DE LA PÉRITONITE PUERPÉRALE

lu-dessous de laquelle le tissu utérin est gris, rosé et ferme. Ce n*est pas là un état pUbologique, mais une disposition normale. Il n'est pas rare enfin de trouver dans le Gol des points noirs ecchymotiques provenant probablement du froissement exercé par la tête du fœtus.

Dans certaines épidémies, on trouve dans tous les cadavres une infiltration pomlente du tissu cellulaire sous-péritonéal de Tutérus; plus souvent encore on ■perçoit à la surface de Torgane utérin des traînées de vaisseaux lymphatiques, dont le volume varie depuis celui d'un fil jusqu'à celui d'une plume de corbeau. Ces f aisseaux sont sinueux ; ils offrent de distance en distance des renflements pisi* formes qu'il ne faudrait point prendre pour de petits abcès, erreur que nous avons va fréquemment commettre. Ils sont remplis de pus concret ou fluide , blanc ou îanne, ou bien verdâtre ; ils se dirigent presque toujours vers les angles supérieurs de l'otérus à l'insertion des trompes, où l'on en trouve ordinairement un plus ou moins grand nombre ; il en existe aussi au col utérin , à la face interne et dans répaisseor de l'organe, dans les ligaments larges, le long des vaisseaux ovariques, et dans le tissu cellulaire du petit bassin, surtout latéralement et en arrière, comme on peut s'en convaincre en enlevant avec soin le péritoine. Souvent alors on constate aussi une légère infiltration purulente du tissu cellulaire du bassin. Celle-ci efll presque toujours disséminée; elle ne se révèle guère, le plus souvent, que par une coloration jaune ou verdâtre , et par un peu plus d'humidité du tissu. Lorsque j'ai Toolu suivre la direction des vaisseaux lymphatiques malades , j'en ai presque toujours perdu la trace au niveau du détroit supérieur : dans quelques cas rares. Je les ai vus se rendre dans les ganglions qui étaient gonflés, rouges ou complètement abcédés ; mais je n^ai jamais rencontré du pus dans les vaisseaux efférent& Cependant d'autres médecins ont été plus heureux que moi : ainsi MM. Tonnelé, Nooat, Yelpeau, Berrier Fontaine, Botrel de Rennes, ont suivi le pus jusque dans le réservoir de Pecquet , et quelques uns môme dans toute la longueur du canal thoracique.

On a, dans ces derniers temps, beaucoup discuté pour connaître quelle est l'origine du pus qu'on rencontre ainsi dans les vaisseaux lymphatiques. Les uns, avec MM. Tonnelé et Nonat, ont cru que ce liquide était fourni par des vaisseaux lymphatiques atteints d'inflammation : cependant l'examen cadavérique ne justifie point cette opinion, car presque jamais on ne trouve les lymphatiques enflammés ; ai ceux-ci sont augmentés de volume, leurs parois du moins sont presque toujours iooples, blanches, transparentes. Admettrait-on , avec M. Cruveilhier, que si les lymphatiques ne sont pas enflammés dans les points en contact avec le pus , ils le iont dans leurs radicules? C'est émettre une opinion qui n'est pas susceptible de démonstration. On a admis enfin que la présence du pus dans les vaisseaux pouvait être nn simple effet d'absorption exercée sur le même liquide épanché dans le péritoine* dans le tissu cellulaire, dans l'utérus et ses annexes. Les raisons qu'on UnTOCfae en faveur de cette opinion sont : 1"* l'apparente identité du pus contenu dans les lymphatiques, et de celui qui est épanché dans le péritoine ou ailleurs ; 2* l'intégrité presque constante (apparente du moins) des lymphatiques, qui ne présentent aucune solution de continuité dans leurs parois ; 3'' enfin la situation des vaisBeanx distendus par le pus : ils se trouvent, en effet, à la surface et sur les bords de rntéms, dans les ligaments larges et au col , c'est-à-dire précisément dans les qui sont le plus directement et le plus constamment en rapport avec le pas dans le bassin. Cette opinion sur la |)ossibilité de Tabsorption des globales ponilents par les hmphatiquesétait admissible lorsqu'on croyait que ces

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se terminaient par des oriljces, par des espèces de bouches ou de suçoîfB. Maniai recherches modernes n'ont fait découvrir aucune extrémité libre et ouverte, ni aucun orifice dans la continuité des parois. Il faut donc admettre que le pus qui distend les lymphatiques utérins a été sécrété par eux, ou qu*il a pénétré danslev cavité après la destruction de leurs parois. Mous croyons donc avec M. Dupiay, qui a publié les travaux les plus complets sur la lymphite utérine, qu'oo ne saurait, dans Tétat actuel de la science, émettre une opinion exclusive sur rorigioeda pas qu'on trouve dans les lymphatiques utérins (1).

Chez les femmes qui sont emportées par la péritonite puerpérale , ou troure encore quelquefois une phlébite plus ou moins étendue des veines utérines, pouvant gagner les veines ovariques et celles de Texcavation pelvienne. C*est dans ces cas seulement qu'on peut rencontrer des abcès disséu)inés dans les poumons, dans le foie, dans la rate, dans les reins et dans les muscles, ainsi que des collections purulentes dans les articulations. Ces lésions n'existent peut-être jamais lorsque le péritoine et les lymphatiques sont seuls affectés; mais, dans plus de la moitié de ces cas, j'ai trouvé une pleurésie simple ou double. Les lésions qui peuvent être observées du côté des autres viscères sont purement accidentelles et ne doivent pak être énumérées ici.

Symptômes. — La péritonite peut débuter pendaiit le travail même deFaccoucbement ; toutefois ce cas est très rare. C'est entre le deuxième et le cinquièuie joiir des couches que la plupart des femmes eu sont atteintes. Presque toujours son début est u)arqué par un frisson intense, précédé, accompagné ou suivi d'une douleur abdominale pins ou moins vive, exacerbante, augmentant |)ar la toux et par la pression. Elle commence presque toujours {)ar la région hypogastriqoe ou par une des fosses iliaques; elle ne tarde (kis à se rapprocher de l'ombilic, et elle fmit par devenir générale. On remarque en même temps un baliounenient plusoQ moins considérable du ventre. Le plus grand nombre des femmes éprouvent dès le début, des nausées, quelquefois des hoquets, pre>que toujours des voniissemeols bilieux jaunes ou verdàtres; il y a de la constipation, et le plus souvent , surtout à dater du deuxième jour, une diarrhée jaunâtre et sans coliques. Cependant cela varie suivant les épidémies: ainsi Tenon rapporte que de 1776 à 4 782 toutes les malades étaient constipées, tandis que, dans d'autres années, il y avait eu une diarrhée bilieuse. La soif chez la plupart est vive, la langue est humide et recouverte d'un enduit blanc, rarement jaunâtre, qui souvent se dessèche et brunit les jours solvants. La respiration est accélérée, à cause du peu d'étendue de l'inspiration; h chaleur de la peau est élevée ; le pouls, parfois ample, dur, est le plus souvent petit et concentré ; la face, d'abord animée, vullueuse, ne tarde pas à se gripper, et exprime la souffrance ; enfin quelquefois les lochies se suppriment, ou du moias elles diminuent d'abondance ; très souvent elles n'offrent aucun changement. U sécrétion lactée ne s'établit pas lorsque la péritonite débute avant la fièvre de lait; si, au contraire, elle lui est postérieure, la sécrétion est moins active et presque toujours les seins s'affaissent promptement.

Lorsque la maladie continue à faire de nouveaux progrès, la douleur devieot générale, elle s'irradie jusque dans les lombes; le ventre se ballonne encore plus; il rend partout un son tympanique, excepté vers les flancs, où un épandiemcot séro-floconneux s'accumule. Celte distension des intestins par les gaz produit beaucoup d'anxiété et une grande gène dans la res{)iration ; en même temps les voiniS'

(1) Archives générales de médecine, 2* «éric, U VII, p. 2U3, et t. X, p. 308,