DES HYDROPISIES EN PARTICULIER

De l'anAiarque.

On donne le nom d^anasarque ou de leveopUegmatie (1) à raccumulation de la sérosité dans les mailles du tissu cellulaire de tout le corps i cette infiltration est «nrtout manifeste dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Caractères anatomiques. — Cette hydropisie est caractérisée par un gonflement, en général indolent, qui cède sous le doigt, et eu conserve Timpression pendant un temps plus ou moins long. Si l'on incise les parties infiltrées, il en roîsseUede la sérosité ayant les qualités dont nous avons précédemment parlé. Le tissu cellulaire est raréfié, ses mailles sont agrandies; il est souvent ramolli, plus friable (Lobstein), parfois niéme il est dilDuent, d'aspect gélaiineuic, etn'aplu^sbn organisation. I^ sérosité existe en plus grande abondance dans le réseau cellulaire sous- cutané ; quelquefois elle s'accumule aussi entre les couches musculaires, dans leurs interstices celluleux et dans le tissu cellulaire qui double les membranes muqueuses, séreuses, ou entre les différentes tuniques des viscères membraneiix. Si Tanasarque est ancienne, les nmscles sont décolorés, comme macérés ; la peau est blanche, amincie, demi-transparente.

Division et étiologie, — On peut établir, pour l'étude de l'anasarque, toutes les dlvbions que nous avons admises précédemment. La maladie peut se développer tons l'influence de chacune des causes que nous avons énumérées à l'occasion des faydropisies en général.

Symptômes. — Le début de l'anasarque varie suivant que Taflectiou est aiguë ou suivant qu'elle «st chronique, mais elle diffère surtout d'après les causes qui président \ son développement. Il est très rare de voir l'hydropisie être tout à coup générale, et même il n'est pas fréquent qu'elle envahisse d'emblée plusieurs points du corps à la fois. C'est ce qu'on observe cependant dans les cas où l'anasarque est symptomaiiqne d'une^ maladie aiguë, leNe qu'une aortie (Rizot), une péricardite (Chomel), ou de la fonue aiguë de la maladie de Bright, ou bien lorsqu'elle arrive dans le déclin de la scarlatine, ou après un refroidissement subit

Dans la plupart des cas, surtout si l'anasarque est passive, on voit l'hydropisie, limitée pendant un temps plus ou moins long \ un |)oint plus ou moins circonscrit, se propager ensuite successivement à tout le reste du corps. Les parties primitivement envahies par l'infiltration séreuse diffèrent d'ailleurs suivant la cause qui produit l'anasarque, circonstance importante à noter dans le diagnostic différentieJ.

Les caractères de l'anasarque varient. En général, la peau est pâle ou d'un blanc presque laiteux ; la pression du doigt détermine sans effort et sans exciter aucune douleur un enfoncement qni disparaît lentement dès qu'on cesse de comprimer. Quelquefois cependant les^ ti'guinents présentent une dureté, une résislance remaix|uable que j'ai plus spécialement rencontrée lorsque la sérosité occupe k paroi de Tabdomcn. L'infiltration est d'autant plus considérable et plus abon-

(I) Anasarqae, de ivà, entrt^ et de vSipÇ, chair» Leucophlegmatic, de Xcvx^^, blane^ et de ifUjf^oiy pklegme»

700 DES SÊCBlVnONS UORRIDES.

dante qu'elle se fait dans. un tissu cellulaire plus lâche. Ainsi les paupières sont quelquefois infiltrées au point de recouvrir complètement le globe oculaire; les grandes lèvres chez la femme, le scrotum chez Thomme, peuvent acquérir ieîolume d'une tête d'adolescent ; si la verge est très inûltrée, le prépuce se cootoome en spirale et rexcrétioii de Turine devient difficile. Dans tous les cas, la sérosité, obéissant aux lois de la pesanteur, s'accumule en plus grande quantité dans les points déclivés tels que la région lombaire; poiir la même raison, elle est plus abondante dans les membres inférieurs que dans les supérieurs ; il u*est même pas rare de voir les premiers doubler, et parfois tripler de volume. Lorsque la peau se trouve ainsi distendue outre mesure, elle offre une température au-dessous de la moyenne; elle perd sou humidjté et sa souplesse; sa sensibilité diminue, et parfob elle cesse si complètement, qu'on a vu des malades se faire des brûlures larges et profondes sans e^i avoir la conscience. Cette distension extrême de la peau peut être portée à un degré tel, qu'on voit cette membrane se fendiller, se crevasser, et livrer ainsi passage à la sérosité. D'autres fois la peau, sous l'influence de cette tension permanente, ou bien à l'occasion d'une plaie, d'une piqûre, on de toute autre cause irritante, est frappée d'inflammation érysipélateuse, qui se tennine presque toujours par gangrène. Cet accident devient souvent une des causes priapipales de la morL

Les symptômes généraux varient suivant la cause qui provoque et entrelient l'anasarque ; dans la plupart des cas, il y a langueur de toutes les fonctions de réconoiiiie; la soif est plus ou moins vive; la diarrhée, qui se déclare surtout à une période avancée de la maladie, vient encore augmenter la faiblesse; Furioe est généralement peu abondante, et dans le cas où l'anasarque est symptotnatique d'une maladie de Bright, ce liquide contient, comme nous l'avons dit, une quantité d'albumine plus, ou moins considérable. Les caractères précédents se remarquent surtout dans la forme d'anasarque que les auteurs nomment asthénique ou passive. ^torche. — Si l'hydropisie est aiguë, on la voit se manifester rapidement et occuper eu quelques heures une grande étendue, et quelquefois même toute Thabitude extérieure du corps. La peau ofl're souvent une teinte légèrement rosée ; elle est chaude, sèche, rénitente au toucher ; si on la presse fortement avec le doigt, on excite une légère douleur et l'on détermine une petite dépression qui disparaît promptemeni dès qu'on cesse de comprimer ; il existe toujours alors une fièvre plus ou moins vive, et si l'on saigne les malades, le sang présente communément une couenne inflammatoire. L'anasarque reste tantôt stationnaire ; d*aulres fob elle s'accroît de plus en plus; il est rare pourtant que le corps acquière ce voIook énorme et parfois monstrueux qu'il a dans les anasarques chroniques et passives Dans cette forme aiguë de la maladie, le fluide épanché semble obéir moins complètement aux lois de la pesanteur et l'on ne voit pas^ comme dans les anasarqae passives, les parties déclives former des bourrelets volumineux et se déformer par suite de l'accumulation excessive de la sérosité. Tels sont les symptômes signalés |)ar la plupart des auteurs comme indiquant l'existence d'une anasarque idicpathique aiguë. Mais si, dans des cas pareils, on veut explorer avec soin toutes les / fonctions de l'économie, on découviira certainement dans le cœur, dans le péricarde, dans les reins, ou dans le sang, la cause matérielle qui a provoqué Thydropisie. De toutes ces causes organiques, la forme aiguë de la maladie de Bright est celle qui produit le plus souvent l'anasarque active. Dans ces cas, la douleur dans la région lombaire et surtout l'clat albumineux de l'urine |)ermettront d'établir n diagnostic certain.

DE i/anasaroue. 701

A une période avancée, la plupart des anasarques se compliquent d*épancliements séreux dans diverses cavités, spécialement dans le péritoine et dans les plèvres. Si la maladie se termine par le retour à la santé, on voit TinGIiratioa diminuer peu à peu ; la face et les pieds sont les parties du corps où elle cesse en dernier lieu.

Diagnostic, — Il est imposable de confondre Vanasarque avec aucune autre maladie. Les seules d^aill'eurs qui pourraient avoir quelque analogie sont Temphysèitae et la polysarcie. Mais un emphysème se révélerait par la crépitation toute s|)éciale que la pression produirait, et dans la polysarcie, maladie constituée par une surabondance de la graisse, il y a une fermeté, une résistance telle des tissus, qu'ils ne conservent pas Timpression du doigt, ainsi que la chose a lieu dans les cas d'anasarque.

S'il est très facile de distinguer l'anasarque de toute autre affection, il est beaucoup moins aisé de déterminer la cause qui a produit l'inlîltration séreuse. Pour résoudre ce dernier problème, on cherchera les parties que Thydropisie a primitivement envahies, la marche que celle-ci a suivie, les troubles fonctionnels qui coïncident avec elle et les circonstances qui ont précédé son développement Ainsi l'observa tion a démontré que Tanasarque qui est survenue lentement et qui a commencé par Tinfiltration des pieds et des jambes reconnaît presque toujours pour cause une affection organique du cœur. Celle qui est symptomatique d'une maladie de la rate et du foie a, il est vrai, le môme mode d^origine, mais elle diffère de la précédente par cette circonstance remarquable, que la suffusion séreuse des membres survient toujours consécutivement à une hydropisie du péritoine. Il paraît en être à peu près de même pour l'anasarque qui succède à la compression ou à l'oblitération du tronc de la veine cave inférieure. Il y a de plus, dans ce cas, une dilatation considérable et parfois variqueuse des veines superficielles des parois abdominales. L'anasarque qui a débuté par la face ou par les mains, colle dans laquelle l'infiltration occupe à la fois plusieurs points du corps éloignés les uns des autres, comme les paupières, un membre, la paroi antérieure de la poitrine, etc. , se lie presque nécessairement à l'existence d*unc maladie de Bright. Il en est de même de l'infiltration qui envahit presque d'emblée toute la surface du corps. Si les reins étaient exempts d'altération, on rechercherait alors s'il n'existe pas quelque phlegmasie du péricarde, du cœur, de l'aorte même, parce que ces maladies sont, après les affections rénales et les fièvres éruptivcs, la cause la plus ordinaire des anasarques qui se montrent rapidement On étudierait en outre les antécédents, les circonstances qui ont précédé, on rechercherait notamment si le corps n'a pas été soumis à an refroidissement brusque; car, ainsi que nous l'avons dit précédemment, quelques hydropisies à marche très aiguë ne reconnaissent pas d'autre origine. Il sera toujours facile de rapporter à leur véritable cause les anasarques qui succèdent aux fièvres intermittentes prolongées, aux fièvres éruptivcs, et celles qui sont symptomatiques d'un état cachectique.

Pronostic, -r L'anasarque est une maladie toujours grave; il n'y a que celle qui sorvient brusquement sous l'influence d'un refroidissement qui n'offre le plussou- Tent aucun péril et qui cède généralement en peu de temps aux moyens qu'on lui oppose. Je dis le plus souvent et non pas toujours, parce que l'anasarque survenue dans ces conditions se lie quelquefois à une maladie de Bright, affection toujours grave et d'une issue incertaine.

Traitement. — Dans le traitement de Tanasarque, on suivra les règles que j'ai tracées précédemment à l'occasion des hydropisies en général Je n'ai rien à ajouter

703 t>ES SÉCRÉTIONS MORBIDES.

aux préceptes que j*ai donnés ; mais noalheureusement on renoootre fréquemment des cas qui sont rebelles aux moyens que j*ai énumérés. L'bydropiae, codtinuant aloi*s à s^accroître, excite des douleurs vives |>ar suite de b disUnâm de la peau; elle rend le mouvement des parties difficile ou même absolomeat impossible ; il est alors urgent d*avoir recours à quelques moyeus chirurgicaax ponr évacuer la sérosité. C'est dans ce but qu*on a conseillé les vésicatoires, ks sétOK, ie^ cautères, médications qui sont à juste titre abaudonnées généralement aojonr- . d'hui , car elles avaient Tinconvénient d*exciter dans les lieux où on les appliquait des inflammations qui se terminent presque toujours par g^angrène. Le roéoe danger serait à redouter si, pour évacuer la sérosité, on pratiquait des scarifications, des incisions linéaires et très superûcielles, ou même de petites moucbetorci sur la peau. M. Ruche dit avoir souvent employé avec avantage de simples piqûre pratiquées avec une aiguille : c'était un moyen que Willis avec beaucoup précooité. il avait pour habitude de faire à un pouce de distance les unes des autres daqot six piqûres avec une aiguille ordinaire ; il les renouvelait souvent tous les joara, cl ùiême deux fois dans les vingt-quatre heures. C'est une excellente méthode, pcéférable à celle qui est adoptée par la plupart des praticiens : celle-ci consiste |(ûie avec une lancette étroite une simple piqûre qui intéresse toute l'épaisseiir deh peau, en ayant soin de choisir un point où cette membrane ne soit pas tropamiock ni affectée d'érysipèle. Si malgré les précautions qu*on prend, la gangrène s'emparait des lèvres des petites solutions de continuité, il serait à peu près imposable d^ maîtriser les accidents.

X^ l*o»dèine.

L*ODdème ne différé de Tanasarque que parce que rinfiltratiôn , au lien d*ètre générale, est limitée à une partie du corps. D'après le siège de rinûltration séreuse, on doit distinguer des œdèmes sous-cutané, sous-muqueux , sous-séreux , in/€rstiliel et parenchymaleux.

L'oedème sofls-cutané offre les mêmes caractères extérieurs que l'auasarqae : il a la même éliologie, c'est-à-dire qu'il est presque toujours symptomatique. Phénomène fréquent dans la convalescence et dans la dernière période des maladies chroniques, il occupe le plus souvent les membres inférieurs, surtout au niveaa des malléoles, et se lie alors communément à la faiblesse des sujets. Il préseote tous les caractères d'un œdème passif, c'est-à-dire que la peau est d'un Uanc mat, que la tuméfaction est complètement indolente, et qu'elle conserve longtempi l'impression du doigt Cependant il n'est pas rare de voir l'œdème qui survient pendant la convalescence des maladies fébriles présenter la plupart des caractères de l'œdème actif : la peau est alors peu décolorée , la pression en est douloureose, la tuméfaction résiste bien plus que précédemment , et conserve moins longtemps l'impression du doigt. Cet œdème, presque toujours borné à une partie des jambes , offre, comme on le verra, quelque ressemblance avec l'oedème doulooreox des femmes en couches. Il est difficile d'en expliquer le développement : rien ne prouve qu'il se rattache à quelque obstacle à la circulation veineuse ou à une altération du sang. Il n'en est pas de même de celui qu'on voit si souvent se défelopper chez certains Individus après des marches longues, surtout chez ceux f{v^ voyagent plusieurs jours renfermés dans une voiture, les jambes coustamuieit fléchies. Ici l'œdème s'explique très bien par la gêne que la circulation Tetneoie a éprouvée : aussi il suffit de quelques jours de repos dans la position boriiootaie

Dfi L^OeDkMC. 703

poaren triompher tout à fait. Si Toa excepte les conditions qao nous venons d*énumércr , on peut dire que l'œdème qui occupe les deux membres inférieurs i la fois, s'il ne se lie point à la présence de varices , est le premier degré d'une hydropisie qui tôt ou lard deviendra générale, et qui, le plus souvent, est sympto-^ matique d'une affection organique du couir. Nous avons vu aussi qu'un obstacle au cours du sang dans la veine cave inférieure pouvait produire le même phénomène. Enfin l'cedème, qui affecte si souvent les membres inférieurs chez les femmes atteintes de cancer utérin, se lie presque toujours à la présence de caillots fibri- Deux, adhérents, mêlés à du détritus cancéreux, et qui obstruent les veines iliaques, crurales et hypogastriques. C'est un fait que j'ai eu occasion de vérifier fréquemment à l'hospice de la Salpétrière, il y a de cela plus de vingt ans.

L'cedème, borné à l'un des membres, indique presque toujours l'obstruction ou l'oblitération d'un des vaisseaux qui rapportent vers le tronc le sang de cette partie du corps. Ainsi TcBdèmc permanent de la jambe et du pied est souvent pro« duit par des varices, par la compression qu'un anévrisme poplité ou inguinal, qu'une hernie crurale ou qu'un bandage destiné à la maintenir, exercent sur la veine principale du membre. D'autres fois, c'est dans la fosse iliaque elle-même que réside la cause de l'œdème : telssont, en particulier, certaines tomeurs phlegmoneoses ainsi que les anévrismes des artères iliaques qui compriment les veines du même nom.

L'cedème d'un des membres supérieurs doit aussi porter le médecin à explorer attentivement le creux axillaire et la cavité thoracique ; car cette infiltration dépend souvent de la compression qu'exercent sur les veines des membres, diverses tumeurs solides, et particulièrement des tumeurs anévrismales.

L'œdème occupc-t-il la moitié de la face et du cou , on devra diagnostiquer un obstacle à la terminaison de la veine jugulaire.

Enfin, rhydropisie envahit-elle à la fois la moitié supérieure du tronc, comme dans un fait observé il y a peu d'années par M. Choinel , et comme j'en ai vu moi-même un autre en 1868, on diagnostiquera un obstacle tel qiie tumeur cancé* reuse des médiastins, anévrisme de l'aorte, etc. , s'opposant au retour du sang dans la veine cave supérieure.

Un œdème circonscrit, survenant dans un point qui a été le siège d'une tumeur phlegmoneuse, est souvent le seul signe qui indique l'existence -d'un abcès plus ou moins profond. C'est ce qu'on observe, par exemple, fréquemment pour les abcès 80U8-aponévrotiques des membres, pour ceux des fosses iliaques. Enfin l'infiltration séreuse d'une moitié de la face est un phénomène qui seul, dans quelques cas, a conduit M. Chomel à chercher et à reconnaître un abcès formé sur le bord alvéolaire d'une des mâchoires, et dû presque toujours à l'altération d'une dent. Ici l'cedème dépend encore do la gêne de la circulation produite par la tuméfaction des parties. L'infiltration séreuse (|u'on observe aussi fréifuemmeot au pourtour des parties enflammées reconnaît la même cause.

Enfin , quelques cas de gangrène spontanée des membres sont précédés, ou du nioins accompagnés d'un œdème cousidérahle , circonstance qui doit faire soupçonner qu'un des principaux obstacles au cours du sang réside peut-être soit primitivement, soit secondairement, dans les troncs veineux.

I^es faits qui précèdent, et que j'aurais pu encore beaucoup multi))lier, démon*» trent combien est grande la valeur séméioticfue de l'œdème. Celui-ci se reconnaît ordinairement à la pâleur de la peau et à la dépression qu'on produit sur cette lii«oi4)ranc en y appuyant le doigt : cependant ce dernier caractère parait manquer

70ft DES SÉCRÉTIONS MOttmDES.

qaclquefois. Ainsi la dépression peut ne pas être sensible li la vue; mâts&îroB passe légèrement et à |)lusieurs reprises la pulpe du doigt sur le lieu qal i été compnnié, on distingue un léger enfoncement qui ne tarde pas à dbparvtre. Lorsque Toedème est encore peu considérable, et qu*il n'occupe que ia cooche h plus superficielle du tissu cellulaire, on parvient à le constater assez facilement en pinçant la peau entre les dernières phalanges du pouce et de Tindex ; on prodaitde la sorte une dépression caractéristique. C'est là souvent le seul ifioyen de reconnaître l'œdématie commençante de la partie supérieure et interne des cuisses.

On oppose à Tœdème le même traitement qu'à l'anasarque. J'ajouterai pourtant que, dans un grand nombre de cas, une position convenable, et telle qu'elle favorise la circulation veineuse , suffit pour faire disparaître la maladie. Enfin, b compression à Taide d'un bandage roulé est un des moyens lés plus efficaces pour guérir l'œdème ou pour l'empêcher d'augmenter aussi rapidement lorsqu'il le rattache à une lésion permanente. Dans l'œdème douloureux de la convalescence, on devra envelopper les parties de fomentations narcotiques. Le docteur Graves, qui a publié quelques Techerches sur ce sujet , pense que le meilleur haojen ï opposer à cette sorte d'œdème consiste à promener sur la tuinéfoction des membres des vésicatoires volants ; mais ce traitement nous paraît pire que le mal.

L'œdème sous-cutané offre deux vanétés importantes à étudier , qui sont V œdème des nouveau-nés et la phlegmatia dba dolens.

De l*flBdèm« des noaveaa-nés.

Les nouveau-nés abandonnés dans les hospices sont fréquemment attdnls, dans les premiers jours qui suivent leur naissance, d'un œdème limité parfobà quelques parties, mais qui envahit ordinairement presque toute la périphérie du corps. Comme nous le dirons plus tard, cette hydropisie ne difTère pas des œdèmes ordinaires. C'est donc à tort que plusieurs auteurs, se fondant sur quelques phénomènes accidentels et tout à fait étrangers à la maladie, ont attribué à l'oMlème des nouveau-nés des caractères qu'il n'a pas , et l'ont par suite désigné improprement par les mots de sclérème, d* induration, d'endurcissement du tissu ceHulaire.

Lésions cadavériques, — La maladie dont je parle est véritablement un onlème; car si l'on incise après la mort les points où le gonflement a existé pendant la vie, on fait ruisseler une quantité plus ou moins considérable de séix>sité jaune qui n'infiltre guère que le tissu cellulaire sous-cutané , lequel n'offre d'ailleurs aucone atitre altération (Valleix). Sur les cadavres des nouveau-nés qui succombent ï l'cMlème, on trouve le tube digestif souvent injecté ; le système sanguin est gor^ de sang; les poumons sont souvent hépatisés; enfin , d'après les recherches que notre ami le docteur Charcellay a publiées en 18^1 dans le recueil de la Société médicale d' Indre-et-Loire y les reins seraient presque toujours le siège de quelque altération. lisseraient tantôt hypérémiés, tantôt pâles, anémiques, petits, atrophiés, ou bien durs , résistants , friables ; la substance corticale , enfin , serait souvent anémique, jaunAtre, hypertrophiée, d'un aspect granuleux. En un mot, on voit que l'habile médecin de Tours a trouvé chez les enfants succombant à l'œdème dn ' tissu cellulaire quelques-unes des altérations qui caractérisent la maladie de Bright: aussi M. Charcellay établit-il comme proposition générale que Vœdème des fN»veau-nés reconnaît très souvent pour cause une néphrite a/bnmineuse, PlusîenfS des faits rapportés par l'obsenaleur distingué que je viens de citer justifient cette manière de voir; néanmoins, en présence des observations nombreuses recnetliies

1)E l'oedème des NOUVEÀU-XftS. 705

k Paris, sorCoat par M. Valleii et par Billard; nous croyons qu'on ne peut invoquer une afléction rénale comme cause d'œdùme que dans des cas tout à fait exceptionnels. M. Roger , ayant aussi étudié cette question , n'a jamais non phis trouvé les reins malades. Ajoutons enfin que Palbuminurie du nouir eau-né ne diffère |>as de celle de Tadulte , et ne présente pas dans sa forme extérieure les caractères de Tcedème dur. Quant aux pneumonies et aux autres lésions qu*on rencontre sur quelques cadavres, ce ne sont que des complications, des altérations accidentelles ; c'est donc à* tort que quelques personnes les ont regardées comme étant la cause de Tccdème des nouveau-nés.

Symptâmes, marche. — L'œdème survient communément du premier au huitième jour après la naissance. Au début de la maladie, il y a une coloration générale livide, un froid marqué de tout le corps, plus considérable aux extrémités, un assoupissement plus ou moins profond; la respiration est gênée, et les inspira - UoDS sont courtes. Bientôt de Tœdème se manifeste aux, pieds , au^ mains, 5 la iace : il s'y présente avec les cai*actères ordinaires, et quoi qu'en aient dit quelques aotenrs, la pression du doigt produit un enfoncement profond, qui disparaît lentement, à moins pourtant que l'oedème ne soit peu considérable. Peu h peu l'infiltration gagne d'autres parties du corps ; la face est pâle, la peau prend une couleur iriolette, souvent mêlée à une teinte ictérique; le refroidissement augmente à un point tel, que M. Roger a vu, en pareil cas, le thermomètre mis dans l'aisselle descendre à 25, 23, 22 degrés. Le pouls est à peu près imperceptible; le cri offre quelque chose de particulier : il est aigu, entrecoupé, extrêmement faible, souvent étouffé et voilé, phénomène qui ordinairement ne se rattache pas, comme on l'a prétendu, ï un œdème de la glotte (Valleix). Enfin les enfants succombent par les progrès de l'asphyxie ou par suite d'une maladie intercurrente, etsnrtout d'une pneumonie. Quand la guérison survient, la respiration devient plus facile, l'assoupissement cesse , et l'œdème commence à disparaître dans les points qui avaient été envahis les derniers.

Diagnostic. — Il est impossible de confondre l'œdème des nouveau-nés avec vn érysipèle œdémateux ; car dans celui-ci la peau, d'un rouge foncé, est épaissie, saillante, dure, et douloureuse à la pression. Quelques auteurs ont encore contondu avec l'œdème l'endurcissement adipeux , altération que MM. Dugès et Denis ont décrite comme une variété de l'œdème. Mais, ainsi que l'observent Billard et M* Yalleix, ces deux affections n'ont rien de commun; car l'induration du tissu adipeux n*est qu'un phénomène cadavérique, et s'il survient pendant la vie, ce n*est que durant l'agonie, et lorsque la chaleur animale est déjà presque éteinte. Ainsi Billard et M. Valleix ont bien souvent constaté que des enfants morts depuis plusieurs heures, et étant encore dans leur berceau , avaient les membres souples et nuMis , tandis qu'en les examinant le lendemain h l'amphithéâtre on les trouvait tOBt à bit durs.

Pronostic. — L'œdème des nouveau-nés est une maladie très grave, puisque presque tous les enfants qui en sont affectés succombent très rapidement.

Causes. — L'œdème paraît affecter plus particulièrement les enfants chétifs, débiles, nés avant terme. Cette maladie se rencontre rarement dans la pratique civile, tandis qu'elle est très commune dans les hospices. Les relevés statistiques de Billard, de MM. Valleix et Charceilay, ont prouvé que l'impression du froid était la cause occasionnelle la plus fréquente de Tœdèmc : c'est ce qui explique pourquoi la maladie est si commune dans les hospices, et pourquoi clic sévit particulièrement pendant la saison froide.

706 DBS SÉGHÈTIONS MOIBIDES.

Traitement. — Les éinissions sanguines paraissent être le mode de triiteiBeilk plus avantageux : ainsi Tapplication d'une, de deux ou de trois sangsues sert utâe pour combattre Téut de congestion et de pléthore (Billard, Valleix). M. CharccBiy a obtenu aussi de bons effets des bains chauds répétés et proloDg6i ; \ Plris, on a essayé sans avantages réels Tusage des bains de vapeur. Ou prol^én av ast tost les enfants contre le froid , en les enveloppant de flanelle , et l*oii fera sur k pen des frictions sèches et aromatiques. Enfin , si b faiblesse est grande , on adayniitrera quelques toniques à Tintérieur, tels que le vin de quinquina et les boi— i aromatiques.

Nature. — L'oedème des .nouveau-nés n'est peut-être pas toujours une aftC' tion alwolument identique. Il est possible, comme le croit M. CbarceUiy, qi'^ soit, djaos quelques cas, symptomatique d'une affection rénale ; mais beaucoup pis souvent son développement s'explique par la gêne de la respiration , et snrtootpr la stase de la circulation. Peut-être enfin l'œdème constitae-t-il, dans bon mmàn de cas, une maladie essentielle survenant, comme quelques anasarques qu'« observe à un âge plus avancé, sous l'influence d'un refroidissement, et probafal^ ment par suite de la diminution ou de la suppression de la perspiration cotanée; i serait à souhaiter aussi que le sang fût analysé.

De la phlegoMitîa alb« dolent.

STUONYMIB. — (MBdèroe d9uloureux, onième des femmes en coudies ; enforgencau. ééfêii leUeeL

Les femmes en couches sont quelquefois affectées d'un cedème ordinairenait borné aux extrémités inférieures , s'accompagnant d'une sensibilité très vive da parties où il siège, et se compliquant fréquemment de diverses lésions inflaBUBitoires, surtout des systèmes lymphatique et veineux, ainsi que des articulations di bassin.

Historique, — Cette maladie , sur la nature de laquelle on ne possède encve que des notions peu précises, paraît avoir été décrite pour la première fèispir Mauriceau , dans son Traité des femmes grosses, Puzos et Levret , dans lein ouvrages sur les accouchements, en tracèrent un tableau plus Gdèle; mais ce ae fut qu'à la fia du dernier siècle que milite publia su^ cette affection des recherchci beaucoup plus complètes (1). Depuis lors hphlegmatia alba doiens a été l'objet de travaux importants dans toute l'Europe. On doit surtout distinguer csoxée Davis (2), de Lee (3), en Angleterre, et en France ceux de MM. Velpeaa (!)• Qoudant (5), Bouchut (6), Ghérard (7).

Anatomie pathologique. — Chez les femmes qui succombent à la maladie, on rencontre des lésions très diverses : ainsi l'on a trouvé des collections puralealo disséminées qu diffuses dans le tissu cellulaire sous-cutané , et entre les coocki musculaires des membres inférieurs ; chez d'autres on a vu les ganglions lympbtiques inguinaux être gonflés, ramollis et suppures. Dans ces cas, on a troavé qoelquefois aussi les lymphatiques volumineux et contenant un pus phlegmoncux oi rôugeâtre; ce fluide a même été rencontré dans le canal tboraciqoe. D'aotro

(I) Inquiriti into the naîure and cauK, etc., i78&. — (3) Medictxkirurg, TVwuwftei H London, 1823, et Jounirti des frogrùt, l. I. — (3) Medico-chirurg. TransactiomM of LvméÊê, 1829, et Traité dès maladies des femmes. — (h) Archives de médecine, t. VI, aooèe iSS4* -* (5) Bulletins de ta Société anatomique ^ année 1828. — (6j Gauttt mééiemU ék Peinf^ année 18&A. -* (7) Thèse de la Faculté de Strasbourg, année 1SS9.

DE LA PHLEGMATIA ALBA DOtBNS. 707

loédedui, tds que Davis et Lee, ont ti^ufé le tronc des feihès erafalei tl ses kvnches profondes, les veines iliaques et hypogastrtques, enflammés, remplis de caillots et de pus. Enfin M. Velpeau a vu les symphyses du bassin être phlogosées, pleines de pus, et leurs cartilages ramollis. Il n*est pas rare de rencontrer sur le même cadavre plusieurs des lésions que je viens d'indiquer ; mais aucune d'elles ne saurait être considérée comme formant le caractère anatomique de la maladie : celle-ci n'a pour lésion constante qu'une infiltration séreuse des membres inférieurs. Les autres altérations ne doivent donc être regardées que comme des accidents ou des complications. G*est ainsi qu'ayant disséqué avec le plus grand soin le membre abdominal d'une femme qui , atteinte d'cedème donloureirx , mourut d*une péritonite intercurrente, je ne pus constater aucune lésion dans les vaisseaux. M. Jicquemîer cite un fait, et M. Smeets en a publié en 1836 trois autres entièrement semblables.

Sympiâmes. — La maladie survient rarement avant le cinquième jour des coucbes ou après le vingt -cinquième ; le plus souvent elle se déclare edtre le dixième et le quinzième jour. Elle débute rarement dans les deux membres inférieurs à la fois; le gauche a paru être plus fréquemment affecté que le droit : il est presque sans exemple que la maladie occupe les membres thoraciques. Lorsque l'affection .commence, la femme éprouve un sentiment de pesanteur , souvent une douleur vive ou obtuse dans tout le membre ou seulement dans son tiers supérieur et interne; quelquefois elle est limitée au mollet ou ^ Taine, où existent quelques ganglions tuméfiés et douloureux. Ce symptôme ne peut souvent s'expliquer par aucun changement extérieur appréciable; mais bientôt on observe une tuméfaction qui s'étend progressivement de haut en bas , mais qui, quelquefois pourtant, suit une marche inverse. Ce gonflement est souvent précédé, pendant un ou deux jours, de douleurs plus ou moins vives dans les points qu'il doit envahir; mais le plus souvent ces deux phénomènes se montrent à peu près simultanément. Le membre est lourd, incapable de mouvement; Il est le siège de douleurs spontanées, vives ; la peau est lisse, plus ou moins tendue , d'un blanc laiteux et luisante ; sa température est plus élevée ; si on la presse, on détermine une vive douleur, on sent de la résistance, une sorte de réditence diffuse ; parfois on distingue des cordons noueux, formés par des lymphatiques volumineux, indurés, et par des veines enflammées. Si le doigt ne s'enfonce pas comme il le fait dans toute autre partie frappée d'œdème , cela me paraît dépendre de la petite quantité de séiosité infiltrée et de ce que celle-ci occupe surtout le tissu cellolaire profond; de sorte qœ, pour produire une dépression, il faudrait exercer avec le doigt une pression très forte, mais la sensibilité du membre s'y oppose. La position qu'on donne à la malade ne modifie pas la tuméfaction dont la partie est le siège. Plusieurs médecins, notamment MM. Raige-Delorme, Duplay, Robert Lee, ont cité, dans ces derniers temps, plusieurs faite prouvant qu'une circulation collatérale s'établit : c'est ce que démontre le développement insolite que prennent les veines soperfldeiles; mais c'est là pourtant une circonstance rare. Les femmes dont nous parlons éprouvent de la soif, de l'anorexie, une réaction fébrile phis ou moins Intense, avec des soeurs abondantes et des urines rares. Enfin, les seins s'affaissent, et les lochies diminuent d'abondance ou même se suppriment tout à fait

Marche , terminaisons. — Ces accidents, après avoir persisté avec pins ou moins d'intensitépendantquelques jours, diminuent ensuite; la fièvre tombe, les douleurs se calment et l'engorgement du membre se résout. Il est rare que la résolulion, qui est la terminaison la plus fréquente de la maladie, se fasse simultanément

sur toute retendue du membre ; mais, dans la plupart des cas, la cuisse se ^ ^ la première , tandis que la jambe et le pied reprennent leur volume uo pea ploi tard. La résolution est plus ou moins rapide ; quelquefois il s*écoule un oadeoi mois avant qu*elle soit complète; il faut, en général, deux à trois septénaires pour qu'elle s'effectue. Lai phlegmatia alba dolens, aprè$ avoir cessé dans un meiiibf^, peut envahir celui qui était resté sain , ou revenir dans celai qui a été primitiT^ ment atteint

La phlegmatitt alba dolent peut avoir une issue funeste moins par ene-mêoK que par les complications qui surviennent et qu'on a très à tort considérées généralement comme Télément essentiel de la maladie. C'est ainsi que de vastes snppuraûons peuvent dénuder largement les muscles et la peau da membre , on faiei c'est une inflammation des symphyses pubiennes et sacro- iliaques» une péritonite; enfin, c'est le plus souvent mie phlébite.

Diagnostic. — L'œdème des femmes en couches diffère de l'oedème simple par la douleur qui le précède et l'accompagne , par l'impossibilité d'y marquer non pression du doigt , par sa marche {Progressive de haut en bas , et enfin par le pei d'influence qu'exercent sur lui les diverses positions du membre. U pourrait piraître inutile d'insister pour prouver en quoi la maladie diffère du phlegmoo,s cette confusion n'avait été faite très souvent Lorsqu'en effet le i>b]egmon atteim les couches les plus profondes. du membre , il détermine de la douleur, une tnméfaction considérable sans rougeur aucune. Cependant, dans le cas dont nous parlons, la douleur est plus aiguë, la résistance phis grande, les symptômes généran et sympathiques plus graves ; enfin la suppuration ne tarde pas à se révéler et à produire les plus grands désordres.

Pronostic, — Le pronostic n'est grave qu'en raison des complications qui peuvent exister ; toutefois , nous manquons encore de renseignements précis pour pouvoir calculer le degré de mortaUté et les conditions qui influent le plus sur la terminaison funeste. L'œdème douloureux, quand il existe sans complications, se termine presque toujours d'une manière favorable. Mais si la veine principale da membre est oblitérée, il peut en résulter un œdème permanent, jusqu'à ce qu'ooe circulation collatérale ait suppléé la veme malade. Le plus souvent l'infiltratioi persiste à divers degrés pendant un plus ou moins grand nombre d'années, et parfois même durant toute la vie des feiomes.

Étiologie. — Là pkiegmatia cJba dolens est une maladie rare; >Vhite, Hall, Thomas, M. Yelpeau, s'accordent sur ce point. Je n'eu ai moi-même observé qu'oa seul exemple sur plus de cinq cents femmes qui, en 1835, accouchèrent à THôie!- Dieu, ou qui, accouchées en ville, furent apportées peu après dans les salles ai service desquelles j'éuis alors attaché. La maladie dont nous parlons n'aflecte jamais que les femmes en couches , les faits qu'on dit avoir recueillis chez rbomme n'appartiennent probablement point à cette affection. Les causes de roedème douloureux sont à peu près inconnues. Il paraît que cette affection survient surtout après l'impression du froid : aussi paraît-elle être plus fréquente dans les pays froids, humides et pendant l'hiver. Pendant longtemps la phiegmatia alba doit» a été regardée comme l'effet de la suppression des lochies et du lait ; mais ces opinions sont aujourd'hui entièrement discréditées ; rien, en effet, ne démontre quelles soient fondées.

Traitement. — L'œdèmei douloureux réclame l'emploi des antipfalogîstiques; h saignée générale est indiquée si le pouls offre de la force ; les sangsues sur les me»bres malades, spécialement aux aines et au jarret, calment assez bien les douknn

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Les malades seront, en outre, plongées dans un bain tiède, dont on prolongera le plus possible la durée ; les membres seront enveloppés de cataplasmes émollients et oints de pommades et de liniments narcotiques ; le baume tranquille , le laudanum, l'extrait de belladone, sont surtout utilement employés. On administrera aussi les boissons sudoriGques, diurétiques et laiatives, afin de favoriser le travail de.résolution. M. le docteur C Smeets dit s'être bien trouvé de l'émétique à haute dose pendant la période la plus aiguë de la maladie. Enfin, lorsque la sensibilité du membre est devenue presque nulle, et que la tuméfaction seule.persiste, on exercera une compression méthodique à Taide d'une bande roulée. Le gonflement résiste rarement à ce moyen.

Nature. — I.*es opinions les plus diverses ont été émises sur la nature de la phlegmatia alha dolens : ainsi les uns l'ont regardée comme constituée par une phlegmasie des vaisseaux et des ganglions lymphatiques (Moore, Hufeland, Struve, Yelpeau, Deneux); d'autres en font une phlébite (Davis, Lee, Boudant, Blandin, Andral) , une névrite môme (Albers, Dugès), une inflammation du tissu cellulaire

(Dnncan , Stefl'en) ; quelques-uns ont regardé l'œdème douloureux comme symptomatique d'une maladie des articulations pelviennes (Yelpeau), ou d'une irritation des parties contenues dans le bassin (Bunis, Busch). Plus récemment, enfin , H. Yelpeau a émis l'opinion , dans une des séances de l'Académie de médecine (13 juin iSUZ), que l'œdème douloureux avait pour élément principal l'inflammation des vaisseaux lymphatiques du centre du membre, inflammation qui se propa» geait consécutivement aux veines. Mais toutes ces lésions, que l'on considère comme formant l'élément anatomique de la maladie, ne doivent, au contraire, être regardées, suivant nous, que comme des complications ou des lésions purement accidentelles. Nous redisons que, dans la phlegmatia alba dolent^ il n'y a d'autre lésion . nécessaire constante que l'infiltration du tissu cellulaire. L'œdème douloureux ne serait donc, dans notre manière de voir, qu'une espèce d'hydropisie essentielle, qn'ane sécrétion insolite s'opérant dans le tissu cellulaire sous l'influence de causes encore indéterminées, souvent par suite d'écarts de régime et de refroidissement sortoot. Cette opinion est à peu près celle qu'adoptent MM. les professeurs Gloqaet, Aug. Bérard et Moreau. L'idée généralement répandue aujourd'hui, qui ferait de la phlegmatia alba dolens une phlébite , est une des moins fondées , puisque pendant la vie on n'observe pas les signes de résorption et d*infection qui sorviennent dans beaucoup des inflammations veineuses; ajoutons que l'œdème se développe surtout de haut en bas, c'est-à-dire en sens inverse de celui qui est détermioé par une obstruction des veines; enfin la maladie, lorsqu'elle est simple, n'est jamais mortelle : elle n'est grave que par ses complications. Mais si la maladie n'est pas constituée par une piilébite, on doit reconnaître pourtant que l'inflammation des veines est une de ses complications les plus communes. Tantôt elle atteint une veine importante , mais le plus souvent elle est limitée à un vaisseau d'un petit calibre, et dont l'altération, par conséquent, ne saurait expliquer les troubles locaux observés pendant la vie.