DE LA PERITONITE AIGUE SIMPLE
alKeioi la séreuse qui tapisse la face inférieure du diaphragme, ou bieu le péritoine qui recouvre la face convexe ou concave du foie, on voit sunenir une teinte ictériqne sans que pour cela le foie soit lui-même visiblement altéré. On dirait que, par mite du voisinage de la phlegmasie, l'organe hépatique a sécrété plus de bile que du coutume, et dont la matière colorante a été résorbée. La péritonite qui atteint la sur- 6oe fésicale est souvent remarquable aussi par la dysurie, par des envies plus fréquentes d'uriner, et par des douleurs qui deviennent plus vives pendant la miction.
La péritonite partielle a le plus souvent peut-être une heureuse issue : cepcndaat nous avons vu plusieurs fois l'inflammation bornée à l'excavation pelvienne le terminer par la mort. C'est surtout dans cette variété de la maladie qu'on a vu répancbement abdominal se circonscrire et se vider par l'intestin ou à travers les ptrois abdominales, comme P. Frank l'a obsené.
Diagnoitic. — Une douleur vive du ventre augmentant par la pression , des Tominements, la fièvre, un pouls fréquent et presque toujours petit et concentré , ainai que l'altération profonde des traits, établissent une différence essentielle entre h péritonite générale et le rhumatisme des pai^ois abdominales, qui n'a d'autre ressemblaDce avec l'inflammation du péritoine que celle que lui donne une sensibilité excessive du ventre s'aggravant à la plus légère pression, ainsi que par les mouvements du tronc. Ces mêmes symptômes différencient la péritonite des coliques ■erveoses, car dans celles-ci la douleur, que la pression calme le plus souvent, revient par accès et ne s'accompagne pas de fièvre ; souvent même le pouls reste aussi calme que dans l'état de santé.
La péritonite partielle, suivant le point où elle siège, pourrait simuler une gastrite, une entérite, une hépatite, une cystite, unemétrite; mais, dansées dernières affections, la douleur est moins vive et moins superficielle que dans la |)éritonite, et Ton obsene , en outre , des troubles fonctionnels spéciaux. Enfin l'exploration éea parties fournira des renseignements utiles; c'est ce qui a lieu surtout pour la métrite, dans laquelle le toucher vaginal et rectal fera constater une augmentation de volume de l'organe. Dans la cystite, les envies fréquentes d'uriner, la dysurie, le dépôt muqueux, floconneux ou purulent de l'urine, et lorsque la phlegmasie occupe spécialement le col, la distension de la vessie i)ar ce liquide, seront des plié- Domènes caractéristiques. S'agit-il d'une gastrite, la soif, les douleurs et les vomisaennents pénibles excités par l'ingestion d'une boisson quelconque , permettront d'établir le diagnostic différentiel. Dans certains cas, cependant, celui-ci présente quelques difficultés, en raison surtout des phénomènes sympathiques que la péritonite excite du côté de l'estomac. Lorsque la péritonite diaphragmatiquc produit Btt ictère, on ne doit pas croire pour cela à l'existence d'une hépatite, si la réaction fébrile était très forte, la chaleur très vive, et si la palpation do l'hypochondre nv. laisaît point reconnaître une augmentation dans le volume du foie. Le phlegmon diffos des parois du ventre pourrait aussi simuler une péritonite , mais la dureté dn Tentre, le siège superficiel de la douleur, l'absence de troubles sympathiques permettront d'éviter toute confusion.
Le di^nostic de la péritonite une fois établi, il faut le compléter en détenninant û la maladie est primitive, ou si, comme cela a lieu presque toujours, elle est consécutive.^ quelque lésion récente ou ancienne des organes abdominaux. Pour résoudre ce problème, on aura égard à l'état de santé antérieur, à la manière dont b péritonite a débuté et à la marche qu'elle a suivie. (Voir plus bas Péritonite Sjffnptwnaiiqtie.)
Il est inutile de dire que chez les noti\ eau-nés la péritonite se révèle par les
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mênics syinplômes que chez Tadalte. Ou a noté, en effet, chei cox h teasoiet h sensibilité du ventre, les vomissements verts, la constipation. Ougèsa âgmlè.a outre, comme signe constant et patliognomoiiique , la saillie de rombilic; w M. Tliore n*a constaté ce phénomène que chez un tiers des oiaiadei. Quoi t|i1 en soit, la péritonite du nouveau-né est souvent méconnue.
Pronostic, — La péritonite est une maladie toujours 1res sérieuse. SoapnMKMk sera suboixionné ti la gravité des symptômes généraux et à l'étendue de la mabit Celle qui est générale est presque nécessairement mortelle. Elle est fort grave,» |^ tout chez les nouveau-nés; quelques faits, néanmoins, portent \ penser <|a*fb est curable non seulement chez eux, mais même quand eUe se développe peièM la vie intra-utérine.
Etiologie, — La péritonite spontanée, primitive, peut être obsenrée ^toaihi âges de la vie. Des faits nombreux, recueillis surtout par Dugès (1) et |tf M. Thore (2), en France, ainsi que ceux du professeur Simpson (3), proaTeiitfK |^ la péritonite n'est pas rare pendant la vie intra-utérine], ainsi que chez les mh veau-nés. L'habile médecin d'Ëdiml)ourg pense que la péritonite est une desciMi les plus fré(^uentes de la mort du fœtus dans les derniers mois de la grosse^;! lui a paru^ en outre, que la phlegmasie du péritoine était plus commune cbd ta enfants appartenant à des mères syphilitiques. D'ailleurs , de même que cka P l'adulte, ces |)éritonites sont souvent consécutives à quelque lésion viscérale do Mt, 1^ de la vessie, des intestins, etc. Rien ne prouve encore que les péritonites soient pli I' souvent primitives chez le fœtus ou iVnfani que daus les âges suivants. Mabâ, |^ chez le nouveau-né, l'inflammation péritonéale n'est pas toujours symptumatiqK de la lésion d'un viscère abdominal , presque toujours, ainsi que cela résulte èi observations de M. Thore, elle arrive comme aiïeclion secondaire dans le ooonè diverses maladies, notamment daus la pneumonie, dans le muguet, ctsurtoutda» les érysipèles des parois abdominales, ({ue M. Thore a vus se compliquer de périHnite dans les deux tiers des cas.
Nous ne savons absolument rien de positif sur les causes prédisposantes de b péritonite simple : presque toujours la maladie se déclare spontanément etiiofle concours d'aucune cause déterminante appréciable. L'impression du froid, la csitusion du ventre, la suppression d'une hémorrhagie , la métastase rhumatismak, sont les circonstances qui ont agi le plus souvent comme causes déterminantes. Oi dit avoir vu plusieurs fois la péritonite régner épidémiquement , surtout danslo armées (Pujol). (^est là une assertion qu'on ne doit accepter qu'avec réserve. Traitement. — La péritonite exige l'emploi d'un traitemeni énergique. Ai lorsque la force du pouls le permet , il faut pratiquer une large saignée de 5 \ 600 gramines , qu'on répétera une ou deux autres fois dans la première journée; en même temps le ventre sera couvert , dans les |)arties où siège la douleur, dl'ai nombre de sangsues assez considérable, comme r)0 ou 100, et Ton favorêm Técoulement du sang par de larges cataplasmes émollients et par des fomenUtion, à moins que les malades ne puissent en siii^porter le poids. Lorsque les menvements ne sont pas trop douloureux , on plongera les malades dans un bain tiède, et ils y resteront le plus longtem(>s possible. Il conviendra de se servir, en cette (tf" constance, d'une baignoire à double fond, à l'aide de laquelle les malades atteints
(l) Thèae inaugurale cl Dictionnaire de mMecine et de chirurgie pratiques^ t. XFI, p. 5W- — (2) Archives gcncridcs de médecine^ U^ série, I. XI, p. ^89. — (3) Kxlrait dans Archiva ffnérales de médecine^ de 1838, t. III, p. hhh»
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^ péritonite, de rhumatisme ou de toute autre aiïection très douloureuse, sont dans l'eau et ea sont retirés sans eiïorls et sans douleur. On prescrit des bois- <}ou€es, niucilagîneuses , acidulés : elles seront données froides et môme ; elles seront prises en petite quantité à la fois, pour ne pas exciter les fonûssemeats.. Il importe aussi de tenir le ventre libre : les lavements étant contrelldîqués par les mouvements que leur administration nécessite, on les remplacera pu* quelque laxatif doux, donné par la bnuciic. Lorsque , nonobstant ces moyens, li péritonite continue à faire des progrès, et lorsque la faiblesse du pouls ne per- |Bel plus de recourir aux émissions sanguines, on devra tenter l'emploi des mer-* j^anai» à haute dose : ainsi on fait une ou deux fois par jour sur le ventre et les causes des onctions avec Tonguent napolitain , en employant dans chacune d'elles JID ou 30 grammes de pommade. On pourra également donner du calomel à doses l^pctionnées , 10 ou 15 centigrammes en 15 ou 20 prises. Loin de redouter la sali- ^piioo, il faut, au contraire, la désirer; car la plupart des malades qui la gagnent ^périssent. L'apparition de certains symptômes peut devenir aussi la source d'indi- .CtUons spéciales. Ainsi , lorsque la bouche est amère, lorsque des vomissements J^eox ont lieu, et que les malades en éprouvent du soulagement, on n'hésitera pas jh combattre cet état avec 60 œntigrammes ou 1 gramme d'ipéc^cuanha. Il est des j^itonites qui sont remarquables |>ar le développement des symptômes adynafBÎques etataxiques : contre les premiers on conseille les toniques et les cordiaux; ^x seconds on oppose les remèdes antispasmodiques. Mais , malheureusement , fette médication u'est presque jamais couronnée de succès. Dans les cas extrêmes pu tout a été épuisé, on paraît avoir quelquefois retiré des effets avantageux de ^'application sur le ventre d'un très large vésicatoire. Ce moyen pourrait être encore otile dans le cas où la fièvre et la douleur avant cessé, il reste encore dans l'abdojnen uu épanchcmentséro-albumineux. La ponction, en pareil cas, est jugée peu faiioniielle ; cependant, si la péritonite était circonscrite, il y aurait probablement avantage à donner i^sue au fluide épanché et à exercer ensuite sur les parois une douce compression pour en prévenir le retour. Il est enfin un symptôme qu'on pe doit jamais négliger, c'est la douleur. Elle résiste souvent aux antiphlogistiques ; pu la modère alors par Topium donné à Tintérieur et appliqué sur les cataplasmes* flans un cas où ces moyens avaient échoué , je remplaçai , d'après les conseils de ti» Danyau , les fomentations émollientes par des applications froides qui furent continuées pendant huit jours, et produisirent aussitôt un calme complet. La malade, qui nous paraissait dans un état tout à fait désespéré, guérit.
De la péritonite puerpérale.
SwuflfMtc. — MétrO'iiciilonHc puerpérale, ficrrc puerpcVule, lypluif pucrpe'ral.
La péritonite est dite puerpérale lorsqu'elle survicni chez les femmes récemment accouchées.
Historique. — Les graves accidents qui emportent un si grand nombre de femmes après raccouchcincnt ont fixé de tout temps l'attention des médecins ; mais c'est surtout dans le courant du dernier siècle que furent entreprises, en Angleterre, en Allemagne, en France, des recherches qu'on poursuit encore activement de nos jours. Doublet (l) et Ooulcet (*2) furent les médecins dont les travaux ont
(I) NoueeUei recherches sur la fiivrc puerpérale, Paris, 1789, in-12. — (2) Mémoire tur ta maUtdie qui a attaqué Us femmes en (Quches à VilOtel-Dieu* Paris, 1782 ; iQ-4.
A88 DES INFLAMMATiONS.
été le plus distingués ; mais ce sont nos contemporains qui, en recherchant et eo signalant toutes les lésions viscérales que présentent les femmes emportées par b fièvre dite puerpérale, ont pu expliquer, jusqu'à un certain point, les sfmpttaies si variables qu*on obsene dans cette maladie. C'est surtout aux travaux de Dance (1), de MM. Tonnelé (2), Dugès (3), Baudelocque (U), P. Dobob (5). Voillemier (6), Jacquemier (7), que l'on doit les progrès qu'a faits de nos jours cette partie de la science.
Caractères anatomiques, — Dans la péritonite puerpérale, les caractères aoatomiques de l'inflammation du péritoine sont à peu près les mêmes que dans la péritonite simple : cependant il existe quelques différences qu'il importe de connaitre. Ainsi la rougeur du péritoine est beaucoup moins vive; quelquefois elle est à peine marquée. Très rarement générale , on ne la constate guère que dans l'excavation pelvienne , vers les fosses iliaques et à la paroi antérieure de l'abdomeD. L'épanchement est beaucoup plus considérable; mais il ne dépasse presque jamab 1,000 grammes; il est communément opaque, trouble et floconneux. Trompés par une grossière ressemblance, les auteurs du dernier siècle (Pujol, Levret, Bordeu, etc.) avaient pensé que ce liquide n'était autre chose que le lait dévié et altéré. Mais les analyses chimiques ont démontré depuis longtemps qu'aucun des éléments du lait n'existait dans ce liquide , qui ne diflère en rien , par sa composition, de celui qui se forme dans toutes les phlegmasies des membranes sércoses. Dans la péritonite puerpérale on trouve presque toujours les intestins très dilatés par des gaz , et ces organes ofl'rent constamment beaucoup moins de longueur qu'à l'état normal. C'est un fait que j'ai fréquemment constaté à THÔtel-Dieu, penàini l'année 1835, époque à laquelle j'éuis attaché en qualité d'interne à la salle des accouchements.
Indépendamment des lésions du péritoine, qui sont presque constantes, quoique existant à des degrés difl'érents, il en est d'autres qui sont accidentelles et doot la fréquence varie dans les diflérentes épidémies. Ainsi l'utérus est fréquemment exempt de toute espèce d'altération dans sa membrane d'enveloppe, dans son tissa, dans ses vaisseaux, ou bien tout se borne à un peu d'injection du péritoine qui le recouvre; son volume seulement peut être un peu plus considérable que cdoi qu'il devrait avoir en raison du nombre de jours écoulés depuis l'accouchemeDl Cependant, dans un grand nombre de cas , et souvent chez toutes les femmes qui succombent dans le coui^s d'une même épidémie, on trouve l'utérus plus ou moins altéré. Ainsi quelquefois son tissu est rouge , injecté , infiltré de pus , friable oo ramolli ; d'autres fois il est le siège de cette altération que nous décrirons plus tard sous les noms de ramollissement ou de putrescence^ ou bien encore il y a des abcès dans les ligaments larges ; enfin les ovaires sont gros, rouges, ramollis, infiltrés ou remplis de pus. Mais ces altérations sont rares , si on les comparée celles que nous allons indiquer sous peu, et qu'on rencontre, en eiïet, fort souvent chez presque toutes les femmes.
En examinant la face interne de l'utérus , il faut savoir que si l'accouchemeot est récent, la cavité de l'organe exhale une odeur désagréable, infecte même; op y trouve des débris de la caduque; dans le point surtout où le placenta était inséiv, existe une sorte de bouillie putride que l'ongle ou un filet d'eau détache, et
(0 Archivei de 1828 el 1829. — (2) Avchives de 18.30, {, XII cl XIII. — (3) Journal ktbdomadaire^ années 1828 et 1839. — (A) Traité de la périionite puerpérale, — (5) Oictionnairt ie médecine, tXXVI, article PuRRPéRALE. — (6) Journal des connaissances médico-ekirurgieée», 1889 et 1840. — (7} Manuel des accouchements, I. II, p. 004.
