QUATRIÈME CLASSE DE MALADIES

DES HÉHORRHAQIES.

On entend par hémorrhagie tout écoulement de sang hors des vaisseaux destinés liJe contenir, soit que le liquide se répande sur une surface libre, soit qu'il •'épanche dans l'épaisseur d'un organe ou d'un tissu. Dans ce dernier cas, ou donne souvent à l'hémorrbagie le nom d'apoplexie.

Bistorique. —^ Les auteura anciens ont connu les principales espèces d'bémorriiagîes : Hippocrate en a parlé dans plusieurs de ses ouvrages, et il ne les a guère considérées que sous le \x)ïni de vue pratique; mais ses successeurs n'imitèrent point sa réserve. Quittant la voie de l'observation, ils voulurent expliquer, à l'aide des théories régnantes, la cause prochaine des hémorrhagies et le mécanisme de leur production. Préoccupés de leurs vaines fictions , presque tous négligèrent ce qui était positif dans l'histoire de ces maladies. Une exception, pourunt, doit être fute en faveur de F. Hoffmann, et surtout de Stabl. Ce dernier a, dans son Traité de médecine (1) et dans plusieurs dissertations (2), étudié avec une rare sagacité,

(i) Theoria medica vera, — (2) De motu tonico vitati; — De mecatiismo motus progreséivi »mm§mmiê; — De morbit atalum ;^- De motue htmorrhoidalia cl puxu» hemorrhoidum d^^tm êitaiebetudiêUnglundii,

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et il a souvent résolu les questions d*uu intérêt tout à fait pratique; il a tracé au tableau fidèle, non seulement des phénomène^ qui accompagnent les hëmorrhagîes, mais encore des efforts organiques qui les préparent et qui les annooceot ; 3 a recherché les causes qui les provoquent, et les troubles qui résultent de leur so^ pression ou de leurs anomalies. Kn parlant de Stahl, il est convenable de citer la noms de Aiberli, de Juncker et de Cari, qui Ont défendu avec talent, Xom sOtatal aussi ont exagéré les idées de leur maître. Nonobstant tous ces travaux, llii&loire des hémorrhagies offrait de nombreuses lacunes et de grandes imperfections : c*ést ce dont il est facile de se convaincre par la lecture des ouvrages de Lordat et de Latour, publiés au commencement de ce siècle; depuis lors, cependant, des recherches cadavériques nombreuses et une meilleure direction dans Tétnde d€S phénomènes morbides ont beaucoup éclait*é l*étude de cette classe importante dei maladies. A Toccasion de chaque hémorrhagie en particulier, nous dirons les noms des médecins qui, par leui's travaux, en ont le mieux perfectionné rhîsloire; mail je dois d*abord signaler ici, comme pouvant être consulté aVec frait, le résumé bien fait que M. Chomel a tracé sur les hémorrhagies en général , dans le tome X? ^i Dictionnaire êè fnédeeine.

Divisions, — Les héiDorrhagies qui sont du domaine de la pathologie médicale ont été appelées spontfmées, par opposition aux hémorrhagies traumatîqnes, qot appartiennent à la chirurgie , parce que les causes qui produisent les praniéres sont toujours obscures et isouvent même tout à fait inconnues. Les hémorrhagies spontanées t)nt été distinguées en symptomatiqf/es et en essentiel tes. Les premièrei se rattachent à l'existence d'une maladie antérieure, elles constituent au de ses symptômes ; au contraire, les hémorrhagies essentielles ne sont le symptôme d'aucune affection antérieure appréciable : ici Thénoorrhagie paraît former alors ï de seule tout l'état morbide. Les auteurs ont encore distingué les hémorrhagies eo actives ou sthéniques^ en passives ou oifhénigves, en constitutionnelle» ^ accidentelles^ succédanées^ critiques, en internes et en externes^ expressions dooi nous fixerons plus tard la valeur, iiinûn , j'ai dit plus liant que les hémorrhagies étaient tantôt interstitielles , et que tantôt elles se formaient sur des surfaces libres; c'est à ces dernières spécialement que s'appliquent les généralités que nous allons présenter.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on examine sur le cadavre an organe qui, pendant la vie, a été le siège d'une exhalation sanguine essentielle, on ne trouTe alticunc modification appréciable dans sa structure ; les anciens avaient donc eo lort de supposer que , dans ce cas, il existait toujours quelque érosion manifeste fa vaisseaux artériels et veineux; cette opinion a d'ailleurs été victorieusement réfutée par les recherches nécroscopiqucs de Morgagui, et surtout par ceDesde Bichat. On pourrait croire peut-être que par l'injection artificielle des vaiaMWX on devrait découvrir ceux qui ont livré une issue au sang, mais il u*en est riea; les injections ne donnent quelque résultat qu'autant que le vaisseau rompu a m certain calibre ; dans tous les autres cas, elles restent sans effet, soit que l*héiDorrhagie ait eu lien alors par simple exhalation, soit que les vaisseaux d*un très pcùi volume et obstrués par des caillots soient devenus imperméables an liquide.

L^rgane ou le tissu à la surface duquel l'héniorrhagie s'est faite est soBveit plie, décoldré; d'autres fois, par contre, H est plus rouge, plus hnmide, ecchymose et plus ou moins augmenté de volume; eu le pressant, on en exprime da saitt ou de la sérosité ixmge^lre ; les vaisseaux sanguins sont engorgés josqn'à w» cetrainc dii>lance; il x a, en un mot, tous les caractères d'une congestion très vive.

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et dans quelques cas, surtout si les organes ont une texture molle ou fragile, le sang peut s'élre extravasé dans les tissus.

Lorsque, après une hémorrhagie des tissus membraneux, on ne peut con^ter aucune érosion, aucune solution de continuité, on doit admettre que le sang a été exhalé par une véritable sécrétion et suivant un mécanisme analogue à celui qui iàdt sécréter le mucus, la sérosité ou le duidê perspirétoire. Mais il nous est abwH lament impossible pourtant de déterminer la cause intime d*un pareil phénomène* eC tout ce qu*Qn a dit à ce sujet ne mérite pas même d*étre discuté par des esprld sérieux.

Lorsque la mort a été produite par Tabondance de Thémorrhagie, on trouve le système circulatoire presque vide, le sang qu'il contient est pAle et séreux ; tous les organes sont décolorés, et le cœur est revenu sur lui-même. M. Beau a>an conirah^ avancé, dans uo travail publié en 18/i5 dans les Archives^ qut chez les individus qui meurent après avoir eu des hémorrhagies répétées, on trouvait te cœur hypertrophié et dilaté; mais ce fait est loin d*être établi sur des preuves certaines : jusqu'à présent, du moins, il n'a guère en sa faveur que quelques expé» riences sur les animaux.

Le sang provenant d'une hénaorrhagie s'est-il accumulé dans une cavité ou daus Tépaisseur des tissus , il y subit divers changements que nous aurons occasion d'étudier plus tard avec détail Disons seulement ici que le sang sorti de ses vals-> seaux se coagule bientôt, comme il le ferait dans un vase. Le séruni est absorbé d'abord» mais le caillot dis{)arait beaucoup plus tard. Épanché dans l'épaisseur des tissus, le sang provoque parfois autour de lui, soit une phlegmasic, soit diverses altérations de nutrition, notamment un ramollissement. Souvent aussi il s'entoure d'un kyste; et ce tissu de nouvelle formation , non seulement l'isole, mais il en favorise aussi la résorption (voy. plus bas Hémorrhagie cérébrale).

Prodromes. — Beaucoup d'hémorrhagies sont précédées par des signes de pié^ tliore , plus souvent encore par les signes d'une congestion plus ou moins (brts vers l'organe qui doit être le siège de l'exhalation sanguine. La condition patbokn pqœ qui provoque cette congestion, l'ensemble des phénomènes qu'on observe aisn» caractérisent cet état morbide que Sthal appelle molimen hemorrhagicum ou Veffort hémorrhagique. L'écoulement du sang peut arriver subitement; mais souvent il est précédé par un état de malaise, |>ar des horripilations, par un frtrid aux extrémités, par un sentiment de chaleur ou de pesanteur dans la partie qui va être le siège de l'hémorrhagie. On a dit aussi que le pAls était fréquent, dur, serré ou dicrote, mais l'observation moderne n'a pas confirmé ces assertions; rien, en eflet» de plus variable que Tétat de la circuUtion générale dans les prodromes des hémorrhagies.

Symptômes. — Les symptômes des hémorrhagies diffèrent beaucoup suivant Torgane par où elles s'effectuent , et suivant que l'écoulement sanguin est considérable ou peu abondant. Lorsque l'hémorrhagie se fait avec rapidité , et qu'elle est abondante, les malades sont pris d'horripilations ; la face et toute l'habitude du corps pâlissent, les extrémités se refroidissent; il y a de la tendance aux lipotbymies; le pouls se déprime et s'accélère , la respiration, sou vent se ralentit A un degré plus considérable encore, une sueur froide, visqueuse, mouille la face et une partie du corps; les malades font parfois des efforts pour vomir; ils ont des éva-* cnalions alvines involontaires, parfois des mouvements convulsifs et une sorte de délke ou de coma vigil (Marsbal-Hall): mais on observe surtout des syncopes qui ont pour effet ordinaire d'arrêter ou de modérer l'hémorrhagie. Bllo.

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quaiid la perte de sang est excessive, la mort peut avoir lieu eu queiqoes însUaU.

Les phénomènes immédiats de lliémorrhagie sont, les mômes, seît que le suig &*échappe à l'extérieur aussitôt après être sorti des vaisseaux {hémorrfiagie exienie), soit qu'il s'épanclie et séjourne plus ou moins longtemps dans une cavité ou dans Tinterstice des tissus (kémorrhagie vùeme). Cependant il importe de remarquer que, toutes choses égales d'ailleurs, la syncope est plus prompte dans rhémorrhagie externe que dans celle qui est interne; souvent alors la perte de coouaissance est moins TelTet de rhémorrhagie que de la frayeur des maUdes, chez b plupart desquels la vue du sang réveille toujours l'idée d'un péril plus ou moins prochain.

Lorsque rhémorrhagie est externe, le'sang qui s'échappe est tantôt rouge, tantôt il est plus ou moins pâle; parfois il est fluide, tandis qu'ailleurs il est en caillots; enfin, suivant les organes qui l'ont exhalé, il sort pur ou bien mélangé ^ diverses substances solides, liquides ou gazeuses.

La quantité de sang que les malades perdent varie depuis quelques gouttes jusqu'à plusieurs kilc^rammes. On a recherché la quantité de sang qu'un animal oo que l'homme pouvaient perdre plus ou moins brusquement sans que mort s'ensuivît, mais on n'est arrivé à Cet égard à aucun r^ltat précis. On sak seulement que« lorsque le sang s'échappe brusquement et à flots, il amène la syncope et la mort assez promptement : 3 ou 4 kilogrammes peuvent suflSre pour tuer, tandis que si la perte. est plus lente, si surtout elle offre quelques intermitteaces, on voit les individus résister à des hémorrhagies deux ou trois fois phis considérables.

Lorsque les malades frappés de syncope viennent à reprendre connaissance, on voit se développer plus ou moins rapidement un état de réaction qui a été hiea décrit par un excellent observateur, le docteur Marslial-Hall, de Londres (1). Celte réaction est caractérisée par la chaleur de la peau, par le développement du poob, qui devient souvent ample, dur et dicrote ; en même temps, l'impùlsîoo du cœur est forte : cet organe est souvent le siège d'i)n bruit de souffle ou de rftpe ; la respiration est fréquente; il y a de la soif; les urines sont rouges et rares. Ces phénomènes d'excitation cèdent généralement après douze ou trente-six heures ; iisdarent rarement plus de deux jours. Lorsque rhémorrhagie ne se reproduit pas et qu'elle n'a pas été énorme, les malades entrent en convalescence; maâs leurs forces reviennent toujours très lentement, et ils restent pâles. Si rhémorrhagie a été peu abondante, il y a à peine de convalescence ; souvent même la perte de sang est soivie aussitôt d'un grand eut deMen-êtrc : c'est ce qui a heu, par exemple, dans les t» où rhémorrhagie est produite par la pléthore (2).

Le sang lui-même retenu dans les tissus peut produire des accidents spéciaux, car il peut opposer un obstacle mécanique à raccoinpiisscment de certaines fonctions : c'est ainsi qu'accumulé dans les uretèn*s, dans la vessie ou dans l'orèlrr.

(1) TranBoctiona ofthe tnedie. andaurg. Society^ vol. XIll, p. 121.

(S) M. Beau, dans un travail publié dans les Archives (18&5), a émH des idées qn^on wt saurait accepter. Il prétend, en effet, que ce nVst que dans les preiiiière« heures qui suivent ok h^morrhagîe quele pouls est petit et (bible, mnis qu*au bout dequelques bevres le sang est proiD(» tément réparé par Tabsorplion du liquide des boissons Alor5, dit-il, on voit le pouls prendrr plus d*aroplenr qu'avant rhémorrhagie. Son développement est d'autant plus marqué qae k» émissions se répètent plus souvent. Il ajoute que c'est seulement alors queles bmiu arléricbif manifestenL M. Beau explique leur développement par la polyémie séreuse qu*ll suppose devoir extstK- ^^* ne saurions admMtre aucune de ces propositions, qui nous semblent, en ciH. ton

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trediHspar robsenratioii journalière.

DES HÊMOlinUAiahS EN GÉNÉRAL. 601

il s'oppose à l'exciéiiou de l'unue; épanclié dans certains organes délicats, il les déchire, les comprime, <^t produit des symptômes en rapport avec ces lésions; c*est ce que nous verrons notamment en traitant des hémorrhagies cérébrales. Ce sang, enfin , peut subir diverses transformations, et exciter autour de lui des désordres plus ou moins graves ; c'est ce que nous exposerons ailleurs en traitant des apoplexies.

Marche. — La marche des hémorrhagies >arie beaucoup. Tant<^t elles apparaissent brusquement, et cèdent après quelques minutes de durée; d'autres fois, elles pereistent sans interruption ou ,en n'ayant que de très courtes suspensions pendant plusieurs jours, et même pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois» et alors les malades rendent tantôt du sang qui a toutes ses qualités, tantôt une sorte de sérosité sanieuse. Lorsque les hémorrhagies persistent pendant aussi longtemps ou qu'elles sont sujettes à de si fréqtiçnts retours , on voit les individus devenir anémiques, et ils éprouvent alors tous les accidents que nous avons décrits précédemment : la décoloration des tissus ^ les palpitations , les bruits de souffle dans le cœur et les artères, les lipotliymies, les douleurs névralgiques dans la tête, les troubles des digestions, la faiblesse^ Le sang chez ces sujets est remarquable par la dioiinution des globules : c'çst la première et souvent la seule lésion que ce Hqi^e présente ; mais si Thémorrhagie continue, ou si tout d'abord elle a été excessive, la fibrine et les matériaux solides du sérum diminuent aussi à leur tour : c'est ce que M. Andral a parfaitement établi dans ses Recherches d'hématologie (voy. Anémie),

Nous ajouterons seulement ici que , si le sujet est jeune et fort , on voit cette anémie se dissiper souvent avec une rapidité merveilleuse par le régime seul. Mais si l'individu est vieux ou débile, les suites de l'bémorrhagie sont très lentes à disparaître ; disons aussi que l'état anémique, non seulement n'empêche pas une nouvelle bémorrhagie de se déclarer, mais il semble parfois la provoquer, ou la rendre plus opiniâtre.

Variétés. — Les auteurs admettent plusieiirs^espèces d'hémorrhagies, eu égard aux conditions dans lesquelles elles se déclarent et aux symptômes généraux qui les accompagnent Ainsi , on dit que l'hémorrhagie est aciive lorsque, sunenant chez un sujet fort et pléthorique, elle est annoncée par les phénomènes propres au molimen hemorrhagicum , et qu'elle s'accompagne d'un état de réaction presque fébrile, qui cesse avec l'écoulement sanguin. Le sang qui s'échappe alors est rouge vermfâl, concrescible. Cette espèce d'hémorrhagie ftt en quelque sorte son remède ^ eDe-méme; elfe cesse par le seul fait de l'écoulement d'une certaine quantité de sang (Chomel),

Stahl nommsAi passives les hémorrhagies produites par une violence extérieure^ et qui sont du ressort delà chirurgie; tel n'est pas le sens qu'on donne généraJef nent aujourd'hui à ces expressions. Par hémorrhagies passives^ ou entend en effet celles qui affectent les sujets affaiblis et cachectiques ; elles n'ont généralement point de prodromes, ne s'accompagnent d'aucune réaction ; le sang s'échappe comme de lui-même sans impulsion ; il est séreux, noirâtre, se coagule difficilentent. Ces hémorrhagies ont peu de tendance à s'arrêter.

On a vu que les hémorrhagies étaient très sujettes à récidiver. 11 est des individus chez lesquels elles se produisent ainsi à des intervalles plus ou moins rapprochés, et parfois réguliers. Leur non -apparition aux époques où elles ont coutume de se déclarer entraine parfois des accidents plus ou moins graves. On voil donc ici que l'hémorrhagie constitue alors un besoin de l'économie; c'est.

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espèce de fonction supplémentaire qu*il faut respecter. On nomme ces hèmorrhÀgies, constittitiormeltes ; eHes ont toute l'importance du flux menstruel On les observe sottvetit cbez les individus d'une même famille , quoiqu'ils soient parfcns de constitution très différente ; elles se rapprochent beaucoup des hémorrbagies actives. Lorsqu'elles sont périodiques, elles ont lieu presque toujours parie même organe. Dans les cas assez rares où Thémorrhagie constitutionnelle s'effectue par une autre voie , on dit qu'elle est déviée, ou supplémentaire ou bien suceédanée. EnCn, rhéroorrhagle est dite critique lorsque, survenant dans le cours d'une affection ordinairement aiguë, elle est suivie d'un changement avantageux dans l'état du mahde.

Diagnostic, — Galien, Solano de Lticques, Fouquet, Bordeu, etc. , prétendaient qa'on pouvait prédire la manifestation prochaine d'une hémorrhagie d'après les caractères du pouls : on disait que c^lul-ci était plein, dicrote, que la fialpation de l'artère radiale donnait la sensation de petits globules qui semblaient la parcourir suivant sa longueur (Foqquet) , etc. ; mais il est ibutile aujourd'hui de discuter des opinions auxquelles des faits mieux observés ont donné depuis longtemps un démenti formel. Il n'y a d'autres signes pouvant faire soupçonner rimminence d'une hémorrhligie que cent que nous avons indiqués précédemment comme caractérisànt'une hypérémie locale. Lorsque l'hémorrhàgie est produite , si eOeest externe, il n'y a aucune difficulté d'en constater l'existence : seulement, si le sang exhalé dans un organe profond n'arrive à l'extérienr qu'après avoir traversé de longs conduits , il pourra êlrc diflicile de préciser quel a été son point de départ SI , par contre, l'hémorrhàgie est interne, et si elle est un peu abondante, elle Sera soupçonnée, parce que les malades éprouveront des frissons, part» que la peau se décolorera et perdra sa chaleur; on notera, enfin, des bâillements, des lipcMhy* mies, et cette séné de symptômes que nous avons précédemment notés dâss \m pertes de sang un peu considérables. Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic des hémorrhagies consiste à déterminer si celles-ci sont essentielles ou bien si elks sont symptùmatiques : c'est un problèmiî que je m'efforcerai de résoudre k l'occasion de chacune des hémorrhagies en particulier. Qu'il me suffise seulement de dire ici d'une manière générale, avec M. le professeur Chomel, qU'Si Texception de l'épistaxis et dti flux hémorrboTdal, toutes les autres hémorrhagies qfti ont Heu par les membranes muqueuses sont presque toujours symptomatiques.

Pronostic. — La gravité du pronostic varie suivant plusieurs circonstaoces. Ainsi , une syncope pro1ongée,^:isi elle ne dépend pas de l'impression produite p«r la vue du sang, est chose fâcheuse. Les mouvements convulsifs sont un accideiit infiniment plus grave encore, car ils sont le plus souvent des signes avant-coureuis de la mort. L'hémorrhàgie est d'autant plus fâcheuse qu'elle est plus abondante, et qu'elle récidive plus facilement Celle qui est symptomatiqne est infiniment plus fâcheuse que celle qui est essentielle. L'âge des malades est une condition qui a également une grande valeur, il n'y a, en effet, nulle parité à établir entre tine hémorrhagie qui survient chez un adulte vigoureux et le même accident qui atteint un vieillard. Enfin , le pronostic doit varier suivant l'organe qui est le siège de rhémorrhagie , suivant que celle-ci ne consiste qu'en un écoulement extérieur, ou suivant qu'elle entraîne avec elle une grave lésion de texture. Quelle différence, par exemple, entre une épistaxis même très abondante et une hémorrhagie cérébrale, fût-elle même très modérée ! Chez certains individus l'hémorrhàgie est utile; mais les cas oà elle est nuisible l'emportent de beaucoup. On ne saurait donc, ï rexempie de StahU.Voir dans les hémorrhagies une fonction essentiellemoit dii%éê