coût iguit^; <lc lissit. Desanévrysii:

des artères iliaques ont aussi détentiiiiû cjnelqucfai'^

excès de distension ou par suite de l'eul talion iieriiiain'

tieuneni daua le j)6ntninc, pins rari'iiieul à cflisc de lYpanc? quantité de san^ consécutive à lY-i-aillciiLeiit ou à une petite pe^ La pftritonili' peut ètr« p^diiile par la {iaiisLvne des iiilestius séparation de l'escliaie, les li<|uides et les ^'az aient pu s'épauclier daiu^ c'est ce ({u'oii voil fréquemment apifs ro|»éiaiion de la lieiiiie, c'est ce t ol)ser\*e également dans les étranglenienls internes. Presque toutes les p sj mptomatiqncs sont consécutives b la iiijtiure d'un ahci;s un d'un kyste, oqf perforation d'itn des ori;aiies av»\ renfermés dans la eaiité abdominale. De te les altérations (|ui sont ainsi caus<-s de péritonite, la plus ^'uiiuiie. sans coaira est la perforation intestinale survenant clans le cours do IW|^ioii lypliuïde et dl antres affections qui produis<<tit dus ulcérations întestiaaIe-l'tMiniiie la dysenterie l'entérite lobcrculeusc II ne faut pas i|;uorer que la perlBflIlu jteut siéger sur point de l'appcndite veniiiforme du ca-cum, et qu'elle pftt être produite pour le reste de l'intestin, j)ar nue ulcération typhoïde on lubercideusc ; mais jddi souvent elle est le résultat d'une intlaminaliou simple ou Kau;;;ii'!neuse, ou d'uat décliirure opérée par un cor{)s étranger, connue utie esquille, une aréle, m calcul, etc. Kufm, une ulcération soliiaire dont la cîreoniérence pourrait âOt fcesnrf'c par la tête d'une très \wlHf épingle, mais |K-nétranI dans mi moment doui dans le ))ériloinc. provoque une innammalioii qui semble spontanée, car elle arrin sans troubles digestifs préalables, et clicz des sujets sjaiit toutes les appireaces àt la santé: c'esl ce que j'ai déjà rencontré plusieurs foi».

Anatomir iiat/ni/iif/if/ni: — Les péritonites qui soui cousc-cutives aux causes qw je viens d'énumérer ont les mômis c^iractéres anaunni([ue» que U's |>éritonita simples. Presque toujours elles suuigf^nérales; mais coiunjunémenl on trouve que la rougenrest d'aulaut plus ^ive, et que les fausses membranes sont d'autant plos abondantes, <]u'on sera|)procbe davantage de la iwiforatiun ou de la causp irritante, quelle fjn'elle soit. On trou» e en outre éjianclu's dans le |N''riloine en plus do moins grande quantité les litjiiides contenus dans l'organe peiforé. Ajoutons que, lonsqu'il y a eu perforation de l'estomac tui des intestins, on y trouve atirsi des gaz qui se dégagent avec bruit a l'instant où le scalpirl pénètre dans le péritoine. Tous ces liquides étrangers, particuliéi'enient les Ilnides iiUeslinaux, n'existent souvent qu'en pn)|Mirltun lellemcnt minime, ((u'ils ne fuut que colorer en Jaime ou en bmu les fausses membranes ; mais, cela seul suflil pour indiquer le point de déi>artda acx;idents. Ouoicpi'if eu soit, lors même que le liquide ne dillère en rien, par son asjiect, de celui qu'on trouve dans Ii-s |>érilf>niles siiDples. on iWfa uéannxuus. in égai-d à la rareté de ces dernières, examiner toiyimrs avec le plus grand soin li* parois de l'alKiomen el tous les m^anes contenus dans cette ca\jié, sans oublier jamais l'ai^'ndice vermiculaii'e du c«cum, qui non -seulement p<mt ôtre perfort' ou gaugreué, mais qui souvent n'a été qu'enflammé, puis acuuirnrtéadliéreuccct donné lieu <i un pan abcès, lequel, en s'ouvrant dans le péritoine, a détcnuiné

DE l,A I-RBITUM l'E AI(;Uti CONSÉCUTIVE. 523

.Miraigiii-. Un dura iion-soiilcii)'']it loucher ri voir cliaqiic aiisc

«Q |)ai'(iriiltiT, mais il riitidru riicorc, àam \c cas oii l'oa ne trouve |hs

r riuii'stiii whis l'raii : suiis ri'Ki' pr(':cauti(iii, tics pcrfora-

kilmcitaul, |>ar (.'XciiipU-, que la pointe d'une lint; ûjûngleol

Ij rauss«< nienibrancs, jHinri'aiciU |)a!i!H>r inaperçue!! très faci-

^. -I. -»-^-^^^^^- ^ """ l*'"" m^sliger (i 'explorer atuc soin la vissicule

Ç ''m^^^^Ên^iW pcui produire uni; j>Éritonile en se perforant, mais

"''■'■■' f (l'uNuiv di.' si's paroi», lûsioii uoti encore Kigiialée, j<î

a l)t(c de traiisstider daiiK le pérituino. Cesl ainsi (juu j'ai (■m|)iirlc('s, uaiis le cours d'une lièvre typiMitde, |»ar une Fq^ii iii; lecon naissait d'autre niuse qu'une altération de la vfsi- Wti les jinroLjî téitni^s cl pineiiscs coiniii^ une toile d'araignée aTaîeut i IjîIc de Huer dans lu pi': ri loi ne. SjfmpUimes- — l^orsque les causes qui iiroduisent Im [t^nlunitcs consécutives fcpwent aatreinent que par l'inlroduciiou d'une sulislaiice iiTitanie dans la cavité EéreDK, l'inflainnialiiin nedJiïére iiasiuir son nuHk< d'invasion et par sa marcliede ifdleqni survicnl SimuLménieiit. Mais il n'eu est plus de nii'ine lurs<]ue la nuladie te itérlare à la snilej|^fe perforaliondniie cavité naturelle on accidentelle : dans cesciis, le nionieiMJ^a perforation s'opère, on pIntiU l'instant ni'i leslluidcsse tronvi^nt en cmilact^^- le périluiiie, est oiarcpié par des accidents graves et qui ont linéique cIioseliHracléristiqiie. Ainsi prestpie tous les nialailes ressentent tout à coup dans le veim'e, et onlinaireineiit dans le point oii s'opère h perforation, une douleur {Ivcliirante, s'ii-radiant bientôt dans [ont rabdunicn. auginentaut par la prç-ssion et s'accoitipagnunt j)n.>5ciue auiaiiôt de frissons v iolents, de la décomposition des traits, de naiis<'-es, de voinisscinenl, tle l'ac^L'Iéralion et de la [>etitessi' du [lorilg, enfin de la siipj>n'ssioii des selles si la pt^riKniite est consécutive à nne iterforalion inlcslinale. Dans (jneiques cas, lu douleur, quoifpie lri% vive, se calme bientôt; le ventre est Inniéiié, mais il n'est |tas Irt-s sensible quand on le presse : aussi be.iuroup de malades ressent de se plaindre el es|)i!reiii ime |iroinptc guéi'ison. Uatsie médecin ne sauiait jamais pdrta[;ei' cette illusion, lorsqu'il voit persiiKtir cl s'accroilre les nausées, les vomissements, les iio(]uet8, l'altération des traits, la fréquence, la (wliti^sse du ituulseï le icrniidissenient du cor|)s. C'est, en cITet, au milieu de «*» accidents, et généra leitieni apn'-s deux k (juatre joni-s de souffrance, parfois au bout de div-liuit ii ^in^l lieures senlemenl, que les malades snccomlH-ul : il eu est pourtant qui Résistent du\anta};e, qui luttent, par exemple, IN-iiiUini plus d'un sepiétiaire. La morl n'e.sl pas une icrminai.soti inévitable; il (icut arriver en eiïet que la portion du péritoine dans laquelle le liquide irrilani s'épaucli(? soit rajiidemcilt sétpiestrée du reste de la ^él'euse par la prompte oi^nisationdes fiinss(-suiemt)raues. Dans ces cas, la |N'-ritonile est toute locale : elle jwiit alors 'guérir, soit que l'épaucliemenl s»! rèsinbe. soit qu'il se fasse une issue •■ Irai ers les parois .ibdoiniuales on .j travers t'inleslin; de sorte que la perli>lalioo de ci't ori;ani-, ([ui avait tiè la cause de la maladie . juiii en être le moyeu ruraiif. Mais im piniii n^uliat est fort rare : car, d'une part, la |)éntoiii1e |iar perforaiii.in n't ■! presqne jamais locale, et, d'autre part, les jjtouvemenis iiicessauls do tioiic '■! ili's \iscéres, ainsi que l'issue de mun elles pui lions de (Tnide, déti'uisont sans I <ss" les adhérences qui teqdraieiit à se former.

l)iaiju<><ti- . — \ lie douleur vive dans le ventre, ih-linhini tiriinijiieiiwiif, augnientani par la pri'ssion-ei s'accompagna nt des aititcs accidents des \h< vAlovvii.es sinaiguës, inrltque une înflaiiunaljoii dn péritoine produite \ijit Va v(;\vvU>\wv\ ï a»

524 DES INPIASiMATlONS.

fluide irritant Dans quelques cas pourlaiit la jK-riioiiiie pai* perrorat:

laieiUc, c'csl-à-dii-e que la douleur inaïKjUU absolument : en p"'

qu'uuc déconiiKtsiliou profonde des traits, qtie quelques voin'""'' r

fréquence et une petitciec exlrtmes du pouls. Cda n'a lien

tien s'opi-rc chez des sujets cxtrènieinetit affaiblis par u

qui a complÉteniËiit énioussé la sensibilité. Nous avons \u

manquci' lorsque, la perfoialiun suneuaiil dans le coui's

nique, les matières irritantes sY-paiicbaii-nt dans un périio

fausses membranes épaisses.

La péntoiiilc par perforation une fois diai^riosiiquée, on départ de la maladie ; i>our le déterminer, on aina égjid circonstances au milieu desquelles I'iiuli\idii se irouke. Aiosi li ration sunienneiit-ils chez un sujet yiteiiu dr dotliiiÏMiniérie, de d\senifiric phihisie, un soupçonnera une perforation iniesiinalc. Si. an contraire, I«3 porUient dans qnelq ne partie du ventre une tumeur ilurtnantc qoi s'est aBiiiMt' ou a diminué de volume au tnumetit de la inanifestaiion des accidents deiPétâftoile, on regardera celle-ci comme ayant été produite par \n pcrfuratiuu ou par l> rupture de la tumeur dont je parie. ^|>

Pronostic. — Il est |>cu de maladies qui soient aussi ^^tp (|"e la i^-rilonitr par perforation. Le danger d'ailleurs est d'autant plus piiJ^n, quo le llnide i"i de nature plus irritante cl qu'il s'e^C épanché dans le pRre en quantité pliu grande.

Traitement. — Tous les traitements que nous arous conseillés dans les deoi premières espèces de péritonite seraient ici inutiles ou irratîonnek Itfaut, dans ce cas, empêcher l'issue d'une nouvelle quantité de liijuidc, et'favoriser la foniiation d'adhérences protectrices. Pour, cela, et quel que soit rotgane perforé, oo condamnera le malade au repos le plus absolu, â l'iininobilité la pins complète ; oa évitei'a «p'aucuiie espèce de pression soil exercée sur le ventre, iSi, comme cola a presque toujours liea, la perforation siège sm' ud point des organes digestils, on privera les malades de boiie et l'on Ëlanchera leur soif en ne leur donnant que quelques morceaux de glace, ou en les faisant gargariser avec de l'eau fraîche, on bien encore en leur faisant sucer des quartiers d'orange. Si c'était la vessie perforée qui donnât lieu aux accidents, on mettrait dans ce réserroir une sonde ï demeure, et on la laisserait toujouis débouchée |>our empêcher toute accumulation d'iu'ine dans l'oigane. Dans tous ces cas, et surtout lorsqu'il existe une perforation intestinale, il faut, d'après les conseils de deux médecins habiles, les docteurs Graves et Slokes, administrer tout de suite l'opium li haute dose, ainsi que nous l'avons recommandé précédemment (toy. page ÛS). Ces moyens ne devraient pas faire négliger les antiphlogistiques si l'état du pouls l'indiquait, mais il convient de n')' avoir recours qu'avec mesuiX' ; il est rare d'ailleurs de les voir même soulager les malades, et je ne crois pas qu'ils aient jamais guéri personne. Il en est de inéioc des mercuriaux. (Voir, en outre, tome II, l'artlde Peaforation iNTL5ri\Ai,v:,)

De 1b pMtonita shiodiqne.

La péritonite chronique se présente assez fréquemment dans la praticjue. Cependant elle est irt's î m parfaitement décrite dans les ouvrages de niéderine ; aussi est-elle très souvent méconnue : son étude doit donc lixcr d'une manière toute qiéciale notre attention.

i^ff psl

elles sont organisé^ dans quelques poinis^