DE LA PÉRITONITE PUERPÉRALE

aitioD, et JM besoin par quelques iojections vaginales, l*écQulement des lochies, aortoat si elles étaient fétides. Enfin, soit pour l'accouchement, soit pour la déH* vrance, soit dans les cas d'héinorrhagie, on n*aura recours aux manœuvres que lonqo*ODe absolue nécessité en fera un devoir.

Pour les femmes qui accouchent dans les hôpitaux, il faut de toute nécessité empêcher qu'il y ait jamais encombrement; on éloignera toutes les causes capables d*infecter, de corrompre Tair. On devra préférer de petites salles de dix à douze lits, bien exposées, bien aérées, et séparées par de grands corridors, à des salles vastes, dans lesquelles il y a toujoui*s des causes d'infection plus nombiTiises, et oà le renouvellement de l'air est toujours plus difl/cile à opérer. Lorsqu'on voit combien est grande la mortalité des femmes qui accouchent dans la plupart den iDiteriiités, ou déplore vivement qu'on ne tente rien ou presque rien pour améliorer des lieux qui ont une influence si désastreuse pour la vie des mères.

2^ Traitement curatif. Le plus grand désaccord règne parmi les médecins sur le Initeiuent le plus convenable à op{K)ser aux péritonites puer|)éralcs. Mais l'expérîeDce a prouvé qu'il ne pouvait y avoir {)our cette maladie aucune méthode unifenne de traitement, et que le choix des remèdes devait être déterminé, non seulement parla forme de la maladie, mais peut-être plus encore par le genre et par le caractère de l'épidémie. Les saignées sont presque toujours utiles, suiiout au débat; mais leur emploi exige les plus grandes précautions, et Ton ne doit procéder qa'aveclaplus grande réserve, môme dans les cas où la maladie s'annonce avec des caractères franchement inflammatoires ; car il suffit auvent alors d'une saignée même modérée pour voir la prostration succéder à l'exaltation des forces. On devra donc ne faire que de petites saignées; c'est-à-dire de 200 à 300 grammes, sauf à les renouveler si elles étaient convenablement supportées. Lorsque l'étal du pouls et des forces le permet, un aura recours concurremment aux saignées générales et à l'application d'un certain nombre de sangsues (20 ou 30) sur le ventre ; la saignée locale seule serait indiquée si, dès le début, la maladie s'accompagnait d'accidents typhoïdes. Je ne prétends i)as établir ici une règle absolue, mais dire ce qui convient au plus grand nombre des cas. Il est des femmes, en effet, chez lesquelles les émissions sanguines peuvent être libéralement pratiquées comme elles le sont dans la plupart des phlegmasies; c'est ce qu'ont vu notamment en Angleterre Gordon et Hey dans le cours de plusieurs épidémies. C'est au début de la maladie que les émissions sanguines sont les plus efficaces. Klles ne sont absolument contre-indiqoees à aucune époque ; cependant lorsque le colla])sus arrive, lorsqu'un épanchement purulent s'est formé dans le ventre, il faut s'en abstenir tout à fait, quel que aoit d'ailleurs l'âge de Taffeciion. Comme complément de la métlKxIe antiphlogistique on recouvrira le ventre de fomentations et de cataplasmes émollients; mais on devra s'abstenir communément de donner des bains, en raison des refroidissements auxquels ils exposent Nous en dirons autant des injections utéro-vaginale&, aoiquelles nous u'avoos jamais reconnu d'utilité, excepté lorsqu'il y a rétention de matières septiques. La constiption sera combattue par de doux laxatifs.

Cependant, dans la plu|)art des cas, les antiphlogistiques sont impuissants pour arrêter la marche de la maladie ; d'autre part, comme il est des épidémies dans lesqodies ces moyens sont constamment nuisibles, les auteurs ont pro|x>séet souvent Ûa oot préconisé diverses médications qui malheureusement n'ont eu jusqu'à présent que des succès éphémères : tels sont surtout l'ipécacuanha, à dose vomitive ; rbaile de térébenthine, donnée par Brunan à la dose de i!» à 8 grammes par jour; $a6a kB préparations mercurielles.

L'ipécacuauha fut mis€n vogue en 1782 par Doalcet, médecin deril6tél-Diea, qui pendant quatre mois aurait guéri deux cents femmes et n*eii aaraît perdn que cinq qui refusèrent le remède. Mais en face d*un résultat si prodigieusement avantageux dans une maladie si souvent fatale, on se demande si Ton t ea toajoors i traiter une ûèvre puerpérale. Le doute est d'autant plus permis que Tipécacoanha était administré sans contrôle bien sévère à toute heure du jour et de la naît, 8iir Findication qu'en donnaitia sage-femme. Quoi qu'il en soit, lesuccèsne fut qu'éphémère, et Ooulcet eut le bonheur de mourir avec ses illusions et au milieu de son triomphe.

Les vomitifs ne sauraient être conseillés comme noéthode applicable à tous les cas ; mais leur emploi néanmoins est parfois indiqué. Lorsque, par exemple, la maladie débute obscurément par une réaction fébrile médiocre, lorsque h douleur abdominale est peu vive, le météorisme peu marqué, lorsque les nausées sont persistantes, on parvient parfois à conjurer le péril par l'administration d'un gramme d'ipécacnanha. Mais les évacuants sont contre-indiqués lorsque la réaction est vive, le |)ou]s développé, la douleur du ventre très aiguë. Ce que je disdes vomitids s'applique en partie aux purgatifs ; on choisit toujours les plus doux : ils sont un utile auxiliaire des antiphlogistiques.

Depuis 176(i les préparations mercurielles ont joui d'une certaine faveur dans le traitement de la péritonite puerpérale. Préconisées d'abord par R. Hamilton, elles furent dans ce siècle popularisées en France par les professeurs Chaussier et Yelpeau. On emploie le calomcl à Tintérieur et l'onguent napolitain en frictions, ainsi que nous l'avons exposé plus haut (p. 687) ; on aura soin seulement d'ei doubler ou d'en tripler les doses. Dans les fièvres puerpérales graves, il y aura avantage à prescrire les mercuriaux dès le début et concurremment avec les émissions sanguines.

La prédominance de quelques symptômes a fait préconiser encore quelques médications : ainsi les toniques et surtout le kina ont été vantés dans la forme adynamique ; les vésicatoires, le camphre et les autres antispasmodiques ont été conseillés contre les accidents nerveux ataxiques. Mais ces moyens, quoique rationnels, ne sont presque jamais couronnés de succès. Il est enfin des complications ou des symptômes incommodes auxquels on opposera une médication spéciale: ainsi la diarrhée est combattue par les mucilagineux et par l'opium ; les vomissements, par les eaux gazeuses, par la glace ; s'ils résistent, on donnera un demi-gramme ou 1 gramme d'ipécacnanha. Ënûn, lorsqu'il existe un météorisme considérable qui gêne b respiration, on fera sur le ventre des frictions avec l'huile de camomille camphrée. Je ne dis rien des moyens qu'on a conseillés pour rappeler les lochies supprimées et pour exciter la sécrétion du lait, car ces moyens sont peu efficaces et l'indicatioi qu'on veut remplir est tout à fait illusoire.

Nature» — Il est inutile d'insister ici pour prouver la nature inflammatoire des altérations cadavériques : personne ne la conteste plus aujourd'hui ; mais quelques médecins, revenant aux idées anciennes, sont portés à considérer ces lésions biei moins comme le point de départ ou le caractère essentiel de la maladie que comme la conséquence d'un état général, d'une sorte d'infection du sang, lésion insaisissable, qui seule constituerait d'après eux Tessence de la maladie. Ainsi, d'après M. Voillemier, la fièvre puerpérale serait constituée non spécialement par unepé* ritonite, par une métrite, par une phlébite, etc. , mais par un état pyogéniqne de l'économie, c'est-à-dire par une tendance de l'organisme à produire du pos quelque part, dans le péritoine le plus souvent, dans les vaisseaux, dans le tissa

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aire ou dans les muscles; non pas cependant que ce pus existe constamment, f . Voillemier admet au contraire que quelquefois la maladie a une marche Dmpte qu'elle n*a pas laissé aux allératious locales le temps de grandir. Ce irgien distingué a développé cette théorie avec un rare talent. Cette idée de de la péritonite puerpérale une fièvre spéciale, comme le sont les typhus, a trouvé dans M. le professeur Paul Dubois un habile et éloquent interprète (1). quelque grande et respectable que soit pour moi une pareille autorité, les que j'ai vus en grand nombre sont tellement opposés à ces doctrines, que je lurais encore considérer celles-ci comme l'expression rigoureuse de la vérité. ' défendre l'existence d'une fièvre puerpérale ou pyogéuique, on a invoqué Hit quelques faits dans lesquels on a vu des malades succomber avec tous les Mômes de la ûèvre puerpérale, sans que l'autopsie révélât aucune altération les solides. Mais ces observations ( que je suppose avoir été bien recueillies) teUement rares qu'on ne saurait s'en prévaloir pour établir une théorie de la die qui serait en contradiction formelle avec la presque univerBalité des faits, est pas exact, d'ailleurs, de dire que, dans les cas qu'on cite comme des exemde ûèvres puerpérales sans lésions, celles-ci aient réellement fait toujours dé- ; elles étaient seulement \yeu nombreuses, peu graves en apparence, ou du 18 elles n'étaient pas en rapport avec la gravité et la promptitude des accidents. i le péritoine à peine injecté, au lieu de contenir un vaste épanchement, ue ermait qu'un peu de sérosité trouble ou sanguinolente, ou bien les circontioDs étaient faiblement adhérentes entre elles par une légère exsudation ique. Que faut-il en conclure, si ce n'est que la maladie, ayant suivi une marche le et foudroyante, n'a pas eu le temps de se caractériser auatomiquement, et pas permis à l'inflammation de dépasser la période congestive? Ceci n'offre de bien extraordinaire et qu'on ne retrouve dans quelques autres maladies ogues: c'est ce qu'on a vu notamment pour la méningite cérébro-spinale. Heurs, pour juger des véritables caractères d'une maladie, il ne faut pas choisir emps d'épidémie, pendant lesquels souvent tout est anormal, soit dans les lés» soit dans les symptômes ; mais il faut plutôt voir ce qu'est la maladie à l'état adique, lorsque surtout elle se développe sous l'influence d'une cause spéciale: lans ce cas, on ne verra rien qui puisse faire supposer l'existence d'une pyrexie cbe. Ajoutons enfm que les analyses du sang faites par M. Hersent ainsi que If M. Becquerel et Rodier ont révélé dans cette maladie une élévation considéi du chiffre de la fibrine. Or, nous savons que ce caractère important et propre tat pblegmasique manque dans les pyrexies. Inutile de dire que la diminution (lobules et de l'albumine ainsi que l'augmentation du sérum, que l'on constate lême temps, n'appartiennent pas à la maladie, mais sont un accident de la lesse, ainsi que nous l'avons établi précédemment (p. 187). Tout en refusant tant de classer dans les fièvres proprement dites la péritonite puerpérale, je ne pas cependant que la maladie ne naisse le plus souvent sous l'influence de es générales; mais cela importe peu pour la question: car, que la pleurésie I paeumonie naisse sous l'influence de causes toutes locales ou par suite d'une egéoérale, elle n'en constitue pas moins une phlegmasic ayant sous sa dépene la ûèvre qui l'accompagne.

ma l'état actuel des choses, il faut regarder les femmes en couches comme t, par le fait seul de l'état puerpéral, éminemment prédisposées à contracter

Voyex dans le tome XXVI du Dictionnaire de médecine^ p. 336, rarliclc remarquable Ic^œl M. Dubois défend l*idée d'une fièvre puerp<^ra1e.

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/igg HES INFLAMMATIONS.

certaines phlegmasies [péritonite^ métrite, phlébite, etc. ), maladies qui, précisément en raison de cette m(^me condition étiologiqiie, suirent une marche plus rapide. Ajoutons en outi^e que les affections puerpérales, régnant soareBt épîdémiquement, éprouvent, en vertu de cette circonstance, des modifications dans leur marche et leur physionomie, sans itnpiiquer néanmoins un changement de nature. Nous concluons donc : 1 " que la fièvre puerpérale n*existe pas ; 2* que les symptdfliQ qu*on a rattachés à cette ranladie dépendent toujours d*nne phlébite utérine, d*n étal de putrescence ou de gangrène de Tutérus, et avant tout d'une péritonite oi d*une métro-péritonite; 3*" que la gravité des syinptômes, leur marche rapide et k disproportion qui existe quelquefois entre eux et les lésions cadavériques, s'expliquent par la constitution épidémiquc et par Tétat puerpéral, qui par lui-même et une prédisposition aux maladies précédentes et constitue de plus une drcottsttiux très aggi^avante.

Se la péritonite aiguë oooséeotîve , oa symptomatîqae.

Causes des péritonites consécutives. — Nous avons dit précédemment comlnci étaient rares les péritonites spontanées et primitives, si Ton excepte pourtant ceDo qui se développent pendant Tétat puerpéral. En effet, presque toutes lespéritoirilB qui surviennent d'une manière spontanée en apparence, et qui entraînent la mort des malades, ont leur point de départ dans quelque lésion des viscères onde parois de l'abdomen. Ainsi le péritoine s'enflamme quelquefois à une période avancée des cancers de l'utérus, de restomac, des intestins et du foie, ce qi dépend très souvent de ce qu'une petite quantité d'ichorou de pus cancéreux a été mise en contact avec la membrane séreuse. Des anévrisnies volumineux de Paorft et des artères iliaques ont aussi déterminé quelquefois des péritonites, tantdt par excès de distension ou par suite de Texciiation permanente que ces (umenrs entr^ tiennent dans le péritoine, plus rarement h cause de l'épanchement d'une certain quantité de sang consécutive h Téraillement ou h une petite perforation des pamb La péritonite peut être produite par la gangrène des intestins avant que, par h séparation de Tescarre, les liquides et les gaz aient pu s'épancher dans le ventre; c'est ce qu'on voit fréquemment après l'opération de la hernie, c'est ce qo'oa observe également dans les étranglements internes. Presque toutes les périlooita symptomatiques sont consécutives à la rupture d'un abcès ou d'un kyste, oo I h perforation d'un des organes creux renfermés dans la cavité abdominale. De tools les altérations qui sont ainsi causes de péritonite, la plus commune, sanscontreA, est la perforation intestinale survenant dans le cours de l'affection typhoMe, n centre d'une ulcération. Enfin il ne faut pas ignore^ que la perforation peut migtf sur un point de l'appendice vcrmifoime du ccecum, et qu'elle peut 6tre prodaitt, comme pour le reste de l'intestin, par une ulcération typhoïde ou tubcrcnifvie; mais plus souvent elle est le résultat d'une inflammation simple ou gangréneoio* on d'une déchirure opérée par un corps étranger, comme une esquille, une arête» un calcul, etc.

Anatomie pathotogique. — Les péritonites qui sont consécutives aux cansetilit je viens d'énnmérer ont les mêmes caractères anatomiques que les périlonM simples. Presque toujours elles sont générales; mais communément on troore qw la rougeur est d'autant plus vivo, et que les fausses membranes sont d'autant {dM abondantes, qu'on se rapproche davantage de la perforation ou de la cause irritante, quelle qu'elle soit On trouve en outre épanches dans le péritoine en plosoi moins grande quantité les liquides contenus dans l'organe perforé. Ajontoiii qM»

DE LA PÉRrrONITE A16UE CONSÉCUTIVE. Mi

lonqull y a eo perforation de l'estomac ou des intestins, on y trouve aussi des gai qaî se dégagent avec bruit à l'instant où le scalpel pénètre dans le péritoine. Tous ecf liquides étrangers, particulièrement les fluides intestinaux, n'eiistent souvent qu'en proportion tellement minime, qu'ils ne font que colorer en jaune ou eu brun les fâtmes membranes ; mais, cela seul suffit pour indiqua le point de départ des accidents. Quoi qu'il en soit, lors même que le liquide ne diffère en rien, par son aspect, de celui qu'on trouve dans les péritonites simples, on devra néanmoins, en éprd ï la rareté de ces dernières, examiner toujours avec le plus grand soin les pirois de l'abdomen et tous les organes contenus dans cette cavité, sans oublier jamais l'appendice vcrmiculaire du cœcum, qui non seulement peut être perforé os gangrené, mais qui souvent n'a été qu'enflammé, puis a contracté adhérence et loDné lieu à un petit abcès, lequel, en s'ouvrant dans le péritoine, a déterminé ■ne péritonite suraiguê. On devra non seulement toucher et voir chaque anse in-tMtinale en particulier, mais il faudra encore, dans le cas où l'on ne trouve pas cTabord la lésion, insuffler l'intestin sous l'eau ; sans cette précaution, des perforations très petites, n'admettant, par exemple, que la pointe d'une fine épingle, ponrraient passer inaperçues. On ne devra jamais non plus négliger d'explorer avec nin la vésicule biliaire, qui non seulement peut produire une péritonite en se per- Emnt, mais encore lorsque, par une sorte d'usure de ses parois, lésion non encore ripiaiée, je crois, elle a permis à la bile de transsuder dans le péritoine. C'est ainsi |ae j'ai vu deux femmes être emportées, dans le cours d'une fièvre typhoïde, par ine péritonite suraiguê qui ne reconnaissait d'autre cause qu'une altération de la vimâile du fiel, dont les parois ténues et poreuses comme une toile d'araignée avaient permis à la bile de fluer dans le péritoine.

Si/fnptômes, — Lorsque les causes qui produisent les péritonites consécutives missent autrement que par l'introduction d'une substance Irritante dans là cavité iCreuse, l'inflammation ne diffère pas par son mode d'invasion et par sa marche de selle qui survient spontanément Mais il n'en est plus de même lorsque la maladie m «léclare à la suite de la perforation d'une cavité naturelle ou accidentelle; dans Dsa cas, le moment où la perforation s'opère, ou plutôt l'instant où les fluides se trouvent en contact avec le péritoine, est marqué par des accidents graves, et qui qoelque chose de caractéristique. Ainsi presque tous les malades ressentent i coup dans le ventre, et ordinairement dans le point où s'opère la perfora- , nne douleur déchirante, s'irradiant bientôt dans tout l'abdomen, augmentent lar la pression, et s'accompagnant presque aussitôt de frissons violents, de la délasiposîtion des traits, de nausées, de vomissement, de l'accélération et de la pedu pouls, enfin de la suppression des selles si la péritonite est consécutive à perforation intestinale. Dans quelques cas, la douleur, quoique très vive, se bientôt; le ventre, tuméfié, est i peine sensible quand on le presse: aussi beaucoup de malades cessent de se plaindre, et espèrent une prompte guérison. Hais le médecin ne saurait jamais partager cette illusion, lorsqu'il voit persister et faecroitre les nausées, les vomissements, l'altération des traits, la fréquence, la pe- Énase da ponb et le refroidissement du corps. C'est, en effet, au milieu de ces Bctidents, et généralement après deux ou trois jours de souffrance, souvent au bout ia dii-huit ï vingt heures seulement, que presque tous ces malades sucrx>mbettt Ls mort n'est pourtant pas une terminaison inévitable ; car il peut arriver que la piition du péritohie dans laquelle le liquide irritant s*épanche soit rapidement iiqMStrée du reste de la séreuse par la prompte organisation des fausses mem- Oans ces cas, la péritonite est toute locale ; elle peut alors guérir, soit que

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répanchement se résorbe, soit qu*il se fraie une issue à travers les parois abdoimuaies ou k travers rintestin : de sorte que la pcrforaliou de cet organe, qui avait été la cause de la maladie, peut en être le moyen curatif. Mais un pareil résolut est fort rare ; car, d'une part, la péritonite par perforation n*est presque jaman locale, et, d*autre part les mouvements incessants du tronc et des viscères, ainsi que rissue de nouvelles portions de fluide, détruisent sans cesse les adhérences qui tendraient à se former.

Diagnostic. — Une douleur vive dans le ventre débutant brusquement^ aagraeih tant par la pression, et s*accompagnant des autres accidents des péritonites sur* aiguës, indique une inflammation du péritoine produite par la pénétration d'oi fluide irritant. Dans ({uelques cas pourtant la péritonite par perforation peut étn latente, c'est-à-dire que la douleur manque absolument : on n'observe alors qa*iiie décomposition profonde des traits, que quelques vomissements, avec une fréquence et une petitesse extrêmes du pouls. Cela n*a lieu que lorsque la perforation s'opère chez des sujets extrêmement affaiblis par une maladie déjà longue et qui a complètement émoussé la sensibilité. Nous avons vu encore cette douleur manquer lorsque, la perforation survenant dans le coui-s d'une péritonite chronique, les matières irritantes s'épanchaient dans un péritoine déjà recouvert de fausses membranes épais»

La péritonite par perforation une foie diagnostiquée, on recherchera le pointé départ de la maladie; pour le déterminer, on aura égard aux antécédents et an circonstances au milieu desquelles l'individu se trouve. Ainsi lessignesde perfontion surviennent-ils chez un sujet atteint de dothiénentérie, de dyssenterie on è pbthisie, on soupçoimera une perforation intestinale. Si, au contraire, les maladei portaient dans quelque partie du ventre une tumeur fluctuante qui s'est aflaiflée ou a diminué de volume au moment de la manifestation des accidents de péritmiîie, on regardera celle-ci comme ayant été produite par la perforation ou par la roptflc de la tumeur dont je parle.

Pronostic, — Il est peu de maladies qui soient aussi graves que la péritooik par perforation. Le danger d'ailleurs est d'autant plus prochain que le fluide 01 de nature plus irritante et qu'il s'est épanché dans le ventre en quantité piv grande.

Traitement, — Tous les traitements que nous avons conseillés dans les dflB premières espèces de péritonite seraient ici inutiles ou irrationnels. Il faut, àm ce cas, empêcher l'issue d'une nouvelle quantité de liquide, et favoriser la foraition d'adhérences protectrices. Pour cela, et quel que soit l'organe perforé, sa condamnera le malade au repos le plus absolu, à l'immobilité la plus complète; sa évitera qu'aucune espèce de pression soit exercée sur le ventre. Si, comme celi t presque toujours lieu, la perforation siège sur un point des organes digestifi.M privera les malades de boire et l'on étanchera leur soif en ne leur donnant fK quelques morceaux de glace, ou en les faisant gargariser avec de l'eau fraldK« 0i bien encore en leur faisant sucer des quartiers d'orange. Si c'était la vessie fKforée qui donnât lieu aux accidents, on mettrait dans ce réserver une soude à demeure, et on la laisserait toujours débouchée pour empêcher toute accnmolMiM d'urine dans l'organe. Dans tous ces cas, et surtout lorsqu'il existe une perfontMi intestinale, il faut, d'après les conseils de deux médecins habiles, les docteurs Gram et Stokes, administrer tout de suite l'opium à liaute dose, ainsi que nousTavov recommandé précédemment (voy. |)age 52). Ces moyens ne devraient pas frire négliger les antiphlogistiques si l'état du pouls l'indiquait, mais il convient de ■*; avoir recours qu'avec mesure ; il est rare d'ailleurs de les voir même sonli^ l0