INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE

Ho phlegmon des cavitéi fplandiDÎqacf.

Le tissu cellulaire des cavités splanchniques est susceptible de s'enflammer comme celui des autres parties du corps. En parlant ici de phlegmons splanchniques, je n'entends désigner par là que ceux qui se développent dans la poitrine et l'abdomen; car il est inutile de dire qu'il n*en existe pas dans le crâne, puisqu'on ne rencontre dans cette cavité qu'une très petite quantité de tissu cellulaire laoïineux, et par conséquent peu susceptible d'inflammation. Il n'en est plus de même dans la poitrine, où, notamment dans les deux espaces triangulaires qu'on nomme médiastins, existe en abondance du tissu cellulaire qui peut s'enflammer d'emUée ou consécutivement à l'altération d'un autre organe. Mais c'est surtout dans h cavité abdominale, spécialement dans sa moitié inférieure, qu'on obsene l'inflammation du tissu cellulaire; c'est ce qui s'explique par le grand nombre d'orgaoes qui y sont contenus, par les altérations diverses dont ils sont le siège, et par les changements rapides et variables que l'état l'hysiologique amène dans leur volume et leur situation. Ajoutons enfin que le (issu cellulaire abdominal, protégé seule-

DES PHLEGMONS ET DES ABCjfiS DES MÊDIASTINS. 505

ment par des parois molles, est plus susceptible de recevoir l'impression des^ causes extérieures que celui du thorax, que protègent des parois solides et élastiques.

J^es phlegmons et des abcèi des médiatUns.

Le tissu cellulaire des médiastins , surtout celui du médiastin antérieur, 8*enflamme quelquefois. Cependant celte affection est fort rare ; aussi ne possédonsnoas encore sur elle que des renseignements tellement incomplets, qu'il n*est peutêtre pas encore possible d'en tracer l'iiistoire exacte. Voici pourtant ce qu'on sait de plus positif sur ce sujet.

Symptômes^ mardie ^ terminaisons, — Lorsque l'inflammation est primitive , oa lorsqu'elle succède à une violence extérieure, les malades accusent derrière te sternum une douleur profonde et vive, s'accompagnant de fièvre, de gêne dans la respiration, d'une anxiété qui est en rapport avec l'étendue de la phlegmasie et la degré de compression que la tumeur inflammatoire exerce sur le cœur, sur les vaisseaux et la trachée. La mort peut arriver dès cette période, an milieu des palpitations, des syncopes et des angoisses les plus grandes. Presque toujours le pUegmon se termine par suppuration ; dans ce cas, peu après que les accidents ont été portés à leur summum d'intensité, on observe cette série de symptômes généraux annonçant la présence du pus. Souvent alors les phénomènes de compression augmentent; le cœur est dévié à gauche, sans voussure à la région pré-^ cordiale ; les battements cessent d'être perçus sur le sternum , qui rend à la percussion un son complètement mat. Lorsque la suppuration du médiastin est consécutive à une carie ou à une nécrose du sternum, on n'observe point les symptômes aigus inflammatoires que nous avons précédemment notés. Les malades accusent seulement une oppression toujours croissante , une gêne et une douleur obtuse derrière le sternum. Ces derniers symptômes sont également ceux qui paraissent se remarquer le plus communément lorsque le pus, au lieu de s'être formé dans le médiastin, y arrive de points plus ou moins éloignés, comme lorsqu'un abcès du cou fuse derrière le sternum. Cependant , dans ces cas , les phénomènes ne sont pas toujours exactement les mêmes ; car tantôt on n'observe que des accidents de compression ; d'autres fois, l'arrivée du pus au milieu d'un tissu cellulaire sain enflamme celui-ci à sou tour, et l'on voit alors survenir tous les troubles que nous avons décrits précédemment en parlant des phlegmons primitifs.

Le pus accumulé dans les médiastins, et surtout dans le médiastin antérieur, tend toujours à se porter au dehors ; le plus souvent il se fraie une issue à travers le sternum , surtout lorsque cet os est carié ou qu'il a été fracturé. Dans le cas contraire , il s'échappe par un espace intercostal et par un point voisin du bord latéral du sternum. Quelquefois encore le pus, fusant vers l'une ou vers l'autre des extrémités du médiastin, vient former tumeur au-dessus de la fourchette stcrnale ou au voisinage de l'ombilic. La rupture de l'abcès, dans la plèvre, est peut-être la terminaison la plus rare; cependant elle paraît avoir été quelquefois observée. Quoiqu'il en soit, lorsque ces abcès tendent à s'ouvrir, ils finissent par amener de graves désordres et de vastes décollements ; c'est ce qui fait qu'après leur ouverture à l'extérieur le pus stagne presque toujours dans quelque point du foyer ; de là des accidents de résorption et des caries consécutives. Enfin , le fait rapporté par Lamartinière, dans son mémoire sur la trépanation du sternum^ fait croire à la pooibilité d'une hémorrhagie grave produite par la dénudalion et l'ulcération de l'artère mammaire interne,

Diagnostic, — Les phlegmons et les abcès du médîastîn soot, eo géaM, difficiles à reconnaître. Ce|)endant une douleur habituelle, pies oa aïoifls ?îfe, derrière le sternum, s*accompagnant de malilé, de déviation du cœur, de fièfre, el plus tard de tous les symptômes généraux annonçant une collection punitente, ne pourrait guère se rapporter à une autre affection qu*à une phlegmasiedoiBédiastiu. £n effet, rauscultalion et la percussion indiquent alors que la plèvre et k» poonaons sont intacts. On ne croira pas ici à Texislence d*une péricardile; car dans celle - ci la matité existe surtout sur le bord gauche du sternyui , oà l'on constate en outre une voussure plus ou moins considérable ; eoûu, les batteflwato du cœur sont obscurs, profonds. Dans l'inflammation des médiastîos, au cootraire, h matité est uniquement bornée au sternum; il n'existe pas de vQuasore; eofis, les battements du cœur, distinctement perçus, sont superficiels et sont parfoii ph» ou ncoins tléplacés.

Pronostic, — 11 est inutile d'insister pour prouver combien les phlegmavies des médiasiins sont graves; dans la plupart des cas, en effet, la maladie se termioe d'une manière funeste.

Etiologie, — Le phlegmon et les abcès des médiastins ne sont presque jamais spontanés; mais, dans la majorité des cas, ils sont Teffet d'une violence extérîeare, telle que contusion, plaie, fracture du sternum; plus souvent encore ils sont symptomatiques d'une lésion organique de l'os, telle que carie ou nécrose ; enfin, souvent aussi l'abcès est formé par du pus qui, sécrété sur les parties latérales du coo, fuse ensuite entre les plans aponévrotiques Jusque dans la poitrine.

Traitement, — Le traitement doit être autiphlogistique, etjdès que la suppuration est formée, on devra tâcher de l'évacuer le plus tôt possible. Si un abc^ se forme sur le sternum ou à son voisinage, on l'incisera, et l'on favorisera par b position et les injections l'écoulement du pus ; enfin, si celui-ci stagne ou lorsqu'il tarde trop d'arriver à l'extérieur, tous les praticiens sont d'accord de mettre le foyer à nu par la trépanation de l'os.

Des phlegmons abdommaov.

Toutes les parties du tissu cellulaire abdominal peuvent s'enOammer ; maïs naHe part dans le ventre les phlegmons et les abcès ne sont aussi fréquents que dans l'excavation pelvienne, dans les fosses iliaques et autour des reins, parties od le tissu cellulaire existe en plus grande abondance que partout ailleurs. Nous allons donc décrire séparément l'inflammation phlegmonéuse dans chacune de ces régions.

IHi phlegmon périnéphrétique.

Sous les noms û& phlegmon perinéplirétique, on doit comprendre rinflammatiMi du tissu cellulo-adipeux , qui existe en si grande abondance autour des reins et es avant des muscles carrés des lombes.

Etiologie et anatomie pathologique. — Cette inflammation est rarement spostanée; si elle ne succède pas à quelque violence extérieure , comme une plaie so une contusion de la région lombaire, à la présence d'un corps étranger venu du dehors ou de rinteslin, elle est alors presque toujours consécutive à quelque gcave itération du tissu rénal. C'est ainsi que, dans une violente néphrite, on voit qoet quefois le tissu c-ellulaire extérieur s'enflammer tantôt par l'extensiou de rinflafflmation, d'aiitres fois par suite de la rupture d'un abcès des reins. Les pliitt pénétrantes des calices et des bassinets, ou bien leur perforation ou leor loptuic.

DU PHLEGMON PËRINÉPHBfiTIQUE. 507

ordiiudrement prodaite par des calculs, sont encore une cause très active du phlegmon périnéphrétique , qui ici arrive consécutivement 4 riiiflltration de l'urine; enfin, les abcès lombaires peuvent survenir après une perforation du cMon.

On conçoit , d'après cette énumération , combien sont variées les lésions qu*on trouve à l'onverture des cadavres du côté de quelques uns des viscères abdominaux. Quant aux altérations dépendant de l'abcès lui-même, on rencontre le tissu ceÛahîre sons-péritonéal et celui compris entre le muscle carré des lombes et ses apo*> névroset, gonflés, ramollis, injectés, infiltrés de pus et quelquefois gangrenés. Les fibres musculaires sont elles-mêmes bleuâtres , décolorées , ramollies et détruites par la suppuration. Enfin, les altérations peuvent s'étendre jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané des lombes, qui souvent est infiltré de pus ou tout au moins de séro^ sicé citrine.

Symptâmes , marche , terminaisons. — Lorsque le phlegmon périnéphrétique est primitif, les malades accusent dans la région lombaire correspondante une douleur pins profonde que dans le lumbigo , et qui s'exaspère par la pression et par les mouvements du tronc. Bientôt cette région se déforme, se bombe y la sécré* tion urinaire continue néanmoins à se faire comme de coutume; il y a une fièvre vive, de la constipation, et souvent aussi des nausées et des vomissements. Au bout de quelques jours, ces accidents s'aggravent, les douleurs sont plus lancinantes, la tumeur lombaire s'accroît encore , puis la douleur devient simplement obtuse , la tuméfaction est oedémateuse, enfin la fluctuation s'y fait sentir. Le pus accumulé dans les lombes peut se frayer une issue à travers un des points de la paroi abdominale postérieure, ou bien il s'échappe par le côlon, par l'uretère ; quelquefois, fusant dans la fosse iliaque, il s'ouvre à l'extérieur dans le flanc ou dans l'aine ; enfin, on a vu ces abcès, prenant une direction contraire, perforer à gauche le diaphragme et le poumon, et être rendus par expectoration. Les accidents sont, en général , plus graves et la marche de la maladie est plus rapide lorsque la pMegmasie est produite par une infiltration d'urine ou de matière iécale. Dans ces cas, des signes de maladie des reins ou du côlon précèdent de quelque temps le phlegmon lombaire ; celui-ci s'étend alors rapidement sur une grande surface ; la gangrène ne tarde pas à s'y développer, et l'on distingue plus ou moins profondément, en pressant sur la tumeur , une crépitation nombreuse qui est produite par l'infiltration des gaz dans le tissu cellulaire ; la mortification gagne bientôt la peau si l'on n'arrête les progrès de l'infiltration septique par de larges et profondes incisions. La plupart de ces malades succombent au milieu d'un cortège de symptômes adynamiques et ataxiques des plus graves. Lorsque la guérison a (ieu, elle ne survient guère qu'après un temps fort long, en raison de l'étendue des lésions et des décollements qui ont lieu : la plaie reste souvent fistnleuse. Gela se remarque spécialement lorsque l'abcès a été symptomatique d'une perforation des intestins ou d'un des conduits urinaires. Dans le premier cas , on voit les gaz et les matières intestinales s'échapper ; dans le second, le pus, d'aspect séreux, exhale une odeur urineuse et entraîne souvent avec lui des fragments de calcul.

Diagnostic. — Il est souvent difficile de distinguer un <|bcès extra-rénal d'une collection purulente encore renfermée dans le rein sans communication avec l'uretère. Cependant, si l'on remarque que, dans ce dernier cas, il a existé antérieurement des signes de maladies des reins, notamment des accès de colique néphrétique, on sera déjà porté à soupçonner l'existence d'un abcès rénal. Ajou- IpDS, en outre, que la tumeur formée par celui-ci proémine beaucoup en avant , ce qui est le contraire des abcès périnéphrétiques ; en outre, dans les premiers^ k

5015 D£S IMM^AMMATiONb.

fluctaatioD est plus obscure et plus profonde. Cependant il est des cas dans leaqaeb le manque de renseignements précis et l'époque déjà avancée de la makdfe empêcheront de localiser très exactement TalTection. On conçoit enfin combien le diagnostic offre d'incertitude lorsqu'il y a à la fois collection de pas dans le rein et dans le tissu cellulaire extérieur. Cependant Tétude des antécédents pourra quel* quefois permettre d'établir l'existence de cette double altération : ainsi lorsque, chez un sujet qui offre des signes rationnels ou positifs d'une supporalion des reins , on voit survenir tout à coup autour de la tumeur rénale des accidents aigus, tels que douleur vive, induration plus étendue, bientôt remplacée par dei'cedème et de la fluctuation, on ne peut conserver aucun doute sur l'existence d*an double abcès.

Lorsque le foyer est ouvert à l'extérieur, on ne peut pas toujours juger, d'après la nature du pus, des altérations viscérales qui existent : c'est ainsi que le pus exhale souvent une odeur stercorale, bien qu'il n'existe aucune communication entre le foyer et le côlon. Souvent aussi l'abcès communique avec le bassinet ou les calices, sans que le pus répande une odeur urincuse : c'est ce qui a lien surtout lorsque le rein, entièrement détruit, ne remplit plus ses fonctions.

Pronostic. — Les abcès périnéphrétiques constituent toujours une aflection grave, excepté peut-être lorsqu'ils sout primitifs et très circonscrits.

Traitement. — Tout le traitement consiste, dans la période pMegmoneuse , à employer les antiphlogistiques, surtout les émissions sanguines locales ; puis, dès que la suppuration est certaine et qu'on perçoit de la fluctuation, il faut se hâter de lui livrer issue par une incision , afin de prévenir les larges décollements. On se hâtera surtout dans les abcès consécutifs à une peiibration du côlon et du bassinet, à cause de la gangrène et des désordres que produisent l'urine et les matières fécales épanchées dans le tissu cellulaire ; dans ces cas, on ne doit pas même attendre la manifestation de la fluctuation pour opérer de larges incisions , afin de donner issue au plus tôt aux matières septiques qui infiltrent les parties molles, et qui les mortifient par leur contact.

Set tameurf phlegmonevseï des fosiet iliaques.

Les fosses illaques Internes sont de toutes les parties du ventre celles qui sont le plus fréquemment le siège d'engorgements phlegmoneux. Ces tumeurs et les abcès qui en sont souvent la suite méritent toute l'attention des médecins; car, çn raison même de leur position et des rapports qu'ils ont avec des viscères importants, ib donnent lieu à des symptômes particuliers qui en rendent souvent le diagnostic difficile , et offrent certaines terminaisons que j'aurai soin d'étudier plus tard.

Historique. — Cette maladie a îwé^ dès le siècle dernier, l'attention de quelques chirurgiens, et surtout de plusieurs accoucheurs. Delamotte (1), Ledran (2), Levret (3), Bourienne {Ix), Puzos (5), Deleuryc (6), et plusieurs autres avaient publié sur ce sujet des observations utiles; mais l'affection pourtant n'était encore que très imparfaitement connue. Signalée à la clinique de Dupuytren, Dance (7) et M. Menière (8) en firent chacun l'objet d'un travail excellent M. le professeur

(1) Chir,, t. L — (2) Oh», de cinr,, l. II. Paris, 1731. — (3^, An des accouchemeHts.p, J65. Paris, 1766. — (&) Journal de médecine, L XLIII, année 1775. — (5) Mémoire sur lesiépâts taiîeux^p. 7Î. — {6)Accouch,, S'édit., 1777, p. 509. — [1) Répertoire d'anntomie et de pkf. shla^ey t. IV. ^ (b) Archives généralts de médecine, t. .WiLp. 1S8.

DES TUMbURS PHf.EGMONEUSES^ DES FOSSES ILIAQUES. S()9

Velpeau dans ses kçons orales, MM. Piotay et Lcbatard dans leurs thèses (t), ajou*» tarent de nouveaux faits aux descriptions que l'on avait déjà. EnGn, réunissant ces observations éparses à celles que j*avais moi-même recueillies , j'ai composé en 1839 une monographie de cette aiïection (2). Je la reproduis à peu près textuellement ici.

J*ai confondu dans une description commune les abcès iliaques survenant dans les conditions ordinaires et ceux qui naissent dans le cours de Tétat puerpéral; car ayant les mômes symptômes, la même marche, les mêmes modes de terminaison , Ils exigent le même traitement. Il n'existe entre eux que des nuances détenninées par les conditions spéciales au milieu desquelles la maladie se déclare; S'autoriser de cela pour décrire à part les abcès des femmes en couches et ceux qui se déclarent hors de l'état puerpéral , c'est faire une chose aussi irrationnelle que si, ayant décrit la bronchite, la pneumonie, Térysipèle, les fièvres éruptives, etc., on faisait de chacune de ces alTections une individualité morbide, parla raison qu'elles attei^ gnent plus ou moins fréquemment les femmes en couches , et qu'elles reçoivent de Tétat puerpéral des modifications dont il faut tenir compte, sans doute, pour le pronostic et le traitement , mais qui sont insuffisantes cependant pour constituer une maladie nouvelle. J'espère que tous les médecins qui auront observé avec soin seront de mon avis. J'ai été surpris de voir un homme aussi éclairé que M. Marclial soutenir une opinion contraire dans sa thèse de concours (IS&d).

Anatomie pathologique, — Les lésions qu'on trouve à l'autopsie des sujets qui succombent aux suites des abcès iliaques varient suivant le mode de teiminaison de la maladie , ses complications et l'époque à laquelle la mort a eu lieu. lorsque celle-ci arrive par épuisement, l'abcès occupe alors un grand espace. Le péritoine qui l'entoure présente communément une couleur noirâtre, résultant de l'imbibition du fluide que contient le foyer. Celui-ci, commençant inféricuremcnt plus ou moins près de l'arcade crurale, se prolonge en haut jusqu'au voisinage des reins ou des dernières fausses côtes; ses parois sont noirâtres , irrégulières, tomenteuses dans quelques points ; lisses, polies dans d'autres, el l'on constate aisément l'exis* tence d'une membrane pseudo-muqueuse.

Lorsque la suppuration a duré longtemps , il est rare de voir le pus accumulé seulement dans le tissu cellulaire sons-péritonéal ; cependant on en cite des exemples. Dans ce dernier cas, les muscles psoas, iliaque et carré lombaires, exempts d'altéra'^ tion, consenent leur couleur et leur consistance; cependant le plus ordinairement ces organes sont plus ou moins altérés, leurs fibres sont noirâtres , ramollies , en partie détruites, disséquées et infiltrées de pus. La lésion frappe surtout le muscle iliaque dans sa partie moyenne et supérieure ; le psoas est d'autant plus altéré qu'on se rapproche davantage de son bord externe. Il est difficile de dire en quelle proportion exacte on observe ces graves lésions des nmscles , car les auteurs ont souvent négligé de décrire l'état de ces organes. Cependant, sur 12 autopsies, les seules qui puissent entrer dans mon relevé, je trouve que sur iO cadavres on a rencontré une altération plus ou moins profonde des muscles. C'est ainsi que les psoas ont été trouvés malades 8 fois , le muscle carré 5 fois, et le muscle iliaque 10 fois. La désorganisation était généralement plus profonde dans celui-ci que dans les muscles psoas et carré lombaire, circonstance qui doit éclairer sur le siège primitif du mal et sur sa proi)agation. Toutefois, il serait impossible, le plus son^

(1) Tbèie» de Paris, année 1837, n'*' A62 et 397. — (î) Archives générales de médecine, »• série, t IV, p. SA, 137, 293.

vent, de déterminer par i*exanien seul des parties si le phlegmon a d'abord eimhi k tissu cellulaire sous-péritonéal ou le 80us*aponévrolique. L*ordre dans lequel les symptômes se sont succédé peut plutôt fournir quelques données otUes poirla solution du problème. Au milieu de ce désordre des parties nu>lle9, U est quelquefois difficile de trouver, même çà et là, quelques vestiges du fcacia iliaca; cepen« dant, dans la plupart des cas, ce feuillet fibreux existe, mais adhérent plus intimeo ment que d*ordinaire au péritoine, percé d'une ou de plusieurs oaverttires qui ont depuis quelques lignes jusqu'à plusieurs pouces d'étendue. Dans plus de la moitié des cas on trouve que les troncs ou les Glets nerveux qui sont destinéi an membre inférieur traversent le foyer purulent; ces cordons sont génératemeat d'un blanc mat, ramollis ou friables ; mais, dans un tiers des cas , ils paraksaieBt exempts de toute altération. Il en est de même des vaisseaux iliaques.

Ceux-ci ont été vus deux fois seulement au centre du foyer ; leurs parois, ïmgnées par le pus de toutes parts , étaient ramollies et friables sans aucune lésioo à l'intérieur, et n'avaient point cessé d'être perméables au sang. Dans un fait cité par M. Gorbin (i), le faisceau vasculaire iliaque était induré; mais l'absence de toute description m'empêche de déterminer la nature de l'altération. Les rapports des vaisseaux avec l'abcès expliquent donc les phénomènes de compressîoo qœ nous signalerons bientôt Quoique la veine soit placée dans une position plus excentrique que l'artère, elle est néanmoins plus souvent comprimée que celle-eî, ce qui tient, sans doute, à la résistance dilférente des parois dans l'un et l'autre vaisseau. Enfin, pour terminer, je dirai que, comme Dupuytren l'avait déjà vu, j*ai constaté que, lorsque ces foyers communiquent avec le gros intestin, on ne voit pat généralement les matières fécales pénétrer dans leur cavité. Cet épanchement ne se remarque guère que dans les abcès succédant à la gangrène du cœcum ou de son appendice. Dupuytren invoquait trois raisons pour expliquer cette particula* rite. La première, c'est que ces abcès se vident graduellement; la seconde tiendrait à l'obliquité de l'ouverture, et la troisième enfin au décollement de l'intestin qiii (ait office de soupape.

Symptômes. — L'invasion du phlegmon est ordinairement marquée par une douleur plus ou moins vive, limitée dans l'une des fosses iliaques ou s'irradiant plus ou moins loin; en même temps, on remarque un ap))areil fébrile variable « quelques troubles du côté des organes digestifs, enfin divers autres symptômes qui peuvent éclairer sur le siège précis qu'occupe l'engorgement iliaque. Cesdiven phénomènes morbides n'ont pas tous la même valeur, ils varient beaucoup sous le double rapport de leur fréquence et de leur intensité ; ils méritent donc que j'entre à leur égard dans quelques détails.

Le frisson, qui est si commun au début des phlegmasies, et surtout des phlegmasies viscérales, est rarement observé ici. Ce symptôme, en effet, n'a été noté qae dans 5 des 56 observations que je puis analyser sous ce point de vue ; et , dam ce nombre, trois d'entre elles étaient relatives à des femmes nouvellement accouchées.

De tous les symptômes de la maladie , la douleur est , sans contredit , Tun dei plus constants. C'est ainsi que sur 57 observations, dans lesquelles les phénomènei du début sont indiqués avec quelque soin , on trouve que dans ù9 la douleur i paru marquer l'invasion de la maladie : elle en a du moins été le premier phénomène appréciable. Dans les 8 autres, la douleur a été précédée, pendant un ou pin-

(1) Gautte médicale du SS octobre 1830. Obs. 1".

DES TUMEURS PHLEGMONEUSES DBS FOSSES ILIAQUES. 511

neure jours de constipation, d'engourdissement dans un des membres peWiens, et de malaise. Enfin, chez 6 individus, une tumeur indolente dans la fosse iKaque a été constatée par le médecin ou le malade lui-même avant que cette région eût été le siège d*aucuue sensibilité morbide. Il est probable qu*il en a été de même dans beaucoup d'autres cas; dé sorte que la douleur indique moins peut-être le début de h maladie que le commencement de son état aigu. Mais , k quelque époque de Tallection que la douleur se déclare , elle n*a pas toujours présenté les mêmes caractères. Tantôt vive et lancinante , d'autres fois sourde , obscure et profonde ; comparée par quelques malades à de simples coliques , elle s'exaspère toujours par h pression; elle augmente aussi par les secousses de la toui, et, dans quelques cas assez rares, par les mouvetnents du tronc qu'elle tient incliné en avant, ainsi que par l'extension complète du membre pelvien correspondant, qu'elle rend impossible dans un dixième des cas.

Le siège de la douleur varie beaucoup au début de la maladie : il n'est pas rare, en effet, de voir les malades rapporter leur souffrance dans des points plus ou moins éloignés de la fosse iliaque. Ainsi, dans les 50 observations où le siège précis de la douleur est indiqué, on trouve que le quart des sujets à peu près (12) ont accusé DUC sensibilité générale du ventre; 9 se sont plaints de l'hypogastre; chez 2li malades, la douleur a eu sou siège |)riniitif dans la fosse iliaque; à ce dernier chiffre il faut joindre 5 autres individus qui ont rapporté leur souffrance exclusivement dans la région inguinale correspondant au côté où quelques heures ou quelques jours plus tard on a constaté une tumeur. Mais , quel que soit le point du ventre que la douleur occupe primitivement, elle ne tarde pas à se faire sentir dans l'une des fosses iliaques en s'irradiant de là vers d'autres régions de l'abdomen, ou du côté des membres inférieurs. Ces irradiations de la douleutilie sont pas toujours un effet purement sympathique ; mais elles dépendent quelquefois de l'influence qu'exerce la tumeur sur las nerfs qui vont se distribuer dans les parties souffrantes. C'est ainsi que, lorsque l'engorgement cellulaire comprime ou embrasse les nerfs qui vont se distribuer au membre inférieur et aux organes génitaux, la douleur est ressentie plus ou moins vivement dans ces diverses parties. Elle est communément alors vive , lancinante, continue et exacerbante, ou bien elle ne consiste qu'en un engourdissement ou dans un fourmillement incommode. Dans tous les cas, les parties douloureuses ne présentent aucun changement de volume ou de coloration, et la pression tantôt exaspère , et tantôt calme les souffrances.

Indépendamment de la douleur, l'invasion de la maladie est quelquefois marquée par divers troubles des organes digestifs, tels qu'inappétence, envie de vomir, et spécialement par du dévoiement, qu'on a noté surtout comme phénomène précurseur dans un douzième des cas , et par la constipation qui a existé chez un dixième des sujets. Parfois aussi on remarque des alternatives de constipation et de diarrhée sur moins d'un vingtième. Enfin, chez des malades, on a noté des épreiutes, un véritable ténesme dysentérique sans évacuations intestinales. Cesdif* férents symptômes n'ayant pas une grande valeur sous le rapport du diagnostic , je me hSte d'arriver au phénomène morbide le plus important , je veux parler de l'existence d'une tumeur dans l'une des régions iliaques.

Comme les malades n'entrent guère à l'hôpital que du sixième au douzième jour à dater des premiers symptôiues, il est impossible de préciser, en général, le moment où la tumeur a commencé. Cette éj)oquc doit varier d'ailleurs suivant U marche plus ou moins aiguë de la maladie. J'ai vu un individu chez lequel je constatai l'existence d'une tumeur quarante-huit heures seulement après l'invasion*

512 l>ES INFLAMMATIONS.

et le volume qu'elle avait alors me fit présumer qu*on aurait pu la sentir beaucoup plus tôt. Dance a aussi vu des malades chez lesquels la tumeur était évidente dès le quatrième ou troisième jour.

Lorsqu'on est appelé à une époque rapprochée du début, lor^ae la tooieor n*a pas encore acquis un volume considérable, alors on n'observe aucnne défonnatîoo dans la fosse iliaque, et ce n'est que par le toucher qu'on peut reconnaître la grosseur dont cette partie est le siège. Cette tumeur est dure, un peu rénitente au toocher; sa surface ne présente aucune bosselure, la main n'y découvre aucun battement ; le malade y éprouve des douleurs plus ou moins vives, en général lancinantes dans le principe et quelquefois même pendant tout le cours de la maladie. La paroi abdominale antérieure qui la recouvre glisse facilement au-devant d'elle , à moms que les parties n'aient contracté des adhérences entre elles. Si, la tumeur n'étant pas très douloureuse , on s'eiïorce de l'embrasser avec l'extrémité des doigts , on trouve qu'en général elle est immobile ; cependant si la tumeur proémine en avant, il est assez souvent possible de lui imprimer quelques petits mouvements de latéralité, tandis que, lorsqu'elle offre une forme aplatie, lorsqu'elle est déprimée à sa surface, on voit qu'elle est alors tout h fait immobile. Ces différences dépendent probablement du siège de la tumeur et de la profondeur à laquelle elle est placée. Si, comme cela paraît être le plus ordinaire, elle se développe an-dessous du péritoine aux dépens du tissu cellulaire qui s'y trouve, on pourra la déplacer un peu, ar le tissu cellulaire qui l'entoure est lâche, lamcUenx, et le i)éritoine qui la recouvre ne l'empêche pas de se porter en avant. Si, au contraire, le phlegmon a son sfége au-dessous de l'aponévrose iliaque , celle-ci bridera la tumeur, l'empêchera de saillir en avant; elle la rendra tout à fait immobile , et lui donnera enfin cette forme aplatie dont j'ai parlé précédemment. Dans tous les cas, la tumeur percutée donne un son tout à fait mat lorsqu'on parvient à n'embrasser qu'elle ; mais il arrive tonvent qu'une anse intestinale la recouvrant, ou même placée très près d'elle, vientà en modifier le son. En général, il est facile de circonscrire la tumenr. Son volume est variable : il est rare qu'elle soit plus petite qu'une noix et plus grosse qu'une orange ; son volume moyen est celui d'un œuf de poule. On la voit quelquefois envahir toute la fosse iliaque; il est souvent alors difficile d'en préciser les limites, on ne trouve partout qu'une rénitencc diffuse, se prolongeant plus ou moins baot du côté de la région lombaire. La tumeur phlegmoneusc , étant en rapport avec des organes importants, détermine, en outre, plusieurs autres accidents.

J'ai parlé de douleurs vives , lancinantes, névralgiques , qui s'irradient vers les organes génitaux , et surtout dans le membre inférieur, lorsque la tumeur comprime ou enveloppe les cordons nerveux qui se distribuent dans ces parties. Chcs un dixième des sujets environ , au lieu de ces douleurs vives, on n'obsene qo'ofl engourdissement ou des fourmillements incommodes, qui, dans quelques cas, peuvent bien dépendre aussi de la compression des nerfs, mais qui me semblent devoir se rattacher en outre à une gêne de la circulation dans les vaisseaux qui vont se distribuer au membre inférieur correspondant. Dans les cas rares où la compression porte spécialement sur la veine iliaque, on remarquera un oedème qni tantôt sera borné aux malléoles , qui quelquefois pourra gagner tout le membfe inférieur, et persister même longtemps après la guérison apparente de la maladie. Cette sufTusion séreuse a existé chez quatre sujets, et il est impossible de Pattribuer à autre chose qu'à une gêne dans la circulation veineuse du membre. Ces symptômes de compression du système circulatoire, peu ou point notés par les an* teurs, sont, comme on le voit, assez rares; car, pour qu'ils aient lieu, il faut qne