DE LA CASTRORRHAGIR ET DE L'HÊMATÉMI-SE

Dans la plupart des cas pourtant les malades se rétablissent, mais leur conva- ^ [escence est longue ; ca'A'liématémèse est, comme je Tai déjà dit, de toutes les liémorrhagies celle qui brise le plus les forces. Ajoutez, en outre, que le trouble des organes digestifs, qui leur succède fréquemment, tend à prolonger la faiblesse eu empêchant l'alimentation. Je sup|)ose ici que Thémorrhagie est idiopatbique ; mais lorsqu'elle est ^mptomatique, le rétablissement des malades n*a pas lieu si l'affection qui a produit Thémorrhagie est incurable. Dans ce cas, on voit souvent celle-ci se renouveler de tenips^^ temps; elle suit alors une marche chronique. C'est à celte forme qu*il faut rapP^r ce que les anciens appelaient morbus niger^ moa melœna^ accident que je ferai connaître plus complètement lorsque je traiterai du cancer de l'estomac

Diagnoitic. — La gastrorrhagie, dans laquelle le sai^; n'est pas vomi, pourrait » être fuciloment méconnue; cependant, dans la plupart des cas, à mesure que Teihalation sanguine s'effectue» on observe la pâleur de la face, le refroidissement do corps, le malaise et) les lipothymies, qui indiquent qu'une hémorrhagie se produit quelque part Si, en interrogeant alors les malades, on apprend que ces aeddents coïncident avec de la chaleur, avec de la douleur et de la pesanteur à l'épigastre, il sera rationnel de soupçonner que c'est dans l'estomac que l'hémorrhagie s'est faite. L'insj^'ixtiou des selles peut seule, à défaut des vomissements, faire établir le diagnostic Jpiais d'une manière moins précise ]X)urtant que ne le ferait l'hématémèse.

L'hématémcse peut être confondue avec une hémoptysie. J'ai dit, en effet, précédemment, en parlant de cette dernière, que le sang, en arrivant dans le pharynx, excitait parfois des efforts de vomissement, de manière à faire croire que le sang provenait de l'estomac lui-même, (le qui souvent vient encore augmenter Imcertitude, c'est qu'une C4:;rtaine quantité de sang ayant été avalée est ensuite rendue, noire et altérée, soit par les vomissements, soit par les selles, comme dans une véritable gastrorrliagie. Dans ces cas, on fixera le diagnostic d'après Tétude et la comparaison des symptômes de l'hémoptysie et de l'hématémèse : ainsi, dans la première, les malades accusent delà chaleur dans la poitrine, des douleurs dans le dos, de la dyspnée ; dans la plupart des cas le sang n'est rejeté qu'après des efforts de toux, tandis que dans l'hématémèse c'est à l'épigastre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur ; enfin il n'y a pas de toux. L'aspect du sang diffère aussi dans les deux maladies : dans l'hémoptysie, il est rouge, vermeil, rutilant, fluide; dans l'hématémèse, il est moins rouge, souvent il est d'un noir foncé et en grande partie coagulé. On aura aussi égard à la quantité de sang rendue : celle-ci est en général plus considérable dans l'hénutémèse que dans l'hémoptysie; ajoutons enfin que, dans la pneumorrhagie, l'auscultation révèle souvent dans la ' poitrine des râles et diverses altérations du bruit respiratoire, phénomènes qui manquent dans l'autre, à moins de quelque complication thoracique.

Du sang exhalé par les muqueuses buccale et pituitaire peut, comme nous l'avons dit précédemment, être i)orté également dans l'estomac pendant le sommeil et à l'insu des malades, puis être rejeté par les vomissements et par les selles, et faire croire qu'il a été exhalé dans l'estomac ; fhais, dans ces cas, le peu d'abondance du sang, l'examen de la bouche, du pharynx et des fosses nasales, la présence sur ces parties de quelques caillots d'un sang noir et adhérent, sont autant de circonstances qui, avec l'absence des signes locaux propres aux hématémèses, |HTmettront de porter un jugement.

Lu point capital dans le diagnosiic est de déterminer si YV\^tK\^X^vcvV^ ^\ ^«^etv-

6/»6 DES HÊMOnRHAGIES.

t telle, ou si elle est stjmptuuw tique. On soupçonne que ]*li«nioiTliagie ot tielle lorsqirolle se déclare brusquement au niilieu d*iin^ sanfi^ parfaite, hn^r surtout elle parait sucrédanée de (fuelque héinorrha^ie constilutionnelle, et bnqv enfin on ^oit les malades se rétablir complètement et d*iinc manière durable. Ma \\\w liématémèsc (pii a été précédée depuis un tem|>s plus ou moins lao| paré Tanorexie, par des digestions difficiles, par d(> ramaigrisscumpt, derra inspinriB in([uiétudes el faire craindre une lésion plus ou moins grave, 9oit an caiicir,ii un ulcère simple de Festomac. Quant à dét(Tmijupla natui-eetlcsiégedndivfnB lésions dont riiématémèse peut être un symjij^me, c*est par un oxamm atteniè tous les organes et surtout des viscères alxiominaux, ainsi qiio par h oatuif (roubles fonctionnels, qu'on y |)ar>iendra.

Pour compléter le diag^ticdiiïérentiel, je devrais parler de riiémalêiiite limulée, c'est-à-dire de ces fripons qui, avalant du sang de quelque animal mil sans; bmnain, le rejettent ensuite en pro\oquaut artîGcielIcnient le vouiiiaMBWi; mais un médecin attentif découvrira aisément la supercherie, par rahaena.de symptômes propres aux hématémèses, el par un interrogatoin; liabilenient

Lorsque rhématémèsc* (^t observée ciic/ un enfant \\ la inamHle« il faut que le sang peut non-seulemont avoir été exbalé dans la bouche, mais proTPnird'' la mère et avoir été sucé av(*c le lait : le dernier cas sera^^èine, d*apK>s J. Frank, le plus commun, ce qui ne nous semble nullement établie

Prnntfstic. — M. CJiomel a dit avec juste raison qu'il y avait bien |ieu de casd^ une gastrorrha^ie ne filt pas mie maladif* grave, et qu'il en était bien iwm encore oîi elle put Otre re.ii;ardée connue salutaire. J.es cas les moins fàclieuf soii ceux où la maladie est idiopatluqne el supplémentaire. Cependant, mèmealon. elle récidive souvent, elle affaiblit beaucoiq) les sujets, elle produit un gnvi trouble dans les fonctions dip;esti\es, et doit, à cause de cela, être regardée fâcheuse. Enfui la gravité du pronostic sera pi*oportionnée ù la quantité dei exhalé et au ])lus ou moins d'incurabilité d(* l'affection dont rhématémiar et pres(pie toujours symptotnatique.

/'jluln{j{(\ — I.es caus(*sde la gastrorrhagie idioi)atl]i(|iie sont tn\«i fibs€um:rr sont d'ailleurs toutes celles qui président au dévelop|)cment de la pléthore rf iln liémorrhagies actives (>n général. Dans la plupart des cas, cette espèce de gasUnrrliagi(* est supplémentaire et se remar(pie, par conséquent, c|iez la femme spfri«lemenl el vers l'âge tuoyen de la vie.

l/induralion squirrheuse des parois <le r(*stoniac, l'ulci're simple d^ril pv M. Cruveilhier, sont les c^iuses les plus ordinaires des gastnirrhagies symptonutiques. Viennent ensuite les lutiietirH fonnéi*spar la rate, parle foie et le panc-ré». et qui sont ime cause efTicace d'hémorrhagte, pmliablement par suite de la gènf qu'elles apportent dans la circulation abdominale ; c'est aussi par un obstacle apporté ù la circulation dans la veine porte, et cela par une caus<! qui n'est pas toujours très appréciable, qu'on ex])li([ue ces gastrorrhagies qui surviennent quelquefois dans les huit ou dix jours qui suivent la nais.sance.

A|)rès les lésions précédenmienl énuinérées, je classerai parmi lc»s causes organiques de la gastrorrhagie les malaîlies des vaisseaux extérieurs ou propres à l'estomac, soit que, frappés d'ané\rysmcs, ces vaisseaux se rompent dans ce ^iscvir. soit qu'ils se perforent par un trvail ulcératifqui commence parla muqueuse. L'hémorrhagie de l'estomac est aussi un accident de reinpoisonneinent par les corrosifs, soit qu'elle arrive aussitôt après l'ingestion du poi.son, soit.quVlle n'-snlte do la vive inflammation qui en est la suite, soit enfin qu'elle survienne plus tanl

DE LA OASTRORRHAGIE ET DE f/HÊMATl^lMkSE. 6^7

lorsque les escliares se détachent. Enfin l*hén)orrhagto de l'estomac peut être sym* ptomatiquc d*uDc nialffiie générale : telle est celle qui arrive si constamment dans le cours de la fii^vre jaune et dans quolcpies cas de scorbut et de purpura. Quelle que soit sa cause, la maladie se déclare le plus souvent spontanément ; d'autres fois ollc survient h loccasion d'un cnup, d'une émotion morale, d'une indigestion, d'un oxcès alcoolique, d'^p refroidissement, (^es dernières causes peu\ent pn)duire la gastrorrhagie, indépendamment de toute lésion organique ; ce fait cependant <fst forl rare. On a décrit des hématép^>es vermineuses ; mais rien n'est encore démontré 5 cet égard. On a aussi avancé ql^ les san^ues avalées i>ouvaient produire une • liémorrliagle grave de l'c^stomac, mais il n*en est rien, c^ir Tannélide ingérée dans cette cavité ne tarde fias à y périr. I/)rsqne du sang a été vomi dans ces rironnstances, nui doute que le liquide ne provienne di|g)luiryni: ou de l'œsophage. Tmitemejit. — Les règles de traitement que j'af précédemment exposées pour les hf'MUorrhagies actives, passives et supplémentaires, s'appliquent, pour la plu* part, à la gastmrrhagie; toutefois il y a quelques indications qui sont spéciales à rotle dernière : ce sont celles sur lesquelles j'insisterai plus parîiculièremeut.

L'hémorrhagie s'étanl fait(î et le malade vomissant, il faut tacher de modérer et de suspendre l'exhalation sanguine. Dans ce but, le malade sera saigné si l'état dn pouls le permet; '^j^is, dans tous les C4is, on mettra des révulsifs en per« inanenc<; sur les men^i^, on entourera ceux-ci de ligatures, de larges ven* touses seront appliquées dans le dos. On administrera en outre des boissons très légèrement acidulées, telles que de l'eau de groseille ou de citron glacée. ,1. Frank se loue beaucoup d'une tisane faite avec la gomme et la pulpe de tama* rin ; ces diverses boissons seront prises en petite quantité, par cuillerée seulement, et ^ environ dix minutes de distance. Si l'hémorrliagie continue, il ue faut |)as liMter à appliquer sur l'épigastre et sur les hypochondres une vessie remplie de glace, et administrer la limonade sulfurique. Il faut que le malade garde une position horizontale et l'immobilité la plus absolue. Si une défaillance survenait, il faudrait examiner par la vue et le toucher l'état du pharynx : car il peut arriver alors que le sang, remontant dans la gorge, produise l'asphyxie, soit que ce liquide s'in(n)duiK(* dans les voies aériennes, soit que, réuni en caillot, il vienne obturer l'orifice supérieur du larynx : un fait, rap)X)rté par P. Frank, justiGe le conseil que je donne actuellement. Les mêmes moyens seront continués pendant plusieurs jours, et même quelque temps après la cessation de l'hémorrhagie. Les astringents, que beaucoup conseillent dès le début, ne devront pourtant guère être donnés que si l'hémorrhagie continue, car prescrits prématurément, on pourrait bien obtenir (les effets op|)osés h ceux qu'on désire; la Umonade stdfurique, l'eau de l\ai>el, le rataidiia, le cachou, une décoction d'écorcede gi^nadi*, une solution alumineuse, seront pn'>férés. L'ergot de seigle et mieux encore l'ergotine ont aussi réussi à modérer et h arrêter l'exhalation sanguine.

Il est inutile de dire ([ue les malades seront tenus à une diète rigoureuse peu- (L-îut toute la dun^e de l'hémorrhagie; liiiais, vu la facilité extrême avec laquelle rlle s<; iTproduii, surtout lorsque l'estomac est prématuivment excité par les aliments, on devra continuer l'abstinence plusieurs jours après la cessation de l'exhalation sanguine. On commencera |)ar donner au malade des l)ouillons émollients, du lait, du lait de ))oide, et plus tard du bouillon ordinaire. 11 convient de prendre ces }K)issons froides et en petite quantité à la fois. On ])eniiettra ensuite l'usage de gelées végétales et animales ; on retiendra 'très lentement aux aliments ordinaires, en commençant par ceux dont la digestion esl \*i, ^^^SxH&ity ^vo^^^uoi^

668 ^ DES HÊMORRHAGIES.

un pciit volume, cootienncut beaucoup de principes nutrilifs. S*il reste du côté de rostomac quelques indices d'une congestion pei*sistan(ff il convient, si létal des forces/ toutefois, ne s*y oppose pas.^'appliquer quelques sangsues à l'anus plutôt encore (][u*à lepigaslre, et de prescrire des révulsifs sur les hypochoudres. Il faut aussi teikurV' ventre libre à l'aide de lavements simples ou laxatif^.

Si le vomissement de sang survenait après l'ingestion d'une ;sangsue, on a cons(;illé d'administrer aussitôt une solution de sel marin ; mais d*après ce que j*aî dit plus haut, cette pratique doit être inutile. Mieux^nudrait donner les astringents et la glace. ^T

Le traitement de l'h^Mnatémèsc, qui survient quelquefois chez les nouvcao-nés, offre de grandes difficultés; nous croyons que, si l'enfant était fort et s* il y avik (pielque signe* de congestiok on devrait appliquer une ou deux sangsues à l*aniHL Mais on insistera surtout .sur les révulsifs cutanés, et Ton administrera à rintérieor une boisson douce, légèrement acidulée et froide.

L'individu qui a éprouvé une gastrorrhagie devra être soumis pendant longlcm|ii il un i*égimc sévère, ù cause de la fréquence des récidives.

DbS HÉMORRHA(;iES INTESTINALES.

Sous les noms à'hémoi'rhagie intestinale^ d*entéro)Tf^ie et A^entèiH}-hémorrhngie, je comprends toutes les hémorrhagies qui se font par la muqueuse intestinale, depuis le duodénum jusifu'au rectum. Cependant, à l'exemple de tous les auteurs, j'étudierai séparément, sous les noms û'hémorrhoîdes et de flux hnHorrhoffiat, certaines hémorrhagies qui ont lieu par la dernière portion du gros intestin, et qui coïncident ordinairement avec la formation de certaines tumeurs dans cette région. Les hémorrhagies intestinales, beaucoup plus rares que toutes celles que nous avons étudiées jusqu'à présent, sont susceptibles des mêmes divisions, c'est-h-dire qu'elles peuvent être actives ou passives, essentielles ou symptountiques, etc.

An 'tomie pathologique, — Dans les hémorrhagies essentielles comme dans celles qui sont symptomatiques d'une lésion siégeant ailleurs que dans le tube digestif, on trouve que parfois la portion de la muqueuse par laquelle le sangs*est exhalé est gonflée, boursouflée, d'un rouge foncé, piquetée, injectée, ecchymosée: hors ce dernier cas, il suffît souvent de presser entre les doigts la muqueuse et de la laver sous un filet d*eau i)our lui rendre bientôt sa couleur, son épaisseur et sa consistance nonnales. Plus souvent, au lieu d*ètrc aussi fortement congestionnée, la membrane mu(|ueuse est, au contraire, tout à fait décolorée et comme exsangue. Lorsque rhénr)rrhugie a été symptomatique, on trouve, en outre, des altérations diverses siégeant, tantôt dans les intestins : ce sont des ulcérations et la dégénérescence squirrheuse ; tantôt dans les organes plus ou moins éloignés, spécialement dans le foie et dans la rate ; ou bien enfin on constate Texistenre de diverses lésions ayant produit le rétréSissement ou Toblitération de quelques vaisseaux abdominaux, surtout d'un ou plusieurs troncs veineux considérabli*s.

Symptômes, marche. — Quelques malades éprouvent un ou plusieurs jours avant Thémorrhagie un sentiment de génc, ou bien des douleurs, des picotements dans le ventre ou aux lombes ; parfois ils offrent un ballonnement plus ou moins considérable. Dans la plupart de ces cas, pourtant, il n*v a pas de prodromes, b^ malades ressentent tout à coup une douleur obtuse à l'ombilic, bientôt sui\ie(l(' tons les accidents qui accompagnent les hémorrliagies internes. C*est ainsi qn on a

DES HÉMORRIIAGIËS INTESTINALES. 6Z^

- TU quelques individus être pour ainsi dire foudroyés, tomber rapidement dans un : état de syncope et suc^ipber avant que le sang ait été évacué. Le plus ordinairement pourtant les syncopes et les lipothymies n*ont qu^une durée assez courte; mais elles reparaissent quelquefois à de courts intervalles, surtout lorsqu'on imprime des mouvements aux malades ; quand elles sont tout- à fait s[Miianées, elles indiquent plutôt qu'une nouvelle hémorrhagie, s'eiïectue. Cependlalit peu après avoir repris leurs seffs, beaucoup de ces malades sentent un besoin impérieux, irrésistible, d'aller à la selle, et rendent quelques matières fécales solides d'abord, puis une quantité plus ou mcS^^onsidérable de sang fluide ou en caillots, pur ^ ou mêlé aux matières intestinales? plus ou moins altéré, suivant le point ou il a été exhalé et suivant la longueur du séjour qu'il a fait dans le tube digestif. Si le sang est exhalé en grande abondance, ou bien s*il Ta élé en petite quantité, mais . dans un point voisin du rectum, il sera alors généralement excrété |)eu après son extravasation. Dans le cas contraire, le sang n'est rendu que douze ou vingt-quatre heures après; il est souvent alors méconnaissable, et si, en raison du peu d'abondance de l'hémorrhagie, les symptômes généraux ont fait défaut, la maladie peut passer tout à fait inaperçue.

Durée^ terminaisons, — L'hémorrhagie intestinale a une durée généralement courte ; elle est tantôt éphémère, c'est-à-dire que l'exhalation, s*étant faite brusquement, s'arrête pres^ aussitôt et ne se reproduit pas. Dans la plupart des cas, cependant, il y a plusieurs hémorrhagies successives, variables en abondance; ou bien, une hémorrhagie forte ayant eu lieu d'abord, il n'existe plus ensuite qu'une sorte de suintement Dans tous ces cas les maladas rendent du sang pendant plusieurs jours de suite, et souvent durant une semaine ou même plus longtemps encore. On peut évaluer à deux ou trois venes la quantité moyenne de sang que les mabdes perdent dans la plupart des entérorrhagies. Cependant celte quantité peut être moindre ; souvent aussi elle est dépassée de beaucoup. Nous avons vu, eu eiïet, des individus |)erdre en quelques heures jusqu'à ^ ou 5 kilogrammes de sang, et expirer par la persistance de l'hémorrhagie.

Les hémorrhagies intestinales entraînent après elles tous les accidents que nous avons notés après les autres pertes de sang. Lorsqu'elles sont idiopathiques, les malades se rétablissent généralement avec assez de promptitude, sans être plus sujets (jue d'autres à des dérangements du côté des fonctions digestives; mais la maladie se reproduit souvent chez eux avec une extrême facilité.

Diutjnoslic, — Dans le diagnostic des hémorrhagies intestinales, il s'agit dedéler-' miner : 1" si l'hémorrhagie existe ; T sur quel point de l'intestin le sang est exhalé; V quelle ost la cause de l'hémorrhagie.

Tant que le sang n'est pas excrété, il est impossible d'affirmer d'après les symptômes généraux s'il y a eu liémorrhagie, et si celle-ci s'est faite dans le tulie digestif. Le doute cesse lorsque le sang a été évacué. Cependant il faut bien se garder de prendre alors pour des sellei hémorrhagiques des matières fécales qui seraient seulement noirâtres. Cette confusion n'est possible que lorsque, Thémor* rhagie ayant été faible, le sang est intimement amibiné avec les fèces. Dans le cas contraire, on trouvera toujours au fond du vase un sang peu altéré, sous forme de grumeaux noirâtres; d'autres fois, c'est une sorte de poudre brune ou noire comme du tabac ou du marc de café, qu'on remarque également disséminée à la surface et dans l'épaisseur des matières fécales.

Ix)rsqu*on a ainsi constaté l'existence du sang dans les selles, il reste à déterminer si ce fluide a été réellement exhalé dans l'intestin, ou sl^ «..vl c&oXt^w^^*^ xa.

550 DES nÊMORRHAr.IKS.

])rovient pas de l'estomar, dos fosses nasales ou do Tinlérieur do la bouche. Des svniptomos do congestion à Tépigastro, mais sort ont dos #bmissomeiifs de sang, ayant pivcodo do qnelqiios honrcs, d'nn ou do plnsiours jours les selles sanguinolonlos, devront faire adniotlre qu'il y a ou Rastrorrhaf^ie, quoique ù la rigueur il ùr soit pas alisolunient impossible que du sanii; (>\lial(^ dans la première courbure du dnod^'num rofluf* dans l'ostomac, comme la hih* lo fait d'ailloui^ si souvent. Cependant rhémorrliaj;î(» du duodénum osl lollomon! rare, qu'on peut l'etclure, |)onr ainsi dire, quand il s'agit du diagnostic. Loi*s(piojn gaslrorrhagie se fait sans produire prescpK* aucim syniptomo local, lorsqu'il ^^^to |)as de vomissement et ipio tout lo sang ost évacué par les selles, il n*y a aucun moyen |K)ur ne pas confondre iMitro elles la gnstrorrliagie ot Fentéroi rhagie. Quant à la supposition que le sang )M)urraii provenir d'une ép^laxis ou d'uno stomatorrhagie, je crois qu*on ne peot jamais commottro imo pareille méprise. D'ailleurs le diagnostic diiïércntiel s*élablira ici sur les mémos données que quand il s'agit de déterminer si le sang d'une hémoptysie a été exhalé par la pituitairo ou par la nuiqueuse buccale (voir plus haut]. Quand on s'est assuré que lo sang a été fourni par la membrane muqueuse intostinalo, il faudra ossaxordo précis<>r lo point do l'intostin ot'i cette exhalation s'est faite; on s'éclairera ici par los résultats (pio fournissent l'inspection, la palpalion. la |)ercnssion du vonlre, f*t |vir lo temps pinson moins loiig qui s'est écoulé eiiirc les premiers hidices i\o l'homorrhagic ot la manifestation ^selles sanguinolon!«*s. ToiUofois il est rarement possible do donner une pareille précision au diagnostir. On no devra jamais d'ailleurs se dispenser de pratiquer l'exploration du rertum, aiin do s'assurer que l'hémorrhagio n'est symptomatique ni d'une dégénéresconre de tissu, ni d'un état fongueux de la nmqueiiso , et qu'elle n'est |)as fournie par une hémorrhoîde interne idcéréo. La plupart des hémorrhagies intestinales rebelles dépendent, en elTot, de cotte dernière cause. (:'(*st là un fait qu'on ignore trop, et qui ost d'ailleurs d'autant plus facilement méconnu, que los malades affimienl ou\-mémos n'étro pas hémorrhoîdairos, parce qu'ils n'ont jamais en de tnrneur extérieure. l^u*M|uo lo sang o.st ainsi excrété des vaisseaux héniorrhoîdanx, il esit pur, ronge, vermeil et («ntiéroment distinct des matières fécales Cvnir plus ïas l'art ich* //rmorr/toîdcs .

Pour établir si l'hémorrhagio c^t idiopathique ou bien si elle est symptomatique. il ffiut avoir égaixl à la manière dont elle stirviont, aux commémoratifs et à l'état présc>ni des .sujets, l^a valeur séméioticpio des hémorrhagies intestinales diiïèn* en effet suivant que récouloment sanguin s'eiïectiioau milieu d'un état de santé |>arfailo, ou bien dans le cotu's d'une aiïecti(m chronique ou d'une maladie aiguë fébrile. Dans le premier cas, ell(>s sont probablement idiopathiques ; dans le deuxième, elles sont presque toujoui*s lo symptôme d'une lésion organique, couniic un cancer, et dans lo troisième, (>llos sont presque caractéristiques df*la lésion di's plaqut*s de Peyor.

Pronontic, — l/hémorrliagio intestinale, h moins qu'elle no soit supplémentaire, constitue toujours im accident grave. Son pronostic, d'ailleurs, sera fondé sur les mêmes éléments que celui de la gastmrrhagie. Ajoutons que, connue l'entémrrhagie idiopalhi(pi(> est exceptionnelle, il faut, mémo quand cet accident atteint un individu qui jouissait do toutes les ap|)an!nc<'s de la santé, ne |)as trop hasarder son pmnostic, attendu que l'Iiéniorrhagie (*st |)arfois le premier signe d'iuie lésion organique des intestins.

/\(in/ttffif'. — Nous no sa\ons encore rien de précis sur ^<•s caus(*s pmlisposanles et oflicientes des entémrrhagies idiopathiques. Toutes 'les lMMiitirrhagie>

nr FLUX nflMORRHOÏDAT. ET DES HÉMORRHOÏDES. 651

intpsiinalos que j*ai «bsonées ont aiïoclo dos sujets sobres, ayant un bon n'ginie, et qui étaient âgés d(^nç;t à quarante ans. Tous avaient un temp^Tament lymphatique et étaient très irrilablrs; dans un cas, Thémorrhagie fut sucrédani^e des n*glf's et se montra cxlrènifMncnt opiniâtre. LVntérorrhagie peut être produite par des causes directes, qui délorniincnt une phlogose vi\e et subite du tube digestif : tels sont les poisoj|<i corrosifs, l('s puri^atifs drasli(|ues, surtout la coloquinte* et l'abN's. On a attribué le même elfel au\ entozoaires, lombrics ou taenias; mais rien n'est encore prouvé à c(i't rgar^I.a plupart des bémorrhagies synqUornatiques déjwndent d*iine lésion matérieli^^ tuniques intestinales; ce sont tantôt des uUvrations comme il y en a dans la dysenterie et surtout dans la fiiHre typhoïde; im |)ai-eil eiïel. a lieu l)eaucoup plus rarement chez les phthisiques. La dégénérescence Mjuîrrheuse et encéplialoîdi* des intestins est une c^us%non moins commune d'entérorrhagie; toutefois, il m*a semblé que riiémorrhagîe intestjuale manquait bien plus souvent dans le cancer de Tintestin que la gastrorrhagî(* dans celui do IVslomac. Toutes les lésions qui ont pour oiïet de gêner la circulation d(> la veine porte, telles que la compression de cette \eine ou de ses principales branches par une tumeur ou par le dév(>loppement insolite, du foie, de la rate et du pancréas, sont des causes toutes-puissantes pour la production des hémorrhagies intestinales. C*est (MK'ore par une génr drns la circulation hépaticfue qu'il faut cxplicfuer le développ<*ment de la plupart ^ces entérorrhagies passives qui se montrent quelcpiefois chex les enfants âgés d'un c^i dix-huit jours, ainsi que Billard, les docteurs Kiwisch et n»hn-Kscher en rapjiortent des exemples. Knfin, les hémorrhagies intestinales sont (pie]r|u(*fois symplomati((ues d'une défdirinalion du sang : c'est ce qu'on à obsené en 1803 che/ les ouvriers des mines d'Anzin ; c'est ce qu'on a remarqué aussi dans quelques autres maladies, telles que le pnr/ntr(t /i/nnorr/ingicu, le scorbut, la lièvn» jaune, le typhus et les autres fièvres graves. Enfin le sang contenu dans l'intestin ivourrait provenir de la nipture d'une tumeur anévrvsmale de l'aorte; mais cela doit être excessivement rare.

Trtiifometif, — Tout ce que j'ai dit précédemment du traitement pro|)hylaclique et curatifdf* la gastrorrhagie convient exactement aux hémorrhagies intestinales, (hinnl h ces entérorrhagies toujom*s très gravies qu*on ol)serve chez les nouveau-nés, et qui dépendent d'une congestion |)assive dans l<*s vaisseaux mésaralques. Billard conseille d'appliquer deux sangsues à l'anus ou de faire saigner le conlon: ^1. Bahn-Kscher recounnande les astringents unis aux mncilagin(>ux, tiuidisque i(*s révulsifs sur la peau et k*s l>ains chauds surtout sont les moyens préférés j)ar M. Kiwisch.

Dli FLUX IlÊMORRHOÏDAr. ET DES IlflMORRHOÏDES.

Le mol hf'mnrrhohlp (de .iTaa, Mtng, et pfei>,7>row//';,» d'abord eiuployé con)me s>non\me d'iiémorrhagie, sert à désigner aujourd'hui certaines tumeurs sanguines qui se fjrment à la partie inféricïurc du rectum, ou bien im flux sanguin qui a lieu par le même iK>int, et qu'il est plus convenable cependant de désigner sous les noms d(» flux hf'innrrlmldnL

Iliatorique. — Les héu)orrIioîdes ont joué un rôle bien important dans la |)athologie, il est peu d'autems qui n*en aient parlé dans leurs écrits; mais si l'on excef)te Hip|>ocrate et f;alien, cpii «nt consacré le mol liniwrrlmïde pour exprimer un écoidement de sang par l(>s veines de l'intestin rectum, tous les autres en oui étendu la signilication, puiscpi'ils ont décrit des hémorrhoïdes de la \es.sie, de h iMuirhe, (h' rutérus, etc. Cette C4)nfusion, inlraduîle iU\\s\a snvw^v* ^"w K\\iN.v\Vv\.

652 DES HÊMORRHAGIES.

sVsl perpétuée jusqu'à nos jours, comme on peut s'en convaincre p^r la lecliw même du traité de Montègre. Cependant aujourd'luii le sclli du mot /témorrkoide est défmitivenient fixé, (le point de la science a été l'objet d*un grand nombre de recherches : nous citerons surtout la dissertation d'Albert i, 1*uq des élèves à; Stahl; les thèses inaugurales de llécamier (1800) et de M. Jobert (1828); letniié de M. de Larroque et celui de iMontègre. travaux qui ont^ié supérieurement analysés dans le tome XIII du Dictionnaire de médecine par aciix savants médecins, M. Raige-Delorme et M. le professeur Bérar^

Anatomie pathologique, — Dans cette formo^rl'alTection hémorrhoidile, qv n'est constituée que par un flux sanguin, on ignore dans quel état se tnniveh « membrane muqueuse; toutefois tout porte à croire qu'elle ne présente que les modifications de coloration^t d'injection qui existent dans rentérorrbagle îdiopathique. Dans la grande majorité des cas, l'alTection hémorrhoîdale est caractcrM<» par la présence de certaines tumeui^s. Celles-ci sont violacées et plus ou oxnib hémisphériques; les unes sont pédiculées, les autres ont une base large; elles sont alors |K'u distinctes les unes des autres, et à |)eine aperçoit-K)n entre elles un sillon peu profond. Leur surface est tantôt unie, tantôt elle est inégale. Elles ont un volume qui varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un œuf d'oie (P. Frank) ; elles sont plus on moins flasques et affaissées. Les unes siégepi à la marge de Tauus : on les nomme hémorrholdes externes ; les autres sont A\\e^Uernes^ parce qu*elh'^ sont situées dans l'intestin même, et qu'elles s'y insèrent au-dessus du sphinctiT interne. Rarement elles se prolongent dans le rectum au delà de 6 à 8 centimètres : cependant on en a vu plusieurs jusque dans 1*5 iliaque (J. L. Petit).

Les auteurs qui ont étudié la structure des tumeurs hémorrboîdales ont, pour la plupart, émis des opinions exclusives : ainsi les uns les ont considérées comme des varices; d'autres les croient formées par des hémorrbagies interstitielles, on par un tissu érectile de nouvelle formation. Mais la divergence qui règne à ce sajei provient de ce que les auteurs ont disséqué des hémorrhoîdes à différentes époqneii • de leur évolution, et lorsqu'elles avaient été déjà le siège de plusieurs lésions consécutives.

Après m'étre livré sur ce sujet à quelques recherches, j'ai adopté l'opinion de ceux qui croient que la tumeur hémorrhoîdale, dans son état de simplicité, est uniquement formée par la dilatation d'une veine; cette vérité a surtout été mise hors de doute par les dissections habiles de MM. Jobert et Blandin. Si, en effet, ï l'exemple de Brodie et de Smith, on injecte la veine porte ou la veine niésentériqw inférieure, on voit la matière à injection arriver librement dans la tumeur ; et si l'on incise celle-ci, il est facile de se convaincre qu'il y a continuité do tissu et identité de structure entre elle et la veine. Mais lorsque les hémorrhoîdes sont anciennes, lorsqu'elles ont été le siège de congestions et d'inflammations répétées, la disposition précédente est moins évidente ; souvent même on ne peut plus la constater. Les parois des tumeurs hémorrhoîdales se sont alors épaissies et hypertrophiées ; d'autres se sont amincies, ramollies et perforées; le sang s'est exlra\ a»* dans le tissu cellulaire ambiant, et c'est là ce qui a porté quelques fKîrsonnes ii regarder les hémorrhoîdes comme essentiellement constituées par une hémorrhagir inlei^titielle ; maisons oit (pie celle-ci n'est qu'une lésion secondaire. D'autres fois plusieurs tumeurs se réunissent, leurs pai:ois s'accolent, se confondent, se perforent : aussi lorsqu'on les incise, on croit avoir sous les yeux un tissu aréolaire. Quelquefois l'hémorrhoïde a une dureté C4)nsidérable ; on la dirait formée |>ar une tumeur solide : c^c\ dé[>end tantôt de ce que le sang contenu dans la tumeur

J)U Fl.UX IIÈMORRHOÏDAL ET DES HÈMORIlHOÎDLS. 653

s*cst concrète, tantôt de ce (;ue le tissu œllulairc, chroniqucment cnnaninié, forme une sorte d'env|^ppe ou de coque à la veine dilatée. Knûn, les inflammations répétées du tissu cellulaire, le développement insolite du réseau capillaire, les épanchemculs sanguins, donnent à certaines hémorrlioîdes, loi-squ on les incise , Taspect d*un tissu caverneux, et c'est cette disposition qui a porté quelques auteurs à considérer, très 5 tort, les tumeurs hémorrhoîdales comme étant un tissu éiectile de ncuvcOe formation. Les dissections ont encore prouvé que sur les tumeurs hémorrhoîdales il existait souvent une expansion des fibres des sphincters, dont les unes sont amincies, et les aiil||& hypertrophiées ; on y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nmeux. Lorsque les hémorrhoîdes sont anciennes, on rencontre un lacis veineux très développé tout autour de l'orifice anal, et souvent, en incisant le rectum, on voit que les troncs veineux qui en partent, et qui rampent sous la muqueuse, présentent, dans l'étendue ae 21 à 2ti centimètres, un calibre assez grand.

Pour nous résumer, nous dirons avec MiM. Bérard et Raige-Delorme que, dans l'immense majorité des cas, les tumeurs hémorrhoîdales sont constituées 5 leur début par une dilatation veineuse ; que les changements anatomiques qui s'opèrent |>ar suite des progrès de la maladie ont la plus grande analogie avec ceux que les mêmes causes développent dans les tumeurs variqueuses des jambes. £u somme, les hémorrhoîdes ne sont iWe chose que des varices se développant aux dépens des veines de l'extrémité ^érieure du rectum : aussi avions-nous songé d'abord à ranger ces maladies dans une autre classe ; mais comme nous ne pouvions guère les séparer du flux sanguin sans tumeurs, comme celles-ci ne sont souvent qu'une lésion consécutive de la congestion, nous avons cru plus convenable de parler des hémorrhoîdes <i l'occasion des autres hémorrhagies intestinales.

Symptômes. — Chez la plupart des individus, l'apparition des tumeurs hémor* rhoîdales est précédée par un état de congestion ou de fluxion vers l'extrémité inférieure du rectum. Ces personnes éprouvent une douleur gravative vers le sacrum, de la chaleur et du prurit vers l'anus : les selles sont difficiles, douloureuses ; souvent il y a un petit suintement séreux, blanchâtre ou mu(|ucux. Ces symptômes, qui s'accompagnent fréquemment de lumbago, dedysurie, de douleurs abdominales, de i)erte d*appétit, de nausées et d'un état de malaise, peuvent ne persister que pendant plusieurs heures ; eu général, ils durent de un à trois jours ; (|uelqucfois ils se prolongent pendant plus d'un septénaire. Ils se jugent tantôt par un suintement sanguin ; d*autres fois ils cessent sans qu'on remarque aucune évacuation de sang ; enfin, dans beaucoup de cas, on voit apparaître comme phénomènes consécutifs une ou plusieurs tumeurs hémorrhoîdales. Celles-ci ne se forment souvent qn'5 la suite de congestions répétées; d'autres fois, au contraire, elles se développent lentement, d'une manière obscure, et semblent préexister manifestement à la fluxion sanguine qu'elles provoquent ou qu'elles activent.

Ix)rsque les tumeurs hémorrhoîdales sont le siège d'une congestion, elles forment au |)oui1our de l'anus une ou plusieura saillies ayant les caractères précédemment décrits; elles sont, en outre, douloureuses, pulsatives, rénitentes; d'autres, plus molles, s'aflaissent quand on les comprime. L'anus est rouge, injecté; il > a des en\ies continuelles d'aller à la selle; le malade se plaint de tiraillements dans les lombes et dans le ventre. Ces symptômes augmentent dans la station et dans la i)<)sition verticale ; la marche est pénible, douloureuse, souvent empêchée. Le nombre de ces tumeurs varie : quelquefois il n'y en a qu'une ; d'autres fois elles sont multiples; sou> eut enfin elles forment un bourrelet icié^l Vs^^v. ^ni\ss^\

65^ DES IIÊMORHIIA(;iKS.

(leraniis. Si Ton praliqiie io toucher rectal, ce qui es( toujours très douiooreui et souvent iiii|X)s>i>iblc, on reconnaît que des lunieni-s sembla!^ existent fréqueaiineul dans Tintestin ; d'autres fois il n*y a pas de tumeurs extérieures, mais toutes soni situées dans le rectum {lu'tnorrho'ides internes). Dans ce dernier cas, le malade éprouve un sentiment pénible et presque douloureux de plénitude et de distensîoii; les coliques, les douleurs de reins, ladysurie, sont plus fortes; parfois même iJ va rétention complète d'urine, par la compression que le b^rrclet hémorrhoîdal exerce sur le col de la vessie ; les envies d'aller à la selle sont inccssautes, car les tumeurs agissent comme le ferait un véritable ^t^^ étranger. Celles-ci sont parfois assez volumineuses |)our oblitérer presqu<^ntièreincnt Tintestin, et, dans ces cas, la défécation est rendue à peu près im|)ossible. Quand il eii est ainsi, le malaise est plus grand : il v a du météorisme, des nausées, et souvent des vomissements. Si quelques malaoes vont encore à la selle, ce n'est qu'avec les plus vives soulfi-ancos, et apiTS des efforts considérables, pendant lesquels, non-seulement les tumeurs, mais encore une portion de la membrane muqueuse du rectum, sont entraînées au dehors. Chez quelques femmes, enfin, les hémorrlioîdes internes déterminent divers accidents qui pourraient être rapportés il une souffrance utérine, comme lumbago, i)csanteur à l'anus, leucorrhée, et W. Cookbum cite mèoir l'exemple d'une femme qui ne |X)uvait cohabiter avçc- son mari sans éprouver dr vives douleurs, par suite de la compression qui^ était^ercée sur les tuineui> hémorrhoïdales à travei^ la cloison rccto-vaginale (1). ^

Matrhe, durée, tenninaisoiis. — Après avoir persisté |)endaut un temps qui varie entre uu ou deux jours et plusieurs semaines, on voit les tumeurs s'affaisser, se flétrir et disparaître souvent sans qu'on observe aucun suintement sanguin : un dit alors que les hémorrlioîdes sont sèches ou non flue?ites. Mais, dans la plupaitdei cas, raffaissemcnt des tumeurs est précédé par un écoulement plus ou moins considérable de sang {/tétnorrhoïdes flucHtes), Celui-ci est le plus souvent TefTeC d'une simple exhalation ; d'autres fois il est le résultat de la rujKure des varices, iiiplurc déterminée soit par une distension excessive des tumeurs, soit par la pression ipi'exercent sur elles les sphincters contractés et les matières stercorales p«'ndiui l'acte de la défécation.

L'écoulement fini, il est rare que les tumeurs disparaissent tout à fait : dan» ))resque tous les cas, elles œntinuent ù former au pourtour di* ^anu^ de |)etites saillies flasques et indolores ; mais elles augmentent pins tard de nouveau, et redeviennent tendues et douloureuses dès qu'une nouvelle congestion a lien : il est, en eiïet, excessivement rare (ju'on n'ait qu'une seule attacpie héniorrhoîdale. Les fluxions se répètent, par contre, ù des intervalles plus ou moins lapprochés, le plus souvent irrégidiers, quelquefois pourtant |)ériodi(|ues. Chez quelques individus, les hémorrlioîdes se montrent au renouvellement de certaines saib4nis; elle> peuvent ix'rsister toute la vie, vn allant en s'aggravant à mesure qu'ell«« m' répètent. Cc|K>ndant, chez la plu|)arl, on volt les attaques s'éloigner à mesure qu'où vieillit, c'est-à-dire vers soixante ans; chez beaucoup de personnes, elles Ci.*^iSiilI même spontanément de se produire; les malades peuvent alors constTver au |)ouitour de lanus de petites tumeurs semblables à un repli cutané: on leur doniïe le Àiounlc marisques. Ce ne sont autres que des hémorrhoïdes guéries par la formation d'un caillot ou par radhésion des parois veineuse^: d'autres fuis il ne re>ti aucun vestige de la maladie.

Lorsciue raiïection hémorrhoïdale suit cette marche; lorsque ^>e^ accès, dexcnatii

(1) Essai de mvdcrinc p. 3.

DU FLUX HÈMORRHOÏUAL £T DES HÉMOKRHOÏDES. 635

de iiioiui» cil moins intenses, ont lieu à des intervalles de plus en plus distants les uns des autres, ci fini^nt par cesser tout à fait, il ne survient conimunémeni aucun accident à la suite de cette suppression. Mais on comprend qu'il n'en serait pas de môme si les liémorrlioïdi^s, surtout chez des individus pléthoriques, après avoir flué abondamment à des époques rapprochées, venaient tout à coup à se supprimer; on cite, en effet, beaucoup d'bémorrhagies, et surtout des apoplexies, qui ont paru avoir été [jftvoquées par celte suppression du flux hémorrhoïdal.

^amplicatiofis. — Les tumeurs hémorrboldales peuvent présenter différentes complications et occasionner al|^ accidents plus ou moins fâcheux. Ainsi les héinorrlioîdes internes qui sont enmînées au dehors, avec une |M)rtion de la nienibraue muqueuse, pendant Tacte de la défécation, peuvent devenir irréductibles et s*étraDgler par suite de la compression que le sphincter, spasmodiqucment contracté, exerce sur cUes. Dans ces cas, le volume et la tension des tumeui^ augnienlaut, celles-ci prennent une couleur violacée; les nudades éprouvent la plupart des symptômes des étrangleroeots iiemiaires, et les tumeurs peuvent même finir par tomber en gangrène. Quelquefois Tinflaunnatiou, se propageant des hémorrhoîdes au tissu cellulaire ambiant, produit des suppurations diffuses à la marge de l'anus, des abcès stercoraux, des décollements de l'intestin, et plus tard des fistules. Les fissures h l'anus , le prolapsus de la membrane muqueuse, le rétrécissement de Fintestin, un écouleme:^ muqueux ou purulent habituel, le cancer du rectum, cliez des sujets prédis|)Mes, des douleurs de nature névralgique et une difliculté habituelle dans l'acte de la défécation, sont encore autant d'accidents ou de maladies qui |)euvent être la suite des hémorrhoîdes. Enfin, on voit des malades qui conservent pendant plusieurs années de suite un suintement sanguin habituel; il en résulte alors, ou bien un simple état anémique, ou bien un affaiblissement graduel, un amaigrissement plus ou moins considérable, un trouble plus ou moins |)rofond des fonctions digosti\ es, un état cachectique enfin qui fait redouter une lésîoo organique et que plusieurs auteurs ont désigné sous \v nom impropre de p/tthisie hémarrhoïdale.

Diagnostic, — lorsque les lumeui's hémorrhoîdales sont congestionnées, elles ne peuvent être confondues avec aucime autre maladie, car nulle tumeur ne se présente avec les mêmes caractères. Dans leur état de flaccidité, au contraire, elles pourraient être prises pour un polype, et mieux encore pour certaines excroissances syphilitiques, s|)écialement pour des condylomes et des cistes de coq. Mais ces végétations ont une forme aplatie : elles offrent à leur bord libre des découpures transversales, elles reposent sur un fond induré, elles coïncident avec d'autres symptômes consécutifs de syphilis; enfln elles se sont dé\€loppées lentement, ont augmenté peu ù peu de volume, et elles n'offrent jamais ces alternatives de congestion cl d'affaissement qu'on remarque pour les tumeurs hémorrhoîdales. Il en est de même fiour les iM)lypes du rectuui, qui sont géiiéraleiuent pédicules, mous, comme s|)ongieux ou fongueux, et semblent être sou\ent formés de plusieurs lobes.

J^. diagnostic des hémorrlioîdes internes est bien autrement difficile. Si les tumeurs sonf rapprochées du sphincter, on les reconnaîtra à leur teinte bleuâtre et violacée toutes les fois que lc*s malades vont à la s(*lle. Cependant lorsqu'elles sont situées plus haut, il faut, pour les reronnaître, pratiquer le toucher rectal ; c'est ])ar cette exploration et par la marche que suit la maladie qu'on n'attribuera |>as il une affection de l'utérus, de la vessie ou de la prostate, des arx:idents qui dépendent uniquement de la présence des tumeurs hémorrhoîdales dans l'intérieur du rectup.

656 DES HÉMORBHAGIES.

Les héiiiorrhoîdaircs ont souvent des épreiûtcs, des selles plus ou inoiiis fréquentes, muqueuses et sanguinolent(*s, mais on ne saurait croire ^§/^s ces cas à une ûyseatéric chronique, lorsque Texanien des parties fait découvrir des bonrrclcts hémorrhoïdaux plus ou moins saignants et une muqueuse rouge devenue fongueuse par la ré(>étition et la persistance des congestions. 11 faudra aussi ne pas conrondre le flux hémorrhoîdal avec les autres écoulements sanguins qui ont Heu parTanus. Pour éclairer le diagnostic dans ces cas, on anahsera avec sftn les symptômes, et Ton explorera attentivement le rectum par le toucher, et même, si c'est nécessaire, avec le spéculum. ^jP

Pronostic, — Les anciens médecins, surtoùffeux de Fécole stahlienue, et même la plupart de nos contemporains, regardent Taflection hémorrlioldale comme oo bienfait de la nature, comme une fonction accessoire qu'il faut toujours respecter; mais cette opinion est exagérée. Nul doute que quelques individus n'aient vu do symptômes plus ou moins graves cesser après l'établissement des hémorrhoida^ Chez beaucoup d'hémorrhoîdaires, on voit, en eflet, des accidents de pléthore se juger |)ar l'apparition d'un flux sanguin par le rectum, et môme par la production d'une congestion simple des vaisseaux hémorrhoîdaux. Ces faits pourtant sont exceptionnels, et pour peu qu'on veuille étudier la question que je soulève ici, on se convaincra facilement que les hémorrhoîdes constituent presque toujours une affection pour le moins tri^s incommode, et qu'il y aura^vantage à ne pas arar. Compliquée, elle peut d'ailleurs entraîner avec elle de gmes inconvénients. Lorsqu'un bourrelet volumineux s'étrangle et se sphacèle, on comprend que la mort puisse en être le résultat. D'ailleurs les hémorrhagies répétées amènent un état anémique. Les fissures, les fistules anales, le prolapsus du rectum, etc. , sont des accidents tK^s incommodes en outre, et qui succèdent fréquemment aux bémorrho!dcs. Toutes choses égales d'ailleurs, les hémorrhoîdes internes sont pins lâcheuses que celles qui sont extérieures.

Il faut convenir pourtant que, lorsque les hémorrhoîdes sont très anciennes, lors(iue réconoinie est habituée à un flux sanguin, surtout s'il se produit à peu près pénodi(|uenient, il y aurait certainement du danger 5 le supprimer brusquement: cela, d*ailleurs, lui est commun avec beaucoup d'autres habitudes morbides. Ce que je dis de l'écoulement sanguin s'applique môme à la congestion simple, qui peut être un moyen de dérivation utile |)our des individus prédisposés, par exemple, à des congestions cérébrales.

Htiologic, — Les hémorrhoîdes ont été vues depuis la première année de Tevistence jusqu'à la plus extrême \iei liesse ; mais le plus grand nombre débute dans U période moyenne de la vie, c'est-à-dire entre trente et quarante ans. Il est incontestable que les hémorrhoîdes sont plus fréquentes chez la femme que chez l'honnne : cette opinion est conforme à ce que (Julien a noté pour l'Ecosse, et fioscpiillun |)our Paris; les stahliens ont ceiMîudant prétendu le contraire. Cette prédominanco de l'aH'ection hémorrhoîdale chez la femme est due aux grossesses et à la menstruation ; chez beaucoup de femmes, en effet, chaque époque des règles est marquée par le gonflement d'une ou plusieurs tumeurs hémorrhoîdales. L*influencr de l'hérédité n'est pas encore démontrée, elle est pourtant probable; on ne sait rien non plus sur l'influence récipnKfuc des divers tempéraments. On a reganlc comme plus particulièrement prédisposés les individus à tem|)éramcnt bilieux, surtout lorsqu'il existait en même temps une prédominance pléthorique. I^ iiialadir parait être inégalement fréquente dans les différents pays; toutefois on ne sait rien de précis k cet égard : on la dit plus commune dans le midi de la France que dans

DU FLU\ nftMOIlRHOÏDAL ET DES Hl-MORilHOÏDES. G57

' le nord, et à Paris (Delarroqnc) ; Stahl prélend qu'elle est très fréquente à Venise et à Hambourg; lesqu^e cinqnièuies des Liliuianieus en seraient aiïeclés d'aj)rès Schultzius : mais ce sont là des assertions. D*ailleurs, quand on voit la maladie prédominer ainsi sous des latitudes si diiïérentcs, il faut sans doute accuser moins le climat lui- môme que les habitudes, les coutumes et surtout le régime. Due alimentation fortement animalisée, Tliabitudc de réquilation, toutes les prof(*ssions qui forcent à ifiter assis, ks voyages en voiture, la consti|)ation, les ellbrls de défécation, les tumeurs de Texcavation pelvienne, spécialement la distension de l'utérus par Tétat de grossesse ^^^ont là les causes doutTelTet est le moins incer-

: tain; plusieurs d'entre elles agisse^ d'une manière toute mécanique, en gênant la

J^ circulation dans les veines hémorrhoïdales. On pense généralement que les maladies de la rate et du foie, quelques-uns croient aussi que les maladies de la vessie et de la prostate sont des causes actives des hémorrhoïocs. Mais rien n'est prouvé

- & cet égard, ce sont là des assertions qui attendent une démonstration ; si nous ))ouvions même nous fiera nos impressions et h nos propra={ souvenirs, nous n'hésiterions pas à dire qu'il n*y a rien de fondé dans cette manière de voir. A ces causes, il faut joindre toutes celles dont l'action s'exerce en provoquant des fluxions actives vers le rectum : tels sont Tapplicalion répétée de sangsues à l'anus, les purgatifs drastiques, surtout l'aloès, la présence des oxyures dans la portion inférieure du gros intestin, etc. ^

Traitement. — Le tjffiementest palliatif, curatif, ou prophylactique. Dès que le malade éprouve les symptômes indiquant une congestion des vaisseaux hémorrhoïdaux, et à plus forte raison, dès que les tumeurs se dessinent, il faudra se haler de donner un lavement frais ])our vider le rectum des matières fécales qu'il contient, ou bien on administre un laxatif très doux, car Taccumulation des fèces augmenterait la congestion et celle-ci rendrait la défécation très difficile et très douloureuse. Il faut se borner à cette petite précaution, si la fluxion hémorrhoîdairc survient chez un individu pléthorique, sujet aux congestions céré braies, et qui a depuis longtemps cette habitude morbide. Si pourtant la con;j;eslion était trop Intense, on devrait s'opposer à ce qu'elle s'accrût, et l'on conseillerait encore les lotions froidc*s ou des applications permanentes de compresses froides sur la tumeur, au périnée et sur le sacrum, lilnfm les demi-lavements et les bains de siège froids sont ici avanUigcux, car ils calment les élancements, ils diminuent le volume des tumeurs et h:Uent leur résolution.

Lorsque les hémorrhoîdes sont très douloureuses et très tendues, loi*s<[u'e1les sont le siège manifeste d'une inflammation qui gagne déjà le tissu cellulaire ambiant, on a ))roi)usé de les couvrir de topiques émoilients sédatifs et même de sangsues. D'autres veulent qu on place celles-ci sur les parties voisines, par exemple, sur les fesses et à la région sacrée, mais ces moyens ne m'ont pas paru ;)ro(hiire des résuhats bien avantageux; rarement en effet j'ai vu les tumeurs se dégorger, même en les recouvrant de nombreuses sangsues : aussi ai-je préféré depuis longtemps les inciser largement, et plonger ensuite les malades dans un bain tiède^ponr faciliter le dégorgement des parties. Ces débridemcnts valent mieux que les mouchetures et que les scarifications superficielles que quelquf»s ])ersonnes ont conseillé(»s, et qui, en elîet, ont plutôt rinconvénient d'augmenter la conge.stion que «le la diminuer. Dans un degré plus grave, lorsque les tumeurs sont étranglées par la contraction spasmodi(iue du sphincter, on doit se hâter de U» réduire à l'aitle d*une pression méthodique, et une fois rentrées dans l'intestin, on les empêche de sortir de nouveau en piaç nt sur l'anus un tampon qu'on maitvvvviwv \ V^'Ar ^>ycL

T. I. — 7* IDIT. Kl

(*)58 i)ES HÉMOIUlHAGILS.

bandage en T. Si la réduction est impossible, il faut obtenir le dégorgcuient ds tumeurs par les moyens précédemment indiqués. ^

Il est des tumeurs hémorrhoïdales qui sont très douloureuses sans que cet ocè de sensibilité puisse s'expliquer par Veut inflammatoire. Il convieut daus ces cas de les oindre avec du suif ou avec Tonguent populéum ; le malade en barbouillera les surfaces malades ; il essaiera aussi d'en introduire dans le rectum à l'aide di doigt indicateur. Si les douleurs sont occasionnées par de pftites érosioos ou pv des ulcérations siégeant sur les hémorrhoïdes, on devra, en place des narcolîqmi (jui ont ici peu d'utilité, toucher les parties ave^||hitrate d'argenL

Les moyens précédents seront aidés dans leilTaclion par un régime coDVOiahk. S'il y avait de la fièvre, la diète et quelquefois même la saignée générale poarrail èlre indiquées; mais, dans la plupart des r^s, il suffit de diminuer la quantité des aliments, de les choisir parmi ceux (\m ne sont point échauffants, et qui, contenant beaucoup de principes nutritifs, fournissent peu de résidu. I>es malades prendront une boisson émoUiente, tempérante ; ils entretiendront la liberté du ventit à l'aide de la\ements ou de quelques doux laxatifs. Il est rare que le flux sanguin soit assez considérable pour exiger un traitement spécial. S cependant ce cas se présentait, on insisterait sur les boissons, sur les lotions froides, et même sur ks lavements à la glace.

On rencontre parfois des malades qui ont un suinten^' sanguin inlerminabk cl qui les épuise. C*est ce qu'on observe surtout danses cas d'hémorrhoidi^ internes : cela tient ordinairement à l'ulcération ou à Térosion superficielle, ou bien il un état fongueux des tumeurs. On oppose ordinairement à ces héinorrhagies le» astringents de toute sorte donnés en lavements ou |)ar l'estomac Mais ces moyen sont en général impuissants. I^.n pareil cas, j*ai depuis longtemps combattu la lésioi d'une manière aussi prompte qu'efficace en touchant les parties avec un crayon de nitrate d'argent Pour que cette cautérisation soit utile il faut toucher toutes le» surfaces malades : on doit donc mettre celles-ci à découvert. Il n*y a nallc difliculté i)our les hémorrhoîdes externes; mais il n'en est pas de même de celles qui sont internes. Pour attirer celles-ci au dehoi*son recommande au malade, qu'on a couché sur un coté, de faire des efforts de défécation et on favorise en mène tem)>s l'issue de la muqueuse rectale par des tractions qu'on exerce méthodiquement sur la région anale. La surface étant ainsi mise à nu ou promène sur cUe k crayon d'azotate d'argent, puis on réduit le bourrelet et on administre un domilavement froid pour calmer les élancements violents qui sont la conséquence de la t:autérisation et qui persistent plusieurs heures. Les effets immédiats de l'opéfation sont très variables. Chez quelques malades l'hémorrhagie diminue ou cesse; chez d'autres, elle devient momentanément plus abondante. Quoi qu'il en soit, il est rare qu'une seule cautérisation suBise ; le plus souvent il faut y revenir deux et trms fois, en mettant entre chactme d'elles un intervalle de huit à dix jours. Ce trailrment peut suffire pour amener la guérison, mais le plus souvent il est insuflisaiil, car la muqueuse en contact avec elle-mCme et, d'ailleurs, irritée par le passai^* des fèces a peu de tendance à se cicatriser. J'ai pour habitude, dans ce cas, un ou deux jours après la cautérisation, d'introduire dans le rectun) une mèche enduite d'une pommade au calomel ou de cérat, et dout on augmente pmgressivement le volume; elle est laissée ii demeure, ou tout au moins pendant la nuit. La mèche 9 plusieurs avcintages ; en ne laissant plus la muqueuse en contact avec elle-mômcello liàte la cicatrisation des érosions, elle affaisse en or.ire, les tumeurs hémorrhoïdales |îar la comjMession qti'elh» exerce sur elles; enfin ''Ile M'i;ularist' 1rs selle» et comha:

DU FLUX nflMORlUlOÏDAL ET DES HÉMORlUiOÏDES. 659

la ronstipatioii. .1 ai dil à co iraitoinent le rélablissonient prompt de plusieurs malades ijui étaient arrhes au dernier degré de Tanémic, qu'on a\ail crus atteints d<' lésions organi(|ues, <*l (pii dej>iiis plusieurs années avaient épuisé sans avanlag(;s toutes les méthodes employées en {Kinûl cas. Si les liémorrhagies étaient surtout entretenues par le voluuîi* excessif des tumeurs, il faudrait essayer le même traitement, recourir du moins aux mèches et donner en outre des douches ascendantes simples, alcilines, sulfureuses, astringentes. C'est après avoir vainement essayé de tous ces moyens (pfon sc^ décide, en désespoir de cause, à exciser les liémorrlioïdes. Je n*ai point «W^cruper ici des décollements, des fissures, des fistules, des chutes du rectum, du^étréeissement de l'intestin ainsi que de toutes les maladies consécutives que les hémorrlioïdes peu\ent déterminer, et qui réclament un traitement chirurgical. Quant aux leucorrhées anales chroniques, on les combat par le copahu, |)ar les astringents, |)ar les doucnes ascendantes, et surtout par la cautérisation avec l'azotate d'argent. A l'anémie, suite des pertes exc(n!>sives ou prolongées, on op|X)sera les toniques et les ferrugineux.

Le traitement curatifdes hémorrlioïdes est entièrement chirurgical. Le procédé qu'on emploie le plus sou\ eut consiste dans l'excision des tumeurs; mais, quelle que soit la méthode qu'on préfère, elle constitue toujours une opération des plus graves et qui a déjh fait de nombreuses > ictimes. 11 est donc du devoir du médecin de n'opérer jamais par.'^mplaisance. Toutes les fois que les hémorrlioïdes ne seront qu'incommodes, iffiiut que les malades s'y habituent; si, au contraire, leur \olume est tel que les individus ne puiss(mt se livrer ii leurs occupations, si les douleurs dont elles sont le siège, les écoulements sanguins, muqueux et purulents qu'elles entretiennent, épuisent la c(mstitution, il faudra, mais seulement alors, en débarrasser h»s maiad4's. *

I^s hémorrlioïdes mie fois supprimées, il importe, si Téconomie paraissait s'y être habituée, de l(.>s remjilacer par quel(|ue autre évacuation. Ix)rs(prau contraire on veut, chez des individus sujets aux congestions cérébrales, établir ou rappeler un flux hémorrltoïdal supprimé, on déterminera |Mjriodiquemenl des fluxions singuines vers le rectum par l'application de deux ou quatre sangsues, (|U*on réitérera pendant plusieurs jours de suite. On placera ensuite les malades sur un vase d'où m? dégage de la \apeur ; on pourra uièmi* hitroiluire celle-ci jusque dans l<^ rectum à l'aide d'un tube. On administrera aussi ral(M;s, qui, comme on sait, exerce son action purgative et congeslive sur le rectum. On |>eut également en faire des su|>positoires ou une )M)nmiade dont on frictionne la régi(m anale, ainsi (pie Uupuytren le pratiquait quehjuefois (/i grammes d'aloès pour 'M) d'axonge). Knlin iM. Trousseau conseill(s dans le même but, de mettre pendant un, deux ou trois jours, un sui>|)ositoire fait avec ^i grammes de beurre de c>acao, auquel on incorpore de 15 à 30 centigrammes d'éméti(|ue.

Pour prévenir le retour des héinorrliojdes, le malade suivra un réghne doux : 1rs viandes blanches, les légumes JicTbacés et les fruits seront préférés. Héritera de faire des eiïorls, surtout pour aller à la selle ; il lâchera de remplir cette fouclion tous les jours, et pour «mi faciliter raccom))lissemen(, il prendra un lavement simple ou à la graine de lin. .Matin et soir il lotionnera l'anus avec de l'eau froide, il prendra un ou di>u\ bains |)ar s<'maine; il ne montera ])as à cheval; il couchera sur Ircrin ou sur la paille, ot restera le moins jKissibli* sur \v dos. S'il a des habiiiid<'s sédentaires, il choisira un siège élastique et légèrement convcxir, afin de soul'-nii la région analr. •

660 D£S HÉMORHlIAdlLS.

DE L'HÉMATL'RIE. •

SvNOKTMiE. — PUsemeiil de suog ; tnictus cruentuSy sanguineus-

On réserve le mot hématurie pour désigner Texcrétion du sang par le canal de Turèthre, s*opéraut, comme celle de l'urine, par la contracticft'dc la vessie. D'après cette déHnition, il est évident qu'on ne comprend pas dans Thématurie les exhalations sanguines qui se font dans Turùthre, li^^ffrhagies qu'il convient en eflét d'étudier h part. ^^

fJivision. — Indépendamment de la distinction des hématuries en essentielles et en symptomatiques, en actives et en passives, qui leur est applicable comoicli toutes les autres hémorrhagics, on les a encore distinguées en rénales^ urétériqun et t'es tca/e.s suivant que le sang est exhalé dans les reins, dans les uretères on dans la vessie. Cette distinction est certainement fondée ; mais il est le plus souvent impossible d en faire l'application au lit du malade.

Anatomie pathologique, — Dans l'hématurie idiopathique, il n'y a aucune lésion de texture dans la muqueuse des voies urinaires. Cette membrane est seulement rouge, injectée uniformément ou par places, parfois ecchymosée. Si l'Iiémataii' est symptomatique, on trouvera des lésions très variable|É9ans les reins, dans les uretères ou dans la vessie : ce sont le plus souvent des caiculs et des carcimones. parfois ce sont des inflammations aiguës Ou chronicpies. L'hémorrhagie a parfois été produite par de véritables tumeurs variqueuses situées surtout au pourtour da col vésical.

Symptômes, marche. — L'hématurie a presifue toujours des prodromes : les uns sont généraux, les autres sont locaux. Ces derniers varient suivant le poinCiies voies urinaires dans lequel se fait l'exhalation sanguine. Si c'est dans les reios, les malades éprouvent une douleur obtuse, conlnslve, ou bien de la chaleur daasks lombes ; si, au contraire, l'hémorrhagie doit se faire dans la vessie, l'hypc^astre est le siège d'une douleur profonde; il y a un sentiment de pesanteur vers Tanoseï au périnée, ou bien une douleur pongitive existe, surtout à l'extrémité de la verge. L'hématurie, qui est Tefl^et de l'absorption des cantharidcs, est précédée d'une ardeur très vive dans toutes les voies urinaires et d'un priapisme violent. Aux symptômes qui précèdent se joignent un état de malaise, des frissons irn'gulien et des envies d'uriner fréquentes ; lorsque les malades y obéissent, ils rendent une quantité de sang plus ou moins considérable. Cette excrétion se fait quelquefois librement par un jet continu et sans souffrance aucune ; d'autres fois ce n'est qu'après beaucoup d'eflbrls et d'épreintes que le liquide est expulsé peu à peu, et souvent goutte à goutte. Quelquefois il y a rétention d'urine : cet accident dépend le plus souvent de ce qu'un caillot est venu boucherie col vésical. L'aspect du sang excrété varie : ce liquide sort quelquefois pur, presque sans mélange cl'urine; mais ce cas est rare, et n'est guère observé que dans les plaies des reins. Kn général, le sang est mélangé avec beaucoup d'urine, celle-ci est alors coloi-é(* en rougo ou en noir ; on distingue^ en outre, de petits caillots noirs ou fibrineux et un grand nombre de globules. Enfin, parfois la quantité de sang est si peu considérable quf l'urine ne présente, lors de son émission, qu'une couleur rosée, et ne dépose |K)iiit de caillots fibrineux. (>|>endant, si l'on examine le liquide au microscope, on ik* tarde pas à y découvrir des globules sanguins, c'est-à-dire des cor]Hiscule> d'nii 120*^ de millimètre en>iron, lenticulaires, jaunâtres, paraissant a\oir un nmau

DE r/HÉMATURIE. 661

centra], insolubles dans reau et dans Tacidc nitrique, etsoluhles dans Tacide acé« liquc. L'iirinc sanguinolente se coagule eu outre i)ar la chaleur et précipite abondamment par Tacide nitrique. La quantité de sang varie beaucoup, non-seulement auv dilTérentes éi)oques de la maladie, mais encore dans les diverses émissions d*urine qui se font dans une même journée. Ainsi, on a vu parfois, dans des liéworrhagics rénales, 4lurine devenir brusquement incolore, ce qui dépend souvent de ce que, l'uretère du rein malade étant obstrué par un caillot ou par un calcul, l*uriue provient alors uniquem^ulu rein du côté opposé (Hayer). Si riiématurie est symptomatique, elle s*accom|i^e en outre de plusieurs autres phénomènes • locaux qui varient suivant la nature des altérations organiques qui existent Les symptômes géuéraux diffèrent également, surtout suivant le plus ou moins d'abondance de l'hémorrhagie; celle-ci pourtant est rarement assez forte |)Our produire les accidents qui suiveùt les hémorrhagies excessives.

Durée, terminaisons. — La durée de riiématurie peut n'être que d'un ou de deux jours; parfois même elle n'est que de quelques heures : c'est ce qui arrive 1ors(iue la maladie est idiopathique. Si, au contraire, celle-ci est symptomatique, elle pourra persister à divers degrés pendant plusieurs mois. Quoi qu'il en soit, la présence du sang dans l'urine pendant quelques jours de suite n'indique pas nécessairement que plusieuwexhalations se sont faites successivement; mais elle peut tenir h ce qu'un caillot Mant formé dans la vessie est ensuite dissous et entraîné pou à peu par l'urine qu'il colore en noir.

L'hématurie idiopathique ou symptomatique peut être assez abondante pour amener la mort : M. Rayer en cite un exemple; mais ces faits sont excessivement rares. L'iiématurie récidive comme toutes les autres hémorrliagies ; elle apparaît alorg à dt'S intervalles plus ou moins rapprochés ; lorsqu'elle est supplémentaire (chose fort rare), elle affecte des retours assez périodiques.

Accidents consécutifs. — L'exhalation du sang dans les \o\es urinaires peut devenir la cause de plusieurs accidents : c'est ainsi que nous avons déjà vu qu'un caillot, eu bouchant le col vésical, pouvait produire une rétention d'urine. D'autres fois, le sang se concrétant dans l'uretère, et ayant rendu ce conduit imperméable, ce liquide et Turine s'accumulent dans le bassinet; le rein, ainsi distendu, peut alors former une tumeur volumineuse, faisant saillie dans les lombes et dans le flanc ; mais ces faits sont rares, car si un uretère est obstrué, ce n'est en général que momentanément. Cette obstruction peut produire plusieurs autres accidents, notamment des accès de colique néphrétique. Les symptômes, quelle que soit d'ailleurs leur forme, cessent en générai après une durée assez courte, après que les malades ont expulsé avec ou sans douleur une plus ou moins grande quantité de morceaux de fibrine décolorée, allongés, ayant souvent la forme et le volume d'un stronglc ou d'un lombric, ce qui a quelquefois donné lieu à des erreurs grossières. Ces concrétions fibrineuses sont souvent creuses et canaliculées. 11 n'est pas rare, enfin, de voir un caillot sanguin, retenu dans le bassinet ou dans la vessie, devenir le novau d'un calcul.

Variétés. — Pour a)mpléter l'histoire symptomatique de la maladie, je dois faire connaître une forme d'hématurie qui, d'après M. Uayer, est endémique à l'île de France et au Bri'sil. Celte hémorrhagie, qui est essentielle, affecte spécialement Tenfance; elle est parfois tellement légère que les indi\idus n'en sont point incommodés; mais d'autres fois elle est plus grave. Cependant il est rare que les portes (le sang soient assez fortes pour altérer profondément la constitution. Dans celte es|xVe d'hématurie, l'urine dépose imm('Kliatement des globules saw^vxs^

662 DES nÉMOTVRIIAGTES.

iinp grande quantité d'acidi* iiriquc cristallisi*: parfois immc ce sont de ?éritabln graviers. Dans une autre forme de la maladie, l'apparence de ruriiieost des pin remarquables. LuelTel, dans IV^iiace de xingl-ipiatre heures^ les mfautsreodm deux sortes d'urines : Tune sanguinolente; l'autre, en général, formée quelque» lieures après la digestion, est d'un rouge paie : abandonnée à elle-iiiénie, elle » si'pare en deux couches, l'une inférieme et sanguinolente ; lërutro, suiiérîeun*, fst louche, laiteuse ou opaque (laiw: chyleuav). (ieilc^ dernière, sur la nature df laquelle on n'est pas encore fixé, offre d'ailIeur^A^ucoup de ressemblance avec le rh\le. I/hématurie endémique de l'île de Franiiff^t uneaiïection cIironiqQC. Aprb avoir c^ssé pendant quelques jours ou pendant quelques semaines, elle screpnidri| et persiste sou\ eut jusqu'à la puberté et parfois au delà. Il est mèuiedes indhifa chez lesquels elle devienl^nstituiionncili*, et qui la conservent cucoreapnsH séjour de [)lusieurs années en l*!urop(\ Cependant la plupart guérissent pendant h traversée; mais souvent la maladie ré('i(li\(* après leur retour dans leur pat»*. dette hématurie parait se terminer rarement par la mort; on ignore d'ailleurs le lésions cadavériqn(*s qui l'accompagnent.

Diof/iiosfic. — Dans le diagnostic, il s'agit de résoudre plusieurs problèmes:

1° 11 faut savoir reconnaîtie si l'urine est saiiguhioleute. l/aspect du liquide et la nature du dépôt suflisent le plus soin eut pour le dét<Mniner ; mais dans lAica<> douteux, on aura recours à l'inspection mici*oscopiqiflr qtii fera reconnailiv b présence des globules sanguins, qu'on ne |)eut en effet confondre avec rien autff.

2° Il faut rechercher si h sang a été exhalé dans les reins, dans les uretères i* dans la vessie. Le plus souvent on ne peut avoir à ce sujet que des présompliotuL On soupçonnera que le sang viciu des l'élus lorsque les malades ont éprou\é drb douleur et de la pesanteur dans les loml)es, ou lorsqu'une cause Iraumatiquea ip sur eux, ou bien enhn l()rs(|ue les maiad(*s rendent des lilameuts fibrineux, moifiés, (pii ont (hi évidemment se former dans la substance tubuleuse. Aucun stgiw ne p(*ut faire reconnaître si le sang \lent des uretrres. On soupçonne que le Uqnidtf a été exhalé dans la vessie loi sque tous les phénomènes locaux ont été concenir^ vers cf't organe; le sang est alors mêlé moins intimement à l'urine quclonqa'il vient des reins.

o" Comme complément du diagnostic, on recherchera si riiéniaîiiric est essentielle ou symplomati((uc, et l'on se décidera pour Tune ou pour Tautro, suivani (pi'il y a ou mm les signes de qu(*lque affection des loies urinaires, suivant ans»! (pra()rès riiémorrhagie t<>rminée les malades se rétablissent promptemenl, m qu'ils resK^nt languissants, maladifs (*l q\w de nouveaux accidents se manifestent. Si rhéinalurie rénale est quelquefois essentielle, celle qui e.st vésicale ne l'H pr(>sque jamais, et elle se lie œnununémcut à d<>s lésions orgDuîquc^s qu'il N ordinairement assez facile de découvrir.

Il importe de ne |)as prendre l'urine chyh>use pour une urine puriilonle. Ij distinction pourtant est facile; car, \uc au microscope, celle-ci ofTre des globub purulents, et l'urine clixleiise a des globules qui ont l'apparence des globules sanguins. L'urine purulente abandcmuée à elle-même dépose un sédimtfiit purulent tm:. à fait caractéristi(|ue, tandis que le liquide qui suitiage (>sl lransj)areut. I.'uriiKchyleuse, au contraire, reste opaque dans toute la hînguenr de la colonne dn li(piide, et au bout de (pieîijues jours elle oITre un tren.or de matière grasse i;Ha\er.

pj'otw.s/ir. — L'héinaturie ne constitue une maladie? gi ave que lorscjuVIle H abondante, que lors<prelle persiste pendant longtemps, vi «prdle est l'eiret d'inic lésion grave de lexluve, m\ v\c \ï( \w(!s\j\\cv^ ^*\\\\ v.Av\\V. \:VvvA\\3iUuie cyii suniiMii

DE l/HÊMATURIE. 663

clans le cours d'une maladie aigiu'^ p;rave, comme le sont les fièvres pestilentielles et ériiptives, s()écialemlht la variole, indique presque toujours que I*a(Tection aura prochainement une issue funeste. Dans le pronostic, il faut tenir grand compte de cette circonstance, que riK^'maturie, dans nos climats du moins, est presque toujours symptomatique ; c'est h un point tel que Cullen avoue n'en avoir jamais - oliservé d'essentielle^^

Etiologie, — Nous ne savons presque rien sur les causes prédis{>osantes et eflicieutesdesliématuries essenti^^^. On a dit qu'elles étaient plus communes clie/. rhommc, dans la jeunesse, effllpz les sujets à tempérament sanguin. L'état A sédentaire, la bonne chère, les excès alcooliques et vénériens, ont été regai-dés comme autant de cîiuses prédisposantes on déterminantes ; mais cela est bien loin irétre démontré. De toutes les causes ([u'ou a invoquées, le climat est la seule dont l'action soit bien constatée. L'hématurie est en effet une maladie des pays chauds : ainsi nous la voyons régner endémiquement chez les jeunes sujets de Tilo de France ; elle a fréquemment atteint nos soldats pendant la campagne d'Egypte (Renoult), tandis que dans les pays tempérés où nous vivons, c'est une aiïectiou excessivement rare. Sur près de six mille malades traités par P. Frank aux instituts cliniques de Pavie et de Vienne, il ne s'est présenté que sept cas d'hématurie essentielle, la seule en eïïet qui soit rarement obsenée : il n'en est pas de même de l'hématurie symptomat»^e. Cette dernière peut être produite par une lésion trau* matique, par l'inflammation, l'ulcération des voies urinaires, par la présence d'un calcul, d'un fongus, d'un cancer, par des varices, et lorsque l'organe est distendu |)ar une grande quantité d'urine ; souvent enfin l'hématurie est symptomatique d'un état général de l'économie : c'est ce qu'on voit dans les fièvres graves, surtout dans la fièvre jaune et dans la peste, comme Diemerbroeck parait en avoir observé de nombreux exemples i)endant Tépidémie de Nimègue. L'hématurie n'est pas rare non plus dans le coui*s des scarlatines et des varioles malignes, ainsi que dans le scorbut et dans le pnrpurn hemorrhagica,

I.es hématuries idiopathiques surviennent le plus souvent d'une maiiière s|H)ntanée ; d'autn;s fois elles se déclarent à la suite de fatigues corporelles, après une équitation prolongée, par exemple, ou bien après l'emploi de purgatifs drastiques, comme l'aloès, ou après l'absorption des cant bandes.

L'hémorrhagie dont nous parlons peut encore être supplémentaire, c'est-à-dire se déclarer apri« la suppresion d'un flux sanguin périodique, comme les W'gles ou les héniorrhoîdes. Enfm on a vu, mais cela très rarement, l'hématurie, survenant par suite d'un effort critique, juger une maladie plus ou moins grave.

Traitement. — L'hématurie, suivant qu'elle est active ou |)assive, réclame la sérii^ de moyens d(mt nous avons déjk parlé h l'occasion des autres hémorrliagies, et sur lescpiels il est inutile de revenir. Nous dirons scMilement que, contre Théniatinie chronique et sujette à de fréquents retours, et qui se lie communément à diverses hVûons des voies urinaires, on conseille avec avantage rusag<; de quelques i*aux minérales, ferrugineuses, sulfureuses ou alcalines ; les eaux de Spa, de <lontrexéville, de la Preste, d'I^lvian, sont surtout recommandées.

L'hématurie réclame en outre quelques soins particuliers. Ixirsque la maladie succède à l'absorption des cantharides, outre les bains tièdes et les boissons alwndantes, on devra prescrire h l'intérieur des pilules de camphre et d'opium. On a pro|)osé divei-s moyens pour remédier aux accidents produits par la coagulation du sang dans la vessie, c'est-à-dire à la dysurie, au ténesme et à la rétentioa d'utis^.. La plupart conseillent, dans ces r^s,lesl)oisîwnsa\»m\M\Vv^s, ^vV\\\Vx^\vV\w^^^^

66/i DES llÊMOKRHAr.IËS.

la vessie d'uuc sonde d'argent avec laquelle le caillot sera divisé, écrasé, puis enfin riujection d'une grande quantité d'eau dans le but de TAlraîner. Mais comment injecter de Teau dans une vessie déjà pleine ? Frappés de cette impossibilité, quelques chirurgiens ont proposé l'incision du périnée (Severinus, Asti. Cooper). Cette o[)ération ne serait justifiée qu'autant que Turèthre serait obstrué par un rétrécissement ou par tout autre obstacle qu'on ne pourrait eulever^ussitôt, C*cst apri-s avoir constaté, reconnu l'inutilité des moyens conseillés jusqu'à présent, ou leur application impossible, que M. I^roy d' Étiolles^')roposé une métlMNle simple, facile, qu'il a employée avec succès dans cinqi^de réplétion de la vessie par du sang. Ce moyen n'est autre que l'épuisement par l'introduction d'une grosse sonde ft de gomme, à courbure fixe, sans mandrin, répété autant de fois qu'il est nécessaire pour l'évacuation cogaplète. M. Leroy est parvenu ainsi à extraire jusqu'à 2 kilogrammes de sang coagulé, sans que le passage de la sonde, renouvelé plus de cent fois dans l'espace de quelques heures, ait causé ni accidents ni douleurs. L'hématurie endémique de l'île de France réclame rarement, même à son début, l'emploi d'une médication active. Lorsqu'elle se prolonge et qu'elle a affaibli la constitution, elle exige l'usage des ferrugineux. Si elle s'accompagne d*un dépôt d'acide uriquc, les malades devront prendre des boissons alcalines ; si l'urine est devenue chyleuse, albumincuse, graisseuse, on essaiera Fadministration à l'intérieur de la teinture de canlharides, qui paraît avoir étJKi^fois utile dans les cas dont je parle ; les balsamiques ont aussi réussi quelquefois ; enfin, lorsque la maladie résiste, on conseillera l'émigration.

P£ L'ORÊTHRORRHAGIE, ou de L*URÊTBR0-HÊM0RRHAGI£.

L'hémorrhagie qui se fait par la membrane muqueuse de l'urèlhre se nooime uréthrorrhagie.

Cette maladie, qui est à peu près exclusive à l'Iiomme, est souvent annoncée par une douleur gravative occupant le trajet de l'uréthre et s'irradiant au pérince et jusque vers les lombes. Le canal est le siège d'un sentiment de brûlure ; l'eicrétion de l'urine provoqne de la cuisson, souvent elle est gênée et inconiplètf. Le sang s'échappe communément goutte à goutte par le méat urinairc ; il est par, non mêlé à l'urine: si l'exhalation se fait vers la i)ortion prostatique de l'uréthre. une pamie du liquide peut refluer dans la vessie, où il se mélange avec l'urine ; il est ensuite excrété avec elle par les contractions vésicales; cependant ce fait est assez rare. J^'uréthrorrhagie n'est jamais considérable; elle n'a généralement qu'une durée de quelques instants ou de quelques heures au plus ; il est fort rare qu'elle persiste deux ou trois jours.

On voit, d'après ce qui préc^de, que l'uréthrorrhagie se distingue aisément do l'hématurie, en ce que dans la première le sang s'échappe s{)ontanéineut par lis seules lois de la pesanteur et sans le secours des contractions vésicales.

Le pronostic n'est jamais grave.

L'uréthro-hémori hagio est presque toujours consécutive à la blennorriiagie, à quelque violence exercée sur l'uréthre, telle qu'une contusion, une déchirure produite par l'introduction d'une sonde, ou à une cause traumatique quelconque; plus rarement elle est due h une congestion spontanée de la membrane muqueuse.

Pour traiter cette légère affection, on entourera la verge de topique.s ivsolutifs; l'organe sera maintenu perpendiculairement sur le ventre; le malade gardera le repos dans une position liorizontale, et évitera toutes les causes d'excitation. L hé-

D£ LA MÊTRORRHAGIE. 665

morrhagie qui sunient dans le cours d*uae violente blennorrhagie cède aux moyens antiphlogistiques qu'où Huploie contre la maladie principale.

DE LA MÉTRORBHAGIE.

Smoimiic. — neaiorrhagio utcriuc, mcnorrliai^io, perle deiang ou prile utérine.

Il faut définir la métrorrhagie, tout écoulement de sang se faisant à la surface * interne de l'utérus hors le tcn^^ des règles, ou bien aux époques menslruelies, mais en quantité plus grande qiK||^e convient. '^ Les divisions que nous avons admises pou r toutes les hémorrhagies qui précèdent , en actives et passives, eQ>îdiopalliiques et symptomatiques, etc. , sont également applicables à la métrorrhagie. De plus, celle-ci pouvait survenir dans l'état de fatuité de l'utérus on pendant la grossesse, ou bien encore peu après l'accouchement» et la maladie, dans ces cas, n*oiïrant ni la même marclie ni la même gravité, reconnaissant des causes très diiïérenlcs et exigeant souvent une thérapeutique q)éciale, on doit en faire des alTections presque distinctes qu'il faut étudier k part Je ne m'occuperai ici que des flux sanguins de la première espèce, renvoyant» pour toutes les hémorrhagies de la femme grosse et accouchée, aux livres modernes d'obstétrique, et particulièrement à l'ouvrage remarquable de mon excellent ami Jacquem;^ où ce sujet est, comme tout le reste, supérieurement traité.

Anatomie pathologique, — On n'a pas de renseignements précis sur les altérations que l'utérus présente chez les femmes mortes dans le cours d'une hémorrhagie utérine. On sait seulement qu'il n'y a pas d'érosion de vaisseaux, excepté dans certains cas de cancer ulcéré; l'utérus renferme uu mucus sanguinolent, rt ses parois sont injectées; par la pression on fait suinter du sang à la face interne de l'organe; les ovaires participent à la congestion; cependant on ne sait encore rien de précis sur les caractères anatomiques que présentent les organes génitaux chez les femmes mortes de pertes utérines.

Symptômes. — Il est rare qu'une métrorrhagie arrive sans prodromes : cela n'a guère lieu que lorsqu'une cause violente ayant agi, la maladie se manifeste immédiatement après son action. Les prodromes des métrorrhagies sont, en général, tous ceux qui précèdent l'éruption menstruelle ; ils offrent seulement un peu plus d'intensité et persistent même à un certain degré pendant les deux ou trois premiers jours de l'hémorrhagie.

L'écoulement sanguin qui caractérise la perte utérine s'établit peu à peu ou bien tout à coup ; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend et se renouvelle à de courts intervalles ; en général il est continu, et redouble par instants ; les malades expulsent alors une certaine quantité de caillots. Ceux-ci s'échappent surtout pendant les eiïorts de défécation ou dans la station ; ils viennent du vagin, et ils s'y forment toutes les fois que les femmes gardent une position horizontale. L'origine de ces caillots explique pourquoi leur expulsion n'est ni précédée ni accompagnée de ces douleurs vives dont l'utérus est le siège lorsqu'il fait effort pour chasser au dehors un corps étranger renfermé dans sa cavité. Lorsque l'hémorrhagie est simple, idiopathique, aucun caillot ne se formant dans l'utérus, il est rare que les malades se plaignent de douleurs expultrices; elles n'accusent alors que des douleurs lancinantes et contusives à l'hypogastre, aux lombes, et aux aines ainsi qu'à la partie supérieure des cuisses. L'cxploratiou de rutérus à l'aide du doigt qu'on porte dans le vagin, et la palpation hypogastrique, ue foui coT\%\«\Qt voi^xni^ vof^g^EAsoir

666 DES HÊMORRHAGIES.

tation tW'S notable dans le volume de Torgane. La seule inodification qae nous ayons pu apprécier alors est une dilatation de rorifice i^rin, parfois assez considi'ruble pour pcnncttro Tintroduction do la pulpe de Tiiidicateur. Pendant la diirêt' de rhémorrlia^ic, les femmes accusent de la réphalalgie, variable |>ar son siège h son intenKilé; elles ont du malaise; l'appélil est perdu. Les symptùiues généraux \arient suivant que la métrorrliagic eslacli>e ou passive, eLsuivant la quantité de sang qui est perdu ; il me suffit de l'indiquer, renvoyant pour les détails à rc (|ue j'ai dit stu* ce sujet, à l'occasion des autres Jv^morrhagies.

Mturlw, dtin'f.', hrminaisuns. — Les perte^^^ues ne C4?sseut jannaîs bruM|uemenl ; mais on voit l'écoulement, continu d'abord, se suspendre de temps en teni|b,A puis décroître; enfui, après une durée dont la moyenne est d'environ un septénaire, riiémorrliagie cess§ tout à fait. Il est rare qu'elle se prolonge pendant plu- .sieurs semaines, et à plus forte raison durant plusieurs mois; ceci n'a guère lieu (|ue cbez les femmes qui ne veulent point se condanmer au repos, ou bien clies celles dont l'hémorrliagie est symptomatique d'une lésion organique, ou lorsqu'elle est excitée par la présence d'un corps étranger, comme un polype. Quoi qu'il en soit, le sang rendu cvssc souvent alors d'être coagulable ; parfois même les maladcb épuisées ne rendent plus qu'un fluide séreux à peine sanguinolent.

La quantité de sang perdu dans le cours d'une hémorrhagie peut être difficilement calculée. Il est rare, d'ailleurs, d(^ voir l'iiéinorrha^. idiopathique sunenani dans l'état de vacuité être sui\ie des symptômes d'anémie qid succèdent à toutt^ les liéniorrbagies excessives, et je ne sais si la perte survenue dans les conditkuh cfue je suppose a jamais été suivie de la mort des malades. Cependant je ne parle ici que des femmes d'une bonne constitution; car si la métrorrliagie sunient diez une fille impubère (chose fort rare d'ailleurs), elle produit une débilité très grande, inéme lorsqu'elle n'a qu'une durée de deux ou trois jours, et que récoulemenc sanguin a été peu considérable. Ce que je dis ici s'applique également aux filles clilorotiques, chez lesquelles les règles se transforment parfois en véritables péri», à la suite desquelles on voit toujours s'aggraver les accidents neneux. Ces liémurrbagies peuvent même être assez abond<intes et assez rebelles pour occaMOUUcrla mort, ainsi que Ke(|uiu eu a observé un exemple.

\\.n général, les douleurs et l'état de souffrance du côté de Tutérus, qui acoouipagnent la plupart d(« mélrorrliagies, diminuent ou cessent avec l'écoulenu'nt sanguin ; cependant il n'est pas tiès rare de les voir continuer après. Cette persistance se lie le plus souvent à un état permanent de congestion vers l'utérus, ceqwi rend une récidive de l'hémorrliagie imminente. Les retours des pertes utérines s<' font à des intenalles plus ou moins rapprochés; le plus souvent ceux-ci sont lir> aux épo({ucs menstruelles. C'est ainsi qu'on rencontre fréquemment, dans la prali(jue, des femmes chez lesquelles, pendant plusicui-s années, les règles se traibformeni chaque mois eu une véritable métrorrhagie. Cela se remarque vi.>rs l'àue critique; mais, à cette époque, peiil-ètre voit-on plus souvent encore les hémorrhagies alterner avec la suspension des règles. On a cité aussi quelques exemple!^ de métrorrhagie périodique, «i type quotidien ou tierce; mais ces faits sont extirinement rares.

U*s hémorrhagies nlérin(^ à marche chronique sont, comme je l'ai déjà dit. W plus souvent syinptomaticpies. Elles ont lieu tantôt d'une manière continue ; le plu*i souv(uit le suintement cesse» de temps en temps, puis rhémorrhagie revient plii> forte; ces exacerbations coïncident le plus souvent avec les |>ériodes meiistruelli>.

De joutes les hémorrliap;i(»s (pie nous avons étudiées jus(|u'ii présent, li*s épi-

DE LA MÊTRORRHAGTE. 067

Maxis |>eiii-r'(ro oxcoptrcs, les in^^trorrhagics sont celles qui sont le plus souvent crili(iues. On a prélencffl (pfelles étaient cause de cancer utérin ; mais on a pris ici la c^use pour IVirel, car, loi-siine les pertes sun iennenl, l'uliTUS présente déjà une altération plus ou moins profonde de son tissu.

Ih'of/Hoxiir. — I^ menstruation présentant de grandes différences, non-s<*ulenient d'individu à in^vidn, mais aussi clirz la même personne, il s'ensuit (pi'il est souvent fort difficile de déterminer le point où Fécoulemcnt sanguin cesse d'appartenir à la menstruation, et nuV^ le nom de métroirliagie. On a dit d*avoir égard à la quantité do sang perdu ; maM|ytle appréciation ne présente aucune certiludi*. 4 Nous croyons qu on doit plutôt rechercher Tinfluence que l'hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. Ce précepte nous sera utile i)onr déterminer si un écoulement sanguin, qui s'étabht clicz une jeune fdle iiH|)ubère, doit être considéré TAmmc caractérisant des règles précoces ou comme appartenant à un état pathologique, à une hémorrhagîe. Prescpie toujours alors la question sera résolue dans le second sens, à cause de l'affaiblissement que déterminent dans la constitution ces pertes de sang, même lors(prell<>s sont très peu cx)nsidéral)les. Quelques personnes croient distinguer Thémorrhagie menstruelle de celle qui est morbid<s (^n disant que dans la première le sang est loujoui's fluide, tandis que dans la seconde il se forme le plus souvent des caillots. Ce fait est généralement vrai : cependant nous avons vu beaucoijlde femmes qui, à chaque époque menstruelle, rendaient des caillots volumineux |)endant un ou deux jours, sans pourtant qu'on fût autorisé à admettre ([u'il y eût chez ell(»s une |wrte véritable.

Si maintenant n(nis nous, demandons qu(*lle doit être la valeur séméiotique d'une niétrorrhagie, nous dimns qu'il est très vrai que les hémorrhagies essentielles sont moins rares par l'utérus que par tout autre organe; cependant l'observation apprend qu'il ne faut pas moins st; méfier de toutes les métn)rrhagies un peu considérables ; car, dans la plupart des cas, elles sont symptomati({ues. Ainsi une hémorrhagîe utérine abondante, avec caillots, s'accompagnant de douleurs expultrices, dénote presque toujours qu'un avortement se prépre ou qu'il s'effectue. C'est par suite d'une fausse couche que surviennent presque toutes les niélrorrhagies qu'on obsen'e si souv<*nt chez les jeunes filles, chez les jeunes femmes et chez un grand nombre de prostituées. Ailleurs la niétrorrhagie dépend d'un engorgement chronique de l'utérus, d'une affection granulée du col, et surlout de la présence d'un polype ou d'une dégénérescence squirrheuse, affections fine le tcmcher ou l'exploration par le spéculum feront découvrir le j)lus souvent. Pour terminer, nous dirons que chez les feunnes Agées qui ont cessé de voir, et (jui, au l)out de |)Iusieurs années, semblent avoir de nouveau leurs règles, on devra soupçonner une lésion organique, même lors({ue l'écoulement simule, par sa Ix'M'iodicité parfaite, une époque menstruelle. Enfin il faut se méfier des règles qui ap|)araissent deux fois par mois ; car un pareil écoulement, rarement compatible* avec la sauté, est s<mvent symptomatique.

Pi'onhstic, — Il est inutile de dire ici que la gravité du pronostic varie suivant rabondance de l'hémorrhagie, l'influence qu'elle exerce sur la constitution, et suivant (pi'c lie est esseiitielh; ou symptomatique. Ouelle que soit d'ailleurs la cause (le la niétrorrhagie, du momt^nt qu'elle persiste pendant longtemps, elle constitue une affoctiim grave, car elle prédispose, dit-on, aux avortt jnents, ou bien elle rend une nouvelle fécondation impossible. La niétrorrhagie cpii affecte Um fliles impubères et chloroticpies est phis fîkheuse que celle qui atteint la femme adulle. l'inlin, i^our ce qui est du ))ronostic des mélron'haç^ies s\\\\YkVvv\\\^V\v\\\v^,V. txvm^

6G8 DES HÊM0RUI1A(M£S.

toutes cliosos éî^alesd'ailleui's, ([ue celles ([ui dépendenl de la présence d'un f^hjf ou d'un cancer sont les plus graves, «i cause de leur alyfflidancc et de leur opiniâtreté.

fjtiolngie, — Hares avant la puberté, les niétrorrliagies sont d'autant plus frrquentes que le femme approche davantage de Tàge critique. I^s ménorriugies actives se remarquent surtout chez les jeunes fenunes pl^ioriques ou doam d'une constitution nerveuse, qui vivent dans Toisiveté, qui usent d'une noumtuif succulente, et qui ont habituellement des rrgl^^bondantes. I^ prédisposilk» hémorrhagique (^st héréditaire dans certaines (jpmies. Au rapfxirt de Blumenlnch et de Bontius, Thabitation d'un climat chaud constituerait une prédisposîtioa tris | grande aux hémorrhagies utérines ; une chaleur artificielle trop forte produirait b mémo effet, d'après Boerinavc et Morgagni. Les métrorrhagies surviennent souvent à la suite d'une violente secousse inorale ou après une vive excitation ntériae produite par le coït, par l'onanisme ou par des désirs non satisfaits. Les exerricn violents, tels que la danse, la course et Téquilation, la chute sur les reins et surles fesses, l'administration des emménagogues et des drastiques, la cautérisalioo du col, l'application des sangsues sur cette partie, (*tc. , sont des causes très actives de métrorrhagie. Knfin, on a vu parfois cette maladie survenir sons rinfluence d'une constitution médicale spéciale : c'est ce que Stoll a noté en 1778, et ce que les médecins de Breslaw avaient observé déjà en 1699. On^vu précédemment dr quelles maladies de Tutérus les métrorrhagies sont le plus souvent symptoinaliqucs. Klles peuvent aussi sunenir quelquefois sous l'iniluence d'un état général plus un moins grave de l'économie, tel que le scorbut, les fièvres éruptivcs, surtout la \ariole, les fièvres pestilentielles et certaines fièvres bilieuses. Knfni, si l'appaarrissement du sang a le plus souvent pour résuhat de diminuer la quantité des K^, ou même de les suspendre tout ii fait, nous avons vu que quelquefois il produisait un résultat contraire ; c'est ainsi que nous avons signalé la métrorrhagie chez ({uelques filles chlorotiques, et cet accident est tellement lié à la chlorose, qu*oa le voit cesser aussitôt qu'on est panenu à reconstituer dans le sang un plus graol nombre de globules.

Traitement, — La première indication est de soustraire les malades^ rindueflOf des causes qui ont produit la métmrrhagie. On conseillera le repos absolu, une position horizontale sur un lit un peu dur, le bassin étant sur un plan uu peuplas élevé cpie le reste du corps ; on > idera le rectum à l'aide de lavements à peine tièdes ou même frais ; on prescrira l'usage d'une boisson froide, tem|)érante, et l'on uo l)erinettra que peu d'aliments. Celte médication fort simple suflit |)our enrayer cl pour guérir la plupart des métrorrhagies essentielles. Cependant si la nialadk* résistait à ces moyens; si, malgré sa pemstance, le ]K)u1s conservait de la force et de l'ampleur, on devrait recourir ù une saignée générale, ou mieux encore & do |)etites saignées dérivatives de deux ou trois palettes, qu'on répéterait une ou deux fois par jour. liollerius et Lazare Hivière conseillaient, en pareil cas, des saignées larges, mais ils en interrompaient le jet en plaçant le doigt sur la veine et en le retirant alternativement. .le ne sais jusqu'à quel point cette pratique peut avoir de l'avantage. Dans les cas oii des douleurs \ives \ers les lombes, \ers le sacrum, vers rii\ pogastrc et les cuisses, indiipient une congestion plus forte, ou tout au moins une surexcitation dans la sensibilité utérine, il con\ient d'a])pliquer, en outre, quelques ventouses scarifiées au pourtour du bassin. Kn nirme temps on tâchera d'oi>érer une révulsion sur des |K>inîs plus on moins éloignés : ainsi l'on donnera i\(*s mnnidnvrs iriilants; on appli(\uera des rata;)Iasnies sinni>isés aux a>ant-bt'.is.

DE lA MÉTRORBIIAGIE. 669

aux é|)aulcs ; on couvrira la poilriiic de larges ventouses sèches. Si, nonobstant ces moyens, la perte contii^e, on fera ries applications froides sur Thypogastre et au sacrum ; on donnera des lavements froids ; on pourra injecter dans le vagin une liqueur styptique ou seulement froide ; enfin on prescrira des bains froids. Si la faiblesse des femmes est extrême, on se contentera d'une simple immersion dans Teau, et Ton retirera les malades après une ou d£ux minutes ; dans le cas contraire, le bain pourra être [Alongé pendant un quart d*heure ou une demi-heure. Quelques médecins préfèrent le bain tiède, mais c'est un moyen qui ne doit être employé qu'avec prudence. ^|^

Si rhémorrhagie mettait la \i^m péril, il faudrait tamponner le vagin. On dit tavoir aussi obtenu, en pareil cas, de bons effets de la compression de Taorte, si utile dans les p4Ttes utérines qui succèdent à Taccouchement Four pratiquer cette compression, on fait fléchir les parties supérieures et inférieures de la femme sur le bassin ; puis, avec les quatre derniers doigts d'une main, on déprime la paroi abdominale au-dessous de Fombilic, et aussitôt qu'on sent battre l'artère on la comprime fortement contre le rachis. Cette compression peut être continuée pendant plusieurs heures, si la position de la femme l'exige.

Un grand nombre de médicaments ont été préconisés contre les métrorrhagies qui sont devenues passives. Je ne dirai rien des amers, des astringents, et surtout de l'extrait de ratanhia, jj^ tannin, des ferrugineux et des acides minéraux, dont nous a\ons parlé précéd<fflment à l'occasion des autres hémorrhagies, et qui conviennent également dans celle-ci ; je ne veux mentionner ici que l'emploi de la poudre de cannelle et du seigle ergoté. Depuis Van Swieten, un grand nombre de médecins ont préconisé l'écorce de cannelle et les préparations dont elle forme la base comme étant presque s))écifiques dans le traitement des métrorrhagies qui s'accompagnent d'une grande débilité. On devra choisir de préférence la cannelle en poudre, qu'on donnera à la dose de ^ ou 8 grammes par jour, en trois on quatre prises. la sabine, que quelques-uns ont conseillée à la dose de 1 gramme à 1 gramme 1/2, me paraît être d'un usage dangereux, en raison de l'actlun stimulante toute spéciale qu'elle exerce sur l'utérus, ce qui peut avoir pour effet d'augmenter et de prolonger la métrorrhagie. MM. Trousseau et Maisonneu\e ont publié une série d'observations entièrement favorables à l'administration de l'ergot de seigle; ils le donnent même dans les cas de métrorrhagies qui sont sym])toinatiques du carcinome utérin. M. Trousseau veut qu'on prescrive ce médicament à doses fractionnées et à des intenalles égaux, et (pie l'on commence par des doses un peu fortes, comme U grammes dans les vingt-quatre heures, quantité qu'on peut augmenter les jours suivants. On a administré ce remède sans aucun danger pendant un ou deux septénaire.s. Il liant lui préférer l'ergotine.

llécamier, supposant que les hémorrhagies passives qui persistent ainsi indéliniment, et qui ne s'expliquent par aucune lésion organi((ue bien appréciable, sont produites et entretenues par des fongosités développ(!!'es h la face interne du col et du cor|)s utérin, a proposé d introduire dans l'utérus une curette à l'aide de laquelle il détruit les couches superlicielles de la muqueuse, et enlève ainsi les sources de rhémorrhagie. On dit que cette opération a été plusieurs fois couronnée de succès, vA qu'il n'en est résulté aucun accident. Cependant nous n'oserions encore la conseiller, et cela avec d'autant plus de raison que l'existence de la cause anatotnique sur laquelle llécnmier s'appuie pour la justifier n'est nullement prouvée; le fiit-elle d'ailleurs, il n'y a aucun signe certain qui la fasse reconnaître; enlin, l'iniiocuilé de cette opération n'est ni prouvée ni probable.

()70 DES HEMORKilAGIKS.

Certains symptômes prédomiuaiUs peu\eiU exiger aussi une riiédicalioiispécialf : ainsi, contre la niélrorrhagie (|ui aiïcctc les (illes ciilor^cfucs, on eaipMpn \n préparations fernigineuses et un régime substantiel. S n existe des sigoe» d'in embarras gastrique, on devra, à l'exemple de Stoil, de Finke et de bcanonp d*autres, adminisli*er un vomitif, sans redouter que les secousses des voniissrmenls puissent augmenter rbémorrhagie. La constipation sera combattue pardb lavements ou |)ar de légers laxatifs. Knfm les antis[)asnM[iqucs, mais smtNt Topium, sont souvent utiles, et seront administrés chez les femmes îrritaUesqi éprouvent de vi\es douleurs utérines, et dont UmÊftc système nerveux est dus n grand état d^evcitation. I/opium peut être ddl^^par la bouche ou en hvemeubu Ce dernier moyen m*a paru préférable lorsqu'on administre le médicament puai ^ remédier surtout aux douleurs dont Tutérus, les lombes et la région san^ aM le siège. L'opium, donn^ dans ces conditions, produit non-seulement on eftrt sédatif, mais souvent il modère Théinorrliagic elle-même.

Lorsqu*on s'est rendu maître de la métrorrbagie, il faudra insister peodatt quelque temps encore sur les remèdes ; il faudra éloigner toutes les causes qû pourraient favoriser le retour de la maladie : ainsi la femme marchera |ieu ; A couchera sur la )>aillc ou sur le crin; elle ne fera i)as d'eiïorts ; elle aura une nourriture douce ; elle évitera les émotions et toutes les causes d'excitation utérine. H elle est anémique, les toniques, les feriiigineux, une uoiuriture analeptique, seroiii conseillés. ^

DES HÉMORRHA(;iES DES MEMBRANES SÉREUSES.

Les membranes séreuses peuvent être le siège d'hémorriiagies. CeUe&-ci&c produisent presque toujours sans rupture ni érosion des parties, c'est-à-dire que, comme nous l'avons vu pour les membranes muqueuses, le sang est siniplemeDi exhalé. Ces hémorrhagies |>euvent avoir lieu dans toutes les membranes sérevsB du corps; mais l'arachnoïde cérébrale est celle qui eu est le siège le plus conuniui; viennent ensuite, par ordre de fréifuence, la plèvre, le |)éritolne9 la tunique vaginale du testicule, le péricarde, et l'arachnoïde rachidienne.

l'n épanchement plus ou moms considérable de sang dans une cavité séreuse et la seule lésion qui caractérise anatomiquement la maladie. Ce sang est le plus souvent coagulé, sinon en totalité, du moins en partie. Ou a donc eu tort de dire que. dans les hémorrhagies des séreuses, h» sang était toujours liquide. Il est mêlé parfois à de fausses mcnibranes récentes ou anciennes, qui ont tantôt iirécédé et taotùl suivi la manifestation de rbémorrhagie. La ((uantité de sang épanché est quelquefois tri^ grande : ainsi M. Chomel a vu dans un cas le |)éricardc en contenir une pinte et demie. Dans le péritoine, l'épanchenient peut être plus considérable encore. i.c sang épanché subit ensuite diverses mo<lilications avant d'être résorbi'. Le plus souvent il s'isole et s'enkyste, comme cela arri\e pour la plupart des roq» étrangers. D'autres fois, étendu en nap[)e sur une plus ou moins grande surface, ii se transforme en un tissu pres((ue fibreux; |)arfoisilse rap])rochc davantage, par>ou aspect, de la structure musculaire. Composé souvent de plusieurs couches a»ez distinctes, il subit ordinairement, surtout à sa face libre, la iransfonnation cartilaghieuse ou osseuse. Knfm, les épanchements sanguins dont je parie s'oi-ganisoiii parfois en fausses mend)ranes, (Umt la texture est identiquement la luOnit* que celle des séreuses avec lesqtielles elles sont en contact.

Les hémorrhagies des mend)ranes séreuses ont des signes telleuienl obscur>, que dans la phi|iiirt d«'S cas elles ne sont reconnues qu'à l'ouverture des cadavres

DES IIÉMORRHAGIES DES MBMBRAMES SÉREUSES. 671

Les |)rinci|)aQx troubles qu'elles déterminent sont ceux qui résultent de la compression d'un organe im^rtant. Ainsi, Thémorrhagic a-t-elle lieu dans la plèvre, il y a de l'oppression, un son mat, avec faiblesse ou absence du bruit respiratoire, ia voix enfin est chevrotante; il y a, en un mot, tous les signes physiques d'un hydrothorax. Le péricarde est-il le siège d'un épanchement, le malade a de l'orthopnée, le pouls devient irrégulicr, les battements du cœur sont obscurs, il y a des défaillances et de#œdème. Des signes de compression existent aussi du côte du cerveau dans l'hémorrhagie méningée, comnie je l'exposerai bientôt avec plus de détails. ^^^

En général, Tépanchement de saff^ dans les membranes séreuses ne réveille iiucune douleur vive. C*est du moins ce qu'on voit communément pour l'arachnoïde, pour le péricarde, et peut-être aussi pour la plèvre ; mais il n'en est pas de même pour le péritoine: Broussais parle, en efîet, dans le tome IJI de ses Phletjmasies r/irnniques, de trois malades qui, ayant succombé rapidement après avoir éprouvé des douleurs abdominales violentes, avec sentiment de déchirement, n'offrirent à l'autopsie d'autres désordres, pour expliquer ces symptômes, qu'un épanchement considérable de sang exhalé dans le péritoine. I>orsque les accidents locaux ont une aussi grande intensité, les malades sont dans une extrême agitation ; leurs traits s'altèrent, leur pouls faiblit, et ils peuvent succomber au bout de quelques heures seulement. On conçoit av^i que si Thémorrhagie était très grave, on observerait cette série de phénomènes qui accompagnent toutes les grandes pertes de sang; mais ceci n'a guère Ueu que dans les hémorrhagies par rupture, lorsque, par exemple, un anévr^sme ou un organe vasculaire, comme le poumon, la rate ou le foie, viennent à se rompre par suite d'une violence extérieure ou par l'effort expansif d'une hémorrhagie interstitielle. Enfm, dans beaucoup de cas, le raptus hémorrfaagique se faisant sur plusieurs surfaces à la fois, on voit l'hémorrhagie de la membrane séreuse coïncider avec celle de quelque muifueuse voisine : ainsi M. Ghomel a obsené que, dans presque toutes les hémorrhagies de la plèvre et du |)éricarde, il y avait eu hémoptysie simultanée.

En somme, on voit combien est difficile, dans la plupart des cas, le diagnostic des hémorrhagies des membranes séreuses. Jusqu'à présent, il n'existe même aucun signe certain i)our reconnaître les exhalations sanguines qui se font dans la plèvre, dans le i>éricarde et dans le péritoine. On pourra les de\iner quelquefois; mais, avec les données inœmplèles que la science nous fournit maintenant, on ne saurait établir un diagnostic motivé.

I.es hémorrhagies des membranes séreuses sont des affections généralement graves.

Les causes sous riniluencc desquelles du sang est exhalé à la surface des séreuses sont fort obscures, ou plutôt elles sont absolument inconnues. Le plus souvent la séreuse; par laquelle le sang est exhalé a*est le siège d'aucune altération ; quelquefois elle est enflammée : ainsi M. Sédillolacité, d'après les Annale» de Heidelherg^ le fait d'une hémorrhagie considérable de la plè\re survenue quelque temps après tme opération d'empyème, par conséquent dans une plèvre malade.

Dans les courtes considérations que je viens de présenter sur les hémorrhagies des membranes séreuses par exhalation, je D*ai i)as i)arlé des membranes synoviales: cependant je les crois également susceptibles de devenir \v, siège d'une exhalation sanguine. Il est vrai (|u'aucune ouverture de cadavres n'est venue mettre ce fait lioi*s de doute : cependant on a vu des individus ayant une diathèse hémorrhagique i|.r()inrr tout h coup, dans une ou plusieurs articulations à la fois, une douleur

672 DES HÉMOnRHAGItS.

vive, accoin[)agnéc de tous les signes d'un épanchement dans la capsule; aabou de quelques jours, on a remarqué souvent de larges ecc^moscs autour de la jointure, et les parties ne sont revenues k leur état normal qu*après un ou dem septénaires. .1*ai rencontré moi-même un de ces individus, chez lequel la diatluiir liémorrhagique semblait se manifester surtout par des cpanchomeots sangoiDs intra-articulaires, accomjiagnés de larges ecchyn)oscs à la surface de la peau.

DES UÉMORRHAGIES MÉ^iNGÉES.

On nomme hémorrhagie, ou ojmplexie méningée^ un épanchement desangqoi^ se forme dans la grande cavité de rarachnoïde, ou dans le tissu cellulaire soosarachnoïdien, ou bien enfin dans les ventricules cérébraux.

Historique, — Cette maladie, signalée par Bonnet (1), par Morgagni (2), par >>epfer (3), el par plusieurs autres savants des derniers siècles, n'a été complète ment décrite que par les médecins modernes. Je citerai spécialement ici les travau originaux de MM. Serres (6), Baillarger (5), E. Boudet (6) et Prus (7). Enfin. MM. Riliiet et Barthez (H) et Legendre (9) ont étudié riiémorrhagîe méningée dans la période de Tenfance.

Annfomie pathologique. — On a cru pendant longtemps qu'un épanchement sanguin pouvait se former entre la dure-mère et le feu ill^ pariétal de Tarachnoïd*.': mais M. Baillarger a le premier réfuté celte opinion, en démontrant que la grande cavité de rarachnoîdc était le siège le plus fréquent des hémorrhagies méningées. L'é|)anchcmcnt sanguin peut être circonscrit , mais le plus souvent il est diiïus: il s'étend sur les deux hémisphères à la fois, et siège ordinairement sur la surface convexe de l'encéphale. La quantité de liquide épanché varie depuis 60 gramme ju.squ'à 1 kilogramme; le plus souvent elle oscille entre 125 et 187 grammes (Boudet). Le sang est fluide lorsque la mort a été |)romptc; il est, au contraire, réuni en caillots ]ors(iuc le malade a pu lutter pendant quelque temps. Si, en eOIrc. les indi>idus sunivent quatre ou cinq jours h riiémorrhagie, on trouve le sang entièrement concrète, et le caillot est circonscrit i)ar une fausse membrane dont mon ami Baillarger a parfaitement décrit les caractères. Cette fausse mcmbraBC enveloppant le caillot a donc la dis|>()sition d'une séreuse, c'est-à-dire qu'elle représente un sac sans ouverture, adhérant presque toujours nu feuillet /jariétal rff Varndnuude, et se continuant sur les limites du foyer avec celte séreuse : c'est cette (lis|)osition si remarquable qui, a^ant M. Baillarger, en avait impose à tout le monde, et avait fait croire à la |>ossibilité d'un épanchement entre la dure-mère et rararhnoïde, épanchement ({ui me parait être à peu près impossible. Cette faussr membrane peut, en vieillissant, acquérir plus de *2 millimètres d*éi)aisseur ; s4 face interne devient rugueuse, un appareil vasculairc s'y organise (Boudet) ; c'c>i pur elle que s'opère progressivement Tabsorption du caillot; mais quelquefois, devenant le siège d*un nouveau travail morbide, elle exhale de la sérosité ou même du sang. C'est ce qui explicfue |)ouiT[uoi, dans le même kyste arachnoîdien, on trouve |)arfoîs des caillots iibrineux, des' caillots noirs, et du sang tout à fait lluidr.

(1) St'puUhrrtum, liv. I, SPcl. i:. p. 83, L I. — (2) Epist. A3, $ 27 ; cpisl. 14, g 3 ; opiM. ôî. S 35. — (3) Ilitlor, */;)i»p., j). 4G3, ul)S. 40. — (A) Aniiunirc Je» hôpilaux» — (5) Tb<scHr Piirin, niiiiéc 1837. — (0) Journal des connaissances^ mcdico-chirurt/icnJcs, année 1839. — (7) Mèmuives de V Académie de médecine^ l. XI. — (8} Traite des maladies de Venftv.cf, I. II. — (9) lUcuc médicale^ onnéis 1843 el 18Â3.

DES HÊ.MORRHAGIES MÉNINGÉES. 673

évidemment exhalé depuis peu. Knfiu, à un degré plus avancé, le sang et la sérosité elle-même fînissont parjure absorbés, et il ne reste plus alors qu'une fausse membrane d'aspect séreux.

L'hémorrhagie arachnoîdienne est presque toujours le produit d'une exhalation morbide, puisque dans ces cas on ne trouve aucune rupture vasculaire, quoique de graves autorités aient soutenu l'opinion contraire. Il y a pourtant une forme de la maladie dans laqu^ l'épancheinent succède manifestement à la déchirure d'une veine, d'un sinus (des sinus latéraux surtout), et plus souvent encore à la rupture d*une des artères de la ba^^Ui crAue : c*est ici une hémorrhagie secondaire ou symptomatiquc ; celle-ci, d'âpres les recherches de Prus, siégerait exclusive- I ment dans la cavité sous-arachnoïdienne. Quelle que soit la cause de l'épanchement, celui-ci, surtout lorsqu'il a lieu dans la cavité de rarachnoîdc, exerce sur le cerveau une compression proportionnée h son abondance ; dans tous les cas, les circonvolutions sont aplaties, parfois même on voit le cerveau présenter un enfoncement de plus de 3 centimètres au niveau du foyer sanguin. Cette disposition manque souvent chez les jeunes enfants : car, ainsi que l'a noté M. Legendre, lorsque l'ossification du crunc n'est i)as encore complète, le cerveau n'est pas déprimé, tandis que la voûte crânienne, cédant à l'effort du liquide, se dilate comme dans l'hydrocéphalie.

Pnis a, dans ces demj^es années, appelé l'attention sur les hémorrhagiesde la cavité sous-arachnoîdieniff. Celles-ci n'ont pas toujours lieu par exhalation; mais, dans la moitié des cas, elles succèdent à la rupture d'une veine, d'une artère, d'un sinus, ou bien elles sont consécutives h la déchirure de la substance cérébrale par une hémorrhagie interstitielle. Ici le caillot n'est jamais entouré d'une fausse membrane; le sang niélé au liquide céphalo-rdchidien le colons en rouge, et se répand au loin avec lui. On n'a jamais vu de différences assez sensibles dans l'aspect et la consistance des caillots pour établir qu'il y en eût de différents âges, tandis que le contraire se remarque souvent dans l'hémorrhagie arachnoîdienne. Ajoutons que, dans la première, le caillot n'est jamais adhérent. Ce que je viens de dire s'applique en partie aux liémorrhagies des ventricules. Quoique du sang puisse être exlialé à leur surface, comme quelques faits semblent le prouver, cependant, plus souvent répanchcment ventriculairc cit produit par le plexus choroîdien : parfois on a pu constater des ruptures dans m vaisseaux qui forment ce réseau ; mais plus souvent encore l'hémorrhagie des ventricules provient d'un foyer cérébral qui s'est fait jour dans ces cavités. Quel que soit d'ailleurs le mode de formation des épauchements tntra-ventriculaires, on voit le plus souvent l'hémorrhagie occuper les ventricules latéraux ; le septum étant détruit, ces doux cavités se trouvent réunies ; le trigone lui-même est souvent déchiré. Dans quelques cas, enfm, on a vu le sang s'extravaser dans le tissu cellulaire MHis-arachnoîdien de la moelle et du cerveau par l'orifice des cavités encéphaliques (trou de Ma^endie). Un fait, rap|)orté par Abercrombie d'après Aitkin, prouve qu'nne hémorrhagie peut aussi se faire isolément dans le troisième et dans le quatrième ventricule. Dans ces épanchcments, le caillot est souvent enveloppé d'une fausse membrane, comme <lans i'hépiorrhagie de la cavité arachnoîdienne; les parois ventriculaires sont tantôt intactes, tantftt elles sont ramollies et désorganisées; le sang est fluide ou en caillots, il peut finir par être entièrement résorbé, quelquefois il en reste certains débris. M. I^lut a considéré connue tels l)eaucoup de c^ fausses membranes qu'il n'est pas rare de trouver dans la cavité arachnoîdienne. Plus récemment, M. Aubanel a essayé de rattacher toutes ces productions à la même origine ; mais cette doctrine uft t^iaRstfv.

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pas manifestement, suivant moi, des faits réunis par cet habile médecin {Annùki médico^psychologiques, 18^3). ^

Je ne parlerai pas de Thémorrhagie de raraclinoîdc rachidienne, maladie eiC€isivement rare, et par conséquent encore peu connue, mais à laquelle on pot appliquer à pt*iori presque toiit ce que je viens de dire de rhémorrhagie it l'arachnoïde cérébrale. f^

Symptômes^ marche, — Il résulte des observations de MNidet^ qoe dans prà * de la moitié des cas (18 fois sur ^1) il existe des signes précurseurs, teb qoe céphalalgie, assoupissement, engoi]|rdbsement, vci^hC^, etc. L'invasion de la malafir a lieu le plus souvent d'une maDÎ|fe subite (2^ois sur 33) : le plus ou onîiiidB promptitude des accidents est en rapport avec la rapidité et rabondaDce.de l'U-l morrhagie. Si la maladie débute lentement, il y a de la céphalalgie, avec penalcv de tête, tendance à Tassouplssement et au coma, ou bien agitation et délire; ici sens deviennent obtus; les membres sont faibles et contractures : cette CuIiIm peut être bornée à une partie du corps ; puis le coma devient plus prolond, il paralysie du sentiment et du mouvement est de plus en plus générale, jusqu*^ ce que la mort arrive. Dans le cas où Tinvasiou est subite, les accidents peuvent éu« portés tout à coup à leur summun d'intensité^ Quoi qu'il en soit, les syanptôoies n'ont pas toujours une marche progressive : ainsi il est des malades cfaea kaqiMb les phénomènes décompression diminuent pendant quelqu**» lieures pour s*aggnTer bientôt après ; cette recrudescence dépend le plus souvCTt de ce qu'une nooveUe exhalation sanguine s'est faite.

La contracture est un symptôme fréquent dans l'apoplexie méningée, elle a éfe notée par Boudet 1^ fois sur 27 malades; M. Legcndrc l'a vue non moins fréquente chez les enfants. Les convulsiAis surviennent aussi an début ou dans le cours de la maladie, mais dans une prôfjortiou moindre; la paralysie, enfin, cHh symptôme assez commun, puisque Prus l'a notée 6 fois sur 8. Ce fait mérilc d'autant mieux d'être constaté qu'un savant médecin, M. Serres, eu avait autidw nié la possibilité, en s'appuyant peut-être moins sur des faits pathologiques ipr sur des expériences sur les animaux. !\I. Serres, en effet, n'ayant pas vu la fmtlysie survenir lorsqu'il produisait un épanchement de sang en ouvrant les ÙÊm veineux de la dure-mère, en avait C4)nclu que ce sigiie nianquait dans les Uatrrhagies méningées. Il résulte pourtant des faits conifts jusqu'à ce jour, que dm l'apoplexie méningée, la paralysie est un symptôme incontestableiuent moins fréquent et plus tardif que dans i'héinorrhagie cérébrale. Cela tient sans doute au pes d'épaisseur que la cx)uchc sanguine acquiert dans les premiers temps de la inaladit Un épanchement comprimant un seul hémi^njlière peut paralyser les deux cMs du corps; mais on ne verrait jamais, d'après Boudet, la paralysie limitée k un seul membre ou bien à ime moitié de la face. ^

La paralysie serait, d'après Prus, un synnitôme fort^are, lorsque le sang a été exhalé dans la cavité sous-arachnoîdienn^ : ce qu'il explique en disant que, dais ce cas, le sang se répand au loin mêlé an Uquîde^éplialo-rachidien ;ou bien encore on peut avancer que la cavité sous-arachnoîdieone, étant destinée à recevoir le fluide cérébro-spinal, est susceptible d'admettre une^tiuantité de sang assez grand*' sans que le sentiment et le mouvement soient lésés. On conçoit qu'il ne doit pa< en être de même dans les cas où l'hémorrhagie «consécutive à la rupture d'un vaisseau est devenue tout d'mi coup très abomlante. Ce|)endant, même alors la paralysie n'est pas un symptôme très ordinaire, puisque Prus ne la notée que 3 fois sur 12 cas de rupture artérielle; la sonmolenceet le coma existeraient, an

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contraire, coiislaniment, et cela d'une manière persistante, aussi bien dans Thémorrhagie arachnoïdieijjfe que dans celle de res|)ace sous-aracliuoîdien : seulement, dans celte deniière, les accidents seraient précédés ou accompagnés, d'après Prus, par du malaise, par de raiïaisseinent, |)ar de ia rougeur et de la chaleur à la face, taudia que dans ia première il existerait presque toujours de la céphalalgie, une langue sèche, de la fièvre et du délire, tousses phénomènes s'expliquant par Tinflammation concthiilante de raraclmoïde, laquelle a pour effet de produire la fausse membrane qui doit enkyster le caillot. U fièvre, qui est fréquente chez l'adulte, serait constante chez^jg^janfanls. ^-'^

Durée, tenninaUom. — 1^ maladie a une^rée variable : elle peut être mortelle au bout de quelques minutes seulement ; le plus souvent les malades sun ivent pendant quatre on cinq jours, rarement au delà^ cependant il est des individus qui ne succombent qu'au bout de plusieurs mois ; cnfîn, dans quelques cas exce|)tiunnels, les malades se rélabliasent. En général, la gravité des symptômes et leur marche plus ou moins rapide sont proimilionnées à la quantité de sang épan* ché et au siège qu'il occupe. D'après Prus, la durée de l'hémorrhagie sous-arachnoïdicnne n'aurait jamais dépassé huit jours, tandis que l'hémorrhagie qui siège dans l'arachnoïde )>eiit atteindre un mois et plus; celle-ci est d'ailleurs curable, tandis que l'autre ne l'est peut-être pas.

Variétés. — L'hémcrrhagie méningée parait avoir une physionomie différente chez les jeunes enfants. A cet âge, la maladie peut suivre une marche aiguë ou . chronique. Dans le premier cas, on observerait, d'après iM. Legeudre, un appareil fébrile continu, s'accompaguant dès le début d'accidents convulsifs légers sur les yeux, remplacés peu après [)ar du strabisme. TI n'y a pas de constipation, et peu ou |X)int de vomissements; mais bientôt apparaissent de la contracture aux pieds et aux mains, et des accrs de convulsions cloniques, devenant d'autant plus violents qu'on approche davanta|;e du ternie fatal, f^es malades sont en outre assoupis; la sensibilité cutanée est un peu éinoussée dans les derniers temps ; mais, contrairem<nit à ce qu'on voit chez l'adulte , il n'y a pas de paralysie^ La maladie suit une marche rapide ; mais la terminaison fatale est souvent provoquée par l'apparition d'une affection intercurrente, et surtout d'une pneumonie. Ailleurs, la maladie passe à l'état clu-onique, et alors ses symptômes sont \ peu près ceux que nous décrirons plus tira en ti'aitant de l'hydrocéphale ventricnlaire.

Diagnostic. — L'hémorrhagie méningée est une affection d'un diagnostic difficile. Lorsqu'elle survient brusquement et qu'elle suit une marche toujours croisnnte, il sera ini|X)S8ible de la distinguer d'un épanchemeut cérébratou d'une forte congestion. Nous rechercherons plus tard comment (m pourra la différencier du ramollissement. Quoi qu'il en soit, l'existence de la contracture dès le début de la maladie, la marche irrégulière de^^principaux symptômes, tels que la diniinuticm ei l'aggravation subite du coma et do la paralysie, enfin l'augmentation graduelle des accidents, sont les circcmstances piJBci|)ales h l'aide desquelles on ])onrra établir le diagnostic différentiel de la qialadie. Quant h établir le siège précis de l'épanchement, la chose me parait difficile, sinon impossible.

L'Iiéinorrhagie méningét rachidienne, qui est souvent précédée de signes de congestion cérébrale, est généralement marquée \\ar une violente douleur occipitovertébrale, avec renversement de la tête eu arrière, douleur (jui s'exaspère daiLs les mouvements du cou, du dos, des lombes, et ne s'accompagne d'aucune exaltation dans la sensibilité des membres; celle-ci reste intacte, tandis qu'il existe une paralysie plus ou moins .complète de la motililé. Il ne faudrait ^s v^^tvveiV ^ni«4\-

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dérer cette réunion de symptômes comme |val!iognomonique ; car on ne l'a pas encore obscnée un nombre de fois suffisant iwur être bie^ixé sur sa valenr.

Pronostic, — L'Iiémorrliagic méningée est une maladie des plus gravesL On b considère comme étant plus fâcheuse encore (lue Tapoplexie cérébrale elle-ménie. En effet, elle lue peut-être plus souvent que celle-ci, ce|)endant ou ne pent eooore rien éublir de précis à cet égard. Nul doute que rbémorriiagic ne soit snscqitiUe de guérison : c'est ce que prouvent les kystes sanguins anc^s qu'on reoconlR quelquefois dans la grande cavité de Tarachnoïde. Rien de semblable n'ayant jaroaii été vu, d'après Prus, dans la cavité sous-aracliiu||tfenne, il est douteux, d'après cet auteur, que Tépanchement qui ^a ce siège puisse se terminer heurensemenL

Étiologie. — L'hémorrhagie méningée, fréquente chez les aliénés, surtout dn I les déments paralytiques, sjïïecte l'homme à tous les âges de la vie. Elle n'est pas rare chez le nouveau-né; elle paraît être une des causes qui produisent ce qn'oo nomme Vasphyxie des nouveau-nés. Il résulte des recherches de Boudet que l'bémorrhagie méningée est plus commune chez l'adulte, et surtout chez les vieillards, chez l'homme que chez la femme, au printemps que dans les autres saisons. La fréquence des congestions y prédispose ; un obstacle au cours du sang veineui, comme lorsque les sinus principaux de la dure-mère ou la veine jugulaire interne sont obstrués par des caillots ou comprimés par des tumeurs, explique le déreloppement des hémorrbagies méningées. Dans la plupart dts cas pourtant celles-ci surviennent sans cause déterminante appréciable.

Traitement. — Il est le même que celui que nous exposerons bientôt pour rhémorrfaagie cérébrale.