DES HÊ&IORRHAGIES INTERSTITIELLES, OU DES APOPLEXIES

Lorsque le sang, au lieu d'être exhalé à la surface d'une membrane, s'épanche violemment dans l'épaisseur des tissus, on dit alors qu'il y a hémorrhagie interstitielle ou ajmplexie. Ce dernier mot, adopté d'abord par les anciens pour caractériser le début rapide d'une n)aladie qui expose à une mort immédiate, fut ensuite consacré pour désigner toutes les affections du cerveau qui se manifestent par h perte subite du sentiment et du mouvement dans une ou plusieurs parties du corps ; d'autres le réservaient aux cas seulement où ces accidents dépendaient d'une hémorrhagie dans la substance cérébrale. Ainsi, pendant longtemps, le mot apoplexie n'a eu qu'un sens purement symptomatique. Aujourd'hui, au contraire, la plupart des médecins semblent ne vouloir lui donner qu'un sens anatomiquc, en le consacrant pour exprimer tous les épanchements de sang qui se forment brusquement et spontanément dans l'épaisseur de nos tissus.

Il n'est pas d'organe de l'économie dans lequel on n'ait observé les hémorrhagies dont je parle ; mais c'est dans le cerveau et dans les poumons qu'elles sont le plusconununes; viennent ensuite la peau et le tissu cellulaii-e sous* cutané, les muscles de la vie de relation, le placenta, le foie, la rate, l'utérus, les reins, le c(Fur. QuqI que soit d'ailleurs l'organe, le sang, en s'épanchant dans les tissus, écarte nécessairement leurs fibres ou les mailles qui les constituent, et le plus souvent môme il les rompt violemment Le liquide ainsi extravasé forme un véritable corps étranger, qui peut être la cause de plusieurs lés\ov\% cniï9i^^^<VH«&\ ^sbi!GA\i

678 HES HÊMORRHA(;iES.

plupart (les cas œpeiidant il est résorbé peu à peu, ou bien il stibîl dÎTerNi transformations organiques que nous indiquerons dans ciftcun des cas particuliers. MnHn le point de rorp;anc où répancheinenl s est fait, et qui a été déchiré ou tout au moins tiraillé, devient lui-même ic siège d'un travail réparatear que nous ferons également connaître.

DE I/HÉMORRHAGH- CÉRÉBRALE. ^ Synonymie. — A|>uplezie, lu-niuto-«Miccplialie ; apoplexia^ sitlera^o^ nîtonitui morbmg% «te.

On donne le nom iV hémorrhafjiey^oxx à' npap^ic cérébrale^ à un cpanchement plus ou moins considérable de sang dans la substance du cerveau, produisant pen- I dant la vie la suspension subite et plus ou moins complète de riatcllîgcnce, du sentiment et du inouvemeni dans une ou plusieurs parties du corps.

Historique, — I/liistoire de cette affection remonte au premier âge de la science. Les médecins de l'antiquité a> aient, en efîet, décrit plus ou moins eiactement ses symptômes et sa marche; mais, privés des lumières de Tanatoniie pathologique, ils en ignoraient la nature et les causes : aussiravaientils confondue facilement avec plusieurs autres maladies des centres nerveux. Ce n*est seulement que depuis les travaux de F. Iloiïmann, de >Vepfer, de Valsalva et de Morgagni, que nous avons quelques connaissances positives sur les l^morrhagies des centres nerveux. Morgagni surtout a, dans ses 2% 3*, h" et ,V lettres, non-seulement mieux précisé le siège de ces épanchements, mais ce fut lui qui le premier démontra les rap|)orts qui existaient entre les lésions cadavériques et les symptômes obsen'és pendant la vie. Depuis ce grand médecin, les hémorrhngies cérébrales ont été l'objet de travaux remarquables, parmi lesquels nous mentionnerons ceux de MM. Moulin (1), Riobé(2), Andral (3), Cruveilhier ('i), Abercrombîe [5], Geadrin (6), et la monograf)liie si justement estimée de Uochoux.

Anatomit fiotholnyique. — La présence d*une quantité plus ou moins couâdérable de sang dans la substance du cerveau est le caractère anatomique de lliémorrhagie cérébrale. Celle-ci ne se rencontre pas avec une égale fréquence dans toutes les parties de Torgane : ainsi Rocboux et .M. Andral ont démontré par ds relevés statistiques que les corps striés et les couches optiques sont le siège le plus ordinaire des é|)anchements ; tiennent ensuite la |X)rtion des hémisphères située au-dessus du centre ovale de Vicussens, les lobes latéraux du cenelet et les lobes antérieurs du cerveau. La maladie ne parait pas être sensiblement plus fréquente dans rhémisplière droit que dans l'hémisphère op|)osé. Les parties blanches centrales, toutes celles qui renferment lH*aucoup de substance médullaire et peu de substance grise, sont le moins sujettes aux épanchements sanguins. (Ieu\-ci nv sont pas très rat*es dans la substance corticale des circonvolutions.

Lorsqu'on ouvre le criUKMrun indi>idu qui a succombé à ime hémorrhagie cérébrale, on ne tmuve en général rien de remarquable à la superficie du cen'ean : cependant, si répanclieinent est considécable et voisin de la surfaa*, les circonvolutions seront aplaties, et souvent en pressant sur le cerveau on pourra percevoir plus ou moins distinciein(*nt le phénomène de la fluctuation, l^u-sque, apK*s la S(H;tion des couches saines du cerveau, qui souvent sont plus ou moins liv|K*ré-

miées, on est parvenu à mettre k découvert le foyer sanguin, on constate des dés-

(1) Traité de Vapoplexie, 1819. - (2; Tliè5C dr Pari?, »nnée «81S. — (3) CHniqueméH' cuht I. V. — (4) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, orticio Apopuxii. — (5) ùialadiet de Vencépholf, Iruduil de l'anglais. — (6) Traité de méd^dm pnttifme, I. I.

OE i/hêmorrhagie cérébrale. 679

ordres qui varient snivanl \v temps plus ou moins long qui s*est écoulé depuis le début des premiers aeclllonts jusqu'au moment de la mort Si celle-ci arrive dans les trois ou quatre pnMuiers jours de la maladie, ou trouve le sang épanché sous la forme d'un caillot noirâtre, mou, presque dilHuent et mêlé à des fragments de tissu cén'^bral ramolli. Son |>oi(ls varie : il est rarement moindre de U grammes ; ils*élève le plus sou^ut k 1(5, lil et idU grammes; les cas où il en existe de 187 à 218 ne sont pas tn^ rares; on a même vu le foyer occupant un hémisplière entier contenir plus de 250 gi^imes de sang. Entre le sixième, et le huitième jour, le caillot diminue de volul9f|^ il est plus résistant, d*im noir moins foncé; la sérosité qu'il contient est ivsorbée ou bien elle s'est inliltrée dans le tissu cérébral Vers le quinzième jour, le caillot a déjà une texture fibrineuse, et au l)OUt d'un mois il est revenu sur lui-même ; il est dense, rougeàère, jaunâtre, parfois môme presque décoloré ; il est alors immédiatement appliqué contre les parois du foyer, ou bien il nage dans une quantité plus ou moins considérable de sérosité citrine ou mugeâtre. KuRn, au bout d'un temps indétemiiné et qui varie suivant les individus, le caillot peut disparaître tout h fait. La rapidité avec laquelle l'absorpli(m s opère est d'autant plus grande que la personne est plus jeune et que l'épanchement a été moins considérable. Il est probable (jue cette absorption s'opère (exclusivement |)ar les veines, attendu que le cerveau ne paraît contenir (pi'un tn^ |)etit nombre de v^eaux lymphatiques. Dans quelques cas, on trouve autour des caillots fibrineux une couche plus ou moins épaisse de sang noir et fluide, tel qu'on le rencontre dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie. Cette dis|>osition indique qu'tnie double hémôrrhagie a eu lieu : la première, à une époque déjà éloignée, t>st re|)ré.sentée |)ar le caillot fibrineux; la seconde n*i dû «c faire qu'à im moment assez voisin de la mort, comme le prouvent les caillots noirâtres et mous.

Des changements non moins n^marquaMes ont lieu dans le foyer apoplectique. fx)rsque celui-ci est récent, ses |>arois sont déchirées, inégales et imprégnées de sang; en U*s examinant sous l'eau, on voit flotter des lambeaux de substance cérébrale h peine adhérents. Cies parois offrent en outre un aspect tomenleux formé «m grande {varlie par Textrémité des vaisseaux déchirés : tel est l'état de toute

tareme rérente.

Du sang ne peut B'épancher dans le cerveau sans en déchirer les fibres, et il serait oiseux de réfuter ici l'opinion de quelques auteurs qui prétendent que certains fo\ers aiioplectiques peuvent être constitu<:'s par un simple écartement des fibres de l'organe. L'étendue du foyer est en rapport avec le volume du caillot; sa cavité, généralenient sphérique, «si phis ou moins anfractueuse; le plus souvent isolée, elle peut, comme nous l'avons déjà dit, conununiquer avec les ventricules et a\ec le tissu cellulaire sous-arachnoîdien. Les parois qui circonscrivent le foyer sanguin sont généralement injectées, rougeâtn» et ramollies à une profondeur de 5 h 7 millimètres. A la couleur n>uge 5ucc(*de vei-s le troisième jour une coloration d'un jaune serin |^le, qui augmente ju^u'au quinzième jour; c'est là une vérilabh' «cchymosi' du cerveau, qui indique déjà un conunencement d'absorption. Opendant !a cavité dt»\ient bienlAt moins iri-égiilière, et sf-s parois perdent |ieu à peu leurs inégalités. Vers le vingtième jour, tanl«*»t plus tôt, tantôt plus tard, ou ]mu ronslater Texistence d'une i>sendo-membrani' couenneuM», rougeâtre et molle, très \:is( ulaire, «jui (inil, au bout d'un temps plus ou moins long, par revêtir les caiactères du tissu .séreux, duquel elle diffère [wmrtant par plus d'épaisseur (elle IM'ut avoir 2 uijHimètres] et de densité : on la séf)are plus ou moins faciloBent

680 DES HEMORRHAGIES.

du lissu cérébral. Celte pseudo-incmbraiio est baignée par une sérosité citrine on rougeAtre qu'elle a exhalée en grande partie, ot (|ui, en Hmol lissant et dissolvait le caillot, en favorise ainsi la résorption. La ca|)a(ilé du kysie diminue progressivement; ses parois se rapprochent peu à peu; elles peuvent finir par s*accoler, par adhérer entre elles, et par former une cicatrice linéaire, au niveau de laquelle le tissu cérébral est plus ferme et conserve une coloration jaunàtx<\ grise ou d*unhnm foncé, (cependant une guérison aussi parfiiite est tellement rare, qu^Abercrombie ne Ta jamais observée. Dans la plupart des cas, en eiïet, les parois du kv-ste sont rapprochées, mais n'adhèrent pas immédiateiij|^Rnitre elles. On Toît alors tanlAc des filameuts celluleux ou fibreux qui vont d'une paroi à Tautrc, et forment « sorte de tissu à mailles pins ou moins serrées et infiltrées d'un liquide séreux * ou gélatiniforme ; plus soij^ent encore c'est un petit kyste séreux, une sorte de ventricule supplémentaire, qui persiste toute la vie. £n général, la cicatrice do foyer n'amène aucun changement dans la configuration du cerveau : cependant, lorsque la perte de substance a été très considérable, il existe un ratatinement de l'orçane ; celui-ci cesse alors de remplir entièrement la boite crânienne, et Tespace qu'il laisse est comblé par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire soosarachnoîdien.

En général, on ne trouve qu'un seul foyer : cependant, dans quelques cas, il en existe plusieurs; on en a compté seize, et peut-éti*e j||^iqu*à quarante, d'après M. Lenormand (thèse de 1810). Mais il est très rare que tous aient été prodoits ea une seule fois; presque toujours, au contraire, ils marquent le nombre exact d'attaques qui ont eu lieu, et d'après l'état qu'ils présentent on peut parfois détennioer leur degré d*ancienueté relative.

Les foyers apoplectiques varient peu entre eux, quelles que soient les parties de Tencéphale dans lesquelles on les observe. Ainsi, dans les apoplexies du cervelet, le caillot et les fausses membranes présentent les mûmes dis|X)silions que dans kf épanchements sanguins qui siègent dans les hémisphères cérébraux. Les foyendn mésocéphale seuls olTrent quelques différences : ainsi ils sont prescfue toujours tièt peu considérables; parfois le sang n'est qu'infiltré entre les plans nerveux qui constituent le mésolobe (llowship et Abercrpmbie). £nfin, si répanchement est abondant, il peut fuser à travers un des pédoncules cérébraux jusque dans one des couches optiques (Rochoux), ou bien le foyer communique avec le quatrième ventricule (Ollivler et Gendrin).

A l'autopsie des sujets morts d'hémorrhagie cérébrale, on tronve souvent des ossifications dans les artères du cerveau, et surtout dans les vaisseaux qui rampeflt à la base de l'organe ou dans ceux qui pénètrent dans les corps striés et dans les couches optiques. Cette altération, et à son défaut la structure des artères encéphaliques, l'extrême ténuité de leurs parois, qui sont presque dépounues de tunique celluleuse, expliquent la fréquence des hémorrliagies interstitielles. Mais cependant il est rare qu'on puisse démontrer ])ar la simple inspection auatomique, ou même par les injections, la rupture du vaisseau. Nous n'avons jamais pu en découvrir.

Je ne puis terminer l'histoire anatoinique de Tapoplexie cérébrale sans dire un mot d'une forme de la maladie décrite d'abord par M. Cruveilhier sous le nom d'apoplexie capillaire (1), et plus tard par M. Diday, qui l'appelle préférablement apoplexie par infiltration (2). Cette lésion siège exclusivement dans la substance

(i) Dictionnaire dt médecine et de chirurgie pratiques^ article Apoplexie. (2) Gazette médicale de farù , anuée 1837, p. 2M.

DE L'HÊMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 681

. grise des circoiivolutions ou dos parties centrales; on la reconnaît à une coloration rouge noir, ponctuée, dc^la pulpe cén^brale, coloration qui semble due h Tinterposition, dans riniervalle de ses molécules, d*une multitude de petites gouttelettes de sang noir et coagidé ; les parties au milieu desquelles a lieu cette infiltration partagent aussi, quoique à un degré moindre, la couleur rouge par suite d'une imbibition consécuti\^ La substance cérébrale, vue dans sou ensemble, oiïre dans les points affectés une ressemblance assez parfaite avec le fniit de la fraise parsemée de ses graines (Diday). IJ n'est pas très rare de voir simultanément avec cette infUtration quelques petitsi^jllots disséminés çà et là, démontrant que la Dremière lésion n'est qu'un degré moins avancé de la seconde.

• Symfildïnes. — La plupart des a|K)plexies cérébrales débutent brusquement; ce n'est guère que chez un dixième des individus enviroi^ qu'on constate quelques prodromes ; les plus fréquents sont : un |lfcu de pesanteur de tète, de la céphalalgie, des \ertiges, des bourdonnements, une tendance insolite au sommeil, une obtusion de l'intelligence ou des sens, des fourmillements; ces accidents indiquent qu'une congestion précède parfois l'hémorrhagie. Rochoux rattache ces symptômes à un ramollissement de la pulpe cérébrale, qu'il nomme hémorrhagipare.

Les symptômes propres à l'hémorrhagie cérébrale diffèrent suivant le siège et l'abondance de l'épanclif^pent Lorsque celui-ci est considérable et qu'il occupe les parties centrales, les malades tombent subitement comme foudroyés; ils sont aussitôt privés de connaissance, de mouvement, et souvent de sensibilité ; leur respiration est rare ou frécfuente, embarrassée et stertoreuse ; souvent il y a des évacuations involontaires : ou dit alors que l'apoplexie est foudroyante. Il est rare pourtant que dans ces cas la mort soit mstantanée ; la plupart des malades vivent, en effet, encore un jour, ou tout au moins trois ou quatre heures, puis ils succombent sans qu'on obsene aucuiu^ diminution dans les symptômes. Opendant le plus communément l'hémorrhagie cérébrale ne débute pas avec autant d'intensité. Quoique l'épanchemoit soit probablement moins abondant que dans le cas précédent, les malades toutefois tombent, comme tantôt, privés de mouvement, de sensibilité et d'intelligence ; leur respiration est lente; leur pouls, large, est le plus souvent d'une lenteur remarquable; quelquefois pourtant il est plus ou moins accéléré. La plupart n'offrent point une résolution de tous les membres, mais seulement une paralysie qui n'occupe qu'une partie du corps; souvent la sensibilité n'est qu'obtuse, parfois même elle est tout à fait intacte. Enfin la perte de connaissance n'est que momentanée, c'est-à-dire qu'apn>s quelques heures et au plus tard après deux ou trois jours d'un état comateux, les individus reprennent en partie l'usage des sens et de leur intelligence. Il est encora des malades qui, au moment de l'attaque, n'éprouvent qu'une sorte d'étourdissement ou de vertige qui les fait tomber, s'ils sont debout ; mais ils consenent la plénitude de leur raison, et quand on les relève, on constate qu'ils sont hémiplégiques, c'est-à-dire ])aralysés d'une moitié du corps. Dans quelques cas, cette |)aralysie est incomplète, ou bien elle est bornée à un des membres supérieurs ou inférieurs; ou bien il n'y a qu'un peu de déviation de la face et un léger embarras de la parole. Enfin il est des individus qui, étant frappés d'hémorrhagie cérébrale pendant le sommeil, ne sont pas réveillés; ils continuent à dormir |)aisiblement, et à leur réveil, qui se fait comme de coutume, souvent au moment où ils font effort pour sortir de leur lit, ils s'aperçoivent qu'ils sont paralysés d'une moitié du corps.

En somme, quel que soit le degré de l'épanchement, ctilui<i ;aL\Ks<âX ^v^. ^»Qe-

682 Des hêmorrh\gies.

staiit d'abolir, ou du moins d'affaiblir ta inotilité et ()ros([ue toujours iossi b«» sibilité dans une partie du Gor|)s. O) son; là. à proprciif^il {)arler, les Beobif» ptômescpii soient constants. I^\s tiTKibles de la niolilité consistent dans la pm^ complète ou incoinpR'te des muscles de toutt* iine moitié du corps; les membiviii {leuvent plus se mouvoir: sîon Ii>8 soulève et qu'on les abandonne ensuite Ihv |)ropre ])oids, ils lomb<Mit comme des masses iiKMles. Eu puerai, la pani|fMël )>lus complète dans le membre su|)érieur <|ue dans le membre inférieur; erioM exécute (KirfcMS quelques Ic^^i-s mouvements, tandis que le bras est dans uae kl» mobilité absolue. La commissure lal)iale est sty^mt tirée du côté saiii,parMBllÉ raiïaissement des muscli*s du coté of)|H)sé corn'sinindant aux membre» putipllu] Ce symptôme ne devient parfois évident que lorsque le malade {larle, ril oa |ri^ niace. Il est d'ailleurs tri'^ trrégvAjer; il ixiut être très marqué dans les hémorfli' gies légères, et manquer tout à ïuit dans celles qui sont graves; il en est de alto de la ]nralysie de la langue, qui se ré\Me tantôt uniquement par un einbannià la parole, et |)lus raretueiit par une déviation de l'organe. Celui-ci, en eflèt, ëM Ciré liors de la boiiclie, on voit parfois sa [)ointe s'incliuer vers le côté do ooifi con^espondant à la paral^'sie des membres, phénomène qu'un [veut exptiquera supposant, avec Lallemand, que le ^énio-glossc du côté de la paralysie teM lui-même plus ou moins paralysé, la langue n'est tirée de la bouche que par h cooiractiondugéaio-gloase opi)Osé; celui-ci, n'ayant plu^g^'aotagoniate, attire lQlt^ meut d(î son côté la base de la langue, et ce mouvement a pour eflet ndccwiifnlr dévicT la pointe du d^té o|)(K)sé. Quoi qu'il en soit de l'explication, la dé^iatioBè h langue est un pliénomène, sinon rare, du moins peu ordinaire ; ou cite quelcpcs cas où cette déviation se serait faite du œté non |>aralysé, mais il faut bien proÎÉv garde de s'en laisser imiN»ser ))ar certains individus qui, en raison d'une tion inégale des muscles, ne peuvent jamais tirer la langue de leur bouche état de rectitude fiarfaitc. I.a |>ai'alysie des {Kiupières et des muaclea moieuiiii globe oculain* est tm pliénomène pltis rare onroitï que la déviation dfe la laagK; enfin les nmscles du larynx sont encore moins souvent atVectés que les préGédam: leur |)aralysie se traduit par ime aplionie plus ou moins complète. La paralysie put alîecter aussi les luuscles de la vie ori^anicfue : c'est ainsi que dans les apopMB fortes il y a dysphagie; mais le plus souvent le défaut d 'innervation *n 'atteint que fe rectmu et la vessie, d'où résulte, soit une rétention d'urine, soit la sortie iofoloataire de ce liquide et des matières fécoles.

Les lésions de la sensibilité sont iioruées le plus souvent aux membres paralliris; ceux-ci sont le siège de fourmillemeuLs, d'engourdissements, ou bien la peaa W insensible ou moins sensible (jue de coutume aux irritations ou aux excitations exHrieures. Dans qu<'lques cas fort rares, on a vu pourtant la paralysie du sentiment être plus étendue que celle du mouvement. Quoi qu'il en soit, la perte de la senflbilité peut être U'Ile que, lorsque la [ïcaa de ces parties devient le siège d'nne affretion innauunatoirc, comme un érysipèle, les malades n'éprouvent souvent auGUse douleur, même lorsqu'on everce ime pressi<m assex forte, [.es sens peu?ent élrr plus ou moins altérés: ainsi quelques malades |)erdent entièrement la vue: mais cela n'a lieu qtie dans les hémorrliagies très graves: plus scmvent la cécité est borui'e à un seul œil ; elle alTecte alors tantôt Torgaue situé du même côté que Tépanchement, tantôt Tœil du côté opposé, variations qui s'e\pli(|uent |>ar la raison (\w les nerfs optiques sont tantôt entrecroisés et tantôt simplement accolés. On vrat beaucoup d'a|K)plertiqnes dont une des narines c^sse d'être impressionnée par Ifs odeurs; la muqueuse de Schneider et la muqueuse oculaire peuvent aussi être pri-

DE r/HÉMORRHAGIE CÊRÊRRALE. 683

Vécsdc leur sensibilité tactile; elles sont alors insensibles à l'action des corps exté riears. Des malades pcrdi lit Touïe, quel(|ues-uns enfin ont une moitié de la langue qui ue perçoit plus les saveurs, l'els sont les symptômes qui sont immédiatement liés à la présence d*un épanchement sanguin dans le cerveau.

Pour terminer le tableau de la maladie, nous dirons que chez la plupart des individus la respiratioi^esl lente et facile; le pouls, large, a une fréquence médiocre, à moins de complication. Il y a une constipation plus ou moins opiniâtre; la face porte l'empreinte de la stupeur ; elle est souvent rouge, injectée, vultueuse; parfois, au contraire, elle est pâlt^i^

Les symptômes précédents oiïrent, comme on a vu, un degré d'intensité varia- Sie, suivant que Thémorrhagie est faible, moyenne ou gra\e; assez généralement, il y a un rapport direct entre la gravité des sy'.-:)tôme%et l'étendue des lésions. On a prétendu aussi qu'il existait des signes spéciaux, suivant que l'hémorrliagie avait lieu dans le ceneau, dans le cervelet ou dans le mésocépliale; c'est une opinion que nous discuterons bientôt en traitant du diagnostic diiïéreniiel.

L'bémorrhagie cérébrale peut se caractériser chez le nouveau -né de la même manière que chez l'adulte, c'est ce que prouve notanmient un fait recueilli par M. Vernois ; cependant, dans la plupart des cas, la maladie affecte une forme presque latente. Ainsi la paralysie n'existe pas, ou bien elle (^t peu évidente ; les malades sont seulement inmiobile^ ils n'ont aucune vivacité; quelques-uns sont agités; d'autres éprouvent des mouvements convulsifs, enfin la plupart tombent bientôt dans le coma et meurent.

Marche^ durées tenninaisom. ~ Nous n*avons |>as à nous occuper ici des cas assez rares où l'hémorrhagie cérébrale pnnluit la nK)rl pres([ue instantanément, on bien an bout d'une ou quchiues heures seulement. Lorsque la maladie a une marche moins rapide, sa terminaison peut otrc favorable ou funeste. Dans le premier cas, on voit tantôt la maladie, |)arvenue d emblée à son apogée, ne faire aucun progrès; d'antres fois, au contraire, il y a pendant quelques jours une période d'augmentation. Ainsi tel malade qui, i^u début, n'éprouvait ([u'un |>eu d'alîaiblissement ou d'engourdissement d'une moitié du rorps, finit par avoir une |)aralysie complète; et r«lle-ci s'établit tantôt pro;;res8ivemont ; tantôt, au contraire, les parties qui étaient seulement affaiblies tombent brusquement dans la résolution. Lorsque l'apoplexie s'accompagne de l'abolition des faculti^ intellectuelles, on voit, comme premier signe d'amélioration, les malades sortir de l'état comateux dans le€iuel ils étaient phmgés, et comuKinccr à se mettre en rapport avec le monde extérieur. Lon»(|ue la maladie doit avoir une heureuse issue, il est rare que la |)erte de «M)nnaissance dure plus de trois ou quatre jours. I^ {xnils revient alors à son rh) thme, et l'appétit renaît. I^rs(|ue l'hémorrliagie a été assez abondante, ces signes d'amélioration sont les seuls qu'on observe pendant une ou plusieurs semaines, et ce n'est qu'au l)out d'un t(Mups assez long qu'on \oii diminuer les symptômes de paralysie : la sensibilité, si elle a été abolie ou diminué<;, renaît avant la motilité; la jMirole devient plus libre, la face est moins déviée; bientôt les membres sont le siég(^ de fourmillements ; le mouvement renaît d'abord dans le membre inférieur, et plus lard dans le membre sufMTÎeur; le retour de la sensibilité suit la même marche. 1/ainéiioraliou se fait toujours fort lentement. Si la paralysie a été complète, il est rare que les individus soient guéris avant cinq ou six mois; cela, d'ailh*urs, n'a guèa* lieu que chez lc*s sujets encon^ jeunes. Les membres reprennent alors leur motilité et leur sensibilité ordinaires. On cite quelques hémiplégiques chez lesquels le mouvement se serait rétabli compléteicieat^ USiSs& «^"^b

68/i DES HÊMORRHAGIES.

aui*aieiu conscné toute leur vie uoc paralysie du seuduient. Mais ces fails extrêmement rares, et le coulraire est le plus souvent oitoervé. Aprèsqnaranleai, les individus restent plus ou moins infirmes : ils ne recouvrent qu'incompléleaMit Tusage des membres inférieurs, ils marchent en fauchant, et avec plus oa moiii de diflicultc. I^ membre supérieur est plus impotent encore; l'avaat-bns rak dans une demi-flexion, les doigts sont fortement fléchis dans la paume de h miyB: le membre s^atrophie, s œdématie, sa température diminue, il prend unecmitag violacée : ces phénomènes dépendent de la laiicueur de la nutritioo ; enfii la articulations, sans cesse immobiles, rmissej^^méme par s*ankyloser. Cba m mêmes malades les facultés intellectuelles sont rarement aussi complètes qn'iml Tattaque. Chez la plupart, en effet, la mémoire est aiïaiblie; d'autres aerappefc» les choses passées, tandi%que les événements présents sont de suite oubliés; il ci est qui perdent l'usage de telle ou telle partie du discours, comme les sahatalii, les adjectifs ou les verbes; enfin beaucoup tombent dans Fenfance; ils pleural, rient sans motif, présentent les symptômes d'une démence séaile, et succombât à une nouvelle attaque, à un ramollissement cx)nsécutif, ou à quelque compUcatk» étrangère au cerveau. Rochoux estime que sur 100 individus qui survivent à ok hémorrhagie, il y en a au moins 60 qui ont tôt ou tard un ramollissement de cet organe.

Lorsque Thémorrhagie a une issue funeste, beauco|^ d'individus succombent du troisième au huitième jour sans recouvrer connaissance; d'autres reprennent leurs sens, mais ce n*est que pour un temps fort court, et ils ne tardent pas à retomber dans un état comateux. La paralysie alors persiste, devient plus complète et s'étend; les yeux sont fermés, les pupilles sont immobiles, la respiration ai gênée et stertoreuse; à chaque mouvement d'expiration, les joues sont gonflées, et l'air, en sortant, repousse la lèvre supérieure, comme dans l'action de fumer. Le pouls s'accélère, devient |)etit, irrégulier; la face est pâle, les lèvres s'encroâleit de fuliginosités ; la déglutition ne se fait plus, à cause de la paralysie du phvm et de l'oBsophage ; les urines et les matières fécalesjs'échappent involontairemcfll; enfin la mort arrive.

Récidives, — L'hémorrhagie cérébrale est une des maladies qui récidi? cnt k plus souvent; presque tous les individus qui ont écliappé à une première hémorrhagie finissent par succomber à une nouvelle attaque. Ces récidives ont liea \ une é|)oque plus ou moins rapprochée : ainsi quelquefois une nouvelle hémonlucie frappe le malade lorsque les principaux symptômes du premier épanchement ont à peine commencé à diminuer; mais, en général, il se liasse plusieurs mob on même plusieurs années entre chaque récidive. I..es hémorrhagies qui ont ainsi lies successivement se forment le plus souvent dans le même hémisphère, et fréquemment dans le voisinage du premier foyer. Cependant il n'est pas rare de voirl'épaDchement se faire dans un point éloigné ou même dans riiémisphère opposé.

Complications. — L'épanchenient sanguin du cerveau peut donner naissance ï plusieurs complications qui tiennent modifier d'une manièi*e importante les sjmptômes de la maladie principale. La complication la plus fréquente est le ramollissement des parois du foyer sanguin. Cette lésion survient, le plus souvent, dans le premier septénaire; elle est caractérisée par une céphalalgie vive ou obtuse, et bornée, en général, à un point assez circonscrit Ou constate aussi de la roideur, des mouvements convulsifs et de la contracture dans les membres paralysés, a^cc ou sans douleurs vives, phénomènes qui alternent souvent avec une résolution complète de ces mêmes parties. Kn même temps le pouls s'accélère, il y a une

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chaleur fébrile, mais les malades tombent bientôt dans le coma et succombent. Toutefois, la complicatioii dont je parle est loin d'être toujours mortelle. Chez d'autres malades, un épancliement séreux se forme dans les ventricules et dans le tissu sous-arachnoîdien, ce qui coïncide généralement avec des signes de compression cérébrale. Une arachnitis peut également sanenir; cette complication est une des plus rares. Enfm, un grand nombre d'affections étrangères au cerveau peuvent se développer. Je citenfl^ en particulier, la diarrhée, qui épuise les forces ; la pneumonie, dont le développement s'explique par la faiblesse et le décubitus prolongé; enfin, les eschares au sacrum eti^iux irochanters, dont la chute est suivie d'une abondante suppuration qui épuise ilÂf malades.

;| Diagnostic. — Dans le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale il faut : 1" distinguer raiïection de toutes les maladies avec lesquelles elle a quelque rapport ; 2*" déterminer son siège; S'* indiquer les complications. ^

Parmi les affections cérébrales il n'y a guère que la congestion, Thémorrhagie méningée, le ramollissement qui puissent être confondus avec l'apoplexie. La congestion, ainsi que nous l'avons déjà dit, s'accompagne fréquemment de tous les symptômes des hémorrhagies; aussi im peut-on arriver au diagnostic différentiel qu'en comparant la marche des accidents dans l'une et dans l'autre. Dans la première, les symptômes graves qui semblaient menacer la vie diminuent ou cessent complètement au bout de quelques minutes, de quelques heures, ou, au plus tard, après quelques jours ; tandis que, dans tous les cas d'hémorrhagie, nous avons vu que la marche était incomparablement plub lente, et que la guérison n'était presque jamais complète, les individus conservant une paralysie plus ou moins étendue.

Les différences entre l'hémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée sont parfois plus difficiles a saisir. Ainsi, lorsque consécutive à une rupture artérielle, elle est tout à coup abondante, on la voit produire des symptômes de compression brusque, qui ne différeront pas de ceux (fue détermine ré|)anchement intra-cérébral: aussi le diagnostic différentiel est-il alors, le plus souvent, à peu près ini|)ossible. Cq)endant Boudet pense qu'on pourra, même, alors distinguer les deux maladies l'une de l'autre : la comparaison d'un grand nombre d'obsenatious lui a appris, en effet, que l'épanchement de sang dans les membranes du cerveau déterminait aussitôt de la contracture, tandis que dans l'hémorrhagie cérébrale ce symptôme ne survenait qu'après le développement du ramollissement qui se forme consécutivement autour du foyer apoplectique. Cependant, lorsque celui-ci, inlra-cérébral d'abord, s'est fait jour ensuite, soit dans les ventricules, soit dans la grande cavité de l'arachnoïde, la contracture survient alors d'emblée comme pliénomène tout à fait primitif. Si, au lieu de s'opérer aussi brusquement, l'hémorrhagie méningée se fait par contre lentement, la paralysie et les autres symptômes de compression suivront la même marche, c'est-à-dire qu'ils se développeront progressivement. Mais un point fort important à noter, c'est que dans l'hémorrhagie méningée les accidents, et notamment la |>aralysieetleconia, {x)urront offrir des intermittences; ainsi ils diminueront souvent du jour au lendemain pour revenir ensuite à leur degré primitif, et même pour s'aggraver lorsque l'hémorrhagie, après s'être arrêtée, se reproduira plus tard. La considération de ces circonstances suffira pour distinguer les deux maladies que je compare actuellement. Il est, au contraire, à peu près impossible de déterminer pendant la vie si le sang est épanché ou s'il est seulement infiltré, comme nous l'avons trouvé dans cette forme d'apoplexie que nous avons nommée capillaire, l^es symptômes, en effet, diffèrent très peu dan^

686 DBS HÊMORMIAGIES.

beaucoup de cas; c*est la inômc înstauian^Mié dans le début, ce sont les accidents paralytiques et la même marche. Mais quelquefois pourtant, dans 1*^ plexie capillaire, les phénomènes morbides sont plutôt ceux du rainoUiaMiiMM; comme dans celui-ci, ils sont progressifs, ils ont une marche irrégnUère, ibofim une sorte d'intermittence, et {leuvent par conséquent passer facilement inaperçm

Jl n'y a nulle difficulté à distinguer une héniorrliagic du cerveau du ramoHin^ ment chronique de cet organe. La première, en effet, eslftMiudroyante dan m invasion, la deuxième est lente dans sa marche. Une douleur de tête, fixe et phia moins vive, une obtusion graduelle des facultéuffetellectuelles, de rembarrai de h parole, des fourmillements, des roideurs daiinne moitié du corps, une gie qui fait tous les jours des progrès jusqu'à ce qu'elle soit complète; les symptômes qui se rattachent au ramollissement chronique. Maîa s*il eti bdé de distinguer celui-ci dA'hémorrhagie, il n'en est plus de même du nmnWiw ment aigu qui, par son début brusque et sans prodromes, simule tellement we héuiorrhagie qu'un diagnostic différentiel me semble absolument impotnhle. Ma le ramollissement apoplectiforme est si rare comparativement aux cas d'hémorrhagie, 1 que lorsqu'on voit une hémiplégie suncnir tout d'un coup, avec ou sans perte de connaissance, on devra prudemment admettre l'existence d'un épanclionent uêguin plutôt que de croire à une lésion relativement fort rare.

Quoi qu'eu pensent œrtains auteurs, nous admettons l'existence des apoplexies nerveuses, c'est-à-dire des apoplexies qui produisent tWis les symptômes dei hrmorrhagies cérébrales sans lésions appréciables des centres nerveux. J'ai obseni avec iVI. Ghomel, un fait de ce genre, que j'ai publié en 1837 dans ïàPrtm médicale^ et M. Lélnt en a cité plusieurs autres dans la Gazette médiceUeàeitiik Il faut convenir qu'il n'existe aucun moyen pour éviter l'erreur; mais les cas doit je parie sont tellement rares qu'on |K)urra en faire tout de suite abaCractioB dm h pratique, lorsqu'il s'agira d'établir le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale.

Des maladies plus ou moins étrangères au ceneau peuvent simuler enfia ae hémorrhagie encéphalique: ce sont surtout l'ivresse, la syncope, Tasphyxie d h rupture d'une tumeur anévrysmale (voir ces afTcctions).

Ijne fois fixé sur l'existence d'une hémorrhagie, le médecin cherchera à prédvr le siège de l'épanchement ; il parviendra à le faire en ayant surtout égard an 8iè|p même occu|)é par la paralysie. Ainsi des faits innombrables ont prouvé qoeT^iiichement cérébral siégeait dans l'hémisphère op|iosé au côté paralysé, c'est-è-diiY que, pour une hémorrhagie de l'hémisphère droit, il y a une paralysie daoùl^ gauche. Cette action croisé<^ s'explique par l'entrecroisement des pyramides : on sait, en effet, que les fibres de droite vont dans l'hémisphère gauche du cervcao, et vice versa. Tout-en admettant comme loi l'état croisé de l'altération cérébrale et de la paralysie, il importe cetK*ndant de prévenir le lecteur qu'il existe dans U science quinze à vingt observations authentiques qui prouvent que la paralysie peot avoir lieu du même côté ([ue répauchement ; mais ces faits sont trop rares, trop exceptionnels, pour nous empêcher, dans un cas donné d'hémiplégie, d'affirmer que ré|)anchement siège dans l'hémisphère du côté opposé. Ces faits de paraljw* directe ont toutefois été contestés par quelques esprits sceptiques, et cependant, quelque insolites qu'ils soient, ils doivent avoir leur raison dans quelque anomalie auatomi((ue. Al. Longet dit avoir vu plusieurs fois des bulbes et des protubérances dans lesquelles l'entrecroisemejit des pyramides était à peine appréciable et assurément beaucoup moins complet que dans l'état normal (1). N'est-il pas possible,

(1) Syitémt nerveux, t. II, p. 588.

DE l/nÉMOIMnAGIE CÉRÊftRALË* 687

dès km, que cet entrccroiseineiil puisse manquer quelquefois? Il est à regretter que cette recberclie n'ait été faite dans aucun des cas de paralysie directe qui ont été observés jusqu^à ce jour.

Nous serait-il possible de localiser encore mieux la maladie? Peut-on, par exemple, affirmer (fue répanchcment occupe le lobe moyen ou antérieur, le corps strié ou la couche optique, la corne d'Ammon ou les circonvolutions, etc. , d*après le siège ou les limittiiftle la paralysie? Je regarde cette localisation comme impossible dans Tétat actuel de la science. Les faits qu'on a invoqués en leur faveur sont en trop petit nombre, et sont ccv^tredits f)ar des observations beaucoup plus nombreuses, comme on peut s en comincre par les relevés de M. Andral, ainsi que jpar Tospuscule du docteur Finck, publié en 1830 à Fribourg-Brisgaw, et dans lequel les prétentions des localisateurs sont jugées par une statistique faite sur une très grande échelle. >~on-sculement on ne peut localise? répanchcment dans telle ou telle partie du ceneau, mais il n'existe même aucun groupe de symptômes à J'aide desciuels on puisse déterminer sûrement si l'épanchement est situé dans le cerveau ou dans le cervelet. Kn eiïet, i'amaurose, le coma, la paralysie du sentiment avec consenalion du mouvement, l'excitation des organes génitaux ches riiomme, le défaut de coordination d(^ mouvements, l'impulsion invincible de marcher en avant ou à reculons, etc. , ont été tour ^ tour considérés comme des signes d'une hémorrhagie cérébelleuse. Mais rien n'est encore déiuontré à ce sujet. Ainsi, M. le professeur andral, ayant réuni 93 cas de maladies au cervelet, a vu qu'une fois seulement il y avait eu tendance au recul, et dans un autre cas la lésion du cervelet avait entraîné un défaut de coordination des mouvements. Sous C€ dernier rapport, les faits pathologiques sont donc en désaccord avec les vivisections, ce qui dépend, sans doute, d'apn^ M, Longet, de ce que, dans le premier cas, les liions sont ordinairement lentement formées, de telle sorte que les fonctions peuvent survivre alors à Taltération grave du cervelet Quoi qu'il ensuit, la paralysie croisée est, quoi qu'on en ait dit, à peu près aussi ordinaire dans Thémorrhagic du cenclet que dans celle du cerceau; mais il est un fait remarquable, qui ressort de sept ol)senations qui ont été réunies |)ar M. Andral, et qui est tout à fuit inexplicable : c'est que lorscpiuiie hémorrhagie du cervelet survient en même tem{)s qu'une hémorrhagie du cerveau ou peu après elle, de telle sorte que le sang s épanche à droite |M)nr le premier, et à gauche pour le second, et vice versn^ la paralysie ne sunieut alors que dans le côté du corps opposé à rbémorrhagie CATébrale, c'est-à-dire du même côté que l'hémorrhagie cérébelleuse. Lue dernière remarque à faire ici, c'est que, lorsque l'hémorrhagie siège dans le lobe médian du cervelet, elle produit une paralysie générale, et elle tue assez raiûdement, probabliunent à cause de la compression exercée sur la moelle allongée.

Une paralysie générale et subite précédée parfois de convulsions épileptiformes, quelquefois d'une sorte de propulsion irrésistible de courir, accompagnée de symptômes asphyxiques et suivie d'une mort rapide, doit faire supposer que Thémorrliagie a son siège dans la protubérance : je dis supffoser, car les mêmes accidents |>euvent se retn)n\erdans les apoplexies graves du cerveau et du cervelet. La présence des faisceaux antérieurs de la moelle dans la protubérance explique ces mouvements convulsifs, comme l'extension de la lésion au bulbe rachidien ou seulement la compression de oîlui-ci rendent compte de la promptitude de la mort et de l'asphyxie qui termine la vie. Si l'hémorrhagie est exactement circonscrite dans une de^s moitiés de la protubérance, elle ne produira qu'une hémi-

688 DES HÉMORRHAGIES.

plégic ordinaire chez les uns; chez d^autres on obsen'era une contractnre dei membres, comme dans les hémorrbagies méningées. Dans le cas qne je soppae ici, rhémiplégic sera croisée comme elle IVst dans rhemoirhagîe cérâmfe (1). Cependant, diaprés quelques observations publiées récemment par M. Gubier.dai rhémorrhagie de la protubérance, la paralysie pourrait être alterne, c*est-^-dre que la face serait paralysée du côté de la lésion, tandis que la paralysie des membres existerait du côté ot)posé h celle-ci (2). ^

Pronostic, — L'hémorrhagie encéphalique est une maladie toujours grave; de tue, en effet, dès la première attaque, le tiers o^e quart de ceux qu'elle bippe, et la plui)art des individus qui échappent une ^emière fois restent înlinneB, îa> potents, Jusqu*à ce qu'une nouvelle hémorrhagie ou un ramollissement cuii96uMi| les emporte. En général, le pronostic devient plus grave à mesure que les héaarhagies se répètent. Ainsi,^uoiqu'on cite des individus qui ont eu quinze on ses attaques, et plus encore, cependant il im))orte de dire que ces cas sont infinmiat rares, et que la plupart de ceux qui sont frappés trois on quatre fois n'en revieBuent point. D'ailleurs le pronostic de la maladie variera suivant la nature des svmplômes, les complications, Tage et la constitution des sujets : ainsi le ct>ma profond, la résolution des membres, une respiration entrecoui)ée, stertoreuse, l'irapossihiîté de la déglutition, la décomposition des traits, Faccélération fébrile du poub, aotf des symptômes du plus fâcheux augure. Lorsque la perte de connaissance se pro* longe au delà de Trois ou quatre jours, il est probable quAa maladie aura one issue funeste. L'accélération du ]H)u1s, la chaleur de la peau, sont aussi des signes fâcheux ; ils coïncident en général avec le développement de la contracture, et se lient presque toujours au ramollissement des parois du foyer. Toutes choses égib d'ailleurs, la gravité de la maladie augmente avec le nombre des années : ainsi, sor trente et un apoplectiques dont parle Rocheux, et qui avaient plus de soiiantedix ans, tous ont succomb<\ Le petit uorribre de vieillards qui résistent à U première attaque restent infirmes et tombent dans IVnfance ; quelques rares excepte! ne sauraient détruire la règle générale que je viens d'établir. L'apoplexie cérébik offre aussi plus de gravité chez les sujets sanguitts, pléthoriques, en raison de h facilité plus grande qu'a la maladie à récidiver chez eux.

Ètiologie, — Les causes de l'apoplexie sont nombreuses; nul âge ne met I l'abri d'une hémorrhagie cérébrale : ainsi Billard, MM. Sestier, Vemoîs et Gmlii l'ont vue sun enir peu de jours après la naissance, et l'ouvrage de MM. Rilllet et Barthez renfenne 1^ cas d'hémorrhagie cén?brale chez des enfants âgés de trobà douze ans. Quoi qu'il en soit, ce sont là des faits exceptionnels, et l'on peut avancer que la maladie dont nous parlons arrive rarement avant l'âge de trente ans ; mab elle devient assez commune de cinquante à soixante, et elle paraît avoir son nurimum de fréquence entre soixante et soixante-dix ans (Rochoux). Les opinions les plus contradictoires ont été émises sur l'influence du sexe ; mais il résulte des relevés de M. Falret que l'hémorrhagie cérébrale est presque trois fois plus fréquente chez l'iiomme que chez la femme. Quoique la maladie sévisse chez les sujets de toute constitution, quoique les individus d'un tem|)érament sec et uer^-eux de-

(1) M. LonRet, dans son Système nerveux^ t. L p. Â51, fait ubs-orvcr à ce sujet qu'oDa eu tort de prétendre que les efTets croisés ne se manirestaicnl qu'à partir des tuljercules quadrijomeaux. Celte assertion, dit-il, si elle est vraie pour les animaux chez lesquels on a expérimenté, cesse de Pétre pour Pliomme; chez lui, les fibres médullaires s'entrecroisent, non-seulement au niveau du bulbe, mais encore dans Tépaisseur de la protubérance.

(2) Oasette helniomadairef année 1856.

DE L'iJÊMORRHAGlE CÉRÉBRALE. 689

\icDiient souvent apoplectiques, il est cependantreconnu que les personnes replètes, grasses, pléthoriques, qui ont une tête grosse, un cou court, la face très injectée, sont plus spécialement exposées à Thémorrhagie : aussi dit-on souvent que les individus qui présentent Tenseiuble des caractères que je viens d'indiquer ont une constitution apoplectique. On a également reconnu que plusieurs de nos organes pouvaient agir quelquefois sympathiquement sur le cerveau : ainsi il est certain que le travailla la digestion produit chez beaucoup d'individus un état de congestion vers le cerveau qui favorise la production des épanchements sanguins. Il en est de même d'une constipation prolongée ; mais il ne me paraît pas aussi bien prouvé, ainsi qu'on le croit diffMis Legaliois, que l'hypertrophie du ventricule

Cuche constitue une prédisposition active au développement de Thémorrhagie rébraie. C'est, je le répète, un point qui ne me semble pas encore parfaitement établi, même après la lecture du travail que M. BricheteaD a publié dans sa Clinique de rhôpital Necker. Rochoux, dans plusieurs de ses écrits, et notamment dans le^ Archives de 183/i, s'est beaucoup élevé contre cette doctrine, et a produit contre elle un nombre de faits imposant. Rien ne démontre non plus que l'accomplissement des acte;? génitaux soit, comme on Ta dit, une cause prédisposante. Il n'en estpas de même du sommeil et surtout du sommeil trop prolongé ; car 1^1. Gcndrin a calculé que, sur cent soixante-dix-sept cas d'hémorrhagies du cencau, il y en avait quatre-vingt-dix-sept dont Tinvasion s'était faite pendant le sommeil, et parmi ces derniers ratta<]Pie estsurieuuc quatre-vingt-quatre fois pendant le sommeil de la nuit L'hémorrhagie paratt être une aiïection souvent héréditaire. Quant à l'influence qu'on a attribuée ii la grossesse, clic est nulle ; c'est ce que M. Gérardin a prouvé par des chiffres dans la séance de FAcadémie de médecine, du 17 avril 1836. Il est également très contestable que les travaux intellectuels prédisposent beaucoup à la maladie, tandis que l'influence des émotions morales et sartout des passions tristes est mieux démontrée. L'apoplexie paraît être plus commune pendant l'hiver et le printemps (Falret); des variations brusques de tem|)érature ou dans la pression atmosphérique la provoquent : c'est ce qui explique pourquoi on a pu la voir quelquefois régner en quelque sorte épidémiquement, comme Baglivi et Lancisi l'ont constaté à Rome, et Malouin à Paris. Une nourriture substantielle, l'usage des stimulants et des alcooliques, des vêtements sentant le cou et faisant stagner le sang dans la tête, sont les causés prédisposantes extérieures qui sont les moins contestables. Presque toutes les hémorrhagies cérébrales ont lieu spontanément : cependant il n'est pas rare de les voir succéder à l'action évidente de quelque cause déterminante, telle que l'ébriété, une violente secousse morale, des elTorts, et surtout ceux pour aller à la selle lorsque les matières fécales sont dures et volumineuses. Chez d'autres elle est survenue pendant Tactodu coït. Une insolation prolongée, le passagi* brusque d'une température Imssc à ^ine température élevée et réciproquement, au l>ain trop chaud ou trop froid, la susl>ension d'une hêmorrhagie constitutionnelle, etc. , ont eu souvent le même cfTct. Traitement,— L'apoplexie cérébrale exclut la médecine expectante. Le traitement qu'on oppose à cette maladie a pour but de combattre les accidents d'hypérémie et de compression qui existent, puis de favoriser la résorption du caillot et la cicatrisation du foyer. On obéit à la première indication par l'emploi de h sdp;i)ée générale, qui sera plus ou moins copieuse, et qu'on réitérera une ou plusieurs fois, suivant la force du sujet, suivant son âge, sa constitution, suivant l'état du ])ouls : il nous est impossible de rien préciser à cet égard. H' faut communément donner la préférence à la saignée du bras, comme étant la plus facile et celle ^c

T. I. — 7* ÉniT. \\\

692 nts iiÊ^ionniiACits.

attaque. Je renvoie, pour l indication du régime et dos soins hygiéniques ipr»crire, à ce que j'ai dit prcc^'demment pour la congestion œrébrale, page 180. D*aiileurs« les moyens à conseiller varient beaucoup : anisî il est des indiridos plétiioriques chez les<|uels le régime débilitant devra être continue pendant Igdstemps, tandis que, chez les |)ersonnes débiles ou les \icillards, on iosistera sm\a toniques et les analeptiques. C'est chez eux aussi ((ue Ton pourra employer les caoi minérales salines ou sulfureuses, comme Bourbonne, B4iruc , Daréges, Lnrhon, etc. Cependant, chez les individus replets, pléthoiiquest chez lesquels les congestions encéphaliques se font facilement, le^fiux minérales, dont ractkmest toujoui*s plus ou moins stimulante, ont souvc^Ies effets les plus désastreux. (V ])rov(Miuant des récidives. I

Divers moyens sont employés généralement pour combattre les paralysies qai' persistent indéfmiment apfts les hémorrhagies cérébrales ; mais ces médications sont. inutiles |)our la plupart, et l)eaucoup d'entre elles sont dangereuses: ainsi le» frictions sèches, aromatiques ou rubéfiantes sur les membres paralysés, ^app!i^^ tion des vésic^toires volants, les douches, ne m'ont pas paru avoir une action bipD évidente. 11 en est de même de l'électricité, du galvanisme, des bains de vapenr, ainsi que de l'emploi de la noix vomique et de la strychnine à Tintérieur ou par la méthode endermique. Ces dernieis agents ne sont pas seulement d*une utilité douteuse, mais ils sont souvent dangereux par l'excitation et les congestions cérébrales i\uï\s provoquent. Il ne faut donc y recourir qFk une période aiancéo lorsque toute contracture a cessé, lorsque la lésion cérébrale étant cicatrisée, il rst utile d'exciter les muscles (jui senihlent avoir i>erdu leur aptitude motrice. M. Duchenue a, en pareil c^is, employé avec avantage l'électrisation localisée. Mais je le répète, il faut toujours procéder avec une extrême réser\e.

DE f/llLMORRIIAGIE DE LA MOELLE ÊPINIÈRE.

I^s hémorrhagies de la moelle épinière sont très rares. Jusqu'à présent ona'ffl connaît guère que six ou sept exemples, dont un a été recueilli par moi et pnUié dans le Journal hebdomadaire (année 1836).

Amitomie pathologique. — Dans les faits recueillis, il y avait tantôt un, (anlôl plusieurs foy(Ts sanguins ; toujours ils occupaient le centre de l'organe, c*cst4-dire la substance grise. Dans quelques cas, le sang ayant déchiré la pulpe médollairc elle-même, on l'a trouvé épanché sous les méninges ou dans la cavité rachidienne. L'épanchement est tantôt circonscrit à une moitié latérale de la moc^lle; mais le plus sou\ent il occupe toute* l'épaisseur de l'oi^anc. I^ moelle est plus ou moins ramollie autour du foyer; celui-ci suit la même marche et subit les mêmes transformations que les foyers du cerveau qui sont consécutifs à une hémorrliagie.

Symptômes. — Dans la plupart des cas l'hémorrhagic spinale offre un début brusque, sans prodromes ; d'autres fois elle est précédée de douleurs vives dans un |)oint du rachis, de fourmillements et de faiblesse dans les membres. L'épanchement sanguin a {)our effet de produire instantanément la parahsie de toutes les parties situées au-dessous de lui : ainsi lorsque Thémorrhagie siège dans k> renflement lombaire, la paralysie porte stn- les membres pelviens, sur le rectum et sur la vessie, Les membres thoraciques sont en outre paralysés, lorsque la lésion atteint le renflement cer\iral : alors les muscles destinés à mouvoir les parois \\wraciques cessent bientôt de se contracter, et la dilatation de la poitrine ne se fait p]u> que par l'abaissement du diaphragme. Au milieu de ces désordres l'intelligence se

DK I/aPOPLEME PLI-MONAIRE. 693

conscnc intacte. Kiifin ri:(aioi'ilKigio du bulb ; racliidi(M) produil géncraleineiit une mort iiislaiitanée, ca0le nerf phréiiiquc ctanl hii-niônie paralysé, il en résulte une suiipcnsion de la respiration, et partant de rhcuiatose. Nous avons vu que ré[)auchen)ent i)ou\ait n occuper qu'une moitié de la moelle: dansée cas, la paralysie est limitée à une moitié du corps; elle peut même être bornée à un seul membre, mais toujours elle c^ directe ; cependant , pour peu que la maladie se prolonge, la paralysie ne tarde pas à s'étendre aux membres qui d^abord avaient été épargnés.

Marche fd tirée, ^frmiMrt/so/is.*<J^'hémorrhagie spinale a une marche en général rapide. Un seul malade a vécu quarante jours ; la plupart succombent au bout de ^quelques jours par la suspension de la respiration ; chez d'autres, la mort est accélérée ou produite par le développement d*eschares sur \§s points quf supportent le poids du corps. Cependant Thémorrhagie spinale n*est |)as une aiïection nécessairement mortelle : c est d'ailleurs ce que prouve un exemple de guérison rapporté l)ar M. Cruveilhier dans son grand ouvrage d'anatomie pathologique ; ce fait est le seul que Ton connaisse jusqu'à présent.

Diagnostic. — Nous verrons plus tard comment on |)ourra distinguer Tliémorrbagie spinale du ramollissement de la moelle, seule maladie avec laquelle on puisse la confondre. La paraplégie, qu'on observe rarement dans Thémorrhagie cérébrale, et la consenationjdes facultés intellectuelles, feront distinguer l'apoplexie de la moelle de celle du ccneau. Le diagnostic pobrtant oiïrirait quelques difficultés dans le cas où la paralysie serait limitée à une moitié du corps. Toutefois, si Ton considère que la paralysie n'affecte ni la face ni la langue, que Tintelligence n'a jamais été altérée, que la paralysie n'a pas été précédée de phénomènes qui indiquent une congestion crânienne , on sera alors autorisé à l'attacher les accidents que Ton observe à une lésion de la moelle épinière.

Pronostic. — Le pronostic de l'afTection est, comme on le voit, extrêmement grave.

Etiolofjie. — Les causes de l'hémorrhagie de la moelle sont inconnues.

Traitement. — Le traitement repose sur les mêmes bases que celui de l'hémorrhagie cérébrale ; on devra surtout appliquer un grand nombre de ventouses sur le trajet du rachis, afin de dégorger directement les vaisseaux de la moelle. Il faudra aussi, par des soins hygiéniques convenables, tâcher de prévenir les eschares qu'on voit se former très rapidement sur le sacrum à la suite de toutes les maladies de la moelle épinière.