DU FLUX HÊMORRHOÏDAL ET DES HÊ&IORRUOÎOCS

Le mot hémorrhoïde (de al^iia, ^ang, et çiîtùtje coule), d*abord employé comme syoonymc d'héinorrhagie, sert à désiguer aujourd'hui certaines tumeurs sangoÎDe qui se forment à la partie inférieure du rectum, ou bien un flux sauguio qui a lies par le même point, et qu'il est plus convenable cependant de désigner sous les noms de flux hémorrfioîdaL

Historique. — Les hémorrhoïdcs ont joué un rôle bien important dans la pathologie, il est peu d'auteurs qui n'en aient parlé dans leurs .écrits; mais si l'on excepte Hippocrate et Galien , qui ont consacré le mot hémorrhoïde pour expriiner un écoulement de sang par les veines de l'intestin rectum , tous les autres en ont étendu la signiGcation , puisqu'ils ont décrit des hémorrholdes de la vessie» de b bouche, de l'utérus, etc. Cette confusion, introduite dans la science par Aristote, s'est perpétuée jusqu'à nos jours, comme on peut s'en convaincre par la lectore même du traité de Montégre. Cependant aujourd'hui le sens du mot héniorrlmii est définitivement fixé. Ce point de la science a été l'objet d'un grand nombre de recherches : nous citerons surtout la dissertation d'Aiberti , Fun des élèves de Stahl; les thèses inaugurales de MM. Récamicr (1800) et Jobert (1828) ; le tnilé de M. de Larroque et celui de Montégre , travaux qui ont été supérieoremeot analysés dans le tome XIII du Dictionnaire de médecine par deux savants vMtcins, M. Raige-Delorme et M. le professeur fiérard.

Anatomie pathologique, — Dans cette forme de l'alTectiott hémorrhoSdale , qui n*est constituée que par un flux sanguin, on ignore dans quel état se trouve li membrane muqueuse; toutefois tout porte à croire qu'elle ne présente que les modiûcalions de coloration et d'injection qui existent dans Teatérorrhagie idiopathique. Dans la grande majorité des cas, Taffection hémorrboîdale est caractère par la présence de certaines tumeurs. Celles-ci sont violacées et plus ou moias hémisphériques; les unes sont pédiculées, les autres ont une base large ; elles lont alors peu distinctes les unes des autres, et à peine aperçoit^ou entre elles un siOoi peu profond. Leur surface est tantôt unie, tantôt elle est inégale. Elles ont ai volume qui varie depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un ceuf d'oie (P. Frank); elles sont plus ou moins flasques et affaissées. Les unes siègent à la marge del sboi, on les nomme hémorrhoïdcs externes^ les autres sont dites m/enien, parce qo'dln sont situées dans l'intestin même , et qu'elles s'y insèrent au-dessusi du sphincter interne. Rarement elles se prolongent dans le rectum au delà de 6 à 8 centimètres: cependant on en a vu plusieurs jusque dans ÏS iliaque (J.-U Petit).

Les auteurs qui ont étudié la structure des tumeurs hémorrhoîdales ont, poor la plupart, émis des opinions exclusives : ainsi les uns les ont considérées cominr des varices; d'autres les croient formées par des hémorrhagies interstitielles, oo par un tissu érectile de nouvelle formation. Mais la divergence qui règne à ce sojci provient de ce que les auteurs ont disséqué des liémorrhoîdes à difTérentes époque» de leur évolution, et lors(|u'elles avaient été déjà le siège de plusieurs lésions coosécutives.

Après m'etre livré sur ce sujet à quelques recherches, j'ai adopté l'opinion de ceux qui croient (jue la tumeur hémorrhoïdale, dans son état de simplicité, est uniquement formée par la dilatation d'une veine; cette vérité a surtofit été mise hors de doute par les dissections habiles de iMM. Jobert et Blandin. Si, en effet, à l'exemple de Brodie et de Smith, on injecte la veine |)orte ou la veine méseotériqoe

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inférieure, ou Toit la matière à injection arriver librement dans la tumeur ; et si rott incise celle-ci, il est facile de se convaincre qu'il y a continuité de tissu et identité de structure entre elle et la veine. Mais lorsque les hémorrhoïdes son anciennes, lorsqu'elles ont été le siège de congestions et d'inflammations répétées, la disposition précédente est moins évidente, souvent même on ne peut plus la constater. Les parois des tumeurs hémorrhoïdalcs se sont alors épaissies et hypertrophiées; d'aMtres se sont amincies, ramollies et perforées ; le sang s'est extravasé dans le tissu cellulaire ambiant , et c'est là ce qui a porté quelques personnes à regarder les hémorrhoïdes comme essentiellement constituées par une hémorrhagie interstitielle ; mais on voit que celle-ci n'est qu'une lésion secondaire. D'autres fois plusieurs tumeurs se réunissent, leurs parois s'accolent, se confondent, se perforent : aussi loi-squ'on les incise , on croit avoir sous les yeux un tissu aréolaire. Quelquefois l'hémorrhoïde a une dureté considérable; on la dirait formée par une tumeur solide : ceci dépend tantôt de ce que le sang contenu dans la tumeur s'est concrète, tantôt de ce que le tissu cellulaire, chroniquement enflammé, forme une sorte d'enveloppe ou de coque à la veine dilatée. £ufln , les inflammations répétées du tissu cellulaire, le développement insolite du réseau capillaire, les épanchements aangtiins, donnent à certaines hémorrhoïdes, lorsqu'on les incise, l'aspect d'un tissu caverneux , et c'est cette disposition qui a porté quelques auteurs à consi* dérer, très à tort, les tumelirs hémorrholdales comine étant un tissu érectile de nouvelle formation. Les dissections ont encore prouvé que sur les tumeurs hémorrboidales il existait souvent une ex|)ansion des libres des sphincters, dont les unes •ont amincies, et les autres hypertrophiées; on y trouve encore un réseau artériel considérable et des filets nerveux. Lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes, on rencontre un lacis veineux très développé tout autour de ToriGce anal , et souvent. Ml incisant le rectum, on voit que les troncs veineux qui en partent, et qui rampent aooB la muqueuse, présentent, dans l'étendue de 21 à 2U centimètres, un calibre aiseï grand.

Pour nous résumer, nous dirons, avec MM. Bérard et Raige-Delorme, que, dana l'immense majorité des cas, les tumeurs hémorrhoîdales sont constituées à leur début par une dilatation veineuse ; que les changements anatomiques qui s'opèrent par suite des progrès de la maladie ont la plus grande analogie avec ceux que lei mêmes causes développent dans les tumeurs variqueuses des jambes. En somme , les héinorrhoîdcs ne sont autre chose que des varices se développant aux dépens des veines de rextrémité inférieure du rectum : aussi avions-nous songé d'abord à ranger ces maladies dans une autre classe; mais comme nous ne pouvions guère les séparer du flux sanguin sans tumeurs, comme celles-ci ne sont souvent qu'une lésion consécutive de la congestipn , nous avons cru plus convenable de parler des hémorrhoïdes à l'occasion des autres hémorrhagies intestinales.

Sympiàmes, — Cliez la plupart des individus, l'apparition des tumeurs hémorrholdales est précédée par un état de congestion ou de fluxion vers l'extrémité inférieure du rectum. Ces pei*sonncs éprouvent une douleur gravative vers le aacrum, de la chaleur et du prurit vers l'anus; les selles sont difficiles, douloureuses; •ouvent il y a un petit suintement séreux, blanchâtre ou muqueux. Ces symptômes, qui s'accompagnent souvent de lumbago, de dysnrie, de douleurs abdominales, de perte d'appétit, de nausées et d'un état de malaise, peuvent ne persister que pendant plusieurs heures ; en général, ils durent de un à trois jours ; quelquefois ils se prolongent pendant plus d'un septénaire. Ils se jugent tantôt par un suintement aanguin ; d'autres fois ils cessent sans qu'on remarque aucune évacuation de sang;

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enfin, dans beaocoup de cas. on voit apparaître comme phéiMNiiciies tmaècÊib une oa plusieurs tumeurs bémorriioîdales. CeHes-ri ne se fbnneot soondl qn'i b suite de congestions répétées; d*aulrcs fois» an conliaîre* eles se dérdoppatk!tement, d*iuic manière obscure, et semblent préexister manifesteiiieiit^hlnNi sanguine qu'elles provoquent ou qu'elles actÎTent

Lorsque les tumeurs hémorrhoTdales sont le siège d'one coogestkm, des brment an pourtour de Tanus une ou plusieurs saillies ayant les caractèiesprécédenment décrits; elles sont, en outre, douloureoses, pubatives, réniteota; d'ionci. plus molles, s'affaissent quand on les comprime. L'anos est rooge, injecté; lyi des envies continuelles d'aller à la selle ; le malade se plaint de tiraifleooils te les lombes et dans le ventre. Ces symptômes augmentent dans h statioactdai la position verticale ; la marche est pénible, doulonrense, sonT«it empêchée. U nombre de ces tumeurs varie : quelquefois il n*y en a qn*nne ; d*antres kàéB sont multiples; souvent enfin elles forment on bonrreiet inégal toot mnmét Tanus. Si l'on pratique le toucher rectal, ce qui est toujours très dooloormft souvent impossible, on reconnaît que des tumeurs semblables existent frécpament dans l'intestin ; d'autres fois il n*y a pas de tumeors extMeores, mail M» sont situées dans le rectum {hémorrhotdes internes). Dans ce dernier cas, lenM éprouve un sentiment pénible et presque douloureux de plénitude et dedistoK , les coliques, les douleurs de reins, la dysurie, sont plus fortes, parfois méael! a rétention complète d*urine , par la compression qne le bourrelet hémonWM exerce sur le col de la vessie ; les envies d'aller à la sdie sont incessantes, orls tumeurs agissent comme le ferait un véritable corps étranger. Celles-d sont pute assez volumineuses pour oblitérer presque entièrement Tintestin, et, dans ces cSi la défécation est rendue à peu près impossible. Quand il en est ainsi, le mahàecA plus grand ; il y a du météorisme , des nausées , et souvent des vomissemenu S quelques malades vont encore à la selle , ce n*est qu*avec les plus vives souSmiceii et après des elTorts considérables, pendant lesquels, non seulement les tomeiiii mais encore une portion de la membrane muqueuse du rectum , sont eatr^aies au dehors. Chez quelques femmes enfin , les hémorrlioîdes internes détermiaol divers accidents qui pourraient être rapportés à une souffrance utérine, coiUK lumbago, pesanteur à Tanus , leucorrhée, et lY. Cookbum cite mémerexeifk d'une femme qui ne pouvait cohabiter avec son mari sans éprouver de vives doi* leurs, par suite de la compression qui était exercée sur les tumeurs hémorrboiddo à travers la cloison recto-vaginale (1).

Marche^ durée, terminaisons» — Après avoir persisté pendant un tempKpi varie entre un ou deux jours et plusieurs semaines, on voit les tumeurs s'affiûser, se flétrir et disparaître souvent sans qu'on observe aucun suintement sanguin; oi dit alors que les hèmorrholdes sont sèches ou non fluentes. Mais, dans la phqwt des cas, TalTaissement des tumeurs est précédé par un écoulement plus ou mous considérable de sang {liémorrhoîdes fluentes). Celui-ci est le plus souvent TefK d'une simple exhalation ; d'autres fois il est le résultat de la rupture des varicei. rupture déterminée soit par une disten;sion excessive des tumeurs, soit pirh pression qu'exercent sur elles les sphincters contractés et les matières stercorAs pendant l'acte de la défécation.

L'écoulement fini, il est rare que les tumeurs disparaissent toute fait; dtfi presque tous les cas, en effet, elles continuent à former au pourtour de Tannsde

(4) EêMi dé VfUdetin?, p. 9»

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petites saillies flasques et indolores, mais elles augmentent plus tard de nouveau, et redeviennent tendues et douloureuses dès qu'une nouvelle congestion a lieu ; il ttr» en eQet, excessivement rare qu*on n*ait qu'une seule attaque hémorrhoîdale. Les fluxioQsse répètent, par contre, à des intervalles plus ou moins rapprochés, le {lias souvent frréguliers, quelquefois pourtant périodiques. Chez quelques individus , les hémorrhoîdes se montrent au renouvellement de certaines saisons ; elles peuvent persister ainsi toute la vie , en allant en s'ag^ravant à mesure qu'elles se répètent. Cependant, chez la plupart, ou voit les attaques s'éloigner à mesure qu'où vieillit, c'est-à-dire vers soixante ans ; chez beaucoup de personnes, elles cessent même spontanément de se reproduire ; les malades peuvent alors conserver au pourtour de l'anus de petites tumeurs semblables à un repli cutané ; on leur donne le nom de marisques. Ce ne sont autres que des hémorrhoîdes guéries par la formalion d'un caillot ou par l'adhésion des parois veineuses; d'autres fois il ne reste aucun vestige de la maladie.

Lorsque l'affection hémorrhoîdale suit cette marche ; lorsque ses accès, devenant de moins en moins intenses, ont lieu à des inten'alles de. plus en plus distants la uns des autres , et finissent par cesser tout à fait , il ne survient communément aucun accident à la suite de celte suppression. Mais on comprend qu'il n'en serait pas de même si les hémorrhoîdes, surtout chez des individus pléthoriques, après avoir flué abondamment à des époques rapprochées, venaient tout à coup à se supprimer ; on cite, en effet, beaucoup d'hémorrhagies, et surtout des apoplexies, qui ont paru avoir été provoquées par cette suppression du flux bémorrhoîdaL

Complications, — Les tumeurs hémorrhoîdales peuvent présenter différentes complications et occasionner divers accidents plus ou moins fâcheux. Ainsi les hémorrhoîdes internes qui sont entraînées au dehors, avec une portion de la membrane muqueuse, pendant l'acte de la défécation, peuvent devenir irréductibles et a'étrangler par suite de la compression que le sphincter, spasmodiquemeni contracté, exerce sur elles. Dans ce cas, le volume et la tension des tumeurs augmentant, celles-ci prennent une couleur violacée; les malades éprouvent la plupart des symptômes des étranglements herniaires , et les tumeurs peuvent même finir par tomber en gangrène. Quelquefois l'inflammation , se propageant des hémorrhoîdes au tissu cellulaire ambiant, produit des suppurations diffuses à la marge de l'anus, des abcès stercoraux, des décollements de l'intestin, et plus tard des fistules. Les fissures à l'anus, le prolapsus de la membrane muqueuse, le rétrécissement de l'intestin, un écoulement muqueux ou purulent habituel, la dégénérescence cancéreuse du rectum, des douleurs de nature névralgique et une difficulté habituelle dans l'acte de la défécation, sont encore autant d'accidents ou de maladies qui peuvent être la suite des hémorrhoîdes. Knfin , on voit des malades qui consenent pendant plusieurs années de suite un suintement sanguin habituel; il en résulte alors ou bien un simple état anémique, ou bien un affaiblissement graduel, un amaigrissement plus ou moins considérable, et un trouble plus ou moins profond des fonctions digestives. C'est cet eut fâcheux de l'économie que plusieurs auteurs ont désigné sous le nom inexact de phthisie hémorrhoidate.

Diagnostic. — Lorsque les tumeurs hémorrhoîdales sont congestionnées, elles ne peuvent être confondues avec aucune autre maladie, car nulle tumeur ne se présente avec les mêmes caractères. Dans leur état de flaccidité, au contraire, elles pourraient être prises pour un polype , et mieux encore pour certaines excroîs. lances syphilitiques, sp{'cialeracnt pour des condylomes et des crêtes de coq, "SV^vs^ cet végétations ont une forme aplatie : elles offreqt % leur |)ord Ubre des découpui»

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transversales, elles reposent sur un fond induré, elles coïncident avec d'antres tvmptômes consécutifs de syphilis ; enfin elles se sont développées lentement, ont augmenté peu h peu de volume, et elles n*oiïrent jamais ces alternatives de coagestîoa et d^aiïaissement qu'on remarque pour les tumeurs hémorrlioldales. Il en est de môme pour les polypes du rectum, qui sont généralement pédicules, mons, comme spongieux ou fongueux, et semblent être souvent formés de pliwienrs lobes.

Le diagnostic des hémorrhoîdes internes est bien autrement difficile. Si ks tumeurs sont rapprochées du sphincter, on les reconnaîtra à lenr teinte bleoâtre et violacée toutes les fois que les malades vont à la selle. Cependant lorsqn'dles sont situées plus haut, il faut, pour les reconnaître, pratiquer le toucher rectal; c'est par celle exploration et par la marche que suit la maladie qu*on n'attribuera pas à une affection de l'utérus, de la vessie ou de la prostate, des accidents qui dépendent uniquement de la présence des tumeurs hémorrhoîdales dans l'intérieur dn rectum.

Les hémorrhoïdaires ont souvent des épreintes, des selles fréquentes et rares, muqueuses et sanguinolentes, mais on ne saurait croire dans ces cas 11 une dyssentèrie chronique, lorsque l'examen des parties fait découvrir des bourrelets hémoN rhoTdaux plus ou moins saignants et une muqueuse rouge devenue fongueuse par la répétition et la persistance des congestions. Il faudra aussi ne pas confondre le flux héinorrhoîdal avec les autres écoulements sanguins qui ont lieu par Vanas. Pour éclairer le diagnostic, dans ces cas, on analysera avec soin les symptômes, cl l'on explorera attentivement le rectum par le touclier, et même, si c'esinéces* saire, avec le spéculum.

Pronostic, — Les anciens médecins, surtout ceux de l'école stahlienne, et mène la plupart de nos conternporains , regardent l'affection hémorrhoTdale comme m bienfait de la nature , comme une fonction accessoire qu1l faut toiijours respecter: mais cette opinion est exagérée. Nul doute que quelques individus n'aient TU des symptômes pins ou moins graves cesser après l'établissement des hémorrhoîdes. Chez beaucoup d'hémorrhoîdaires, on voit, eii effet, des accidents de pléthore se juger par l'apparition d'un flux sanguin par le rectum, et même parla production d'une congestion simple des vaisseaux hémorrhoîdaux. Ces faits pourtant sont exceptionnels, et pour peu qu'on veuille étudier la question que je soulève ici, on se convaincra facilement que les hémorrhoîdes constituent presque toujours une affection pour le moins très incommode, et qu'il y aurait avantage! ne pas avoir. Compliquée, elle peut d'ailleurs entraîner avec elle de graves îdcoovénients. Lorsqu'un bourrelet volumineux s'étrangle et se sphacèle , on compread que la mort puisse en être le résultat. D'ailleurs les hémorrhagies répétées amènent un état anémique. Ix^s fissures, les fistules anales, le prolapsus du rectum, etc, sont des accidents très incommodes en outre, et qui succèdent fréquemment an hémorrhoîdes. Toutes choses égales d'ailleurs, les hémorrhoîdes internes sont ptai fâcheuses que celles qui sont extérieures.

Il faut convenir pourtant que, lorsque les iiémorrhoïdes sont très anciennes, lorsque l'économie est habituée à un flux sanguin, surtout s'il se produit ^ peu prtl périodiquement, il y aurait certainement du danger à le supprimer brusquemeot : cela, d'ailleurs, lui est commun avec beaucoup d'autres habitudes morbides. O que je dis de l'écoulement sanguin s*applique même 11 la congestion simple, qii peut être un moyen de dérivation utile pour des individus prédisposés, par exempie, à des congestions cérébrales.

Etiùlogie, — Les hénaorrhoîdes ont été vues depuis la première année de l'eiis-

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tence ju8qn*à la plus extrême vieillesse : mais le plus grand nombre débute dans la période moyenne de la vie, c'est-à-dire entre trente et quarante ans. 11 est inconte»* table que les hémorrhoîdes sont plus fréquentes chez la femme que chez Fhomme ; c:ette opinion est conforme à ce que Cullen a noté pour TÉcosse , et Bosquillon pour Paris ; les stahliens ont cependant prétendu le contraire. Cette prédominance de raiïcction hémorrboîdalc chez la femme est due aui grossesses et à la menstruation ; chez beaucoup de femmes, en effet, chaque époque des règles est marquée par le gonflement d'une ou plusieurs tumeurs hémorrholdales. L'influence de l'hérédité n'est pas encore démontrée, elle est pourtant probable ; on ne sait rien non plus sur l'influence réciproque des divers tempéraments. On a regardé comme plus particulièrement prédis{)osés les individus à tempérament bilieux , surtout lorsqu'il existait en même temps une prédominance pléthorique. La maladie ptratt être inégalement fréquente dans les diflércnts pays ; toutefois on ne sait rien de précis à cet égard : on la dit plus commune dans le midi de la France que dans le nord, et à Paris (Dclarroque) ; Stahl prétend qu'elle est très fréquente à Venise et à Hambourg: les quatre cinquièmes des Lithuaniens en seraient affectés d'après Schuitzius, mais ce sont là des assertions. D'ailleurs, quand on voit la maladie prédominer ainsi sous des latitudes si différentes, il faut sans doute accuser moins le climat lui-même que les habitudes, les coutumes et surtout le régime. Une alimentation fortement animalisée , l'habitude de l'équitation , toutes les professions qui forcent à rester assis, les voyages en voiture, la constipation, les efforts de défécation, les tumeurs de l'excavation pelvienne, spécialement la distension de l'utérus par l'état de grossesse, ce sont là les causes dont l'effet est le moins incertain ; plusieurs d'entre elles agissent d'une manière toute mécanique, en gênant la circulation dans les veines hémorrhoîdales. On pense généralement que les maladies de la rate et du foie, quelques-uns croient aussi que les maladies de la vessie et de la prostate sont des causes actives des hémorrhoîdes. Mais rien n'est prouvé k cet égard, ce sont là des assertions qui attendent une démonstration ; si nous poufions même nous fîer à nos impressions et à nos propres souvenirs, nous n'hésiterions pas à dire qu'il n'y a rien de fondé dans cette manière de voir. A ces causes, il faut joindre toutes celles dont l'action s'exerce en provoquant des fluxions actives vers le rectum : tels sont l'application répétée de sangsues à l'anus, les purgatifs drastiques, surtout l'aloès, la présence des oxyures dans la portion inférieure du gros intestin, etc.

Traitemeni, — Le traitement est palliatif, curatif, ou prophylactique.

Dès que le malade éprouve les symptômes indiquant une congestion des vaisseaux hémorrhoTdaux, et à plus forte raison , dès que les tumeurs se dessinent, il faudra se hiter de donner un lavement pour vider le rectum des matières fécales qo'il contient, ou bien on administre un laxatif très doux, car l'accumulation des fèces augmenterait la congestion et celle-ci rendrait la défécation très difficile et très douloureuse. Il faut se borner à cette petite précaution, si la fluxion hémorrhoîdaire survient chez un individu pléthorique , sujet aux congestions cérébrales, et qui a depuis longtemps cette habitude morhide. Si pourtant la congestion était trop intense, on devrait s'opposer à ce qu'elle s'accrût, et l'on conseillerait encore les lotions froides ou des applications permanentes de compresses froides sur la tumeur, an périnée et sur le sacrum. Enfin les demi-lavements et les bains de siège froids sont ici avantageux, car ils calment les élancements, ils diminuent le volume des tumeurs et hâtent leur résolution.

Lonqne les hémorrhoîdes sont très douloureuses et très tendues, lorsqu'elles