T. I. — T *IMI. M

r.û6 DES 1^FLA^1MATUI^S.

u(Ti<k'iiis tinrent ciilruior la iiiaiThc de h iiiuljilii'. In gL ilr 1111 à (Ii\ iiiuis. Celle |wi-sL)iUii)a' de la Mi])|iii]'mi(ii] nu d'iilTaiblir les malades. iiiaU il est à craimliv de \uir qudqui^lhi il Iravers le irajet lisliileuv. Kfaiidiii a ciié, en elTct. l'ulx^ <|iii Miuurul h riiôl>it»l Ceaiijuii, aiïecté d'une lieinie dii une listuJe d<^s parois abdniutiiales ( I ).

Ia suppuration laisse api'èsclle, chez, le iters des i ou des petits noyaux d'induration qui se réiiolveii mêine [lersister [leodaut plusieurs mois, sans ocrasiomiei 1; pluH ))etite incommodité, Ces engorgetneiils «•iisécuiir» < ment Je tissu cellulaire, et tantôt aussi ce cliapeict de gangl^ l'artère iliaque externe.

(Jueile que soit la voie |>ar la(|uclle la suppuration s'est fr.iW iKirs, si elle continue â se Taire au delà de certaines limites, les iiialudi-!, .son! bieniAi épniités ; on les voit maigiir, iverdre de leurs Torces i la fiâvre s'allume a redoublements nocturnes, la langue se sèche, ra|>|ièlit se perd; etiAR des suenn abondantes, un dévoiemcnt que rien ne peut arrêter, \ ieuni'iit enaire ajouter I k faiblesse et accélérer le moment de la nioru La moitié d^^nalade.s «pii sucr.omt>eai aux suites d'un abc^ iliaque meurent dans le dernier <HR;'e marasme. «'puisA |>ar l'abondance, la persistance et la viciaiioii de la suppuy^D. 1^ umrt par ton* ■otnption a eu lien de deux h six voÊÈJm, à dater du débuB^sa maladie, et de nn i trois mois après l'ouverturejlei'i^c^l^ Cette terminaison est observée, quel qnt soit le point par leiiuel le pus s'aMjjrJKOé. C'est ainsi que Dance et llussun ontn une jeune rille affectée d'abcËr'fliiniloHt la matière se Truya une issue à triHrt tes parois du col utérin, et qui sËCoinba aux pn^rî's de la fièvre hectitjub l'a rai^mrié plus haut nue observation du docteur Jolm^on. dans laquelle oii vtA M abcès iliaque ouvert h la fois dans le cscum et la vesiiu ^tre égalfriieni suivi d'niK tcriniiiaison funeste. Il n'est pas rare aussi que la mort K>sulle de l'ouverture dt l'abcès il ia surface de la |)eau. Dancc asigiialé comme favorable la conmionicKioa du foyer avec le gros iuteBiiii : car tous les faits de ce genre qu'il a observa M sont Iwureuscmcnt tenninés (2) ; il esi certaiu cojiendaHt qu'une lerminaini funeste n'est pas foil rare. Ainsi Blaiidin (3) a vu un volumineux abcj-s de }»tomi iliaqne s'ouvrir dans le coicuni en peiforaiil la paroi postérieure de cet intcKlJR : k pus fut rejeté par les selh's. L'amélioration qui suivit cette évacuation nr fui ipw momentanée, car le malade succomba bienidt i l'abondance de la su|ipuratioi. J'ai moi-m^me observé («hisieurs faits semblables.

l.ors(iue la mort a lieu |>ar consomption, il est très rare que la itersisiance de b supiniration dépende de la présence d'un corps étranger, coiiiine dans un fait cité pai' .lolm Rell. Il suflit alors (jue le projectile soit extrait ou expulsé par h-s riïum de la nature pour voir cesser presque aussitôt les accidents graves de l'ésorption qui coinpn)mritaiei)t l'existence de» malades.

Plusieurs des abcès qui se dévelopix-nt dus certaines parties du corps deviennent mortels parcft <pie, U dénudation étant trop considi^rable. les païuis op|>osïrs ne |teu\ent plusse melire en contact {wur tarir la source du pus. f'.elte cause ajiii fré(|ueinmen( pour enli-etctiir la suppuraiion des vastes abcès de l'aissctlc et dr

{\) Analomu chintigicilU, i' édîl., p. 333. (}) Diilionnairt on 30 voluiur», I. I", p. 111.

(;l) rhainidagrcj.ii. 1837 {Dirtr$a: in aUominliqaidoramefiaionet), el Anal, thirarj.. :*Mit.,183i, p. ail.

M.S TL'.tlKL'[tR l<lll.Lr,MO\EI<SKS DES POSSF^ JLIAOUES. &!il

I'nlrtniit6 inr^'riuiirc <lii rc-cliiiii, ric. [laiiK ces iiiL'iiiiW cm, lu ]iv»^irmiiiii (aà\c de-l'tîr dans l'iiitt^rioiir ilu Tomt alliirc leur produit du sôcrétioii, ci' (|ui dc\l«iL f^ nccitlciits. Uicii de cela, dit-on, ne serait obsonË dans les 'i\"^ dont If» parois restait toujours accolées (Jus ou moins les ' ,j\ii la [trcsition f'nei^iqac qu'exercent sur elles lesviscttres ^ jcn. Cette pression, au dire de ces auteurs, serait uulniG serait tout h fait h l'iatroduction de l'iir, el John Bell I jamais Ctre iiivo<|iti« }H)ur expliquer les graves accidents jefois apri's l'ouverture des abcès iiiaquea. Je crois qu'il :l<|[c inaniM de raisonner, car il est incontestable qu'il s parois, Itabituclleinent bîantes, penncitcnt i l'air atiim- - libreineat dans le foyer, .le l'ai snuvent constaté dans les s de carie vertébrale, et mon ami le docteur Jacqu entier m'a

iûti'ivoir obsnvé deux fois dans des abcès pldegmoneux consécutifs aux couches. Cbescndeux malades, après avoir \idé le foyer purulent, on ne voyait pas celui-ci reveairsur lui-même-, il restait, an contraire, lat^einent béant, ce dont on poufiil aisément se convaincre en introduisant le doigt dans sa cavité. L'air, jiar coii- ■Cqucnt, y |)énéirait nic^faciltlé, et la percussion pratiquée sur la paroi antérieure de l'ahci-s doi^â^m son tympaniqiie fori remarquable : ces deux femmes succombèreiii èpuiséJWWLla longueur et par l'aboiidanœ du la suppuration.

l'arnii les malades rgL^j^inrent >i la suite des abcès iliaques, il y en a un siiiéiiic au moins qui est emporté par la ))éritonite. Cette terrible maladie peut survenir à tnw épo()ue rapprocliée du début, comme on le voit dans la quatrième observation Au mémoire de Dance. Ce fait est relatif à un jeune homme affecté de plilcgmon de la fosse iliaque droite, chez lequel la phlcgmasie se pro{>agea rapidement au péritoine et au tissu cellulain- voisin, qu'on trouva, lors de l'autopsie, inrdtré d'une grande quantité de pus. Dans la tnûsièine obsenation du mémoire de Bourienne, il y a un nouvel exenqtic d'un abcès du (lanc gauche qui fut mortel vers le dixième jour, |>ar suite de i'exleiisiou de la |)h)egmasie i la membrane |H'ritouéale. La péritonite survient d'autres fois ï une êiKxiue plus éloignée ; clic succède généralement ahirs à la rupture de l'abcès et i l'èpancliement consécutif du pus dans U cavité de la membrane séreuse. J'ai ol)servé un cas de ce ^cnre en ItJll 1 ; la perforation fut marquée par l'affaissement bnisquc de la lumeor m par tous les symptômes d'une périloailc suraiguë. L'épanclictnent du lins (hms le péritoine peut aussi détenniner la mott sans produire de péritonite. )l. Perrocliaud, aujourd'hui médecin distingué à Boulogne, a rapporté, en effet, l'histoire d'une feinine chez laquelle siinim un abcès qui occupait la fosse iliaque gauche et le muscle |i§rus du même côté ; la malade Atiit eu proie i une fièvre continue avec des rurtouUemenis le soir, elle avait des sueurs et de la diarrhée. O^pcudant rien ne faiMlt encore prévoir une terminaison promptement funeste , lorsqu'un jour rcite malheureuse, en causant tranquillement avec une de ses iciisinea, fut prise d'itn léger mouvement en nvulsif et expira aussiult. A l'autopsie, M. l'crrncliaud constata nu vaste éiNinchenient purulent dans le tianr gauche sans trace de péritonite. Ia' pus épanclié |)rovenait d'un foyer considérable existant dans la fosse ilia- ;jiic ganclK-, d'oi^ il était sorti par une pcrbualioti de ]'a{M)nèvnMe iliaque de la lar- ^urcnvinin d'une \â('ce de deux fraDCs(l). Enfin, il y a des malades (pti meurent sans péritonite et avant que le pus se soit

(1} BuaniHë it lo Sociili an-lcmigut, 11* Mnte, > bulletin, p. SOS.

;,l^t^ l)£S I»FI.AMMAT10\S.

frayù une issue ù ruxlùiiviir. Ces iu<livi(lus succojiilx'rii ;ilm> ù lï'lcndue 4

(li-sordrcs vl à IV^puîscnieiit pnKluit par une siijipurstiDii c]

Kiirracf-s. Cliez deux niakiik-s atteints ilc tubercules sii|)|>(

fnil <|ui' liâtnr une moit qui était déjà assez procliaiiir et iiii

laquelle la lésion oi'gaiiique était arri>if. Dans les altcês

de voir la luort suneuir avant qu'on ait pu, par une tiici

et aux [unies désorgaiiLsÔes : c'est ainsi que, sur ciiul

abc*» gangreneux de la fosse iléo-ciecale, il y en a trois (|

une durOc de sept joui-s b un mois : les nuitiitres puttideV

en foyer, et la mort est survenue parépuiseiCent, et par:

de cette atteinte profonde que ])orlent au principe de In*

gangreneuses, quel que soit leur siège.

La gangK'ne, cainpIicaTioR toujours fâclieuse, ue se remarqii les phlegmons consécutifs & la niortilication du cxcum ou de son appendice. Ml réfuuclieinent des inaiij-res stercorales dans le tissu cellulaire voisin. Je ne oA (las qu'on ait jamais observé la gangr(>ne daiu les plileginons d'origine ipooMll vt qui se dé\elop|>ent dans le tissu cellulaire sons-périioncal. Si, au contraire, l'etgorgetiicnt inflammatoire, quoique spontané, est subja^t au fascia iliaca, cHui-d IMurra produire alors an véritable étranglement des |9k^hlogosées, et il wn assez commun de voir dans ces abcès sous-aponévrotiiy^^s libi'cs du niusck iliaque noirâtres, ramollies et exhalant une odeur fAw^ Aucun symplùnie or peut faire diagnostiquer sûrenieut cette fâcheuse leiniinaison ; mais lorsqu'on ' donne issue ii la matière é^unchée, celle-ci exhale une odeur fétide, et enlraloc avec elle des gaz, parfois des fèces et des lambeaux de tissu cellulaire, de niiadei et de tendons niortifiés. On conçoit que la mort doit Otic la suite presque inévitable de pareils désordres.

Néanmoins les efforts de hi nature et do l'art peuvent quelquefois enrayer In accidents. Kn elTei, sur sept cas d'abcès stcrcoraux et ;;angréneux que je coniui». elle a été observée deux fois; c'est ainsi qu'il y a |>co d'années on vit à la clinique . lie lieidelberg un jiuiic homme aHecté de carie vcrlébralc, chez lequel se àéw lo|>|>a graduellement une inllamnialiun, puis un vasie abcès dans la fosse iliaque droite ; cet abci'S s'ouvrit au dehors, et il s'en écoula du pus mêlé â des malièm fécales et kdes |)epinsde melon. L'abcès se fcnna après quelques semaine»; mais It malade ayant succombé au bout de plusieurs mois aux progrès du mai vcrlébnli un reconnut ï l'autopsie que l'appendice avait été le siège de la perforation ; il adhé* rait imimcnii^tt à la cicatrice de l'abcès, et présentait des traces évidentes d'une iuDannnaiioa antérieure. Le huitième fait du mémoire de fiurne est eooorc plu» remarquable, i cause des gravei lésions qu'on obuerva, puisque le malade rendit. |nr les tt)ci:iio»s que l'on prati<[aa, plusieurs lambeaux gangrenés de muscles et de tendons, dont quel()ues-uns avaient plus de 5 à 6 ceutimètres de longueur. Il eût ûté intéressant de savoir si ces pertes de subatance considérables avaieal, |iar b suite, rendu difficiles les mouvements de flexion et d'adduction du membre inférieur corresimndant.

I^;s anteuts ont, en elîcl, géuéraleineut négligé de décrire l'état des malado apriv la guérisnn ; cependant il n'est pas très rare d'observer conséculiv enient anv altci-s divers accidents ipii persistent queltpiefoîs indéfini nieuL J'ai cité précé<l«mment un fait de RlaïKliu, (jiii prouve ({u'nne hernie du c;ecuni |»cnt s'cfTeciuer i travers le trajet fisluleuv qui aboutit à la peau. Des éventralinns pourront aiiMÎ se faire h ti-avcrs les cicatrices, jiarcc qnc la paroi alxlouiinale se trout e bcaua>u|>

i DES TUMEURS PHT.EGHONEtJSES DES POSStS ILIAQDES. 5&9

afTiibtie dans ce point. Enfui, le membre inférieur correspcmdant peut âtre ie stége d'un rrdt^mc i)emiaiient lorsque la veine iliaque comprise dans le foyer a eu son r Mil caillot qui s'est formé dans sa cavitÉ, goit peut-être par 'r il l'abcès.

i^iioslir des tumeurs plilcgmoneuses de la fosse iliaque

lar celle région est souvent lo siège d'afTectioos fort

[ji's su rapprocbCLit plus ou moins de ceux de la maladie

piL a souvent donné lieu i des méprises fâcheuses. Mais

^jnent grossîmes, qu'on a de la peine à croire qu'elles aient

"c est, par exemple, celle qui consisterait «i prendre

Fia fosse iliaque une tumeur formée par le foie (1). La per-

Dation, indépendamment des imbles fonctionnels, feront

aisément reconnaître si la himeur est formée par le foie aut;mcnté de s simplement déplacés ou devenus plus volumineux, par suite l pblegmasie qui a frapjié leur parenchvmc, pourraient mieux en imposer ' a abcès iliaques ; j'ai ra[)porté dans mon mémoire une erreur de ce genre, n'était que di'placé, mais sans alléraiion dans son tissu, il serait possible I reconnaître en a^^égard à la forme et au volume de la tumeur, dont on n exactemeni i^Hvr les contours par la percussion et la palpation (i) ; mais « rein, dans une sit^nn aussi insolite, devient malade, si son tissu s'enflamme et SQi^nre, on pourra cmre aisément à l'existence d'un abcès dans le tissu celliilaïre : car alors il y a tumeur douloureuse, llnctualion et selles purulentes dans le us où le foyer s'ouvre dans le cAlon ou le rectum, comme Al. Cmveilhier en cite. nn exemple (3). Si l'on ne se livre pas alors ii un examen superficiel on incomplet, cl lonqu'ou interroge surtout avecssoin la sécrétion urinaire, les troubles qu'on obserrera dans cette fonction éclaireront suBTisaninieut sur la véritable nature de ralTection. L'ovaire malade est encore an organe qui, en se dé[daçant, peut venir former une tumeur douloureuse et plus on moins volumineuse dans la fosse iliaque et simuler un phlegmon de cette région. Mais le diagnostic [wuna ètœ précisé, si l'on BC rappelle que la tumeur dépendant de l'ovaire, de forme eu généial )^obuleuK, est parfois bosselée et très souvent mobile ; elle semble mi^me fuir sous la UMin, et dans certains iponienu son déplacement est tel, qu'on ne la retrouve plus dau9 la fosse iliaque; il est possible enfm, en portant le doigt dans le vagin, de lui imprimer des mouvements en agissant sur l'utérus.

Il y a des péritonites circonscrites aiguës ou dironiques qui, produisant des tumeurs appréciables à la ne et au toucher, imiirraient aussi faire croire h la présence d'uu phlegmon. Cependant, si l'on a égard aux symptftmcs et îi leur ordre de succession, on pourra reconnaître aisément la nature de l'aiïection. C'est ains' que, dans la péritonite, nn frisson plus ou moins violent marque le début : ce syinplAmc, au contraire, est rare dans le phlegmon. La douleur de la péritonite est vive, pongitive, et diffère beaucoup, quant h sou intensité et i sa nature, de celle que produit le phlegmon ; la première d'ailleurs s'accompagne, en général, de vomisscmenis ou tnnt au moins de nausées, de hoquets et de fi^re intense. Enfin, dans les cas oiï une tumeur se dessine, elle n'offre jamais celte élasticité, cette

(1) Dupujlrcn, leiont oraln, L ill, p, 8tV. . (1) Le déplacement du rein l'accomplie en outre, dit-on, de d^prrsiion ilsni la riyion lomliairucoiTcipondantei c'est ce que je n'ii pu vi^rilii! sur plutieun individu* qui olfraÎFnl rt\ie anauiiilEe.

(3) Craieilhler, Anatoinit, I. II. l» «dit., p. mh.

qnciqiiorois du carrô loinbaiiv. ot cnliQ le lissu cellulaire »)iis-|i^riinDv^4 l'Ail {'ludio li's syinpiàiiies ol)soi-vés pendant la \u;, on luiuii parle bica da/ de tiiméfaclion, de rëiraction du meinbi'e, sans qu'il soit eouiialtre quel a été l'ordre suivant lequel les divers symptôii fe point précis que la tumeur occupait [«ndaut la vie. Néaij • cei'taina symptômes â l'aide desquels on pourra souvent ilîaque d'un abcès n'occupant que le muscle psaas, Pol différentiel, on aura surtout égani au siège de la douleur tuméfaction. C'est ainsi que, dans le phlegmon des fosses ilij dans cette l'ûgton que siège la douleur ; elle est assez souv< la pression l'exaspère toujours. Dans le psoïlts, au contraire, tenl leur souffrance dans le» lombes ; la douleur sonrde et piofont qn'un des côtés de cette région, ou du moins elle y est plus marquée {^pusé. Communément on ne la voit [ms s'e«as]>érer sous la pressioa, I augmente dans la maithe et par les divers mouvements du tronc.

j presque jamais dans l'attitude v erticale, et se trouve plus ou moins

L membres inférieurs. Si l'on explore l'abdomen, on ne dLsIingire aucui

circonscrile dans la fusse iliaque, mais sur le cillé le plÉàtilernu île celte ' on sent uue réniteuce allongée dont on ne peut pas toujouV^;)) préciser Cette luméfaction reste slationnaire pendant un temps pli elle s'accompagne de frissons irréguliers, de fièvre le soi^^c sueurs aboiK d'amaigrissement; enfin la tumeur, se prolongeant inlérieurement, ^ appréciable au toucher. Il est commun alors d'y peiTevoir de la Ducttul

peut arriver m^iiiG que le pus, s' engageant sous le fascia iliaca, arrive en ài canal crural, jusqu'au petit Irochanler, comme dans un fait rag^né leur christ. Pfenfer, qui a vu dans un psoitis la suppuration former ti lUs et au-dessous du ligament de Poupart, qui la partageait en deuc pai: !s abcès du psoas offrent encore ceci de particulier, que, coiitrairemoiil !t se développent dans la fosse iliaque, ils n'ont presijue aucune leiKlanoe t enir superficiels. La rétraction du membre abdominal corrcspoDdant, rim{nf> sibiliié de l'étendre complètement, les douleurs éprouvées dans l'abdomen et dus les lombes, quand on essaye de lui imprimer ce mouvement, nesonipas. quoiqu'm en ait dit, un symptôme constant de la suppuration du muscle psoas. ("e»t aiml que, dans une observation que j'ai rapportée en détail dans mon mémoire, on voit une suppuration qui avait détruit en grande partie le muscle psoas du C4Mé droit, ne s'accompagner néanmoins, h aucune é]>nque de la maladie, de rétraction dan» ^ le membre inférieur correspondant, tandis que j'ai vu la suppuration bornée lu

muscle iliaque produire de la douleur et de la rétraction dans la cuisse. Ainsi ce syniptùme isolé indiquera, suivant moi, indifféremment une souffrance dans k psoas ou l'iliaque ; mais, pour déterminer si l'altération occupe l'un de ces mi plutôt que l'autre, il faudra avoir égard au siège de la tumeur, cîrcooiitaac»! laquelle j'ai insisié précédemment.

Pronuslic. — Les |>hlegmons des fosses iliaques doivent Ctre regardés I une maladie grave et traités comme tels: carttar73 malades ils ont amené h mon

20 fois, et dans 1 1 autres cas les symplômi^s devinrent assez fàcbeux pour inspirer les plus vives inquiétudes sur l'issue de ta maladie. Les phlegmons qui stuit

•I il'oplilhalm. (Ir «irnoro d Walljier,

dans k'

muscle^—

iac»a|H

h mon inspirer nt coa-

DES TUMEIRR riI[.Er,VONEUSRâ DES FOSSES ILIAQUES. 551

préctdiïe, ttcpuis pris do dt'iiv ;in«, partie la (ioiileiir, ric la (liRiciiIU: dans la marche ; paii !(■ incmbi'c iiiri'i'iiui' corre^iioiulaiil se raccourcit peu ii peu sans allongeinont dit' M? IniniTia, toute cspùcc de nioiivcincni devint impoNh'iiiL jaunc-paillc propre aux alTcctiniis cancéreuses. Ces irirrlic que la maladie avait suivie, ne pnuyaicnt Taire croire

ilik);n>ODeux. L'aulo[)sie déuiotitra, en cfîet, qu'il s'agissait l'os iliaque, ol la (umcar que Ion avait cooslaléc pendant

I' (iiatii're pultacce diflluentc, de caillots sanguins, de tissu

^ il'une matiËru comme ^xingieuse et inrdiréc de sang.

• t'st lennia<Ë par suppuration, il sera impossible, je pcusc, rniat'flLLque les symptômes ont suivie, de confondre l'abcès Il un anëvrj'Sine dans les cas on le pHp se serait frayé une issue ï \ iuguiual et crural, ou |)ar le trou obturateur. De même un abcès pir coi^eslioii. par cela seul qu'il est indolent et fluctuant dès le principe, ne saurait l'iiv priï pour no abcès phlegmon eux, qui a été nécessairement précédé par UB engorgcmeut et une induration plus ou moins considéra liles. Cependant, dans quelques cas raies, on a vu un abcès sym|)(omati(pie se prononcer avec W BymplOmesd'unpIiIrgiiiDiidfeu. Al. Bérard a rapporté des faits de ce genre (1) observés chez deux iiialadej^JKivaient subi antérieuremenf j^usieurs ponctions pour un ■dbciv lombaire ticm^WistuIeni. I^c savant professeur pense que, dans ces deux ras, les poitclinnii réjnllls et l'introduction de l'air ayant enflammé le foyer lombaire, la plilf^nasie s'était ensuite propagée de là dans le trajet qui descendait vers l'aine avant que la tumeur rie ce côié fAt apparente. Mais, dans les faits de ce genre, te diagnostic ne peut f;uère être établi que d'après des présomjiiions : c'est ainsi c|ue, si un al>ci-s se développe avec des symptômes aigns dans la fosse iliaque ou i la partie su|)éricurc de la cuisse, chez un sujet qui depuis loi^emps soulTre de douleurs lomliairex ou qui porte une incurvation du rackis, il serait rationnel de le raltaclKT plulûi h une rarie vertébrale «[u'k une inflammation idiopathiqoe du tissu cellulaire.

Il faudra aussi bien prendre garde de rroire à une terminaison de l'engorgement pcr résoInlioH, tandis qu'un abcfs se viderait t>euàpeudansleva(;in, dans la vessie, et surtout dans le gros intestin. On voit, en efTei, quelquefois le pbleginon s'abcéder panicllemont et la sunniration ne frap|>er qne le point de la tumeur qni louche à l'Intestin. Dans ces cas le pus, profondément placé et recouvert par une couche indunte plus ou moins ^isse, ne peut fournir le pbénom&ne de la fluctuation. Ajontez b cela que le liquide morbide, étant [ku altomlant, ne détermine pas de pbénmnènGs généraux nu n'en produit que de iri-s obscurs. Pour éviter l'eirenr qnrjc signale, il n'y a|)as d'autre ntoyen que d'examiner tout les joun Vanne et les matières fécales, et de s'enquérir aupn^s des femmes de l'abonilance et de la ronleur des écniilenieiits qui peuvent se faire par les parties sexuelles.

Est-il possible de distingncr, pendant la vie, un abcès Iwnié à la fosse iliaque interne d'une suppuration ocaipant le muscle psoas, maladie que nous décrirons plus tanl sous le nom de pmîtitf Jx diagnostic dilTérenticl des deux aiïeciions spraii à peu pn^s impossible, si l'on acrepiaîi comme des exemples de psoîiis la plupart des ol>gervatinns auxquelles on a donné ce litre, n qui sont consignées dans les divers recueils scientifiques. En ciret, dans fn phiparl de ces r.is, on voit In suppuration frapivr fi la fois le tissu rclliilaire du psons, tUi niiisrie iliaque,

(I) Iheihtmairc en iri volumes, I. I, p. BS.

quelquefois du anù lombaire, et enfin le tissu ccllutiiire soi: l'nu f tudin les symptômes oh»>n'ës pendant la vie, on ii'Uis p lie tuméfaction, de rétraclion du membre, sans qu'il connaître quel a Été l'ordre suivant lequel les divers s; m le point précis que la tumeur occupai! pendant la vie. Ntjai a certains symptômes îi l'aide desquels ou pourra bou\ iliaque d'un abcès u'occupant que le muscle psoas. l'uV ditTérenticl, on aura surtout égard au siège de la doulriir tuméfaction. C'est ainsi que, dans le phlegmon des fosït.s il dans cette région que siège la douleur ; elle csT assez soii'.t ta pression l'exaspère toujours. Dans le psoïtis, au coiitraii lent leur souffrance dans \m Inmbes ; la douleur sourde et profond qu'un des côtés de cette rfrgion, ou du moins elle y est plus marquée opposé. Communément on ne la voit pas s'exaspérer mjus la pression , tnaie ti alimente dans la marche et par les divers mouvements du tronc. CeUii-d n presque jamais dans l'attitude verticale, ei se trouve plus ou moins fléchi sor membres inférieurs. Si l'on explore l'abdomen, on ne disiingue aucun<> I circonscrite dans la fo>se iliaque, mais sur le côté le pl^^iernc de cette région on sent une rénitence allongée dont on ne )>eut pas tonjoun|yEn préciser le siège. Cette tuméfaction reste stalionnaire pendant un temps pliK^a moins long; bienlrit elle s'accompagne de frissons irrègulicrs, de fièvre le soi^^le sueurs abondantes, d'amaigrissement: enfin la tumeur, se prolongeant inférieurement, est mieui appréciable an toucher. Il est commun alors d'y percevoir de la lluctualion; il peut arriver même que le pus, s'engageant sous le fascia iliara, arrive en dehon da canal rrwal, jusqu'au petit trochanter, comme dans un fait rapporté par le docteur ChrisL Pfenfer, qui a vu dans un psoitis la suppuration former tumeur andessnset au-dessous du ligament de Ponparl, qui la partageait en deux parties (1). Ce» abcès du psoas offrent encore ceci de particulier, que, contrairement & ceui qui se dévelni^nt dans la fosse iliaque, ils n'ont pres<iue aucune tendance à devenir superficiels. La rétraction du membre abdominal correspondant, l'impiBsibililé de l'étendre complètement, les douleurs éprouvées dans l'abdomen et dam les lombes, quand on essaye de lui imprimer ce mouYcment, ne sont pas, quoi (ju'm eu ait dit, un symptôme constant de la suppuration du muscle psoas. ("est ainsi que, dans une obsen'ation que j'ai rapportée en détail dans mon mémoire, on voit une suppuration qui avait détniit en grande partie le muscle psoas du côté droit, ne s'accompagner néanmoins, A aucune époque de la maladie, de rétraction dans le membre inférieur correspondant, tandis que j'ai vu la suppuration bornée au muscle iliaque produire de la douleur et de la rétraction dans la cuisse, .\insi ce syroptiime isolé indiquera, suivant moi. indifféremment une souffrance dans le psoas ou l'iliaque; mais, pour déterminer si l'altËrition occupe l'un de ces muscles plutôt que l'autre , il faudra avoir égard au siège de la tumeur, drconstancc sur laquelle j'ai insisté précédemment.

Pronoalic. — Les phlegmons des fosses iliaques doivent être regardf-s comme une maladie grave et traités comme tels : car rar 73 malades ils oui amené la mort 20 fois, et dans 11 autres cas les symptômes devinrent assez fâcheux pour inspirer les plus vives inquiétudes sur l'issue de la maladie. I^es phlegmons qui stmt court) Cab'ttr & du IQ< toI. du Jau-mnl dt tbir, et iTophlkttlm, de UracCi' i4 Wallh^r. F.vtnit de la Gaitiit jniikalt, 483A, n* 11.

ntS TUMEURS PIILEGMONEUSES DES FOSSES ILIAQUES. 553

kulirs h un accoiichpinent sont plus graves que ceux qui surtiennent dans l'eut

eVacuiit : rar, dans le dernier cas, la mortalité a été d'un peu moins que le

«ri i-<ftijs iiu^nv'is le |iremier elle s'est élevée presque i ta moitié {7 sur 17).

if^ ■ .11 ^ .-■ 'i.. (ii; [a maladie, apri's li's couches, dépend probablcuieut de

' liiegrnou occupe nti plus grand espace, qu'il se termine à

,|.''|).ii' la suppuration, et que celle-ci est plus abondante et

,,,,Tii outre, que l'état puerpéral est par lui-nit^me onc cir-

'' <tj. OH* ij ,, Jn gravité d'une maladie de quelque ualure qu'elle soit.

( tu'taiio-. siifjtl liions <l^ fosses iliaques sembleraient âtre un peu moins

uTl' dûriarent étiez la femme, même dans l'état de vacuité,

^ qui chez le premier a été un peu moindre que le quart,

i tiers cliei les femmes. ^

-auii sont incomparablement plus fâcheux que les autres, car sur sept individus qui en furent affectés, cinq ont succombé. Cette gravité s'explique par la gangrène qui les cunipliquc toujours, par les pertes de substance et par la suppuration almndaiiic qui eu sont la suite inévitable, cl enfin par la péritonite qui les accumpagne plus souvent.

En général, le pi'on^j^ n'acquiert de la gravité que lorsque le phlegmon a passé à l'état de sigdMion. 11 faut néanmoins se rappeler ces cas, rares il est V rai, où l'on voit l^^kmasic du tissu cellulaire s'étendre rapidement au péritoine, avant que le puMJRt formé ou lorsqu'il u'est encore qu'infiltré. Uu phlegmon iliaque qui, dès le début, s'accompagnera de douleur vive, de fièvre intense, ilevra tout d'abord inspirer des craintes. D'ailleurs, quelque marche que la maladie ait suivie, du moment que l'on constate la présence du pus dans la fosse iliaque, on doit être inquiet sur l'issue de l'afTection. Car, quelque peu abondant qu'il apit, le liquide peut se faire jour dans le péritoine et déterminer une péritonite très proiupteinent mortelle. La voie par laquelle le pus arrive îi l'extérieur, induant sur la marche de la maladie, sera une circonstance dont on devra tenir compte pour le pronostic. On i>cnse assez généralementquclcs abcès qui s'ouvrent & la lurface de la peau se trouvent dans les conditions les plus défavorables, parce qne le pus placé dans un lieu déclive doit s'écouler aiec difficulté. On a, au contraire, signalé comme une circonstance favorable l'ouverture de l'abcès dans le gros Intestiu, opinion émise depuis longtemps par Baglivi (1). Cependant l'examen des faits contenus dans les archives de la science ne confirme pas pleinement cette assertion. C'est ainsi que, nr H individus chez lesquels le pus s'est frayé une issue il travers les parois abdominales, deux ont succombé ; tandis que, sur 10 sujets chez lesquels l'abcès s'est vidé exclusivement dans le gros intestin, deux également sont morts. I.a mortalité a été bien plus considérable pour les abc«s fiui .se sont ouverts ï la fuis à l'extériear et dans le tube digestif, puisque, sur sept cas de ce genre, il y en a quatre qui ont eu une issue funeste.

Tous ces faits me porteraient donc b penser, contrairement >i l'opinion reçue jus- <|u'iice jour, que l'ouverture des abcès iliaquesdanslegrus intestin doit être une rirconstance fiichcuse et qui ajoute 1 la gravité de l'afTection. Ceci, d'ailleurs, s'cx- |)lique IK's bien par la disposition anatomiquc des paUies. Lorsque, en effet, le pus ii-iit se frayer une issue à travers la paroi abdominale antérieure, le foyer tend alors àse circonscrire sur un petit espace, et tous les efforl.s do la nature se portent de cecoté; l'art venant bientôt lui-mCme au secours du malade, une lat^e incisîo»

(4) l'rax.med.,\\b.t,p.H.

55& DBS ntrUMMATIONS.

e§t faite, qni donne mne k la matière ptimlenle, ei |iré\ienl ain» \m que celle-ci aurait pu occaBionner en se portant an loin. >1i dans le cncum ou dans le dUon, l'ouverture qui le fait coin tcstin est presque toujours petite, l'écoulement se fai leurs danB un tissu cellulaire lamelleux et très lâcbi', il f»i fmit ordinairement par décoller largomoot le cùloo ; toute sa longueur, et il est ordinaire de voir alors !i qu'au niveau des reins et du fde. L'étendue du foy tiip, expliquent donc pourquoi l'abcès qui s'ou?re ptoa grave l]Be lorsqu'il 80 porte à la surface ft la peau. Il dant que n l'abcès qui génètro dans le cfecum et le ciMuu est' est bien circonscrit et s'il ge décolle pas les parties voisine randitions plus bronUes pour l'évacuation de la tnutir aboutît & [a paroi abdaminale antérieure. Aussi ai-je iJit pins haut «jiit'. dans 1» i où ^bcte marchait rapidement vers la guérison, rvllc-i . {du* vite qaand l'évacuation du pus avait eu lieu par s'était faite à travers les parois abdominales.

De tous les modes d'évacuation du pus, le plus ul lequel ce liquide te fraye une issue il travers le vagin, pi verture est toujours placée au-dessous du nivean du malades qai ont préfênlé ce mode de terminaison, un<

En résumé, les abcès iliaques, quelle qu'en soit la c comme nne affection grave, et Ja pmdonce veut que lians c.e\ . cien ne porte aon pronostic qu'avec la plus grande i-i'<in'i c,

Éliologie. — Les causes qui président au déveiofiiicniciu des plileginniv ilûqnesaonten général obscures; lesaateura en ont iniuqui^ un grand nonibra,!!»l'examen attentif des faits que U science possède ni' rnnfirme pas loujoun I» assertions qui ont été émises k cet égard.

On est généralement d'accord que les tameurs [ililrgmoneuses sont plos/if qucntes dans la fosse iliacpie droite que dans la gauclie : la difTércnco est nlw assez grande, puisqu'on réunissant toutes les observai d>c£s ont occupé le cAté droit cinquante-trois fois

^k-\init (Mrc cdni i

dans ce cas fw

Ocpe^ndant, surnf

a succombé.

doivent f ire r

maladie le pnt^l

iscflimues. on voit que la -- Kançtio viugt fois

ment On a cm trouver la raison de cette fréquence plus grande à droite dan* b disposition qu'affecte dans ce point le tube digestif, 02 qui fait ijue les uuiiûra 1 alimentaires, obligées de circoler contre les lois de la pesantenr, s'y accamutentoi plus grande quantité. f.a fréquence et la diversité des léaiona organiques da cccdbl deviennent quelquefois aussi une cause ellicîente de plit^maaie pour le Uan cellulaire ambiant Enfin, sll est vrai que l'inflammation dr u.Duqnense intestinale puisse s'étendre à travers les membraoctfjutqu'au tlmtcellulairedes Ibss» iliaques, cette transmission serait plus facile h droite qu'à gancbef parce qoe, dans le premier point, l'intestin est dépoorm de mésentèr* 1 n face postérieure, n'étant poinl protégée par le péritoine, olfre par conséquent noins'âe rdl|fance à l'envahissement du travail inflammatoire. Cependant je n'oserais aRlrvict^que la prédilection des abcès pour la tbsse iliaque droite dépendit uniqifement'de la circonstance que je viens d'énoncer. Je pense que le lecteur partagera «es doutes ï cet ^rd Iokqne, plus tard, j'aurai examiné quelle est l'inOiunce qu'exerce l'inflammation dn gros intestin dans la production des phlegmoaa iliaques.

Lorsque les abcès surviennent dans le cours de l'état puerpéral, quelques médecins ont prétendu qu'on les observait presque toujours à gauche; d'autres, avef^

RES TUMEURS rHLECUONEUail DBS FOSSES ILIAQUES. 555

Ic8 regardent au contraire cammft piu conumuig 1 droite'; et, chose

[uiblo, les uns l-i les antre» expliquent cette fréquence pln> grande dàuaun

"ÎQcliEs'soii tiuii l'iHiTug présente ordinairement i droite peuda&t le conrs

iiialjse Il^s faits sons ce point de vue, je trouve que, sur 17

ii{UG.t survenus aprèt l'accoocfaement, six se sont dévdoppés

lO. Pour eipliquGT une st ootaUe diCTéreoce, je n'invoquerai

iteun, l'Jnclinaiion iiabîtuelle de l'uténu à droite , dispo-

'oti atsure, tirailler le ligament lar^ dn cAté gauche : car

ndinataon latérale, le ligameat la^ da cOté opgité

le rui, en (Aèt, il faudrait que l'uténu épraovlt un dépla-

qiiu iK' liii permet pas la résistance des moicle^abdominaux.

'i]\}c.ri' ili'iiilleiDentsoit possible, iln^HinUeakHi que le pbleg-

(iaiis les derniers temps de la grosseaie et uallcment après

délivruure. .l'ujunlc-rai eiiliii que l'inflammation devrait danabnii la caa, on tout

moiUK k- plus EouvL-nt, avoir son point de départ dans le ligMnent larg^ Or,

it ce qui n'a presque jamais Ueu, comme je le djni plus lard. Je penae donc

[D« tma?, ne connaissons iiullemeut encore la raison qui rend les abcès flipqtHia.

mrp^raux plus M(\vjé^ à gauche.

I.r fcxv inascnli^i||Féti-c considéré comme une des causB prédi^rasantea les

f |>lus puitixauies. Ki^^^ sur 50 obsenalions d'abcès iliaqoeg aurvenus hors de

. l'état pttcriM^nl, un i>!M'oiiHr A6 chez l'homme et 10 aeuloneat chez la femme.

Uitpi"<n'Ti. l):in<i', M ^hjnt-i-e, ont également constaté que le lete nuscuUn était

. > [jppcnient de la maladie, fl Egt d'aillears impoceible

d'aq^liquer cette fréquence plus grande chez l'homme par aucune disposition

amloiDÎqnc spéciale

Cbn la ftmme, les ahcâs iliaques se développent surtout pendant l'état paerpénL Ainsi, sur 97 caide tumeurs phiegmoneoses obacrvûa chei la femme, 17 se loilt déclarés après l'accoucliemenu 11 serait impossible pourtant de dire en qoelk pauporllon cet abcès sunieoornt chez lee nouvelles accouchées. On pourrait mime la croira inRnimeot rares si l'on se Tiait aux statistiques des salles d'accouehemeats : car sur environ 500 femmes qui, en 1835, Btmt venues accoucher à riiOul'Dieu, je n'at observé que detix phlegmons iliaques, et sur près de 3,000 iemmei qui, l'année (uivanic, entrèrent h l'ho^iicQ de la Maternité, mon amf I« docteur JKqnemier n'a constaté qu'un cas douteux de la même maladie. Cette rareté de l'aHéction dana laa maiaoni d'accouchements s'explique, lorsqu'on sait que presqne toutes les femmes quittent l'h&pital le huitième ou neuvième jour après leur délivrance, et nous aaTuins déjà que les premiers symptAmes du phlegmon ne NirvicnneRtquelqu^oiiqued^uu, quinze jours, trois semaines ou un mois après l'acconchement ; et qtte,*Mtaqu'ils ae déclarent [rius tût, ils sont en général si peu intenses, qu'ils ftient^ peine l'attention des malades et ne les empêchent pas de se livrer pour quelque tempaascore k leurs travaux de ménage. On n'a pas observé que les fenftncs tlni araint eu une grossesse pénible ea fussent pins souvent 'atteintes qtia celles qnl l'avaient éprouvé aucune incommodité pendant toutp leur gcsiaîion. I^s priràipara aéraient, au rapport de H. Piotay, plus sonvent alfectëes d'Gn9:Drgem<nt de la &tm iliaque que celles qui ont eu déjà un on plusieurs enfants. I.cs faits qde Je pnBède coofirment cette opinion, puisque sur <t ras de phlegmon iliaque conswntib aux conciles, on en a observé 7 chez des pi'imipares, et 2 seiilrnienl chez des remincs qui étaient accouchées pour la seconde fois. On ignore tout ï fait l'infltience qo'exerce la longnem èa -\ivnilL\ ^ «II^

556 DES INFLAMIUTIONS,

présatser cqwndani qu'on «cconcbemeiit long et pi^niblc doii prédispael

maladie, et c'est peat-fitre là la raison pour laqnellt^ le phlegmon ilia<\ue«li

fréqaeut chez les pri]]iipare& Les accouchementH, qui [mur

sitent riatroducti<» de la main oa des instruments, ne sont j

eBGciente bien certaine des phlegmons iliaques; tandis que

vastes suppurations de la cavité pelvienne, succèdent assez

nœuvres répétées et surtout aux a|qilicatioag de forceps Taiti

Le docteur Kylt (1) attribue plusieurs des abcès con^

déchirure, au tiraiUemcat do psoas produit par un trop Tl

pendant le travail de la parturitiun. Le médecin alleniatid

cluant en faveur de sa doctrine ; mais, si l'étiologie qu'il

verrait lea synqrtAmes dn [di)egmon se déclarer immédialcmont

or c'est ce qui n'a pas lieu le plus communémenL

Les phl^mons îliiques ne surviennent pas avec hjk.' fréquence é^ak ik igfa de la vie. Dince et M. Menière ont vu que, sur 1 G malades, 1 1 de trente un; et j'ai courte moi-même sur 51 casque !a |)énodo dectogli ans était celle qui prédi^Msait le phis à l'alTection dont ji; parle (2). La s'observe anssi plus souvent chez les sujeLs bien constiti&^iic chez les débiles et maladib, puisque, sur un total de 3A malades, il«^^23 dont la rotutitution était robuste, tandis que 11 seulement avaient u ii i^Tk dé licate on éuitei atteints de quelque maladie organique, spécialement di' «Hercules pulinonaim. IjB saisou est saDS influence sur le développement tt la frf-qucnce plus ou moin) grande des abcès iliaques, car, d'après mes relevés, ils sv seraient montrés m nombre égal pendant l'été et l'hiver. On a accusé ceilaines iirolessions de pti&poaer ï la maladie. C'est ainsi que ^L Menière signale les peiiiircs en bâtionl», les broyeurs de couleurs, ceux qui respirent certaines poussières métalliqae. comme étant plus sujets que d'antres aux tumeurs pUegmoueuses. .]e ne puis, i tt sujet, partager l'opinion do médedn distingué que je viens de citer : car, en fafaam le relevé des faits que je puis analyser, je ne trouve que 2 individus appancnau aux prolcssions de peintres ou de broyeurs ; les aulns malades tixerçaieul des tiat» bien différents, en sorte que je suis autorisé à conclure ipi'aucune prorcssion m prédispose au développecaent des phlegmons iliaques. Jusqu'à préaeat il est impoisiUe de déterminer la part qu'a l'alimentation dans la prçi^Ktiaa de la maladfe Mais une importante question se présente actneDementï il s'agit de détennina l'influence que peuvent eiercer, sur le déreliqipemeDt dUpUegmiKi, les aflèctioai du tube digestif.

On pense assez génërakiment qne les abcès des fnssai Iliaques, spécialement eeai du cdté droit, sont souvent consécutifo à une pblegOHie aign6 ou cfaraùque de la muqueuse iléo-œcale. CeUe opinion, émise par Daw», défendue avec talent par M. Menière, a été adc^tûe depuis par M. Lebatard et par H. Téalier (S). Ces médecins ont, en effet, regardé l'inflammation desAnqueuses comme se propageant

7 aTsient de 11 k 10 »m, 30 i so aat.

30 i iO un, — as à SI RBS.

(1) HnK. MagatlH,, t. XLI, part. 1, p. 811, tiiid. dtas lea ArtUtti, t. VI, !■ lérie, f. 9S. (S) Sur cei 51 maloilei :

7 aTBientde « —

(3) Jonnudgininil, t. CVm. p. 7.

f Des TCMEUflS PHLEGH0»enSE8 DES FOSSES ILIAQUES. 557

j aux couchi-ï ci^uleuscs eunroniUDtes. Pour oui, celle trauBinisiiioii >i M contraire, tris rare : la science possidc m eOcl fort peu d'exeai])les, t lesquels on torait vu t'iaflammation de la conjonctive, de la pitui' ~ c buccale, se transmettre au tissu cdlnlaire subjacent et y

Miis, pour ne pas sortir de notre sojel, prenons le tube i Que l'un consulte les recherches de li. Louis sur la fièvre lurrages où l'auteur a aulysé avec tant de soin les alténi' l's sur un grand nombre de cadavres, on y verra que l'inb d<: la portion îléo-cscale, caract&isée par l'hypérémie ou R [ujiiqoe mn^eusc, ne s'est januis prop^ée an tissu cellu- |iju. l!oGa, dans ces cas si fr^enls de riëvre typboMe et de l^ où l'inlIaniniaUon, revêtant la fonne ulc^rense, détruit s iiiiij([iKs intestinales, de manièr^aelqnefois h [ffodnire des ptrforaiiiiiiï, un iic voit pas non plus le travail morbide se propager an tissu cdlu> Jairc ambiant; et cqii'nddiit on trouve alon des ulcérations nonÂrenses, larges et mrofondcH, la tuiii(|iiL' uinïculeuse est déuudée, ses fibre» sont disséquées et recou- [terlcs d'une conclic do jnis concret ; ailleurs la séreuse elle-même est k aui phbposèts puis |)<M-rnré<.', soM qu'an milieu de ce désordre on [Hiisse consuter anenno >al!ératiu]i dans le li^^^ilulaîre des fosses iliaques. Ceci n'a rien d'extraordinaire, et il but considëinlHâit comme étant une application de cette idée générale développée par Bord^Pl par Bichal, et qui consiste k regarder le tissa cellulaire Wérii^iérîqne des onjanes comme formant k cens-ci une atmosphère qui isde leurs actions in(H4>lde& *

Les médecins qui ont bit jouer nn grand r61e h l'entérite comme cause dei tMHDn i^f^DUmetises ont cité, i l'ai^ni de leur opinion, l'histoire de plunenra iodtaldiis cbet lesquels la maladie avait été précédée pendant quelque tempe de cotti|neset de dévoiemcnt. Mais on ne peut rien conclure de cette circonstance, car il faudrait préalablement déterminer quel est le point précis de l'intestin qu'occupa la phlegmasic ; d'ailleurs ce dévoiement précurseur n'est pas ordinaire. Je l'ai noté il pfeine dans nn dontiëme des cas, tandis que U constipation existe dans oae pn^MMtioB uu peu pins considérable (un diïiëme environ). Ajoutous que, lorsque la diarrbéa survient dans les prodromes, elle n'est généralement pas très abondante; et les coliques qui la précèdent ne sont pas communément non plus assez intenses pour ûre soopfonner une entérite de quelque gravité. l'ourquiR donc en pareil cas admattre que la phkgmasie peut s'étendre en profondeur jusqu'an tissu cellulaù^ périphérique, tandis que précédemment noos avons vu que les inflammations graves, avec destmctitHi du tissu, restaient bornées dans l'organe atteint [HimiLivement t

EnCn, il est imbtUe qnedans un grand nombre de cas les antenisont regardé les troubles intestinaux comme cause efficiente de l'engorgement cellulaire, tandis que celui-ci, s'étant déclaré aourdement, avait précédé de plusieurs semaines ou même de plusieurs mois les sympKmcs survenus du côté des organes digestif.

On a encore objecté que le pUegmoa se dévdo|^l plus souvent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal que dana celui qui est subjacent an fateia iliaea, et l'oit a pensé que celte prédilectîoa tenait au voisinage de l'intestin. Uais ceUs inrerpréuiion n'est pas exacte ; nronvoitle tissu cellulaire superficiel de la fbsae iliaque, plus souvent pldogosé qoe le tissu cellulaire profond, chose qui d'aiHaars n'est pas encore démontrée, ce ne serait li qu'une application de cette loi générale si bien développée par Ilnnter, qd veut que les abcès, quelle qoe strit la lAgioa du

658 UtS INFLAMMATIONS.

corps OÙ on lis observe, soiciil in fini ment plus rnri?s dans los coiiclics prufa (jiii! dans les couches ï;ii|)crfi ci elles du tissu cdlnlaire.

(Ju'oQ ne croie pas iiéaiiiiioins que je nie absiiluiiient la jiossibiiilù de Irai» siu» de la phlegniasic iléo-CTcale an (issu cellulaire des foss«'s ilia^~ ~ tends sculcuieni que celte pi-upagalion est rare, je dirai mem^ ou ne l'a {wint dfinontii^e. Toutefois l'analogie nie la Tail rega^ car nous verrons bientôt l'innaminaiion de quelques oi^ant| on conliguïtC- le tissu cellulaire des Tosses iliaques.

On a dît aussi que la curi!<li|)alion était une cause puiw quM ; malice cj-ois que les auicurs ont Omis cUte opinion i que guidés par la théorie : car ils ont supjmsé que la iiiuqueull irritée |)ar le séjour des fèces, et que celte irrilatian gc li-ansnieinl lairc environnant, deux circonstances capitales qu'il fallait se mettra prouver avant touL Qu'on lise d'ailleurs les ohservalions publiées par cca médedM, on verra qu'ils n'ont presque jamais noté la ronstiitation dans tes antécédenia de loum malades. Quant aux faits que j'ai recueillis, une seule fois l'abcèfl s'est dédaé chez une femme habituellemeul constii>ée, ot elle a succombé b un phlegmon qui avait succédé ï une gangrène de l'apiieudicc, accident (uiy^ pu résulter, comme dans cjuelques cas jiareils cités jur les aul<-urs, d'une sorint^nglement produit par des fèces accumulées dans la cavité de i'ai)p<Midice v<^p^iine. Je crois donc ' que jusqu'à présent les faits n'autorisent pas à considérdm^ con^ipalion comme cause des phlegmons iliaques ; j'ai prouvé, an contraire, pins hant que la suppmsioii des selles élait un elTct très fréquent de l'engoi^enicni du tissu cellulaire qii entoure le gros intestin.

Les perforations du ca;cum et de son appendice arrivant spontanément ouparfingrî'ne.K-suliani souvent aussi delà iH^sencedecorps étrangersoudcféceseuduKia, déterminent prfois des aba^ phl^muiicui et gangr(>iieux, qui sont, pour la lime ibaque, s(>niblables à cens qu'on rencontre si souvent ii la marge de l'anus et f|uî mol ordinairement consécutifs ï quelque crevasse de l'intestin ayant pemiis l'infiltratioa des inatièrrs férales dans le tissu cellulaire voisin. On peut lire plusieurs exemples d'alKès stercoraux de la fosse iliaque droite dans un mémoiro dn docteur .loho Borne (I), et dans une thèse sunleniie eu 1H36 ii llcidclberg, par M. Fréd. Mcp> fing, sur l'anaiomie i»lhologiquc de i'a|)|)endice verniiforme (2). Lorsque la p«-foration ou la gangrène du cxcuni uccujk: la paroi pusiérieure dans le point oi l'iiilcstin est dépourvu de péritoine, les matières fécales s'épinchent alors librement dans le tissu cellulaire de la fosse ilia(|ur et des lombes, qui s'ennannne. suppure cl se sphacéle en peu de temps. .Mais ni l'altération occupe la piroi antérieure da ciL>cuni ou ra|){teudice veiniifnrme, le plus ordinairement il en résulte un épaachemeni stcrcoral <lans le ventre et une pé'ritonite suraiguë très prOEuptemeiil mortelle. Dans quelques cas moins fâcheux, des adhérences s'établissent au pniit* tour de la lésion de l'intestin, de telle sorte que, loreque la perforation s'eiïecine. l'éiunchement s'ojière dans un |)oint circonscrit de la cavité péritonéale : aussi la mort survient-elle souvent alors sans (juc le tissu cellulaire de la fosse iliaqiie s'enllanime. Mais quelquefois le contraire a lieu, et le plilegmon <[ui se développe ainsi consécutivement sunienl, soit par suite de l'extension de la phleginasie du péritoine au tissu cellulaire subjaceni, soit i^titOt parce que les matières fécales,

(1) IVatminUtr'i hoipUel reporii, isas. OuMK nUditah, a" 13 cl !6, lt>38. (3) VEipérIinet dn 10 ttvrier 1BS8.

DES TUMEURS PHLEGMON EUSES DBS FOSSES ILIAQUES. TlSll

i^soiit épaiichéLii dans la puiliuu du péritoine qui est circuoscriic par dc:> détruiseiii, spliacèlciit cullc membraue, cl loiit ensuite eullaiiiiner et lëtrnirc le tissu cellulaire aiiibiaul.

L'ijj^^ijM^niiiPni que les phlegmons iliaques succédaient qudquefuis i ^ ' . "'' I l.|ii. itt^iie voisin. C'est ainsi que, d'apriis M. LebatanJ, ., I [lilegmoii (le la fosse iliaque gauche sunenir cliez une

' „^ '.1 l'iallammalion de celte capsule synoviale qui tapisse la

, ' , off^- ' j |>ijl)is |K)iir faciliter le glissement des muscles psoas et Itwatîn -tif' J^''*'"'^ '^^'^"'^'" '" "" bubon suppuré dùtwminerpar k ■£>•■> 'c l'tftnicdansleonpn'c^dent, une iitnamnialion du tHB|) cellu- L liiulaiK/^^ gauche chez un jeune liuiiiine alTectâ de syphilis. On a f^^'^f^inniiHiijn des reins pouvait aussi s'étendre facilement au tinu 1(1 bassin. C'est là une supimsitiou qu'aVcun fait ne justifie encore elcjui ne s'appuie peut-être que sur une observation incomplète, publiée par H. le docteur Téallier (1).

On a avanct' aus^i que. \.i inéirite, que l'iullainiuation des annexes de l'utérus, et ^cialenient dis lii^'ciiiicnis larges, était inic cause puissante des alwès iliaques qui {'Iji^ii' i>endani l'état de vacuité, mais surtout pendant la période puerpérale, i^^qwau dit, en elfel. avoir vu deux fois la maladie se déclarer clicx des fenunéi^Hiouiïraient de l'utérus (2); mais il u'indtquc pas l'espèce de lésion dont cet orgi^P^tait le siège. M. Piotay cite également deux cas où le phlegmon ilia<|ue se déclara dans le niurs d'une iiiétrile aiguë. Cei^endant les faits de ce genre sont infitiimeiii rares, et rien ne saurait autoriser les autenn ï dire, comme ils le font, que les annexes de l'utérus et ijue les ligaments lai^, CD putknlier, sont le point de départ des phlegmons iliaques consécutifs aux coadià.

Les abr«s que j'étudie |)euvent se développer sous l'inlluence de causes trauniatiqnes. Il {k<ui arriver, en clfct, qu'un projectile s'eufonçant au voisin^e de l'aaneau inguinal, au lieu de pénétrer dans le |)éritoine, reste en delioi's de cette cavité, en remoutant plus ou moins haut, suivant la direction de la crête iliaque. John Bell (3) rapporte à ce sujet l'observation d'un jeune homme qui fut blessé eadiiel; les premiers accideuls se calmèrent, mais il survint bientôt une fièvre hectitjuc qui cinporta le malade un au après l'accident. A l'autopsie, on reconnut que la balle s'était li^ée au-dessous du nuisclc [woai et sur la fosse iliaque interne, où elle se trouvait environnée de plusieurs kystes purulents. Des corps étrangers, ininxluils dans re-siomac, arrivant daus le gros intestin, peuvent aus.si se frayer une issue dans le lissu cellulaire ambiant, où leur ])réscnce peut déterminer quelquefois une inllamuialinn plus ou moins vive.

Des coups, des pressions fwtes sur la région iliaque, ont été quelquefois la cause déterminante du i^ilegnion de celte |»rtie, comme on en voit deux obsenaiions dans le luéiutHre de Rouricniie (A). Knlin, les fatigues résultant d'une marche longue p( |)énil)le, et surtout les effons violents |x>nr ramcnoj- dans sa reclitude le tronc forteuieiK |>orlé en arrière, peuvent agir do la même manière ou hion pn>voqner des accidents innMninatoiit!S dans uni- tumeur iliaque josqu'alon indolente.

(I) Jmtrnat ternirai, L CVIII, oU. S'.

(1) Anat. tkir., L II.

[S) Traifi da plaia, trnd. d'Eitor, p. flO. \h) Loc, cit., obi. l"Gl3'.

On a invoqué encore bien d'autres causes pour expliquai' l<- dt^eli abcès iliaques. C*cgt ainsi que <^ux qui sun iennent i Ii out 1-16 regardés comme un eiïct de la mt-tastase laikubi' par l.rt par d'autres accoucheun. Mais les progrûs de la scif ucc < justice de ces idées bumorales telles que les professaient I m'apprttent pas de réfuter ici ces opinions sur le» laits dois rechercher s'il y a quelque coïncidence entre la.i^)ippi sèment de la sécrétion lactée et le développement dis abj

Lerreta observé (1) que les acconcbécs chez lesqui-llcs blissait convenablement n'étaient iITectéesd'wgoi^emciils ou quintiéme joor aprèâ raccoucliemeni. Uan» les ras au lait n'avait pas lieu, lorsque les mamelles restaient flïiiijiiPN. 1. fois alors la maladie se défiarer beaucoup plus tôt. Enfin ce avoir ohaervé l'engorgement des fosses iliaques chez des femmes leur déliTrance, mais alors c'était douze ou qninze jours apK^ avoir qu'elles aOaiUiniL

Si j'anal^-BG mes obsenations d'abcès iliaques pu'Tiiirauv ih cas, il y en a 11 qui se srnit déclarés du troisième a^<li\ii-me jour conchemcnt; 2 sont survenus avant le quinzième juiSRm 1 seul »u mois : d'oà il résulte que la maladie s'est déclarée spéJllMnt à 1' révolution laiteuse. Maison ne peut rien conclure de IM^^^-plusaa: de la sécrétion : celle-ci, en effet, n'offrira rien d'anonnal lorsque les du dâMt aaoat peu intenses ; dans le cas contrair.'. ou ( oit les naainvlks pinson nuMU flasques, ce qui d'ailleurs ne provte pas uoe métastase, m s'ciplîqae trèa Inen par la révulsion qn'opère la phlegiuasic du tissu celliflùcè Insdn. Une circonstance qui mérite d'être notée, c'^sique toutes Ips loalifay j'ai obserrées n'avaient point allaité leur «liant, et qu'il parait en avoir été dm pour presque tooles les femmes drât les auteurs nous <iiil ii'an&niis l'IiisioiiT. k suis donc autorisé li croire que le défaut d'excrétion ihi lait favoiisc le dév<^l|l^ ment des engorgements inflammatoires des fosses iliaques ; non «{ue j'admeUe »\«i, les anciens une résorption du lait en nature et son transport direct stir les âna, mais je pense que les éléments de ce liquide, portés uf iiimairemeiit par l<s xi» de l'absorption dans le torrent circulatoire, imprimcul nu certain troiibli l'or^nismc et peuvent devenir ainsi la canse d'un phleginou iliaque, nialadîti laquelle la femme est déji prédisposée par le fail seul «{u'ellc C5t récemiiKOt accoucbéc.

Ainsi, en r^mé, le sexe masculin, une consdtiitimi i<wir. Vi^r ilo \ingi j trente ans , chei les teaimea l'eut puerpéral et le défant d'aUaiiemctit, sou la causes qni pcédiipoaent le pins aux abcès des fosses iliaques. Ces abcès se moatrent plus fréquemment k droite, excepté ceux qii surviennent après les cducIks, lesquels paraissent se développer idns souvent Lcniche.

Parmi les causes dGcienies des pht^mons/je dterai les contuùons, les eSbcU violents, ks plaies, surtout celles que couipllqnc la présence <les projectiles, la pa^oralions du CKcum et de son appendice* spécialement celles qui sont le résultat de la gangrène. Enfin, si l'innammation des organes voisins peut quelquefois s'étendre au tissu cellulaire des fusses îliaqoes, cette cause est une de celles qn'oa observe le plus rarement; il n'est pas encore démontré que le phlegmon iliaqnc

(1) L'Art it* «eMwAfwwi*, mci, 7, p. 115.

DES TUMI^URS PIILEGUONBUSES 0E5 rOSSES ILIAQUES. SRI

Khinefois la suiic de l'eutérilc aiguC ou chroniqae. Dans la plnprt des cas lant, il nous csi iiiipossilile de saisir la cause qui a présidé au dév^ppement iblegmasie cellulaire.

'^dana l'étiologie, la marche insidieuse et sourde qu'affecte soa- U-ns sa prcuiii're période, empêchent parfois le. médecin de pou-

s les ailleurs sont i peu [h^ unanimes pour conseiller Vuguines dans le traitement des phlogmons iliaques, quelle K'K iiit déterminés. Les uns préconisent les saignées généh |>eu dKntervalle ; les autres ont reconnu plus d'eDi- ITon dea sangsues et des ventouses sur le siège même du mai ; ^Rmbincni ces deux modes d'éfacuaiion.

f c[ue, dauN les engorgements puerpéraux, on saigiiSt largement el inc.nl; Drlcurye éisjl également partisan des saignées générales, mais il n'en leillait l'emploi que dans les cas où la Tiê^re était intense, et c'est seulemenl V qu'elles me semblent, en elTct, devoir Olre de quelque milité. Dans quelle e doit-on employer les émissions sanguines? Que peut-on espérer de l'usage B cet ageni lin rupeiitiq^ ? Quelle est son influence sur la terminaison heureuse D malheureuse di'I^^^Kdte, snr sa marche et sur sa duréeî Pour répondre âces jnestious imporlaMipLui-ais besoin d'un grand nombre de faits exacts et dénlllés; mais mal lieu i-t'^piioiit la plupart des obser\'atîonS de phlegmons iliaques, *|mbliées jusqu'il ce jour, ne peuvent être d'une grande Talenr pour éclairer la thérapeutique de la maladie. En elTel, dans beaucoup de ces histoires particulières on indique vaguement qu'on a fait une ou plusieurs saignées locales, sans déterminer le nombre de sangsues qui ont été appliquées. Il en est de même des saignées génénlea qu'on note grandes ou petites sans préciser la quanliié de sang qu'on a retirée. Si plusieurs saignées ont été faites, souvent l'auteur ne nieniionne oi à qudie distance les unes des autres elles furent pratiquées, ni l'elTet immédiat qui eot lien après cliacune d'elles dans les symptômes généraui et locaux. Ajoutons . enfin que l'invasion de la maladie est, dans un grand nombre de cas, vaguement indiquée : circonstance fâcheuse, car nous savons que le même agent thérapeutique peut avoir des actions fort diverses dans une même mabdic, suivant qu'on l'applique à une période plus ou moins rapprochée du début. J'ai donc élé forcé d'éhminer bon nombre d'observations conmie ne pouvant être d'aucune utililé- J'cn ai pourtant réservé trente assez complètes et qui me serviront ï apprécier l'influence des émissions sanguines dans le traitement des phlegmons iliaques.

Tous les oiïoris du praticien doivent tendre à provoquer la résolution de l'engorgement indatimiatoire, la seule terminaison qui soit avantageuse : mais c'est aussi la plus difficile â obtenir, surtout pour les phlegmons consécutifs aux couches. Telle n'était pas pourtant l'opinion de Puios. Ce célèbre accoucheur croyait, en eiïet, qu'en attaquant as engorgoncnts dès leur naissance par plusieurs saignées ttu bras, faites dans un court espace de temps, on viendrait aisément à bout de les faire disparaître; mais ce n'est là qu'une assertion. Lorsque la tumeur est lûen fléveloppée, qu'elle a acquis un volume considénble, Puios croyait également à 11 pf tssibililé d'en obtenir la résolution, quoique ce! engorgement datât souvent alors <l'un mois ou de six semaines. Ce médecin cite cinq observations de tumeurs abdominales dans lesquelles, .suivant lui, on vil l'emploi des saignées coup sur coup provoquer la résolution. Je suis foin de nier un pareil effet; néanmoins les cas invoqués par Puzos ne me paraissent pas concluants, car les sympt&mes ne terni

pas t^Giucnt délaillés qu'on ne puissu élever quelque duiile sur l'ei

tliagnoslic. D'ailleurs supposuns celui-ci parfaitement exact, je iic suisfH'

vaincu que l'uzos n'ait pas erré quelquefois; ce lûli'brr accoucheur ne

pas soupçonner que le pus pût être évacué )>ar U t essie, par le

tum ; aussi a-l-il toujours nil^ligé l'etanicn de ces urtjjanes.

Quoi qu'il en soit, si nous voulons par l'anaK se nuus rei de l'elTet des saignées dans le traitement des plilt^mons ilîi cliez vingt nialadui les émissions sanguiues furent einpij puisque la quaiUité de sang tirée a vaiié de liuil à d'entre eut. eurent à la fois une ou plusieurs lignées géiici de .sai)(pu(S ; tandis que chez deux ou n'employa que la pld< trois autres la saignée capillaire. Le traitcineui antiplilogistiqt deuxième an quinzième joft, à dalerdes premiers accidents, diatsoni beaucoup varié : ainsi chei cinq malades un amendement --^ . ^ la première saignée ou la |»-emière application du sangsues, faite da i|i iiljlpii | quinzième jour du début ; l'antéliontion s'est soutenue, le plus nuveai a fait de nouveaux [)r(%rès sous l'influence de la mi-uic médication, m on avait dû insister. De ces cinq malades, (|ualre virent

jH>u à peu et plu:« ou inoins ('uui])létenieiit après uneV^^C'e de quinze â viag^ cinq joui's. Ctiezie dernier, l'état général et l'état local, jB^'étrc considérablement améliorés, demeurèrent stationnaires ; la ïuppur.nfl^so déclara lenieiiMit vers le vingt-sixième ou le vingt- septième jour, et la guérLson survint deui inoii^Rf. Citez quinze malades tes accidents locaux et généraux s'accrureut lors imfnmièrcs évacuations sanguines; celles-ci furent renouvelées jusqu'à huit fokim l'espace de un à six jours : on vit alors les symptômes diuiinucr d'intensité ; b tt»lutioii s'opéra une fois, et dans tous les autres cas la chute de la lièvre, la dïnisition ou la cessation îles don leiira coïncidèrent avec rétablissement de la suppunliM. de telle sorte ([ue l'amendeinent observé doit être attribué bien moins à l'eflctdo évacuations sanguines qu'k la marche naturelle delà maladie, El est, eu effet,d'ol)servatioR que, le pns une fois réuni en foyer, un observe une sorte de dAcntr, une diminution, et <[uclqucfuisiiiémc une cessation complète des accidents ii4iinmatoires justju'alors obscnés. (.'«s derniers faits prouvent donc que les saigiie générales et locales ont eu une action très bornée sur la marche el la icruiîiiaiwt des phlegmons iliaques; on peut même avouer que, loi-sque la maladie se montra avec une certaine iiilcnsité, ou ne doit guère espérei' la résolution de l'engorgemcnt, quelle que suit d'ailleurs l'àiergie avec laquelle on eiuptuie les émiisioo) sanguines.

Ou |>eul établir comme règle générale que la résolution sera une terminaison ton rare du phlegmon iliaque lorsqu'on eu commencera le traitement apr£-> le ciiiquiènie ou ie sixième jour â dater des premiers symptômes. C'est ce que prouieni du moins les trente faits que j'analysi', puisque, sur ce nombre, deux seuleraeni ont fait exception à la pro|>osilion que je vieus d'émettre.

Si les éinissiiHis sanguines, lar^iement eiJi|)|oyées, empèclicnt rarement la sup- |)uraiiuu de s'étaUir, e les peuvent uéanniuius, si on les pratique à une é)M)qui' rapprocliéc du début, rendre celle-ci moins abondanU', et al>ri'-gcr de beaucoup la durée totale de la maladie. C'est ainsi <[ue, lorsque le tiaiiemeiii auliphlitgistitpir fut conmicncé du deuxième au sixième jour, le phlegmon se termitia |)ar résolution on )>ar su|)puration : la guêrison était conqilètc, terme moyen, vei-s le quiraiite-cintpiième jour ; tandis que, lorsque la |>ivinière saignée générale ou Incale a

I)KS TmCDllS J'lir.tCUONEi;SES DES FOSSES ILI.tOLtS. ^.63

è du Deuvif me au t iiigt vl uiiti'inc jour, la guéri-son n'a eu lieu que Ters le |i'dix-ncu>ii>uic. il l'^i û roniaitjuur que k's malades (|ui ont été saignas li: mvat sonl ceux clit.'z k-sciiu'ls lu guérisoii s'est fait allcudje le plus loi^- £ le tratlGDiL'Hl eût été coniiiieucé cliez eux beaucoup plus tiit que s Ira'"* ^^t; rs OinissioHS saiiguiues furent employées avec |dus do réserve. Il (iruuvcr cfliiiri! l'eciiploî des saignées, puisque les cas où Jiiï énergique sont ceu\ |>rûcisémeiil où l'airecliou avaii le L.vidiquc sulTiïatiimeiit la longueur de la maladie. Knrm, ^i me restent îi e\;<minpr, le traitement ne fut comniencé (l et uniL'iiiu j^ur. On lit une ou deu\ api^ications de ([uiiizc i.s deux cas, calmèrent de suite les accidoiils, cl l'aiïection uiioii : cbez tous les autres il y eut su|)pttraliou. Tous guéri- VI ^ lu soixante-ncut ièmc jour. Il ftt inutile de dire que chez ces dix malades le plilegmon était peu volumineux, et qu'il ne s'acnnnpagnail d'anciia symptôtiic fâdieux : ceci l'ipliquc (wurquui, noiiolulant le jteu d'i^iiergie du traitement, la gaériwii a eu lien [)lus tôt 'dix joun) riiie dan» les cas où les éniit- KiouK sanguines furent etiipluvées plus lai'gemcnt, <|iioiqui' cliei tous un eût uiminenrè la médiraliun à une époque égal<'nien( éliiigtiée du début.

U'S saignées géné^Vn'out gnèie en (l'innuencc (|ue snr l'état fébrile qu'elles ont fait diminuer MdBer, tuais elles nul peu miHlilié l'état local; tandis que les sanpnes calmaient la '^Btur, diminuaieiil la tension de la tumeur, et dans preM|ue un quart des cas auieneninl un grand wnlagement des la |)r('inièrc api^icatioii. Fariiii les malades qui ont snccomlié, un quart einiran avaient été traités par Ict émissions saiignities à liante dose ; cliez les antres, le traitement fut moins Énergique, souvent même aucun remède actif n'a\ait été mis eu usage Hiaiit II période de si i|)j)ti ration, tlbex ct:s derniers, la mort parait élre arrivée |)Iuk rapidemeitl: elle est surteuui', en eiïet, terme muyen, vers le ti-eiile-si-plième jour, tindii qu'elle s'est fait attendre justju'au ciiiquaulième dans le ras où dès le début on a employé un traitement rationnel rï sunisammeiit énerRique.

l'n résumé, les émissions sanguines générales et locales sont utiles dans les phlegmons iliaques; car, bien qu'elles aient rarement pour elTet de )>rôdniri']a réaolniioii de rcugorgemeiit, elles le circonscrivent néanmoins et en rendent h suopuration moins abondante cl moins prolongée. Mais jwur que lis galKnées soient naotageuscs, il est nécessaire qu'elles soient pratiquées avant te sixième jour.

Il est jiresqiic inutile de ilirc que les bains, les ratajitasmcH émollietils, les huii' sons douces et une diète plus ou moins st-vèrc devront être employés concunTmiiienl avec h» émissinns sanguines. Kntin, les laxatifs doux seront conseillés avec avantage dès i[u'il y a consti|)atiou.

Si, iiialgi'é ces moyens, un tbcis vient à su former, Daiice croyait (pi'il ne fallait (Hiint iherclier à l'attirer au delH>fs, mais attendre [tatieinmMiI révacnation d<: la lualiére jtuiulenle |>ar l'inlcsiin (t> (^Ite pratitpie est fondi'c sur l'oiiruion (lii'avait Dame, que l'ouverlure de l'abcès dans le gi-os intestin est une li-nniiiaisoii fatorable. (:e|)endant, si l'on se rapi)elle les nombieiiv arcidenb (|ui jtouvcnt résnllcr d'une accumulatiou plus ou moins considérable de ptis au milieu d'un lissn rellukire làclie, accideulsque j'ai énuméiV-s prén'-di>inmenl. on roiiviendra qu'il ne M'iail pas prudeiil de demeurer .siin|ile s|HTialeiii- des eiïoi-ts de la nature. C'est te (]u'avai(-nl très bici> rom|>ris les rliinirgieiis du deiniei' sièrli-, qui, dès

,1) l}itiioH«.iirtru ;iO mt., t. I", p. tM.

pu teUemenl détaillés qu'oo ne puisse élever quelque di diagDOtfic D'ailleurs suppowns celui-ci parfaitcuieat ex vaincu que Puzos u'ait pas errû quelquefois; ce célcbre, , pu soupfouner que le pus pût être évacué [Mr la vessie, tum ; aussi a-t-il toujours négligé l'eianien de ces oi^aii< Quoi qu'il en soit, si nous touluns par l'auahsc nous de l'effet des saignées dans le traitement des plileguons il chez vingt malades les émissions sanguiuGs furent em| puisque la quantité de sang tirée a varié de huit à vinj d'entre eux curent ïl la fois une ou plusieurs %gaées gén de saugsucE ; tandis que cfaez deux on n'einpioya que la trois autres la saignée capil)iire. Le traitement antiplilogi deuxième au quioiîÈiiipJllft', k d4er ia premiers accîd diats ont beaucoop wié : nui cbet cinq tuladcs un am la première saignée on la première apfdicatÏDn de saagsw qniiuitaie jour du début ; l'amélioration s'est souteoue, 1 a fait de nouveaux progrès sous l'iolluence de la même oo avait dû insister. De ces cinq malades, quatre virent l pen à peu et plus ou moins complètement après une' ciqii jours. Cliez le dernier, l'état général et l'éUt local, ment améliorés, demeurèrent Uaiionnaires ; b suppur."^ ver* le vingt-sixiémeoule ¥ii^-8qitièmejoiir, et bguéri 'i Cba quinze malades let acddeots locanx et générai' \ mières évacuations langninei: cettes-ci furent renou'V^ '< l'espace de nn t six jours : on vit tktrs les sf mpAmes {ntion s'opéra me fois,et dans Ions les antres lionoHhcesBalioBdesdoakurseoïDcidèKtttavecl'é'i'i^ de telle sarieqne l'aaendeitient obwrré'doit être iv>( ( ^acnalions siigaincs qu'à la mank nalureUe de^\\^' ssratipB que, le pus nue fois riuH ea

naioires jusqu'alors <>

(énéraies et locales ddi

des phlegmons iliaquf

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ment, qudleqne aoil ilaillours lëiii'rsic av

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On peut élal^ nvu»- rt'jiilc géucralc que t rare du |ililniiiin Qia<|ii« hinqu'im en ctl'qnième on le sixième jour ii dater des |irepi ^ da moins les tjSBie Uiu que j'anal)ïi'. pv \ ont bilaiceptînB i la pn^nûiioo que je v ^ .

Si les Amusions saoïfuiitr», lanteuirnl •', * puratioB de s'établir, c le» fn-utcut iKhaiil' ^ lapprachée du début, rendre celle-ci m 'i< ^i dorée lolafe de la malaiii fut ODUMMOcé dn deuxi lion on par supporMioa ; b guériwiil ' lejovr; taudis que. loi'

56(l DES INFLAMMATIONS.

qu'ils avaieot soupçoaiié la pi-ésence du pus, i-taîont \ivcmeut pri-occ«p{s ji ce qu'ils eussent évaccé ce produit morbide. Mais il faut avouer ccp^-udami crainte de \oir le pus séjourner dans le ventre leui faisait parfois pratiqwt incisions avant qu'ils fussent bien ceruius du siège H de la prorai|4a^«ta leciion purulente. Je sais que souvent un succès complet a coui'i"'^^^^"*^'* mais leur précipilalion a dQ parfois aussi devenir la sourq doits. On ne fera donc une incision qu'après s'ôtrc assuré faut aussi qu'on sache si le foyer adhère k la juroi abdon tout épanchement dans la cavité du périloinc. Pour ctia, oi du ventre glisse encore au-devant de l'abcèsFou si, au ci avec lui; enfin l'empâtement et surtout l'œdème sont des pli encore engager i, pratiquer l'incision. Avant de la faii-e, ccpciidal sable de percuter avec soiu le poiut où l'on doit plonger le bistoul serait pas impossible que le pus accunudé spécialemeiil i la face ]>ostérieiAC'l caecum eût refoulé en avant cet intestin, qui serait nécessaircmeni aloni dfiïa&j l'instrument : cet accident a (-té obsené une fois (1 ]. I/incislon est géndi pratiquée au-dessus de l'arcade crurale et parallèlenicnt i elle, -parce que ordinairement dans ce |)oint que l'abci-s vient former jat'lie. Aujourd'hui il assez ordinaire, pour évacuer le liquide, qu'on plonge l'iW^imçnt tniii d'i jusque dans le foyer. Je crois qu'on peut en agirain^i injj^pyfois que l'abc*'» «1 très superficiel ; mais pour peu qu'il soil profond, de pei^^e dans le point qu'c va inciser le foyer n'adhère pas aux parois abdominales, ou devra prudcmmenl. comme le pratiquaient les anciens, inciser couche par couche, avec les mèa» précautions que pour la hernie. Le foyer ouvert, cti favorisera récoulemest ii pus, on en préviendra le croupissement et la décomjinsition putride, à l'aitlc deh position, en faisant coucher les malades sur un des deux côtés, cl mi-me nr k ventre; enfin, on renouvellera les pansements plusieurs fois par jour; M fm dans le foyer des injections émollientes d'abord, et plus tard d^'tersives; ottcoutien<]ra les forces par une alimentation convenable, et souvent aussi ï l'aîde dt quelques tonique!) ; on empêchera que l'ouverture ne se ferme prêmaturéwnl; on combattra avec énergie l'inflammaiinn du foyer, .si elle \citail à se déclarer; enlin, dans les derniers temps, une ronipressioti inélbodiqunseraavuntagcuscpaur provoquer l'écoulement du pus et favoriser la cicatrisation de l'abcès. Il est ne que la plaie reste fistuleuse : Puzos néanmoins en cite un cas, mais il n'est pas cer* tain pour moi que sa malade ail été affectée d'un abcès iliaque : il est possible qu'elle n'ait eu qu'un abris des parois, qu'il n'est pas rare, en effet, de voir èW suivi de trajets listulcux difficiles à guérir. En pareil cas, il faut, je crois, surtout fonder un espoir de guérlson sur la compression longtemps continuée, sur quel' ques injections iodées, et enfui snr le retour de l'embonpoinL

Si l'affaissement de l'abcès et des syiQ|Mdmca de péritonite sniaignë venaient démontrer que le pus s'est épanché dans le ])éritofne, on ne pourrait guère compter sur les aatiphlogistiques pour conjurer le.i accidents formidables qui enlèvent si rapidement les malades, lin pareil cas, je n'hésiterais pas k employer, quoique sans très grande cuiifiance, l'opium à tK>s haute dose, ainsi que le conseillent les docteurs Graves, Slokes et M. fJhomel, dans les péritonites consécutives aux perforations intestinales {voir p. .53). fin fait cité par le professeur Graves doit d'aiUeuri nous encourager à expérimenter cette méthode. Cet habile praticien ra])])orte

(1) Dupujtrcn, Leçw,a ointci, l, III, p. 3k3, t)bs. h'.

(DES PHLEGMONS tT DES ARCÈS DE l.A CAÏirP PELVIENNE. 565

qu'une fcninii! fut admise à l'Iiùpiial Moatli puuruu abcùs du foie; une iucîsion fut fiùte pour évacuer le pus; inais, au lieu de iiurtir par la plaie, ce liquide s'épancha dioii le périioiuG et déteniiiiia h Vinsunl une violente pÉritonilc. Aussiutl, et sans £vacuatiop, ni^iine préalalile, ou administra l'opium à haute dose par la houche t-i ]vir h„'i"'" 7^ eiidi^riiiique; des vésicaloircs furent appliqués; un régime forl ji'jner). Les symptômes de péritonite disparurent com- - [i\ant succombé un muis après aux progrès de la maladie ui). Qff\ ■; V'"^ cumplétement le diagnostic qui avait été porté (1), t toiatioi -^iit , lie se fraye ^s lui-même une issue au dehors, et lorsque, m, u» nepcin songer à l'évacuer à l'aide d'une incision, il e (le combattre les sympiûmcs de consomption qui minent s cas, il faut tenter la résorption <bi liquide b l'aide de nom- , mieux encore, ii l'aide de rnoxas placi^ au-devant du foyer. Il qu'une semblable médication a été couiounéc une fois de succès (2) ; Mdant le fait manque des détails qui seuls pourraient lui donner le degré ' ^licite désirable, [.es frictions uiercuriellus ne me semblent avoir, dans >, aucune ellicaciiê |iour déterminer la résorption du pus réuni en foyer ; P tandis qu'où pourra s'i^fAhcnir avec avantage pour résoudre les indnrations qui persistent quelquel*iH|Kg temps après la guérison des abcès, ou dès le début comme adjuvant dS^Bolilogisiiqurs.

Bel phlagmont el dei abtéi de 1> Dm*iti pelf ienna.

Le tissu cellulaire de l'excavation pelvienne est assez fréquemment le siège de collectïons ptirulentes. Olies-ci s'y forment rarement d'une niauière spontanée; mais presque toujours l'infiammatioii est consécutive, chez l'humme, à une infiltration uriueusi' ou siercoralu, ou k quelque opération pratiquée sur la vessie, comme la taille. Oliez la femme, au contraire, on observe souvent les abcès pdviens i la suite de quelque souffrance utérine, spécialement k la suite des couches. Ib occupent alors les ligaments Ur^ea, assez souvent aussi c'est la pan)i rcclovaginale ou la paroi vésico-vaginalc, ainsi que le tissu cellulaire qui se trouve à U réunion du col et du corps de l'utérus. Ce sont ces phlegmons qui ont été décrits dans ces deniicrs temps sous les noms de iihlegmons péri-utérins. Farfois enHu le pus est infilin'' à la fois dans la plus grande |>artic de l'excavation : ce dernier cas est surtout obsoné aprjts les applications de forceps. 11 existe le plus souvent alors diverses lésions graves du cdlë du péritoine et des articulations du bassin.

Symptômes. — Les symptAmes appartenant à cette iiiilammation sont les suivants : les malades accusent une douleur plus ou moins « ive dans l'excavation )tclvienne, et qui augmente par la pression hypogastrique pendant la slaiion et la inarche, et même pendant les efforts de défécation et iKiur uriner. La Tièvre qui l'accomp^nc est ordinairement peu vive ; il y a de l'inappétence et de la consti- |)aiiuii ; quelques malades ont de* nusées et même des vomissements, mais ces phénomènes sym|>alhiqucs ont surtout lieu dans les cas uû le péritoine participe ï la plilegmasie. Il existe simultanément des accidents de compression du côté des viscères couirnus dans le bassin, acddeots variables suivant le si^e et le volume (le la tumeur phlegnioneusc. Ain», lorsque cellu-ci occupe uii des ligaments larges,

(1) Tht Dublin hotpiittt report, t. V, p. 9.— Gbomel, Plnre Itffhotie, f. S03. (;; /I.iKcincificafe, t.lt, anntelSSD.

566 DES II^FLAMMATIONS.

il y a ordiiiaircinriil œnstiiulioii, parfois lé^rr météitrisinc. Si la plik't^iDaiilc es- Taliit le tissa cellulaire de la paroi v^Kico-vaginalc, les troubles du i-ôii; ilc l'oxcrttin uriiiairc svnml préfloiniDaiits. Ixirsqiie c'est In (uroi recio-\agir]al(ï iini est envi 1rs malades ont la stinsatioii d'an corps i'Irangertiui remplirait éproiiTout des douleurs ox[>ullrices, les besoins de di^f^'caiîoj souiïraiici-s. I.e tniiclicr vaginal, combiné souvent au lonrl rccoimaitru le siÉKe de la tumeur plilogrnonciise,

Lorti([ue le phlegmon siège dans le ligament tar^c, on ineut b travers les jtarois abflmninaks nne fjjmeur duiilol ment, suivant une ligne paratlî'le b l'aine, Kn portant te doigl le rectum, on sent la même tumeur occupant un des cùlès subir souvent i ruléms wmiéger déplacement, une inclinaison di ^.^__ dimbte toucher, simullaiiénient fait par le vai^in et [mr le rcctnrn, est surtout Mfc lorsque la tumeur phlegmonense s'est développée dans l'épaisseur de la cIoîs«n reno-vaginale. Si l'nu iutroduil alors l'index dans le rerinm et le pouce de In m-'iumain dans le vagin, en repoussant en haut le plus possible le périnée avec le ]» < iii'< : espars interdigitaire, et si, en embrassant ainsi la tunietu'par sa partie inréiii^uc, , on [)resse alternativement avec nn des doigts, tandis (pi AK^itrc reste appliqué sur ' le point opposé de la tiuneur, on perçoit manifcsIementaU^uaiion. (Itourdoo. /teciie médicale, année 18Ù1.) ^F^

Si le phlegmon envaliit le cal-de-sac iMSIéiieur diRigin et la paroi reriirvaginalu, le do^l introduit dans lo vagin découvre derrière le col ulérin une luoHur dun', rénitente, titVs douloureuse. Par le loucher rcclal, on la distingue aussi (< il est diiTicile d'en atteindie les limites supérieures. Enfin, lorsque le phlegmon siège dans le cul-de-sac antérieur, on djstingof dan , ce [Miint, qui est comblé, une rénitence douloureuse, et le col est plus on mnot refoulé en bas o» dans un élal marqné de rétiot1e\ioii.

7'erinitiaist/i»: — Les Imnourg phlegmonenses de l'excavation pelvienne se trrininent le ))lus souvent par sui^nration: lanlAt très rapidement en quelques joim, d'autres fois lentemenl. après six semaines ou deux mois. Ij formation dn [m s'accompagne des accidents que nous aMius énumérés en traitant des phlegmon! Iliaques. La tumeur acquiert alors un volume plus considérable, elle proéniine «mvent b riiyiwgasire, et les signes de roinpressîon dn côté de la Tes.<rie cl du reclon sont plus marqués que par le passé.

Le pus s'échappe an dehors par diverses voies. Il s'ouvre préférablement unt issue dans le vagin nu dans le rectum, plus rarement c'est à travers le col ulériD. ou dans la vessie, ou bien dans le canal de l'urèllire, on enhn dans un point ie riiypogastre plus ou moiirs voisin de l'arcade crurale^ On a vu le pus fusant par k trou obturateur on par i'érhancntrc ischiaiiqne, aller former un foyer, dans le premier cas à la partie interne on supérieure de la cuisse, dans le secnnd à la partie postérieure au membre. Inutile de rap|M>ier que l'abc^ peut se vider dans le péiiloiiie et produire anssiirit tous les accidents d'une péritonite suraiguë.

La quantité de pus varie : elle est parfois asset cnnsidéraUe. Le liquide a généralement les qualités du jms phlegmoneux : il est tanlOt inodnne et tantôt très fétide. Les accidents roiisérutifs à l'ouverture de ces abcès varient beaucoup. (^iiHtpiefois le foyer étant circonscrit et se vidant bien, la convalescenre arrive proinpK'menl; mais dans d' autres cas, le foyer cslplas vaste, ses parois im)uré«'s reviennent diRîcilemenl sur elles-mêmes; aiu« le pus croupit, s'altère, et l'on obsertc tous les accidents de la résorption putride et de la fièvre hectique.

HES OREILLONS. 567

lagrtostk. — Lva alios dout nous (niions passent souvent inaperçus, du moins F m ik; ies reconnaît souvpiil <(u'au moment où le pus est évacué , ce qui dépend I bxiins peui-^d'C il une difficulté dans le diagnostic que de l'exanieR insufTisant des I mntadts. 1 ',ïhjue, en elTct, on explore complètement les femmes, il est impossible ■ k- pl'^'^j|Jiiir,-i-pelvien soit méconnu; on peut seulement ^tre embarrassé ISà)pa<)'<^!^"' '^"^ '' n'est pas toujours aisé de dire si le phlegmon ou ' (ïux dépens de l'ovaire ou du ligament lai^c; mais il est tou-

jicrvaginal et rectal d'isoler la tumeur phlegmoneuiic d'avec 'osai>K -^i"

s ce qui precËde, ile^t évident que les abcès intra-|)chieiis !. La vie est compromise par l'cxlensiott de la phlegmasie ' péritonite suraiguC consécutive à l'ouverture de l'abcès s femmes qui évitent ces complications peuvent périr épuisées pir l'abondance et la longueur de la suppuration. Enfin, dans les cas qui se terminent heureusement, i'aiïcclion est gûnéralement longue et la convalescence plus on moins pénible. Tout en insi.stant sur la gravité de l'alfcctiDn, je ne voudrais pas dire pourtant avec M. Jacquemier qu'elle tue près du tiers des malades. Je crois, sans poinoir apjM)rIcr4|ftaucun relevé slatislique, qne la mortalité n'est pas ï beau* coup prés aussi ç^dH^iie le pense cet acaïuciieur distingué.

Trnitemtnt. — t^Bb première période, le traitement sera antiphlogistique et ne différera guère d^^ffui que nous avons proposé pour les phlegmons Iliaques : mais la suppuration une fois formée, que faut-il faire? Doit-on attendre l'ouverture spontanée par la crainte qu'ont quelques personnes, en |H>rlant le bistouri dans le tagin, de blesser le péritoine ? .Mais en confiant à la nature le soin d'évacuer le pus, ou B'exiHHt; â de grands dangers ; mieux vaut donc ouvrir an liquide une issue arlifidelle toutes les fois que la cbosc est praticable. Si. l'alxi^s proéminc dans le vagin, il faut préférer C4>tte voie d'évacuation ; on ne le ponctionnera que dans les cas oA il fait une saillie assex considérable, lorsqne la fluctuation est très évidente, et lorsque le liquide conscne les mêmes rapports avec le vagin, quelque altitude qu'on fasse prendre ï la malade ; on s'assurera enfin qu'aucune artère ne lut dans le point qu'on doit inciser. On se sert, pour cette opération, d'un bistouri on de l'instrument de Ilécamier, qui resseniÛe â un phan'ngotome ; on ne l'enfonce que juste |>our arriver dans le foyer : puis on favorise l'issue du pus par des pressions sur le ventre, et l'on empécbc le liquide de croupir dans le vagiiî par des injection!» qu'on pourrait pousser jusque dans le foyer en osaDt pourtant des ploi grands ménagements.

Se> omilooi.

On donne les noms d'oiir/ef ou d'oreillotit i une tumeur douloureuse, i marche aign{=, formée par l'engorgement inflammatoire du tissu cellulaire de la région para li die une.

Sym/iiômpii. — Celle maladie est souvent précédée pendant quelques jours par du malaise et [ar de la fièvre ; pnia les malades accusent de la douleur et un sentîniail de g(>ne vers l'articulation ten^raro-maKillaire. BientiM apparaît i ce niveau une tuméfaction, qui se propage ordinairement jusqu'au-dessous de l'angle de la mâclioire, et s'étend quelquefois plis ou moins loin sur le cou et sur la tempe. Ce gonflement, qui peut occuper les deux c&lés, et qui d'autres fois est borné i un seul, est d'un ronge obscur, quelcinefoii il est un peu violacé. Sonvenl la peau

568 I>ES IXFI.AMMATIONS.

conscnc, i ce iiûoati, sa couleur uaturcllc; niais clic y e!>t plus rliaude qieftl coutume. I.a (umcur n'a |>oint la durcie du plilcginon, mais seuleiiient la rén qucdouDC le tissu cellulaire alTecléd'tpd^um aciif. Sauvent il existe <.>a u du malaise, de la courbature, de la pesauteur à la tâle, des teri' fièvre, de l'iDappéience. En géuéral, la tunieur s'accroît peiidju: joara ; puis, après être restée stationiiaire pendant uu temps i nuer peu i ))cu, cl liuîr jiar disparaili'c après une duri-c luol euTiroit. L'oreilloa n'est presque jamais suivi de suppuialiif terminaison presque cunsiaiite; on dit qu'elle esi soiiveiH n qui nccupe tout le coi^, ou qui parfois eit IJnA/e â reiigorgel c'est ce que je n'ai jamais constaté. Mais il n'est pas ra certaines épidémies, que |j rt'solnlion de la tumeur hc fasue pan ainsi qu'on voit quelquefois, au fur et à mesure que l'engorgeuin parotidienne se r^ut, l'un des testicules, on les deux i la fuis. : s'indorcr. Chez la femme, ce sont les mamelles ou les grandes lèi n nent ainsi consécutivement le sii^-ge de tumeurs douloureuses. Celle inétastise, i laquelle quelques médecins élèvent des doutes, est uji fait assez laie dans h f tique ordinaire, mais qui néanmoins est lurfaitement i^l^ii et' pour ma fmK j'ai eu l'occasion déji d'en recueillir cinq exemples au^tj^^liez l'homme. J» n'ai pas trouvé de rapport constant entre le ^ége de l'oij^^ffi^ celui de l'eugnr' I gement consécutif des testicules : ainsi je n'ai pas vu. nknni' on Va dit, queb I métastase s'opérât toujours sur le testicule correapoudant a U tvgiuu parotidicow ' malade. Dans lea faits que j'ai observés, il n'y a jamais eu non plus, à proptemeut parier, cessation brusque ou délitescence de l'engoiçeinent parotidien, maii seulement diminution gi'aduelle se faisant beaucoup plus rapidement que U ré»- Intion des tumeurs phlegmoneuses : elle n'était jamais complète aviat deui, tnb on quatre jours. A peine la résolution commençait-elle dans la tumeur de h région parotidienne, que déjà on voyait l'un des testicules s'engorger ; en un on deoi jours cet organe avait souvent doublé ou triplé de volume. La peau dn scrotum est alors d'un rouge vitdacé; le testicule est pins lourd, plus résistant que de coutnme, mais il est loin d'offrir la dureté, le poids et la sensibilité qu'on obicnc dans les engoi^ements franchement inflainiiia foires. La plupart des malaécs n'accusent, en eiïet, que fort jieu de douleur, même lorsqu'on exerce un cenaia degré de pression sur l'organe. Dans les cas oA j'ai fait une exploration com^déie, il m'a paru que, contrairement à ce qu'on voit dans l'orchite blennorrliagique, l'épididymc était intact, que le corps seul de l'nrgane était alTccié ; plusieurs fois aussi il m'a semblé qu'il existait un peu d'épaochenieni dans la tunique vaginale. Ce gouQement est susceptible des mêmes terminaisons que l'oreillon. Presque toujours il se résout au bout de cinq ou six jours; quelqnefuis il sunteni de li suppuration : enfin on a vu cette affection secondaire se terminer clle-mâiiie par une métastase sur la région parotidienne, puis la maladie se reporter encore de celle-ci sur le testicule, et ainsi plusieurs fois de suite de l'un ï l'autre. On a dit qnc chez la femme la métastase pouvait se faire sur les ovaires; mais ce point est loin d'avoir été établi sur des faits rigoureux. On a prétendu également qu«, dans quelques cas, la disparition subite de i'eugorgcment parotidien et des testicules a été promptcment suivie d'accidents graves, et que la mort est arrivée au milieu du délire et des convulsions, comme si alors la uiéususe s'était faite sm- te a-rveau. Ces faits quoique rares n'en sont pas moins réels, on en trouvera deux beaux exemples rapportés par 31. Trousseau dans les Archives de 185/i { iiuméix) de janvier).

INFLAMMATION DU TISSU MUSCtT.AlHE. 569

tngiiMtic et proniislic. — L'orcilkiii ne pourra cHrc confuiiilu qu'avec l'oii-

mciil de la glaiidi^ parotide; iriais dans celui-ci la (uinélaclioii est plus cniisi-

le, plus dure, plus 6lendue; on constate Inus les |)hânomcnes d'nn phlegmon;

ftlDineur est persistante, elle se termine le plus souvent par suppuration, ijud-

hi]ui*f<iis pnr v"','^-nc, et jamais par métastase.

■,'i^jt ^rfsiiitp jircsque jamais aucune gravité. Cendant nous aiods "mfc.viîr '^Sf^'i^sc s'opère sur le cerveau, des accidents formidaNes et "'v m), oipif ■,, -\ la roiiséqueiice.

( to^ti^f -w /'illiiii^, rares chez les vieillards, et même après trente ans, J^li's adulesceiA et les jeunes gens. I^ froid bumidc est b r II' jilus soUTenI, soit pour déterminer la maladie, soit ]>our n [i3f métastase. Elle règne <|ueU[nefois épidémiqucmeni ; 'RTT'OiiidL-inique est gOiiéralement ciro)jiscrite au quartier d'une ville ou ' établissement.

mlement. — Lorsque l'ureillon est pou douloureux, il Taul, pour tout trat- U préserver la partie malade du cuntaa du froid en la recouvrant d'un tîa. S'il y a de la douleur, et si l'engorgement menace de se terminer par iporation. on applio^^a des cataplasmes émollients, et l'on devra inOme, si Inflammation est vjj^flTtire un certain nombre de sangsues; enfin, on excitera Dne kgère révulsittiniBde de pédiiuves et de quelques laxatifs doux. Lorsque la métastase se fait sur Iw^Vlies génitales, on ne doit rien tenter pour l'empèclier ; on a pjdiquera ensuite sur le tcstituledescalaplasmes émollients, rendus légèrement résoluiils en les arrosant d'eau blanche, et l'on insistera sur les révulsifs intesli- Dànx. Kniin, si la disparition des oreillons coïncidait avec la manifestation d'accidents cérébraux graves, on s'elTurcerait de les rappeler en appliquant sur la région parotidJenne des rul><'>riaiiis ei même des vésicants.