DES TUMEURS PULEGM0!IKU8ES DES FOSSES ILIAQUES

a? ec une certaine intensité , on ne doit guère espérer la résolution de l^engorge^ ment , quelle que soit d'ailleurs Ténergie avec laquelle on emploie les émission! aangoines.

On peut établir comme règle générale que la résolation sera une terminaison fort rare du phlegmon iliaque lorsqu'on en commencera le traitement après le cin« quième ou le sixième jour à dater des premiers symptômes. C'est ce que prouvent du moins les trente faits que j'analyse, puisque, sur ce nombre, deux seulement ont fait exception à la proposition que je viens â'émettre«

Si les émissions sanguines, largement employées, empêchent rarement la sup« paratîon de s'établir, elles peuvent néanmoins, si on les pratique à une époque rapprochée du début, rendre celle-ci moins abondante, et abréger de beaucoup la durée totale de la maladie. C'est ainsi que, lorsque le traitement antiphlogistique fut commencé du deuxième au sixième jour, le phlegmon se termina par résolu-' lion ou par suppuration : la guérison était complète , terme moyen , vers le quarante-cinquième jour ; tandis que, lorsque la première saignée générale ou locale a été iisite du neuvième au vingt-unième jour, la guérison n'a eu lieu que vers le aoixante-dix-neuvième. Il est à remarquer que les malades qui ont été saignés le plus largement sont ceux chez lesquels la guérison s'est fait attendre le plus longtemps, bien que le traitement eût été commencé chez eux beaucoup plus tôt que dans les cas où les émissions sanguines furent employées avec plus de réserve. Mais cela ne saurait rien prouver contre Femploi des saignées, ' puisque les cas oô le traitement I été le plus énergique sont ceux précisément où l'affection avait le plus de gravité* ce qui explique suffisamment la longueur de la maladie. Enfln , chez les dix ma-^ lades qui me restent à examiner, le traitement ne fut commencé que du dixième au vingt -unième jour. On fit une ou deux applications de quinze à vingt sangsues qui, dans deux cas, calmèrent do suite les accidents, et l'affection marcha vers la résolution : chez tous les autres il y ciit suppuration. Tous guérirent sans accidents vers le soixante-neuvième jour. Il est inutile de dire que chez ces dix malades le phlegmon était peu volumineux , et qu'il ne s'accompagnait d'aucun symptôme llcheux : ceci explique pourquoi, nonobstant le peu d'énergie du traitement, la guérison a eu lieu plus tôt (dix jours) que dans les cas où les émissions sanguines furent employées plus largement, quoique chez tous on eût commencé la médica^ lion à une époque également éloignée du début.

Les saignées générales n'ont guère eu d'influence que sur l'état fébrile qu'elles oot fait diminuer ou cesser, mais dics ont peu modifié l'état local; tandis que les sangsues calmaient la douleur, diminuaient la tension de la tumeur, et dans presque un quart des cas amenèrent un grand soulagement dès la première application.

Parmi les malades qui ont succombé, un quart environ avaient été traités par les émissions sanguines à haute dose; chez les autres, le traitement fut moiùs énergique, souvent môme aucun remède actif n'avait été mis en usage avant la période de suppuration. Chez ces derniers, la mort parait être arrivée plus rapidement: elle est survenue, en effet, terme moyen, vers le trente-septième jour, tandis qu'elle s'est fait attendre jusqu'au cinquantième dans le cas où dès le début on a employé uo traitement rationnel et suffisamment énergique.

En résumé , les émissions sanguines générales et locales sont utiles dans les phlegmons iliaques; car, bien qu'elles aient rarement pour effet de produire la résolution de rengorgement , elles le circonscrivent néanmoins, et en rendent la suppuration moins abondante et moins prolongée. Mais, pour que les saignées

soient avantageuses, il est nécessaire qu'elles soient pratiquées avant le ûxième jour.

Il est presque inutile de dire que les bains, les cataplasmes émoUients, les hem* sons douces et une diète plus ou moins sévère devront être employé» concurremment avec les émissions sanguines. Enfin, les laiatiis doux seront conseiliéi avec avantage dès qu*il y a constipation.

Si, malgré ces mov'ens, un ai)cès vient à se former, Dance croyait qa*il ne fallait point chercher à l'attirer au dehors , mais attendre patiemment TéTacoation de la ipatière purulente par l'intestin (1). Cette pratique est fondée sur l'opînioa qu'avait Dance , que l'ouverture de l'abcès dans le gros intestin est une terminaison favorable. Cependant, si l'on se rappelle les nombreux accidents qui peuvent résulter d'une accumulation 'plus ou n^oins considérable de pus au milieu d'un tissu cellulaire lâche, accidents que j'ai énumérés précédemment, on oonviendra qu'il ne serait pas prudent de demeurer simple spectateur des efforts de la nature. C'est ce qu'avaient très bien compris les chirurgiens du dernier siècle, qui, des qu'ils avaient soupçonné la présence du pus , étaient vivement préoccopés jusqa'à ce qu'ils eussent évacué ce produit morbide. Mais il faut avouer cependant que h crainte de voir le pus séjourner dans le ventre leur faisait parfois pratiquer des incisions avant qu'ils fussent bien certains du siège et de la profondeur de la collection purulente. Je sais que souvent un succès complet a couronné leur hardiesK* mais leur précipitation a dû parfois aussi devenir la source de nombreux accîdenti On ne fera donc i^ne incision qu'après s'être assuré qu'il y a fluctuation : il faut aussi qu'on sache si le foyer adhère à la paroi abdominale, afin de prévenir tout épanchement dans la cavité du péritoine. Pour cela , on recherchera si la paroi da ventre glisse encore au-devant de l'abcès, ou si , au contraire, elle lait corps avec lui ; enfin l'empâtement et surtout Tœdème sont des phénomènes qai devront encore engager ^ pratiquer l'incision. Avant de la faire, cependant, il est indispeo* sable de percuter avec soin le point où Ton doit plonger le bistouri ; car il ne serait pas impossible que le pus accumulé spécialement à la face postérieure du oœcom eût refoulé en avant cet intestin, qui serait nécessairement alors divisé par l'instmment : cet accident a été observé une fois (2). L'incision est généralement pratiquée au-dessus de l'arcade criu*ale et parallèlement â elle , parce que c'est ordinairement dans ce point que l'abcès vient former saillie. Aujourd'hui il est a»ei ordinaire, pour évacuer le liquide, qu'on plonge l'instrument tout d*nn coup jusque dans le foyer. Je crois qu'on peut en agir ainsi toutes les fois que Tabcèt est très superficiel ; mais, pour peu qu'il soit profond, de peur que dans le point qu'on va inciser le foyer n'adhère pas aux parois abdominales, on devra prudemment, comme le pratiquaient les anciens, inciser couche par couche, avec les mêmes précautions que pour la hernie. Le foyer ouvert , on favorisera l'écoulement do pus, on en préviendra le croupissement et la décomposition putride , à l'aide de la position t eu faisant coucher les malades sur un des deux côtés, et même sur le ventre; enfin , on renouvellera les pansements plusieurs fois par jour ; on ieradaiv le foyer des injections émollientes d'abord, et plus tard détersives; on soutiendra les forces par une alimentation convenable , et souvent aussi à l'aide de quelques toniques ; on empêchera que l'ouverture ne se ferme prématurément ; on cooibattra avec énergie l'inflammation du foyer, si elle venait à se déclarer ; enfin» dans

(1) DtVf iuNMAÎiv en 30 toi., 1. 1«% p. 222.

(2) bupujrlrcu, LtxQii» oratei, 1. 111, p. 9^3, obs 6^

DES PHLEGMONS ET DES ABCËS DE Là CAVITÉ PELVIENNE. 561

les derniers temps, une compression méthodique sera ovaptageitse pour provoquer l'écoalement du pus et favoriser la cicatrisation de Tabcès. Il est rare que la plaie reste fistulense : Pazos néanmoins en cite nn cas, mais il n'est pas certain pour moi que sa malade ait été affectée d'un abcès iliaque r il est possible qu'elle n'ait en qu'un abcès des parois, qn'il n'est pas rare , en effet, de voir être suivi de trajets fifitaleux difficiles à guérir. En pareil cas, il faut, je crois, surtout fonder un espoir de guérison sur la compression longtemps continuée, sur quelques injections iodées» et enfin sur le retour de l'embonpoint.

Si l'affiissement de l'abcès et des symptômes de péritonite suraiguë venaient démontrer que le pus s'est épanché dans le péritoine, on ne pourrait guère compter sor les antiphlogistiques pour conjurer les accidents formidables qui enlèvent si rapidement les malades. £n pareil cas , je n'hésiterais pas à employer, quoique sans très grande confiance, l'opium à très haute dose, ainsi que le conseillent les docteurs Graves, Stokes et M. Chomel, dans les péritonites consécutives aux perio^ rations intestinales (voir p. 52). Un fait cité par le professeur Grav^ doit d'ailleurs nous encourager à expérimenter cette méthode. Cet habile prpticien rapporte qu'une femme fut admise à l'hôpital Meath pour un abcès du foie ; une incision fut faite pour évacuer le pus; mais, au lieu de sortir par la plaie, ce liquide s'épancha daiis le péritoine et détermina à l'instant une violente péritonite. Aussitôt , et sans évacuation sanguine préalable, on administra l'opium à haute dose par la bouche et par la méthode endermique ; des vésicatoires furent appliqués ; un régime fortifiant fut prescrit (vin et porter). Les symptômes de péritonite disparurent couh pléteuoent, et, la malade ayant succombé un mois après aux progrès de la maladie du foie, l'autopsie confirma complètement le diagnostic qui avait été porté (4).

Enfin, lorsque le pus ne se fraye pas lui-même une issue au dehors, et lorsque, placé trop profondément, on ne peut songer à l'évacuer à l'aide d'une incision , il est alors souvent difficile de combattre les symptômes de consomptioti qui minent les malades : dans ces cas, il faut tenter la résorption du liquide à l'aide de nombreux vésicatoires , et, mieux encore, à l'aide de moxas placés au-devant du foyer. Il paraît qu'une semblable médication a été couronnée une fois de succès (2); cependant le fait manque des détails qui seuls pourraient lui donner le degré d'authenticité désirable. Les frictions mercurielles ne me semblent avoir, dans ces cas, aucune efficacité pour déterminer la résorption du pus réuni en foyer ; tandis qu'on pourra s'en servir avec avantage pour résoudre les indurations qui persistent quelquefois longtemps après la guérison des abcès, ou dès le début comme adjuvant des antiphlogistiques.

Hm phUgmoBs «t des aboèf d« la eavîlé pelrienne.

Le tissu cellulaire de l'excavation pelvienne est assez fréquemment le siège de Collections purulentes. Celles-ci s'y forment rarement d'une manière spontanée ; mais presque toujours l'inflammation es( consécutive, chez l'homme, à une infiltra* tion urineuse ou stercorale, ou à quelque opération pratiquée sur la vessie, comme la taille. Chez la femme , au contraire, on obsene surtout les abcès pelviens à la suite de quelque souffrance utérine , spécialement à la suite des couches. Ils occupent alors les ligaments larges , assez souvent aussi c'est la paroi recto-vaginale ou la paroi vésico-vagiuale, ainsi que le tissu cellulaire qui se trouve à la réunion du

(i) The Dublin hoipiial report, t. V, p. 9* -* Chomel, Fièvre tffp.y p. 503. (9) Revue médicale, t. II, année i836*

5&2 DBS INFLAMIIATIONS.

col et da corps de l'utén». Ce sont ces phlegtnons qai ont été décrit! dinstci derniers temps sous les noms de phlegmons péri-utérim. Parfois enfin le pus est infiltré à la fois dans la plus grande paioie de l'excavation : ce dernier cas eit sortout obscrVé après les applications de forceps. Il existe le pins souvent alors divenei lésions graves du côté du péritoine et des articulations du bassin.

Symptômes. — Les symptômes appartenant à cette inflammation iont les soi* vants : les malades accusent une douleur plus ou moins vive dans l*exca¥ation pelvienne , et qui augmente par la pression hypogastrique pendant la station et b marche , et même pendant les eiïorts de défécation et pour uriner. La fièvre qui raccompagne est ordinairement peu vive ; il y a de l'inappétence et de Ja constipation ; quelques malades ont des nausées et même des vomissements , mais ccspbé* nomènes sympathiques ont surtout lieu dans les cas où le péritoine participe ï h pblegmasie. Il existe simultanément des accidents de compression da côté des viscères contenus dans le bassin , accidents variables suivant le siège et le volaroe de la tumeur phlegmonense. Ainsi, lorsque celle-ci occupe un des ligaments brgei, il y a ordinairement constipation, parfois léger météorisme. Si la phlegoiaaie envahit le tissu cellulaire de la paroi vésico-vaginale, les troubles jdu côté de J'excrétioa urinaire seront prédominants. Lorsque c'est la paroi recto-vaginale qui est envahie, les malades ont la sensation d'un corps étranger qui remplirait le rectum , elles éprouvent des douleurs expultiices', les besoins de défécation réveillent de vives souffrances. Le toucher vaginal , combiné souvent au toucher rectal, permettra de reconnaître le siège et les limites de la tumeur phlegmonense.

Lorsque le phlegmon siège dans le ligament large, on peut découvrir profondé* ment à travers les parois abdominales une tumeur douloureuse dirigée oI>liquement, suivant une ligne parallèle à l'aine. En portant le doigt dans le vagin et dans le rectum, on sent la même tumeur occupant un àes côtés du bassin et faisant subir souvent à l'utérus un léger déplacement , une inclinaison du côté opposé. Le double toucher, simultanément fait par le vagin et par le rectum , est sartoot utile lorsque la tumeur phlegmoneuse s'est développée ^ans l'épaisseur de la cloixm recto-vaginale. Si l'on introduit alors l'index dans le rectum et le pouce de la même main dans le vagin, en repoussant en haut le pins possible le périnée avec le premier espace interdigitaire, et si, en embrassant ainsi la tumeur par sa partie inférieure , on presse alternativement avec un des doigts , tandis que Tautre reste appliqué sur le point opposé de la tumeur, on perçoit manifestement la'fluctuatkm. (Bounion, Revue médicale, année 48^1.)

Si le phlegmon envahit le cul-dc-sac postérieur du vagin et la paroi recto* vaginale, le doigt introduit dans le vagin découvre derrière le col utérin une tumear dure, rénitente, très douloureuse. Par le toucher rectal , on la distingue aussi et il est difficile d'en atteindre les limites supérieures.

Enfin, lorsque le phlegmon siège dans le cul-de-sac antérieur, on distingue daoi Ce point , qui est comblé, une rénitencc dou1oiu*euse et le col est plus ou moins refoulé en bas ou dans un état marque de rétroflexion.

Terminaisons. — Les tumeurs phlegmoneuses de l'excavation pelvienne se terminent le plus souvent par suppuration : tantôt très rapidement en quelques jouis, d^autres fois lentement, après six semaines ou deux mois. La formation du pof s*accompagne -des accidents que nous avons énumérés en traitant des phlegmon iliaques. La tumeur acquiert alors un volume plus considérable, elle proémine souvent à l'hypogastre, et les signes de compression du côté de la vessie et dn rectos sont plus marqués que par le passé.

DfiS PHLEGMONS ET. DES ABCÈS DE LA CAVITÉ PELVIENNE. Ski

Le pus s'échappe au dehors par diverses voies. Il s*ouvre préférablcment une issue dans le vagin ou dans le rectum, plus rarement c*est à travers le col utérfn, ou dans la vessie , ou bien dans le canal de Turctre, ou enfin dans un point de rhypogastre plus ou moins voisin de Tarcade crurale. On a vu le pus fusant par le trou obturateur ou par Téchancrure ischiatiquc , aller former un foyer, dans le premier cas à la partie interne ou sup^'rieure de la cuisse» dans le second h la partie postérieure du membre. Inutile de rappeler que Tabès peut se vider dans le {)éri-* toine et produire aussitôt tous les accidents d'une péritonite suraiguë.

La quantité de pus varie : elle est parfois assez considérable. Le liquide a généralement les qualités du pus phlegmoneux ; . il est tantôt inodore et tantôt très féUde.

Les accidents consécutifs à Touverture de ces abcès varient beaucoup. Quelqu^e* fois le foyer étant circonscrit et se vidant bien , la convalescence arrive prompte^ ment; mais dans d'autres cas, le foyer est plus vaste, ses parois Indurées revien-» Dent difficilement sur elies-mômes; aussi le pus croupit, s'altère, et T-on observe tous les accidents de la résorption putride et de la fièvre hectique.

Diagnostic. — Les abcès dont nous parlons passent souvent inaperçus, du moins on ne les reconnaît souvent qu'au moment oà le pus est évacué, ce qui dépend moins |)eut-ètre d'une difficulté dans le diagnostic que de l'examen insuffisant des malades. Lorsque, en effet, on explore complètement les femmes, il est impossible que le phlegmon intra-*pelvien soit méconnu ; on peut seulement être embarrassé pour en préciser le siège. Ainsi il n'est pas toujours aisé de dire si le phlegmon ou l'abcès est développé aux dépens de l'ovaire ou du ligament large; mais il est tonjours facile par le toucher vaginal et rectal d'isoler la tumeur phlegmoneuse d'avec Tutérus.

Pronostic. -^ D'après ce qui précède,' il est évident que les abcès intra-pelviens sont une affection grave. La vie est compromise par l'extension de h phlegmasie au péritoine et par une péritonite suraiguë consécutive à l'ouverture de l'abcès dans le ventre. J^ femmes qui évitent ces complications peuvent périr épuisées par l'abondance et la longueur de la suppuration. Enfin , dans les cas qui se terminent heureusement, l'affection est généralement longue et la convalescence plus ou moins pénible. Tout en insistant sur la gravité de l'affection, je ne voudrais pas dire pourtant avec M. Jacquemier qu'elle tue près du tiers des malades. Je crois, sans pouvoir apporter ici aucun relevé sutistique, que la mortalité n'est pas h beaucoup près aussi grande que le pense cet accoucheur distingué.

Traitement. — Dans la première période, le traitement sera antiphlogistique et ne différera guère de celui que nous avons proposé pour les phlegmons iliaques : mais la suppuration une fois formée, que faut-il faire 7 Doit-on attendre l'ouverture spontanée par la crainte qu'ont quelques personnes, en portant le bistouri dans le vagin, de blesser le péritoine? Alais en confiant à la nature le soin d'évacuer le pus, on s'expose à de grands dangers; mieux vaut donc ouvrir au liquide une issue artificielle toutes les fois que la chose est praticable. Si l'abcès proéminedans le vagin, il faut préférer cette voie d'évacuation ; on ne le ponctionnera que dans les cas où il fait une saillie assez considérable, k>r8quc la fluctuation est très évidente, et lorsque le liquide conserve les mêmes rapports avec le vagin , quelque attitude qu'on fasse prendre à la malade ; on s'assurera enfin qu'aucune artère ne bat dans le point qu'on doit inciser. On se sert* pour celte opération, d'un bistouri ou de rinsCniment de M. Récamier, qui ressenâUe à un pharyngotome ; on ne l'enfonce que juste pour arriver dans le foyer : puis on favorise Tiasue du pus par des près-

5l\ti DES INFLAMMATIONS.

sions sur le ventre , et Ton empêche le liquide de croupir dans le vagin par des injections qu'on pourrait pousser jusque dans le foyer en usant pourtant des plus grands ménagements^

l>es oreîUonf .

On donne les noms à*ourles ou A* oreillons à une tumeur douloareiise, \ marclie aiguë , formée par l'engorgement inflammatoire du tissu cellulaire de la légioa parotidieune.

Symptômes, — Cette maladie est souvent précédée pendant quelques jours par du malaise et par de la fièvre ; puis les malades accusent de la douleur et un sen* timent de gêne vers l'articulation tcmporo-maxillaire. Bientôt apparaît à ce nlTeao une tuméfaction, qui se propage ordinairement jusqu'au-dessous de l'angle de la mâthoire, et s'étend quelquefois plus ou moins loin sur le cou et sur la tempe. Ce gonflement , qui peut occuper les deux côtés, et qui d'autres fois est borné ï on seul , est d'un rouge obscur, quelquefois il est un peu violacé. Souvent la pem conserve , à ce niveau , sa couleur naturelle; mais elle y est plus chaude que de coutume. La tumeur n'a point la dureté du phlegmon, mais seulement la rénitence que donne le tissu cellulaire aflecté d'œdème actif. Souvent il existe en même tempi du malaise, de la courbature, de la pesanteur à la tête , des vertiges, un peu de fièvre, de l'inappétence. En général, la tumeur s'accroft pendant deux ou tnm jours; puis, après être restée stalionnaire pendant un temps égal, on la voit diminuer peu à peu, et finir par disparaître après une durée moyenne d*un septénaire environ. L'oreillon n'est presque jamais suivi de suppuration. La résolution est sa terminaison presque constante ; on dit qu'elle est souvent marquée par une sueor qui occupe tout le corps, ou qui parfois est limitée à l'engorgement inflammatoire: c'est ce que je n'ai jamais constaté. Mais il n'est pas rare, surtout dans le cours de certaines épidémies, que la résolution de la tumeur se fasse par métastase ; c'est ainsi qu'on voit quelquefois, au fur et à mesure que l'engorgement de la région parotidieune se résout, l'un des testicules , ou les deux à la fois , se tuméfier et s'indurer. Chez la femme, ce sont les mamelles ou les grandes lèvres qui deviennent ainsi consécutivement le siège de tumeurs douloureuses. Cette métastase, sur laquelle quelques médecins élèvent des doutes, est un fait assez rare dans la pratique ordinaire, mais qui néanmoins est parfaitement établi , et, poar ma part, j'ai eu l'occasion déjà d'en recueillir cinq exemples au moins chez l'homme: Je n'ai pas trouvé de rapport constant entre le siège de l'oreillon et celui de Teogor- . gement conMécutif des testicules : ainsi je n'ai pas vu , comme on l'a dit , qœ la métastase s'opérât toujours sur le testicule correspondant à la région parotîdfienne malade. Dans les faits que j'ai observés, il n'y a jamais eu non plus, à propremenl parler, cessation brusque ou délitescence de l'engorgement parotidîen, mail seulement diminution graduelle se faisant beaucoup plus rapidement que la résolution des tumeurs phlegmoneuses : elle n'était jamais complète avant deux , trob ou quatre jours. A peine la résolution commençait-elle dans la tumeur de la région parotidienne, que déjà on voyait l'un des testicules s'engorger ; en an ou dem jours cet organe avait souvent doublé ou triplé de volume. La peau du scrotnm est alors d'un rouge violacé; le testicule est plus lourd, plus résistant que de coutume « mais il est loin d'offrir la dureté, le poids et la sensibilité qu'on obnenre dans les engorgements franchement inflammatoires. La plupart des malades n'accusent, en ^et, que fort peu de douleur, même lorsqu'on exerce un certai degré de pression sur l'organe. Dans les cas où j'ai fait une exploration côoiplèiet