DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE

à Sinsbourg , qui a enrichi notre littérature d*un excellent livre , savamment et jrfrifiiiemeot écrit Enfin la fièvre typhoïde , étudiée d'abord exclusivement chez 'aèille * Fa été aussi depuis quelques années chez les enfants , ce qui nous a valu travaux , dont les plus importants sont : celui de M. Taupin , inséré ]t Journal des connaissancei médtco^chirurgicaies (années 1839 et i8/i0); ceU de M. Aadîganne , dans la Gazette médicale de 18i!»i, ainsi que les recherches ^ rèceotei que MM. Barrier, Rilliet et Barthez ont insérées dans leurs traités éei iladie» de Tenfonce.

Amaiomie pathologique, — Parmi les lésions qu'on découvre à Touverture des des sujets morts de fièvre typhoïde, il en est quelques unes qui existent presque tons les cas, et qui, en raison de cette circonstance , forment, à pn>pailer, le caractère anatomique de la maladie. Il en est d'autres, au conmiret (piî » ne se rencontrant que chez un certain nombre de sujets , sont moins Décesaireaient liées à la fièvre typhoïde , et par cela même beaucoup moins caraclériflîqDes.

Les lestons anatomiques qui sont constantes, ou du moins presque constantes, socupeot les follicules intestinaux , les ganglions mésentériques et la rate.

1** Légions des follicules intestinaux. — L'altération des follicules intestinaux tarie saivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. Il est impossible de déterminer le moment précis où cette altération commence , car il est rare de voû* ks —aiaHpa périr avant la fin du premier septénaire. J'ai pourtant examiné avec M. Gbomel le cadavre d'un individu mort à la fin du cinquième jour de la maladie: Or, voici quel était l'état de l'intestin chez cet individu comme chez tous ceux qui sont emportés du cinquième au huitième jour, à dater du début des premiers

A l'extérieur de l'intestiji , on aperçoit souvent des plaques ou des points rouges,

fafens, noirs, parfois recouverts de fausses membranes , et correspondant aux folli-

cnies m^laiUg, si l'on presse l'intestin entre deux doigts , on sent dans le même

point des duretés et des inégalités. Si l'on examine la face interne de l'organe après

ravoir incÎK le long de l'insertion du mésentère , on aperçoit deux ordres de

CnaieBfS qoi toutes sont formées par le développement des follicules. Les unes ,

fiffffifip'^ et arrondies, ressemblent par leur forme et leur volume à de grosses

; elles sont disséminées dans tout le pourtour de Tintestin , et occupent les

isolés; les antres, beaucoup plus volumineuses que les précédentes,

dêXÈB les plaques de Peyer; elles n'existent que sur le bord convexe de

rinteslin, à Topposite de l'insertion du mésentère ; elles ont de 3 à 9 centimètres

de kag snr 2 ou 3 de large ; parfois, exactement arrondies, elles font dans l'intes-

Cia mie laiilie de 1 à 9 millimètres. Ces plaques sont tantôt pâles , tantôt elles sont

d'nn Uanc mat ou rosé ; assez généralement elles ont une coloration qui tranche

sor odk de la moqueuse voisine. L'altération dont je parle se présente sous deux

foniesdUE^^ntes, et qu'il est important de distinguer l'une de l'autre.

/Première forme^ ou plaques molles de M, Louis. — Elles ont i)eu de saillie, cies oArent peu de résistance au toucher ; leur surface est presque lisse , ou bien cfle est grenue et comme mamelonnée. Si on les incise , on reconnaît que la muqoeoie et le tissa ceUnlaire sous-jacent sont humides, injectés et épaissis, et que c'est \ ce dooble épaississement qu'il faut rapporter la saillie de la plaque. Dans qiidqnes cas, ks tumeurs dont je parle ont l'aspect d'un réseau à mailles régo- Leur lissa ressemble assez au parenchyme de la cerise ou de la prune; la mncpiéuse qui les revêt est plus ou moins ramollie , et se détacbe pi

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plus léger froltenicut. M. Chomcl a donné à ces plaques le nom de piaqties réticu- * lées; elles ne constituent qu'une variété des plaques molles et non une espèce dis- *" tincte. *^

Deuxième forme. Plaques gaufrées, ou plaques dures de M. Louis. — Ces ^ plaques forment une saillie plus considérable que les précédentes; elles sont dures ^ et offrent au toucher une résistance élastique. Si on les incise dans toute leur ^ épaisseur, on reconnaît que le tissu cellulaire sous-muqueux, au lien d*étre sim- R* plement enflammé ou liyperti'ophié , comme dans la première variété , se troofe ■ ici transformé dans toute ou presque toute la longueur de la plaque en une matière à homogène, d'un blanc jaunâtre, ferme, cassante, friable, lisse, brillante à la d coupe , et ayant de ^ à 7 millimètres d'épaisseur. La muqueuse offre les mêmes i altérations que dans les plaques molles. Les plaques dures se rencontrent mr le | tiers à peu près des individus qui succombent , et elles constituent une lésion plos i| grave que les plaques molles. i

Les follicules isolés présentent exactement les mêmes altérations que les glandes de i Peyer ; il y a seulement cette différence que, dans les premiers, la matière jaune i élastique a la foime d*un cône. Presque toujours les deux ordres de follicakssont simultanément atteints, mais le plus souvent ils le sont d'une manière inégale.

Il arrive fréquemment qu'on rencontre des plaques elliptiques formant peu de relief, sans dureté aucune, mais remarquables à leur surface par un piqueté bleu tout à fait comparable à celui d'une barbe récemment faite. €e pointillé noir est regardé par quelques auteurs, et en particulier par le professeur Forget, comme un état pathologique, comme une forme de l'altération typhoïde; mais des faits nombreux nous ont appris que cette disposition ne constituait qu'une variété anatomique des plaques , et qu*on Tobservait indistinctement chez les sujets emportés par toute espèce de maladie aiguë ou chronique.

Ulcérations. — C'est du neuvième au douzième jour qu*on commence à observer l'ulcération des follicules malades. On a rencontré pourtant cette lésion à une époque plus rapprochée du début M. Boudet , par exemple , l'a vue une fois aa sixième jour. Mais les faits de ce genre sont extrêmement rares. L'ulcération folliculaire se forme de deux manières différentes : tantôt elle commence par la muqueuse et s'étend consécutivement à la plaque , qu'elle détruit peu à peu; d'autres fois , au contraire , un travail de ramollissement ou de gangrène frappe d'abord la matière jaune de la plaque , et s'étend consécutivement à la membrane muqueuse, qui se détache par lambeaux avec la substance de la plaque. Dans quelques cas, la mortification des follicules est tellement prompte, le travail d'élimination est tellement rapide , que la membrane muqueuse qui les recouvre reste intacte tantôt en totalité , le plus souvent partiellement , et forme alors des brides qui retiennent plus ou moins longtemps la matière jaune ou les escarres près de se détacher. Les deux modes d'ulcération que je viens d'indiquer peuvent se rencontrer sur le même individu , et sont communs aux deux ordres de follicules.

Les ulcérations qui succèdent à la destruction des follicules varient beaucoup entre elles. GeUes qui siègent sur les plaques de Peyer sont ovalaires ou elliptiques, et peuvent avoir de 7 à 9 centimètres de longueur; celles , au contraire , qui sont formées aux dépens des follicules isolés sont beaucoup plus petites ; elles sont circulaires , et semblent avoir été produites par un emporte-pièce. £n général, elles représentent exactement la forme des follicules qu'elles ont détruits; quelquefois pourtant elles en diffèrent , ce qui fait supposer que le travail ulcératif s'est propagé au delà des limites du follicule. Il est des ulcérations dont les bords so'jt

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«S, ^laîset saiillaiil5;d'autresles ont extrêmement amincis; la muqueuse est

MM décollée dans tout leur pourtour et à une distance de 5 ou 7 millimètres;

ait, au contraire, les bords sont adhérents. Le fond de Tulcère, rouge, brunâtre

m tmk gm ardoisé, est plus ou moins granuleux , ou bien il est lisse. On y dis-

Élgne aouT-enC la tanique mosculeuse hypertrophiée; d'autres fois, celle-ci ayant

àkàètnùxe^ le fond de Tulcère n*est formé que parle péritoine. Enfm, sur uu

otaÎB nombre de sujets qui succombent, on trouve le péritoine lui-même perforé,

flit|Nr l'exteosion à cette membrane du travail ulcératif , soit par suite de la for-

HÉn et de la chute d'une escarre. Dans Tun et Tautre cas , il y a des matières

ttnorales épanchées dans le ventre , et Ton constate les altérations caractéristi-

d'une péritonite partielle ou générale. Ces perforations intestinales corres-

ïi en général à une petite ulcération; elles sont simples ou multiples; elles

«trareoient plus de 7 millimètres de diamètre ; elles siègent communément dans

les 3 oa 4 derniers décimètres de Tintestin grêle, se forment presque toujours du

AMuième au qaarantième jour de la maladie , et se rencontrent peut-être plus

«mt ent dans 1m cas où les plaques altérées sont peu nombreuses que lorsqu'on en

coaiple beaocoap, comme si l'affection gagnait alors en profondeur ce qu'elle perd

cnéleodiie.

le Bombre des plaques malades varie de 1 à 30 ou UO. En général , on trouve cfaeK le même sujet la plupart des altérations que je viens de décrire» L'examen cadaTériqoe a démontré que les plaques les plus voisines de la valvule iléo-cœcalc sont celles qui s'affectent les premières : aussi est-ce dans ces points qu'on rencontre les altérations les (dus graves et les (dus avancées ; en remontant du cœcum fers le duodénum» les lésions diminuent progressivement de gravité. L'altération des follicules isolés n'existe , en général , que dans les deux derniers pieds de l'inr testin grêle.

Lorsqu'on examine le petit intestin des sujets qui ont succombé après six

semaines ou deux mois de maladie, on trouve les boids des ulcérations affaissés et

amincis; le fond est gris ardoisé, déprimé, brillant, poli, revêtu d'une pellicule

aiince, fisse, sans villosités^ et d'aspect séreux : c'est une véritable cicatrice.

Mais , an bout de quelques mois , ce tissu de nouvelle formation a subi tout à fait

la transformation muqueuse, et ne peut plus être distingué des parties voisines. Les

plaques qui n'ont point été ulcérées se sont affaissées; elles sont d'un gris bleuâtre

et assez consistantes, parfois froncées et comme ratatinées. Suivant M. Ghomel,

les plaques dures seraient seules susceptibles de résolution. Nous croyons pourtant

que les plaques molles présentent ce mode de terminaison plus fréquemment

peut-être , à l'exception cependant de la variété que nous avons appelée réticulée^

et dans laquelle il semble qu'il y ait déjà destruction du tissu.

Les matières contenues dans l'intestin grêle sont presque toujours fluides, jaunâtres , parfois mêlées de sang. On peut y trouver aussi divers entozoaires, tels que des lombrics et des trichocéphales. Ces derniers, qui habitent le cœcum, se sont rencontrés chez tous les sujets qui succombèrent dans l'épidémie de Gœttingue. M. Cbomel croit aussi qu'on les trouve assez fréquemment à Paris ; mais cela n'a guère lien que dans le cours de certaines constitutions médicales.

2" Ganglions mésentériques. — Les ganglions mésentériques sont presque toujours altérés dans la fièvre typhoïde; mais l'affection gangUonuaire varie suivant l'époque à laquelle les malades ont succombé. Du cinquième au quinzième jour, les ganglions ont augmenté de volume ; ils ont la grosseur d'une aveline ; ils sont d'un rose tendre ou d'un rouge foncé, ramollis et friables. Du quinzième au «

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tième jour, cette ahération est cucorc plus marquée, et il u'est pas rare aiors, lorsqu'on îocise ces organes, de trouver des points jaunâtres de suppuration disséminés dans leur tissu; mais il n'arrive presque jamais que le pus soit réuni eu foyer. M. Louis n*en cite qu'un seul exemple. Du vingtième au trentième jour, les ganglions diminuent de volume; ils prennent une teinte brunâtre ou violacée; enfin, après le trentième jour, ils deviennent grisâtres, ardoisés, et acquièrent plus de consistance. L'altération des ganglions est presque toujours en rapport avec celle de l'intesUn grêle : c'est ce qui explique pourquoi les ganglions 1^ plus malades dont ceux qui avoisinent de plus près le cœcum.

Les gansions mésocoliques peuvent être altérés, mais ils le sont beaucoup moins que les ganglions mésentériques. Les premiers, en effet, n'ont été trouvés malades quecbez les trois quarts des sujets environ, et danstousles cas leur altération de volume, de consistance et de couleur, était beaucoup moindre que celle des gangUoos du mésentère, qui sont, avons-nous dit, toujours ou presque toujours malades.

S"" Rate. — Chez la plupart des sujets emportés du cinquième au vingtième ou Vingt-cinquième jour de la fièvre typhoide, on trouve la rate doublée, triplée ou quadrupla de volume. En même temps son tissu, qui est couleur lie de vin foncée» est teUement ramolli, que parfois il suffit de la plus légère pression pour le réduire en bouillie. Nous rencontrerons ces lésions de la rate dans quelques autres maladies fébriles ; mais, si l'on en excepte peut-être les fièvres pernicieuses, on ne les trouve nulle part ni aussi fréquentes ni aussi marquées que dans l'afTcction typhoïde.

Les lésions qu'il nous reste k étudier maintenant sont toutes celles qui, appartenant moins spécialement ique les précédentes à la maladie, ne se rencontrent que dans un certain nombre de cas: aussi n'ont-elles point la même valeur que celles dont nous venons de parler.

l"" Organes digestifs. — Le pharynx et l'œsophage n'offrent rien autre à noter que quelques fausses membranes ou une infiltration purulente du tissu sous-muqueux, ainsi que quelques petites ulcérations superficielles peu nombreuses qu'on rencontre dans le sixième des cas, h la partie inférieure de ces deux conduits (Louis). Ces ulcérations sont plus rares dans l'estomac; on ne les rencontre en effet que chez un douzième. La membrane muqueuse de ce viscère est en outre plus ou moins ramollie et amincie chez la cinquième partie des sujets ( Louis). La tunique muqueuse de l'intestin grêle est souvent intacte dans l'intervalle des plaques malades. Cependant, dans les trois ou quatre cinquièmes des c^s environ, on la trouve plus ou moins injectée et ramollie, surtout chez les individus qui succombent dans les deux premiers septénaires. Chez ceux , au contraire, qui sont emportés après le vingtième jour, la muqueuse dont nous parlons offre une bonne consistance ; elle présente seulement une coloration grise ou ardoisée, suite probable de l'injection qui a existé à une période moins avancée. Chez la plupart des individus emportés par la fièvre typhoïde, on rencontre aussi quelques lésions dans k gros intestin: c'est ainsi que, dans les trois quarts des cas, M. Louis note un ramollissement de la muqueuse du cœcum et du colon, avec ou sans injection et épaississement. Sur un cinquième des cadavres existent encore des cryptes isolés, lenticulaires, les uns aplatis et blanchâtres, les autres rouges, ulcérés. Les uloérations du gros intestin ne siègent pat exclusivement sur les follicules; mais un grand nombre existent dans Tintervalle de ceux-ci et sont uniquement formées par l'érosion de la muqueuse. Ces ulcères sont rarement cicatrisés, même lorsque les malades succombent' ji une époque éloignée ; ce qui prouve qu'ils se développent longtemps après ceux de l'intestin grêle. Pour terminer, nous dirons que