DE LA PÉRITONITE FUEBPÊKALI

sementsse rapprochent ; les malades rejettent une bile vcrdâtre, porracée, épaisse, qui dans les derniers temps s'échappe sans eiïorts et par un simple mouvement de régargitation. Dans Tintervalie, beaucoup d'entre elles sont tourmentées par le boqaet; le pouls, toujours plus petit et déprcssible, bat rarement moins de 130 i l&O fois par minute; la peau est inondée par une sueur visqueuse; la face est pile, terreuse ; les traits sont tirés, les yeux sont caves et bordés de noir ; les lèvres sont violacées et tremblantes. I^ plupart des malades sont immobiles sur le dos, et dans un état d'accablement et de prostration ; d'autres sont agitées )>ar un délire qui est rarement furieux; leurs yeux sont hagards, leurs membres agités de tremblement; enfmia mort survient dans un état comateux. Beaucoupde malades pourtant conservent toute leur intelligence jusqu'au dernier moment, et chez presque toutes la douleur abdominale diminue ou cesse complètement un ou plusieurs jours avant le terme fatal.

itarche, durée, tet^minaisons. — La maladie suit une marche plus ou moins rapide. Dans quelques é|)idéinies, elle est vraiment foudroyante, puisque nous avons vu la mort survenir au bout de dix heures ; mais le plus souvent alors il y a en pendant quelques jours un état de malaise, sans douleur de ventre, qui n'a pas fixé l'attention; puis tout à coup les symptômes prenant une acuité extrême, les malades sont emportées en quelques heures. Ce qui semble prouver que dans la plupart des cas il a dû y avoir avant les accidents suraigus une période pendant laquelle la maladie était latente, c'est l'étendue et le nombre des altérations cadavériques qu'on rencontre alors, et qu'on s'expliquerait à |)eine, si l'on ne pouvait fixer ce début à une é)M)que un |)eu plus éloignée. Presque toujours cci)endant la péritonite puerpérale ne se termine d'une manière funeste qu'entre le sixième et le neuvième jour. Lorsque l'issue doit être favorable, l'amélioratton commence en général avant cette é{H>que par la diminution de la douleur, et surtout par celle de la fréquence du (K)uIs et dn météorisme. Cet amendement n'est guère observé que lorsque la péritonite a été partielle, et dans ces cas elle est pres<{ue toujours limitée à rhy|K)gastrc. Dn moment où la phlegmasie est générale, les symptômes sont toujours en progression, et la terminaison est presque nécessairement funeste.

Formes, — Certains symptômes, certains états venant à prédominer dans le cours de la péritonite puer{>érale peuvent imprimera la maladie une physionomie ou une fonne spéciale. Ainsi souvent la fièvre pueri)érale s'accompagne dès le début des symptômes généraux qui caractérisent les maladies les plus inflammatoires, c'est-à-dire ({u'aussitôt après le frisson d'invasion et en même temps qu'une douleur plus ou moins \ive se fait sentir dans l'abdomen, le pouls s'accélère et acquiert de la force et de la vibrance, la peau devient brûlante et se couvre de soeur, la face s'injecte, les yeux sont larmoyants et les forces sont à peine prostrées. Cette forme de la ()érito:iite que l'on nomme inflammatoire i)eut persister jusqu'à la fin, soit que la maladie cède à la médication antiphlogistique, soit au contraire qu'elle se termine d'une manière funeste. Dans ce dernier cas pourtant la péritonite se transforme le plus souvent et présente les troubles variés (|ue nous avons décrits maintes fois comme appartenant à l'état typhoïde. La fièvre puerpérale peut se montrer aussi avec la forme typhoïde d'une manière tout à fait primitive. La physionomie des malades, profondément altérée, porte alors l'empreinte de la stupeur ; les forces sont anéanties, il y a souvent du délire ; le (>ouls, d'une fréquence extrême, est petit et dépressible, la respiration est accélérée, l'anxiété est grande, le météorisme considérable ; souvent une diarrhée fétide se déclare

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et contribue à pro$trer les forces et à accélérer la teroiiuaisoii £itale. Nous admet* trons enfin dans Tétude de la fièvre puerpérale une forme bilieuse ou goMérique dans laquelle existent comme symptômes prédominants les troubles caractérisaot l'état bilieux, c'est-à-dire la coloration jaune de la face, l'amertume de la bouche, l'enduit jaunâtre de la langue, les nausées, les vomissements bilieux suivis de sou* lagement. Celte forme, qui régnait à l'Hôtel-Dieu de Paris, en 1782, et qui, convenablement traitée par Doulcet, fut pour ce médecin l'occasion d'une gnnde fortune, est pourtant rarement obsenée de nos jours. D'ailleurs cette forme bilieuse n'est souvent que le premier degré de la seconde ])ériode d^ la forme typhoïde.

Ces différentes formes de la péritonite puerpérale ne se lient à aucun caractère auatomique spécial ; on les observe tantôt sporadiquement, tantôt elles régnent épidémiquement sans qu'on puisse le plus souvent expliquer par les conditions individuelles ou par celles du monde extérieur la physionomie que la maladie présente.

Complications. — La fréquence des différents symptômes que j'ai éunmérés, leur combinaison, leur ordre de succession, leur marche et leur durée varient à l'infini, suivant le génie des différentes épidémies. Ils sont également subordonnés au nombre et à la nature des altérations : ainsi, lorsqu'il n'y a que péritonite avec ou sans lymphangite, on observe toute la série des symptômes préc^emmetit indiqués. Dans le cas où le tissu utérin participe plus ou moins à la phlegmasie, l'organe cesse de revenir sur lui-même; il est flasque, mou; son col est gonflé, sensible et les lochies sont plus fétides. Si les veines sont envahies, et si c'est la maladie prédominante, on constate tous les accidents de la phlébite utérine, tels que nous les avons décrits précédemment (page 398). Nous avons prouvé combien fréquemment la pleurésie simple ou double accompagnait la péritonite puerpérale. Cette complication n'est guère annoncée que par une dyspnée plus grande et par une douleur sous-sternale : très rarement on observe un point de côté. La percussion et l'auscultation donnent les mêmes résultats que dans les pleurésies ordinaires; mais la souffrance des malades et la difficulté qu'on a à les mettre sur le séant empêchent presque toujours de recourir à ces moyens d'exploration; voilà pourquoi cette complication est presque toujours méconnue pendant la vie.

Diagnostic, — Lorsque tous les symptômes propres à la péritonite ( douleur, météorisme, vomissements, fréquence du |)ouls, altération des traits) existent, le diagnostic est facile ; mais souvent la maladie commence d'une manière insidieuse, et il importe alors de pouvoir en saisir la nature dès le début. Quoique la fièvre de lait s'annonce assez souvent par un frisson, on devra néanmoins être toujours inquiet d'un froid intense après les couches, lors même qu'il surviendrait à l'époque oti se déclare communément la fièvre de lait. Celui qui se manifeste dans les vingt-quatre premières heures de l'accouchement , ou après la cessation de h fièvre de lait, annonce presque toujours le début d'une péritonite. A qudque époque d'ailleurs de l'état puerpéral qu'il se déclare, on le tiendra pour suspect toutes les fois qu'il est violent , prolongé, et qu'il s'accompagne d'une altération marquée dans les traits. On devra se méfier aussi du météorisme, lors même qu'il ne s'accompagnerait d'aucune douleur du ventre, mcfme k la pression. La fréquence du pouls est le symptôme qui doit ici contrôler tous les autres et en déterminer b valeur : ainsi les douleurs du ventre existant avec un |)ouls calme ne se rattachent jamais à une phlegmasie péritonéalc ; elles sont alors le plus souvent produites tantôt par des caillots retenus dans Tutérus , tantôt par la constipation. J*ai vu

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maintes fois celle-ci occasionner subilement des douleurs atroces dans le ventre Ters le haitième ou le neuvième jour des couches. Je ne reviendrai pas ici sur le diagnostic différentiel de la péritonite avec la métrite, avec Tovarite, la cystite et la gastrite, car je l'ai exposé plus haut (page 685). Je dirai plus loin en quoi la maladie se distingue du rhumatisme des parois abdominales. Chez la femme en couches, enfm , on pourrait confondre la péritonite avec Tinflanimation des symphyses; mais dans cette dernière les douleurs sont fixes; elles siègent au niveau des articulations malades, et on les exagère beaucoup par le mouvement des membres inférieurs.

Pronostic, — La péritonite puerpérale est une des maladies les plus graves; on ne peut en espérer la guérison que lorsqu'elle reste circonscrite. Elle est surtout meurtrière lorsqu'elle règne épidémiquement, spécialement dans les hôpitaux, où parfois on sauve ^ peine une femme sur vingt II est très commun de voir périr le quart, le tiers ou la moitié des femmes qui sont frappées. Aussi faut-il un peu se méfier de ceux qui disent avoir guéri toutes ou presque toutes leurs malades. La forme typhoïde, surtout quand elle se développe primitivement, pardonne rarement. Le péril est d'autant plus grand quand la péritonite survient à une époque plus voisine de l'accouchement. Le météorisme, l'altération des traits, la dypsnée, sont des symptômes fâcheux. Le médecin devra surtout établir son pronostic d'après la considération du pouls. Ainsi , lors même que tous les autres symptômes s'amenderaient, si le pouls conserve la même fréquence, il faut craindre encore que la maladie n'ait une issue funeste. Un pools petit et faible, qui bat plus de 120 fois par minute, la face grippée, les vomissements porracés, les sueurs froides, un météorisme considérable, sont des signes extrêmement fâcheux.

Etiologie, — Les changements survenus dans l'utérus et dans le péritoine, par suite de la grossesse, constituent déjà une prédisposition au développement des phlegmasies abdominales. L'augmentation de la proportion de fibrine du sang , dans les derniers mois de la gestation , est probablement aussi une circonstance organique qui favorise la production des maladies puerpérales. Relativement aux autres causes prédisposantes ou efficientes , les auteurs ont émis des idées différentes et souvent tout à fait contradictoires.

Nous ignorons encore quelle est la fréquence de la maladie dans les régions intertropicales ; mais tous les relevés statistiques s'accordent pour prouver que la fièvre puerpérale règne à peu près avec une égale intensité dans les différentes contrées de l'Europe. Des idées contradictoires ont été émises sur l'influence qu'exercent les saisons. Ainsi, tandis que Doublet, Xénon, Chanssier, Dugès, Baudelocque , admettent que la maladie est plus commune pendant les saisons firoides et humides , on voit Noltc, White, Thomas Cooper, soutenir au contraire que les régions et les saisons chaudes sont plus favorables au développement de la maladie. La première de ces opinions paraît pourtant la plus probable ; le plus grand nombre des documents que possède la science sont tout à fait en sa faveur. n est incontestable que la péritonite puerpérale atteint spécialement les femmes qai accouchent dans les hôpitaux, et la maladie sévit souvent dans ces asiles d'une manière épidémique. Des observations nombreuses faites dans tous les pays ont démontré que l'encombrement des salles, que le non-renouvellement de l'air, que le Toisinage de foyers d'infection, étaient les causes les plus ordinaires de ces épir démies meurtrières qui régnent presque tous les ans dans la plupart des maternités deTEw^pe. l^lais nulle part peut-être on ne vit les épidémies plus nombreuses et plus meurtrières qu'à l'Hôtel-Dîeu de Paris, il y a à peine un demi-siècle encore

OÙ, comme ou peut s*en convaincre par la lecture da rapport de Téoon, existaient au plus haut degré les causes d'insalubrité précédemment énumérées. Ces épidémies ré|)étées furent cause que les accouchées furent transférées de THôtel-DieB \ la Maternité ; mais il ne parait pas que Ton ait obtenu de ce changeaient les Inenfaits que Ton en espérait. Il résulte, en eiïet, d'un relevé de Deneax, qaehi mortalité a été à r Hôtel-Dieu , de 17/46 à 1789 (sauf cinq années qui manquent), de 1 sur 21, tandis qu'à la Maternité, pendant les trente et une premières anoéei, on a i)erdu annuellement 1 femme sur 22 accouchées ; d'où il faut conclore que los causes d'infection sont encore nombreuses d^ns celte maison.

Cependant il est un grand nombre d'épidémies que l'on voit naître dans les établissements publics consacrés aux femmes en couches, à des époques où tontes les règles hygiéniques sont sévèrement observées ; il faut alors invoquer une constitution épidéniique prticulièredont la cause iminie nous échappe, mais qoimnvent alors étend son influence chez les femmes accouchées eu ville, qu'elle atteint toutefois moins vivement el m moins grand nombre que celles qui ont cherché on refuge dans les établissements hospitaliers. Pour quelques personnes, l'influence épidémique ne suOirait pas pour expliquer le développement de la péritonite tor un grand nombre de femmes : aussi a-t-on sup|X)sé , à différentes époques, un caractère contagieux à la maladie ; mais cette opinion , qui a surtout trouvé des défenseurs en Angleterre, et que Clarke a appuyée de son autorité, n'est point dénmntrée ; elle ne nous paraît même nullement probable.

Indépendamment des causes générales que nous venons d'énumérer, il est encore quelques circonstances particulières qui exposent davantage les femmes à la péritonite. C'est ainsi que la maladie atteint suiioul celles qui pendant leur grossesse ont eu de violents chagrins, celles encore qiîi ont été exposées aux tourments de la faim et à toutes les privations que produit la misère. Il est incontestable que la péritonite frappe aussi beaucoup plus souvent les femmes primipares, celles qoi ont eu un accouchement laborieux, surtont lorsqu'il a fallu recourir, pour le terminer, à l'introduction de la main ou du forceps. La rétention du placenta el la délivrance artificielle sont encore des causes très actives de }>éritonite. Nous en dirons autant des hémorrhagies utérines, qui agissent peut-être moins par l'affaiblissement qu'elles produisent que par les manœu\res elles remèdes qu'on emploie pour les arrêter. Dans la plupart des cas, la péritonite puerpérale se développe spontanément et sans qu'on puisse saisir l'action d'aucune cause efTicienie ; d'antres ibis, la maladie succède manifestement à une indigestion, à l'impression du froid et surtout aux émotions morales. Quant à la suppression des lochies et du lait, qu'on a invoquée pendant longtemps comme étant la cause principale du développement des péritonites, nous dirons que ces causes sont purement hy|>othétiqnes ; car l'observation journalière démontre (fue la diminution ou que la suppression dcf sécrétions lochiale et laiteuse sont bien plus sonv eut l'efTet que la cause des inflammations du péritoine. Rien ne prouve d'ailleurs que la maladie soit moins commune chez les femmes qui allaitent, car d'après les observations de M. Jacquemier, il serait tout à fait indifférent, pour le dévelo|)pement des phlegmasies puerpérale!, que l'allaitement ait heu ou non.

Traitement, — 1° Prophylaxie. Pour prévenir la péritonite puerpérale, il faot entourer les femmes des conditions hygiéniques les plus favorables : elles vivront dans une température douce, uniforme, dans un repos absolu de corps et d'esprit; on entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par quelques iaxatifi doux ; on préviendra la rétention de l'urine dans la vessie ; on favorisera par la po-