DE LA PÉRITONITE CHROMIQLE

mabdes, et je ne crois pas qu'ils aient jamais guéri personne. Il eu est de même des mercnriaux.

Hé la péritonite obroniqiM.

La péritonite chronique se présente assez fréquemment dans la pratique. Ce* pendant elle est très imparfaitement décrite dans les ouvrages de médecine; aussi M-elle très souvent méconnue : son étude doit donc fixer d*iine manière toute spéciale notre attention.

La péritonite chronique est très rarement consécutive à la péritonite aiguë, mais presque toujours elle survient primitivement Elle peut être partielle ou générale : •ile est rarement simple ; mais communément elle se complique de la présence de labercoles ou de tumeurs cancéreuses dans le ventre.

Caractères anatomîques. — Chez les sujets qui succombent à la péritonite chror ■ique, j*ai trouvé un épanchement ascitlque à peine dans un dixième des cas. Il ■t parfois blaiic, opaque, tout à fait purulent; plus souvent il n'est que séroiDOOODeuz. Le plus ordinairement il n'existe donc point ou à peine d'épan* Ehement liquide ; la paroi abdominale antérieure, aplatie, déformée, adhère alors btimement à Tépiploon et aux intestins grêles. Souvent à l'ouverture du ventre on t'aperçoit aucun des viscères contenus dans cette cavité , pas même le tube in* leHioal, à cause des fausses membranes qui les recouvrent Celles-ci sont épaisses, pMtreai ou noirâtres , consistantes ou bien molles , friables , et d'un aspect Horpbe. En les incisant ou en les séparant, on trouve au-dessous le tube intestlMd, surtout l'intestin grêle, rétracté au-devant de la colonne vertébrale et les anses BÉHées entre elles. Souvent celles-ci sont tellement adhérentes qu'il est impossible le les iaoler : lorsqu'on peut y parvenir, on reconnaît que l'organe a beaucoup moins le longueur; son diamètre est aussi moins considérable, et ses parois, qui ont subi ■le téritable atrophie, semblent n'être plus formées que par les tuniques interne et Btcrne. Dans quelques cas rares, les fausses membranes se présentent autrement: sont organisées, transformées en un tissu lamineux, celluleux, dense, qui, quelques points, a subi la transformation fibreuse ou cartilagineuse. Cette H^Kiutîoo, quoique peut-être un peu moins défavorable que la précédente, apporte S^MBodint beaucoup de gêne aux fonctions des organes abdominaux , qui sont corn* prioiés et tiraillés par ces brides se croisant en tous sens dans la cavité du ventre.

Du» h presque totalité des cas, c'est-à-dire onze fois sur douze, nous avons miTé des tubercules tantôt dans les fausses membranes, plus souvent sous la Iniqiie péritooéale des intestins. Ces tubercules sont tantôt rares , d'autres fois b sont agglomérés en grand nombre, ils sont à des degrés différents de^èvelop* pSBentt depuis l'état miliaire jusqu'au ramollissement II en existe auflsi-.ik'ftce JUSToe des intestins, où ils produisent des ulcérations : celles-'Ci peuvent devenir kcnsed*one perforation, et alors on trouve un épanchement de matière stereo- !rie dios tout le péritoine, à moins que la perforation ne se soit établie dans un fl/ài espace circonscrit par de fausses membranes. Enfin, on voit quelquefois une SBSftBBaDication accidentelle s'établir entre deux anses intestinales accolées l'une à lÉBtre; cette perforation est produite tantôt par une ulcération développée à la face de l'une d'elles; d'autres fois c'est par l'intermédiaire d'un abcès tuberqui, formé dans les fausses membranes, s'ouvre à la fois dans les deux d'intestin qui lui sont contiguês.

Anooacer la présence des tubercules dans le péritoine et les intestins, c'est dire |i^ll y en a presque toujours dans les poumnns. Pfous n'avons, en effet, guère

observé qu'une seule exception à cette règle. Presque toujours les tuberculai poliiionaires, à en juger du moins par leur développement, semblent être tnlérienn à ceux du ventre.

En résumé , il suit de ce qui précède que la péritonite chronique est presqse toujours tuberculeuse. Nous avons vu, en effet, les tubercules ne manquer qi*tM /bts, et, dans ce cas, il y avait déjà de ces productions dans les poumons, de sorte qn*il est naturel de penser que si le malade avait succombé un peo plus tard, i s*eu serait également développé dans les intestins et dans les fausses memhmei du péritoine. Ce résultat est à peu près conforme ï celui de M. Loab, qoi, joiqu*à présent , n'a rencontré la péritonite chronique que chez des sojets tnbem* leux. Nous croyons d'ailleurs que , dans aucun cas pedt-être , les tabercuki péritonéaux ne sont primitifs; mais ils ne se développent que GonsécntireiDest i l'inflammation de la séreuse.

Deux fois j'ai vu la péritonite chronique survenir dans le cours d'an caecer cih vahissant le gi*and épiploon, et une fois chez une femme atteinte d'un earciaoae utérin; les lésions étaient les mêmes que tantôt, sauf qu'il n'existait point di tubercules dans les fausses membranes. I.a péritonite chronique, snite de cmctr, est spéciale à l'adulte et au vieillard , tandis que la péritonite tuberculeuse se n rencontre guère que dans l'enfance et dans la jeunesse.

Symptômes, — Le début de la péritonite est presque toujours obscur. Lct»' lades se plaignent de douleurs de ventre obtuses, profondes, quelquefois cependai vives , lancinantes , apparaissant à d*assez longs intervalles , sous forme de pi* roxysroes qui durent un ou plusieurs jours, pendant lesquels le repos est séon* saire. Les coliques s'accompagnent , en général , de diarrhée , quelquefois à constipation : le plus souvent ces deux symptômes alternent entre eux. BieitAthi digestions sont difficiles; le malade languit, maigrit, se décolore, et perd plnm moins rapidement ses forces. Chez quelques uns, le ventre grossit, par soiteè météorisme des intestins et du liquide qui s'épanche dans le péritoÎBe [LatUl» L*abdomen donne alors un son mat antérienresoent, et l'on y perçoit le phéaonàii de la fluctuation. Cet épanchement est rarement considérable : nous l'aTOis fi M seule fois être de 2 kilogrammes. Il diminue et augmente irrégulîèremeot Bsfit après beaucoup d'alternatives, il finit le plus souvent par se résorber entièreoMt Lorsqu'il n'existe point de liquide, le ventre est déformé, aplati vers l'onUlic; d'autres fois, au contraire, cette partie est plus saillante ; la maigreur des psm permet souvent de sentir le relief que forment les anses intestinales dilatées parte gaz, et qui résonnent alors sous la percussion. D'autres fois, on distingue nsM plusieurs tumeurs plus ou moins volumineuses, formées ))ar l'agglomération et plusieurs anses intestinales, donnant à la percussion un son clair ou obocnr» levant qu'il existe peu ou beaucoup de fausses membranes à ce niveau. La réveille en général les douleurs dans un ou plusieurs points du ventre. Ba la paroi abdominale, il est facile de constater qu'elle n'a pas sa souplesse orittairt; mais elle offre une tension permanente, une rénitence et une dureté pœriieulièns, ce que je regarde comme étant le signe pathognomonique de la maladie. Tosilli malades atteints de péritonite chronique éprouvent, à différentes époques do kv maladie, des vomissements, en général verdâtres, que nous avons tus lois persister pendant quelques mois avec une opiniâtreté déses|iéniiite. de la diarrhée, les uns d'une manière continue, d'autres de temps en tempa. Ckl quelques uns, les aliments sont rendus intacts ou à moitié digérés (/ien^mt), ce qui dépend , tantôt d'une simple perversion des forces digestives, d'autres fois de

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ce qu'une perforation s'est établie enlre le jéjunum et nue portion du gros intestin. On conçoit que , dans ces cas , lieureuserocnt fort rarc^ , les malades sunt exactement dans les mômes conditions (jue ceux qui ont un anus contre nature dans un point \oisin de Tcstomac : aussi voit- on alors Tamaigrissement faire des progrès lapides, et la mort survenir dans le marasme. Lorsque la péritonite est simple, ou lorsqu'il y a peu de tubercules, quelques malades s'éteignent sans avoir eu de fièvre: cependant presque toujours ils ont un mouvement fébiile qui présente tous les caraclùrcsde la fièvre lente ou hectique. £ufin, il est inutile de dire que, très fréquemment , aux symptômes abdominaux se joignent ks signes propres à la consomption pulmonaire.

Indépendamment des phénomènes précédents, qui existent presque constam* ujeot, il en est quelques uns d'accidentels , dépendant de la compression que les anses intestinales et que les fausses membranes , formant tumeur , exercent sur quelques organes. C'est ainsi que nous avons vu une malade se plaindre de dvMirie; chez une autre, l'utérus était dé\ié; enfin nous avons ob^rvé. avec M. Chomel, une sciatique très douloureuse, qui résista à tous les^moyens de traitraienC, et qui était produite par la compression du nerf sciatique correspondant. La péritonite chronique nous a offert quelques légères différences dans les cas où die dépendait de la présence d'un carcinome épiploïque ou utérin. Le ventre alors était le siège de douleurs lancinantes qu'on n'observe ni dans la i:éritoiiite chronique simple, ni dans celle qui est tuberculeuse; l'épanchcment ascitique a été perounent et n'a jamais complètement cessé. On voyait, de plus, dans les cas de cancer épiploïque, se dessiner à la région moyenne du ventre une tumeur dure et bo^ lelée, soulevant la paroi abdominale, qui ne présentait point d'ailleurs la dureté et la résistance que nous avons notée tantôt comme un signe caractéristique : aussi la péritonite a-t-elle été méconnue chez ces deux malades.

Marche^ durée , terminaiium, — \jà péritonite chronique a une marche lente; souvent elle reste stationnaire pendant quelque temps, très rarement elle semble rétrograder ; mais presque toujours la maladie suit lentement une marche ascendante ; enfin elle se termine presque nécessairement par la mort, après une durée qui varie entre deux mois et deux ans. Sa durée moyenne peut être Ux^fn à sept mois. Presque tous les malades succombent épuisés ; chez d'autres, c'est une perforation intestinale ou une pneumonie qui accélère le terme fatal. Cependant nous rappellerons que la perforation intestinale et que l'épanchemenl stercoral, s'opérant dans un péritoine recouvert de fausses membranes épaisses, peuvent avoir lieu sans eicîter l'appareil symptomatiquc formidable que nous avons précédemment décrit : aussi avons-nous vu alors la douleur manquer presque toujours. Quelquefois on ne constate qu'une altération profonde des traits, et un affaissement subit des forces, ce qui indique l'invasion d'une maladie intercurrente quelconque , mais sans en caractériser précisément aucune.

Diagnostic. — La péritonite chronique est d'un diagnostic difficile au début ; on ne pent, en effet, que la soupçonner lorsque les malades ne se plaignent encore qne de donleurs sourdes, de coliques passagères avec diminution dans l'embonpoint et les forces. Ce n'est que lorsqu'il se forme un épanchement dans le ventre , et qne les parois abdominales déformées offrent la rénitence et la dureté dont j'ai parlé, que le diagnostic peut être sûrement établi.

La péritonite chronique peut être partielle. lorsqu'elle occupe l'excavation pelvienne, die est d'un diagnostic très difficile; mais ailleurs, la douleur, la rénitence des parois, la sensation d'une tumeur bosselée et inéga'ement sonore, formée partie

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par les anses intestinales et partie par une ou plusieurs couches de fausses membranes, permettront d'être fixé sur la nature de la maladie. On ne croira pas en effet alors à un cancer ou à une induration viscérale quelconque, car, dans ce cas, la tumeur, complètement et uniformément mate, offriftait aussi une dureté plus grande. En général, la péritonite partielle est presque toujours consécutife ï quelque cancer viscéral, comme un cancer de Testomac, de Futéms, des reins oo à d*autres lésions, comme un abcès des fosses iliaques, etc.

Pronostic. — Il n*est pas encore prouvé qu^on ait jamais vu guérir une péritonite chronique un peu étendue. Il est inutile de dire que cette guérison ne peut être observée que dans les cas, excessivement rares, où la maladie est primitive et dégagée de toute complication tuberculeuse ou cancéreuse.

Traitement — Le rôle du médecin se boinc presque toujours à faire une médecine palliative. C'est ainsi qu'on entretiendra les forces par une alimentation douce ; on prescrira le repos, on combattra le dévoiement par le bismuth, par les mucilagineux et par les opiacés. Si les douleurs sout vives, on appliquera des cataplasmes, et au besoin môme quelques sangsues; on donnera des bains simples oo médicamenteux. Aux vomissements opiniâtres on op|K)sera les boissons gaieoses et la glace. Si Tépanchement ascitique devenait trop abondant, on le viderait par une ponction. Enfin, comme Tincurabilité absolue de la péritonite n'est pas encore démontrée, comme elle peut quelquefois ne point se compliquer de la présence de tubercules, il convient d*employer peut-être quelques moyens actifs, dans Fespoir de favoriser la résorption des fausses membranes. C'est ainsi qu*on a conseillé des cataplasmes faits avec un tiers de farine de graine de lin et deux tiers de poudre de feuilles de ciguë ; mais quoi qu'on en ait dit , ce moyen «st d'an effet plas qu'incertain. Mieux vaudrait recourir aux onctions avec des pommades mercurielles et iodées , h l'usage des eaux minérales alcalines, sulfureuses, en bains, boissons et douches; enfin, on établira sur le ventre plusieurs exutoires puissants comme sétons, moxas ou cautères; mais si la péritonite est tuberculeuse, et si à plus forte raison elle est symptomatique d'un cancer abdominal, on doit se borner à un traitement palliatif et s'abstenir surtout de tous les moyens violents ou douloureux, qui seraient pour les pauvres patients sans aucune compensation.