DES HÊMORRHAGIES EN GÉNÉRAL

par une puissance intelligente pour débarrasser l'économie d*un sang surabondant, el qui pourrait plus tard , s*ii n'était expulsé à temps , produire les t)lus grayes aecideots.

Etiûlogie. — Il n'est guère de tissu dans l'économie qui ne puisse devenir le siège d*une hémorrbagie. Mais cette maladie se remarqtiie surtout dans les organeis et les tissus les plus vasculaires, dans ceux qui ont une trame moite et une texture délicate : c'est là probablement ce qui explique la disposition spéciale qu'ont idl membranes muqueuses à être affectées d'hémorrhdgies. Celles-ci surviennent à tous les âges ; mais Tadolescence et Ffige mûr sont les périodes auxquelles les perltt de sang sont le .plus fréquentes ; nous verrons bientôt que l'âge a la plus grande influence sur la détermination du siège des hémorrhagies. Ces dernières sont eii gètiéral beaucoup plus communes chez les femmes que chez les hommes : chez lés premières, elles ne sont souvent que supplémentaires du flux menstruel.

Les tempéraments sanguin et pléthorique , les sujets nefveux , irritables , sont ceux qui ont le plus de prédisposition aux hémorrhagies essentielles. L'hérédité est une cause non moins puissante. Il est, en outre, des individus tellement ptédisposés aux flux sanguins , qu'ils en éprouvent pour la moindre cause : la plus légère solntioil de continuité, telle qu'une piqûre de sangsue, donne quelquefois lieu chez eux à un écoulement de sang considérable et interminable. D'autres fois, œs hémorrhagies ont lieu par un ou plusieurs points à la suite, tout à fait sponta'ftément et sans solution de continuité préalable. C*est une véritable diâtbèse qu'oA peut nommer hénmrrhagique et que nous décrirons plus tard comme une maladie q)éciale. On a vainenient cherché jusque ce jour à saisir la condition organique qui fait que, chez certains individus, le sang tfanssude ainsi avec autant de facilité. Dirons-nous que chez eux le système capiHaire, frappé d'atonie, n'a plus la fioirce de retenir le sang? Cène serait là qu'une hypothèse qu'on ne peut vérifier. Où bien accuserons-nous le sang d^étrc altéré dans sa composition? La chose me paraîtrait pins probable. Mais en quoi consiste cette altération? T a-t-il modification dans la texture même des globules, ou bien doit-on supposer que c'est la fibrine qui existe alors en proportion moins considérable ? Nous l'ignorons encore. Il est pourtant inconiestable, ainsi que M. Andral l'a démontré, que la défibrination du sang devient, dans un grand nombre de cas, la cause ou du utoins la lésion concomitante de beaucoup d'écoulements sanguins ayant un caractère passif: aussi est-ce dans les maladies où Ton observe surtout la destruction delà fibrine qu^on reiûàrqne le plus grand nombre d'hémorrhagies passives. C*est ce que nous avons vu précédemment dans les pyrexies, surtout dans la fièvre typhoïde et dans la fièvre jaune, dans la variole et dans la scarlatine. L'influence de la défibrination du sang sur h production des hémorrhagies a d'aiHcurs été démontrée expérimentalement par M. Magendie. Toutes les substances virulentes, putrides, miasmatiques ou autres, qui, introduites dans le sang, ont pour effet de le rendre moins coagulable, de le liquéfier, sont donc des causes puissantes d'hémorrhagies. Les perturbations profondes du système nerveux peuvent peut-être produire le même effet; mais il n*y a encore à ce sujet rien de bien établi. L'état opposé, c'est-à-dire un sang riche en globules, tel qu'on le trouve dans la pléthore, est aussi une cause d'hémorrhagies; mais celles-ci ont toujours alors le caractère sthénique. I.a plupart des hémorrhagies constitutionnelles coïncident probablement avec cet état du sang; mais on commettrait une grave erreur si roii croyait que toutes les héinoiThagies actives tienoHi* à IHmgmen talion des globules; car il en est beaucoup où cette altération n'exila et n'est même pas probable : telles sont, par exempte, les béition*hagiesqQ{

6Uf| l^ES llÊMOnKHAGibb.

lient par suite de riuipulsiou trop vive imprimée à la circuiatiou par au cieor hypertrophié, ou bien encore celles qui résultent de Texpositiou à on froid trop intense, comme on le vit dans la campagne de Russie, ou à une chaleur trop vive, ou bien à des variations brusques dans la température et dans la pressiou aunospbéfique, c*est ce qu*on obsene chez ceux qui s'élèvent rapidement k de grandes hauteurs. Ce sont des couditions générales climatériques qui expliquent pourquoi de temps en temps certaines hémorrhagies régnent épidémiquemeot. comme on le vit en 1)699 à Breslaw,, ou même endémiquement, comme cela parait être pour rhématurie dans notre ancienne colline de Tîle de France. La défibrinatîon et l'état de liquéfaction du sang ne peuvent pas pourtant rendre compte de toutes les hémorrhagies passives ; beaucoup d'entre elles, en effet; tiennent à de» causes parement locales: telles sont, par exemple, celles qui sont produites par uo dbstade à la circulation, que cet obstacle réside dans le cœur, dans les artères et surtout dans les veines; telles sont encore ces hémorrhagies foudroyantes sturenant après Taccouchement, lorsque Tutérus, frappé d'atonie, laisse béantes les oufertures des vaisseaux, etc. Reconnaissons, enfin, qu'il y a des hémorrhagies du caractère de celles qu'on nomme symptomatiques, produites manifestement par la lésion matérielle d'un solide, sans qu'on puisse déterminer comment celle-ci agit pour provoquer l'hémorrhagie. C'est ainsi qu'il est impossible de démontrer comment quelques tubercules crus dans les poumons, ou un squirrhe très limité de l'eslomac ou de l'utérus, agissent pour produire des hémorrhagies très abondantes, et qui parfois deviennent très opiniâtres. Supposer qu'il y a ici rupture d'un vaisseau, c'est ^mettre une opinion qui est contredite par l'anatouiie pathologique, fe ne veax parler que de la première période des lésions organiques; car plus tard, lorsque les produits accidentels se sont ramollis et ulcérés, on trouve quelquefois dans la destruction d'un vaisseau la cause matérielle des hémorrhagies qu'on a observées pendant la vie.

Traitement. — Il est rare qu'il faille respecter une hémorrhagie, et à plus forte raison l'exciter; ce sont là d'ailleurs des faits exceptionnels que nous ferons connaître plus tard. Dans la presque totalité des cas, l'hémorrhagie constitue donc une maladie qu'il faut activement traiter ; car les temps ne sont plos où, à l'exemple de Stahl, les médecins croyaient qu'il fallait généralemebt favoriser les hémorrhagies, les exciter quelquefois, et ne jamais les supprimer, à moins qu'elles ne fussent portées k un degré considérable, ou qu'elles ne survinssent dans des parties où elles pourraient être dangereuses. Le traitement des hémorrhagies varie beaucoup suivant leur nature, suivant leur siège et les causes qui les ont provoquées.

Si l'hémorrhagie est active et peu abondante, il faudra se borner à prescrire le repos du corps et de l'esprit, le séjour dans une température douce ; ealin, od éloignera toutes les causes capables de faire afHuer le sang vers l'organe par lequel l'hémorrhagie a lieu. Ce(>endant, lorsque l'écoulement se fait par un organe important, lorsqu'il existe en même temps tous les signes d'un état pléthorique ou d'une forte hypérémie locale, ou bien encore lorsque l'hémorrhagie est très abondante, qu'elle affaiblit les malades et qu'elle menace de se prolonger longtemps encore, il est alors indiqué de pratiquer une ou plusieurs saignées. La phlébotomie est généralement préférable aux saignées locales, dont les effets sont plus lents, et qui, loin de dégorger les tissus, les fkixionnent, au contraire, quelquefois. Pour éviter ce grave inconvénient, il faudra mettre un nombre de sangsues assez considérable pour opérer un dégorgement rapide; il n'en serait pas de même si l'on sr

DES HÉMOllBHAGIES EN GÉNÉRAL. 6(^5

propoêail un effet révulsif, car dans ce cas les sangsues devraient être appliquées en petit nombre loin du lien congestionné, domine complémèùt on soumettra tes malades à une diète plus ou moins sévère, et ils useront de boissons acidulées, fraîches et même glacées. On a encore conseillé, dans les cas dont je parle, la digitale, dans le but de modérer les battements du cœur, les purgatifs, les diurétiques et les révulsifs cutanés, sinapismes, manuluves, pédiluves, ventouses, afin d'opérer une dérivation dans Tétat floxionnaire, pourvu cependant qu'il n'existe aucune contre-indication à leur emploi. Quand on cherche à fluxionner h peau pour détruire nue hypérémie hémorrhagiqne, il faut agir a^ez loin de l'organe mahde pour que h congestion qu'on provoque ne se propage pas jusqu'à lui Afin de modérer î'aflQux du sang vers les organes, qui sont le siège d'hémorrhagies, on a conseiUé de mettre les parties dans une position telle que le sang y afflue le moins possible et en sorte facilement. On opposera aussi certains obstacles mécaniques à la circulation pour maintenir le plus de sang possible dans un lieu éloigné ; c'est ainsi qu'agissent la compression artérielle, la compression circulaire des niembres avec des ligatures, les grandes ventouses Junod, à l'aide desquelles on peut soustraire à la pression atmosphérique un ou deux membres à la fois.

Lorsque l'hémorrhagie se prolonge, on obtient souvent de bons eSets de l'application du froid. Non seulement les aliments et les boissons sont donnés le plus froid possible, mais des compresses trempées dans de l'eau très froide ou bien de la glace sont appliquées sur l'organe qui fournit le sang. On devra prolonger assez longtemps cette application ; sans cela on pourrait voir la perte redoubler par suite de la réaction qui suit l'application du froid. Dans quelques cas, enfin, l'action du froid sera exercée sur toute ou presque toute la surface du corps, soit à l'aide d'affusions, soit par line immersion dans un bain frais, moyens qui agissent comme sédatifs, et peut-être aussi à titre d'agents perturbateïirs.

Il est inutile de dire que toutes les fois que l'état des jvarties le permet, il convient d'employer la compression ou le tamponnement.

Dans les hémorrhagies très rebelles et qui s'accompagnent d'une grande débilité, comme dans celles qui sont primitivement passives, on devra en outre recourir à l'emploi des médicaments auxquels on a reconnu des propriétés hémostatiques ; tels sont en particulier les astringents, soit qu'on les applique sur l'organe d'où vient l'hémorrhagie, soit qu'on les administre à l'intérieur. On aura principale» ment recours, dans ces cas, à l'usage de la limonade sulfurique, à la décoction de noix de galle, d'écorce de chêne, de grenade, de cachou, aux préparations de fer, à l'acétate de plomb, à la poudre de sangdragon, à l'huile de térébenthine, au perchlorure de fer, à l'extrait de ratanhia. Les médecins italiens ont beaucoup préconisé l'ergot de seigle, non seulement dans les métrorrhagies , mais encore dans toutes les autres hémorrhagies; ils l'ont regardé comme un puissant hémostatique, et ils ont conseillé de l'administrer même dans les cas d'hémorrhagies actives. M. Amal, qui a défendu en France cette opinion. Ta appuyée de foits assez nom< breux. Il pense même que l'ergot de seigle a un effet beaucoup plus certain dans les hémorrhagies actives que dans celles qui sont passives ou qui affectent des sujets primitivement faibles ou épuisés par de longues maladies (1).

lA)r8que, nonobstant tous ces moyens, les hémorrhagies se prolongent, il est souvent utile d'établir un point pennanent de suppuration comme vésicatoire ou cautère ; on le place dans un lieu plus ou moins éloigné do siège de la maladie.

(I) Mémairet de VAcadémif de médecine^ I. XIV.

606 DBS HÉliORBHiGIES.

Lorsqu'une syncope survient dans le cours d'une bémorrfaagie grave» il m souvent utile de la respecter ; car l'hémorrhagie cesse fréquemment pendant sa durée; beajucoup de blessés al)andonnées sut* le champ de bataille lui ont dû leur saint Cependant, pour peu qu'elle ^se prolonge, on doit y remédier par l'emploi des moyens dont il sera question lorsque nous ferons l'histoire de cet accident

Dans rintenalle des héuiorrhagies passives, oq prescrira un régime tonique et l'usage des ferrugineux, qui sont les moyens les plus puissants pour en prévenir le retour. Une hémorrhagie constitutionnelle doit être respectée ; cependant, quand elle est trop abondante, il faut la modérer. Si elle a lieu par un organe important, on tâchera de la déplacer, en produisant périodiquement vers on autre point nu mouvement fluiionnaire. Enfin, lorsque 1 hémorrhagie est supplémentaire, il y aura presque toujours avantage à rappeler l'ancienne hémorrhagie.

U est presque inutile de dire que , dans les hémorrhagies, il peut se présenter souvent diverses indications qu'il est utile de remplir. Ainsi» y a-t-il eaibarru gpstrique et intestinal, on administrera les évacuants ; car il a souveot suffi de remplir cette indication pour voir cesser des hémorrhagies rebelles ; on a supposé sdors qu€ celles-ci devaient être syrnptoma tiques du trouble des organes digestifs. De mèine, si rhémorrhagie coïncide avec une fièvre intermittente, ou bien si en se renouvelant d'une manière périodique, elle constitue une forme de fièvre larvée , on administrera les antipériodiques. Lorsqu'elle s'accompagne de douleurs vives, on ne doit pas hésiter de donner Topium : ainsi Young et Dumas ont démontré l'utilité de ce remède dans les pertes utérines ; Hoffmann et Bennet dans les hémopi^-sia douloureuses.

' Dans les hémorrhagies interstitielles, il y a comme indication spéciale à remplir, de favoriser la résorption du sang épanché, la cicatrisation du foyer, et de prévenir ou de modérer la phlegmasie qui s'empare parfois des tissus qui entourent le caillot ; la saignée générale ci locale, les révulsifs, le régime, sont les priocipanx moyens à conseiller. Si rhémorrhagie était superficiellement placée, on inurraiten outre, par des applications résolutives, favoriser la résorption du sang.

Lorsque les bémorrhagies se prolongent longtemps, ou bien lorsque tout à coup elles deviennent ti*ès fibondantes et que les individus n'ont plus dans leurs vaii- S^ux la quantité dç sang nécessaire pour entretenir la vie, lorsque la syncope se prolonge, et que les malades sont sur le point d'expirer, on ne doit pas hésiter, dans ces cas extrêmes, à pratiquer la transfusion. £n agissant ainsi, on s*expose à faire une opération inutile dans un cas désespéré, mais on a la chance, bien faible il est vrai, de rappeler quelques individus à la vie. Les faits favorables à la transfusion, rapportés par quelques médecins anglais , notamment par Blundell , par Brown, par Klett, etc. , nous autorisent, et je dirais presque nous ordonnent de ne pas b différer dans le cas où, tous les autres moyens ayant échoué, la mort est devenue imminente.

On peut lire, dans la Physiologie de M. le professeur Bérard (1), le résumé de quinze observations de transfusions faites avec succès par divers médecins, et b annales de la science en contiennent d'ailleurs un plus grand nombre. Je sais qœ ces faits n'ont pas convaincu tout le nmndc, et que quelques esprits beaucoup trop sceptiques ont avancé que les malades auxquels la transfusion a été faite auraient guéri sans elle, supposidon purement gratuite et contredite d'ailleurs par les expérimentations. Des animaux, en effet, mis dans un état de mort apparente par hé-

DE L'É^ISTAXIS. 607

morrbagie , ne se sont rétablis que par le secours de la tr^nsfunon (fiérard). D'autres ont pensé faire une objection sérieuse contre la transfusion, et-se sont crus en droit d*en contester les résultats, parce que la quantité de sang injectée a toujours été en proportion infiniment moindre que la .quantité de sang perdu. Mais qu'importe? par la transfusion on n'a. pas la prétention de mettre immédiatement rindivido dans ies conditions normale^, mais on cherche seulement ^ l'empêcher de mourir à Tinstant. Or, une minime qiiantité d'un sang riche d'ailleurs en globules doit suffire souvent pour ranimer la circulation et les fonctions organiques.

Dans la pratique de la transfusion, il faut choisir un sang riche, fourni par un individu bien portant, bien constitué. Il n'est pas nécessaire pourtant qu'il y aitpM rapport d'âge et de sexe entre celui qui fournit le sang «t celui qui le reçoit. Mm il impc^ de savoir, ainsi que les expériences d^ filundell l'ont établi^ qu'il faut cbezl'hoiqme injecter du sang humain et non le sang d'un, autre mammifère^ cai* en agissant autrement l'opération échoue presque toujours.

Le sang sera injecté en nature avec tous ses éléments; cepénd^t quelques ciy* lervateurs, notamment Mtiller et Dieflenbacb, ont proposé de n'injecter qu'un sang défibriné. Mais, ainsi que le fait observer iM. Bérard, qui peut répondre que par le battage qui est nécessaire pour faire perdre au sang sa fibrine , on n'ei^lève pas aussi au liquide quelques unes de ses propriétés vivifiantes.

Pour opérer la transfusion, on place d'abord une ligature sur le bras du malade £omme pour la phlébotomie, afin de faire saillir les v^es ; on met à nu par qne incision longitudinale celui de ces vaisseaux qui est le plus gros et le plus apparent, on l'incise et l'on comprime aussitôt le bout inférieur pour prévenir tout écoulement sanguin, tandis qu'on introduit dans le bout supérieur une petite canule d'argent ou de gomme élastique. En même temps, un sujet jeune et vigoureux est saigné à une veine du bras pai; une large ouverture, et le sang est reçu dans une seringue plongée dans l'eau chaude ou entourée de linge à la température de 36 degrés centigrades. Aussitôt qu'on a recueilli 100 à 120 grammes de sang, on l'injecte tout de suite dans la veine, en ayant soin de le pousser très lentement; sans cette précaution, on pourrait tuer le uialade. On évitera nussi avec grai^ soin d'injecter aucune bulle d'air (1). , •

DE L*ÊPI8TAXIS.

SrNOmrinB. — Saignement de nei, h^morrhagie nasale, rhinotrbagle; sHlHciâium ou stittaiio êmm £Êunit à naribus, etc.

On nomme epistaxis l'hémorrhagie qui se fait à la surface de la membrane

pituitaire.

Symptômes ^ marche^ durée, terminaisons. ^ Les epistaxis sont souvent annoncées par des prodromes tels que céphalalgie, pesanteur de tête, somnolence» rougeur de la face, sentiment de tension, de sécheresse et de prurit dans le nez, larmoiement, bourdonnements d'oreilles, battements incommodes des artères temporales, parfois il y a un malaise général Ces phénomènes précurseurs ne durent le plus souvent qu'une ou plusieurs heures, quelqqefois ils se prolongent pendant no» deux ou trois jours, puis l'hémorrhagie apparaît. Celle-ci s'eiïectue raremeni

(4) Vofct une thte de M. Perrier. Parit, iSsi, n« 196.

608 nES BÊMOBRHAGIES.

par les deuK narines à la fois. Le sang sort presque toujours goutte à goutte qui se succMeut plus ou moins vite; mais dans quelques cas il s'échappe par jet ou par un petit filet continu, comme si un vaisseau était largement ouvert On a préteodn qu'en renversant la tête en arrière, on découvrirait souvent le point de la pituiuire qui fournit Thémorriiagie, mais la chose me parait à peu près impossible, et on le devine facilement. Le sang est, en général, rouge et concrescible : c*est probable^ ment ce qui a fait dire à Ettmûller qu'il était artériel; if perd parfois si rapidemeot sa chaleur, que quelques auteurs ont dit qu'il était presque froid. Si le malade est assis, le liquide s'écoule par les narines antérieures ; s'il est couché , le sang fine aussi par les narines postérieures, sur la paroi correspondante du pharynx; pais ufie partie est rejetée par expuition , tandis que l'autre est avalée et portée dans l'estomac. Lorsque l'hémorrhagie est très abondante, le sang peut s*écoaIer ï la fois et par les narines antérieures' et par les postérieures. La durée de l'hémorrhagie varie depuis quelques minutes jusqu'à un on plusieurs jours ; aussi la quantité de sang perdu est-elle très variable ; le plus souvent elle oscille chtre 20 et 100 grammes, mais dans quelques cas, heureusement fort rares, le sang s'écoule en proportion si énorme, qu'on se demande s'il n'y a pas eu quelque exagération de la part des auteurs qui ont cité ces faits. Ainsi Rhodius aurait vu un malade perdre 9 kilogrammes de sang en trente-six heures. Amatus Lusitanus , Bartholin et une foule d'autres, cités par J. Frank, ont été témoins de pertes beaucoup plus considérables encore.

En général, l'hémorrhagie cesse peu à peu; à mesure que l'écoulement se ralentit, le sang se concrète dans les narines ; le caillot, comprimant souvent afors la portion de muqueuse qui fournit l'hémorrhagie, devient ainsi un moyen hémostatique : aussi suffit-il parfois de le détacher ou de le déplacer par le toucher, oo bien par l'action de se moucher ou d'étcrnuer, pour reproduire tout aussitôt l'hémorrhagie ; celle-ci récidive, d'ailleurs, spontanément avec la plus grande fadUté. Les retours de l'épistaxis ont lieu très irrégulièrement ; parfois ils sont périodiqim et peuvent constituer de véritables accès de fièvre larvée. En général, Tépista» a pour effet immédiat la cessation de la pesanteur de tête et de tous les troubks qui eiiiitaient pendant les prodromes. Lorsqu'elles soht copieuses ou trop fréquentes, elles peuvent produire, comme- toutes les Mmorrhagies , un état anémique ; mais cela a assez rarement lieu. On cite des cas d'épistaxis devenues mortelles; mais cette terminaison n'a guère eu lieu que lorsque l'hémorrhagie se liait h un état général, comme dans la diathèse hémorrhagique surtout, ou bien dans le purpura.

Diagnostic, — Le diagnostic de l'épistaxis ne présente quelque difficulté qof dans les cas où le sang exhalé en petite quantité s'échappe |)ar les narines postérieures; car, rejeté ensuite par expuition, il pourrait faire croire à une hémoptysie; ou bien, porté dans l'estomac et expulsé plus tard par les vomissements ou par les selles, il pourrait faire supposer qu'il a été fourni par quelques points des organes digestifs : c'est ce que je discuterai plus tard.

Pronostic. — Le pronostic n'est grave que lorsque l'épistaxis est très abondante ou lorsqu'elle survient chez des sujets déjh très débilités. Cette hémorrhagie est assez souvent critique; elle est parfois supplémentaire, et, dans l'un et l'autre cas, il convient de la respecter si elle n'est pas trop forte. On a peut-être trop de tendance, même parmi les médecins, à regarder l'épistaxis comme utile chez les jeunes individus; cet accident, étant très sujet à retours, finit par Atre, en définitive, |>lus nuisible qu'iUile.

DE I/KPISTAXIS. 609

Etiologie. — Lesépistaxis affectent surtout les enfants, à dater de leur dixième année, ainsi que les adolescents; mais les épistaxis assez graves pour compromettre l'existence ont été peut-être plus souvent observées chez des adultes et des vieil-*lards que chez déjeunes sujets. Les individus du sexe masculin sont certainement 1^ plus prédisposés à cette hémorrhagte. La pléthor-e, un tempérament sanguin on sanguin-lymphatique , les variations atmosphériques , les températures extrêmes, mais la chaleur surtout, quoi qu'en ait dit Sydenham , ainsi qu'une disposition héréditaire spéciale, y prédisposent; elle succède souvent à une contusion du nez «t à l'excitation de la pituitaire par un corps étranger. Les efforts, les éternuments violents, les quintes de coqueluche, ont le même résultat Les épistaxis peuvent encore être symptomatiques de diverses altérations des fosses nasales, telles que les ulcérations et les polypes ; on a dit aussi , mais sans le prouver, qu'elles étaient communes dans les maladies encéphaliques et dans les engorgements des viscères abdominaux, opinion que Morgagni a professée. On observe fréquemment le saignement de nez à l'époque des règles , au début des fièvres éruptives et dans la première période des fièvres typhoïdes ; il affecte souvent les sujets épuisés, cachée^ tiques, et dans ce cas il doit être assez communément symptomatique d'une altération du sang. L'épistaxis est uiic des hémirrhagies les plus eommune9 dans la diathèse hémorrhagique et dans le purpura kemorrhagicà, maladies^ qui ont leur raison d'être dans un état constitutionnel des individus. On parle aussi d'épistaxis épidémique : telle serait celle qui, d'après le témoignage de Morgagni, aurait sévi en Tan 1 200 dans TÉtrurie et la Romagne, et y aurait fait périr beaucoup de monde (1 ) : il est infiniment probable que Thémorrhagie nasale était ici symptomatique d'un état général.

Traitement. — La plupart des épistaxis s'arrêtent par le repos. Si elles sont assez graves pour exiger un traitement , on se conformera aux préceptes que j'ai précédemment tracés : je ne dois indiquer ici que ce qui est spécial à cette hémorrfaagie. Lorsqu'on reconnaît la nécessité d'arrêter promptement l'épistaxis , il suffit parfois, si le sang provient d'un point voisin de la narine antérieure , d'introduire le doigt ou un bourdonnet de charpie pour suspendre aussitôt Thémorrhagie. ûfi a conseillé aussi d'injecter dans les fosses nasales des fiquides froids et doués de propriétés styptiques , comme une solution d'acétate de plomb , de sulfate de zinc ou de cuivre, une décoction de noix de galle, une solution de tannin, etc. Ordinairement aussi on applique des linges froids autour de la tête ; mais il est préférable de mettre les corps froids sur des parties où leur contact peut produire un ébranlement de tout l'organisme , ce qui souvent , en effet , suspend immédiatement rbémorrhagie. C'est ainsi qu'agissent les applications froides dans le doè, sur les bourses (Femel), et les lavements froids (Sydenham). En général , il sera utile de sorprendrc les malades et de leur appfiquer le froid au moment même où ils s'y attendent le moins. Ces moyens sont plus efficaces et préférables de toute manière il certaines pratiques bizarres et parfois dangereuses qu'on trouve indiquées dans les vieux ouvrages, telles que la constriction viblente des deux oreilles, ou bien des testicules ou des mamelles, qui doivent agir par l'ébranlement et la révulsion que b douleur produit Mais parmi les moyens révulsifs qui peuvent être tentés avec avantage, nous citerons les pédiluves irritants, les ventouses sèches, qoeFemel plaçait sur la région du foie, Rivière sur les deux hypochondres, que d'autres mettent dans le dos; mais mieux vaut encore, pour avoir une révulsion plus puis-

\\y Lettre XIV, $ J5.

610 DES HÉMORRHAGIES.

santc, se servir. de ventouses Janod, qu*0D applique sur les membres inférieurs. Il est d*autre8 moyens agissant aussi par le trouble qu'ils apportent à la circubtion, et qui sont beaucoup moins efficaces : telles sont les ligatures appliquées sur ks membres, la compression de la carotide correspondant au côté de l'hémorrhagie. Enfin M. Négrier a prétendu, il y a quelques années, qu'on pouvait aoréter bcîkment Tépistaxis en élevant brusquement le bras correspondant à la narine d'où le sang s'écoule , et en maintenant quelque temps le membre dans cette positioB. Mais j'avoue que toutes les fois que j'ai répété cette manœuvre j'ai été moins beoreux que ne paraît l'avoir été l'babile médecin d'Ângers«

. Si ces moyens échouent, et s'il y a danger pour la vie, ou tout aiiinoins inooo* veulent grave à laisser l'hémorrbagie se prolonger, on pratiquera le double tamponnement des fosses nasales. On se sert, à cet effet, de la sonde de Belloc, qui se oompose d'une canule d'argent renfermant un stylet , lequel s'adapte 4 un ressort de pendule terminé par un bouton d'argent percé d*un trou. L'instrument est introduit par la narine qui fournit le sang , et, lorsqu'il est parvenu dans le pharynx, on pousse le stylet, et à mesure qu'on l'enfonce le ressort de nH>ntre se déploie et pénètre, dans la bouché. Si l'on n'a pas une sonde de fielloc à sa disposition , oa emploie une sonde de gomme élastique molle et flexible qu'on introduit de la même manière; mais, pour la ramener dans la bouche, on est obligé d'introduire l'indicateur dans le pharynx , manœuvre désagréable et difficile parfois à exécuter cbex les enfants. Quoi qu'il en soit, on attache à l'extrémité de la sonde qui -sort par la bouche un fil double k l'extrémité duquel est un bourdonnet de cbarpie assez gros pour pouvoir obturer l'ouverture postérieure de la narine. La sonde étant retirée du côté du nez, on ramène le fil , le bourdonnet s'applique sur l'orifice qu'il doit obturer, et on l'y maintient en exerçant une traction assez forte. Écartant ensoite le» deux fils, on place dans leur intervalle, et jusque dans la narine» des bourdonnets de charpie enduits de colophane , et on les maintient à l'aide d'un dooUe nœud. Si les deux narines fournissent le sang, on les tamponnera siiccessiveineBt l'une et l'autre. En général , il convient de laisser l'appareil en place pendant trou , quatre ou cinq jours. Pour le retirer, on coupe le nœud^ et lé tampon postérieur est communément rejeté par la contraction seule du pharynx. Dans le but d'en faciliter l'extraction , quelques personnes attachent au bourdonnet un fil cpii traverse la bouche , et qu'on fixe au bonnet du malade ; mais, ramolli par la alife, il ne tarde pas à être coupé par les dents , quelque précaution qu'on preone. M. Martin Saint- Ange se sert , pour tamponner les £6sses nasales* d'un procédé ingénieux consistant en un petit sac do baudruche adapté à une canule garnie d'un robinet à son extrémité. On introduit l'appareil jusque dans le pharynx , et l'on pousse par la canule de l'air ou de l'eau , dont on varie les proportions I volonté, de manière à distendre le petit sac qui comprime, les parois uasales et s'oppoie ainsi à l'issue du sang. Enfin, si l'on manquait de tous ces instruments pour pratiquer le tamponnemait des fosses uasales, on pourrait se servir, d'après les conîeiii de MM. Lay et Caivi (de Toulon), d'un cyliqdre d'épongé préparée de longoeor et d'épaisseur convenables , qu'on infléchit en forme de sonde, et qu'on intmdvit jusqu'à l'orifice postérieur. On pourrait aussi remplacer l'éponge par un oôœ d'amadou , ainsi que M. le docteur Morand l'a conseillé dans une des séances de b Société médicale d'Indre-et-Loire.

Quel que soit le procédé qu'on emploie, le malade devra, après l'opératk», rester immobile, ayant la tête très élevée. La coagulation du sang dans les fosses nasales produit souvent un sentiment pénible de distension ou de gène. L'apparril

DR I/HÊMOPTYSIE. 611

eniefé, les caillots sortent peu à peu , mais ayant subi un commencement d'altération , les malades sont incommodés pendant quelques jours par une odeur désagréable ; beaucoup sont prit consécutivement d*un coryza qui ne présente d'ailleurs rien de particulier à noter.

n est des épîstaxis chroniques qui ^ renouvellent à de courts intervalles , et qui semblent ne récidiverai souvent que par une sorte d'habitude morbide de la pitui^ taire , dont les capillaires ont pris parfois un développement presque variqueux. Il faut, dans ces cas, essayer de modifier la surface de cette membrane en faisant priser au malade une poudre astringente , telle que de Talun mêlé à une portion égale de magnésie , ou bien la poudre de bistorte ; on a encoref conseillé, dans ces cas, souvent avec avantage, Tusage du tabac; enfin, si le point altéré de la membrane était très accessible^on devrait en modifier la vitahté en la touchant avec un crayon de aitrate d'argent

Nous croyons inutile de dire que si l'épistaxls est entretenue par un état constir iDtionnel , on devra prescrire un traitement général approprié. Let Individus étant faibles, anémiques, on devra recourir aux ferrugineux, aux toniques, aux amers, à une alimentation riche en principes azotés, pour mettre fin ii des bémorrhagies qme la débilité reproduit et aggrave sans cesse.

DE L*HÊIiOPtTSIE.

StHOinrinE. «^ Cndiemcnt de tang, poeomorrhagiv , KronehtHli^morrlnigle; sangmini» tputum (de «luidi, sangt et irrvw, cracher).

Le mot hémoptyM sert à désigner une maladie caractérisée par l'expectoration d'une plus ou moins grande quantité de «ang exhalé par la membrane muqueuse des voies aériennes, c'est^-dlre depuis le larynx jusque dans les dernières ramifications des bronches.

L'hémoptysie, plutôt soupçonnéeque réellement connued'Hippocrate, deGalien etdeCelse, n'a été bien décrite que depuis lés travaux de Stahl et de Frédéric Hoffmann. C'est une des bémorrhagies qu'on observe le plus fréquemment dins la pratique, et qui se lie le plus souvent aux altérations organiques les plus graves. Quoiqu'on puisse admettre pour l'hémoptysie tontes les divisions que nous avons précédemment indiquées dans les bémorrhagies en général, cependant il importe de déclarer ici tout d'abord la rareté extrême des hémoptysies essentielles , rareté telle que quelques auteurs en ont presque contesté l'existence. Cette opinion est, sans contredit, trop exclusive ; néanmoins il est incontestable que, dans la prcsq^ue totalité des cas , les hémoptysies , celles du moins qui offrent une certaine abondance, août symptomatiques d'une maladie organique do poumon ou d'un organe vdsin, tel que l'aorte ou le cœur.

Anaiomie pathologique, -*- D'après ce que je viens de dire, il est évident qu'à Tantopsie des sujets morts pendant la durée d'une hémoptysie, on trouvera une ou plusieurs des diverses lésions organiques dont Thémorrhagie est le symptôme ordinaire. Ainsi, dans quelques cas, on reconnaît que l'hémoptysie a succédé à l'ouverture d'un vaisseau plus ou moins volumineux , tel que l'aorte anévrismatique , et plus souvent encore d'un vaisseau du poumon lui-même, lorsque, situé autour de tubercules ou d'une gangrène, il est envahi par la maladie avant d'être oblitéré. Pour découvrir la perforation dans ce cas, il est souvent nécessaire de pousser une injection et d'examiner le poumon sons l'eau ; mais ces faits sont excessivement

612 DLS HÊMORBIIAG UlS.

rares, car les vaisseaux qui avoisineut les tubercules, les cavernes oa les points gangreneux, s*obHtèrent presque toujours par suite d*une roflaiomalkm adhésif e: aussi on peut établir que, dans toutes les hémoptysies essentielles et dans k presque tçtalité de celles qui sont symptomatiques , le sang est simplement exhalé par la membrane muqueuse. On trouve parfois cellen^i partiellement injectée ou eccbymosée, mais on n'y constate ni érosion ni dilatation variqueuse , ainsi qu'on Tavait supposé pendapt longtemps ; dans certains cas, au contraire, la muqueuse est plutôt p&le et décolorée. Le poumon est parfois cedémateux, infiltré d'un liquide séreux et rpugeâtre, ce qui s'explique par Taccumulation et par la stase du sang dans le parenchyme de l'organe ; quelquefois aussi l'on y trouve des noyaux noirs et don d'apoplexie. Si l'hémoptysie a produit la mort par son abondance , il est très commun de voir les principales bronches obstruées par du sang noir pris en caillot et qui a produit une teinte rouge uniforme de la ipuqueuse brondhique qui est en contact avec lui. L'inspection cadavérique prouve que, dans la plupart des cas, l'exhalation sanguine n'a lieu que dans un seul poumon.

Symptômes. . — La plupart des hémoptysies sont précédées d'un état de malaise général, avec sentiment d'oppression et de chaleur dans la poi^e. Il y a delà dyspnée, une toux sèche , des palpitations ; les malades ont une saveur saÛe on ua goût de sang ; ils se plaignent d'horripilations, et ils ont les extrémités froides. La plupart de ces accidents n'ont qu'une durée de quelques heures , mais ib peuvent précéder de plusieurs jours la manifestation de l'hémorrhagie. Cependant il n'est pas rare aussi de voir la maladie débuter sans être annoncée par aucun trouble appréciable.

Le plus souvent les individus, obéissant au besoin de tousser, rejettent avec étonnement et parfois avec eiïroi une plus ou moins grande quantité de sang. C'est le plus ordinairement à cause de la toux qu'il provoque que le sang exhalé dans ks bronches en est expulsé suivant le même mécanisme que le sont les mnoositésw Mais si le liquide afflue tout à coup en très grande abondance , il s'oppose au pMsage de l'air, et produit la plus grande anxiété : aussi voit-on alors, par une sorte d'instinct de conservation, les muscles expirateurs se contracter avec force, et, comprimant le poumon de toutes parts, forcer le sang à s'échapper au dehors è flots et simultanément par la bouche et par les narines. Dans quelques-uns de ces cas, le chatouillement que le sang provoque en traversant 1^ phar>'nx excite des eflbns de vomissement ; quelquefois même celui-ci ayant lieu, les matières contenuesdau l'estomac sortent mélangées au sang. Lorsque le liquide est, par contrer exhalélrès lentement et qu'il est.cn quantité peu considérable, il arrive peu 4 peu dans le pharynx sans exciter de la toux, et il est ensuite rejeté par un simple moufemest d'cxpuilion.

Le sang qui a été exhalé dans les voies aériennes est presque toujours d'na rouge vermeil et écumcux , à cause de son mélange intime avec Fair. Cependaat, lorsque avant d'être rendu il séjourne pendant plusieurs heures dans les bronches, il prend souvent alors une couleur d'un noir foncé. La quantité de sang rejeté pir les malades varie beaucoup : elle est communément de 1 00 à i 25 grammes ; tontefois il en est qui ne rendent que deux ou trois crachais de sang, tantôt pur, tantAt mêlé à du mucus ; d'autres, au contraire, perdent jusqu'à plusieurs kilogrammes de sang en quelques heures. Ainsi Laënnec a vu un jeune homme en rejeter 5 kilogrammes dans l'espace de quarante-huit heures , et J. Frank a cité des faits oà b perte de sang fut de 6 et même àeiU kilogrammes en trois heures seuicmeat Mais ces cas, presque toujours mortels, sont heureusement très rares.

Dli l/llÈMOFrVSÏt. 613

chez les sujets atteints dMiémoptysie simple , la poitrine reste aussi sonore que de coutume ; mais l'auscultation indique parfois que le bruit respiratoire est moins ample et moins pur ; plus souvent encore on distingue dans les deux temps de fti respiration un râle muqueux à bulles très humides et très grosses, ayant son maximum d'abondance à la racine des bronches» mais pouvant aussi exister ailleurs sur one très grande surface.

L'hémoptysie, lorsqu'elle est grave , s'accompagne, en outre, des symptômes généraux qu'on remarque dans toutes les hémorrhagies un peu abonda'ntes. Cependant on rencontre assez souvent des indWidus qui, quoique n'ayant rejeté ^ue deux ou trois crachats sanglants , sont pris néanmoins de'frissons , de pâleur , de refroidissement, d'un grand accablement , et même de perte absolue de connaissance. Mais ces accidents ne surviennent guère que par suite de la frayedi* que la ? ue da Sang inspire à beaucoup de malades , surtout lor^u'ils présument que ce liquide prorient de la poitrine.

Marche^ durée, terminaisons, — L'hémoptysie a une marche extrêmement variable : ainsi l'on voit des individus éprouver tout à coup une hémoptysie très abondante, qui cesse définitivement peu d'heures après. Chez d'autres, l'hémorrfaagie se reproduit à quelques jours d'intervalle, et peut ainsi se prolonger avec ces mêmes intermittences pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Enfin , dans la plupart des cas , le crachement de sang , après avoii' été plus ou moins abondant pendant quelques heures seulement , diminue ensuite spontanément ; le sang rejeté finit par être tout à fait noirâtre , et au bout de deux ou trois jours les malades ue rendent plus que quelques crachats entièrement muqueux. Toutefois « malgré la cessation de l'hémorrhagie, on voit souvent la dyspnée, la toux, la chaleur de poitrine, persister encore pendant longtemps.

L'hémorrhagie pulmonaire peut tuer en quelques instante; et cette terminaison, qui d'ailleul^ est fort rare, a lieu bien moins par suite de la perte du sang que parce que ce liquide, se trouvait en grande quantité dans les bronches, les obstrue, s'oppose Si l'entrée de l'air, et produit ainsi la mort par asphyxie.

Il est rare qu'on n'ait qu'une seule hémoptysie; le plus souvent, en effet, le même accident se renouvelle après on temps plus ou moins long. L^ intenalles qui séparent les diverses attaques sont le plus souvent irréguliers, à moins |)ourtast que l'hémorrhagie ne soit supplémentaire des règles; dans ces cas elle peut revenir aussi périodiquement que le flux menstruel qu'elle reniplace ou qu'elle supplée. Beaucoup d'individus se ' rétablissent complètement ;. un grand nombre gardent une santé chancelante, surtout si l'hémoptysie se reproduit de temps en temps : enfin presque tous finissent tôt ou tard par mourir plithisiques.

Formes, -— L'hémoptysie peut être active ou passive. On a décrit aussi des hémoplysîes constitutionnelles ; mais la plupart des faits de ce genre me semblent devoir être considérés comme des exemples de phthisies à marche lente ou de phtbisies guéries par la transformation crétacée des masses tuberculeuses. Les exem- 1^ d'hémoptysies succédanées sont, au contraire, bien avérés. Les deux faits les pins remarquables sont ceux rapportés par Brioudc, ûains V Encyclopédie métho^ dique^ et par Pinel. Le premier parle d'une femme âgée de soixante ans, qui n'avait ea qu'une seule fois ses règles par les voies ordinaires; une hémoptysie les avait constamment remplacées. Pinel a également \u à la Salpêtrière une femme chez laquelle les règles, s'étant brusquement supprimées, furent remplacées |)endant quarante-deux ans par une hémoptysie très abondante, précédée elle-même de toiu les prodromes de l'éniption menstruelle. L'hémoptysie a pru aussi, dans quel

eu DE5 UÊMOIIRUAGIES.

ques cas très rares, être une forme de ûèvrç larvée, qui a cédé aux andpérîodi* ques ; cependant il faut toujours se méfier de faits pareils et ne pas les admettre ^ la l^ère, attendu jque rhémoptysio^est une de ces affections qui cessent et se renouvellent le plus souvent sous une apparence intermitteiite« sans pour cela qu'il y lit dans la nature de rafTeciiou rien du génie périodique. Dana certaines droonstanots la pneumorrbagie a paru être manifestement sous l'influence d^un état bilieu. Ainsi, Stoll, pendant les constitutions de 1777 et 1778, et Fiuke» dans Tépidemie du Mecklembourg, ont vu des bémoptybies qui se compliquaient de Fappareil symptomatique de Tembarras gastrique ; il leur a suffi alors d'adminîstrer les évacuants pour triompher à la fois et de rhémorrhagie, et des troaUes digestifs.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de Thémoptysie, il s*agit de déterminer : 1* à le sang rejeté est réellement fourni par les^voies aériennes; 2** quel est le poiotdc la muqueuse respiratoire où il a ^té exhalé ; 3** enfin si Thémorrhagie est esKStielle ou si elle est symptomatique.

Le sang rendu par la bouche peut provenir de cette cavité même, on bien il arrive de Testomac, de la poitrine ou des fosseis nasales.

Nous dirons bientôt les signes è Taide desquels on pourra distinguer Tune de Taotre rhén[^)ptysie et Thématémèse. La simple inspection des parties fera reconnaître facilement lorsque le sang est fourni par les gencives; ce liquide d'ailleurs est alors noirâtre, et si parfois il est rouge, il n*a pas du moins b couleur vermeille, at n'est pas spumeux comme le sang qui est exhalé dans les poumons (voir plus bis Stomatorrhagie). Enfin dans les épislaxis peu abondantes, lorsque le sang ne s'échappe que par les narines postérieures, et lorsque, arrivé dans le pharynx, il cM aussitôt rejeté par expuition, on pourrait croine souvent à Texistence d'une hémoptysie. Mais dans le casque je suppose ici le sang est noirâtre, il n'est pas aéré; il n'existe en outre du côté du thorax aucun des signes propres aux hémoptysies, et l'inspection de la gorge fait reconnaître sur. le pharynx quelques caillots noirâtres. £nfin, dans la plupart des cas, Fexamen des narines antérieures permet de ooistater dans ces parties des concrétions sanguines, ou bien les malades, en ss mouchant, rendent des caillots semblables à ceux qu'ils rejettent par expuition. Ces circonstances réunies fixeront suffisamment le diagnostic Quant & détermiaer quel est le point de la muqueuse aérienne qui a exhalé le sang, la chose nous semble h peu prés impossible à préciser: aussi la distinction qu'on a faite des bémoptysies eiv laryngée, trachéale, bronchique, ne nous paraît nullement fondée d'après l'observation; nous croyons aussi qu'il n'est pas possible de détermioer i'onlre de vaisseaux qui a fourni le sang, nonobstant les tentatives qui ont été faites jadis par Goitzius (1), et dans ces derniers temps par le professeur Graves. Les douleurs plus ou moins vives éprouvées par les malades, le plus ou moins d'abondance de Thémorrhagie et même la couleur plus ou moins \enneUle oa noirâtre du sang, sont tout autant de caractères qui peuvent tromper; d'dleurs une pareille précision dans le diagnostic ne nous paraîtrait pas avoir gnade utilité.

Un des points les plus importants du diagnostic est d'établir si l'hémoptysie est idiopathiquc ou si clic est symptomatique. On y parviendra par une exploralioD attentive des organes thoraciques et en ayant égard à l'état général du sujet Loi)' que l'hémoptysie résulte de la rupture d'un anévrisme, le diagnostic devient â pea

(1) DUserla'iq ë€ hfçnwpijfùt ;nm..i^90.

DE L'UBMOP'lirSiE. 615

près inutile^ parce qae la mort est presque instantanée. Sirhéniorrhagie se lie Si la présence de tubercules, ceux-ci seront tantôt ramollis, et, dans ce cas, lediagnostie ne peut présenter aucune difficulté ; ou bien ils sont siinplenieot à Tétat miliaire> et alors on ne peut avoir que des présomptions : c'est aux commémorati&i et soitoii aux phénomènes ultérieurs, à fixer déQnitivement J*opinion du médecin. (Voir Pkthiêie et Apoplexie pulmonaire, )

Pronostic. — L'hémoptysie est une maladie toujours grave, moins par elle-même qoe parce qu'elle est le plus souvent le symptôfae d'affections organiques presque toujours incurables. Une hémoptysie succédanée, celle qui survient sous rinfliience d'une violence extérieure, celle qui, beaucoup plus rarement, forme la crise d'uw maladie grave, n'offre généralement aucun danger, Maià ces hits sont exceptionnels, et nous croyouçque l'existenced'unebémoptysie, de quelque manière qu'elle arrive, ddt toujours exciter au plus haut degré la sollicitude du médecin ; car près* qae tons les sujets qui ont eu cet accident meurent tôt ou tard phthisiques: non, comme on l'a cru pendant longtemps, que l'hémoptysie soit la cause des tubercules, mais bien parce que l'hémorrhagie ne survient qu'en raison de la présence de ces produits morbides. Les cas pareils à ceux qu'a vus J. Frank, et surtout Schmidt^ maun, d'hémoptysies qui auraient persisté impunément pendant vingt, quarante et cinquante ans, sont extrêmement rares. D'ailleurs nous ne voudrions pas qu'on fût trop rassuré en présence de ces hémoptysies qui semblent être devenues oon- ' stitutionnelles; car on voit souvent les individus qui en sont atteints engendrer des enfants qui tous deviennent phthisiques, et eux-mêmes, mourant à un âge avancé d'une maladie étrangère aux poumons, présentent néanmoins presque toiyoundans ces organes des tubercules crus ou à l'état crétacé: c'est un lait que d'autres ont déjà constaté avec moL

Ètiologie. — On ne possède aucun exemple d'hémoptysie chez les très jeunes enfants; cela dépend peut-être de ce qu'ils n'expectorent pas, et qu'ils avalent leurs crachats. Celle hémorrhagie est surtout commune de quinze à trente-cinq ans. JUle affecte les femmes un peu plus que les hommes. Le tempérament sanguin, une constitution faible, irritable, une disposition héréditaire, y prédisposent. Toutes les professions qui forcent ceux qui les exercent à tenir la poitrine inclinée aor le ventre, et à exercer nue compression qui gêne la circulation, telles que celles de tailleurs, de cordonniers, de rémouleurs, ont été regardées, et cela sans preuves soflbântes, comme prédisposant à l'hémoptysie. Parmi les causes occasionnelles, Doos citerons, comme étant les plus fréquentes, les efforts violents, la fatigue dés orgapes de la respiration , ainsi que cela, a lieu dans l'action de crier» de chanter ou déjouer des instruments à vent; les contusions du thorax et les plaies péné« trantes, l'inspiration de vapeurs irritantes, une diminution considérable et subite dans la pression atmosphérique. Enfin j'ai dié plus loin les maladies du coeur et des gros vaisseaux, et surtout les tubercules pulnionaires qui sont les causes de presque toutes les hémoptysies qu'on observe. Des auteurs, comme Stoll , Zim* mermann, ont aussi prétendu que l'hémorrhagie pulmonahre pouvait être syrapie* matique de diverses lésions abdominales , ou de la présence d'entozoaires dans le tube digestif; mais les faits rapportés par ces auteurs ne sont point concluants , et personne après eux, que je sache, n'en a rapporté aucun qui puisse justifier cette opinion.

Traitement. — Lorsqu'on est appelé près d'un individu qui crache du sang, il faut d'abord calmer son moral et le rassurer sur l'issue de sa maladie. On lui fait prendre une position demi-assise; on lui enlève tous les vêtements qui pourrai^t ,

ôl'O DES UÊM0HUUAtti£5.

comprimer le thorax ; on rengage à rester immobile , k observer le sileoce k pins absolu et à résister le plus possible au besoin- de tousser. Pour pea que Thémorrbagîe soit forte, il convient d*ouvrir la veine une ou même plusieurs fois. 11 est fticore indiqué de tirer du sang , alors même que la face est décolorée , que les extrémités sont froides, que le pouls est petit , pounu d*aillears que le sujet aok vigoureux ou que la quantité de sang perdue n'ait pas été excessive. Si le malade était débile , on remplacerait la phlébotomie par quelqqes sangsues appliquées ï Tanos. Dans tous les cas, il faut promener des cataplasmes sinapisés sur les membres inférieurs, des ventouses sèches sur ces mêmes parties , sur ^'abdomen et même à la base du thorax ; on pourra aussi entourer les membres de ligatures^ A ces moyens, on joindra Tusage des boissons fraîches. Lorsque, malgré tout œb, rbémoptysie se prolonge, on donnera à Tintérieur des boissons acidulés et glacées; on dit aussi d'appliquer de la glace sur la poitrine, mais on ne doit recourir à ce moyen que prudemment, et lorsque les autres remèdes ont échoué ; j'en dirai de même du conseil que donne Mertens , de mettre un large vésicatoire entre les épaules. On aura recours enfin aux astringents, et surtout à l'extrait de ratanUa, à la dose de 6, 8 ou 12 grammes, en poudre, en pilules, on mieux encore suspendu dans une potion gommeuse. Ce remède me semble bien préfénbleà Tahui, à b gomme kino, à l'acétate de plomb, au sulfete de fer, à l'extrait de monésia, ainsi qu'au tannin , qu'un médecin distingué , M. A. Latour, a préconisé contre l'hémoptysie (tannin, 10 centigrammes; gomme arabique, 60 centigrammes, pour k pilules à prendre de trois en trois heures). Quelques faits semblent pitNiver l'utilité de l'ergot de seigle et mieux encore de l'ergotine. On a aussi vanté le nitrate dç potasse et la digitale, soit comme diurétiques, soit comme sédatifs et contre-stimulants à haute dose, sans que l'efficacité de ces agents ait été suffisamment constatée : je les crois néanmoins avantageux. J'ai, d'après Sydenbam, souvent donné des porgatife; mais ces moyeps ne m'ont paru être ni utiles ni nuisbies, Enfin, l'opium, sans effet contre l'hémorrhagie elle-même, sera néanmoins administré avec avantage pour modérer les quintes de toux ou pour calmer les douleurs vives qui accompagnent parfois l'hémorrhagie.

Tout ce que je viens de dire s'applique aussi bien aux bémoptysies idiopathiqBes fju'è celles qui sont symptomatiques. Pour les premières, il est quelques circonstances qui doivent modifier le traitement : tel est le cas où l'hémoptysie étant succédanée des règles, fl faut provoquer une fluxion vers l'utérus ; ou bien celui où, rbémorrbagie n'accompagnant de symptômes bilieux, il faut, d'après le conseil de SlûU et de Finke, se hâter de donner un vomitif. Celui-ci , d'ailleurs, est un moyeu perturbateur tout-puissant contre certaines bémoptysies symptomatiques et rebelles^ tous les traitements. Les secousses du vomissement n'ont pas ici les effets ficbeax qu'on pourrait redouter en théorie. Le professeur Graves, an lieu de faire vomir, se borne à prescrire ripécacuanba à dose seulement nauséeuse, c'est-à-dire qo'8 donne 10 centigrammes de ce médicament, qu'il répète trois ou quatre fois à oa quart d'heure d'intervalle.

DE LA STOMATORRHA<nE.

La stomalorrhagie est l'hémorrhagie qui a sa source dans la bouche on daoi l'arrière-bouche. Cette maladie est très rarement primitive ou essentidie ; quand die a ce caractère, on ne l'observe guère qu'à titre d'hémorrhagie supplémentaire chez les femmes, au moment de leurs règles ou après la suppression du flux

DE LA GASTRORlKHAlilK ET DE LHÊMATÊMiiSK. 617

menstruel. Presque toujours la stomatorrhagie est-upe aflection symptomatiqoe d*aae défibrination du sang , de l*état fongueux des gencives, de la blessure de la muqueusebuccale, de révulsion d*une dent ou d*un carcinome de la langue. Iji stomatorrhagie est une affection bénigne dans laquelle il n*y a le pl«s généralement qu'un faible écoulement de sang. Il faut excepter pourtant celle qui provient d*une clégénérescence ou d*uoe altération du sang, et qui, par son abondance, a plusieurs fois compromis la vie des malades. Lorsque le sang est exhalé lentement dans Tarrière-bouche et que le malade garde, babitoellement le décubitus dorsal, le liquide tombe souvent dans le pharynx et dans Testomac. Rendu plus tard par le vomissement et dans les selles, ou bien par les secousses de toux qu'il excite , il pourrait faire croire à une hématémèse ou à une hémoptysie ; mais Tinspection de la bouche, préalablement nettoyée par des gargarismes, permettra toujours de découvrir le fiége de Thémorrhagie, et le plus souvent aussi lacause organique qui la produit. Dans tous les cas on peut s'assurer aisément que le sang provient de l'intérieur de la bouche, lorsque, inclinant la tête en avant» on fait cesser la toux et le vomissement, bien que le flux sanguin continue (P. Frank). Le sang de stomatorrhagie est rendu par sputation; il est généralement rouge, non écumeux; il est pur, ou do moins il n'est pas mêlé intimement ni à la salive ni à du mucus.

On opposera à cette hémorrhagie les collutoires froids et astringents; dans quelqnes cas d'hémorrbagie survenant par érosion d'un vaisseau , la cautérisation par le fer rouge peut être indiquée. Si le sang provenant d'une alvéole ne cessait de floer malgré l'emploî des styptiques« on devrait exercer ime compression direc* tement avec le doigt, ou bien encore en introduisant dans la cavité alvéolaire une boulette de cire ou de papier mâché imprégnée d'alun ou de colophane, etc.

DE LA GASTRORRHAGIE ET DE L*HÉ1IATÉIIË8£. SypohTHIB* — VoaMisemrnt d« sang, faitro'btfmorvluifie; vêmUuê eru^ntuê^ mëUma^ etc..

La gastrorrhagie est lliémorfhagie qui se fait à la face interne dé l'estomac, et V hématémèse est le rejet , par le vomissement , du sang ainsi exhalé on épanché dans ce viscère.

Anatomie pathologique. — A l'autopsie, l'estomac contient une quantité de sang plus ou moins considérable ; j'ai vu ce viscère énormément distendu par un seul caillot noir ; le plus souvent pourtant on ne trouve que des grtimeaux noirâtres, 00 bien c'est un sang noir, dissous , mêlé à du mucus et à des aliments : il en existe aussi plus ou moins dans le reste du tube digestif. Tantôt la muqueuse est onilormément rouge ou bleuâtre, comme si la matière colorante du sang épanché Tavait pénétrée ; ailleurs elle est véritablement injectée , parfois elle est ecchymosée par places. Les vaisseaux voisins peuvent être plus ou moins apparents; mais on ne constate pas ces dilatations variqueuses dont on a tant parlé autre-, fois, et il est très rare aussi que la membrane muqueuse offre la moindre solution de continuité. Dans l'immense majorité des cas, le sang a donc été seulement exhalé.

La gastrorrhagie étant presque toujours symptomatique, on trouve communément, à l'ouverture des cadavres, diverses lésions organiques, telles que des tumeors anévrismales de l'aorte ou du tronc cœliaquc, etc., qui se sont rompues dans Testomac ; des maladies organiques du cœur qui ont apporté une gêne considérable dans la circulation. Quelquefois on constate une ou plusieurs ulcérations

618 1>£S HÊMOEMA0I£S.

qui ÎQtéreMeut à la fois la muqueuse et le tronc même ou bieu «ae des priadpales ramifications des artères coronaires stomachiques. Le plus .sou? eut resloiiiac cal le siège d'une tumeur squirrheuse ou d*un cancer ulcéré; â>utre8 foii des lénaos organiques semblables siègent dans le foie, ou bien dans k rate, qui a acquis on volume énorme ; dans les poumons, comme fiang, Morgagni, J.-P« Frank en rapportent des exemples, et comme nous-méme en avons observé plusieurs, ete.

Symptâmes^ marche, terminaisons. — Chez la plupart des malades, h gastrarrhagie est précédée par un état de malaise et par^un dérangement dans les fonctions de Testomac. De la chaleur ou une douleur à Tépigastre avec aenaation de brûlure, des tiraillements lombaires, de rétouOement, un refroidissement du corps, la pâleur de la face et des lipothymies annoncent que Thémorrhagie s'eflectne: Bientôt des envies de vomir se font sentir, et le sang est rejeté par la bouche au milieu d^une aniiélé et d*un malaise inexprimables : ou dit alors qu'il y a Aârotémèse. Souvent, après ce vomissement, les malades se sentent soulagés : cependant ils conservent encore de la pesanteur èpigastrique, une soif vive, une saveur désagréable ; le pouls est fréquent, et les malades sont d'une faibleasie extrême et nullement proportionnée à la quantité du sang qu'ils ont perdue.

Le sang rendu n'a pas toujours le même aspect Lorsqu'il est rejeté peu après avoir été exhalé, il est d*un rouge plus ou moins artériel, tantôt fluide, tantôt rémii en caillots volumineux. Si, au contraire, il a séjourné pondant quelque temps dans l'estomac, il est d'un noir plus ou moins foncé : dans ce dernier cas, il exhale souvent une odeur aigrelette. H est rare que les malades rejettent moins de 312 à 375 grammes de sang; assez souvent ils en perdent plus d'un kilogramme et demi ; le liquide elBt alors rendu par flots, tandis que, lorsqu'il est moins abondant, il n'arrive dans la bouche que par régurgitation. Dans l'un et l'autre cas, il est vomi pur ou plus ou moins mélangé avec du mucus, avec des boissons et avec divers aliments.

Lorsque l'bémorrliagie est très considérable, indépendanunent des symptônef» généraux qui accompagnent toute perte de sang un peu forte, comme horripilatiens, pâleur de la peau, accélération du pouls et lipothymies, on observe souvent, soit pendant, soit avant que rhématémcse ait lieu, une tension considérable de l'épigastre, souvent avec matité de cette région ; ce qui dépend de l'accumulatioa du sang dans la cavité stomacale. Ou a prétendu également que quelquefois la rate et le foie étaient augmentés de volume pendant la période congeative, et que ceue tuméfaction cessait apràs le vomissement; mais nous n'avons pu encore vérifier k justesse de cette assertion. Il est rare qu'il n'y ait qu*uQ seul vomissement ; dans la plupart des cas^ l'hémorrhagie, aprèa avoir paru s'arrêter pendant quelques heures, recommence, et de nouveaux vomissements s'effectuent., Ces alternatives peuvent avoir lieu pendant plusieurs jours ; la maladie diminue alors peu à peu, laissant après elle une faiblesse extrême.

Tout le^ng exhalé dans l'estomac n'est pas vomi, mais une portion de ce liquide franchit le pylore : aussi , lorsqu'on examine les selles des malades, six, dooiSt vingt-quatre, trente-six ou au plus tard quarante-huit heures après le début de h gastrorrhagie , on trouve qu'elles sont formées en grande partie par une matière pultacée noirâtre, que l'on reconnaît facilement pour être du sang altéré. Ces selks noires sont rendues tantôt sans souffrance, tantôt après avoir excité des coliques et un peu de ballonnement du ventre. Ces selles sont un symptôme que je crois pitsque constant ; elles manquent , en effet , bien plus rarement que le vomissemeot lui-ipème. Dans les cas de gastrorrhagie sans hématémèse, on observe conuue pré-

D£ LA GASTnORRHACUi £T DU L'UÉMATÊMÈSE. 619

cédeuimeot les mêmes douleurs , la même chaleur à Tépigastre , de la soif, des frissons et des lipothymies. Ces divers phénomènes, qui par eai-mêmei n'ont rien de caractéristique, devraient pourtant faire soupçonner la nature de l'affection, si le malade avait déjà eu antérieurement deshéoutémèses; mais on n'acquiert de certitude à. cet égard que le lendemain, lorsque do sang est trouvé dans les selles.

L'héowrrbagie de Festomac peut tuer rapidement après un ou plusieurs vomissements. Quelquefois la mort arrive inopinéoient ea quelques instants, et sans qa*on puisse en soupçonner la cause; à l'autopsie, on en trouve l'explication dans l'estomac qui est énormément distendu par un caillot sanguin. J'ai observé un fait de ce genre; P. Frank en a également rapporté un exemple, et l'on en trouve nn troisième dans les Bulletins de la Société anatwnique (année 185^).

Dans la plupart des cas pourtant les malades se rétaMissent , mais leur convalescence est longue; car l'hématémèse est , comme je l'ai déjà dit« de toutes les hémorrhagies celle qui brise le plus les forces. Ajoutez, en outre, que le trouble des organes digestifs, qui leur succède fréquemment, tend à prolonger la laiUesse en empêchant l'alimentation. Je suppose ici que l'hémorrhagie est idiopathiqne ; aiais lorsqu'elle est symptomatique, le rétablissement des malades n'a pas lien si l'affection qui a produit l'hémorrliagie est incurable. Dans ce cas, on voit souvent celle-ci se renouveler de temps en temps; elle suit alors une marche chronique. C'est à cette forme qu'il faut ra|)porter ce que les anciens appelaient morbus niger^ ou meliena^ accident que je ferai connaître plus complètement lorsque je traiterai du cancer de l'estomac.

Diagnostic. — La gastrorrhagic, dans laquelle le sang n'est pas vomi, |)ourrait être facilement méconnue ; cependant , dans la plupart des cas , à mesure que l'exhalation sanguine s'effectue, on observe la pâleur de la face, le refroidissement du corps, le malaise et les lipotiiymies, qui indiquent qu'une bémorrbagie se produit quelque part. Si, en interrogeant alors les malades, on apprend que ces acci " dents coïncident avec de la chaleur, avec de la douleur et de la pesanteur à l'épigastre, il sera rationnel de soupçonner que c'est dans l'estomac que l'hémorrhagie s'est fiile. L'inspection des selles peut seule, à défaut des vomissements, fiirc établir le diagnostic, mais d'one manière moins précise i)ourtant que ne le ferait l'hématémèse.

L'hématémèse peut être confondue avec une hémoptysie. J'ai dit, en effet, précédemment, en parlant de cette dernière, que le sang, en arrivant dans te pharynx, excitait parfois des efforts de vomissement, de manière à faire croire que le sang provenait de l'estomac lui-même. Ce qui souvent vient encore augmenter l'incertitudOt c'est qu'une certaine quantité de sang ayant été avalée, est ensuite rendue, noire et altérée, soit par les vomissements, soit par les selles, comme dansime véritable gastrorrhagic. Dans ces cas, on fixera le diagnostic d'après l'étude et h comparaison des symptômes de l'hémoptysie et de l'hématémèse : ainsi , dans la première, les malades accusent de la chaleur dans la poitrine, des douleurs dans le dos, de la dyspnée ; dans la plupart des cas le sang n'est rejeté qu'après des efforts de toux, tandis que dans rhématémèse c'est à l'épigaslre que les malades rapportent leur malaise et leur douleur ; enfin il n'y a pas de toux. L'aspect du sang diffère aussi dans les deux maladies : dans l'hémoptysie, il est rouge, vermeil, rutilantt fluide ; dans l'hématémèse, il est moins rouge, souvent il est d'un noir foncé et en grande partie coagule. On aura au^ égard à la quantité de sang rendue; celle-ci e»t en général plus considérable dans l'hématémèse que dans l'hémoptysie; ajoutons enlin que dans la pncumorrhagie l'auscultation révèle souvent dans la poitrine

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des râles et diverses altérations du bruit respiratoire, phéDOinènea qui maoqaeDt dans l'autre, à moins de quelque complication thôraciquc.

Du sang exhalé par les muqueuses buccale et pituitaire peut, comme nous Tafoos dit précédemment , être porté également dans Testomàc pendant le sommeil et ï rinsu des malades, puis être rejeté par les vomissements et par les selles, et foire croire qu'il â été exhalé dans l'estomac; mais» dans ces cas, le pea d'abondance da sang, l'examen de la bouche, du pharynx et des fosses nasales, la présence sur ces parties de quelques xaillots d'un sang noir et adhérent, sont autant de cirooDstancs qui, avec l'absence des signes locaux propres aux hématémèses, permettnNit de porter un jugement.

Un point capital dans le diagnostic est de déterniincr si l'hématémèse est eaeHtielle ou si elle est symptomatique. On soupçonne que l'hémorrhagie est essentielle lorsqu'elle se déclare brusquement au milieu d'une santé parfaite, lorsque surtout elle paraît succédanée de quelque hémorrhagie constitotionrielle, et lorsque enfin on voit les malades se rétablir complètement et d'une manière durable. Mais une hématémèse qui a été précédée depuis un temps plus ou moins long par de l'anorexie, par des digestions difficiles, et surtout par de l'amaigrissement, devra inspirer des inquiétudes et faire craindre une lésion, organique de Testomac, surtout si l'individu est arrivé à cette période de la vie où ces maladies se déclarent ordinairement. Quant à déterminer la nature et le siège de la lésion dont l'bématémèse est un symptôme, c'est par un examen attentif de tous les organes abdominaux et par la nature des troubles fonctionnels qu'on y parviendra.

Pour compléter le diagnostic différentiel, je devrais parier de rbématémèse simulée, c'est-îiHlire de ces fripions qui, avalant du sang de quelque animal ou da sang humain, le rejettent ensuite en provoquant artificiellement Je vomissement; mais un médecin attentif découvrira aisément la supercherie, par l'absence des symptômes propres aux hématémèses, et par un interrogatoire habilement dirigé.

Lorsque l'hématémèse est observée chez un enfant à la mamelle , il faut savoir que le sang peut non seulement avoir été exhalé dans la bouche, mais provenir de la mère et avoir été sucé avec ce lait; le dernier cas serait même, d'après J. Frank, le plus commun, ce qui ne nous semble nullement établi

Pronostic, — M. Chomel a dit avec juste raison qu'il y avait bien peu de cas où une gastrorrhagie ne fût pas une maladie grave , et qu'il en éialt bien moins encore où elle pût être regardée comme salutaire. Les cas les moins fâcheux sont ceux où la maladie est idiopathique et supplémentaire. Cependant, même alon, elle récidive souvent, elle affaiblit beaucoup les sujets, elle produit un grand trouble dans les fonctions digestives, et doit, h cause de cela, être regardée comme fâcbensc. Enfin la gravité du pronostic sera pro|>ortionnée à la quantité de sang exhalé et an plus ou moins dincurabilité de l'affection dont rbématémèse est presque toujours symptomatique.

Étiologie. — Les causes de la gastrorrhagie idiopathique sont très obscures : ce sont d'ailleurs toutes celles qui président au développement de la pléthore et des hémorrhagies actives en général. Dans la plupart des cas, cette espèce de gastmri^agie est supplénoentaire, et se remarque par conséquent chez la femme spécialement et vers l'âge moyen de la vie.

Une induration squirrheuse ou une dégénérescence cancéreuse est la cause la plus ordinaire des gastrorrhagies symptomatiques. Viennent ensuite les tumenn formées par la rate, par le foie et le pancréas, et qui sont une cause efficace d'bémorrfaagie, probablement par suite de la gêne qu'elles apportent dans la circulation

DE LA GASTBOBRUAGIE ET DE L*HÊMATÉ1IÈSE. 621

abdominale; c*est aussi par un obstacle apporté à la drcnlation dans la' veine poi*te et cela par une cause qui n*est pas toujours très appréciable , qn^on explique ces gastrorrhagies qui survienuent quelquefois dans les huit ou dix jours qui suivent la naissance.

Après les lésions précédemment énumérées je classerai parmi les causes organiques de la gastrorrbagie les maladies des vaisseam extérieurs ou propres à Testomac, soit que frappés d'anévrisme,'ces vaisseaux se rompent dans ce viscère, soit qu'ils se perforent par un travail ulcératif qui commence par Ja nraqueuse. L'bémorrhagie de l'estomac est aussi un accident de l'empoisonnement par les corrosifs, soit qu'elle arrive aussitôt après l'ingestion du poison, soit qu'elle résulte de la vive inflammation qui en est la suite, soit enfin qu'elle survienne plus tard lorsque les escarres se détachent. Enfin l'hémorrhagie de l'estomac peut être sym« ptomatique d'une maladie générale : telle est celle qui arrive si constamment dans le cours dé la fièvre jaune et dans quelques cas de scorbut et de purpura. Quelle que soit sa cause, la maladie se déclare le plus souvent spontanément ; d'autres fins elle survient à l'occasion d'un coup, d'une émotion morale, d'une indigestion, d'un excès alcoolique, d'un refroidissement. Ces dernières causes peuvent produire la gastrorrhagie, indépendamment de toute lésion organique ; ce fait cependant est fort rare. On a décrit des hémalémèses vermineuses ; mais rien n'est encore démontré à cet égard. On a aussi avancé que les sangsues avalées pouvaient produire une hémorrhagie grave de l'estomac, mais il n'en est rien, car l'annéllde ingéré dans l'estomac ne tarde pas à y périr. Lorsque du sang a été vomi dans ces circonstances, nul doute que le liquide ne provienne du pharynx ou de l'œsophaget parties sur lesquelles la sangsue se fixe presque toujours.

Traitement. — Les règles de traitement que j'ai précédemment exposées pour les hémorrhagies actives, passives et supplémentaires, s'appliquent, pour la plupart, à la gastrorrhagie; toutefois il y a quelques indications qui sont spéciales k cette dernière : ce sont celles sur lesquelles j'insisterai plus spécialement.

L'hémorrhagie s'étant faite et le malade vomissant, il faut tâcher de modérer

et de suspendre l'exhalation sanguine. Dans ce but, le malade sera saigné si l'état du pouls le permet; mais, dans tous les cas, on mettra des révulsifo en per* oianence sur les membres, on entourera ceux-ci de ligatures, de larges ventouses.seront appliquées dans le dos. On administrera en outre des boissons très légèrement acidulées, telles que de l'eau de groseille ou de citron glacée. J. Frank se loue beaucoup d'une tisane faite avec la gomme et la pulpe de tamarin; ces diverses boissons seront prises en petite quantité, par cuillerée seulement, et k environ dix minutes de distance. Si l'hémorrhagie continue, il ne faut pas liésiterà appliquer sur l'épigastre et sur les hypochondres une vessie remplie de gbce, et administrer la limonade sulfurique. 11 faut que le malade garde une position horizontale et Timmobilité la plus absolue. Si une défaillance survenait, il faudrait examiner par la vue et le toucher l'état du pharynx ; car il peut arriver alors que le sang, remontant dans la gorge, produise l'asphyxie, soit que ce liquide s introduise dans les voies aériennes, soit que, r^uni en caillot, il vienne obturer Torîfice supérieur du larynx : un fait, rapporté par P. Frank, justifie le conseil que je donne actuellement. Les mêmes moyens seront continués pendant plusieurs jours» et même quelque temps après la cessation de l'hémorrhagie. Les astringents, que beaucoup conseillent, pourront être employé» si l'hémorrhagie continue, mais il but agir prudenunent et surtout n'y pas recourir d'emblée, car on aurait des effets opposés à ceux qu'on veut obtenir ; la limonade sulfurique, l'eau de Rabel, le

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raunbiaf le cachou, une décoction d'écorce de grenade, une solution àhuniiieiae, jseront préférés. L*ergot de seigle et mieux encore l'eiigotine ont aussi réuni ï mo dérer et k arrêter Texhalation sanguine.

Il est inutile de dire que les malades seront tenus à une diète rigoareose pendant toute la durée de rbémorrhagie, mais, tu la facilité extrême avec bqiifUe elle se reproduit, surtout lorsque Testomac est prématurément ezdté par les aliments, on devra continuer Tabstinenûe plusieurs jours après la cessation de Texhalation sanguine. On commencera par donner au malade des bouillons émoUients, du lait, du. hit de poule, et plus tard du bouillon ordinaire. Il cooTient de prendre ces boissons froides et.en petite quantité à la fois. On permettra «isnite Tns^e de gelées végétales et animales; on reviendra très lentement am aUments ordinaires, en commençant par ceux dont la digestion est le plus ftdle, et qui, $&m un petit volume, contiennent beaucoup de principes nutritifs. S*il reste du dHé de Testomac quelques indices d*une congestion persistante, il convient, sî l'état des forces, toutefois, ne s*y oppose pas, d'appliquer quelques saugfoes k Tan» plutôt encore qu'à Tépigaslre, et de prescrire des révulsifs sur les bypochoiidres. Il fout aussi tenir le ventre libre ii Taide de lavements simples ou laxatifs.

Si le vomissement de sang survenait après l'ingestion d'une sangsue» on a oobseillé d'administrer aussitôt une solution de sel mann.

Le traitement de l'hématémèse , qui survient quelquefois chez les nonveau-nés. ofire de grandes difficultés; nous croyons que si Teniant était fort el s'il y avait quelque signe de congestion, on devrait appliquer une on deux sangsues k I anm Maison insistera surtout sur les révulsifs cutanés et Ton administrera à rintérieor une boisson douce, légèrement acidulée et froide.

L'individu qui a éprouvé une gastrorrhagie devra être soumis pendant longtemps à un régime sévère, à causede la fréquence des récidives.

DES HÊMORRHâGIES INTESTINALES.

Sous les noms A^hémorrhagie inteitinalê, Seràérorrhagie et A^entéro-hêmar' rhagie, je comprends toutes les bémorrhagies qui se font par la ipuqueuse Intestinale, depuis le duodénum jusqu'au rectum. Cependant, à l'exemple de tous les auteurs, j'étudierai séparément sous les noms A'hémorrhoïdes et de flux hémarrhoidal certaines hémorrbagies qui ont Keu par la dernière portion do gros intestin, et qui coïncident ordinairement avec la formation de certaines tumeors dans cette région. Les hémorrbagies intestinales, beaucoup plus rares que tootes celles que nous avons étudiées jusqu'à présent, sont susceptibles des mêmes divisions, c'est-à-dire qu'elles peuvent être actives ou passives, essentielles ou symplamatiques, etc.

Anatomie pathologique. — Dans les hémorrbagies ^sentielles comme diss cdli^ qui sont symptomatiques d'une lésion siégeant ailleurs que dans le tobe digestif, on trouve que parfois la portion de la muqueuse par laquelle le sang s est exhalé est gonflée, boursouflée, d'un rouge foncé, piquetée, injectée» ecchymosée ; hors ce dernier cas^ il suffit souvent de presser entre les doigts là muqueuse et de la laver sous un filet d'eau pour lui rendre bientôt sa couleur, son épai«etf et sa consistance normales. Pins souvent, au lieu d'être aussi fortement congestionnée, la membrane muqueuse est, au contraire, tout à fait décolorée et comoe exsangue. Lorsque l'hémorrhagle a été symptomatique, on trouve, en ontrp,

DES HÈMORBHAGIBS I1IT8STINALES. 623

des alléntîoos diverses siégeant, tantôt dans les intestins, ce sont les ulcérations et les dégénérescences squirrheuses; tantôt dans les organes plus ou moins éloignés, spécialement dans le foie et dans la rate ; on bien enOn on constate Teiistence de diverses lésions ayant produit le rétrécissement ou Toblitération de quelques vaisseaux abdominaux, surtout d*un ou plusieurs troncs veineux con» sidérables.

SifmptâmeSt marche. -^ Quelques malades éprouvent un ou plusieturs jours airant l'hémorrhagie un sentiment de gêne, ou bien des douleurs, des picotements dans le ventre ou aux lombes; parfois ilsofl^nt un ballonnemenf phis on moins considérable. Dans la plupart de ces cas, pourtant, il n'y a pas de prodromes. Les malades ressentent toute coup une douleur obtuse k l'ombilic, bientôt suivie de tons les accidents qui accompagnent les hémorfhagies internes. C'est ainsi qu'on a ▼a quelques individus être pour ainsi dire foudroyés, tomber rapidement dans un eut de syncope, et succomber avant que le sang ait été évacué. Le plus oïdinaire- Da«Bt pourtant les syncopes et les lipothymies n'ont qu'une durée assez courte ; niiis elles reparaissent quelquefois à de courts intervalles, surtout lorsqu'on imprime des mouvements aux malades; quand elles sont tout ^ fait spontanées, elles indiquent plutôt qu'une nouvelle hémorrhagie s'eOéctue. Cependant peu après avoir repris leurs sens, beaucoup de ces malades sentent un besoin impérieuï* irrésistible, d'aller à la selle, et rendent quelques matières fécales solides d'abord, pvis une quantité plus ou moins considérable de sang fluide on en caillots, pur oa mêlé aux matières intestinales et plus ou moins altéré, suivant le point où il a 6cé exhalé et suivant la longueur du séjour qu'il a fait dans le tube digestif. 2$i le sang est exhalé en grande abondance ou bien s'il l'a été en petite quantité, mais dans un point voisin du rectum, il sera alors généralement excrété peu après son extravasation. Dans le cas contraire, le sang n'est rendu que douze ou vingt-quatre heures après ; il est souvent alors méconnaissable, et si, en raison du peu d'abondance de l'hémorrhagie, les symptômes généraux ont fait défaut, la maladie peut passer tout à fait inaperçue.

Durét^ terminaisons. — L'hémorrhagie intestinale a une durée généralement courte; elle est tàniàt éphémère, c'est-à-dire que l'exhalation, s'étant faite brusquement, s'arrête presque aussitôt et ne se reproduit pas. Dans la plupart des cas, cependant, il y a plusieurs hémorrhagies successives, variables en abondance, ou bien une hémorrhagie forte ayant eu lieu d'abord, il n'existe plus ensuite qu'une aorte de suintement Dans tous ces cas les malades rendent du sang pendant pluaieurs jours de suite, et souvent durant une semaine ou même plus longtemps encore. On peut évaluer à deux ou trois verres hi quantité -moyenne de sang que les malades perdent dans la plupart des entérorrhagies. Cependant cette quantité peut élre moindre ; souvent aussi elle est dépassée de beaucoup. Nous avons vu, en eOet, des individus perdre en quelques heures jusqu'à h ou 5 kilogrammes de sang, et expirer par la persistance de l'hémorrhagie.

Les hémorrhagies intestinales entraînent après elles tous les accidents que nous avoDS notés après les autres pertes de sang. Lorsqu'elles sont idiopathiques, les malades se rétablissent généralement avec assez de promptitude, sans être plus sujets que d'autres à des dérangemenu du côté des ionctions digestives ; mais la maladie ae reproduit souvent chez eux avec une extrême facilité.

Diagnostic. — Dans le diagnostic des hémorrhagies intestinales, il s'agit de déterminer : 1* si l'hémorrhagie existe ; 2** sur quel point de F intestin le sang estexbalé ; t« quelle est la cause de l'hémorrhagie.

62(| U£S UÊlIORnUAClES.

Tant que le sang n'est'pas excrété» il est impossible d*affinner d'aprôB les symptômes généraux 8*il y a eu hémoiThagie, et si celle-ci s*est faîte dans le tube digestif. Le doute cesse lorsque le sang a été évacué. Cependant il faut bien se garder de prendre alors pour des selles hémorrhagiques des matières fécales qui seraient seulement noirâtres. Cette conijMsion n*est possible que lorsque l'hémarrhagie ayant été faible, Je sang est intimement combiné avec les fèces. Dans le cas coDiraire, oa trouvera toujours au fond du vase un sang peu altéré, sous forme de grumeaux noirâtres ; d'autres fois, c'est une sorte de poudre brune ou noire comme du labacou du marc de café, qu'on remarque également disséminée à la surface et dans l'épaisseur des matières fécales.

Lorsqu'on a ainsi constaté l'existence du sang dans les selles* il reste à déterminer si ce fluide a été réellement exhalé dans l'intestin, ou si, au contraire, il ne provient pas de l'estomac, des fosses nasales ou de l'intérieur de la boocbe. Des symptômes de congestion à l'épigastre, mais sqrtout des vomissements de sang, ayant précédé de quelques heures, d'un ou de plusieurs jours les seUes sanguioch kntes, devront faire admettre qu'il y a eu gaslrorrhagie, quoique k la rigoeor il ne soit pas absolument impossible que du sang exhalé dans la première coarbare du duodénum reflue dans l'estomac, comme la bile le fait d'ailleurs si souvent. Cependant l'hémorrhagie du duodénum est tellement rare, qu'on peut l'exclnre, poor ainsi dire, quand il s'agit du diagnostic. Lorsque la gastrorrhagie se fait sans produire presque aucun symptôme local, lorsqu'il n'existe pas de vomissement et que tout le sang est évacué par les selles, il n'y a aucun moyen pour ne pas confondre entre elles la gastrorrhagie et l'entérorrhagie. Quant à la supposition que le sang pourrait provenir d'une épistàxis ou d'une stomatorrhagie, je crois qu*on ne peut jamais commettre une pareille méprise. D'ailleurs le diagnostic différentiel s'établira ici sur les mêmes données que quand il s'agit de déterminer si le sang d'une hématémèse a été exhalé par l'estomac, ou par la pituitaire, ou par la moqueuse buccale (voir plus haut).

Quand on s'est assuré que le sang a été fourni par la membrane moqueuse intestinale, il faudra essayer de préciser le point de l'intestin où cette exlialation s'est faite; on s'éclairera ici par les résultats que founiissent l'inspection, la palpatioo, la percussion du ventre, et par le temps plus ou moins long qui s'est écoulé entre les premiers indices de l'hémorrhagie et la manifestation des selles sanguinolentes. Toutefois il est rarement possible de donner une pareille précision au diagnostic On ne devra d'ailleurs jamais se dispensek- de pratiquer en pareil cas le toucher rectal, afin de s'assurer <iue l'hémorrhagie n'est symptomatique ni d'une dégénérescence de tissu, ni d'un état fongueux de la muqueuse du rectum, et qu'elle n'est pas fournie par une hémorrboMe interne ulcérée : beaucoup d'bémorrtiagiei intestinales fort rebelles dépendent, en eiïet, de cette cause. Lorsqu'il en estaiaa, le sang excrété est pur, rouge, vermeil et entièrement distinct des matières fécales; si le malade fait alors des efforts de défécation, il provoque souvent l'issue d'une os de plusieurs tumeurs hémorrlioidales fongueuses et ulcérées.

Pour établir si l'hémorrhagie est idiopathique ou bien si elle est symptomatiqoe, il faut avoir égard à la manière dont elle survient, aux commémoratifo et à l'état présent des sujets. La valeur séméiotique des hémorrbagies intestinales diffère es effet suivant que l'écoulement sanguin s'effectue au milieu d'un état de santé parfaite, ou bien dans le cours d'une affection chronique ou d'une maladie aignû fébrile^ Dans le premier cas, elles sont probablement idiopathiques ; dans le deuxième, elles sont presque toujours le symptôme d'une lésion organique, cemnif

DES HÊMORRHÀGIES INTESTINALES. 623

an cancer, et dans le troisième, elles sont presque caractéristiques de la lésion des plaques de Peyer.

Pronostic. — L*hémorrhagie intestinale, à moins qu'elle ne soit supplémen* taire, constitue toujours un accident grave. Son pronostic, d'ailleurs, sera fondé sur les mêmes éléments que celui de la ga^rorrhagie. Ajoutons que, comme Tentérorrhagie idiopatbique est exceptionnelle, il faut, même quand cet accident at* teint un individu qui jouissait de toutes les apparences de la santé, ne pas trop hasarder son pronostic, attendu que Thémorrhagie est parfois le premier signe d'une lésion organique des intestins.

Etiologie. — Nous ne savons encore rien de précis sur les causes prédispo^ santés et efficientes des entérorrhagies idiopathiques. Toutes les hémorrhagtes intestinales que j'ai observées ont affecté des sujets sobres, ayant un bon régime, et qui étaient âgés de vingt à quarante ans. Tous avaient uo tempérament lymphatique et étaient très irritables ; dans un cas, l'bémorrhagie fut succédanée des règles et Ne montra extrêmement opiniâtre. L'entérorrbagie peut être produite par des causes directes, qui déterminent une phlogose vive et subite du tube digestif : tels sont les poissons corrosifs, les purgatifs drastiques, surtout la coloquinte et l'aloès. On a attribué le même effet aux entozoaires, lombrics ou taenia ; mais rien* ii*est encore prouvé à cet égard La plupart des hémorrhagtes symptomatiques dépendent d'une lésion matérielle des tuniques intestinales ; ce sont tantôt des ulcérations comme il y en a dans la dyssenterie et surtout dans la fièvre typhoïde; un pareil effet a lieu beaucoup plus rarement chez les phthisiques. La dégénérescence squirrhense et encéphalolde des intestins est une cause 4ion moins commune d'entérorrhagie; toutefois, il m'a semblé que Thémorrhagie intestinale manquait bien plus souvent dans le cancer de l'intestin que la gastrorrhagie dans celui de l'estomac. Toutes les lésions qui ont pour effet de gêner la circulation de la veine porte, telles que la compression de cette veine ou de ses principales branchespar une tumeur on par le développement insolite du foie, de la rate et du pancréas, sont des causes toutes-puissantes pour la production des hémorrhagies intestinales. C'est encore par une gêne dans la circulation hépatique qu'il faut expliquer le dévelopipement de la plupart de ces entérorrhagies passives qui se montrent quelquefois chez les enfants âgés d'un à dix-huit jours, ainsi que Billard, les docteurs Kiwjsch et Rahn-Escheren rapportent des exemples. Enfm, les hémorrhagies intestinales sont quelquefois symptomatiques d'une défibrination du sang: c'est ce qu'on a observé en 1803 chez les ouvriers des mines d'Anzin ; c'est ce qu'on a remarqué aussi dans quelques autres maladies, telles que X^purpura hemorrhagica^ le scorbut, la fièvre jaune, le typhus et les autres fièvres graves. Enfin le sang contenu dans l'intestin pourrait provenir de la rupture d'une tumeur anévrismale de l'aorte ; mais cela doit être excessivement rare.

Traitement. — Tout ce que j'ai dit précédemment du traitement prophylactique et curatif de la gastrorrhagie convient exactement aux hémorrhagies intestinales. Quant à ces entérorrhagies toujours très graves qu'on observe chez les nouveaux- nés, et qui dépendent d'une congestion passive dans les vaisseaux mésaraîques, Billard conseille d'appliquer deux sangsues à l'anus ou de faire saigner le cordon ; M. Rahn-Escher recommande les astringents unis aux mucilagineux , tandis que les révulsifs sur la peau et les bains chauds surtout sont les moyens pré' férés par M. Kiwisch.

T, I. — 0« KHIT. AO

626 ' HES HÉMORRHAGIES.