DES TUMEURS PHL£GMONBUSES DES POSSES ILIAQUES

rinflammalion envahisse le tissu cellulaire des psoas ; mais môme dans ce cas les vaisseaux, protégés par une gaine assez forte et placés dans un tissu cellulaire pea serré, peuvent fuir devant une compression qui en diminuerait le calibre si elle s'exerçait sur eux. Les nerfs, au contraire, enveloppés dans les fibres du muscle , doivent être plus souvent influencés par le voisinage de Fengoi^ement inflammatoire, il serait néanmoins impossible de préciser quelle est la fréquence des douleurs névralgiques, car les auteurs en parlent à peine, et il est évident , d*après la lecture de leurs observations, que ce phénomène n'a presque pas fixé leur attentxm. Dans les faits que j'ai moi-même recueillis, je l'ai noté chez un quart des ma« hdes, et je l'ai vu manquer tout à fait chez une femme qui mourut des suites d'un piil^mon, quoique chez elle on ait trouvé plusieurs branches neneiises, friables, ramollies, au centre même du foyer purulent. Le coecum est l'oi^ane que la tumeur comprime le plus souvent; une constipation ordinairement assez opiniâtre, la diflBcuhé dans l'excrétion gazeuse et le météorisme, sont l'efTet naturel de cette compression. Celle-ci agit surtout cflicacement lorsque le phlegmon, en rapport avec h face postérieure du ccecum , la repousse en avant et fait effort pour l'appliquer cootre la paroi antérieure. La tumeur phlegmoneuse peut produire aussi la constipation d'une autre manière ; car, du moment que le tissu cellulaire qui unit le ciECum aux organes voisins s'est phlogosé, l'intestin reste forcément dans une position fixe, et ne se contracte que faiblement sur les matières fécales qm', s'accumnlant dans son intérieur, finissent par le distendre. Sur 34 observations dans lesquelles l'état des fonctions digestives a été précisé, on trouve que chez 25 malades la constipation a été un symptôme prédominant , la maladie étant une fois déclarée ; et dans les 9 cas qui restent, on en a noté un avec diarrhée continue, ou alternatives de constipation et de dévoiement.

Enfin la tumeur peut être cause de rétraction du membre et de claudication, lorsque située au-dessous du fascia iiiaca, elle comprime le muscle iliaque, ou bien lorsque les fibres musculaires du psoas et de l'iliaque participent au travail inflammatoire. Ce symptôme a existé à un degré variable chez un dixième des malades.

Les individus atteints de phlegmon iliaque présentent, en général, un appareil fébrile plus ou moins intense. La Qèvre, en effet, a été notée dans la proportion de 33 à 10. Elle est communément peu forte, continue, sans paroxysmes, et rarement elle s'accompagne de troubles sympathiques graves. Chez \ 0 malades, la fièvre a manqué complètement Cette absence de tout mouvement fébrile a lieu lorsque h tumeur commence sourdement et qu'elle est peu douloureuse. Si le phlegmon iliaque est consécutif à la gangrène du ccecum ou de son appendice, et qu'un épancbement steixoral ait lieu, les malades accusent une douleur, en général, plus vive, mais qui n'a pas, à beaucoup près, cette instantanéité et celte violence qu'elle prend dans la péritonite suraiguê qui succède à un épanchement irritant. Dans cette variété du phlegmon, la fièvre est intense, la constipation est des plus opiniâtres, les malades sont tourmentés par des vomissements bilieux qui, en général, persistent pendant toute la durée de la maladie. Celle-ci a aussi une marche plus rapide, et doit nécessairement se terminer par suppuration, et même par gangrène. Cependant je Crois qu'à l'exception de la tumeur, les symptômes si aigus que je viens d'indiquer, et généralement la douleur vive, les vomissements bilieux, la fièvre intense, paraissent se rattacher bien moins au phlegmon iliaque qu'à la phlegmasie coiiconûtaote de l'appendice iléo-cœcal et surtout à la péritonite, comme il est facile de T. I. — S* *DiT. 3:j

r^U HES INPKAMMATIONS.

8*cii convaincre iwr la lecture du mémoire de Louyer-Villomiay (1) et de M. le docteur Mêlier (2).

Les symptômes que je viens d'énumérer varient beaucoup suivant l'intensité de la maladie, la rapidité de sa marche, la susceptibilité individuelle, etc. Qoant I la tumeur elle-m(^me , on y obsene des changements divers suivam son mode de terminaison.

Marche et terminaisons. — Les phlegmons des fosses iliaques petiTent ofrîr presque toutes les formes de terminaison qu*on observe pour les tumeiirB pUc^meneuses des autres régions du corps. C'est ainsi qnlls peuvent se terminer par résolution, suppuration, gangr^ne et induration. Je ne parle pas de la déKtescence dont personne n*a jusqu à présent, je pense, cité d'observation bien aatbeDtkpe; et je ne crois pas d'ailleurs que ce soit là un mode de terminaison ponible dan les phlegmons , quel que soit leur siège , car l'engorgement qui les constitue nt trop considérable pour pouvoir jamais disparaître brusquement.

La résolution est la terminaison la plus heureuse , mais aussi la plus rare da phlegmon iliaque. Je ne l'ai vue s'opérer que deux fois dans les douze observaiioiB que j'ai recueillies ; et sur les soixante-treize malades qui forment le total des faiB que j'analyse cette terminaison n'a été ^ uc complète que neuf fois senlemeiit. Cha neuf autres individus il y eut un commencement de résolution : mais comme h sont sortis de l'hôpital avant l'entière disj^arition de l'engorgement, il est probièle que plusieurs d'entre eux auront conservé i)endant longtemps encore une Indonlioi chronique qui aura disparu peu à peu chez les uns, et aura suppuré chex d*aotm Mais en admettant même (ce qui n'est pas probable) que chez ces neuf malades la tumeur se soit terminée sans suppurer, m us n'en devrons pas moins condore que la résolution n'csl pas la terminaison ordinaire des phlegmons iliaques, sortott pour ceux qui surviennent dans le cours de l'état puerpéral. Cette clixonftaacf mérite d'autant plus d'être notée qu'à priori on aurait pu admettre le contniit. éti considéiant que le tissu cellulaire des fosses iliaques contient fort peu de gnise, condition anatomique qui favorise la lésolution des engorgements iu^mmatoirO. La résolution s'opère très lentement dans les phlegmons iliaques ; chez deux sajeii elle a pu s'eiïectuer en quinze ou vingt jours; mais chez tous les autres elle n*aété complète qu'au bout d'un à trois mois. Cette inertie dépend probablement do pci de vasculai ité du tissu cellulaire qui remplit les fosses iliaques. Quoi qu*îl eo soit, lorsque la résolution s'opère du côté malade, on ne voit ])as le côté sain se prendre à son tour, et j'ignore encore sur quel fait s'appuyait Levret pour admettre q«1 arrivait communément, pendant qu'on travaille à dissiper l'engorgement qoi s'ctf annoncé d'un côté, de le voir gagner le coté opposé et s'y révéler par les mémo symptômes. L'extension de la pblegmasie du iissu cellulaire d'un côté à Taitre est, d'après moi, excessivement rare; jusqu'à présent elle n'a peut-être été observée (|ue deux ou trois fois. Celte propagation d'ailleurs se fit d'une maiière occulte et ne fut révélée que par l'autopsie.

. La suppuration est la terminaison la plus fréquente de l'inflammation phlcfa»* neuse que j'étudie. £ile a été observée en eiïet chez cinquante-cinq malades Oi peut dire qu'elle est presque inévitable pour les engorgements consécutib I0 couches, puisque sur dix-sept femmes elle a eu lieu chez seize d'entre elles. FilM admettait cependant que les dépôts laiteux prennent aisément la voie de la réio-

(1) Archivée, t\t p* U^f - C^) Journal général, u C, p. »17.

DES TUMEURS PHLEGMONEUSES DKS FOSSES ILIAQUES. Mo

lotion, opinion que Tantear semble justifier par trois observations ; mais je rechercherai plus tard la valeur que peuvent avoir les faits publiés par le célèbre accoucheur que je viens de citer.

Le temps nécessaire à la formation du pus a beaucoup varié chez les divers individus. On peut, je crois, admettre comme règle générale que, dans }es phlegmons non 'gangreneux des fosses iliaques, le pus se forme plus lentement que dans les tumeurs de même nature qui se développent dans les autres parties du corps. 0aiis celles-ci, en effet, lorsque rinflammalion est vive, le pus commence à se former du cinquième au huitième jour. Dans la fosse iliaque, au contraire, le même phénomène n'apparait guère, terme moyei , que du vingtième au vingt-sixième joor. Dans un cas eiceptionnel on vit la suppuration se former et s'échapper au dehors le septième jour; mais chez tous les autres malades les premiers indices de la présence du pus n'apparurent que les dixième, douzième, dix-neuvième, vingt- ^oatrième, trentième, trente-huitième, quarante-deuxième et soixantième jours, i dater des premiers accidents.

Comment expliquer une pareille lenteur? Serait-ce parce que l'inflammation est moins intense? Cette cause est réelle dans quelques cas; mais j'ai vu des phlegiDons iliaques très nombreux accompagnés d'une réaction fébrile forte, et dans lesquels néanmoins la suppuration n'était appréciable qu'au trentième jour. Je crois qne la cause principale réside dans l'organisation du tissu cellulaire des fosses iliaques, qui, étant lamelleux et contenant infiniment peu de vésicules graisseuses, entré en £iVjp|)uraiion plus lentement que le tissu cellulaire des membres, des fesses, on du pourtour de l'anus, (|ui ofl're une disposition contraire.

Les symptômes qui indiquent la formation du pus sont locaux ou généraux : ceox-ci ont une grande valeur; ils peuvent souvent à eux seuls faire établir un diagnostic certain , car il n'est pas rare de voir des abcès phlegmoneux, profondément cachés dans les fosses iliaques, ne se révéler par aucun phénomène extérieur local.

Les symptô.mes qui marquent la présence du pus varient d'ailleurs suivant que Taffeciion est plus ou moins aiguë. Le phlegmon a-t-il une marche rapide, on observe une exaspération momentanée dans les symptômes généraux et surtout dans les phénomènes locaux : les élancements dont la partie était déjà le siège redoublent, la fièvre se réveille, la tumeur semble de\enir plus volumineuse, et les phénomènes de compression sur quelques organes que j'ai énumérés précédemment augmentent ou apparaissent pour la première fois. C'est ainsi que j'ai vu dans la moitié des cas la constipation être plus opiniâtre à l'époque où l'inflammation devient suppurative, |M)ur me servir du langage de llunter, et , chez six malades, b douleur, la rétraction du membre, la difliculté du mouvement, et enfin roedème autour des malléoles, sont survenus pour la première fois ou ont augmenté lors de la formation du pus dans la tumeur. Lorsque la maladie suit au contraire une marclie lente, lorsque le phlegmon est survenu presque sans douleur et sans éveiller nulle part de sympathie, on n'observe pas alors cette période d'exacerhationque je viens de décrire. Mais avec quelque rapidité que le pusse soit formé dés qu'il est réuni en foyer, il donne lieu à divers accidents qu'il est important de connaître. Chez un bon tiers des malades environ, j'ai noté des frissons irréguliers, delà fièvre, offrant des redoublements le soir, et des sueurs générales, quchjuefois considérables, ayant surtout lieu la nuit pendant le sonnneil. Ces divers phénomènes morbides n'indiquent pas , comme quelques personnes le pensent , que la suppuration va s'établir, mais ils sont le signe certain que du pus est déjà formé dana

la tumeur, car ces troubles coïncident ordinairement avec des pbénoioèiies locaux qui mèlteût le diagnostic hors de doute. Quelquefois, en eiïct, on sent la floctoation dans un point circonscrit d'abord, et devenant bientôt sensible sor toute la surface de la tumeur. Mais pour que ce phénomène existe, il ne suffit pas qo*il y ait beaucoup de pus amassé, il faut encore que ce liquide ne soit pas profoodémcnt placé, car Bourieune cite deux cas d*abcès iliaques contenant Tun 660 grammes de pus, Tautrc 750, sans que Texamen le plus attentif et plusieurs fois répété eât jamais fait percevoir la fluctuation (1). Cependant dans ces cas obscurs, si l'oo palpe avec soin la surface de la tumeur, tantôt ou sent une sorte de frémitssemeiit qu'il cnI impossible de décrire, tantôt c'est une mollesse ou plutôt une aorte d*eiiipâtçment; d'autres fois, enfin, on trouve un œdème plus on moins superfidd. Tous ces phénomènes doivent avertir le praticien que du pus existe plus ou moins profondément. Ajoutons que les accidents de compression sur le cœcum , sor les vaisseaux, sur les muscles , dont j'ai parlé, persistent au même degré qu'aupra- \ant. Quant au relief de la tumeur elle-même, deux choses peuvent avoir lieu : tantôt la suppuration tendant à se faire jour à la surface de la peau, la tumeur proémine de plus en plus, elle fait corps avec la paroi abdominale qui peu h peu s'use et se perfore. Si, au contraire, le pus prend une direction opposée , on ?oif la tumeur s'affaisser et disparaître même, du jour au lendemain, soit parce que le liquide! fusé vers le bassin, soit plutôt parce qu'il a gagné la région lombaire en décdlaot souvent dans toute son étendue la portion correspondante du côlon. On l'a tb même se répandre plus loin : c'est ainsi que M.Vigla a cité l'observation d*une jeoiie femme affectée d'un phlegmon iliaque chez laquelle M. Yelpeau crut sentir aoe fluctuation profonde, mais trop obscure encore pour qu'il y eût indication d'agir; six jours se passèrent sans changement notable, et après cette époque l'habile et savant chirurgien ne retrouva plus l'engorgement : aucune fluctuation ne l'avail remplacé^ mais un examen attentif des parties voisines fît découvrir de l'oedèiDe au niveau du grand trochanter ; des incisions furent faites à ce niveau et donnerait issue à un pus fétide (2).

Une fois la suppuration établie, il faut, pour que la guérison survienne, que le liquide soit expulsé au dehors par les seules forces de la nature ou par les secoon de l'art, car on ne peut guère espérer la résorption. Cependant, quelque rare que soit cette terminaison , elle ne me paraît pas tout à fait impossible, car je crob moi-même en avoir observé un exemple.

Le pus emprisonné au milieu des fosses iliaques se fraie une route à l'extéricar, tantôt à travers les parois abdominales ou bien dans le vagin; d'autres fois ils'épancbe dans un des réservoirs excrémentitiels qui sont dans son vobinage, U ert alors expulsé par la même voie que l'urine et les matières fécales.

Chez quatorze malades l'abcès s'est vidé à la surface de la peau exclusivement, tantôt à la suite d'une ouverture spontanée, mais le plus souvent à l'aide d'osé incision faite par le médecin. Dans quatorze autres cas, le pus est arrivé à l'extérieur en même temps ou peu après qu'il s'était déjà frayé une première mot ï travers la vessie, le vagin ou le gros intestin.

L'anatomie nous démontre à priori que lorsque le pus est exactement cooteat dans la fosse iliaque, il ne peut arriver au dehors par la partie postérieure do bassin à cause de la résistance que les os lui opposent en ce point. Il faut donc

(i) Journal de médecine^ t. XLIII. Obs. i'* et 2* du Mémoire de Bourienne. (S) fhciété anatomique, 12* année» 7* btilletln.

1>ËS TUMmjRS PHLEGMONEUSES DES IfOSSËS ILIAQUES. 517

qu'il se porte en avant, qu*il use la paroi abdominale anlérieurc, ou qu'il se fraie une route par l'une des ouvertures naturelles qui existent h, la partie inférieure du Tentre.

Le premier cas est de beaucoup le plus commun. Chez les deux tiers des indi- Tîdos, en effet , c'est par un point voisin du ligament de Fallope ou de l'épine iliaque antérieure et supérieure que la tumeur tend à se faire jour. Dans quelques cas fort rares , le pus fuse dans l'épaisseur de la cuisse en passant sous l'arcade crurale ; il y produit des désordres plus ou moins graves, suivant que le phlegmon était exclusivement sons-péritonéal ou qu'il siégeait sous l'aponévrose iliaque. Dans le premier cas, le pus fusant ^lans la cuisse se place en dedans et en avant des vaisseaux fémoraux sans altérer la structure des muscles psoas et iliaque. Mais si l'abcès a été, par contre, sous-aponévrotique, le pus est contenu dans la gaine fibreuse du faseia iliaca et arrive jusqu'au petit trocbanter, où il forme souvent un vaste foyer après avoir altéré, ramolli, détruit les fibres des muscles psoas et iliaque.

Lorsque le pus a suivi la direction dont nous venons de parler en dernier lieu, il peut sur sa route envahir l'articulation coio-fémorale, qu'il enflamme au milieu des douleurs les plus vives; la capsule fibreuse est détruite, et la tête du fémur sort plus ou moins complètement de sa cavité; le membre abdominal est porté alors dans la rotation en dehors, et tout mouvement qu'on lui imprime réveille des douleurs atroces. J'ai, en 1867, recueilli deux faits de ce genre, et M. Aubry en avait déjà publié un autre dans les Archives de 1843. Cet accident est à redouter lorsque l'abcès sous-aponévrotique intéresse le muscle iliaque et lorsqu'il pénètre dans la gaine synoviale commune à ce muscle et au psoas, qui, comme on le sait, communique elle-même souvent avec l'articulation de la hanche.

Le pus , au lieu de fuser iiiférieurement , suit parfois une direction opposée. C'est ainsi que souvent ou le volt cheminer au-dessous du gros intestin presque jusqu'au voisinage du rein et du foie. La position horizontale que la plupart des malades gardent ha! ituellement , et la laxité du tissu cellulaire de ces parties, expliquent suffisamment pourquoi le pus fuse de préférence vers la région supérieure de l'abdomen. Au contraire, la saillie considérable produite par les muscles psoas s'oppose énergiqnement à ce que l'abcès parvienne jusque dans la cavité pelvienne. Cependant la chose peut arriver, et elle doit être moins commune à droite qu'à gauche; dans ce dernier côté, en eiïet, on trouve l'S iliaque du côlon, ou plutôt son repli mésenléricjue, qui, croisant la direction des psoas pour plonger dans le bassin , |>eut permettre assez facilement au pus accumulé dans la fusse iliaque gauche de fuser entre ses deux lames et d'aller se mettre en contact avec les parois du rectum.

D'autres fois, la suppuration chemine plus loin encore ; elle passe, par exemple, d'une fosse iliaque à l'autre sans qu'on puisse expliquer ces migrations par la position des malades ou par aucune disposition particulière. Vn des faits les plus curieux en ce genre est celui qu'Auguste Bérard a rapporté dans une des séances de la Société anatomique (1). *

Comme il est facile de le deviner, la quantité de pus renfermée dans les ateès iliaques est en général proportionnée aux dimensions du foyer. Celte quantité Tarie depuis quelques grammes jusqu'à plusieurs livres. Les propriétés physiques du produit morbide ne sont pas non plus toujours les mêmes. On sait que la sup-

;!} Svciftcauotomitiuc, 48.'î4, T*" bulkîliii.

puration qui résulte des abcès profonds des parois abdominales répand vent une odeur extrêmement fétide , analogue quelquefois à celle des malîèret fécales, de manière à faire croire à une perforation intestinale. On pourrait penser qu'il en est toujours ainsi pour les abc^'s des fosses iliaques; il semble même que le pus devrait contracter d*autant plus facilement Todeor stercorale, qa*U est toujours assez rapproché de Tintestin , et le plus souvent même en contact immédat avec ses parois; mais Texamen des faits ne confirme nullement cette opinion. C*ett ainsi que sur 9 malades, dont Tabcès s*est ouvert à Textérieur seulement, et cbei lesquels aussi les qualités de la suppuration ont été exactement décrites, j*e0 trouve 7 qui ont fourni un pus blanc, assez consistant, en général bien lié et tout à fait inodore. Dans deux cas ce fluide morbide a présenté une odeur fétide, stercorale, sans qu'il y ait aucune raison de croire que le foyer communiquait avec l'intestin. Mais le pus présente d'autres caractères lorsque l'abcès, avant de »'ètns ouvert à la surface de la peau , s'est déjà en partie vidé dans le tube digesUL Ea eiïet, sur ti malades qui oiïraienl des exemples de cette double perforation, le pus a été noté trois fois |)lus ou moins séreux, grisâtre, mêlé à des gaz et extrêniemeot fétide. £n est-il aussi de même pour les abcès qui s'ouvrent à la peau après avoir communiqué avec le vagin ou la vessie? Je l'ignore , parce que je n*ai encore observé aucun fait de ce genre, et que dans ceux qui sont rapportés par les auteun on a oublié de décrire les qualités du pus. Enfin, lors(|ue les abcès stercoraux et gangreneux du pourtour du cœcum se font jour à l'extérieur, le pus qui s'en échappe, d'une odeur fétide, est mêlé à des gaz, à des matières fécales, k des corps étrangers venant de l'intestin, tels que des noyaux ou des pépins de fruits; enfia la suppuration eqtraîne quelquefois avec elle des lambeaux de muscles ou de tim cellulaire mortifiés.

Les abcès des fosses iliaques s'ouvrent fréquemment dans le gros intestin : ce mode de terminaison a été observé en eiïet sur dix malades, et chez eui i'évacoitioQ du pus a eu lieu exclusivemeut par cette voie. Il est à remarquer qu'elle <iit plus facile à droite qu'à gnuche. Dans le premier côté, en eiïci, le pus est généralement en contact avec la face postérieure du cœcum et du côlon ascendant, parties qui , étant dépourvues de péritoine, n'opposent qu'une faible ré»slance. La même disj)osition n'existe |)oint communément à gauche pour TS iliaque. Il s'ensuit que les abcès de cette région ont plus de difiiculté pour pénétrer daai l'intestin ; néanmoins il serait inexact de dire qu'ils ne peuvent affecter cette terminaison, car la science possède au moins trois exemples d'abcès iliaques guiches qui se sont ouverts dans le côlon ascendant ou dans l'S iliaque (i). Damki cas rares, où le pus fuse dans la cavité pelvienne, Tévacuation peut s'effectuer aoai par suite de la |)erforatioA du rectum. M. le docteur Rigaud dit, en effet, amr observé, chez une femme de quarante ans, un abcès iliaque droit, non lié à Tétat puerpéral, qui s'ouvrit directement dans le rectum : il en vit l'ouverture à l'aide du spéculum ani, et la malade ne guérit qu'au bout de six mois (2). Dans ce mode de terminaison, on n'observe tantôt qu'une seule perforation assez exactement arrondie, dont le diamètre varie de 3 à 15 millimètres; d'autres fois il y a plnsienrt ouvertures rapprochées les unes des autres (observation XVII* de M. Ménière), ou bien disséminées comme dans un fait que j'ai rap})orté dans mou mémoire.

(1) Briclielenil. Archive», 3» sério, l. II, p. 409. — Bérard, Sociéti' nnaf., lor. nV., et dans lu k' obsprvalion de mon mémoire.

(2) Dicllotnnîire des sciences médicales. {. 1% p. (il.

DES TUMEUttS PULEGMOiNkUhES DES EOSSES lUAQUES. 519

Ces perforations sont quelquefois garnies à leur pourtour, soit en dedans ( M. Ménièrc), soit en dehors de l'intestin (M. Bérard), de bourrelets saillants qui peuveot, suivant leur dis|X)silion, gêner ou favoriser récoulenient du pus dans Tinté* rieur du tube digestif. Quelquefois la œtnmunication entre le foyer purulent et Tiotestin s*opère au moyen de Tappendice vermiforme du coBCum, ordinairement alors frapjé de gangrène. Il est à présumer que dans ces cas l'altération profonde de l'appendice a été la cause de tous tes accidents.

L'é|)oque à laquelle la |)erforation intestinale s'opère varie beaucoup; c'est ainsi qu'on l'a vue s'eflectuer les treizième, quinzième, seizième, vingtième et vingtseptième joui s, et même deux et trois mois h dater du début de la maladie. Il n'est pas toujours également facile de diagnostiquer le moment où l'abcès communique avec l'intestin. Si, en eiïct, l'ouverture est petite, si le pus ne s'écoule que lenter ment et en petite quantité à la fois, la tumeur alors change peu de volume, et lexamcn attentif des matières fécales ne peut faire reconnaître aucun globule purulent. Mais il n'en est plus de même lorsque le pus fait tout à coup irruption dans le tube digestif. Dans ce cas, la tumeur s'aiïaisse et disparait même tout i fait, coaime si elle se fût vidée k l'extérieur. Bientôt le malade qui avait été jusque alors constipé, éprouve un violent besoin d'aller à la selle, et rend un ou plusieurs verres d'un pus blanchâtre et souvent inodore. Mais si la perforation intestinale est consécutive à l'ouieriure de l'abcès par la surface de la peau, cette nouvelle commuoicatiou sera recoi.nue par l'issue des matières intestinales à travers la Qstnle cutanée ; c'est ce qu'on voit dans la cinquième observation rapportée dans les leçons dloiques de Uupuytren. Le malade qui en fait le sujet fut aiïecté d'un phlegmon iliaque k marche lente qui au boot de trois mois, s'ouvrit spontanément k Texte* rieur ; du pus conthiua à s'écouler pendant deux ou trois mois, au bout desquels le malade trouva sur les pièces de l'appareil un pépin de raisin ; bientôt après des matières fécales s'échappèrent par la fistule ; mais la guérison eut lieu nonobstant cette grave complication (1).

Chez la femme, les abcès des fosses iliaques s'ouvrent assez souvent dans le vagin. Il est à remai'quer que ce sont peut être ceux du côté gauche qui affectent (Hirtout ce mode de terminaison. C'est ainsi que sur six cas d'abcès iliaques commuoiquant avec le vagin seulement, ou en même temps à la surface de la peau, il y en a quatre qui occupaient le côté gauche, et deux seulement le côte droit. Cette sorte de prédilection s'exphque assez naturellement si Ton se rappelle que les abcès de la fosse iliaque gauche pénètrent dans le bassin bien plus facilement que ceux qui 9e développent au voisinage du cœcum. Il est probable que c'est en fusant le ippg du rectum que le pus finit le plus souvent |)ar aboutir au vagin; on conçoit aussi qu'il puisse y arriver en suivant les parties latérales de la vessie. Lorsque le pus ^st évacué par cette voie, les parties génitales sont subitement baignées par ce liquide, dont la quantité varie beaucoup. Tantôt il n'y a qu'un suintement ; d'autfies fois, au contraire, {es femmes rendent en peu d'instants un ou deux verres d'up pus en général blanchâtre, consistant, fétide ou inodore.

Ce uio4e de terminaison des aixès iliaques est quelquefois méconnu, soit parce qii'on néglige d'interroger les femmes sur les phénomènes qui peuvent se passer 4u côté des parties sexuelles, soit aussi parce que souvent on considère comme une simple leucorrhée l'écoulement purulent symptomatique d'une perforation du ¥agin. Ajoutons enfin que, beaucoup de ces femmes étant affectées depuis long-

I) Diipiiytren, Leçons orales^ t. 111, p. 344

520 DES INFLAMMikTlONS.

temps de flueurs blanchâtres, oo ne considère l'augmentation de l'écoiileaiefltqiK comme une aggravation de la maladie primitive. 11 est facile pourtant, même dans ce dernier cas, d'éviter Terreur, si Ton fiait attention que Técouleroent a été toatà coup plus abondant, que ses propriétés physiques ont changé, qu'il est deveoo tout à fait purulent, et qu'il a été suivi tout aussitôt de l'afliaissemeDtdela tumeor dont la fosse iliaque était le siège, ainsi que de la diminution ou de la cessatk» complète des phénomènes de compression, circonstances sur lesquelles je reviendrai plus tard.

Il est important, lorsque ces signes de perforation surviennent, d'explorer le vagin à l'aide du toucher et d'y introduire aussi le spéculum, afin de rechercher quel est le point précis de ce canal où aboutit le trajet fistuleux. Il est fort rare cependant qu'on parvienne à le découvrir, soit que, consistant en un petit pertuis, il se cache facilement au fond de ces rides nombreuses que le vagin présente à sa surface, soit aussi parce que la perforation s'est opérée à travers l'uléms, dans un point que l'instrument ne laisse que peu ou point apercevoir.

Dans un cas cité par M. Piotay, l'introduction du spéculum chez une femmeaffeclée d'abcès de la fosse iliaque gauche amena une perforation du vagin à sa paroi postérieure; celle-ci donna aussitôt passage \i une grande quantité de pus sanguinolent qui remplit bientôt tout Tinstniment. L'abcès peut aussi se vider à traveis les parois utérines. Celte terminaison est rare en raison de la résistance qu'oppoae le tissu de l'utérus. Je ne connais d'ailleurs qu'une seule obsenation de ce genre, elle a été rapportée par Dânce dans son travail : il s'agit d'une femme qni, affectée, après un premier accouchement, d'un abcès dans la fosse iliaque gauche, rendit beaucoup de pus par le vagin, et finit par succomber à l'abondance et à h persistance de la suppuration, sans qu'on ait pu pendant la vie reconnaître quel était le siège de la perforation. L'autopsie fit voir que les parois du vagin étaient intactes et que la solution de continuité existait à 11 millimètres au-dessos de l'extrémité inférieure du col utérin ; en ce point existait une ouverture arrondie, noirâtre, de 7 à 8 millimètres de diamètre, dans laquelle on fit aisément pénétrer une sonde qui, après quelques détours, arriva jusque dans le foyer purulent

Dance, M. Ménière et le docteur Henri James Johnson (1) rapportent chatui une observation d'abcès de la fosse iliaque ouvert dans la vessie. Mais dans aucon de ces cas la perforation n'a été simple, car l'abcès s'ouvrait en même tempi dans le gros intestin ou à la surface de la peau ; dans le fait rapporté par M. Ménière, on observa à la fois ces trois espèces de perforations. Dans les deux cas qm ont été recueillis par Dance et par M. Ménière, il ne paraît pas que la présence du pus dans la vessie ait déterminé des symptômes particuliers; mais il n*en fot pas de même pour le malade du docteur Johnson, qui obligé d'uriner toutes lesdeniheures, éprouvait en même temps de vives douleurs au périnée, dans la vessie et au bout du pénis, douleurs qui se prolongeaient quelques instants après I*émi»oi de la dernière goutte d'urine ; ce liquide était parfois sanguinolent, la pression sor le pubis était douloureuse; enfin l'urine, traitée par la chaleur et par les réactifi chimiques, a fourni quelques flocons albumineux. A l'autopsie on constata qne les reins n'étaient pas malades. La vessie était saine au premier coup d'œîl, la nniqueuse n'était ni enflammée ni épaissie, mais on voyait à la partie moyenne de h paroi antérieure du viscère une petite ouverture ronde, ayant à peine le diamètre

(I) The mcdicb-chir. vcvitw, dernier rallier Irimpslriol do 1836: cl Gn:, mv^Ualef t. V, p. 123.

DES TUMEURS PHLEGMONËDSliS DES FOSSES ILIAQUES. 521

d*an pob, communiquant avec un trajet sinueux fermé entre Finsertlon des mus^ des au pubis ; ce trajet s'avançait vers le côté droit entre les muscles et le péritoine, arrivait dans la fosse iliaque, où il s'ouvrait dans un abcès qui communiquait aussi me rintérieur du cœcum.

Eafin, nous citerons comme lerminaison plus insolite encore des abcès iliaques le fait recueilli par M. Demaux, qui vit le pus s'ouvrir une issue dans la veine cave iolérieure. On comprend qu'en pareil cas il y aurait tous les accidents de Tinfec* tien purulente, et si même la quantité de pus qui pénètre ainsi brusquement dans les voies circulatoires était très considérable, la mort pourrait survenir promptement, comme elle arrive chez les animaux auxquels on injecte à la fois beaucoup de pas dans les veines. L'ulcération de la veine ayant été précédée de la compression do vaisseau par le foyer, il est probable qu'on devrait observer en pareil cas un œdème plus ou moins considérable des deux membres pelviens.

Que l'abcès s'ouvre k la surface de la peau, ou bien que le pus soit versé dans la vessie, dans le vagin ou dans le gros intestin, les phénomènes qui se passeront du côté de la tumeur seront à peu près les mêmes dans tous les cas. C'est ainsi que l'abcès s'affaissera d*autant plus que l'écoulement du pus sera plus rapide et plus abondant, etl'on verra cesser quelquefois en peu d'instants certains symplômesdus à la compression qu'exerçait la tumeur sur lés parties voisines, spécialement sur le ccecum, sur les muscles et les vaisseaux : c'est-à-dire qu'on verra disparaître la constipalion et le météorismc, les mouveiûents de la cuisse ne seront presque plus douloureux et s'exécuteront plus librement; enfin disparaîtra en dernier lien le gonflement cedémateux qui avait envahi le membre inférieur. Dans tous les cas, même lorsque l'aiïection doit avoir une issue funeste, l'évacuation du pus s'accompagne d'un soulagement notable, et d'un sentiment de bien-être qui persiste plus ou moins, suivant la marche lente ou rapide de la maladie. Ainsi, sur les 35 malades chez lesquels la suppuration des fosses iliaques fut suivie de guérisoo, il y en a 2/i qui, après l'ouverture spontanée ou artificielle de l'abcès, ne présentèrent jamais à aucune époque nulle espèce d'accident. Chez les autres, au contraire, la guérison fut entravée de plusieurs manières. C'est ainsi que, chez huit d'entre eux l'écoulement du pus ayant cessé prématurément, par suite de l'occlusion ou de f insuffisance de l'ouverture extérieure du foyer, on vit la fièvre s'allumer, la région iliaque devint de nouveau le siège de gonflement et de vives douleurs; ces accidents persistèrent jusqu'à ce qu'on eût évacué le pus par une autre incision, oo que la nature s'en fût spontanément débarrassée à l'aide d*une nouvelle perforation. On voit souvent ces alternatives en bien et en mal avoir lieu plusieurs fois de suite avant que la convalescence se déclare franchement. Chez deux autres malades, les parois du foyer s'enflammèrent, les bords de la plaie devinrent érysipélateox, les malades eurent une fièvre violente, et l'un d'eux présenta du délire ; mais ces accidents furent conjurés par un traitement approprié. Enfin, chez le dernier malade le trajet fistuleux se remplit de chairs fongueuses et blafardes, la suppuratîoD devint ichoreuse, la fièvre s'alluma ; mais l'usage dès lotions détersives, quelques toniques donnés à l'intérieur, et des pansements souvent renouvelés, ne tardèrent pas à modifier la suppuration et l'état du foyer.

Les malades qui, après l'évacuation du pus, n'éprouvèrent aucun accident nouveau n'ont pas tous été guéris à la même époque. La voie par laquelle le pus s'est échappé au dehors a certainement beaucoup influé sur la rapidité plus ou moins grande de la guérison. En général, les abcès qui se sont ouverts dans le gros intestin sont ceux qui ont guéri k> plus vite, car le pus avait cessé de couler, terme

moyen, vers le neuvième jour. L'obsenation de M. le professeor Rigandt de Strasbourg, que j*ai citée plus haut, et dans laquelle la guérison se ût aUc;udre pendant plusieurs mois, est un fait exceptionnel. La longueur de la supparalioQ dans ce cas dépendait pix>bablemcnt de la grande étendue occupée par le trajet fistuleux, qui de la fosse iliaque droite aboutissait à un point assez rapproché de raouf. Par contre, les malades chez lesquels on ouvrit le foyer à Taide de riustrument tranchant ont offert de la suppuration pendant quinze jours au moins, et parfois pendail deux ou trois mois. L'intérieur du foyer sécréta du pus, terme luoyeo, pendant vingt-sept jours. Il faut rapporter celte prolongation de la suppuration, pour la abcès qui s*ouvrent à la peau, à la déclivité du foyer, circonstance qui favorise le séjour et Tallération de la matière purulente. Pour les malades chez lesquels divers accidents vinrent entraver la marche de la maladie, la guérison s*est fait attendre de un à dix mois. Cette persistance de la suppuration n*a pas seulement pour effet d'affaiblir le$ malades, mais il est h craindre de voir quelquefois une hernie s*opérerà travers le trajet fistuleux. Blandin a cité, en eilet, l'observation d'uu individu qui mourut à l'hôpiial Bcaujon, alîoclé d*unc hernie du cœcnm formée à travers une fistule des parois abdoiuinales (1).

La suppuralion laisse après elle, chez le tiers des malades, un léger engorgement ou des petits noyaux d'ii.duratioi) qui se résohent à la longue et qui peuvent mèmte persister pendant plusieurs mois, sans occasionner la moindre douleur ni U plus petite inconimodilé. Ces engoigenients consérulifs occupent tantôt exclusivement le tissu cellulaire, et tantôt aussi ce clia|)elet de ganglions qui accompagne Tartère iliaciue externe.

Quelle que soit la volé |)ar laquelle la suppuration s'est frayée une issue au dehors, si elle continue à se faire au delà de certaines limites, les malades sont bieatOt épuisés; on les voit maigrir, perdre de leurs forces; la fièvre s'alluuie avecdei redoublements nocturnes, la langue se sèc|)e, l'appétit se |)erd; enfin des sueon abondantes, un dévoieroent que rien ne peut arrêter, viennent encore ajouter à la faiblesse et accélérer le moment de la mort. La moitié des malades qui succombent aux suites d'un abcès iliafiuc meurent dans le dernier degré de marasme, époisés par l'abondance, la persistance et la viciation de la suppuration. La inort par coasomptiona eu lieu de deux à six mois, à dater du débutde la maladie, et de un itruis mois après l'ouverture de Tabcès. Cette terminaison est observée, quel que SQÎt le point par lequel le pus s'est évacué. (l'est ainsi que Dance et Hussoa ont \u une jeune fille affectée d'abcès iliaque dont la matière se fraya une issue ^ U^vers les parois du col utérin, et qui succomba aux progrès de la fièvre hecliqoe. J'ai rapi)orté plus haut une observation du docteur Johnson, dans laquelle on voit ui abcès iliaque ouvert à la fois dans le cœcum et la vessie être également suivi d*ar.e terminaison funeste. Il n'est pas rare aussi que la mort résulte de l'ouverture de l'abcès à la surface de la peau. Dance a signalé comme favorable la couimuoicatioi du foyer avec le gros intestin; car tous les faits de ce genre qu'il a observés se sont heureusement terminés (2); il est certain cependant qu'une terminaisoi funeste n'est pas fort rare. Ainsi Blaqdin (3) a vu un volutniqeux abcès de h fos* iliaque s'ouvrir dans le cœcum en perforant la paroi postérieure de cet inlj^p : k pus fut rejeté par les selles. L'amélioration qui suivit cette évacuation i^e fut (p^

(i) i4iia(. chirurg,, 2* édit., p. 333. (S) Dict, en 30 toi., t. I*', p. 2â].

(3) The$U ad agrégat, 1827 {diversœ in abdomen iiqitidorum effutione»)^ et Anal, ckirwrg»» 2* édit., i834ip. 342.

DES TUMEURS PHLEGMONEUiiES DES FOSSES ILIAQUES. 533

MHneoUiDée, car le malade succomba bientôt à Tabondance de la suppuration. *ai moi-iDéme observé plusieurs faits semblables.

Lorsque la mort a lieu par consomption , il est très rare que la persistance de la oppuration dépende de la présence d*un corps étranger, comme dans un fait cité ar John BelL 11 suffit alors que le projectile soit extrait ou expulsé par les efforts e b nature pour voir cesser presque aussitôt les accidents graves de résorption qui ompromettaient Texistence des malades.

Plusieurs des abcès qui se développent dans certaines parties du corps deviens eot mortels parce que, la dénudalion étant trop considérable, les parois opposées e peavent plus se mettre en contact pour tarir la source du pns. Cette cause agit "équemment pour entretenir la suppuration des vastes abcès de rais.selle et de extrémité inférieure du rectum, etc. Dans ces mêmes cas, la pénétration facile de air dans Fintérieur du foyer altère leur produit de sécrétion , ce qui devient la Nirce de nouveaux accidents. Rien de cela, dit-on, ne serait observé dans les abc^'S es fosses iliaques dont les parois restent toujours accolées plus ou moins les unes HZ autres par suite de la pression énergique qu'exercent sur elles les viscères et s muscles de Tabdomen. Cette pression , au dire de ces auteurs, serait même si oîssante, qu'elle s'opposerait tout à fait à l'introduction de l'air, et John Bell ciue que celle-ci ne doit jamais être invoquée pour expliquer les graves accidents ini se manifestent quL>l(|ucfois après Touverture des abcès iliaques. Je crois qu'il

a de l'exagération dans cette inanirre de raisonner, car il est incontestable qu'il y de ces abcès dont les parois, liabituellemeui béantes, |K>rmettentà l'air atmosphéiquc de pénétrer librement dans le foyer. Je l'ai souvent cotistaté dans les abcès fmptomatiques de carie vertébrale , et mon ami le docteur Jacquemier m'a dit •voir observé deux fois dans des abcès phlegmoneux consécutifs aux couches. bel ces deux malades, après avoir vidé le foyer purulent, on ne voyait ^)as celui-ci evenlrsor lui-même; il restait, au contraire, largement béant, ce dont on pouvait itémeot se convaincre en introduisant le doigt dans sa cavité. L'air, par conséoenl, y pénétrait avec facilité, et la percussion pratiquée sur la paroi antérieure e Tabcès donnait un son tympanique fort remarquable : ces deux femmessuccomèrent épuisées par la longueur et par l'abondance de la suppuration.

Parmi les malades qui meurent à la suite des abcès iliaques, il y en a un sixième D moins qui est emporté par la péritonite. Cette terrible maladie peut survenir ^ ne époque rapprochée du début, comn)e on le voit dans la quatriènie observation D mémoire de Dance. Ce fait est relatif à un jeune hon)me affecté de phlegmon e h fosse iliaque droite , chez lequel la phlegmasie se profiagea rapidement au êriCoine et au tissu cellulaire voisin, qu'on trouva, lors de l'autopsie, infiltré d'une naode quantité de pus. Dans la troisième observation du mémoire de Bourienne,

y a un nouvel exemple d'un abcès du flanc gauche qui fut mortel vers le i](|èi&e jour, par suite de l'extension de la phlegmasie à la membrane périlonéale. B péritonite survient d'autres fois à une époque plus éloignée; elle succède généilemenl alors à la rupture de l'abcès et à répancliement consécutif du pus dans

cavité de la membrane séreuse. J'ai observé un cas de ce genre eu 1831 ; la erforation fut mar(|uée |)ar l'affaissement brusque de la tumeur et pr tous les ^mptômes d'une péritonite suraiguë. L'épanchement du pus dans le péritoine sot aussi déterminer la mort sans produire de |)éritonite. M. Perrochaud, ijourd'bui médecin distingué à Boulogne, a rapporté, en effet, l'histoire d'une mme chez laquelle survint un abcès qui occupait la fosse iliaffue gauche et le luscle psoas dn même côté ; la malade était en proie à une fièvre continue avec

52/i DES INFLAMMATIONS.

des redoublements le soir, elle avait des sueurs et de la diarrhée : cependint ries ne faisait encore prévoir une terminaison promptement funesie , ]orsq[a*oa jour celte malheureuse , en causant tranquillement avec une de ses voisîiies, fut prise d'un léger mouvement convulsif et expira aussitôt ATautopsie, M.' Penochand constata un vaste épanchement purulent dans le flanc gauche sans trace de péritonite. Le pus épanché provenait d*un foyer considérable existant dans la fosse i\w^ gauche, d*où il était sorti par une perforation de Taponévrose iliaque de la largeur environ d'une pièce de deux francs (1).

Enfin, il y a des malades qui meurent sans péritonite et avant que le pus se soit frayé une issue à l'extérieur. Ces individus succombent alors à l'étendue dei désordres et à l'épuisement produit par une suppuration qui a envahi de grandes surfaces. Chez deux malades atteints de tubercules suppures, l'abcès iliaque o'a fait que hâter une mort qui était déjà assez prochaine et inévitable par la période à laquelle la lésion organique était arrivée. Dans les abcès stercoraux , il est fréquent de voir la mort survenir avant qu'on ait pu par une incision livrer passage au pus et aux parties désorganisées : c'est ainsi que, sur cinq décès produits par des abcès gangreneux de la fosse iléo-cœcale , il y en a trois qui ont été morteb après une durée de se])t jours à un mois : les matières putrides étaient eocoK réunies en foyer, et la moil est survenue par épuisement, et par suite de cette prostration, de celte atteinte profonde que portent au pi'incipede la vie les inflammations gangreneuses , quel que soit leur siège.

La gangrène, complication toujours fâcheuse , ne se remarque guère que dam les phlegmons consécutifs à la mortificalion du cœcum ou de son appendice, eti Tépanchement des matières stercorales dans le tissu cellulaire voisân. Je ne cm pas qu'on ait jamais observé la gangrène dans les phlegmons d'origine spontanée et qui se dévelop|)ent dans le tissu cellulaire sous-| éritonéal. Si, au contrairei Tengorgement inflammatoire, quoique s|)ontané, est subjacent au fascia iliaca, celui-ci pourra produire alors un véritable étranglement des parties phlc^osées, et il sera assez commun de voir dans ces abcès sous-aponévroiiques les fibres do muscle iliaque noirâtres, ramollies, et exhalant une odeur fétide. Aucun symptâoie ne peut faire diagnostiquer sûrement cette fâcheuse terminaison ; mais lorsqa'ot donne issue à la matière épanchée, celle-ci exhale une odeur fétide, et entraîoe avec elle des gaz, parfois des fèces et des lambeaux de tissu cellulaire , de moscks et de tendons moilifiés. On conçoit que la mort doit être la suite presque ioévitable de pareils désordres.

Néanmoins les efforts de la nature et de l'art peuvent quelquefois enrayer ks accidents. En effet, sur sept cas d'abcès stercoraux et gangreneux que je conosb, elle a été obsenée deux fois; c'est ainsi qu'il y a peu d'années on vit ^ la clinique de Heirlelberg un jeune homme aiïecté de carie vertébrale, chez lequel sedéfeloppa graduellement une inflammation , puis un vaste abcès dans la fosse iliaqoe droite ; cet abcès s'ouvrit au dehors, et il s'en écoula du pus mêlé à des matièra fécales et à des pépins de melon. L'abcès se ferma après quelques semaines , mais le malade ayant succombé au bout de plusieurs mois aux progrès du mal vertébral, on reconnut à Tautopsic que l'appendice avait été le siège de la perforation ; il adbé* rait intimement à la cicatrice de l'abcès , et présentait des traces évidentes d'une inflammation antérieure. Le huitième fait du mémoire de Bume est encore phB remarquable , à cause des graves lésions qu'on observa, puisque le malade rendit,

(i) IhtUetins de Ut Société anat.. 12» uiinée. 7'bultclin, j>. 205.

DES TUMEURS PHLEGMONEUSES DES ^OSSES ILIAQUES. 525

par ]e$ incisions qae Ton pratiqua , plusieurs lambeaux gangrenés de muscles et de tendons, dont quelques-uns avaient plus de 5 à 6 centimètres de longueur. Il eût été intéressant de savoir si ces pertes de substance considérables avaient, par la saile, rendir difficiles les mouvements de flexion et d*adduction du membre infériear correspondant.

Les auteurs ont, en effet, généralement négligé de décrire l'état des malades après h guérison ; cependant il n*est pas très rare d*observer consécutivement aux abcès divers accidents qui persistent quelquefois indéfiniment. J'ai cité précédemment an fait de Blaudin qui prouve qu'une hernie du cœcum peut s'effectuer à travers le trajet Gstuleux qui aboutit à la peau. Des éventrations pourront aussi se faire à travers les cicatrices , parce que la paroi abdominale se trouve beaucoup affaiblie dans ce point. Enfin , le membre inférieur correspondant peut être le siège d'un cedèine permanent lorsque la veine iliaque comprise dans le foyer a eu son calibre dimiDué soit par un caillot qui s'est formé dans sa cavité, soit peut-être par la cica* triée qui a succédé à l'abcès.

Diagnostic, — Le diagnostic des tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque B*e8t pas toujours facile , car cette région est souvent le siège d'affections fort diverses, dont les symptômes se rapprochent plus ou moins de ceux de la maladie qae j'ai décrite. C'est ce qui a souvent donné lieu à des méprises fâcheuses. Mais il y a de ces erreurs tellement grossières qu'on a de la peine à croire qu'elles aient jamais pu être commises : telle est, par exemple , celle qui consisterait à prendre pour un phlegmon de la fosse iliaque une tumeur formée par le foie (1). La percossion et surtout la palpation , indépendamment des troubles fonctionnels, feront toujours aisément reconnaître si la tumeur est formée par le foie augmenté de volume. Les reins simplement déplacés ou devenus plus volumineux, par suite d*uoe phlegmasic qui a frappé leur parenchyme, pourraient mieux en imposer pour des abcès iliaques ; j'ai rapporté dans mon mémoire une erreur de ce genre. Si le rein n'était que déplacé, mais sans altération dans son tissu, il serait possible de le reconnaître en ayant égard à la forme et au volume de la tumeur , dont on pourra exactement dessiner les contours par la percussion et la palpation (2) ; mais aï ce rein, dans une situation aussi insolite, devient malade, si son tissu s'enflamme et suppure, on pourra croire aisément à l'existence d'un abcès dans le tissu cellu* hire; car alors il y a tumeur douloureuse , fluctuation et selles purulentes dans le cas où le foyer s'ouvre dans le côlon ou le rectum , comme j\l. Cruveilhier en cite un exemple (3). Si l'on ne se livre pas alors à un examen su|)erficiel ou incomplet, et lorsqu'on interroge surtout avec soin la sécrétion urinaire , les troubles qu*on observera dans cette fonction éclaireront suffisamment sur la véritable nature de Taffection. L'ovaire malade est encore un organe qui , en se déplaçant , peut venir former une tumeur douloureuse et plus ou moins volumineuse dans la fosse iliaque, H simuler un phlegmon de cette région. Mais le diagnostic pourra être précisé , si 1*00 se rappelle que la tumeur dépendant de lovaire, de forme en général globuleuse, est parfois bosselée et très souvent mobile; elle semble même fuir sous la main , et dans certains moments son déplacement est tel qu'on ne la retrouve plus

(i) Dupaytren, Leçom orales, t. III, p. 3^9.

(2) Le déptacementdu rein s'accompagne en outre, dit-on, de dépression dans la région Iooh baire correspondante; c'est ce que je n*ai pas vérifié sur plusieurs individus qui offraient cette •oomalie.

(3) CniTeilhier, Ànatomie, t. II, i'« édit., p. 694.

dans la fosse iliaque ; il est possible enfin, en portani le doigt dans le î^iî, àt loi imprimer des mouvements en agissant sur Tulérus,

Il y a des péritonites circonscrites aiguës ou clironiques qui , prodaisant des tumeurs appréciables à la fue et au toucher, pourraient aussi faire croire I li présence d'un phlegmon. Cependant , si l'on a égard aux symptômes et à feor ordre de succession , on pourra reconnaître aisément la nature de raflectioB. Cett ainsi que, dans la péritonite, un frisson plus ou moins violent marque le début : ce symptôme, au contraire, est rare dans le pitlegmon. La douleur de la péritoofteot vi\e, pongitive, et diffère beaucoup , quant à son intensité et à sa natnre, de eele que produit le phlegmon ; la première d'ailleurs s'accompagne, en général, de vomissements ou tout au moins de nausées, de hoquets et de fièvre intense. Eofti, dans les cas oà une tumeur se dessine , elle n'oiïre jaihais cette élasticité, celte résistance, cette dureté qu'on rencontre dans le phlegnion; mais la tnméActioo présente, dès les premiers tnomcMts de son appai*ition, une mollesse remarqoaNe, et parfois même une viVitable fluctuation.

Chez plusieurs malades atteints de péritonite chronique, j'ai vu des anses intestinales agglomérées entre elles, et unies par des fausses membranes épaisses, former vers les fosses iliaques des tumeurs assez volumineuses et douloureuses que j'ai vu attribuer plusieurs fuis par des hommes instruits à un phlegmon iliaque. Ou ne bommettra pas une pareille méprise si Ton sait que la tumeur formée par des anses intestinales agglomérées et par de fausses membranes est inégale à sa Surface, d'une sonorité \anable; mais jamais elle n'est complètement mate; enfin la déformation du ventre, la durelé i)articulière qu'il présente, les troubles digestifs et les accidents généraux éclaireront suflisammeiit le médecin, et ne permettront pas de mécoDnaltre une péritonite chronique.

De toutes les maladies dont les fosses iliaques sont le siège , les tumeurs stercorales sont celles que l'on confond le plus souvent avec les inflammations phlegm^H lieuses. Dans le tome X.V des Archives, page 581, on trouve la relation d*ao ca de tumeur stercorale prise d'abord pour une néphrite et plus tard pour un abcési On crut même reconnaître un point fluctuant, on regardait Touverture comme indispensable, lorsque l'un des médecins eut l'idée, avant de la pratiquer, d'administrer un laxatif qui fit aussitôt disparaître la tumeur. Cependant, avec an peu d'attention, il est facile de ne pas tomber dans une pareille erreur, qui pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. En eflct, les tumeurs stercorales se présentent soos forme de masses plus ou moins volumineuses, inégales à leur surface, peu on point douloureuses à la pression, diminuant ou disparaissant spontanément d'un instait à l'autre sous l'influence des contractions péristaltiques des intestins , et sartoat après l'administration d'un purgatif. Il n'est même pas rare de pouvoir faire cheminer la tumeur produite par les fèces à l'aide de pressions exercées sur elle; oo déplace ainsi la matité. Celle-ci s'observe dans les deux espèces de tumeur que je compare; mais, dans celle qui résulte d'une accumulation de matières stercoraks, le pitis souvent, d'après M. Piorry, il y a moins de résistance au doigt que lorsqa'il s*agit de phlegmons ou d'abcès commençants de la fosse ihaque (1). A un degré plus grave , les tuiiieurs stercorales produisent tous les symptômes de l'iléus, accidents qu'on n'observe jamais dans les tumeuts phlegmoneuses ; car la compressioo que celles-ci exercent sur le cœcum n'est jamais portée au point d'interrompre complètement la continuité du tube digestif. Par conséquent il est inutile d'insister

(4) Piorry, Traité de diagnostic, t. II, p. 4SS.

DES tUMEL'ftS PHLt:6!llONeUSES DES fOSSES ILIAQOES. 52?

sur le diagnostic diiïérentiel des phlegmons iliaques avec les invaginations intestinales et les étranglements internes. J'ai vu un ostéosarcome de la fosse iliaque interne pouvoir en imposer pour une tumeur phlegmoneuse ; cependant il sera facile, en pareil cas, de n*ê(rc pas induit en erreur si l'on observé que rostêosarootne s'annonce communément par des douleurs vives et profondes qui se déclarent quelquefois longtemps avant qu'il se manifeste aucune tuméfaction. Ënfîn, celle-ci apparaissant, elle est dure, immobile et bosselée ; en général, la compression exercée sar elle augmentas peu les douleurs dont elle est le siège, et la constitution du sujet ne larde pas à être profondément altérée. Dans un fait que M. Durand-Fardel â eomaiûniqué à la Société anaiomique (1), on voyait une tumeur fluctuante dd Toloir.e d'une tête de fœtus à terme occuper la fosse iliaque gauche; elle avait été précédée, depuis près de deux ans, par de la douleur, de la difficulté dans la marche, pais le membre inférieur correspondant se raccourcit peo à peu sans allongement préalable; toute la hanche se tuméfia, toute espèce de mouvement devint impossible; enfin sunint le teint jaune-paille propre aux aiïections cancéreuses. Ces diters symptômes, ta marche que la maladie avait suivie, ne |K)uvaicnt faire croire à l'existence d'un abcès plilcgmoncux. L'auiopsie démontra, en effet, qu'il s'agissait d'une dégénérescence de 1 os iliaque, et la tumeur que l'on avait constatée pendant h Ue était remplie d'une matière piiltacée diflluente , de caillots sanguins, de tissu encépbaloîde et de débris d'une uiaiière comme S])ongieuse et infiitrèc de sang.

Lorsque le phlegmon s'est terminé par suppuration, il sera impossible, je pense, si l'on a égard à la niaiche (pie les symptùnies ont suivie, de confondre l'abcès avec une hernie ou un anL'vrysiUL* dans les Ciis où le pusse si*rail IVayé une issue h travers les cunaux in<i;uinal et crural, ou par le trou obturateur. De même un abcès par congestion, par cela seul qu'il est indolent et fluctuant dès le princi{)e, ne sau« rait être pris pour un abcès phlegmoneux qui a été nécessairement précédé par un engorgement et une induration plus ou moins considérables. Cependant, dans quelques cas rares, on a vu un abcès symptomatique se prononcer avec les ifoiptômes d'un phlegmon aigu. M. fiérard a rapp:>rté des faits de ce genre (2) observés chez deux malades qui avaient subi antérieurement plusieurs ponction^ pour un abcès lombaire demeuré fistuleux. Le savant professeur pense que , dans ces deux cas, les ponctions répétées et l'introduction de l'air ayant enflammé le foyer lombaire, la plilegmasie s'était ensuite propagée de Ih dans le trajet qui des* ceddait vers l'aine avant que la tumeur de ce côté fût apparente. Mais, dans les faits de ce genre, le diagnostic ne peut guère être étabU que d'après des présomptions : c'est ainsi que, si un abcès se développe avec des symptômes aigus dans la fosse illaque ou à la partie supérieure de la cuisse chez un sujet ([ui depuis longtemps souffre de douleurs lombaires ou qui porte une incurvation du rachis, il serait rationnel de le rattacher plutôt à une carie vertébrale qu'à une inflammation idiopathiqoe du tissu cellulaire.

Il faudra aussi bien prendre garde de croire à une terminaison de l'engorgement par rés«>lution, tandis qu'un abcès se viderait peu à peu dans le \agin, dans la vessie, et surtout dans le gros intestin. On voit, en eflet, quelquefois le phlegmon s'abcéder partiellement et la suppuration ne frapper que le point de la tumeur qui touche à l'intestin. Dans ces cas le pus , profondément placé et recouvert par une couche indurée plus ou moins épaisse , ne pent fournir le phénomène de la fluctuation. Ajoutez à cela que le liquide morbide étant peu abondant ne détermine pas de

(i) BuUetins, n» 4, juin 1838, p. ISf). — (2) Dictionnaire en 25 toI.. t. T, p. ss.

phénomènes généraux ou n*eu produit que de très obscurs. Pour éviter Temor que je signale, il n'y a pas d'autre moyen que d'examiner tous les jours l'nriocet les matières fécales, et de s'enquérir auprès des femmes de l'abondaDce et de b couleur des écoulements qui peuvent se faire par les parties sexuelles.

£st-il possible de distinguer, pendant la vie, un abcès borné à la fosse iliiqœ interne d'une suppuration occupant le muscle psoas, maladie que nous décrirooi plus tard sous le nom de psoïiis ? Le diagnostic différentiel des deux afleclioH serait à peu près impossible, si l'on acceptait comme des exemples de psoîtis h plupart des observations auxquelles on a donné ce tkre, et qui sont consignées dans les divers recueils scientifiques. En effet, dans la plupart de ces cas, oniroitli suppuration frapper à la fois le tissu cellulaire du psoas, du muscle iliaque, qadquefois du carré lombaire, et enfm le tissu cellulaire sous-péritonéal. PuiB,â l'on étudie les symptômes observés pendant la vie, on nous parle bien de douIeoFt de tuméfaction , de rétraction du membre , sans qu'il soit possible cependant de connaître quel a été l'ordre suivant lequel les divers symptômes se sont succédé, et le point précis que la tumeur occupait pendant la vie. Néanmoins, je crois qu'il y a certains symptômes à l'aide desquels on pourra souvent distinguer un phlegmon iliaque d'un abcès n'occupant que le muscle psoas. Pour établir ce diagnostic différentiel, on aura surtout égard au siège de la douleur et aux caractères de la tuméfaction. C'est ainsi que, dans le phlegmon des fosses iliaques, c'est en génénl dans cette région que siège la douleur ; elle est assez souvent vive et lancinante, et la pression l'exaspère toujours. Dans le psoïtis , au contraire , les malades rapportent leur souffrance dans les lombes, la douleur sourde et profonde n'occupe guère qu'un des côtés de cette région , ou du moins elle y est plus marquée que du c6Ké opposé. Communément on ne la voit pas s'exaspérer sous la pression , mais eDe augmente dans la marche et par les divers mouvements du tronc. Celui-ci n'est presque jamais dans l'attitude verticale, et se trouve plus ou moins fléchi sur ks membres inférieurs. Si l'on explore l'abdomen , on ne distingue aucune tameor circonscrite dans la fosse iliaque, mais sur le côté le plus interne de cette régioii on sent une rénitence allongée dont on ne peut pas toujours bien préciser le siège. Cette tuméfaction reste stationnaire pendant un temps plus ou moins long ; hkatài elle s'accompagne de frissons irrèguliers, de ûèvre le soir, de sueurs abondaolei, d'amaigrissement; enfin la tumeur se prolongeant iuférieurement est mieux appréciable au toucher. Il est commun alors d'y apercevoir de la fluctuatioo; il peut arriver même que le pus s'engageant sous le fascia iliaca arrive en dehors do canal crural^ jusqu'au petit trochanter, comme dans un fait rapporté par le docteur Christ Pfenfer, qui a vu dans un psoïtis la suppuration former tumeorM* dessus et au-dessous du ligament de Poupart, qui le partageait en deux parties (i). Ces abcès du psoas offrent encore ceci de particulier, que , contrairement à ceai qui se développent dans la fosse iliaque , ils n'ont presque aucune tendance à devenir superficiels. La rétraction du membre abdominal correspondant, l'impossibilité de l'étendre complètement, les douleurs éprouvées dans l'abdomen etdaDf les lombes, quand on essaie de lui imprimer ce mouvement, ne sont pas, quoi qu'on en ait dit, un symptôme constant de la suppuration du muscle psoas. C'est ainsi que, dans une observation que j'ai rapportée en détail dans mon mémoire, on voit une suppuration qui avait détruit en grande partie le muscle psoas du cOté droitt

(i) Cahier h du 20* vol. du Journal de chirurg, et d*ophthaL de Graefé et Wallher. Eitnit de la Gazette médicale^ iS9&, n'*2i.

DES TUMEURS PHLEGMOKEUSES DES FOSSES lUAQUES. 52^

ne s*acoom|lagner néanmoins, à aucune époque de la maladie, de rétraction dans le membre inférieur correspondant, tandis que j*ai vu la suppuration bomél; au nnisde iliaque produire de la douleur et de la rétraction dans la cuisse. Ainsi ce symptôme isolé indiquera , suivant moi , indifféremment une souffrance dans le pioas ou Tiliaque ; mais, pour déterminer si Taltération occupe Tun de ces muscles phitôl que l'autre , il faudra avoir égard au siège de la tumeur, circonstance sur hqudle j'ai insisté précédemment.

Pronostic. — Les phlegmons des fosses iliaques doivent être regardés comme ■ne maladie grave et traités comme tels; car sur 73 malades ils ont amené la mort M fois, et dans 11 autres cas, les symptômes devinrent assez fâcheux pour inspirer les plus vives inquiétudes sur l'issue de la maladie. Les phlegmons qui sont consécatifs à un accouchement sont plus graves que ceux qui surviennent daâs l'état de VKDité ; car, dans le dernier cas, la mortalité a été d'un peu moins que le quart, tandis que dans le premier elle s'est élevée presque à la moitié (7 sûr 17). La invité plus grande de la maladie, après les couches, dépend probablement de ce qoe, en général, le phlegmon occupe un plus grand espace, qu'il se termine à peu près inévitablement par la suppuration , et que celle-ci est plus abondante et plus epiniâtre. Disons , en outre , que l'état puerpéral est par lui-même une circoniiance qui ajoute à la gravité d'une maladie de quelque nature qu'elle soit. Chez rbomme, les phlegmons des fosses iliaques sembleraient être un peu moins graves qne ceux qui se déclarent chez la femme, même dans l'état de vacuité, puisque la Bortalité, qui, chez le premier, a été un peu moindre que le quart, s'est élevée joiqu'an tiers chez les femmes.

Les abcès stercoraux sont incomparablement plus fâcheux que les autres, car mr sept individus qui en furent affectés, cinq ont succombé. Cette gravité s'ex* pUque par la gangrène qui les complique toujours, par les pertes de substance et par la suppuration abondante qui en sont la suite inévitable, et enfin par la péritonite qui les accompagne plus souvent.

Ed général, le pronostic n'acquiert de la gravité que lorsque le phlegmon a piné 3i l'état de suppuration. Il faut néanmoins se rappeler ces cas rares, il est nai, où l'on voit la phlegmasie du tissu cellulaire s'étendre rapidement au péritoine, avant que le pus soit formé ou lorsqu'il n'est encore qu'infiltré. Un phlegmon iliaque qui, dès le début, s'accompagneta de douleur vive, de fièvre intense, devra tout d'abord inspirer des craintes. D'ailleurs, quelque marche que la maladie ait suivie, du moment que l'on constate la présence du pus dans la fosse iliaque, on doit être inquiet sur l'issue de l'affection. Car, quelque peu abondant qu'il soit, k liquide peut se faire jour dans le péritoine et déterminer une péritonite très promptement mortelle. La voie par laquelle le pus arrive à l'extérieur influant sur h marche de la maladie sera une circonstance dont on devra tenir compte pour le pronostic. On pense assez généralement que les abcès qui s'ouvrent à la surface de b peau se trouvent dans les conditions les plus défavorables , parce que le pus pbcé dans un lieu déclive doit s'écouler avec difficulté. On a, au contraire, signalé comme une circonstance favorable l'ouverture de l'abcès dans le gros intestin , opinion émise depuis longtemps par Baglivl (1). Cependant l'examen des faits conleons dans les archives de la science ne confirme pas pleinement cette assertion. C'est ainsi que sur 1^ individus chez lesquels le pus s'est frayé une issue à travers es parois abdominales, deux ont succombé, tandis que sur 10 sujets, chez les«

(I) Prax, mfi.,lib. i, p. 6&«

T. !• — ©• tolT. 01

quels Tabcès s*est vidé exclusivement dans le gros inteslin, deux également sont morts. La mortalité a été bien plus considérable pour les abcès qui se sont ooTerts à la fois à Textérlcur et dans le tube digestif, puisque sur sept cas de ce geikre, il y en a quatre qui ont eu une issue funeste.

Tous ces faits me porteraient donc à penser, contrairement à ropînion reçue jusqu*à ce jour, que Touverture des abcès iliaques dans le gros intestin doit être une circonstance fâcheuse et qui ajoute à la gravité de Taffection. Ced« d'ailleurs, 8*explique très bien par la disposition anatomique des parties. Lorsque, en effet, le pus veut se frayer une issue è travers la paroi abdominale antérieure, le foyer tend alors à se circonscrire sur un petit espace, et tous les efforts de la nature se portent de ce côté ; Tart venant bientôt lui-même au secours du malade, une large indsion est faite, qui donne issue à la matière purulente, et prévient ainsi les désordres que celle-ci aurait pu occasionner en se portant au loin. Mais si le pus 9e vide dans le cœcum ou dans le côlon, l'ouverture qui le fait communiquer avec Tintestin est presque toujours petite, récouicment se fait donc lentement; placé d'ailleurs dans un tissu cellulaire lamelleux et très lâche, il fuse au loin avec facilité. Doit ordinairement par décoller largement le côlon ascendant ou descendant dans toute sa longueur, et il est ordinaire de voir alors à l'autopsie le pus arriver jusqu'au niveau des reins et du foie. L'étendue du foyer, l'abondance de la suppnratioD, expliquent donc pourquoi Fabcès qui s'ouvre du côté de l'intestin semble plus grave que lorsqu'il se porte à la surface de la peau. Il est à remarquer cependant que si l'abcès qui pénètre dans le cœcum et le côlon est peu volumineux, s'il est bien circonscrit et s'il ne décolle pas les parties voisines, il se trouvera dans des conditions plus favorables pour l'évacuation de la matière morbide que lorsqu'il abontit à la paroi abdominale antérieure. Aussi ai-je dit plus haut que dans les cas oà l'abcès marchait rapidement vers la guérison, celle-ci arrivait communément plus vite quand l'évacuation du pus avait eu lieu par l'intestin , que lorsqu'elle s'était faite à travers les parois abdominales.

De tous les modes d'évacuation du pus , le plus utile devrait être celui dans lequel ce liquide se fraie une issue à travers le vagin, parce que dans ce cas l'onvcrture est toujours placée au-dessous du niveau du foyer. Cependant, snr sii malades qui ont présenté ce mode de terminaison, une d'elles a succombé.

En résumé, les abcès iliaques, quelle qu'en soit la cause, doivent être re|tfr4és GOinine une affection grave, et la prudence veut que dans cette maladie le praticien ne porte son pronostic qu'avec la plus grande réserve.

Étialogie. — Les causes qui président au développement des phlegtnons iliaqnei sont en général obscures; les auteurs en ont invoqué un grand nombre, mab l'examen attentif des faits que la science possède ne confirme pas toujoun kf assertions qui ont été émises à cet égard.

On est généralement d'accord que les tumeurs phlegmonenses sont plus fréquentes dans la fosse iliaque droite que dans la gauche: la différence est mêint assez grande, puisqu'on réunissant toutes les observations connues, on voit que ks abcès ont occupé le côté droit cinquante-trois fois et le gauche vingt fois seofement On a cru trouver la raison de cette fréquence plus grande à droite dans 11 dis|)Osition qu'affecte dans ce point le tube digestif, ce qui fait que les matièrci alimentaires, obligées de circuler contre les lois de la pesanteur, s'y accumulent es plus grande quantité. La fréquence et la diversité des lésions organiques du coecoin deviennent quelquefois aussi une cause efficiente de phlegmasie pour le tissu cellulaire ambiant. Enfin, s'il est vrai que rinflammation de la muqueuse intestinik

DES TUMEURS PHLEGMONEDSES DES TOSSES ILIAQUES. 531

poiflie s*étendre à travers les membranes jusqu'au tissu cellulaire des fosses iliaques, cette transmission serait plus facile à droite qu*à gauche, parce que, dans le premier point» rintestin est dépourvu de mésentère; sa face postérieure, n'étant point protégée par le péritoine, offre par conséquent moins de résistance à l'envahisaement du travail inflammatoire. Cependant je n'oserais aflSrmer que la prédilection des abcès pour la fosse iliaque droite dépendit uniquement de la circonstance que je viens d'énoncer. Je pense que le lecteur partagera mes doutes à cet égard lonMiue, plus tard, j'aurai examiné quelle est l'influence qu'exerce l'inflammation da gros intestin dans la production des phlegmons iliaques.

Lorsque les abcès surviennent dans le cours de l'état puerpéral, quelques médecins ont prétendu qu'on les observait presque toujours à gauche ; d'autres , avec Uance, les regardent au contraire comme plus communs à droite ; et, chose remarquable, les uns et les autres expliquent cette fréquence plus grande dans un côté, par l'inclinaison que l'utérus présente ordinairement à droite pendant le cours de la grossesse. Si j'analyse les faits sous ce point de vue , je trouve que sur 17 observations d'abcès iliaques survenus après l'accouchement six se sont développée à droite et onze à gauche. Pour expliquer une si notable différence, je n'invoquerai pu, à l'exemple des auteurs, l'inclinaison habituelle de l'utérus à droite; dispositioa qui doit, à ce qu'on assure, tirailler le ligament large du côté gauche; car je nie d'abord que , dans l'inclinaison latérale , le ligament large du côté opposé loil tiraillé. Pour qu'il le fût , eu effet , il faudrait que l'utérus éprouvât un déplacement considérable, que ne lui permet pas la résistance des muscles abdominaux. Sappoaoos même que ce tiraillement soit possible ; il me semble alors que le phlegmon devrait se déclarer dans les derniers temps de la grossesse et nullement après la délivrance. J'ajouterai enfin que l'inflammation devrait dans tous les cas, ou tout aa moins le plus souvent, avoir son point de départ dans le ligament large. Or, c'est ce qui n'a presque jamais lieu, comme je le dirai plus tard. Je pense donc que nous ne connaissons nullement encore la raison qui rend les abcès iliaques puerpéraux plus fréquents à gauche.

Le sexe masculin doit être considéré comme une des causes prédisposantes les phia paissantes. En effet , sur 56 observations d'abcès iliaques survenus hors de l'état puerpéral, on en trouve 46 chez l'homme et 10 seulement chez la femme. Oupoytren, Dance, M. Menière, ont également constaté que le sexe masculin était nne cause réelle dans le développement de la maladie. Il est d'ailleurs impossible d'expliquer cette fréquence plus grande chez l'homme par aucune disposition anatemiqoe spéciale.

Gbei la femme, les abcès iliaques se développent surtout pendant l'état puer^^ péraL Ainsi, sur 27 cas de* tumeurs phiegmoneuses, observés chez la femme, 17 se sont déclarés après l'accouchement II serait impossible pourtant de dire en quelle proportion ces abcès surviennent chez les nouvelles accouchées. On pourrait même les croire infiniment rares si l'on se fiait aux statistiques des salles d'accouchements; car sur environ 500 femmes qui, en 1835, sont venues accoucher à l'Hôtel- Dieu, je n'ai observé que deux phlegmons iliaques, et sur près de 3,000 femmes qoi , l'année suivante, entrèrent à Thospice de la Maternité, mou ami le docteur Jacquemier n'a constaté qu'un cas douteux de la même maladie. Cette rareté de raffecljon dans les maisons d'accouchement s'explique , lorsqu'on sait que presque toutes les femmes quittent l'hôpital le huitième ou neuvième jour après leur délivrance , et nous savons déjà que les premiers symptômes du phlegmon ne sur- TÎennent quelquefois que douze, quinze jours, trois semaines ou un mois après

raccouchemenjl ; et que, lorsqu'ils se déclarent plus tôt» ils sont eo gèoéni si peu iutenses qu'ils fixent ii peine ratteutiou des malades et ne les eoipècheot pas de se livrer pour quelque temps encore à leurs travaux de ménage. On n'a p» observé que les femmes qui avaient en. une grossesse pénible en fussent pbis souvent atteintes que celles qui n'avaient éprouvé aucune incommodité pendant * toute leur gestation. Les primipares seraient, au rapport de M. Piotay, plus 8oa?ent affectées d'engorgement de la fosse iliaque que celles qui ont eu déjà un ou plasieurs enfants. Les faits que je possède confirment cette opinion, puisque sur 9 cas de phlegmon iliaque consécutif^ aux couches, ou en a observé 7 chez des primipares, et 2 seulement . chez des femmes qui étaient accouchées pour b seconde fois. On ignore tout à fait l'influence qu'exerce la longueur du traTail; il estai présumer cependant qu'un accouchement long et pénible doit prédisposer à la maladie, et c'est peut-être là la raison pour laquelle le phl^mon iliaque est plos fréquent chez les primipares. Les accouchements, qui pour être terminés nécessitent l'introduction de la main ou des instruments, ne sont pas non plus une caose efficiente bien certaine des phlegmons iliaques; tandis que le plilegmon diffus, les vastes suppurations de la cavité pelvienne, succèdent assez fréquemment aux nunœuvres répétées et surtout aux applications de forceps faites peu méthodiquement Le docteur Kyll (i) attribue plusieurs des abcès consécutifs aux couches, à la déchirure , au tiraillement du psoas produit par un trop fort écartement des cuisses pendant le travail de la^ parturition. Le médecin allemand ne cite aucun fût concluant en faveur de sa doctrine; mais, si l'étiologie qu'il indique était réeUe* on verrait les symptômes du phlegmon se déclarer immédiatement après la délivrance : or c'est ce qui n'a pas lieu le plus communément.

Les phlegmons iliaques ne surviennent pas avec une fréquence égale à tous la âges de la vie. Dance et M. Menière ont vu que sur 16 malades il avaient moÎBS de trente ans ; et j'ai. constaté moi-même sur 51 cas que la période de vingt 3i trente ans était celle qui prédisposait le plus à l'affection dont je parle (2). La maladie s'observe aussi plus souvent chez les sujets bien constitués que chez les indiridos débiles et maladifs, puisque, sur un total de 3/i malades, il y en a 23 dont la constitution était robuste, tandis que 11 seulement avaient une santé délicate ou étaient atteints de quelque maladie organique , spécialement de tubercules pulmonaires. La saison est sans influence sur le développement et la fréquence plus ou moins grande des abcès iliaques, car, d'après mes relevés , ils se seraient montrés en nombre égal pendant l'été et l'biver. On a accusé certaines professions de prédis* poser à la maladie. C'est ainsi que M. Menière signale les peintres en bItimsolSv les broyeurs de couleurs, ceux qui respirent certaines poussières métalUqaes, comme étant plus sujets que d'autres aux tumeurs phlegmoneuses. Je ne puiSt ^ ^ sujet, partager l'opinion du médecin distingué que je viens de citer ; car, en fmst le relevé des faits que je puis analyser, je ne trouve que 2 individus appartenant apx professions de peintres ou de broyeurs; les autres malades exerçaient des états bien différents, en sorte que je suis autorisé à conclure qu'aucune profi

(1) RusU Magazin,, U XLI, part 2, p. 811, trad. âaus les Archives^ t. VI, S* série, p. 98.

(2) Sur ces 51 malades :

7 avaient dé 11 à 20 ans, 27 — 20 à 30 ans,

42 — 80 à 60 ansi ^ "' ÂQ h 60 ans.

DES TUMEURS PiaEGMON£U$ES DES FOSSES ILIAQUES. 55S

au développement des phlegmons iliaques. Jusqu'à présent il est impoissible de déterminer la part qu*a Falitnentation dans la production dé la maladie. Maïs une importante question se présente actuellement : il s*iagit de déterminer finflaence que peuvent exercer, sur le développement du phlegmon, les affections da tobe digestif.

On pense assez généralement que les abcès des fosses iliaques, spécialement ceux da côté droit, sont souvent consécutifs à une phlegmasie aiguë ou chronique de la muqueuse iléo-cœcale. Cette opinion, émise par Dance, défendue avec talent pai^ M. Menière, a été adoptée depuis par M. Lebatard et par M. TéaUier (1). Ces Bédecins ont, en effet, regardé l'inflammation des muqueuses comme se propageant avec facilité aux couches celluleuses environnantes. Pour moi, cette transmission me semble, au contraire, très rare; h| science possède en effet fort peu d'exemples» je crois, dans lesquels on aurait vu l'inflammation de la conjonctive , de la pituilaîre ou de h muqueuse buccale, se transmettre au tissu cellulaire subjacent et y déterminer des abcès. Mais, pour ne pas sortir de notre sujet, prenons le tube digestif pour exemple. Que Ton consulte les recherches de M. Louis sur la lièvre typhoïde et la phthisie, ouvrages où l'auteur a analysé avec tant de soin les altératKHis des viscères trouvées sur un grand nombre de cadavres, on y verra que l'inflammation si fréquente de la portion iléo-cœcale, caractérisée par l'hypérémie oa k ramollissemeut de la tunique muqueuse, ne s'est jamais propagée au tissu cellulaire de la fosse iliaque. Enfin, dans ces cas si fréquents de fièvre typhoïde et de dyasenterie épidémique, où l'inflammation , revêtant la forme ulcéreuse, détruit une ou plusieurs des tuniques intestinales, de manière quelquefois à produire des perforations, on ne voit pas non plus le travail morbide se propager an tissu ccUubire ambiant ; et cependant on trouve alors des ulcérations nombreuses, larges et profondes, la tunique musculeuse est dénudée, ses fibres sont disséquées et recouvertes d^une couche de pus concret; ailleurs la séreuse elle-même est à nu, piilogosée, puis perforée, sans qu'au milieu de ce désordre on puisse constater aucune altération dans le tissu cellulaire des fosses iliaques. Ceci n'a rien d'extraordinaire, et il faut considérer ce fait comme étant une application de cette idée générale développée par Bordeu et par Bichat, et qui consiste à regarder le tissu cellulaire périphérique des organes comme formant à ceux-ci une atmosphère qui isole leurs actions morbides.

Les médecins qui ont fait jouer un grand rôle à l'entérite comme cause des tumeurs phlegmoneuses ont cité, à l'appui de leur opinion , l'histoire de plusieurs mdividus chez lesquels la maladie avait été précédée pendant quelque temps dé coliques et de dévoiement. Mais on ne peut rien conclure de cette circonstance , car il faudrait préalablement déterminer quel est le point précis de l'intestin qu'occupait la phlegmasie ; d'ailleurs ce dévoiement précurseur n'est pas ordinaire. Je Tai noté i peine dans un douzième des cas, tandis que la constipation existe dans une proportion un peu plus considérable (un dixième environ). Ajoutons que , lorsque la diarrhée survient dans les prodromes, elle n'est généralement pas très abondante; et les coliques qui la précèdent ne sont pas communément non plus assez intenses pour faire soupçonner une entérite de quelque gravité. Pourquoi donc en pareil cas admettre que la phlegmasie peut s'étendre en profondeur jusqu'au tissu cellulaire périphérique, tandis que précédemment nous avons vu que

i;. Journal (jcncral, 1. CVIII. p. 7.

534 '>£& INFLàUMATlONS.

les ioflaiDDiations graves» avec destruction du tissu, restaient bornées dans foifane atteint primitivement ?

Enfin, il est probable que dans un grand nombre de cas les ànteors ont regardé les troubles intestinaux comme cause efficiente de Tengorgement cellulaire, tandis que celui-ci , s^étant déclaré sourdement , avait précédé de plusieors tenudnes on môme de plusieurs mois les symptômes survenus du côté des organes digestifik

On a encore objecté que le phlegmon se développait plus souvent dans le tian cellulaire sous-péritonéal que dans celui qui estsubjacent au fàteia iliaca^ et l'on a pensé que cette prédilection tenait au voisinage de Tintestin. Mais cette interprétadon n'est pas exacte : si Ton voit le tissu cellulaire superficiel de la foaee iliaqiM plus souvent phlogosé que le tissu cellulaire profond, chose qui d'ailleurs n'est pu encore démontrée, ce ne serait là qu'une application de cette loi générale si bieo développée par Hunter, qui veut que les abcès, quelle que soit la région du corps où on les observe, soient infiniment plus rares dans les couches profondes que dans les couches superficielles du tissu cellulaire.

Qu'on ne croie pas néanmoins que je nie absolument la possibilité de transmission de la phlegmasie iléo-c<Bcale au tissu cellulaire des fosses iliaques ; mais je prétends seulement que cette propagation est rare, je dirai même que jusqu'à ce jour on ne l'a point démontrée. Toutefois l'analogie me la fait regarder comme possible, car nous verrons bientôt l'inflammation de quelques organes glaner par continuité ou contiguïté le tissu cellulaire des fosses iliaques.

On a dit aussi que la constipation était une cause puissante des phlegmom iliaques ; mais je crois que les auteurs ont émis cette opinion moins d'après les faits que guidés par la théorie; ear ils ont supposé que la muqueuse cœcale devait être irritée par le séjour des fôce^, et que cette irritation se transmettait an tiasn cdlnlaire environnant, deux circonstances capitales qu'il fallait se mettre en devoir de prouver avant tout. Qu'on lise d'ailleurs les observations publiées par cet médecÎBs, on verra qu'ils n'ont presque jamais noté la constipation dans les antécédents de leurs malades. Quant aux faits que j'ai recueillis, une seule fois l'itbcès s'est déclaré chez une femme habituellement constipée, et elle a succombé à un phiegaum qui avait succédé à une gangrène de l'appendice, accident qui a pu réralter, -oomme dans quelques cas pareils cités par les auteurs, d'une sorte d'étranglem«nt prodoit par des fèces accumulées dans la cavité de l'appendice vermiforme. Je crois donc que jusqu'à présent les faits n'autorisent pas à considérer la constipation comme cause des phl^moiM iliaques ; j'ai prouvé au contraire plus haut que la rappreasioo des selles était un effet très fréquent de l'engorgement du tissu cellulaire qui eMore le gros intestin.

Les perforations du ccscum et de son appendice arrivant spontanément ou par gai* grène, résultant souvent au^idela présence decorps étrangers onde fèces^ndurdes, déterminent parfois des abcès phlegmoneux et gangreneux, qui sont, pour la fom iliaque, semblables à ceux qu'on rencontre si souvent à la marge de l'anus et qoi sont ordinairement consécutifs à quelque crevasse de l'intestin ayant permis l'infiltralioa des matières fécales dans le tissu cellulaire voisin. On peut lire plusieurs exemplci d'abcès stercoraux de la fosse iliaque droite dans un mémoire dn docteur Joba Bume (1), et dans une thèse soutenue en 1836 à Heidelberg, par M. Fréd. Merling, sur l'anatomie pathologique de l'appendice vermiforme (2). Lorsque la per-

(1) PFestmînter^s hospital reports, 1838. Gazette mcdiCf u' 25 et 26, 1838.

(2) VExpéricnce du 20 février 1838,