DE L* APOPLEXIE PULMONAIRE

Les poumons peuvent devenir spontanément le siège d'épanchements sanguins qui offrent une grande analogie avec ceux du cerveau. Latour a donné à cette affection le nom iï apoplexie; et cette expression est justifiée non -seulement |>ar les lésions anatomiques, mais encore par le mode d'invasion de la maladie, qui est souvent brusque, instantané, ainsi que par sa marche rapide, toutes circonstances qui doivent la rapprocher de l'apoplexie du cerveau. >JM. Ândral et Gendrin préfèrent le mot de pneiimo-hémorrhagie pour désigner la maladie dont nous allons parler.

Historique, — L'apoplexie pulmonaire était une maladie à peu près Inconnue avant I^ênnec ; ce fut ce grand médecin qui, le premier, en donna ime description exacte et à laquelle ses successeurs ont peu a\Qul^, \V ^t^\V Ss^jQfiXs^

692 nts nÊ>:onniiA(;ii:5.

attaque. Je renvoie, |)our 1 indication du régime et des soins hygiéniques à prescrire, à ce que j*ai dit prccédeininent pour la congestion ct^rébrale, page 180. D*ailteurs, les moyens à conseiller varient beaucoup : ainsi il est des individus piétlioriques chez lesquels le régime débilitant devra être continué pendant longtemps, taudis que, chez les personnes débiles ou les vieillards, on insistera sur les toniques et les analeptiques. C'est chez eux aussi (|ue l'on pourra employer les eant minérales salines ou sulfureuses, comme Rourhonne, Baiiruc , Daréges, Lorhou, etc. Cependant, chez les individus replets, pléthoriques, chez lesquels les congestions encéphali(|ues se font facilement, le^fiux minérales, dont l'action est toujours plus ou moins stimulante, ont souvc^Ies eiïets les plus désastreux, on prov(M(uant des récidives. I

Divers moyens sont employés généralement pour combattre les parah'sies qui persistent indéfiniment apfts les hémorrhagies cérébrales ; mais ces niédicatioiis sont. inutiles ]X)ur la plupart, et beaucoup d*entre elles sont dangereuses: ainsi les frictions sèches, aromatiques ou rubéfiantes sur les membres paralysés, l'application des vésicatoires volants, les douches, ne m ont pas paru avoir une action bien évidente. Il en est de même de Télectricité, du galvanisme, des bains de vapenr, ainsi que de remploi de la noix vomique et de la strychnine à rintérienr ou {lar la métliode endennique. Ces derniers agents ne sont pas seulement d'une utilité douteuse, mais ils sont souvent dangereux par Tcxcitation et les congestions cérébrales qu'ils provoquent. Il ne fput donc y recourir qff^ une période a^aDcéi' lorsque toute contracture a cessé, lorsque la lésion cérébrale étant cicatrisée, il e^t utile d'exciter les muscles qui seniblent avoir perdu leur aptitude motrice. M. Duchenne a, en pareil cas, employé avec avantage Télectrisation loc4ilisée. Mais je le répète, il faut toujours procéder avec une extrême résene.

DE r/lIÊMORRHAGIE DE LA MOELLE ÊPINIÈRE.

I..es hémorrhagies de la moelle épinière sont très rares. Jusqu'à présent on n'en connaît guère que six ou sept exemples, dont un a été recueilli par moi et publié dans le Journal hebdomadaire (année 1836).

Anatomii' pathologique. — Dans les faits recueillis, il y avait tantôt un, laniiii plusieurs foyers sanguins ; toujours ils occupaient le centre de Torganc, c*esl4-dire la substance grise. Dans quelques cas, le sang ayant déchiré la pnl|)e médoUairv elle-même, on Ta trouvé épanché sous les méninges ou dans la cavité rachidieune. L'épanchenient est tantôt circonscrit à une moitié latérale de la moelle; mais le plus sou\ent il occupe toute répaisseur de l'organe. La moelle est (>ius ou moins ramollie autour du foyer; celui-ci suit la même marche (^t subit les infMnes transformations que les foyers du cerveau qui sont consécutifs à une héniorrliagie.

Sf/mptômvs. — Dans la plupart des cas Thémorrhagic spinale oiïre un délmt brusque, sans pro<lromes ; d'autres fois elle est précédée de douleurs vives daib un |)oint du racliis, de fourmillements et de faiblesse dans les niembn*s. L'é|Kinchement sanguin a pour effet de produire instantanément la paralysie de toutes les parties situées au-dessous de lui : ainsi lorsque Tliémorrhagie siège dans Ir renflement lombaire, la paralysie porte sur les membres pelviens, sur le rectum et sur la vessie, I<es membres tlioraciques sont en outre paralysés, lorsque la léNion atteint le rennemenl cer\ical : alors les muscles destinés à mouvoir les parois tlxiraciques cessent bientôt de se c ontracter, et la dilatation de la poitrine ne se fait plus que par rabaissement du diaphragme. Au milieu de ces désordres l'intelligence se

f)E l'apoplexik pulmonaire. 695

chacun un exemple do celte disposition rcuiarquabla Enfin, les veines qui entourent les noyaux indurés a)nticnnont souvent du sang fortement concrète et à demi sec (Laënnec, Bouillaud).

J^ lésion dont je viens de tracer les caractères est due évidemment à une extravasation de sang dans les vésicules et dans le tissu cellulaire intervésiculaîre. Les granulations qu'on r^arque à la surface des incisions ne sont autres, en effet, que tes vésicules elles-mêmes dont la cavité est remplie et distendue par un petit caillot. Dans Tapoplexie pulmonaire, il |>arait que le sang ne provient pas généralement d'un vaisseau rompu : ce liquide -::^est peut-être qu'exhalé, et il est probable qu'il est fourni spécialement, -sinon exclusivement, par les veines pulmonaires. '^ D'après la description précédente, on voit que l'ajioplexie du poumon diffère de celle dji cerveau : car dans celle-ci il y a une cavité plus fjja moins spacieuse remplie par un caillot; dans la première, au contraire, il est rare qu'une excavation soit produite; le sang y est plutôt infiltré qu'épanché, ce qui s'explique par la résistance que le tissu pulmonaire oppose, tandis que la pulpe cérébrale, molle et friable, cède facilement h rimpulsion du sang.

Nous ne savons encore rien de bien précis sur les modification» successives qu'éprouve l'induration apoplectique des |)Oumon8, lorsque l'engorgement vient à se terminer par résolution. Jl parait pourtant que la partie indurée passe successivement du rouge noir ajl brun et au rouge pâle ; puis, à mesure que la couleur pâlit, on voit reparaître la texture propre de l'organe. Quelques observateurs, notamment MM. Bouillaud et Robert Law, ont vu alors une fausse membrane épaisse, grisâtre, circonscrire de toutes parts en manière de kyste le foyer apoplectique ; mais ce cas est excessivement rar». On ignore encore le temps nécessaire |)onrque l'absorption fasse disparaître les noyaux. 1^1. (jarswell croit que quelques semaines suffisent, tandis que le docteur Graves prétend avoir trouvé des restes d'induration hémorrhagique sept ans après le début de la maladie (Gueneau de Mussy). Quelques personnes ont prétendu aussi que les noyaux sanguins i)ouvaient se ramollir, suppurer, être ensuite évacués, et laisser à leur place une excavation qui i)ouvait finir par se cicatriser : mais jusqu'à présent je ne connais en faveur de cette opinion qu'un fait observé et figuré par M. Garswell. On a rencontré plus souvent des détritus gangreneux autour du foyer sanguin : cependant quelques personnes, notamment 31. Gueneau de iMussy, ont contesté qu'il y eût alors réellement gangrène; ils ont avancé que le plus souvent c'était non une mortilication des tissus, mais seulement une putréfaction du sang épanclié, qui serait produite par le contact de l'air; ce ne serait Ih, par conséquent, qu'un phénomène purement cliimiquect absolument indépendant de tonte action vitale. Mais nous ne saurions encore partager cette opinion, qui, d'ailleurs, est en opposition avec les obsenations que Genest a publiées dans la Gazette médicale de 1836. Quelques personnes ont voulu rapporter h une apoplexie guérie les cicatrices et les transformations cartilagineuses du sommet des poumons; d'autres ont rattaché à la même origine les masses mélaniques qui se forment dans ces organes; mais aucune de ces opinions ne nous paraît fondée : c'est ce qu'on verra dans le volume suivant (articles Mélanose et Phthisie pulmonaire).

St/mptômes,- marche, terminaisons. — Les symptômes de l'apoplexie pulmonaire \arient beaucoup. Dans un grand nombre de cas, la maladie est tout à fait latente. C'est ainsi qu'il arrive souvent que, chez des sujets emportés par des maladies étrangères aux i>ouinons, on trouve dans ces organes un ou plusieurs noyaux apoplectiques, dont la formation et la présence ne sont révélées Qcudux^. WVi^\»

690 'f % ni:s iiÊMoriKiiACiES.

aucun )>lH'*noni('nem:)ri>i(1(\(:('j^*iulaiU,))()iir pou quorahoraiioii pulmonaire ail une ccrlninc élciuluc, icsunatailcà^so plaignent d'oppression, (l^touiïeiiieiit. de dyspnêr, SI par((HS'(i^: douleurs plu^oujuoins vives dans la poitrine; ils toussent et rejettent du^aàîfi: ' '

Lavnnec a siguaUnJiéinoptysle connue éiant le symptôme le plus constant et k plus grave; ii l'indique comme étant ordinairement abondante, comme re^euni par intervalles avec fCouX'^piinïcuse, oppression el anxiéréT^quelqucfois même le sang est rejeté en 'si grande tfuantité, qu'il semble être vomi; il sort à la fobpir la bouche c(.par les narines. Ces graves hémorrlu^gies n'ont guère lieu que lorsque le |)oumou est désoi^anisé 'dans une grande étendue. Dans ces cas, la maladie débute en gén£ral brosquement; les malades vomissent des flots de sang et snccom-f bent en quelques instants dans un état asphyxiquc : on dit alors que l'apopleiie est foudroyante ; iims les laîis de ce genre sont heureusement fort rares. Il résulte de l'analyse de mêi observations que Thémoptysie est un symptôme beancoup moins fréquent que Laiinn^ n*a prétendu : elle n'existerait en elTct, suivant nwH. que sur le sixième à peine des individus, et je ne Tai jamais vue très* abondante, même lorsque raltération'<avflit envahi tout un lobe. Mes résultats sont confomios 5 ceux de M. Louis, qiii ayant observé fréquemment l'apoplexie pulmonaire peudant Tépidémie de fièvre jaune qui régnait à Gibraltar en 1828, ne constata néanmoi» |)endaut la vie aucun cas d'hémoptysie. Chez tous n^s malades, le sang rcjetv après des quintes de toux plus ou moins prolongées était d*un noir parfois tK-s f(mcé ; jamais' je ne.Tai vu être rutilant, ainsi que cela a si généralement lieu daus les hémoptysies essentielles et symptomatiques. La quantité de sang rejetée dans les vingt-quatre heures n'est guère que de 10 à 100 grannnes. J'ai vu cette hémorrhagie continuer avec les mêmes caractères pendant plusieurs jours, et nitoie pendant plusieurs semaines, et c'est cette continuité de l'héraorrhagic comme h qualité du sang rendu qui constituent pour moi le meilleur signe de Tapophne pulmonaire.

L'exploration de la poitrine ne fournit généralement que des résultats négatife: c'est ce que 1^1. Cruveilliier a aussi reconnu. Lorsque, en eiïet (et ce sont les os les plus ordinaires), il n'existe que quelques noyaux disséminés dans les deux poomons, à une profondeur plus ou moins considérable, la percussion, de quelque manière qu'elle soit faite, ne saurait circonscrire l'altération : l'auscultation est tout aussi impuissante. Laênnec a pourtant prétendu que, dans Tengorgement hémoptoïque, il y avait absence du bruit respiratoire dans une partie peu étendue du poumon, tandis que tout autour de cet espace on percevait du râle crépitant Mais il est certain que Laënnec a raisonné ici à priori et nullement d'après les faits ; car il est incontestable que lorsque les noyaux apoplectiques ont, par exemple, le volume mô.ne d'une grosse noix, fussent-ils tout à fait à la surface des poumons, ils ne sauraient être diagnostiqués avec le secours de l'auscultation ; car les parties voisines, étant perméables à l'air, empêchent qu'on puisse circonscrire avec l'oreille l'altération pulmonaire. Dans ces cas ])ourtant on distingue le plus communément diverses espèces de râles, notamment des râles sibilant, ronflant, el plus souvent encore un râle sous-crépitant plus on moins nomba^ux, ce qui se rattache plutôt a une lésion des deniières ramifications bronchiques qu'à la présence des noyaux d'apoplexie. Lorsque, au contraire, l'induration pulmonaire occupe une certaine surface, c'est-à-dire lorsqu'elle a une étendue de 6 ou 9 centimètres iK)ur le moins, la percussion donnera alors un son complètement mat, et l'auscultation faite dan» le même \mi\i fera reconnaître l'absence de tout bruit; quelquefois pourtant il

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c&iste un peu de souffle à rcxpiraiion avec broncho'pbonie, et des râles mu<iueux el sous-crcpkauts sont d^éniinés dans toute retendue de ia matitc.

Kn môme temps que ces accidents ont Heu, Topprcssioir continue e^bjuguienlei Si raiïection est simple, il n'y a pas de fièvref les symptômes :généraifr?''tttaiileurs, varient suivant la quantité de san^ rejeté. Si celle-ci est considérable, on observe tous les accidents qui accompagnent -les bémorrhagies graves: la mort même peut eu être le résultat, effile a lieu tantôt par syncope! tantôt par.aspbvxie, lorsque le * sang, ayant fait irruption dans les broncbes et les obstruant entièrement, H*opposc à l'entrée de Tair dans les poumons.

Lorsque la maladie a une heureuse issue, la quantité de âng exgoété diminue "^ tous les jours, et finit par disparaître au bout d'un .temps vanable. oRs quelques cas, vers le sixième ou le huitième jour, les crachats prennent une teinte rouilléc, la fièvre s'allume, et Ton œnstate tous les antres signes de la pq^nonic au premier ou au deuxième degré. Celle-ci siège tantôt au niveau de l'engorgement apoplectique, d'autres fois c'est au pourtour. Cependant, à en juger par les faits que j'ai recueillis, la pneumonie me paraît être une suite fort, rare de Tapoplexiç pulmonaire; il est plus rare encore d'observer consécntivement unQ pleurésie. Cet accident n'arrive guère que lorsque le sang s'est épanché dans la plèvre : mais , comme cela ne peut avoir eu lieu qu'autant que la surface du poumon est déchirée, on voit alors se dévelopj^r en même temps que la glenrésie aigut tous les lignes ' d'un hydro-pneumothorax. M. Gendrin paraît avoir ol»eWé'nn exemple de ce genre (1). Si le foyer ramolli communique largement avec les bronches, on entendra du gargouillement, et l'on aura tous les signes des cavernes : c'est ce que MIIL Rousset et Gueneau de f^lussy ont observé. Enfin, les parois deviennent-elles gangreneuses, on notera tous les signes caractérisant la mortification pulmonaire. (Voir celte maladie.)

Diagnostic. — Le diagnostic de l'apoplexie puhnonaire est difficile, ou plutôt il est impossible de l'établir lorsque, les noyaux étant petits et disséminés, il n'y a d'antres symptômes de la maladie que l'oppression et la toux. Mais le crachement de sang a une plus grande importance. C'est bien moins l'abondance du sang rendu qui a une valeur diagnostique, que les qualités du liquide et la persistance de rhénH)rrhagie. En eiïet, lorsque le sang rendu est d'un noir plus ou moins foncé et qu'il est rejeté sans interruption pendant un septénaire et plus, je n'hésite guère à diagnostiquer des noyaux apoplectiques, et je ne crois pas que ce diagnostic ait jamais été démenti par l'examen cadavérique. Si concurremment l'exploration de la |)oitrine fait constater de la matité dans une certaine étendue ; si l'oreille perçoit des râles humides, et du souffle; si cette lésion est sunenue rapidement, on aura un nouvel élément de diagnostic. Suivant Billard, l'oppression, l'étouffemeut, la suffocation avec matité plus ou moins étendue, et l'expulsion de mucosités sanguinolentes, sont des symptômes qui, lorsqu'ils existent chez les nouveau-nés , devraient faire soupçonner chez eux l'existence de la môme altération. Knfin, on soupçonne que le sang a déchiré laidement le poumon, et qu'il s'est épanché dans la plèvre lorsque, dans le cours d'une hémoptysie, on voit survenir brusquement, dans un côté du thorax, imc matité plus ou inoins étendue, avec absence du bruit respiratoire, et lorsqu'on obsene en même temps tous les symptômes qui accompagnent les bémorrbagies graves, et qui le plus souvent ne pourraient être expliqués par la petite quantité de sang qui est rejetée par les

(1) Traité e médecine pratique^ t. I*'.

698 DES HÊM0BR1IAG1ES.

malades. Il peut enfin se faire que, indépendamment des signes d'épanchemeiit qui existent à la base de ia poitrine, on constate, en onife, h la |)artie supérieure de cette cavité, un son tympanique avec aflaiblissement du murmure vésicnlajre; ce phénomène peut dépendre d'une extravasa lion d'air dans la plèvre, consécutif ement à la déchirure du poumon.

D'après tout ce que nous venons de dire, il est évident oue rapoplexîe pulmonaire ne saurait jamais être confondue avec une pneumonie, ni avec les épucbements pleurétiques. J^ pneumonie s'en distingue surtout parla fièvre, par Janalnre de rex])ectoration, par la crépitation tineet sèche. Si une partie ou la totalité d'un lobe était envahie, il y aurait une matité, une absence de bruit respiratoire ou on souille qui pourraient faire croire à l'existence d'un épanchement pleurétiqne;^ mais il n'y a jamais dan^'apoplexie la douleur vive de côté qui accompagueb plupart des pleurésies, l'égophonie fait probablement défaut, les résultats d'auscultation et de percussion sont fixes et ne peuvent se déplacer en variant la positioo des malades, enfin le rejet d'un sang noir enlève tous les doutes qu'on pourrait avoir.

Pronostic, — L'apoplexie pulmonaire est une affection toujours grave ; on a to qu'elle pouvait produire la mort presciue subitement. La gravité du pronostic sen en rapport avec l'abondance de l'hémorrhagie. La rupture de la plèvre avec épanchement de sang dans^eette Creuse est un accident dei^plos graves : la mort a presque toujours lieu en peu d'instants; un des malades a sunécu plusieurs jours à ces désordres ; on cite un seul cas de guérison , qui a été rapponé par M. Gendrin, mais peut-être ici le diagnostic n'était pas tout à fait certain.

Eliologie, — La pléthore, l'impression du froid, la suppression des hémorrhagies constitutionnelles, sont regardées comme les causes ordinaires des apoplexies pulmonaires ; mais le plus souvent, pourtant, cette maladie est symptomatiqiK d'un obstacle au cours du sang, obstacle qui réside presque toujours dam le cœur. C'est ainsi que tous les cas d'apoplexie pulmonaire que j'ai observés, au nombre déplus de cinquante, ont été vus chez des sujets ayant diverses maladies organiques du cœur, spécialement un rétrécissement des orifices des cavités gauches. On a supposé que l'hypertrophie du ventricule droit était une cause très active d'apoplexie puhnonaire, en raison de la violence avec laquelle le sang était projeté du côté des ]X)umons. Mais c'est à tort, car sur vingt-sept cas d'hypertrophie avec dilatation du ventricule droit, dont M. Louis a recueilli l'histoire, il n'y eut jamais d'apoplexie pulmonaire, quoique chez six il existât une hypertrophie avec dilatation de l'artèrc pulmonaire et de ses divisions principales, preuve qne le sang avait été projeté avec une certaine violence. Ainsi l'apoplexie symptomatique d'une maladie du cœur n'est pas produite activement par suite de l'impulsion insolite du sang, mais elle a lieu passivement, et lorsqu'un obstacle existant do côté des orifices gauches, surtout à la valvule mitrale, le sang stagne dans l'organe, et consécutivement dans les |)Oumons. L'apoplexie puhnonaire est encore une lésion assez commune dans certaines maladies générales caractérisées par une grande tendance aux hémorrhagies; c'est ce qui a lieu, |)ar exemple, fréquemment dans le pur|)ura et dans la fièvre jaune.

Traitement, — L'a|K)pIe\ie pulmonaire sera combattue |)ar les moyens qu'on op|)ose ordinairement aux hémoptysies graves. On insistera surtout sur les saignées , générales et sur les révulsifs : notamment sur les purgatifs énergiques, sur les ventouses stVhes appliquées sur le thorax, sur les lombes et aux membres inférieurs, sur les sinapismes enGn, moyens auxquels on associera les diurétiques, et

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notamment la digitale cl lo nitre. Lorsque l'hémorrhagic est opiniâtre, on a aussi recours aux vomitirs; onslonne la préférence à Tipécacuanha, qu'on administre à doses fractionnées, do manière à exciter plutôt des nausées que des vomissements. Chez le nouve^iu-ué il y a aussi indication à tirer du sang ; on le fait en appliquant une ou deux sangsues dans chaque aisselle, où les plexus veineux qui s'y trouvent communiquent largement avec les vaisseaux de la cavité thoraciquc. L'enfant ne sera pas serré par un maillot ; car, en gênant la dilatation du thorax, on pourrait augmenter la congestion pulmonaire. Chez l'adulte , l'administration du tartre stibié à haute dose, (|ui a été plusieurs fois tentée, n'a produit aucun résuhat avantageux et qui puisse nous décider h y recourir. '^ Lorsque l'hémorrhagie se prolonge, on a donné, dit-on, avec avantage, des affusîons froides, moyen perturbateur dont l'emploi ne j^eut être justifié que par le danger dans lequel les malades se trouvent, et parce que des moyens plus rationnels ont complètement échoué. (Voir, comme complément, le traitement de l'hémoptysie.)

OE L'HÊMATOCkLE OU APOPLEXIE RÊTRO-UTÊRINE.

Du sang s'épanche quelquefois dans l'excavation pelvieime, soit dans le cul-desac rétro- utérin formé pn* le péritoine, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qui entoure les organes génitaux, on bien encore dans un des annexes de l'utérus. Ces collections sanguines ont reçu les noms d'hpmatocèle rétf^o^utéritie,

flistm ique. — Cette alTection est encore peu connue; confondue pendant longtemps avec diverses aiïections de l'excavation pelvienne ; elle a été signalée comme maladie distincte par M. le professeur Nélaton ; et c'est sous l'inspiration de ce maître habile qu'ont été publiées, en 1850 et en 1855, deux thèses: la première par M. Viguès, la seconde par M. Fencrly.

Anntomie pathologique. — \jà tumeur située en dehors de l'utérus, mais i)ouvaut comprendre un ou plusieurs de ses annexes, et plus spécialement l'ovaire, contient du sang à divers états. Tantôt, en eiïet, il est liquide, tantôt il est coagulé, ou transformé en caillot fibrineiix. 1^ sang qu'on trouve à divers états de condensation, prouve que plusieurs hémorrhagies ont eu lieu successivement et à des intervalles plus ou moins éloignés.

Dans les cas enfin où la tumeur s'est enflamm(ïe, on y trouve, outre du sang, du pus ou une saiiie purulente et plus on moins fétide.

Syiniitômes^ marche. — La maladie survient en général brusquement, et pn^fue toujours à l'occasion d'un trouble menstiuel, surtout après une suppression des ri'gles. Les femmes, prises d'un violent frisson, éprouvent dans l'abdomen de \ives douleurs qui, de l'excavation pelvienne, s'irradient vers les lonibes, la vessie, etc. ; le ventre, douloureux à la pression, c^t tendu ; il y a des vomissements, de la constipation ; la miction est douloureuse, le pouls s'accélère, la chaleur s'élève, la face |>àle exprime la souffrance. Ces accidents vont en augmentant pendant quelques jours ; puis ils déclinent peu à peu, la fièvre s'éteint et les douleurs' a iMiominales cessent; mais les malades restent faibles, pâles et anémiques. Tout pliénomènc morbide |)ourtant n'a pas cessé vers le ventre ; les malades, en effet, y arcus(*nt de temps en temps des élancements ; diesse plaignent d'un sentiment de poids; la constipation persiste, la miction continue à être difficile et souvent il y a rétention d'urine. Par le palper hypogastrique, on oonsute alors dans un des côtés du ventre l'existence d'une tumeur arrondie, plus ou moins lisse et unie ^ glus

700 HES HÊMORRHAr.lES.

011 mollis dure, d'un volume variant depuis celui d'un oouf jusqu'à cduidedcax poings et plus, parfailenicnl circonscrite suptricurcment^mais in fciieii renient die se perd dans ie bassin, où elle est conime enclavée; elle est [)eii ou |X)inl imtbilceC parfaitement distincte de Tulérus ; c'est ce que le toucher démon tiv. En introduisant le doigt dans le vagin, on constate souvent une étroitessc du canal a cause du refoulement en avant de sa paroi postérieure oi)éré par la tumeur. Après avoir ' franchi cet obstacle le doigt rencontre le col porté en avant, en haut, sous la symphyse pubienne. Le corps est dévié soit h droite, soit à gauche, et soincnt aussi il se porte en haut et eu avant ; il est d'ailleurs à peu pros immobile. Ce déplacement de l'organe est pixnluit par une tumeur qu'on sent à la partie postérieure du col ;dk est fluctuante ou molle. Ou la sent non moins disiinctemenl par le toucher lecàLf L'intestin, d'ailleurs, est j^tréci comme le vagin par la saillie que la tnmenr lait dans sa cavité. Le toucher par le vagin et par le rectum, aidé de la paipatioo hy|)ogastrique,> permettra de limiter exactement la tumeur ; d'ailleurs, pour que cet examen soit plus commode et plus complet, il faut que la vessie et le rectum soient vides. Il faut enfin compléter rexamcn des organes génitaux \^r le spéculum. A Taide de cet instrument on constatera que la muqueuse vaginale, au niveau delà tumeur, offre une coloration bleuâtre, violacée, comme ecchymotiqae ; parfois même la paroi très amincie laisse voir par transparence la couleur du liquide épanché. g

Ainsi dans l'hématocèle rétro -utérine il y a des symptômes très aigus au début; ce sont presque ceux d'une péritonite, puis arrivent des accidents à marclie chronique résultant de la compression exercée par une tumeur plus ou moins volumineuse. Celle-d peut acquérir son volume d'emblée, d'autres fois c'est en plusieurs fois et après des hémorrhagies qui se répètent le plus souvent à intervalles régvtiers et préférablement aux époques menstruelles. On voit parfois alon la tmMor doubler de volume en vingt-quatre heures, et on observe les accidents aigus doit nous pariions tantôt comme marquant le début de raiïection.

J/C sang subit dans la tumeur les changements qu'il éprouve dans quelque tiso qu'il s'épanche, de là des modifications dans la consistance et le volume de la tumeur. Au début celle-ci est fluctuante, mais lorsque le sang se concK'te, eDe est seulement molle, et enfin, si des caillots fibrineux s'organisent, elle est rénitente et même dure; ces modifications du liquide contenu n'ayant pas lieu au même degré partout, il s'ensuit que la tumeur peut oiTrir une consistance tKrs diiïérentc suivant les points où on l'examine.

Te^nninaisonSy durée, — Le plus souvent la maladie se termine par résolutioD. La tumeur diminue alors progressivement de volume; sa consistance augmente et elle finit par disparaître après un temps plus ou moins long. Dans d'autres cas, la tumeur s'évacue par le rectum on par le vagin. Les malades rendent un saug noirâtre, visqueux, tantôt pur, tantôt mélangé à de la suppuration. Sa quantité peut n'être que de quelques cuillerées ou s'élever à plus d'un litre. Quelle que soit celle de ces voies que la tumeur ait choisie, on peut voir naître à la suite divers accidents plus on moins graves et qui emportent les malades; c'est tantôt une |m'ritonite, une infection purulente ou putride, ou bien encore la lésion d'un vaisseau important faite en incisant ou en ponctionnant la tumeur.

L'ouverture spontanée ou artificielle de la tumeur abrège beaucoup la durée de celle-ci, mais elle expose à des accidents graves. Quel que soit d'ailleurs son mode de terminaison, l'hématocèle rétro-utérine est une affection d'une durée toujours longue, c'est-à-dire atteignant généralement plusieurs mois.