L-iiiàt [tnUka oirreipondaati qn'eJle rend iuqxw

V*^-ie beaucoup »a défaut delà maladie : il n'ertpu rare, " ,{^3^ra|ii>ortPr leur .sniiffrance dini des pmnuplna on !<i, dans les ^OobeeirattonB oi^leiûégeprécb que ]<■ <iii.irt dea aujeta i peu près (13) ont ii'u : 9 r.f Mint plaints de l'bypogastre; cbei Il hiin sié^c priiiiiur ibns la fone- iliaqne ; fe ce dernier idi^iis i]iii ivii i-apporté leur soaflnBW exclaslii^uinale atrri'spondaiii an cAté où qoclqtm benres na . <1 iHi a conaiati!' iin'* tumeur. Mais, qqel que aoit le point da r occupe primilivpment, e1li> ne Mnle pas k ae faire sentir liuqùts en s'irradi.mt dp là tefs d'an très régions de l'abdomn, du c[~>i{' lias membres inférieure. Os in-ailiitîona de la donlear ne sont pas irsiDi ciïel puroiDÉni sympathique; niai^iH"i dépendent qadqnefbiade l'inia luuieur survies nerfs ifni A'iatse distribuer dans In puiîti ifEranie». C'est ainsi one, lorstpie renKi>nt<'nii!nt cdlulâire cooipriiiie oa ett» les n(Trti(|ui v<fl|b dÎBiribupr an mcinhie inférieur etans orgaoessAûla douleur «iflBeiiiie plus ou moins i iviDnit dans ces difcnet (nrliei. K cnmmunéniei^^kirs vivp. laurmanie, miftinDe et eiacerbanle ; on bien r cunsistc qu'en ilRoKourdissemenl uti dajiM un foormilleinent incommode. panïM doatoureuses ne présmtrat aocon chu^ement 4e «»• loudecoloralion.eda pression lantAlexaspJTe et lanlM calme les Moffrancei. léjH-ndiimment de la douleur, l'invasiuri de la maladie est qudqnefois marptt-direrB troubles des organes digestifa, tels qu'inappétence, enviede vomir, fli lyériatemeat par du dévoiemeot, qu'on a noté surtoni comme phéounéne précamnr dans no dunzième des cas, et par la constipation qui « existé cbes nn dUtee dci sujets. Parfmsaussi on remarque des allemalives de constipation et de dÎHibée sur moins d'un vingtiéine. Enfb, cba des malades, on a noté des é^Mintea, nn rériuMe téneame dysentériqtie sans évacaslions intestinales. Ces di^ ftaHUairmplADWS n'ayant pas noe grande valear sons le rapport da diagnostic, ja tm hlte d'arriver an phénomène morbide le plus important : je veui parler dm. Foislence d'une tumev dans l'nne des relions iliaques. . <.

Couune les malades ■'entrent goère k l'hApioI qœ ^ti sixième au donzièma jonr k dater des premien symptAmea, il est inapossiUe de préciser, eo général, le. moment où la tomeur a commencé. Celte époque doit varier d'ailleurs suifant la marche pins ou moins aignfi di la maladie. J'ai vu un individu cbei lequel je constatai l'eiistence d'une tumeop quarwle-bnit heures seulement après l'invasion , et le volume qu'elle avait alora me Fit présumerqu'on aurait pu la sentir beaucoop plus UM. Dance a aussi vu dea Hilades ches lesquels la lumenr était Andeoie dte le quatrième on troisième four.

Loraqn'on est appelé à une épuqM reprochée du début, lorsque la tumeur n'a pas encore acquis un volume conslAkable, alors on n'observe aucniw défomutioa dana la fosse iliaque, et ce n'est qoa par le toncher qu'on peut reconnaître !■ graaeur dont cette partie est le si^e. Cette tumeur est dure, nn peu réniteote m toucher ; sa surface ne présente ancoDr bosselure, la main n'y découvre aucm . battement ; le malade y éprouve des dsnlaars [dus ou moins vives, en général 1»cioantes dans le principe et quelquelosi tninte peodaat tout le cours de h niiMii> La par» abdommale auiériGon qai la roeiuvre gtee lacïMMnX «k-dmvHt^ïjIkbk.

i moins que tes [urties n'aieut contracté des aclhéiTiicps\ n'étant pas très douloureuse, on s'cITorce de rernbra<is<?i' s\ on trouve qn'cu gi;néral elle est immobile; cependant ', avant, ii est assez souvenl possible de lui iinprinm qui i'' latéralité, tandis que, lorsqu'elle olTre une forme a|ili,'));>i i sa surface, on voit qu'elle est alors tout à fait initilnli' pendent surtout du siège de la tunicui' et de la pnirok placée. Si, comme cela paraît être le plus ordinaire, cllo du péritoine aux dépens du liitsu cellulaire q^ s'y un peu, car le tissu cellulaire qui l'entoure est licbc, lamL'Iltifl la recouvre ne l'empclche pas de se porter en avant iji, au coill a ton siège au-dessous de l'I^ranét rose iliaque, celle-ci bridera 1. cbera de saillir en avant ; elle la rendra tout i fait immobile, et lui cette forme aplatie dont j'ai parlé pr/'cédeinmcni. Dans tous les cas. la tumenr percutée donne un son tout ii fait mat lorsqu'on parvient h n'embrasser qu'elle; mais il arrive souvent qu'une anse intestinale la recouvrant, ou même placée très près d'elle, vient à en modifier le son. En général , il est facile de rircouscrire la tumeur. Son volume est variable : il est rare qu'elle soit ^Kjljielile qu une noix el pins grosse qu'âne orange; son volume moyen est celui d'VVéuf de \muU: Un li voit quelquefois envahir toute la fosse iliaque :il est souvcÇ. jors difiicilc d'en préciser leslimites, on ne trouve partout qu'une rénitcnce HiHRe.se prolongeant plus ou moins haut du câté de la région lombaire. La lumi'ur phlegmoueuse, élaui eu rapport avec des oignes importants, détermine, en outre, plusicun> aulret accidents.

J'ai parlé de douleurs vives, lancinantes, névralgiques, qui s'irradiuit versks organes génitaux, et surtout dans le membre inférieur, lorsque la tumeur conpiime ou enveloppe les cordons nerveux qui se distribuent dans ces parties. Chei nn dixième des sujets environ, au lieu de ces douleurs vives, on n'observe qn'ra étourdisse ment ou des fourmillements incommodes, qui, dans quriques cm, peuvent bien dépendre aussi de ta compression des nerfs, mais qui me semblent devoir se rattaclier en outre à une gOne delà circulation dans les vaisseaux qui vont ■e distribuer au membre inférieur correspondant Dans les cas rares où la ampcession porte spécialement sur la veine iliaque, on remarquera un œdème qii tantfit sera borné aux malléoles, qui quelquefois pourra g^ner tout le memûe inférieur, et persister même longtemps ipri^ la guérison apparente de b maladie. Cette suffusion séreuse a existé chez quatre sujets, et il est impossible de l'atliibuer i autre chose qu'i une gène dans ta circulation veineuse du membre. Ces symptômes de compression du système circulatoire, peu ou point notés par les auteurs, sont, comme on le voit, assez rares : car, pour qu'ils aient lien, il faut que t'inOammation envahisse le tissu cellulaire des psoas; mais même dans ce cas les vaisseaux protégés par une gaîne assez forte et placés dans un tissu cellulaire peu serré, peuvent fuir devant une compression qui en diminuerait le calibre si elle s'exerçait sur eux. Les nerfs, au contraire, enveloppés dans les fibres du muscle, doivent ^tre plus souvent influencés pnr le v(»sinage de t'engoi^ement inQanimaloire. Il serait néanmoins impossible de préciser quelle est la fréquence des donleurs névralgiques, car les auteurs en parlent i peine, et il est évident, d'aprts b lecture de leurs obsen atioiis, que ce phénomène n'a presque pa^ fixé leur attention. Dans les faits que j'ai moi-même recneillis, je l'ai noté chez un quart des ma< ladea, etjel'ai vumamiuer tout à fait cbes une femme qui mourut des suites d'un

DES nrM''^H'H[:EGM0NEirSE3 BU KKU ItUQaSS. 5S7

M^'"^}"^"^-, ^^ '^"'^ *>" ^'t trouvé planeurs bnncbes nefreiiMa, (Kables, '^' ">(! flu foyer purulcut. Le cccDin «t l'oi^ne que la tumeur •>: une ciinfiiipaiion nrdinaireinent tma (filtre, U dïffi- , jse pt k iiiéiéorisme mu l'ciTet lutnrel de c«Re com- '■- 'Jj^ eflicacernent [onqne le pUegOH», en rapport avec "--^m, la repousse en arint et fait elTort pour l'appliquer La Iiimeur phle|rmoiMttte peut produire anssi la conali- ."iiji'i'o : car, du moment qœ le tissu cellalaire qui nait le "''/^ills s'esl i^logosi', l'intestin reste forcémoit dans une f Miiii racle que faiblement sur let tnatières fëcala qui, s'ac- , finissent par le distendre. Sur 3& obeerratk»» dana s fiiiKiioiis digesiivni a éié précisé, an tnore que cbei 35 malEiiou a èlè uu syinpiôme prMominant, lorsque la maladie était une ■ déclara- ; cl dans les 9 c^ qui i-esieul, on en a noté un oO 3 y eut diarriiée le, ou Ak» altcruativpH de constipaliou et de déroiemenL a la tumeur peut ^tre cause de rétraction du membre et de dndîcatioa, iqiie située au-dessous du ftiscia t/iWu, ejle comprime le nmscle iliaque, UK A lorsque les fibr^jnculaircs du psoas et de l'iliÏKpte participent an travail inflamoiatoire. Ce J^Hùme a existé a m\ degré variable chei un dixième des lulades. ^^

Les individus atteiiiMe phlegmon iliaque préienlent, cd général, nn appareil ^ fébrile plus ou uioius liiieitse. La lièvre, en effet, a été notée dans la {Hvportion ( de S3 ù 1(1. KUe tfïil cumiiiunéiiieui peu frtrie, oHittaae, sans parosysmea, flt rar^ Bwnt elle s'accomp^ne de tronbleg sympathiques graves. Chez 10 malades, la fièvre « a Banque complétemenL Cette absence de tout moovemait fébrile a lieu lorsque ■I II tamenr commence sourdement et qu'elle est peu donlonreose. Si le phlegmon I ilh^f est consécutif à la gangrène du cecum ou de son a[^)endJce, et qu'un épan- I cfatment atercoral ait lieu, les malades accusent une douleur, en général plus vive, ndiqiiin'ipas, ï beaucoup prés, celte insUntanéité et cette violence qu'elle prend dn> la péritonite guraigoe qui succède à on épancbemoit irritanL Dans cette variété da phlegmon, la fièvre est intense, la constipatim est des plus opinUitres, les malades sont tourmentés par des vomissements hilienxqai, en général, persîslentpea^ , dant toute la durée de la maladie. Celle-d a anssi une marche ptns npide, et didt > nécessairement se terminer par sappnratini et même par gangrène. Cependant je cran qui l'excepdon de h tumenr, les symptAmes al aigni que J» viens dlndïqner, et généralement la dooienr vive, la vcaÙBseinents bOIenx, h fièvre intense, paraissent se rattacher lâen noins an [dilegnwtt iliaque qu*! la pfalegnuurie concomitante de l'appendice iléo-cacal et surtout \ la péritonite, comme il est facile de s'en convaincre par la lecture du mémcdre de Louyer-Viltermay (1) et de M. le docteur Métier (2).

Les ByDq>tftmes que je viens d'énomérer varient beanconp suivant l'intensité de b maladie, la rapidité de sa mardK, la susceptibilité mdividnelle, tu. Quant \ la tumenr elle-même, on y obso^e dea changements divers suivant son mode ds

Marche et terminaiiotu. — Les pUqpwMis des (osées iliaques peuvent offrir presque toutes les formes de lermioiiBao que l'on observe pour les tumeurs phleg* mooeuses des autres régions du oorpe^ C'est ainsi qu'ils peuvent se terminer par

S:'.8 DILS INFLAMMATIONS.

résolution, suppuration, g^ngW^nu ol induration. Je ne pn * dont |)c]-s(innc n'a jusqu'à présent, je pmisi:, dlû d'oiMi-i et je ne cmis pas d'aillcunt que ce s

l«s phlegmons, quel que suit leur siège : car reugni*};puF Jie, trop considf'rabli' pour |k>u voir jamais disparaître I)iijm|^-

La ri^itnlutioit est la terminaison In plus liuurcuM', plileginou Uiaque. Je ne l'ai vue s'oiûrer que deun hia 'I que j'ai recueillies; et sur les soixaiile-licizc lualadesiiiii que j'analyse, cette terniiuaiNou n'a <!-li'' Mie coiii|)lèie (|ue d Bcuf autres individus il y eut im rouimencement di.- ri^solufl^ 8unt sortis de l'Iiùpital avant l'entière disparition de l'en^iorgeim que plusieurs d'entre eux niwont ciinservt^ ]tendant longleiiips ei (dironiqui! qui aura disparu ]>eu it peu rliex le» uns. et aura su!'|>i Mais en admettant inSnie (ce qui n'est lia» probahln) que cbei t la tumeur s.e soit terminée sans suppurer, imus n'iii dt^vron» pas i que ta rénloticHi n'isi pas U terminaison ordinaire dis piiic^uiuiis iliaqtit ppvr ceux qui suniennent <lauG le cours <li' l'état jiiii!i*|)i!ial. OIH' cirruniil> mérite d'autant pins d'i-tre notée, quVî priori on aurait |hp--<jmeUie le contrairt^ eo conudérant que le tissu cellulaire d'-s russe* iliaques r^V^oit peu de graîsw, condition anatomique qui Tavorisc la ré^^ohuion des eiignrt*jent5 inl1aniniatoire& La résolution s'opt'rc très lentement dand'les phlegmons iBI^gs : cltei deux sujets oUea pu s'elTectuer en quinze ou vingt jours; mais chez inus les autres elle n'a «li complète qu'au bout d'un à trois mois. Cette inertie dépend probabletneal du fM de vascularité du tissu cellulaire qui remplit les fussn iliaques. Quoi qu'il en so^ Inrtque la résolution s'opère du côté malade, on ne vuil pas le côté sain se prendra ï son loar. et j'i}!nore encore sur (|uel fait s'appuvait Levrei pour admettre qv'il arrivait commtuiémcnt. pendant que l'on travaille à dissiper l'engoi^ement qui b'm annoncé d'un o')té, de le voir gwjncr le Dite op^Misé et s'y révéler par les mOiiN* syniplùines. L'extension de la phlegiiiasie du tissu cellulaire d'un côté k l'aiitrc cM, d'aprt-s moi, excessivement rare: jusqu'il présent elle n'a jieut-étre été observie qne deu\ ou trois TniH. Cette proiugaliuii d'ailleurs se fit d'une manière tKculte M . ne fut révi'lée que par l'autopsie,

La suppuration est la ternitnaisou la plmi fréquente de l'inflammation jtlilcgnaoneuse que j'étudie. Elle a été ob^ertée, en eiïet, chez cinquante-cinq malades. Oa peut dire qu'elle est presque iuéviiable pour les engor^euienis consécutifs aux couches, puisque sur dix -sept femiiii'S elle a eu li<'u chex seize d'cutre elles, l'um admettait cependant que lus déiwis Uitcux se terminaient aisément par la rés»- Intimi, opinion que l'auteur si'uible jusiilier |>ar truis nbservaiioiis; niais je rvchercberai plus lard la valeur que |>cuveat avoir les faits publiés par le célèbre accoucheur que je viens de citer.

Le temps nécessai re à la furmatiiMi du pus a beaucoup varié cliez les divers individus. Ou peut, je crois, admettre couiiiie règle générale <iul', dans lis plilegmons non gai^réneux des fosses iliaiiucs, le pus se forme plus lentement que dans les tameurri d<- même natui-e «pii se développent dans les autres parties du cur|)s. l>ans ceUcs-ci, en eiïet, lorsque l'iulUmiuaiiun est vive, le pus commence à se former du cinquième au huitième jour. Dans la fosse iliaque, au contraire, le mùine phénomène n'apparaît guère, lerme moyen, que du vin^lièmc au vingt-sixième jour. Dans un cas exceptionnel on lit Ij suppuration se former et s'écliappcr au deitnrs leseptiéme jour; mais, cbez tons les autres malades, les prcmiiirs indices de la

DES TCkHt.'^if PlTLEGHONEUftES DBS FOSSES ILIAQUES. 539

pus jiitr f crurent que les dîxièuu', douiifrme, dix-neuvième, vingt- '"K^r*"".' 'lifiite-lioiiiÈiiie, quaraiile-dcUKiùme cl soiiantième jours,

-5%>''i" ['-^.pareille IcutGur 7 Serait-ce (urce que l'inflammation effi

''vsl r^'ellc (laiia quelques cas ; mais j'ai vu des phlegmons

coiiipa^ni'a d'une réaUiun T^brile forte, et dans lesquels

i)V't;iii appréciable qu'au LrcuUèmu jour. Je crois que la

daiiK l'urRanisaiion du tissu cellulaire des 'ostiCK iliaques,

iMieiiaiii inrmiincut peu (le vésicule.s graisseuses, entre en

iiL-ni (|ue lelissu cellulaire des membres, des fesses ou do

{tiïr>i unv disposition coii traire.

udiqueiii la formation du pus^nl locaux ou génénui ;

me grande valeur : ils |)cuvcut Minveut, à eux seuls, faire étaUir un

Mtic certaiu : car^ u'e!>t pas rare de voir des abifs pbkgmoneui, profon-

tnt caclu-s daos l^KMa(>ï iliaques, ne se révéler jar aucun |)h£numéue ext^

riocal,

B symptômes (|ui maifpitiu la présence du pus varient d'ailleurs solvant que flccliou ejii plus u^J^uiiis aiguë. Le phlegmon a-t-ii une marche rapide, on rvc utjc e\a.sjit'jgd^p ruoQienUnée dans les symptûines généraux et surtout I kii ptiéuoitièii^Hp M X ; les élancemenls dwit la partie était déjà le siège r reduulilL'nl, la liOvrein^puilk', la tumeur semble devenir plus vohiiniueuse, et les pbéiiuiuèues de cuuipression sur quelques organe» que j'ai énuiuérés prûcédeuimeut aogmcuteul uu apparaissent pour la première fois. C'est ainsi que j'ai iu dans la uioiUé des cas la conslipatioii titri^ plus opiuiàlre à l'époque où l'iullauimatioo deiieul tui/^urntim; )M)ur me servir du langage de Huuter, et chez six malades, la douleur, la réUactiou du inembie, la dîfliuullL' du mouvement, et cnlja t'fledènio autour des uialkiik's soiil survenus pour la pi-emirre fois ou ont augmenté lurs de la formaiiun du pus dans la tumeur. Jx)rsque la maladie suit au , coatraire une inarclie lente, lorMiue le plUegmon est surveim presqui': sans douleur et sans éveiller nulle pail de sympalliie, on n'ubtierve |>as alors cette période d'exacerbation rjue je ficus de décrire. Mais avec quelque rapidité qu ' le pus se soit formé, dès qu'il est réuni en foyer, il donne lieu à divers accidents qu'il est iuipurlaut de connaitn*. Chez un bon (iei-s des malades environ. J'ai noté des frissons irrégnliers, de la fièvre, olfraiit des redoublements le soir, et des sueurs générales, quelquefois considérables, ayant surtout lieu la nuit[>endant le sommeil. Ces divers ptiéiiutnènes morbides n'indiquent pas, comme i]ueiqucs personne^t le pensent, que la suppuration va s'établir: mais ils sont le signe certain que du pus est dt-jà foniié dans la tumeur, car ces troublas coïncident ordinairement avec des pliénomèncs locauv qui iiiutieui le diagnostic luirs de doute, (^uelijuefois, en eiïet, on sent la Ituclualion dans un point circonscrit d'abord, et devenant bientôt sensible sur toute la surface de la tumeur. Mais pour que ce pliénmuiiie existe, il uv suffit pas qu'il y ait beaucoup ili: pus amassé ; il faut encore (|ue ce liquide ue suit pus pi'oroudémeiit placé, car Bouricnnc ciledcuxcas d 'abcès iliaiptesumlcnaul l'un Jifii) grammes de pus, l'autre 7311, sans que l'examen le plus attentif t-t i>lusieun (ois lépété edt jamais fait pi-rcevuii la UuclnatitHi (1). Cependant dans ces cas obscurs, si l'oa palpi: avii' soin la surface de la tumeur, tantôt on sent une sorte de frémissemeot (|u'il est iiii|>t)ssil)ie de décrire, tantôt c'est une mollesse uu plutét une sorte d'em-

(i) Joum.U de nudtniu; t- XLIII. Obs. 1» cl 1' du miinukie tic BouneitM.

5â0 DES INFLAUMATIONS.

paiement; d'autres fois, cnfiu, on irouvc un œdil'im

Tous CCS phénornËncs doivent avertir le praiiciLU (juc

profondémcnL Ajoutons que les accidcnls de conipri^.s^joii'l

Tsisseaux, sur les muscles, dont j'ai parlé, porsisii'iiiai

Quant au relier de la tumeur elle- uiGiiie, deux cIiim.s p<^^

suppuration tendant à se faire jour â la surfacf tli' h peu

plus en plus; elle fait corj» avec la paroi abiloiuinul*'.

perfore. Si, au contraire, le |)us prend une dîii^ction oppolt

s'aiïaisser et disparaître même, du jour au lendeniain, soii f

fusé vers le bassin, soit plulût parce qu'il a gagné la n-gio

souvent dans toute sou (étendue la jiortion correspondante «1

môme se répandre plus loj^. C'est ainsi que M. Vigla a c

jeune femme affectée d'un phlegmon iliaque, clicz laquelle

une fluctuai ion profonde, mais trop obscure encore pau^au'il y ciU indicatiot

d'igir; ùx jours se passèrent sans changemint noiabl^^ apn^s cette époque

l'habile et savant chirurgien ne retrouva plus lï'n[;oi gi-int-nt : aucune iluciualicfl

DoraTait remplacé, mais un examen attentif dos |>ariit.'s \<iisinc.s lit dérouvrirdc l'Œdème au niveau du grand trochanter ; des incisions fu^Kcfaites ii ce niveau et ' donnèrent issue i do pus fétide (Ij. ' tES^

Une fois la suppuration établie, il faut, ponr que la gi^^on lurvienae, que le liquide soit expulsé au dehors par les seules forces de la nffe ou par les secours de l'an, car on ne peut guère espérer la résorption. Cependant, quelque rare que soit cette terminaison, elle ne me parait pastoutâfiit impossible, car je crois moimême en avoir olMené un exemple.

Le pus emprisonné au milieu des fosses iliaqnes se fraye une route ï l'exlérienr, tantôt il travers les parois abdoiuînales, ou bien dans le vagin : d'antres fcit 1

s'épanche dans un des réservoirs excrémentiels qui sont dans son voisinage : il est . alors expulsé par la mSme voie que l'urine et les matières fécales.

Chez quatorze malades l'abcès s'est vidé â la surface de la peau exclusivement, tantôt à la suite d'une ouverture spontanée, mais le plus souvent à l'aide d'uie indsion faite par )e médecin. Dans qualone autres cas, le pus est arrivé ï l'extérienr en même temps ou peu après qu'il s'était déjà frayé utie première issue \ travers la vessie, le vagin ou le gros intestin.

L'anatomie nous démontre àpi-iori que, lorsque le pnsest exactement contenu dans la fosse iliaque, il ne peut arriver au dehors par la partie postérieure dn bassin i cause de la résistance que les os lui opposent en ce point. Il faut donc qu'il se porte en avant, qu'il use la paroi abdominale antérieure, ou qu'il se tme une roule par l'une des ouvertures naturelles qui existent k la partie inférieure dn Tentre.

Le premier cas est de beaucoup le plus commun. Chez les deux tiers des indi- Tidus, en eiïet, c'est par un floint voisin du ligament de Fallope ou de l'épine iliaque antérieure et suiwrieure que la tumeur tend i se faire jour. Dans quelque cas fort rares, le pus fuse dans réjMisseur de ta cuisse en pas.saTit sous l'arcade crurale; il y produit des désordres plus ou moins graves, suivant que le phli^mno était exclusivement sous-péritonéai ou <[u'il siégeait sous l'aponévrose iliaque. Dans le premier cas, ie pus fusant dans la cuisse se place en dedans et en avant des vaisseaux fémoraux sans altérer la structure des muscles psoas et iliaque. Mais

(1) SacUti analomifHc, 11> aniifei T bulIetiB.

TTHi'^ltS PHLEGUONËUSES DES P08SE3 ILIAQUES. 541

par contre, soiis-aponévnûiquo, le pus est contenu dans la gatne "'.' 'ica et arrive jusqu'au petit trochanter, où il forme souvent l^i^V-oir altdré, ramolli, détruit les fibres des muscles psoas et

' la (tirfnion dont nous venons de parler en dernier lieu, iliir l'nriirulation coxo-rëmorale, qu'il enflamme au milieu ■ <■>,■, !a ta|)sulc fibreuse est détruite, et la tête du fémur l|i)<^i('nictii lie sa cavité; le membre abdominal est porté alors Tuhors, Il tout mouvement qu'on lui imprime réveille des fil lSfi7, i-ecueilli deux faits de ce genre, et M. Aubry en lutre dans kf- Archives de 18fi3. Cet accident est b redouter s- apo névrotique intéresse le muscle» iliaque et lorsqu'il pénètre «ynoviale commune \t ce muscle et au psoas, qui, comme on le sait, COtmnnaiquG elle-même souvent avec l'articulai ion de la hanche^

Le pus, au lieu de fuser inférieure ment, suit parfois une direction opposée. C'est ainsi que souvent on le voit cheminer au-dessons du gros intestin presqne Jusqu'au voisinage du rein et du foie. La position horizontale que la plupart des malades gardent Iial-i^[felement, et la laxilé du tissu cellulaire de ces parties* expliquent sulfisaijHK pourcjnoi le pus fuse de préférence vers la région supérieure de l'abdomen^L contraire, la saillie considérable produite par les muscles psoas s'oppose énergflPemcnt à ce que l'abcès panieune jusque dans la cavité pelvienne. Cependant la chose peut arriver, et elle doit être moins commune i droite qu'ï gauche : dans ce dernier cdté, en effet, on trouve l'S iliaque du câlon, ou plutôt son repli mésentérique, qui, croi&ant la direction des psoas pour plonger dans le bassin, peut permettre assez facilement au pus accumulé dans la fosse iliaque gauche de fuser entre ses deux lames et d'aller se mettre en contact avec les parois da rectum.

D'autres fois, la suppuration clicmine plus loin encore: elle passe, par exemple, d'titie fosse iliaque à l'antre sans qu'on puisse expliquer ces migrations par ta posi~ lion des malades ou par aucune disposition particulière. Un des faits les plu.s curieux en ce genre est celui qn'Auguste Bërard a rapporté daas une des séances de la Société analnmique (1).

Connue il est fadic de le deviner, la quantité de pns renfermée dans les abcès Uiatities est, en général, proportimnée aux dimensions du foyer. Cette quantité varie depuis quelques grannn es jusqu'à phisicurs livres. I^s propriétés physiques du piïHUiit morbide ne soot pas non plus toujours les mêmes. On sait que la suppuration qui résulte des abcès profonds des parois abdominales répand assez sonvent une odeur extrêmement fétide, analogue quelquefois à celle des matières fécal<>s, de manière à faire croire b une perforation intestinale. On pourrait penser qu'il en est toujours ainsi pour les abcès des fos.'tes iliaques ; il semble même que le pus devrait contracter d'autant plus facile ruent l'odeur stercorale, qu'il est toujours as.sez rapproché de l'intestin, et le plus souvent même en contact immédiat ncc ses lurois ; ruais l'examen des fails ne confirme imllement celte opinion. C'est ainsi que sur !) malades, dont l'abcès s'est ouvert h l'extérieur seulement, et chet lesquels aussi les qualités de la suppuration ont été exactement décrites, j'en trouve 7 qui ont fourni un pus blanc, assez consistant, en général bien lié et tout à fait inodore. Dans deux cas ce fluide morbide a présenté une odeur fétide, ster*

(]} SoeiiU atiuomiqM, iiih, T buIMIn.

6&S DBS nnAMMATIOKS.

corale, wu qn'îl y ait aocnne raiaoD de croire que le rnvET rintestÎD. Hais le pus prtente d'antrea caraclîres Unsty oavert i la lurface de la peau, s'eat défi eu partie \\ effet, sur II malades qui ofTraieat des exemples de Cci[< a été noté trois Toia plus ou moÏDS séreux, grisâtre, nit ££tid& Eu est-il aussi de même pour les abcès qui h'<iiii communiqué avec le vagin ou la vessie? Je l'ignon'. j observé aucun faildecegeare, et que dans ceux qui »oti on a oublié de décrire les qualités du pus. Enfin, l'jisqi.. .. gangreneux du pourtour du cscum se funt'onr à l'cxti^i âJiappe, d'une odeur fétide, est mâle à des gaz, I des luatiËM' étrangers \euant de rioteB^u, tels que les noyaux uu des \wpi\ la Buppuratioa entnlae quelquefois avec elle des latubnaux de cellulaire mordûéi.

Les abcès des fosses iliaques s'ouvrent fréquemuieitl dans le gros irilestiD IDode de teriDinaison a été observé en eiïcL sur dix malades, ei chra eux r4fL Ijoo do pus a eu lieu exclusivement par cetiu voie. Il est ii remarquer qu'eOftiR fhu facile i droite qu'à gauche. Dans le premier cr>tô, ^^Ici, le |iu» ikI çMralement en contact avec la face postérieure du cki^udiV^; cAlun nsi-CTidini, parties qui, étant dépourvues de péritoine, u'opposcni ^mÎk faibli> rtoi^uncr. Ia même diiqxwition n'existe point communément à KauBft' ]Miiir 18 iliaque. Il s'ensuit que les abc<^ de cette région ont plus dt dilIiculiÉ pour pénétrer l'intestin i néaniooina il serait inexact de dire qn'ils ne ixinvent alfecler terminajpoo, car la science possède au moins trois excmpIcKt'abcî-s iliaques gat- Gbes qui se sont ouverts dans le cOlon ascendant ou dans l'S iliaque (1). IMnaJa cas rares, où le pus fuse dans la cavité pelvienne, l'évaciiniion peut s'«lTpcluer. par snile de la perforation ds rectum. M. le docteur IW;;aud dit, on effet, i obsené, chez une femme de qnarante ans, un abct's iliaque droit, unu lié k l'ttit puerpéral , qui s'ouTrii directement dans le rectum : il en lit l'ouvi-iiarc i l'ijài dn Êpeculitm ani, et la malade ne guérit qu'an bot^ de ùx mois (3). Uan» ce màtt de terminaisca, on n'observe untût qu'une seule ^icrfra-aiiou- aasw; cxBcii>niaii arrondie, dont le diamètre varie de 3 ÏIS millimètres; d'autics fuis il y a pluaienn daverlures rapprocliées les unes des autres (obwrr.iiiun .Wir drt M. Mi'-nièrc), on bien disséminées comme dans on fait que j'ai rapi^urtr ihinR iu«n iiK'moirr. Ces perforations sont quelquefois gami^ i leur poortmii', soit en dedans ^M. Uèntère), soit en dehors de l'intestin (H. Bérard], d« boWelels saillants qui pen- Tent, suivant leur disposition, gêner on bvoriser l'fif ntwnii ni du pus dans l'ialérienr du tube digestif. Quelquefois la communtcatiÂi entre le foyer purulent et l'intestin s'opère au moy w^de l'af^iendice vermifonne du cattcum, ordinaircmenl alors frappé de gangrène. ^ «t à prisumer que, dans ces cas, l'altération profonde de l'apitendice a été la cause aeVona le* accideol»

L'époque li laquelle la perforation intestinale s'opère varie beaucoup : c'est liMi qu'on l'a vne s'effectuer les treizième, ^ûnzième, sdiièmc, vingtième et vin|Useptième jours, et nii^mc deux et troii uipii i dater du début de la maladie. Il n'ert pas lonjotm également facile de diagnostiquer le moment où l'abcès communiqiM

- ull) BrichMMB. ÀrcUreê, f série, L II, p. UU — IMrtnl, SoeUlé anaiom., lot, til., «1 ifirla i.' oliwrvBliau de mon mimoire.

(1) DiclioHnair4 ia tciaue* miiitaUê, \. I, f, H.

DES TTIMEltns PHLEGMOltEUSEB'DES FOSSES 1I.UQ0ES. Ski

a eiïel, l'ouverture est petite, si le pus De s'Écoole que leiite- S*iiiit( à la fois, la lunienr alors chaDgc peu de vtdume, et aiati^ri» Ttxalos ne peut faire reconnaître aucun i^lobuie pais lie niOine luiiique le pus fait tout i coup irruption dans 1-, la tumeur l'alTaisse et dùparall même tout i fait, .1 l'extérieur, iliciiiûl le malade, qui avait Été jusqncs V iol<-ut besoin d'aller à la selle, et rend un ou plusieurs I l't souvent inodore. Mais si la perfuraiion intestinale est I luHaliiK ■nt'M'- '^^ l'abrt'S par la surface de la peau, cette nouvelle comc par l'issuMeï matières intestinales i travers la fistule ~ ins b ciiiquii^ine ol>servation ra|)portée dans les Icçiini eu. Le malade qui eu fait le sujet Jut aiïecié d'un phlegmon G qui, au bout de trois uioîs, s'ouvrit spontanément h l'estéfinir ; du pus continua i l'écouler iwitdant deux ou trois mois, au bout dcMiueU la maUde trouva sur les pièces de l'appareil un pépin de raisin; bientôt après des maiièras fécales s'échappèrent par la fistule ; nuis la guérison eut lieu noaohatant odte grave complication (1).

Cbcz la femme, les alMJ^dcs fosses iliaciucs s'ouvrent assez souveutdansie vagiiL Il est îi reman[uer wâif sont pcut-ûtre ceux du côté gauche qui aiïectent surtout ce mode de terminais^Hutst ainsi que sur six us d'abcès iliaques communiquant avec le vagiu seuletnebj^' ^° même temps h la surface de la peau, il y en a quatre qtù occupaieni le côté gauche, et deux seulement le côté droit. Cette sorte de prédileclion s'explique assez naturellement si l'on se rappelle que les abcès de la fone Iliaque gauche pt^nèlrent dans le bassin bien plus facilement que ceai qui m développent au voisinage du cœcum. Il est probable que c'est eu fusant la long du rectum que le puslinit le plus souvent par aboutir au vagin; on conçoit aussi qu'il puiSK y arriver en suivant les larlies latérales de la vessie, lorsque le pus est évacué par celte voie, les parties génitales sont subitement baignées |iar ce liquide, dont la quantité varie beaucoup. Tautùl il n'y a qu'un suiniement ; d'autres fois, ao contraire, les feinines rendent eu peu d'iustauts un ou deux verres d'un pus en gtaéral blanchâtre, consistant, fétide ou inodore.

Ce mode de temiliaisoa des abcès iliaques est quelquefois méconnu, soii parce qu'on néglige d'interroger les femmes sur les pliénutuènes qui peuvent se ])aaBer du côlù des parties sexuelles, soit aussi parce que souvent on considère comme une aimpic leiicurrltée l'écoulenient purulent symptuniatiquc d'une perforation du vagin. Ajoutons enfin quSi beaucoup de ces femmes étant afTcclées depuis longtemps de flneiirs blancliStre^ on ne considère l'auginenlation delï'couleinentque comme une aggravation de la maladie primitive, il est facile pourtant, même dans ce dernier cas, d'éviter l'erreur, i>i l'on fait allentioii que l'écoulement a élé toutk coup i^uH abondant, <|ue ses propriéti's physitpies ont changé, tpi'il est devenu tout à (ait purutunl, et <|u'tl a élu suivi tout aussitôl de l'alfaisscnient de la tumeur dont la rus.se iliaque était le siège, ainsi ijue de ta diminution un de la cessation complète dos phénomènes de compression, circonstances sur les<iuelles je retiendrai plus tanl.

Ileslim|Mirlaii(, lorsque ces signes de perforalicm surticmient, d'explorer le vagin à l'aide du toucher et d'y introduire aussi le qtéctihun, afin de rechercher (|uei est le point précis de ce canal où aboutit le trajet fistulcux. 11 est fort rare

(Ij Uupujmn, Lt{un$ oraltt, t. 111, p. SU.

Skh DES INPLAMMATIOKS.

entendant qu'on parvienne à le déconvrir, soit que, consistant va un petit p

il se cache facilement au fond de ces rides nombreus "^

surface, soit anssi parce que la perforation s'est op^rûc k irj

point que l'instrument ne laisse que peu ou point apercci^J^

Dans un cas cité par M. Tiotay, l'introdDctiun dn ^^ affectée d'abcès de la fosse iliaque gauche amena une pirl^J postérieure ; celle-ci donna anaitùt passage h une gra noient qui remplit bienlAt tont l'instrument. L'abri's | les parois utérines. Cette terminaison est rare en raisd le tissn de l'utérus. Je ne connais d'aillée qu'ut genre, elle a été rapportée par Uarice dans son tnvail affectée, aprii un premier accouchement, d'un abcès dans la rendit beaucoup de pus par le vagin, et finit par succomber persiaiance de la suppuration, sans qu'on ait pu pendant la vie recotinaîlre qui était le siège de la perforation. L'autopsie Gt voir que les parois du vagin éiaietf intactes et que la solution de continuité existait â 11 millimètres au dessus de Te»* Irémité inférieure du col utérin ; en ce point se trouvait une otivertui-e arroodici luûrillre, de 7 â 8 millimètres de diamètre, dans laqti^lLnu Tu aJsi^iiu'nt pénétrer tue sonde qui, après quelques détours, arriva jusque fl^He fo\er puruleuL

Dance, M. Ménière et le docteur Henri Jamea JoIhiïT ,^1) rapportent cijacun imeobsenation d'abcès de la fosse iliaque ouvert dans ^pssie. .Mais dans aucun de ces cas la perforation n'a été simple, car l'abcès s'ouvrait en niétne temps dans le gros intestin ou à la surface de la peau; dans le fait rapporté par M. M^ nière, on observa i la fois ces trois espèces de perforations. Uans les deux cas qni ont été recueillis par Dance et par M. Ménière, il ne parait pas que la présence du pus dans la vessie ait déterminé des symptômes pailiculiers ; mais il n'en fol pas de même pour le malade du docteur Johuson, qtii obligé d'uriner lonhs h» demi-heures, éprouvait en même temps de vives douleurs au périnée, dans la feint et au bout du pénis, douleurs qui se prolongeaient quelques instants aprèsTémimn de la dernière goutte d'urine; ce liquide était parfois sanguinolent, la pression m le pubis était douloureuse ; enfin l'uriue, traitée par la c haleur et par les réacttb chimiques, a fourni quelques flocons albumineux. Al'aulopsk i» consuu quels reins n'étaient pas malades. La vessie était saine an premier coup d'œil, la moqueuse n'était ni enflammée ni épaissie; mais on voyait i la partie moyenae de 11 paroi antérieore du viscère une |iclite ouverture ronde, ayant i peine le diamèut d'un pois, communiquant avec un trajet sinueux formé entre l'insertion des mvcles au pubis ; ce trajet s'avançait vers le cdté droit entre les muscles et le péritoine, arrivait dans la fosse iliaque, où il s'ouvrait dans un abcès qui communiquait ausd avec l'intérieur du csecam.

Enfm nous citerons, comme terminaison plus insolite encore des abc^ iliaques, le fait recueilli par M. Deinaux, qui vit le pus s'onvTir une issue dans la veine cave inférieure. Ou comprend qu'en pareil cas il y aurait tous les accidents de i'infec Uou purulente, et si même la quantité de poi qui pénètre ainsi brusquement dani les voies circulatoires était très considérable, la mort poiinaii snnenir promptement, comme elle arrive chei tes animaux auxquels on injecte à la fuis beaucoup de pus dans les veines. L'ulcération de la vetaie ayant été précédée de la compressioa

(1) THt meiit^^hir. rtviim, dernier nhler trlineMHcl de 1850 ; et Cnwlie mcdiVab, i. V. p. 1)9.

DES TUMtl'RS niLEGMONEUSES DES FOSSES ILIAQUES. 5Ù5

. àa vaisseiu par le foyer, il <%! prohablr (ju'oii devrait observer en pareils cas un oediip'e plïk uu iiiuiiis coii^idOrablc <Irs deux mcuibrcs pelviens.

il la .surface de la peau, ou faiea que le pus soit versé daus la ;u dans \e gros intestin, les phénomènes qui se passeront du , /t(,ii jH?ii près les mêmes daus tous les cas. C'est ainsi que L .it plus que l'écoalemcnl du pus sera pins rapide et plus T ([iielquefois en peu d'instants certains symptômes dus jf rçait la tumeur sur les parties voisines, spécialement sur le » et h'S vaisseaux : c'est-b-dirc qu'on verra disparaître la trisiiie, lesaiionvcuienls de la cuisse ne seront presque #cxGculeront plus librement; enfin disparaîtra en dernier lieu niialeux qui avait envahi le membre inférieur. Dans tous les cas, Taffection doit avoir une issue funeste, ^'évacuation du pus s'ace d'un soid^cment notable, et d'un sentiment de bien-être qui persiste plus ou moins, suivant la marche lente ou rapide de la maladie. Ainsi, sur les SSmaladeschcz lesquels la suppuration des fusses iliaques fut suivie de guérisoD, il y en a 24 qui, après l'ouverture spontanée ou arttOcielle de l'abcès, ne présentèrent jamais à aucune é^^c nulle csjK-ce d'accideuL Chez les autres, au contraire, la gitérisoR fut ent^^^R plusieurs manières. C'est ainsi que, chez huit d'entre eux, l'écoulement Mlw ayant cessé prématurément par suite de l'occlusioii ou de l'insuflisancc de l'cjA-turc extérieure du foyer, ou vil la fiËvre s'allumer, la région iliaque devint de nouveau le siège de gonflement et de vives douleurs; ces accidents pei'stslèrent jusqu'à ce qu'on eût éi acué le pus par une autre incision, oo que la nature s'en fdt spontauément débarrassée b l'aide d'une nouvelle perforattoD. On voit sou\ent ces alternatives en bien et en mal avoir lieu plusieurs fois de suite avant que la convalescence se déclare franchement. Chez deux autres malades, les parois du foyer s'enllaimnèrent, les bords de la plaie devinrent êrysipélaleui, les malades curent une fièvre violente, et l'un d'eux présenta du délire ; niais CGS accidents furent conjurés par un traitenent approprié. Ëofm, chez le dernier malade le trajet listiileux se remplit de chairs fongueuses et blafardes, la suppuratiOB devient iciioreuse, la fièvre s'alluma ; mais l'usage des lotions détersivcs, quelques toniques donnés ii l'intérieur, et des pansements souvent rcitouvelés, ne tardèrent pas 'a modirior la suppuration et l'eut du foyer.

iAs malades qui, après l'évacuation du pus, n'éprouvèrent aucun accident nouveau n'ont j»s tous été gu&ris à la même époque. La voie par laquelle le pus s'est éclia|>))é au deltore a certainement beaucoup influé sur la rapidité plus ou mtHus grande du la guérison. Un général, les abcès qui se sont ouverts dans le gros intestin sont ceux qui ont guéri le plus vile, car le pus avait cessé de couler, terme moyen, vers le neuvième jour. L'obsenation de yi. le professeur Rîgaud de Strasbourg,f|ue j'ai citée plus luatetdaus laquelle la guérison se fit attendre pendant plusieurs iiHiis, est un fait exceptionnel. La longueur de la suppuration dans ce cas déiwiidail probablement de la grande étendue occu|>ée par le trajet listuleux, i[ui de la fusse iliaque droite aboutisHÎt à un point assez rapproclié (le l'anus. Par contre, les malades chez lestiucls on ouvrit le foyer ii l'aide de l'instrument trandiaot ont offert de la suppuration pendant quinze jours au moins, et parfois pendant deux ou trois mois. L'intérieur du foyer sécri'ta du pus, terme moyiui, pendant vin}!l-s('pt jours. Il faut rapimrter cette prolniigalîon de la suppuration, |>our tes abci's qui s'uiivivnt à la |ieau, à la déclivité du foter, circoiisiancc qui favorise le si'jour et l'aliéralion de lu matière poruleutc. Tour les malades chez lesquels divers